Психологические особенности личности онкологических больных
Диссертант: Ивашкина Марина Георгиевна Год защиты: 1998 Ученая степень: кандидат психологических наук Специальность: Психология личности Научный руководитель: Непомнящая Н.И. Генисаретский О.И. Ведущее учреждение: Психологический институт РАО Место выполнения: Институт человека РАН Оппоненты: Братусь Б.С. Семенов И.Н. Автореферат диссертации: Ивашкина Марина Георгиевна ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Наша работа направлена на изучение психологических особенностей людей, заболевающих раком. Одна из задач, стоящих перед наукой - решить проблему рака, найти его причины и суметь излечить от нее больных людей. Ученые - естественники, изучающие его причины, раскрывая те или иные факторы, способствующие развитию онкологического заболевания, достигая некоторых успехов в продлении жизни, а в ряде случаях излечивая пациентов, остаются перед закрытой дверью в главном вопросе: "Почему одни люди заболевают, а другие, живущие в тех же условиях - нет?". Роль психологического фактора в развитии заболевания, а также в излечении, не может быть в должной мере оценена врачами -практиками, работающими с онкологическими больными. Между тем, некоторые исследователи (Николаева В.В., А.Ш. Тхостов, А.Г. Шкуропат, К. и С. Саймонтоны, Г. Портер и П. Норисс, А.А. Шутценбергер, Le Zarus, R Hoppe & J. Bloom, A. Schmale & G. Marrow et al.), рассматривая личностные особенности больного раком человека, его внутреннюю картину болезни, указывают на особую роль психологического фактора в развитии и течение онкозаболевания. Отмечается наличие стресса, предшествующего болезни (Le Zarus, К.П. Балицкий и др.). Существуют подтвержденные на большой выборке представления о психологической предрасположенности к некоторым соматическим заболеваниям (F. Dunbar), об "инфантильной" личности (J. Ruesch), о регрессивных механизмах возникновения разного рода заболеваний (M. Schur), в том числе и онкологических (G. Engel) . Практический психокоррекционный подход (А.Г. Шкуропат, А.А. Шутценбергер, К. и С. Саймонтоны и др.) может быть эффективным в лечении этого круга заболеваний: изменение образа жизни, своей личности, отношения к болезни и т.д. Но открытым остается вопрос о специфической роли психики в развитии онкологической болезни. Актуальным является исследование личности человека, заболевающего раком, его позиции в системе взаимоотношений с миром, с другими людьми, с собой. Гипотеза работы заключается в предположении о том, что большинству людей, заболевающих раком (независимо от разновидности онкологического заболевания) свойственны общие психологические особенности, проявляющиеся главным образом в трудностях эмоционального и рационального восприятия и реагирования на психотравмирующие ситуации, а также склонности занимать инфантильную позицию, отдельные черты которой проявлялись еще до возникновения болезни. "Инфантильность" понимается не в обыденно-житейском тривиально-принятом смысле, не как проявление "ребячливости", "детскости" во внешнем поведении, а в более глубинном значении, связанном с наличием определенных психологических параметров, часто непроявляющихся во внешнем поведении, но выявляемых при специально направленном эксперименте. "Инфантильность" - это не просто "детский" взгляд на мир, это целый набор черт (своего рода психологический профиль), включающий не только преимущественную позицию ребенка (по Берну), но и ряд особенностей, проявляющихся в эмоциональной, рациональной, ценностной сферах и в системе отношений с миром. Диссертационная работа включает 4-х летний (1994-1998гг) экспериментальный опыт автора, частично представленный еще в дипломной работе, ряде публикаций, и кандидатской диссертации О.В. Обидина. Цель исследования: Определение психологических особенностей людей, заболевающих раком. Формирование психокоррекционного подхода, направленного на " деинфантилизацию". Объект исследования: Онкологические больные, соматически здоровые испытуемые, две группы тяжелых соматических больных (кардиологические и больных с анемией), "бывшие" онкологические больные (люди, в ремиссии по поводу онкологических заболеваний сроком от 1,5 до 25 лет). Предмет исследования: Специфические психологические особенности людей, заболевающих раком. Задачи исследования: 1. Анализ наличествующих представлений о психологическом аспекте онкологического заболевания. 2. Исследование психологических особенностей онкологических больных по сравнению с другими группами испытуемых. 3. Выявление некоторых особенностей преморбидного и детского душевного опыта у онкологических больных по сравнению с другими группами испытуемых.
4. Выделение психологических особенностей испытуемых, находящихся в ремиссии по поводу онкозаболеваний. 5. Определение критериев эмоционально-психологической незрелости (инфантильности). 6. Построение психологического "профиля" людей, больных онкологическими заболеваниями. 7. 0писание возможностей психокоррекционной работы, направленной на "деинфантилизацию". Теоретико-методологическая основа работы: 1. Философско - психологическая концепция о культурно-историческом развитии личности (Л.С. Выготский), как особом качестве, приобретаемом индивидом в совокупности общественных отношений (А.Н. Леонтьев), ее базовых основаниях и их развития (Н.И. Непомнящая), а также о культурно-обусловленном развитии ее телесных функций (В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов); положение о семиотической структуре и функциях психосоматики человека и инвариантности ее строения процептивно (проявляющейся)-рефлексивной структуре (О.И. Генисаретский). 2. Положение о целостности человека, о единстве и взаимосвязи телесного и психического, о наличии определенных психосоматических взаимоотношений: психологических факторов, влияющих на изменения организма, и изменений организма, влияющих на психику, на изменения личности. 3. Психосоматический подход к природе рака Н.И.Непомнящей, а именно, представление о психологических особенностях, предрасполагающих к онкологическим заболеваниям. Согласно гипотезе, для этих людей характерен "инфантилизм", проявляющийся в "снижении эмоционального и в определенной мере рационального восприятия и реагирования на события и ситуации, представляющие собой активную и серьезную угрозу "душевному комфорту". 4. При обобщении результатов исследования автором использовались отдельные положения западной психоонкологии (S. Greer, T. Morris, B. Andersen, S. Moorey, D. Cella, P. Siffneos); а также разработки психологической службы Гематологического Научного Центра (ГНЦ) РАМН. На защиту выносятся следующие положения 1. Большинству онкологических больных (независимо от разновидности заболевания) свойственны специфические психологические черты инфантильности (склонности занимать детскую позицию), отличающие их от других групп соматических больных и контрольной группы - группы клинической нормы. 2. Эти черты выстраиваются в психологический "профиль", захватывающий базовые основания личности (Н.И. Непомнящая) 3. Отдельные черты личностной незрелости формируются и проявляется еще в преморбиде. 4. Психокоррекционные мероприятия могут стимулировать процесс "деинфантилизации". 5. У ряда людей, находящихся в ремиссии по поводу онкологических заболеваний, происходит "взросление" позиции. Научная новизна работы и теоретическая значимость 1. Впервые выделяются общие психологические особенности людей, заболевающих раком. Этот феномен определяется как склонность занимать "инфантильную " позицию. 2. Впервые определяются внутренние взаимосвязи инфантилизма. 3. Впервые построен подробный психологический "профиль" онкологического больного. 4. Применены на большой выборке тяжелых соматических больных тесты Розенцвейга (модифицированный вариант), "На переживания", "Поле жизни", апробированы и адаптированы к Российским условиям вопросник "Личностные цели и качество жизни онкологических больных" Рапкина и EORTC - H8-QL. 5. Предложена гипотеза об общности процесса "деинфантилизации" онкологических больных" и этапов, которые проходят соматически здоровые подростки в специально созданных психокоррекционных условиях личностного роста и психологического "взросления". Эмпирическую базу составили результаты исследований, проводимых автором в 1994-1998 гг. в Гематологическом научном центре (ГНЦ) РАМН, Молодежном Телефоне Доверия г. Москвы, Экспериментальной Площадке "Образование через здоровье- Здоровье через образование" (СШ № 349 г. Москвы); НИИ онкологии им. Герцена, Городской больнице № 52 г. Москвы (кардиологическом отделении), результаты работы О.В. Обидина , проводимой в Кардиологическом центре РАМН и Алтайском краевом онкологическом диспансере. Практическая значимость: 1. Полученные результаты определяют направление психокоррекцонной работы в стационарах с тяжелыми соматическими больными; 2. Полученные результаты ставят вопрос о психопрофилактике онкозаболеваний; 3. Результаты работы клинически значимы для создания единого протокола лечения онкологических больных. Апробация работы: 1. По материалам работы сделан доклад по теме: "Условия выбора психотерапевтической стратегии и тактики для работы с онкогематологическими больными" на 1й Всероссийской конференции по психотерапии. М., 1996г.2 2. По материалам работы сделан доклад по теме: "Личностные ценности у тяжелых соматических больных" на V Конференции молодых ученых :"Современные проблемы воспитания и развития личности: Теория и практика". М., 1997 г.
3. По материалам работы сделан доклад по теме: "Семейная ситуация развития у различных групп тяжелых соматических больных" на VI Конференции молодых ученых "Современные проблемы воспитания и развития личности: Теория и практика" М., 1998. 4. Результаты работы обсуждены на совместном заседании секторов: "Сознание и культура" и "Природно-биологические факторы в развитии человека" Института Человека РАН от 09.06.1998. Внедрение результатов исследования 1. Результаты применяются для психоконсультационной работы с онкогематологическими больными в Отделении Гематологии и Интенсивной терапии (оГиИТ) Гематологического научного Центра (ГНЦ) РАМН. 2. Результаты применяются для модификации и адаптации к отечественной популяции вопросника: "Личностные цели и качество жизни онкологических больных” (Ruppkin), а также вопросника EORTC H8-LQ. 3. Результаты применяются для психопрофилактической работы на Экспериментальной площадке (СШ № 349 г. Москвы) "Образование через здоровье- Здоровье через образование". 4. Результаты работы использовались в материале лекций по теме: "Индивидуальные психологические различия у различных групп тяжелых соматических больных" в рамках курса. Основы дифференциальной психологии", читаемого автором в 1997-98 уч. году на факультете педагогики и психологии МПГУ им. В.И.Ленина. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 228 источник, 132 на русском языке, 96 -на английском языке. ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Во введении обосновывается актуальность темы, определяются объект и предмет исследования, формулируются его цель и задачи, раскрываются теоретическая и практическая значимость. В первой главе излагаются существующие подходы к исследованию таких элементов психологического аспекта онкологического заболевания, как стрессовая ситуация, личность больного человека и его внутренняя картина болезни. В 1-м параграфе этой главы анализируется постановка проблемы психосоматического в человеке, исследуемая в философских, психологических и медицинских подходах; Во 2-м параграфе описываются подходы, изучающие личность человека, страдающего тяжелым соматическим заболеванием, а также его внутренняя картина болезни, по работам В.В. Николаевой, А.Ш. Тхостова, В.И. Герасименко и J. Bloom. R. Hoppe, A. Schmale, G. Morrow и др. Особое внимание уделяется работам представителей психоонкологического направления (S. Greer, D.Cella, P. Siffiieos et al). Bo 3-м параграфе анализируются исследования влияния преморбидных психологических особенностей на возникновение и течение тяжелого соматического заболевания. Рассматриваются исследования психологического "профиля" и его роли в возникновении заболевания (F. Dunbar, P. Siffheos), "инфантильной" личности (J. Ruesch) и регрессивных механизмов возникновения заболеваний (M. Schur, M. Mahler). Изучаются подходы к исследованию эмоционального состояния в ситуации стресса (Ф.Е. Василюк, Л.А. Китаев - Смык), а также взаимоотношений стресса и рака (Г. Селье, Le Zarus R., Baker L. и др.). Автор опирается на доказательство роли стресса в возникновении и развитии ряда заболеваний, среди которых находятся и злокачественные новообразования. В 4-м параграфе проводится обзор психологических исследований онкологических больных в ремиссионном периоде. В 5-м параграфе излагается гипотеза Н.И.Непомнящей о психосоматической природе рака, рассматриваются показатели инфантильности. Во второй главе описаны материал и методы эмпирического психологического исследования: Выбор определенных групп испытуемых был обусловлен следующими факторами: а) предположение о том, что психологические особенности онкологических больных не обусловлены их возможной астенизацией (сравнение с сильно астенизированными больными анемией); б) существующие факты о наличии стрессовой ситуации, предшествующей заболеванию у большинства онкологических и кардиологических больных и о принципиально различном реагировании на стресс; в) бытующее в профессионально - врачебных кругах предположение о различиях психического состояния между онкологическими больными с разными нозологиями (опухолями внутренних органов и онкологическими заболеваниями крови); г) предположение о наличии психологических изменений в процессе излечения от рака. В эмпирическом исследовании принимало участие 6 групп испытуемых: 1. Онкологическая группа А (пациенты с солидными (внутренних органов) опухолями) - 36 чел. в возрасте 20 -75 лет. (со следующими заболевания : рак молочной железы, рак легкого, рак сигмовидной кишки, остеогенная саркома, рак желудка, рак двенадцатиперстной кишки, рак матки ) Эти пациенты находились на лечении в научно-исследовательском онкологическом институте им Герцена (1994-1995 гг.), а также в Гематологическом научном центре (ГНЦ) РАМН (1994-1998 гг.). 2. Онкологическая группа Б (онкогематологические больные) - 130 чел., в возрасте 18-75 лет (со следующими нозологиями : лимфогранулематоз (ЛГМ), лимфосаркома (ЛС), острые лейкозы (ОЛЛ и ОМЛ), получавшие лечение в 1994-98гг. в отделении Гематологии и Интенсивной Терапии (оГиИТ) ГНЦ РАМН. 3. Кардиологические больные - 40 чел., в возрасте 24-80 лет, страдающие следующими заболеваниями порок сердца, инфаркт миокарда, стенокардия, проходившие лечение в 1994-95 гг. в Центре кардиологии РАМН, в кардиологическом отделении 52 ГБ г. Москвы, а также в ГНЦ РАМН. 4. Гематологические больные анемией - 60 чел., в возрасте 20 - 80 лет, страдающие следующими заболеваниями: апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, железодефицитная анемия. Эти пациенты получали лечение в 1994-98 гг. в оГиИТ ГНЦ РАМН, а также в районных поликлиниках г. Москвы. 5. Пациенты, находящиеся в ремиссии по поводу онкологических заболеваний, которых можно разделить на следующие подгруппы: 46 пациентов в ремиссии от 2 до 25 л., из них 32 больных, не проходивших психологического обследования во время болезни; и 14 онкогематологических больных с ремиссией 1,5-3 г., с которыми ранее проводились психологические исследования по нашей программе, проходивших лечение в оГиИТ ГНЦ РАМН. ( из них с ЛГМ - 8 чел., с ЛС -3 чел., с ОЛЛ - 3 чел.)
6. Группа соматически здоровых испытуемых - 75 чел (39 мужчин и 36 женщин) в возрасте 18 - 72 лет. Все группы были сопоставимы по своему половозрастному составу и социально-образовательному статусу. Методы эмпирического исследования можно разделить на следующие группы: 1. Методы наблюдения за поведением больных в отделении и беседы с врачами. 2. Методы комплексного психологического исследования: Фрустрационный тест Розенцвейга (детский и взрослый варианты) для определения ведущих способов реагирования на фрустрирующие ситуации, а также наличия симптомов идентификации с ребенком (введенный нами параметр); Методика "Субъективный уровень контроля" (УСК) для определения объекта приписываемой ответственности; "Личностная шкала проявления тревоги" Дж. Тейлора, адаптированная Немчиновым Т.К.; Шкала депрессии, разработанная НИИ им. Бехтерева Т.И. Балашовой; Методика "Незаконченное предложение. Незаконченный рассказ" (модифицированный вариант); Методика "Картинки Предметные", определяющая ведущий и второстепенный типы ценностности; методики Н.И. Непомнящей, специально созданные для выявления специфики эмоциональной сферы и особенностей восприятия и реагирования на негативные ситуации: "Поле жизни", Опросник "На переживания": Методика "Сущностный интеллект", выявляющая способность "улавливать" смысл понятий. 3. Группа методик изучающее качество жизни и субъективную оценку собственного здоровья и болезни испытуемых: Личностный опросник Бехтеревского Интститута (ЛОБИ) (1-4 группы), Опросник Rupkin "Личностные цели и качество жизни онкологических больных", ЕORTС H8-LQ использовали, предварительно модифицировав и для неонкологических групп, и для здоровых испытуемых. 4. Метод специально сконструированной анамнестической беседы с родными в сочетании с трансактными задачами, исследующие преморбидное психологические черты испытуемых и занимаемую ими позицию (для 1-4 групп). Обработка полученных результатов осуществлялась с использованием общепринятых методов вариационной статистики (компьютерная программа "SPSS"), определялись три математические величины (σ, х, Sk) с учетом поправок Шеппарда, χ2 при Р ≥ 0,05, корреляционный анализ показателей инфантильности (по Пирсону). В третьей главе приводятся результаты эмпирического исследования и сравнительный анализ психологических особенностей 5 групп испытуемых (4-х групп тяжелых соматических больных и контрольной группы - группы клинической нормы) Психологические особенности людей, страдающих онкологическим заболеванием. Результаты исследования позволяют говорить, что большинству онкологических больных (>70% из них) близка позиция ребенка, что проявляется в легкости перехода из "взрослой" ситуации в "детскую" (Фрустрационный тест Розенцвейга) у 88,89% испытуемых 1-й группы и 80% испытуемых 2-й группы, при отсутствии эмоциональной вовлеченности во "взрослую" ситуацию 88,89% испытуемых 1-й группы и 30% испытуемых из 2-й группы, и высокой вовлеченности в "детскую" ситуацию у 66,87% испытуемых 1-й группы и 67,69% испытуемых 2-й группы, что можно считать одним из возможных признаков специфичной их инфантильности. Пациенты этих групп часто (33,3%) анозогнозически относятся к лечению. Наблюдается высокий уровень удовлетворенности жизнью у 40,04% больных 2-й группы. В системе ценностей для ~ 50% больных характерно отсутствие значимости ценности здоровья. Среди ведущих типов ценностности (рисунки 1 -2) у онкологических больных наблюдаются ценностности реально-привычного функционирования (РПФ) (>60%) и нормативности (~25%). Среди второстепенных видов ценностности, которые были отмечены лишь в 50% случаях, наблюдаются ценностность деятельности, отношений. Рисунок 1
Рисунок 2
Из рисунков 1 и 2 видно, что результаты в обеих онкологических группах сходны, что говорит о принадлежности их по данному показателю к единой выборке. Для эмоциональной сферы характерны такие особенности, как преобладание средне- низкого уровня тревоги (50% испытуемых 1-й группы и 47,5% - 2-й группы), а также трудности "замечания" негативных ситуаций (77,78% испытуемых 1-й группы и 80% испытуемых 2-й группы), именно в 1и 2 группах намечаются тенденции придавать позитивный смысл негативным ситуациям. Также для онкологических больных характерны высокие показатели по шкале лжи (36,12% испытуемых 1-й группы и 39,99% испытуемых 2-й группы). Самооценка у испытуемых этих групп чаще тяготеет к завышению. Наблюдается превалирование экстернального локуса контроля у большинства онкологических больных.
Когнитивная сфера (рисунок 3) характеризуется более низким уровнем "сущностного" интеллекта у испытуемых 1 и 2 группы по сравнению с испытуемыми других групп. Распределение уровней осмысления предлагаемых понятий (по методике "сущностный интеллект") в различных группах испытуемых. Статистический анализ показал, что 1-я и 2-я группы испытуемых, (по большинству параметров) принадлежат одной совокупности, сходства результатов, достоверны Психологические особенности людей, болеющих анемией, и пациентов с кардио-патологией. Неонкологические больные с трудом "идентифицируются" с позицией ребенка. Как правило (>60% случаев), эти испытуемые предпочитают занимать "взрослую" и "родительскую" позиции. Рисунок 3. Распределение уровней осмысления предлагаемых понятий (по методике «сущностный интеллект») в различных группах испытуемых.
Статистический анализ показал, что 1-я и 2-я группы испытуемых, (по большинству параметров) принадлежат одной совокупности, сходства результатов, достоверны. Психологические особенности людей, болеющих анемией, и пациентов с кардиопатологией.: Неонкологические больные с трудом «идентифицруются» с позицией ребенка. Как правило (> 60% случаев), эти испытуемые предпочитают занимать «взрослую» и «родительскую» позиции. Отношение к болезни и лечению у большинства испытуемых (~55%)- тревожно-ипохондрическое, к лечению и врачу адекватное. Удовлетворенность жизнью низкая, а ценность здоровья (67%) занимает ведущее место в системе ценностей. У всех (100% испытуемых) наблюдаются как ведущий, так и вторичный типы ценностности. Больные анемией в 55,09% случаев демонстрируют, как ведущие типы ценностности отношений, в 11,67%- нормативности, деятельности в 13,3% случаях, познания в 13,3% случаях, вторичные типы наблюдаются у всех испытуемых , распределяются они следующим образом: ценностность познания в 20% случаев, отношения-33,4%, РПФ -13,3%,нормы - 13,3% и деятельности в 20% случаев. Кардиологическим больным свойственны следующие особенности: ведущий тип ценностности - ценностность отношения у 60% испытуемых этой группы, деятельности - у 10% испытуемых, РПФ -0%, и нормы - также у 20% испытуемых. Второстепенные виды ценностности "расположились" следующим образом: Ценностность Нормы в 10% случаях, Познания - в 20%, Отношения - в 40%, деятельности - также в 20%, а РПФ - в 10%. Отношение к исследованию в обеих группах неонкологических больных активное, заинтересованное. Уровень "сущностного" интеллекта в этих группах в целом выше по сравнению с 1 и 2 группами (рисунок 3). Статистический анализ подтвердил достоверность различий у 3 и 4 групп по сравнению с 1 и 2 группами. Актуальное психологическое состояние в контрольной группе. Проводилось комплексное психологическое обследование, с учетом основных психологических показателей, которые оценивались в группах соматических больных. В ходе исследования выяснилось, что идентификация с позицией ребенка и наблюдается лишь у ~ 14,7% испытуемых, трудности восприятия и реагирования на психотравмирующие ситуации наблюдается у 20% испытуемых. Ведущие типы ценностности распределились следующим образом: Универсальный тип 2,6% испытуемых, РПФ - 13,3% случаев, Нормы - 13,3% случаев, Отношения ~ 40%,Познания - в 13,8% случаях, Деятельности ~ в 17% случаях. Парадоксальным, но объяснимым представляется тот факт, что удовлетворенность жизнью этой группы испытуемых ниже, чем в группе онкологических больных. Наиважнейшие ценности для здоровых людей: ценности семьи и работы, ценность здоровья мало привлекательна для испытуемых данной группы. Статистический анализ подтвердил достоверность различий этой группы по сравнению со всеми другими группами испытуемых. В четвертой главе исследуются и анализируются преморбидные психологические черты, а также некоторые особенности детского опыта тяжелых соматических больных, а также психологические особенности людей в состоянии ремиссии. Выяснилось, что 50% онкогематологических больных и 46,5% больных с солидными опухолями воспитывалось в неполных семьях, причем в > 10% семей алкоголизированные или "мерцающие" отцы, в 70% случаев испытуемые обеих групп - единственные дети в семье, в ~20% - двое детей, причем из них - в 15% младший ребенок, а в 5% - старший. В этих группах наблюдалось две разновидности ведущего стиля воспитания "Ребенок - кумир семьи": "Доминирующе авторитарная мать" и "потакающая мать". В большинстве подобных семей матери заменяют отцов. В основном (около 80% случаев), это - очень сильные женщины, целеустремленные, волевые, авторитарные, предъявляющие требования и нормы детям. Опрос родственников (в основном родителей) выявил в 60% случаев жизнелюбие, оптимизм их детей - онкологических больных. Описывая особенности переживаний пациентов 1-й и 2-й группы, их родственники отмечают, что в ~ 70% из них на легкие неприятности дают бурные, внешние реакции (плачут, кричат, ругаются). Реакции на тяжелые жизненные ситуации у ~ 60% онкологических больных неглубоки. Более 60% онкологических больных не имело опыта длительных болезней и времяпрепровождения в больнице. У 79,6% испытуемых наблюдаются жестко сформированные стереотипы отношения к здоровью - болезни, где болезнь воспринимается, как крайне негативное явление, а "Я - больной", как "нечто" выходящее за рамки нормального", что опять же затрудняет адаптацию личности к условиям тяжелого соматического заболевания. Актуальная "позиция" пациента во взаимоотношениях со старшими родственниками выявлялась с помощью "трансактных задач", в результате чего определялась ведущая роль пациента в триаде : "Ребенок – Родитель - Взрослый".
В ситуации выбора больные 1-й группы в 61,12% выбирают позицию ребенка, в 13,3% - взрослого, 25,58% - родителя; а больные 2-й группы в 65% случаев выбрали позицию ребенка, в 15% - взрослого, в 20% - родителя. Некоторые особенности преморбидного душевного опыта больных с кардиопатологией и анемией. 70% родительских семей неонкологических больных - полные, только в 24% случаев испытуемые этой группы - единственные дети, в 36% случаев в семье двое детей, в остальных (40%) - трое и более детей. В этих группах наблюдался достаточно широкий разброс стилей воспитания, есть тут и авторитарный и "Кумир семьи" (-20% случаев). В основном же в этой группе преобладает стиль, который можно назвать гармоничным (~40% случаев). Разброс оценок родственников велик. Но для большинства пациентов характерны сенситивность, погруженность в свой внутренний мир. 80% родственников кардиологических больных отмечают их целеустремленность и ответственность. В ~ 50% случаев больные 3 и 4 групп на легкие неприятности реагируют адекватно легко, но в остальных ~ 50% случаев на легкие неприятности даются достаточно "тяжелые" реакции, в большей степени внутренние. Очень же тяжелые реакции на травмирующие ситуации характерны для 90% испытуемых этой группы, причем эта реакция чаще выражается в большем внутреннем переживании, в подавлении чувств. 47,5 % испытуемых 3 группы считали себя до настоящей болезни полностью здоровыми, остальные и ранее переносили тяжелые заболевания. Только 30% испытуемых 4-й группы не имело опыта длительных заболеваний. Остальные часто болели и в детстве и во взрослом возрасте. Отношение к болезням у большинства испытуемых этой группы (60% случаев), тревожное, ипохондрическое. Пациенты 3-й группы в 10% случаев встают на позицию "ребенка", в 50% -родителя, в 40% - взрослого. Пациенты 4-й группы только в 15 % случаев занимают позицию ребенка, в 45% - взрослого, в 40% - родителя. Психологические особенности пациентов в ремиссии по поводу онкологических заболеваний сроком 1,5-25 лет. Динамика психического состояния у пациентов в ремиссии (1,5-25 лет) выявлялась из самоотчетов, а также при использовании набора методик, изучающих актуальное психологическое состояние. У испытуемых в состоянии ремиссии наблюдаются следующие психологические особенности: Таблица 1 Проявления инфантильности у людей, находящихся в ремиссии по поводу онкогематологических заболеваний (в %).
Проявление показателей инфантильности
5 группа
2 группа
6 группа
(N=46)
(N=130)
(N=75)
Наличие симптомов "идентификации" себя с ребенком
28,60
70,00
38,26
низкий уровень общей интернальности
67,60
73,08
45,24
неадекватное отношение к болезни (анозогнозическое, неврастеническое, эгоцентрическое)
34,77
58,44
30,00
неадекватная самооценка
16,00
77,70
33,31
низкий (средне-низкий) уровни тревоги
13,00
60,00
30,10
низкий (средне-низкий) уровни "сущностного" интеллекта
32,50
70,00
45,30
Наблюдение динамики психологических особенностей у людей в процессе лечения онкозаболевания показывает, что ситуация болезни "заставляет" человека пересмотреть свое отношение к жизни, результаты по психологическим методикам приближены к контрольной группе, наблюдается "разброс" ведущего типа ценностности (чаще чем в группах онкологических больных, не находящихся в ремиссии, наблюдаются такие типы ценностности, как отношение, познание, деятельность), реже встречается склонность идентифицировать себя с ребенком. Но отношение к здоровью становится более внимательным, даже тревожным. У некоторых больных наблюдается частичная спонтанная "деинфантилизация", испытуемые, описывая свой опыт выздоровления, отмечают наличие особой внутренней работы, переосмысление своей жизни. Некоторые бывшие онкологические больные начинают анализировать свою жизнь, осознавать свое душевное состояние в каждый конкретный момент времени ("здесь и теперь"), что для них не было свойственно до болезни. Испытуемые этой группы отличаются от испытуемых других групп (достоверность различий подтверждена статистически). В пятой главе "конструируется" психологической профиль личности, склонной занимать «инфантильную» позицию. Корреляционный анализ показал степень "сцепленности" отдельных показателей инфантильности, что явилось критерием построения психологического"профиля" (личностного паттерна) людей, заболевающих раком. Отдельные проявления "инфантильности", наличие одного - двух второстепенных ее проявлений, не могут говорить о личности в целом, как инфантильной. Основополагающими являются такие показатели (факторы наибольшей напряженности), как тенденция занимать позицию "ребенка" в сочетании с ценностностями РПФ и Нормы, в качестве ведущих, трудностями осознания себя и понимания смысла предлагаемых понятий, экстернальностью локуса контроля, высоким уровнем удовлетворенности жизнью. Второстепенными оказываются - поверхностность восприятия ("замечания") травмирующих (особо негативных) жизненных ситуаций и реагирования на них, низкий (средне-низкий) уровень тревоги, анозогнозическое отношение к болезни. Взаимодействие этих показателей "строит" "инфантильный" профиль личности. Этот паттерн (рисунок 4) характерен для >60% онкологических больных, поэтому можно говорить об их типе личности, как инфантильном. Наличие слабых второстепенных признаков (без основных) наблюдается у 10-15% онкологических больных, что не позволяет причислить их к "инфантильному" типу. В других группах испытуемых склонность занимать "инфантильную" позицию встречается гораздо реже (в группе кардиологических больных - в 12,5% случаев, больных с анемией - в 10 % случаев, соматически здоровых испытуемых - в 26,67%; интересный факт наблюдается среди людей, находящихся в ремиссии по поводу онкологических заболеваний - 30,43 % из них можно отнести к "инфантильному" типу личности, но у людей в период ремиссии практически не встречается отдельных проявлений второстепенных признаков инфантильности. Рисунок 4.
Личностные особенности большинства людей, заболевающих раком, сходны с личностными особенностями детей. Хотя ценностности РПФ и нормы распространенны как в детском, так и во взрослом возрасте, но формируются они до 6-7 лет (Н.И. Непомнящая) и чаще встречаются в младшем школьном возрасте. Именно для детей значимо реально-привычное (конкретное) представление о мире и о себе (ценностность РПФ), а также стремление быть "хорошим" для того, чтобы получить поддержку от значимого взрослого Удовлетворенность жизнью выше в детском возрасте, дети более оптимистичны, чем взрослые. Для детей более характерна экстернальность чем для взрослых, поскольку перевод способности брать на себя ответственность во внутренний план еще только формируется в младшем школьном возрасте. Детям сложнее, чем взрослым в силу преобладания у них конкретного мышления, понимать смысл предлагаемых понятий и явлений. Также дети младшего школьного возраста только "прикасаются" к рефлексии, осознанию своего "Я", они еще привязаны к взрослым, их самооценка неадекватна и чаще завышена. Для эмоциональной сферы ребенка характерная слабая дифференцировка чувств, ребенку сложнее, чем взрослому определить эмоциональное состояние другого человека. Негативным ситуациям ребенок нередко придает позитивный смысл, реакция на травмирующие ситуации чаще поверхностная без глубокого погружения. На наш взгляд, именно в этом возрасте происходит "закрепление" зависимой детской позиции в семье в сочетании с тенденцией сохранять реально-привычные (бытовые) и нормативные (правильные) представления о мире и о себе, что "тормозит" формирование способности проникновения в "сущность" понятий и явлений. В дальнейшем, эти проявления распространяются на эмоциональную сферу, вызывая затруднения дифференцировать и осознавать свое эмоциональное состояние. В ответ на психотравмирующую ситуацию происходит усиление проявлений инфантильных черт, так называемая, "инфантилизация" (по типу регрессивного защитного механизма), способствующая сохранению привычных способов восприятия и реагирования на негативные ситуации, оберегающая от тяжелых, травмирующих переживаний. В шестой главе приводится собственный опыт проведения психокоррекционных мероприятий с людьми (в количестве 31 чел.), страдающими онкогематологическими заболеваниями, проявляющими инфантильные черты. Сначала анализируется психокоррекционная практика в онкологической клинике, описанная в работах А.А. Шутценбергер, К. И С. Симонтонов, А.А. Пароля, Н. Пезешкияна, Edelman S., Kidman A., Cella D., Luzzatto P.et al. Затем определяются задачи авторской психокоррекционной работы: 1. Стимуляция "личностного роста", побуждение личности ко всей полноте переживаний, к самоисследованию, осознаванию своего эмоционального состояния, помощь пациенту в формировании "взрослой" позиции. Решение этой задачи происходит через мобилизацию душевных сил пациента для полноценной активности, максимально адекватной для жизни в условиях тяжелого соматического заболевания. 2. Изменение отношения к жизни и смерти через снятие стереотипного отношения к болезни как отрицательному явлению, а к "себе-больному", как "аномальной" персоне. Это достигается через расширение границ представлений о норме, включающей теперь не только здоровье, но и болезнь, не только жизнь, но и смерть; и через преодоление реально-привычных представлений о себе, мире, своей болезни. Достижение этих целей в психокоррекционной работе "запускает" процесс "деинфантилизации". Собственная психокоррекционная работа строится по следующим направлениям: 1. Преодоление симптомов идентификации себя с ребенком (трансакный анализ). 2. Коррекция эмоциональной незрелости (в русле гештальттерапии через приобщение к опыту по самоисследованию). 3. Коррекция ценностной, рациональной сфер (преодоление реально-привычного и нормативного представления о мире, о себе и о своей болезни - по методике Н. И. Непомнящей). Динамика в процессе психокоррекции регистрируется с помощью вторичного предъявления методик, описанных во 2-й главе. Обозначения: 1. Снижение симптомов, идентификация себя с ребенком,
2. Повышение степени «высших» ценностей, 3. Повышение уровня «сущностного» интеллекта, 4. Повышение уровня общей интернальности, 5. Изменение отношения к болезни (снижение анозогнозии)
Рисунок5 Проявления "деинфантилизации" в психокоррекционном процессе у онкогематологических больных.
Психокоррекционная работа привела к снижению анозогнозии у 38,34% онкологических больных, изменению ведущей ценностности в 48,26 % случаев, кповышению у 29,2 % испытуемых общей интернальности (методика УСК) Таким образом, в настоящей работе, определена система психокоррекционных мероприятий, стимулирующих преодоление тенденции занимать инфантильную позицию В настоящей работе были обнаружены факты, обозначенные, но требующие исследования и обсуждения в дальнейшем Выяснилось, что по своей внутренней субъективной структуре процесс "деинфантилизации" в психокоррекции онкологических больных выглядит следующим образом а) отрицание ("Я не болен, я не хочу быть больным"), б) агрессия (по отношению к себе и окружающим), в) торг с судьбой ("посмотрим, кто победит!"), г) экзистенциальный кризис ("в чем смысл всей моей предыдущей жизни? ", "в чем смысл моей жизни сейчас?"), д) принятие жизни, такой, какая она есть; е) интеграция (овладение и осознание своей жизни, деятельность и творческие шаги, переосмысление), как один из -ведущих критериев "деинфантилизации". Описанные этапы аналогичны классическим этапам посттравматического стресса (Д. Годфруа, А.Н. Гнездилов и др.), поэтому возникает вопрос "Какова роль переживания посттравматического стресса в процессе деинфантилизации в специально созданных психокоррекционных условиях?" Еще одно открытие было сделано благодаря опыту психотерапевтической работы, проводимой автором параллельно настоящему исследованию с соматически здоровыми подростками с чертами эмоционально-личностной незрелости и сходным с онкологическими больными семейным "анамнезом" - процесс овладевания ролью "взрослого" и формирования соответствующей позиции в психокоррекционных условиях по своей внутренней структуре аналогичен описанным выше этапам Но эти аналогии в настоящей работе не исследовалась глубоко, их изучение является задачей дальнейшей научной деятельности автора Выводы 1. Большинству людей, страдающих онкологическими заболеваниями свойственны черты личностного инфантилизма, сгруппированные у ряда из них в специфический психологический профиль склонности к "инфантильной" позиции. 2. Ведущими показателями данного типа личности являются доминирование "детской" позиции, превалирование ценностностей реально-привычного функционирования и нормы, трудности осмысления предлагаемых понятий, преобладание экстернального локуса контроля, трудности восприятия, осознавания и реагирования на психотравмирующие ситуации.
3. Отдельные проявления тенденции принимать позицию "ребенка", были характерны для ряда пациентов до момента диагностики злокачественного заболевания. 4. Находящиеся в ремиссии по поводу онкологических заболеваний чаще занимают "зрелую" позицию, среди них реже встречается "инфантильный" тип личности, чем в группе больных раком людей в настоящий момент и здоровых испытуемых. 5. Пациенты, "вошедшие" в ремиссию, для которых во время болезни были характерны отдельные (второстепенные) инфантильные черты (не связанные в "профиль"), "растаются" с ними по мере выздоровления. 6. В процессе психокоррекции (с использованием игровых приемов трансактного анализа, техник осознавания гештальттерапии, специальных методов преодоления реально-привычных представлений о мире и о себе) можно стимулировать частичную деинфантилизацию позиции пациентов, ведущую к изменению ведущего типа ценностности, отношения к жизни и смерти, болезни и здоровью, себе и миру. По теме диссертации опубликованы следующие работы 1. Условия выбора психотерапевтической стратегии и тактики для работы с онкогематологическими больными - Тез докл. 1-й Всероссийской конференции по психотерапии М 1996, с 141 (совместно со Шкловским-Корди Н.Е., Кременецкой A.M.). 2. Лонгитюдное исследование качества жизни больных лимфогранулематозом (ЛГМ) – тез. докл. 1-й Российской конференции по экологической психологии, М, 1996, с. 163-164 (в соавторстве Н.Е. Шкловским-Корди, М.А. Калмыковой, О.М. Насибовым). 3. Исследование ценностности у личности в условиях тяжелого соматического заболевания (на материале гематологических больных) - тез. V научно-практической конференции молодых ученых "Современные проблемы воспитания и развития личности Теория и практика" М ИРЛ РАО, 1997 с. 53-55. 4. Качество жизни пожилых пациентов с болезнью Ходжкина (в соавторстве с Шкловским-Корди Н.Е., Калмыковой М.А.) Тез докл II Международной научнопрактической конференции "Пожилой больной-качество жизни", М., 1997. с. 194. 5. Направления психологической коррекции в онкогематологической клинике Материалы VI конференции молодых ученых. Воспитание и развитие личности теория и практика конца XX века, часть 2 М., 1998, с. 29; 6. Особенности семейной ситуации развития у различных групп тяжелых соматических больных Материалы VI конференции молодых ученых. Воспитание и развитие личности теория и практика конца XX века, часть 2, М., 1998, с. 29-31. 7. Hodgkin's disease (HD) patients and healthy subjects QoL compare Mathenals for 4th Annual Conference of International Society for Quality of Life Research Vienna, Austria, 1997 Nr 403 ( в соавторстве с Н.Е. Шкловским-Корди, М.А. Калмыковой на англ. яз.) 8. Quality of Life in Adult Patients with Hodgkin's Disease and healthy subjects Mathenals for 14th Asia Pacific Cancer Conference & 4th Hong Kong International Cancer Congress, Hong Kong, 1997 ( в соавторстве с Шкловским-Корди Н.Е., Калмыковой М.А., Пивником А.В. на англ. яз.) 9. Physicians and death of their patients A reaction Study Math for 14th Annual Conference of the British Psychosocial Oncology Society, Psycho-Oncology, Vol 7, N 1, 1998, p 65,UK, London, (в соавторстве с Н. Шкловским-Корди, М. Калмыковой, А. Кременецкой, О. Марголиным и А. Пивником на англ. яз.) 10. Psychological portrait of HD-patients Fourth International Symposium on Hodgkin's Lymphoma Koln, Germany, Leukemia&Lymphoma, V 29, Suppl 1,1998, p 138 (в соавторстве с Н. Шкловский-Корда, М. Калмыковой, А. Пивником, В. Казырновской на англ. яз.) 11. Quality of the Life (QoL) of the elderly patients with Hodgkm Disease (HD) Abstracts of 4th Intern Congress of Psycho-Oncology, 1998 Hamburg // Psycho-Oncology, 1998 V 7, p 75 (совместно с Н.Е. Шкловским - Корди и М.А. Калмыковой на англ. яз.).