Sistema otnoshenij bol nyh s e ndokrinnoj patologiej v period obostreniya ih hronicheskogo zabolevan

Система отношений больных с эндокринной патологией в период обострения их хронического заболевания

Диссертант: Манухина Наталья Михайловна Год защиты: 2003 Ученая степень: кандидат психологических наук Специальность: Медицинская психология Научный руководитель: Николаева В. В. Ведущее учреждение: Институт психологии Академии наук Росссийской Федерации Место выполнения: Городская клиническая больница №20 г.Москвы и Кафедра нейро- и патопсихологии факультета психологии Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова Оппоненты: Сафуанов Ф.С., Холмогорова А.В. Автореферат диссертации: На правах рукописи МАНУХИНА Наталья Михайловна СИСТЕМА ОТНОШЕНИЙ БОЛЬНЫХ С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ ИХ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 19.00.04 — Медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук МОСКВА 2003 Работа выполнена в Городской клинической больнице №20 г. Москвы и на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова Научный руководитель доктор психологических наук, профессор В. В. Николаева Официальные оппоненты:

 

доктор психологических наук Сафуанов Ф. С. кандидат психологических наук Холмогорова А. Б.

Ведущая организация: Институт психологии Академии наук Российской Федерации Защита диссертации состоится «19» ноября 2003 г. в 14.00часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Минздрава России по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «04»октября 2003г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Интерес к изучению взаимозависимости психологических и соматических факторов в возникновении и течении эндокринных заболеваний в последние годы возрастает как в медицине, так и в клинической психологии. Особенно это относится к сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы (Балаболкин М. И., 1994, 1998; Зефирова Г. С., 1999). Хроническое течение эндокринного заболевания значительно изменяет всю жизненную ситуацию больного и может привести к изменениям его личности (Дривотинов Б. В., Клебанов М. З., 1989; Калинин А. П., Котов С. В., 2001). Последнее, в свою очередь, сказывается на психической и социальной адаптации больных (Александровский Ю. А., 1976; Березин Ф. Б., 1988), на всей системе их взаимоотношений (Анохин П. К., 1971, 1980). Поэтому в настоящее время актуальной

становится психологическая помощь больным для профилактики их социальной дезадаптации. Такая помощь является непременной составляющей реабилитационного направления в отечественной медицине (Кабанов М. М, 1978; Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; Карвасарский Б. Д., 1982, 1999). Одним из важных принципов этого направления является личностный подход, при котором больной и врач рассматриваются как равные участники лечебного процесса (Мясищев В. Н., 1960, 1969, 1998). В ходе хронического заболевания происходит чередование периодов ремиссии и обострений. В это время осуществляется формирование субъективной картины болезни, которая претерпевает наиболее яркие трансформации при ее обострении. Это кризисный период в социальной ситуации развития хронического заболевания (Соколова Е. Т., Николаева В. В., 1995), когда актуализируются личностные конфликты и психологические защиты, происходит ревизия всей системы отношений больного. Именно в этот момент и необходимо проведение психологической коррекции наиболее значимых ее аспектов: отношения больного к своей болезни, отношений с окружающими, отношения к себе. Отношение к своей болезни — сложное образование, характеризующее степень адаптации и дезадаптации личности больного в ситуации развития его хронического заболевания. Претерпевая трансформацию в период обострения, оно становится наиболее значимым из всех уровней системы отношений больного в этот момент и доступным для коррекции. Для ее осуществления необходимо проанализировать не только тип отношения к болезни, но и оценить ее влияние на социальную дезадаптацию больного (Кабанов М. В., Личко А. Е., Смирнов В. М., 1983). Отношение к болезни, как известно, складывается из совокупности внутренних (субъективных) и поступающих извне (от окружающих) представлений о данном заболевании (Менделевич В. Д., 1998). В результате формируется поведение больного, которое в значительной степени определяется той функционально-ролевой позицией, которую больной реализует в общении с окружающими. Эта позиция складывается в онтогенезе. Она представляет собой опыт участия в различных по структуре социальных отношениях (горизонтальных и вертикальных). Формирование поведения человека начинается в его родительской семье, реализуется в нуклеарной семье и во внесемейных отношениях (Скиннер Р., Клииз Д., 1995; Минухин С, Фишман Ч., 1998; Черников А. В., 1997, 2002). Организация конкретной структуры отношений в каждой жизненной ситуации происходит в зависимости от позиции, как данного человека, так и его партнера (собеседника). В ситуации обострения хронического заболевания наиболее значимой фигурой для больного является лечащий врач. В острой фазе заболевания естественной является доминирующая (родительская, руководящая) роль врача и подчиняющаяся (детская, исполнительская) роль больного. По мере подготовки больного к периоду реабилитации (самостоятельному уходу за собой, контролю за своим заболеванием и состоянием здоровья) от него требуется все более ответственная, активная позиция, которая стимулируется сменой врачом своей роли с руководящей на партнерскую (Ташлыков В. А., 1984). Их отношения в этом случае приобретают характер горизонтальных, сходных по структуре с отношениями в семье с супругом, с сиблингами. Таким образом, если врач в силу своего профессионализма и личностных качеств, готов к реорганизации своих отношений с больным в процессе лечения, то характер этих отношений будет зависеть от функционально-ролевой позиции, которую занимает больной в отношениях с окружающими. Эта позиция может стать объектом психологической коррекции, а также должна быть учтена в организации лечебного процесса, реабилитации и социальной адаптации больного. Для коррекции этой позиции важно понять, каким образом она была сформирована, что делает необходимым изучение структуры и характера отношений расширенной семьи больного. Как уже отмечалось, еще одной важной составляющей отношения к болезни является внутренняя (субъективная) картина болезни, которая в значительной степени определяется преморбидными особенностями личности больного (Лурия Р. А., 1977; Николаева В. В., 1987 и многие другие). Они способствуют формированию у него определенного отношения к себе в ситуации болезни. Актуализирующиеся в кризисный для больного период обострения заболевания психологические защиты проявляются как наиболее ярко выраженные черты личности. Они, в свою очередь, не могут не отражаться на поведении больного и его социальной адаптации в ситуации болезни. Поэтому таким важным нам представляется исследование личностных профилей больных в ситуации обострения их хронического заболевания. Все эти аспекты системы отношений больных, имеющих хронические, в том числе эндокринные заболевания, признаны различными авторами, как наиболее значимые. Так, были исследованы: личностные особенности больных с различными соматическими, в том числе эндокринными, заболеваниями (Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1994; Волков В. Т. и др., 1995; Абрамова Г. С., 1997; Хетагурова Ф. К., 1998; Александер Фр., 2000; Пархоменко А. Д., 2000), их отношения к своей болезни (Николаева В. В., 1976; Лурия Р. А., 1977; Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980; Карпова Э. Б., 1985; Тимофеев С. В., Колотилин Г. Ф., 1998), к своему «Я» (Соколова Е. Т., 1989; Николаева В. В., Арина Г. А., 1996; Султанова А. С., 2000; Ивинова Л. В., 2001), к своим близким (Чуваков Г. И., 2000; Дымнова Т. Н., 2000). Поскольку отдельными авторами доказана значимость каждого из этих аспектов системы отношений больных в ситуации обострения их хронического заболевания, то можно предположить, что между ними имеется взаимосвязь, которая характеризует в этот период систему отношений больного в целом. Вместе с тем, каждый автор проводил исследование больных с одним из эндокринных заболеваний. На наш взгляд важно провести сравнительный анализ системы отношений нескольких групп больных, имеющих наиболее распространенные эндокринные заболевания: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Мы предполагаем, что именно характер взаимосвязи показателей наиболее значимых уровней системы отношений больного определяет вид и степень социальной дезадаптации больного, развившейся под действием конкретного заболевания. Исходя из вышеизложенного, нами были сформулированы цель и задачи исследования. Целью данной работы является исследование особенностей системы отношений больных с эндокринной патологией в период обострения их заболевания. Для реализации поставленной цели необходимо решение следующих задач:

     

исследовать показатели, характеризующие отношение больных к своей болезни и уровень их социальной дезадаптации; изучить структуру и характер семейных отношений, формирующих функционально-ролевую позицию больных в отношениях с окружающими; исследовать личностные особенности больных, наиболее ярко проявившиеся в ситуации обострения их хронического заболевания; выявить и проанализировать взаимосвязь между показателями, характеризующими отношение больного к своей болезни и к окружающим; провести сравнительный анализ клинических групп по всем исследуемым показателям; разработать рекомендации по проведению психологической коррекции больных эндокринными заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез для клинических психологов и врачей-соматологов.

В работе предполагается подтвердить несколько гипотез:



общая гипотеза исследования:

обострение хронического эндокринного заболевания создает особую жизненную ситуацию и может вызывать явления социальной дезадаптации, которые находят отражение в организации системы отношений этих больных, своеобразной для каждого вида заболевания;



частные гипотезы исследования:

1.

социальная дезадаптация больных с эндокринной патологией находит отражение в характере отношения больного к своему заболеванию;

2.

3.

4.

социальная дезадаптация определяется функционально-ролевой позицией больного в отношениях с окружающими, которая отражает его сформированный стереотип поведения в семье; признаки социальной дезадаптации будут проявляться в личностных особенностях больных, актуализировавшихся в ситуации обострения их хронического эндокринного заболевания; имеется взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации, развившейся под действием болезни, функционально-ролевой позицией больного в его семейных отношениях и его личностными особенностями, проявившимися в ситуации обострения хронического эндокринного заболевания.

Объектом исследования является система отношений больных, имеющих заболевания поджелудочной и щитовидной желез, в период обострения их хронического заболевания. Предметом исследования являются взаимосвязь и особенности отношения к своему заболеванию, структуры и характера семейных отношений, личностных особенностей больных, актуализировавшихся в ситуации обострения их хронического заболевания. Теоретико-методологическую основу исследования составили: принципы системного подхода (Анохин П. К. Bertalanffy L. von, Бейтсон Гр.), теория личности В. Н. Мясищева, концепция внутренней картины болезни (Лурия Р. А., Николаева В. В., Тхостов А. Ш., Личко А. Е., Иванов Н. Я.), теории системной семейной терапии (Вацлавик П., Bowen М., Минухин С., Хейли Дж., Варга А. Я., Черников А. В.), принципы анализа социальной дезадаптации (Александровский Ю. А., Березин Ф. Б., Личко А. Е.), а также эмпирические и теоретические работы, освещающие характерные особенности больных с эндокринными заболеваниями (Балаболкин М. И., Зефирова Г. С, Пархоменко А. Д., Хетагурова Ф. К., Ивинова Л. В. и др.). Научная новизна. Впервые проведено сравнительное психологическое исследование различных групп больных с эндокринной патологией (сахарный диабет 1 и 2 типов, гипертиреоз, гипотиреоз) в период обострения их хронического заболевания на этапе стационарного лечения. Впервые в рамках одного исследования осуществлено изучение особенностей следующих аспектов системы отношений этих больных: отношение к болезни и к окружающим, личностные особенности, проявившиеся при обострении заболевания, а также анализ их взаимосвязи. Во всех группах выявлена взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации и позицией в отношениях с супругом, уровнем социальной дезадаптации и личностными особенностями, наиболее ярко характеризующими каждую клиническую группу, а также между этими личностными особенностями и позицией в отношениях с супругом. Тем самым подтверждено существование целостной системы отношений больных в ситуации обострения их хронического заболевания. Впервые исследовалась структура и характер семейных отношений расширенной семьи взрослых больных с эндокринными заболеваниями. Обнаружены признаки сходства и различия между клиническими группами по способности к организации партнерских отношений: более расположенной к ним оказалась группа больных сахарным диабетом 2 типа, затем группа больных гипотиреозом, далее группы больных сахарным диабетом 1 типа и гипертиреозом. Выявлена связь позиций больных в горизонтальных семейных отношениях (сиблинговая позиция и позиция в отношениях с супругом) с отношением к болезни (тип отношения к болезни и уровень социальной дезадаптации). Таким образом, впервые показано влияние функционально-ролевой позиции эндокринного больного на формирование его отношения к болезни. Впервые был проведен сравнительный анализ личностных особенностей, актуализировавшихся в ситуации обострения заболевания, у больных с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Выявлены преобладающие личностные черты каждой клинической группы, а также сходство их усредненных профилей. Так группа больных сахарным диабетом 1 типа отличается стремлением руководить окружающими, критически относясь при этом к авторитетам и конвенциальным нормам, опираясь в своих суждениях преимущественно на личный опыт. У больных сахарным диабетом 2 типа была выявлена эмоциональная лабильность, склонность к большому числу плохо организованных контактов: они производят впечатление отзывчивых, однако все общение строят вокруг заботы о своем физическом благополучии. Группа больных гипертиреозом характеризуется наличием парадоксального сочетания ориентации на внешнюю оценку, одобрение окружающих и, одновременно, на внутренние критерии и нормы; им свойственны твердость и приземленность суждений и интересов, склонность к самоанализу и пессимизму в оценке настоящего и будущего. Больные группы гипотиреоза отличаются тем, что устранение актуальной тревоги в связи с жизненными затруднениями происходит у них за счет вытеснения ее с формированием демонстративного поведения на фоне увеличения числа соматических ощущений, которые отличаются вычурностью и необычностью при описании; в отношениях с окружающими они подозрительны, скрытны, самостоятельны в принятии решений. Практическая значимость работы. Исследование подтвердило необходимость проведения индивидуальной диагностики и коррекции функционально-ролевой позиции больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез в их системе взаимоотношений с окружающими в период обострения их хронического заболевания. Результаты данной работы показали необходимость учета структуры и характера семейных отношений больных с эндокринной патологией, причем как в их нуклеарной, так и в расширенной семье, в процессе психологической работы по формированию адекватного отношения больных к своему заболеванию. Полученные данные позволили разработать ряд практических рекомендаций для проведения психокоррекционной работы с больными сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в непосредственной работе с больными, имеющими эндокринные заболевания и находящимися на лечении в отделениях ГКБ №20 г. Москвы, а также амбулаторно в различные периоды их катамнестического наблюдения. Материалы исследования используются в учебных теоретических курсах и при проведении практики студентов Института практической психологии и психоанализа (ИППиП), г. Москва. Положения, выносимые на защиту: 1.

2.

3.

4.

функционально-ролевая позиция, которую занимает больной в отношениях с окружающими, влияет на формирование типа отношения к болезни в период ее обострения; позиция в отношениях с окружающими, с которой больной поступает в стационар, складывается в системе его семейных отношений и влияет на уровень его социальной дезадаптации; формирование социальной дезадаптации в ситуации болезни связано с личностными чертами больных и имеет особенности для каждой клинической группы эндокринных больных; психологическая работа с системой отношений больных с патологией поджелудочной и щитовидной желез — необходимый элемент процесса их лечения. При разработке программы психологической реабилитации необходимо учитывать собственную функционально-ролевую позицию больного и тип отношения к своему заболеванию.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены в докладах на X Европейском Конгрессе «Психотерапия Запада — Психотерапия Востока» (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Опыт и перспективы работы клинических психологов в эндокринологии» (Москва, 2002), V Международной конференции молодых ученых «Проблема личности в науке: результаты и перспективы исследований» (Киев, 2002). Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (2002 г.), а также на проблемной комиссии по медицинской психологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ 04 июня 2003г. Структура диссертации: работа состоит из введения, двух частей (по 3 главы), обсуждения результатов, выводов, списка литературы и 7 Приложений. Общий объем работы — 215 страниц. Текстовая часть изложена на 140 страницах машинописного текста. В диссертации 31 таблица и 18 рисунков. Список литературы содержит 203 наименования. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность изучения системы отношений больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания, выдвигаются цели, задачи и гипотезы исследования, отражаются новизна и практическая значимость работы. Первая часть — «Проблема исследования системы отношений личности в ситуации болезни» — посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы. В первой главе первой части — «Личность соматического больного» — отмечается, что личность рассматривается как сложная система, которая формируется в структуре общественных отношений и под их действием (Мясищев В. Н., 1960, 1998). Изменение социальной среды, исторического контекста ее развития вызывает трансформацию личности, которая, в свою очередь, через организацию всех видов присущей ей деятельности (познавательной, интеллектуальной, трудовой и др.) воздействует на актуальную ситуацию. Такой ракурс анализа существования личности опирается на системный подход, который является основной теоретической концепцией, на которую в последние десятилетия опираются все современные науки, в том числе медицина и психология (Bertalanffy L. Von, 1968; Анохин П. К., 1971, 1980, 1998; Ломов Б. Ф., 1981; Раппопорт А., 1994). При рассмотрении личности как единой биолого-социальной системы, становится доступным понимание, что эти два фактора (биологический и социальный) способствуют формированию определенного вида психической деятельности личности (Бассин Ф. Б. и др., 1975). Именно под контролем психики, ее высших психических функций, осуществляется биологическая и социальная адаптация (и дезадаптация) личности в конкретной жизненной ситуации (Александровский Ю. А., 1976; Березин Ф. Б., 1988). В условиях болезни сказывается значительное патогенное действие биологического (соматического) фактора, влияющего на развитие психической и социальной дезадаптации личности в ситуации соматического заболевания, которая выражается в изменении ее отношения к миру, окружающим, себе (Engel G. L., 1974). По мере перехода состояния из острого в хроническое происходит перестройка всей системы отношений больного, в том числе отношения к своему заболеванию, к окружающим и к себе в ситуации развития болезни. Феномен «отношение к болезни» включает, как знания о болезни, осознание ее личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, так и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью (Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980; Кабанов М. В., Личко А. Е., Смирнов В. М., 1983; Личко А. Е.,1987). Именно это понятие мы использовали в данной работе. Как уже отмечалось, кроме социальной среды и личностных особенностей сама болезнь оказывает влияние на личность больного (Балаболкин М. И., 1998; Зефирова Г. С., 1999; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999). Большинство авторов отмечают неизбежность появления социальной дезадаптации у эндокринных больных (Чистякова Е. В., 1992; Оганова А. Г., 1999), которая развивается в связи с их психической дезадаптацией, вызванной действием конкретного заболевания (Старкова Н. Т., 1991). Как показывает анализ литературы, исследование больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез проводилось в основном с акцентом на изучение их психологических особенностей, как результата патогенного действия конкретного заболевания на личность больного (Хетагурова Ф. К., 1998; Александрович О. Ф. и др., 1998; Целина М. Э., 2001; Ивинова Л. В., 2001). Однако преобладающее в современной медицине реабилитационное направление в организации лечебного процесса больных хроническими заболеваниями вынуждает клиницистов обращать внимание на способность больных активно участвовать в собственном лечении, что проявляется в их отношении к своей болезни (Касаткина Э. П., 1991; Филимонов В. А. Клюева В. Н., 1996; Пархоменко А. Д., 2000; Голдырева Т. П. и др., 2000). Многие авторы предполагают наличие связи между личностными особенностями больных, их отношением к болезни и тем уровнем социальной дезадаптации, который они демонстрируют в процессе их лечения, но исследования этой взаимосвязи не проводилось. Отсутствуют также работы, ставящие задачу сравнительного анализа больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез по указанным показателям. Таким образом, встает вопрос исследования системы отношений, которая существует у больного с эндокринной патологией на момент поступления в стационар при обострении его хронического заболевания. Во второй главе первой части — «Семья в ситуации болезни одного из ее членов» — анализируется литература, посвященная системному подходу в психосоматической медицине, который в настоящее время фокусируется, во-первых, на личности, как на системе, и, во-вторых, на личности, как подсистеме в целостной системе ее взаимоотношений. Личность, как отмечалось выше, может быть представлена как биолого-социальная система. Она включена в семейную и другие социальные системы посредством организации взаимоотношений с другими людьми. При этом образуется система взаимоотношений личности, направленная как внутрь себя (отношение к себе, своему состоянию, ценностям, потребностям), так и вовне (отношение к другим, ситуации) (Леонтьев Д. А., 1989). Первичной, ближайшей социальной системой, в которую входит личность, является та, в которой человек появился и воспитывался, т. е. его семья (Satir V. et al, 1990). Именно в семье происходит становление самооценки личности, определение позиции во взаимоотношениях с окружающими, формирование способов реагирования на различные ситуации, в том числе на ситуацию болезни у себя и у других (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г., 1980; Reiter M. D., 2000). Семья реагирует на болезнь одного из ее членов в соответствии со сложившимися правилами, мифами и т. д. (Варга А. Я., 2001), и тем самым оказывает влияние на формирование отношения к себе и к своей болезни у заболевшего. Кроме того, сама болезнь оказывает действие на личность больного. Изменяясь, больной член семьи сам влияет на свои взаимоотношения с близкими, вызывая тем самым изменения во всей семейной системе (Bertalanffy L. von, 1968; Раппопорт А., 1994; Вацлавик П. И др., 2000). Поэтому исследование больного, как члена его семейной системы, позволяет разработать стратегии психокоррекционной работы с ним, нацеленные на изменение всей системы его взаимоотношений (Bowen М, 1978; Пезешкиан Н., 1996). Личность является частью семейной системы и занимает определенное место в ее иерархической структуре. Ее функциональная роль в системе складывается из совокупного участия в вертикальных и горизонтальных отношениях. Вертикальные — это отношения между поколениями: родители — дети, прародители — внуки. Горизонтальные — равностатусные отношения на уровне одного поколения: сиблинги, супруги (Sutton-Smith В., Rosenberg B. G., 1970; Bowen М, 1978, 1980). Опыт взаимодействий, полученный в родительской семье, в дальнейшем используется личностью для организации отношений с другими людьми, как при построении собственной семьи, так и вне семейной системы (со знакомыми, на работе, с врачами и др.). При этом он старается воспроизвести те же вертикальные и горизонтальные отношения, стремясь сохранить привычную ему собственную позицию в отношениях с окружающими (Bowen М., 1978; Минухин С., Фишман Ч., 1998). В момент обострения своего заболевания больной каким-то образом уже простроил свои отношения с близкими. Для взрослых пациентов, которых мы обследовали и которые преимущественно имеют собственные семьи, это в первую очередь, отношения с супругом или с тем, кто его замещает (Lewis R. A., Spanier Gr. B., 1979). Поэтому мы поставили задачу исследовать функционально-ролевую позицию в отношениях с супругом, а также выявить наличие ее связи с сиблинговой позицией, т. к. и те и другие имеют структуру горизонтальных (Klever Ph., 1988; Papero D., 1990). В третьей главе первой части — «Проблема данного исследования» — осуществляется интеграция проведенного выше анализа литературы и формулируются цели и задачи данного исследования. Вторая часть диссертации — «Результаты эмпирического исследования» содержит главы, описывающие клинические группы больных, методическое обеспечение работы, а также полученные результаты исследования. В первой главе второй части представлена характеристика испытуемых. В выборку вошли 130 человек в возрасте от 30 до 60 лет, которые составили четыре клинические группы: 1) 34 чел. больных инсулинозависимым сахарным диабетом (СД-1). Из них 22 женщины и 12 мужчин. Средний возраст — 40,6 лет; 2) 37 чел. больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД-2). Из них 26 женщин и 11 мужчин. Средний возраст — 54,3 года; 3) 31 чел. больных гипертиреозом (17 чел.

— диффузно-токсический зоб, 14 чел. аутоиммунный тиреоидит с гиперфункцией щитовидной железы). Из них 22 женщин и 9 мужчин. Средний возраст — 44,8 лет; 4) 28 чел. больных гипотиреозом (16 чел. — аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией щитовидной железы; 12 чел. — послеоперационный гипотиреоз). Из них 21 женщина и 7 мужчин. Средний возраст — 47,5 лет. Все больные имели длительность заболевания более одного года и находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Городской клинической больницы №20 г. Москвы (главный врач — Тутанцев Л. Л.) в связи с обострением их хронического заболевания. Исследование проводилось с использованием технических средств Службы социально-психологической помощи (зав. отделением — Хаит Ф. И.) той же больницы.

Вторая глава второй части представляет методическое обеспечение и принципы анализа полученных результатов. Для исследования каждого уровня системы отношений больного нами применялись следующие методики: 1) личностные особенности исследовались при помощи ММИЛ (Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1994) и 16-факторного опросника Кеттелла (Cattell R. B. and et., 1970); 2) отношение к болезни исследовалось с помощью «Методики для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Личко А. Е., 1987); 3) структуру и характер семейных отношений мы исследовали путем анализа генограммы расширенной семьи больного (Bowen М., 1978, 1980) и с помощью теста К. Томаса (Гришина Н. В., 1981). Взаимосвязь между различными уровнями системы отношений больного исследовалась путем сопоставления между собой распределений показателей, полученных для каждого уровня. Для оценки взаимосвязи между распределениями использовались критерий хи-квадрат Пирсона (х 2) и коэффициент корреляции Спирмена (R). При этом вначале проводился анализ данных, полученных для каждой клинической группы, затем — сравнение групп между собой. Достоверность различий между группами оценивалась по критерию хи-квадрат Пирсона (х2). Статистический анализ и графическое представление полученных данных осуществлялись с использованием компьютерной программы Statistica 5.0 и пакета программ Microsoft Office 2000. Третья глава второй части — «Результаты исследования» — посвящена анализу данных, полученных при проведении основного этапа исследования. Исследование взаимосвязи характера семейных отношений больного и способа его реагирования на свою болезнь выявило, что для всех клинических групп имеется статистически значимая связь (p<0,05) распределения типов отношения к болезни с распределениями сиблинговой позиции и позиции (типичной формы поведения) в отношениях с супругом. Это подтверждает нашу гипотезу о связи такого сложного образования, как отношение к болезни, с функционально-ролевой позицией больного в системе его семейных отношений. Анализ взаимосвязи распределений «сиблинговая позиция — позиция в отношениях с супругом — уровень социальной дезадаптации» показал, что позиции Компромисс, Избегание и Приспособление выбирались во всех клинических группах всеми группами сиблингов при различных вариациях уровня социальной дезадаптации. Причем эти позиции встречались как изолированно, так и в различных сочетаниях между собой. Такое отсутствие явной закономерности, и наличие этих позиций во всех группах позволяет сделать заключение, что эти формы поведения наиболее характерны для больных с заболеваниями щитовидной и поджелудочной желез. Наиболее конструктивная, с точки зрения организации лечебного процесса, позиция Сотрудничество полностью отсутствует в группе гипертиреоза и в разном объеме была выявлена в остальных клинических группах (рис. 1). Надо отметить, что этой позиции соответствовала минимальная или имеющая интрапсихическую направленность социальная дезадаптация (уровень A или B). Отсутствие интерпсихической направленности дезадаптации (уровень C или D) в случаях, когда больные выбирали позицию Сотрудничество (или ее сочетание с другими позициями), подтвердило наше предположение о том, что в этом случае болезнь минимально включена во взаимоотношения больного с окружающими. То есть наличие болезни не имеет социальной выгоды для больного, и значит, он в максимальной степени способен активно участвовать в процессе своего лечения и реабилитации.

Рис. 1. Результаты исследования взаимосвязи распределений УСД и позиции в отношениях с супругом Анализ связи уровня социальной дезадаптации и личностных показателей больных выявил связь (p<0,05) между актуализированными в ситуации обострения заболевания личностными особенностями, уровнем социальной дезадаптации и видом эндокринного заболевания. Для каждой группы имеются определенные личностные факторы, как положительно, так и отрицательно коррелирующие с уровнем социальной дезадаптации (УСД). Во всех группах выявлена отрицательная корреляция уровня социальной дезадаптации с фактором опросника Кеттелла — С. Это свидетельствует о том, что для эндокринных больных с заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез достоверно адаптивными являются черты высокой личностной и эмоциональной зрелости, выдержанность и спокойствие, способность к реалистичной оценке ситуации, постоянство интересов. Изучение связи личностных особенностей больных и их позиции в отношениях с супругом выявило ряд личностных черт, имеющих достоверную связь (p<0,05) с позицией больных в отношениях с супругом. Это такие личностные характеристики, описываемые факторами опросника Кеттелла, как яркость и открытость проявления эмоций (фактор А), склонность к романтизму, фантазированию, зависимость от окружающих (фактор I), высокий уровень актуальной тревожности (фактор F1). Это также особенности, характеризуемые следующими шкалами ММИЛ: множественность жалоб соматического характера (шкала 1), неуверенность, сниженные настроение и самооценка, пессимизм (шкала 2) демонстративность поведения с постоянным поиском одобрения окружающие и, одновременно, исходя из внутренних критериев и норм (шкала 3). В каждой клинической группе, кроме того, имеется свой ряд личностных черт, имеющих статистически достоверную связь с позицией в отношениях с супругом. Качественный анализ этой связи для личностных особенностей, которые имеют достоверно значимую взаимосвязь с уровнем социальной дезадаптации, выявил

преимущественные тенденции этой связи для каждой клинической группы. Это подтвердило нашу гипотезу о наличии связи между ролевой позицией больного в семейных отношениях, сформированной непосредственно перед поступлением в стационар, и личностными особенностями, проявившимися в период обострения заболевания, а также о влиянии этой связи на уровень социальной дезадаптации, развившейся в ситуации болезни. Исследование отношения к своей болезни подтвердило гипотезу, что социальная дезадаптация больных с эндокринной патологией находит отражение в характере отношения больного к своему заболеванию. Наиболее сложная субъективная картина болезни оказалась у больных гипертиреозом, где большинство составили «смешанные» и «диффузные» типы. В этой группе был выявлен (рис. 1) уровень максимальной социальной дезадаптации (уровень D) у большего, чем в других группах, числа больных. То есть ухудшение социальной адаптации этих больных связано с тем, что они организуют свое поведение, опираясь преимущественно на собственное понимание и интерпретацию действий окружающих людей, не учитывая их мнения и потребностей. Более однородная картина отношения к болезни была выявлена у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (группа СД-1), где превалировал «чистый» тип и отсутствовал «диффузный». Больным этой группы, как и больным гипотиреозом, чаще присуще сочетание типов отношения к болезни, в основном соответствующее уровню B социальной дезадаптации, т. е. интрапсихической направленности. То есть изменение их социального статуса происходит вследствие актуализации невротических черт их личности и реализации их путем изменения поведения в отношениях с окружающими. Максимальное число больных с минимальной социальной дезадаптацией (уровень А) оказалось в группе СД-2. То есть для большинства больных инсулиннезависимым сахарным диабетом характерно сохранение неизменным своего социального статуса в ситуации развития хронического заболевания. В каждой клинической группе был выявлен свой наиболее часто выбираемый тип: СД-1 — эргопатический (Р), СД-2 — гармоничный (Г), гипертиреоз — тревожный (Т), гипотиреоз — ипохондрический (И). Во всех группах значительное число больных показали тревожный (Т), ипохондрический (И) и сенситивный (С) типы. Исследование структуры и характера семейных отношений в целях реализации задачи реабилитации состояло в изучении способности больных организовывать партнерские (горизонтальные) отношения. Поэтому мы исследовали следующие показатели, влияющие на формирование функционально-ролевой позиции больного: 1) в родительской семье: условия воспитания, сиблинговая позиция; 2) в нуклеарной семье: состояние брака, наличие детей, позиция в отношениях с супругом. Нами также исследовалась связь между указанными показателями родительской и нуклеарной семьи. Достоверно значимая связь (p<0,05) во всех клинических группах была выявлена между распределениями сиблинговой позиции больных и состоянием их брака, между сиблинговой позицией и позицией в отношениях с супругом. Поэтому функционально-ролевая позиция больного в отношениях с супругом была выбрана нами как показатель, характеризующий особенности его поведения в семейных отношениях, для исследования взаимосвязи с другими уровнями системы отношений больного в ситуации обострения его хронического заболевания. При этом в отношениях с супругом позиция Сотрудничество изолированно выбиралась только старшими сиблингами во всех группах. Это подтверждает литературные данные в том, что позиция старшего ребенка в семье предоставляет опыт реализации наиболее гибкой и одновременно самодостаточной позиции (Сотрудничество) для организации партнерских отношений с окружающими в будущем, как в собственной семье, так и вне ее (Toman W., 1976; Bowen М., 1978; Кратохвилл С, 1991 и др.). Для единственных сиблингов преимущественный выбор имели позиции: Избегание в группах СД-1, СД-2 и гипотиреоза, Компромисс в группе гипертиреоза. Это подтверждает литературные данные (Черников А. В., 1997), что единственные дети при организации горизонтальных отношений либо отстаивают свою позицию, конкурируя и / или добиваясь деления «все пополам», причем нередко в ущерб, как партнеру, так и себе (позиция Компромисс), либо уходя из ситуации, чтобы не подвергнуть испытанию свой статус и не брать на себя ответственность за неудачу (позиция Избегание). Младшие сиблинги сделали максимальное число выборов позиций: Приспособление в группах СД-2, гипертиреоза и гипотиреоза; Компромисс в группе СД-1. Кроме того, в группе СД-1 младшие сиблинги выбирали позиции Соперничество или Компромисс. В остальных группах — Компромисс, Избегание или Приспособление, но никогда — Сотрудничество, что также согласуется с данными других авторов (Кратохвилл С., 1991; Дымнова Т. И., 2000) о способности младших детей скорее требовать себе равной доли, конкурировать или уступать, чем организовывать равно статусные отношения сотрудничества. О способности к организации и / или поддержанию длительных партнерских (горизонтальных) отношений можно судить по совокупному числу больных, во-первых, находящихся в состоянии развода и не имеющих брака вообще и, во-вторых, по числу больных, находящихся на момент исследования в браке (единственном или повторном). В группе гипотиреоза не было выявлено больных, остающихся на момент исследования в состоянии развода. Одновременно эта группа превышала другие по числу больных, находящих на момент исследования в состоянии брака (единственном или повторном) — 89,3%, а также имеющих повторные браки (35,7%), что свидетельствует об их стремлении к постоянному поиску партнера и нежелании жить одному. Однако способность сохранять длительные отношения с одним партнером в большей степени показала группа СД-2, где наблюдается наибольшее среди групп число единственных браков (56,8%). Это подтверждается данными, что именно в этой группе больше, чем в других, оказалось больных, показавших позицию Сотрудничество в отношениях с супругом. В группах СД-2 и гипотиреоза превалирует (рис. 1) позиция Избегание, причем в последней это же значение наблюдается для позиции Приспособление. Таким образом, большинство больных этих клинических групп в своих горизонтальных отношениях либо уходят из ситуации, избегая принятия решений, либо передают свои полномочия партнеру, приспосабливаясь к ситуации. Группа больных гипертиреозом занимает первое место по совокупному числу больных, не имеющих брака и находящих в состоянии развода (48,4%), и последнее по числу находящихся в браке (51,7%), в том числе имеющих единственный брак (32,3%). Таким образом, большинство больных гипертиреозом имеют трудности в установлении и поддержании длительных горизонтальных отношений. Позиция их в этих отношениях (рис. 1) в большинстве носит характер Компромисса и в меньшей степени Избегания, Приспособления или их сочетания. Незначительное число этих больных выбрало позицию Сопротивление. Позиции Сотрудничество не было выявлено в этой подгруппе вообще, что свидетельствует о невозможности установления равных партнерских отношений с этими больными. Тем, кто занимает позицию Компромисс, необходимо признание их участия в жизненной ситуации в не менее чем равной с партнером доле. В случае же обострения заболевания физическое состояние делает их менее активными и жизнеспособными, более зависимыми от окружающих. Поэтому можно ожидать с их стороны обесценивания действий и указаний врачей, т. е. снижение ими статуса окружающих, чтобы сохранить собственный. Группа больных СД-1 занимает промежуточное место по числу находящихся в браке и не имеющих его. В этой группе (рис. 1) незначительное, но большее, чем в других группах число больных показало позицию Соперничество. Большинство же больных сахарным диабетом 1 типа выбрало позицию Компромисс, и несколько меньшее и равное между собой — позиции Сотрудничество и Избегание. Таким образом, эта группа наиболее разнородна в способности больных к организации ими горизонтальных отношений. Это свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к каждому такому больному при осуществлении отношений медицинского персонала в ходе лечебного процесса в период обострения заболевания и при подготовке к периоду реабилитации. Исследование личностных особенностей проводилось путем анализа показателей ММИЛ и 16-факторного опросника Кеттелла. Так по ММИЛ ведущий пик на 1 шкале сочетается со снижением профиля по 0 шкале. Это позволяет говорить о том, что у этих больных ведущей тенденцией является соматизация тревоги, а удовлетворение потребности сообщать о своих соматических жалобах окружающим осуществляется посредством организации значительного числа поверхностных контактов.

По опроснику Кеттелла для всех групп были выявлены высокие значения факторов L, N, Q2, Q4 при низком C, что говорит о том, что этих больных характеризуют такие личностные черты, как склонность к фиксации на неудачах, к подозрительности и самостоятельному принятию решений без учета мнения окружающих, а также самодостаточность, осторожность в отношениях с окружающими, приверженность к соблюдению воспитанных форм поведения, раздражительность и эмоциональная напряженность при беспорядочной и преимущественно плохо организованной деятельности. Качественный анализ данных позволил выявить ряд личностных черт, определяющих особенности личностного реагирования больных каждой клинической группы в ситуации обострения их хронического заболевания:

  



больные сахарным диабетом 1 типа отличаются склонностью руководить окружающими, критически относясь при этом к авторитетам и конвенциальным нормам, опираясь в своих суждениях на личный опыт (пик на 9 шкале ММИЛ в сочетании со снижением шкалы K; сочетание высоких значений факторов E и Q2=Q3 теста Кеттелл); для больных сахарным диабетом 2 типа характерна склонность к эмоциональным колебаниям, большому числу плохо организованных контактов: они производят впечатление отзывчивых, однако все общение строят вокруг заботы о своем физическом благополучии (наличие пиков на 1 и 8 шкалах ММИЛ при повышении факторов N, О, А и снижении фактора Н в сочетании с Q2<Q3 теста Кеттелл); выраженной характерологической чертой больных гипертиреозом является наличие парадоксального сочетания потребностей строить свое поведение, опираясь на внешнюю оценку, одобрение окружающих и, одновременно, исходя из внутренних критериев и норм. Поэтому им свойственно стремление к большому числу контактов, в круг которых, однако, включаются только те лица, которые их значимость признают безоговорочно. Они отличаются своеобразием мышления, твердостью и приземленностью суждений и интересов, склонностью к самоанализу и пессимизму в оценке настоящего и будущего (сочетание пиков на 3 и 8 шкалах ММИЛ с повышением по тесту Кеттелла факторов L, I, B при низких значениях факторов F и М, а также Q2>Q3); больные гипотиреозом отличаются тем, что устранение актуальной тревоги происходит у них за счет вытеснения ее с формированием демонстративного поведения на фоне увеличения числа соматических ощущений, которые отличаются вычурностью и необычностью при описании. В отношениях с окружающими они подозрительны, скрытны, самостоятельны в принятии решений. По их собственной оценке они активны при внешней замедленности реагирования (наиболее выраженная из всех клинических групп конверсионная V в ММИЛ, причем ведущим является пик на 1 шкале, что сочетается с выраженным пиком на 8 шкале и высоким значением 9 шкалы; в тесте Кеттелл — ведущей является величина фактора L при высоких значениях факторов В, Н и Q2>Q3).

Таким образом, наличие различий между клиническими группами говорит о своеобразном действии на систему отношений личности конкретного вида заболевания. Черты же сходства позволяют объединить все исследованные эндокринные заболевания в одну группу. В совокупности эти результаты свидетельствуют о необходимости индивидуальной диагностики личностных особенностей каждого больного, имеющего эндокринное заболевание. В разделе «Обсуждение результатов» обобщаются основные результаты исследования. Сформулированы Рекомендации к проведению психокоррекционной работы с больными, имеющими эндокринную патологию, адресованные клиническим психологам и врачам-соматологам. ВЫВОДЫ 1. Система отношений больных с эндокринными заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания имеет ряд особенностей, характерных для каждой клинической группы.

2. Во всех клинических группах наблюдается взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации, позицией больного в семейных отношениях, непосредственно предшествовавших госпитализации, и личностными особенностями, проявившимися в ситуации обострения хронического эндокринного заболевания.

3. Социальная дезадаптация больных с эндокринной патологией находит отражение в характере отношения больного к своему заболеванию.

3.1. Каждая клиническая группа характеризуется наличием преимущественного типа отношения к своему заболеванию: СД-1 — эргопатический, СД-2 — гармоничный, гипертиреоз — тревожный, гипотиреоз — ипохондрический.

3.2. Распределение уровня социальной дезадаптации (УСД), развившейся в ситуации болезни, имеет статистически значимое различие для каждой клинической группы. При этом в группах СД-1 и СД-2 большинство составили больные с минимальным УСД; в группе гипертиреоза — с максимальным, охватывающим одновременно интра- и интерпсихическую направленность дезадаптации; в группе гипотиреоза большинство больных показали интрапсихическую направленность социальной дезадаптации.

4. Социальная дезадаптация выражается в поведении больного и определяется его функционально-ролевой позицией в отношениях с окружающими, которая отражает сформированный стереотип поведения больного в семье.

5. Социальная дезадаптация находит отражение в личностных особенностях реагирования больных в ситуации обострения их хронического эндокринного заболевания.

6. Психологическая работа с больными эндокринными заболеваниями поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания должна включать коррекцию системы их отношений. Психологическая коррекция должна опираться на результаты психодиагностики личности больного, характера его семейных отношений и типа отношения к болезни. Содержание диссертации отражено в следующих публикациях автора: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Соколова Е. Д., Манухина Н. М. Психологические аспекты соматических заболеваний // Психологический журнал. — 2000, 21, №1, с. 143—144. Манухина Н. М. Системная семейная психотерапия соматических больных в период их госпитализации. // Семейная психология и семейная терапия. — 2000. — №2, с. 15—20. Манухина Н. М. Семейная психотерапия в реабилитации больных эндокринными заболеваниями // Тезисы X Европейского Конгресса «Психотерапия Запада — Психотерапия Востока». — М., 2001, с. 40—41. Манухина Н. М., Хаит Ф. И. Роль практики в обучении практических психологов // Журнал практического психолога. — 2001, №5—6, с. 127—134. Манухина Н. М. Ролевая позиция эндокринных больных в период обострения их хронического заболевания. // Тезисы V Международной конференции молодых ученых «Проблема личности в науке: результаты и перспективы исследований». — Киев, 2002, с. 79—81. Хаит Ф. И., Манухина Н. М. Личностные особенности эндокринологических больных в период обострения их хронического заболевания // Аспирант и соискатель. — 2002, №6(13), с. 171—178. Соколова Е. Д., Хаит Ф. И., Манухина Н. М. Функционально-ролевая позиция больного // Вопросы гуманитарных наук. — 2003, №1(4), с. 358—362. Хаит Ф. И., Манухина Н. М. Особенности отношения к болезни эндокринных больных в ситуации обострения их хронического заболевания // Актуальные проблемы современной науки. — 2003, №1, с. 263—273. Манухина Н. М. Система отношений соматических больных: на примере больных эндокринными заболеваниями // Аспирант и соискатель. — 2003, №1(14), с. 144—154.