Взаимоотношения врача и больного в клинике некоторых психосоматических заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)
Диссертант: Гоза Леон Хорхе Год защиты: 1982 Ученая степень: кандидат психологических наук Специальность: Медицинская психология Научный руководитель: Воронков Г.Л., Блейхер В.М. Ведущее учреждение: 1-й Ленинградский медицинский институт им. И.П. Павлова Место выполнения: Киевский медицинский институт им. акад. А.А. Богомольца Оппоненты: Карвасарский Б.Д., Серебрякова Р.О. Автореферат диссертации: Гоза Леон Хорхе ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ НЕКОТОРЫХ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ /БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ/ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время большое внимание уделяется изучению взаимоотношений врача и больного, в том числе в клинике психосоматических заболеваний. Различные аспекты этой проблемы получили освещение в работах отечественных, советских и зарубежных авторов /Завилянкий И.Я., 1964; Лебединский M.U., Мясищел В.Н., 1966; Костюнина З.Г., 1971; Карвасарский Б.Д., 1973; Ташлыков В.A., 1974; Kuhlmann F. , 1963; Busta -mante J.A. 1965/. Наряду с этим, большой интерес представляет в изучение вопросов психосоматических зависимостей при заболеваниях бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /Еремеева М.С., 1974; Блейхер В.М., 1976; Ушаков Г.К., 1978; Губачев Ю.М., 1981; Dundar F. 1954; Alexander, 1968/. Для изучения клиники и этиопатогенеза психосоматических заболеваний /ПСЗ/ важнейшую роль играет принцип нервизма. Постулат "лечить не болезнь, а больного" в соответствии с традициями, русской медицины органически присущ советскому здравоохранению /Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966; Вотчал Б.Е., 1972; Кобанов М.М., 1975; Лакооина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976/. В свете постановлений Партии и Правительства СССР и Кубы об улучшении медицинской помощи населению, вопросы деонтологии и медицинской психологии приобретают все возрастающее значение. Для лечения ДСЗ представляется важные изучение оптимальности и эффективности терапевтического процесса в связи с такой психологической характеристикой как взаимоотношение между врачом и больным. В зарубежной медицине некоторые исследователи подчеркивают значение интеллектуально - эмоциональных особенностей взаимоотношения врача и больного как фактора терапии. Однако, большинство зарубежных работ по данной проблеме, особенно в капиталистических странах, были связаны с фрейдовской концепцией "перенесения" как решающего механизма контакта между врачом и больным /Freud S., 1922; Ferensi S., 1926; Dunbar F. 1943; Sullivan H.A., 1953; Alexander F., 1965; Horney K., 1966/. В советской медицине контакт между врачом и больным анализируется как своеобразная форма социального общения. Терапевтически* контакт оценивается как один из главных лечебных факторов, часто определяющий успех лечения /Мясищев В.Н., I960; Лебединский М.С., 1971; Карвасарский Б.Д., 1978 /. Несмотря на огромное количество работ, посвященных взаимоотношениям врача и стольного, существует различное понимание тех или иных аспектов этой проблемы, пока недостаточно разработанных, в частности, в экспериментально-психологическом плане. Несомненно, существует очевидная диспропорция между больший количеством описательных работ и ограниченным числом экспериментальных исследований контакта между врачом и больным. немногочисленны исследования do изучению взаимоотношения врача и больного при лечении ПОЗ, в том числе таких, как бронхиальная астма и язвенная болезнь. в то же время при этих психосоматических заболеваниях, относимых М. Blenler к истинным психосоматозам, особенно велика роль психического фактора в возникновении и течении болезни. Следует подчеркнуть, что возможны варианты теоретического аспекта различных подходов врача к больному еще недостаточно разработаны, что делает актуальной дальнейшую разработку этой проблемы как в теоретическом, так и в клинико-практическом планах. Цель и задачи исследования: Целью работы являлось клиническое и экспериментально - психологическое исследование взаимоотношений врача и больного в процессе лечения двух ПСЗ /бронхиальная астма и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки/, а также изучение роли эмоционально-стрессовых факторов в происхождении и течении данных заболеваний. В задачи исследования входило: 1. Изучение образа "идеального" врача у больных, их ожидания и представления, относящиеся к врачу и лечению. 2. Исследование особенностей восприятия больным и врачом друг друга в процессе лечения. 3. Анализ формирования и динамики взаимоотношении между врачом и больным и их взаимосвязи с особенностями восприятия друг друга, оптимальностью контакта и эффективностью терапевтического процесса. 4. Анализ возможностей повышения психологической совместимости врача и больного с учетом складывающихся взаимоотношений между ними с целью оптимизации терапевтического контакта. 5. Изучение роли эмоциональных факторов в происхождении бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы исследования. Исследование проведено а Гаване в амбулаторных условиях-.
В начале исследования, i.e. до первого контакта пациентa с врачом, было изучено 128 больных /83 женщины и 45 мужчин/. Из них: группа больных бронхиальной астмой /66/ изучалась в отделе аллергологии больниц "Хоакиа Албарран" и "Сальвадор Альенде"; группа лиц с язвенной болезнью /62/ - в поликлинике "Рейна". Больные бронхиальной астмой были со средней или тяжелой формой течения заболевания, у всех пациентов с язвенной болезнью диагноз был подтвержден рентгенологически. Для каждой группы использованы различные терапевтические методы. В лечении бронхиальной астмы основную роль играла вакцинотерапия; больных язвенной болезнью лечили классическим методом, т.е. применяя холиноблокаторы, антациды, седативные препараты и лечебное питание. 56 %пациентов составили лица моложе 35 лет. По давности заболевания к моменту исследования больные распределились еле -дующим образом: до 1 год а - 16 %; от I до 5 лет 37 %; свыше 5 лет - 47 %. В каждой группе количество больных в начале и в конце исследования было различным: в начале исследования было 128, в конце - 100 сольных. Это зависело от того, что не вое больные, которые пришли к врачу на первый прием, посетили его повторно; у части больных число посещений было небольшим, т.е. меньше 5. Таким образом, исследованы на всех этапах 54 человека с бронхиальной астмой /89 женщин и 15 мужчин/ и 46 - с язвенной болезнью /28 женщин и 18 мужчин/. В данной работа в качестве лечащих врачей, проводивших исследования, приняли участив 12 врачей разных специальностей /4 аллерголога и 8 терапевтов/. Среди них было 3 женщины и 9 мужчин. По возрасту врачи распределялись следующим образок: 25-30 лет - 7; 30-35 лет - 4; старше 60 лет - I врач; по стажу работы: от I года до 5 лет - 6; от 5 до 10 - лет -5; свыше 25 лет - I врач. Ведущими в проверенном исследовании были клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Особенности методического подхода заключались в сочетании клинических наблюдений с исследованием личности врача и больного по методике Бекмана-Рихтера, методике "оценочного конструирования", анализе историй болезни, использовании целенаправленной беседы и сопоставимых вариантов интервью и анкет для изучения взаимоотношений врача и Сольного. Результаты исследований были статистически обработаны по критерию Фишера / У преобразование/, критерию корреляции рангов Спирмена, критерию коэффициента изменения и по критерию X квадрат. Научная новизна. Анализ взаимоотношений враче и больного осуществлен на основе клинико-психологического и экспериментально-психологического изучения особенностей терапевтического контакта. В существующих работах на эту тему особенности контакта между врачом и больным рассматриваются, в основном, в описательном плане. В клинике бронхиальной астмы и язвенной болезни подобный анализ практически не проводился. Установлены основные типы терапевтического контакта, их специфичность, динамика и взаимосвязь c оптимальностью и эффективностью терапевтического процесса. Выделены особенности личности врача, играющие положительную роль в установлении оптимального контакта между врачом и больным в процессе лечения, изменения во взаимоотношениях врача и больного в этой процессе, пути коррекции этих взаимоотношений. На основе полученных данных предложены рекомендации для разработки психотерапевтических в реабилитационных мероприятий в общем комплексе лечения психосоматических больных. Практическая значимость результатов исследования, Учет ожиданий больного в отношении врача и лечения позволяет управлять процессом повышения психологической совместимости врача во взаимоотношениях с больным с целью оптимизации терапевтического контакта. Это способствует развитию положительного психотерапевтического контакта являющегося необходимым условием эффективности лечения психосоматических больных. Кроме этого методический принцип проведенного исследования может послужить отправным пунктом для дальнейшей разработки различных видов подхода врача к больному как в теоретической', так и в клинико-практическом планах. Результаты исследования могут использоваться в программе курса медицинской психологии в медицинских учебных заведениях. Внедрение в практику и апробация полученных результатов проводились в больницах "Хоаким Албарран" и "Сальвадор Альенде" и в поликлинике "Рейна" г. Гаваны, а также в Киевском пульмонологическом центре. На кафедре психиатрии Киевского медицинского института им. акад. А. Богомольца втором отделении Гаванского медицинского института, результаты работы включены в лекционный курс медициной! психологии 1982 г. Публикация, относящаяся к работе. По материалам работы опубликовано 8 статьи на Кубе и 2 статьи в СССР, список которых приводя в конце автореферата. Материалы работы были включены в доклады: 1 "Отношение врач - пациент и психосоматические болезни", /Научная конференция Союза преподавателей № 2, г. Гавана, медицинский институт, 17.07.81 г./. 2. "Отношение врач - пациент в клинике некоторых психосоматических болезней; бронхиальная астма и язва желудка и двенадцатиперстной кишки". Научное заседание терапевтов поликлиники "Рейна". Сентябрь, 1981, Гавана. 3. "Отношение врач - больной в клинике некоторых психосоматических заболеваний: бронхиальной астмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Научное заседание второго отделения Гаванского мед. института. 14. XI. 1981. Гавана. 4. "Взаимоотношения врача и больного при психосоматических заболеваниях". Заседание Киевского городского Общества невропатологов и психиатров совместно с Киевской секцией Украинского Республиканского Общества психологов. 23 .У1.1982. Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав литературный обзор, методика и материалы исследований, содержание и результаты проведенных исследований/, включения, выводов и предложений. В работе 32 таблиц /из них 11 в приложении/ и 13 графиков. Список цитированной литературы состоит из 226 наименований, из которых 116 на русском и 110 на иностранных языках. Диссертация изложена на 152 машинописных страницах. Результаты исследования. На первом этапе исследования были изучены содержание и структура образа "идеального" врача -/эталона/, его формирование» ролевая и эмоциональная оценка и взаимосвязь с лечебными ожиданиями я зависимости от пола, возраста, уровня образования больного и характера болезни, а также реакций личности больных на социальную позицию "идеального" врача. Анализ выбора "идеального" врача по различным особенностям /пол, возраст, стаж работы, эмоциональное поведение и др./ показал, что для больных оказалось значимым, прежде всего, эмоциональное отношение врача к больному. При использовании эмоционально-ролевых типов эталона врача, описанных В.А. Ташлыковым /1974/, оказалось, что "сопереживающий" /доминирование характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному/ тип образа "идеального" врача чаще отмечался больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /ЯБ/ - 73 %, чем больший бронхиальной астмой /БА/ 57 % /различия статистически не достоверны/. "Эмоционально-нейтральный" /доминирование характеристик, отражающих отсутствие эмпатического отношения врача к больному / тип образа "идеального" врача чаще указывался больными 5А /43 ai/, однако, различия статистически не достоверны. Здесь преобладали больные, у которых отмечались астенические проявления, и, одновременно, тенденция пациентов оценивать фармакологическую помощь выше, чем отношение к ним врача. Результаты исследования свидетельствуют о том, что, как и при неврозах /по данным В.А. Ташлыкова, 1974/, среди вариантов типа "идеального" врача преобладал "сопереживающий" наименее желательным был врач "эмоционально-нейтральный директивный" /наличие или отсутствие волевых качеств определенным образом отражало степень директивности врача/. Анализ данных о значении пола и возраста в характеристике "идеального" врача показал, что эти признаки для большинства больных обеих групп являются второстепенными по сравнению с представлениями о личности врача. По отношению к стажу работы была выявлена тенденция всех больных /57 %/ к выбору врача, имеющего большой стаж работы / р < 0,05/. Изучение эталона врача с помощью методики "оценочного конструирования" позволило определить частоту выбора больными по значимости 10 основных черт темперамента и характера. На первом месте находились черты, характеризующие рабочие качества врача, его интеллект и самообладание. Общий для всех больных эталон врача был составлен из следующих 10 черт с наибольшими частотами выбора к общему числу больных /128/: внимательность /76 %/, увлеченность работой /74 %, чувство долга /67 %/, терпеливость /55 %/, серьезность /51 %/, принципиальность /44 %J', скромность /40 %/, yм /0 %/, заботливость /40 %/, сдержанность /38 %/, При сопоставлении общего эталона врача для всех больных с эталоном врача для каждой из групп не отмечено статистически достоверных различий в частоте выбора отдельных черт.
На основе методики "оценочного конструирования" было изучено соотношение эталонов ближайшего окружения больных с эталоном идеального врача для установления генеза образа "идеально -го" врача. При сопоставлении больных БА и ЯБ оказалось, что у первых чаще обнаруживалось сходство эталонов отца /60 %/ и самого больного /64 %/ с образом идеального врача; у вторых - учителя /61 %/ и самого больного /55 %/. Можно предположить, что у больных о психосоматическими заболеваниям и более выражено стремление к отождествлению образа врача с эталоном авторитетной личности и образа идеального врача с идеальным "Я". Это, очевидно, вытекает из характерного для этих больных .уровня притязаний.06"-раз "идеального" врача оказался сходный с различными значимыми эталонами ближайшего окружения больных; в большей степени - с представлением об учителе и родителях, а также о себе. Анализ эталонов, наиболее сходных с эталоном врача, позволил также исследовать ролевую характеристику "идеального" врача -/руководитель, партнер, руководитель-партнер/. У больных обеих групп преобладала ролевая характеристика эталона врача, как "руководителя-партнера" - 49 % / р-со,05/. Установлено, что в группе больных БА преобладал врач, как "руководитель"- 42 % /различия статистически не достоверны/, ч в группе больных ЯБ - как "руководитель-партнер" - 58 % / р < 0,05/. Тип эта лова "идеального" врача только как партнера встречался значительно реке /16 %/. По-видимому, эти данные могут свидетельствовать о Toм что обследованные больные испытываю потребность в авторитетном контроле над их поведением. Анализ содержания целенаправленной беседы, в которой (вольные выразили ивой ожидания, надежды и представления в отношении предстоящего лечения, и анализ ответов на анкету до начала лечения /для этого использованы категории, выделенные В.А. Ташлыковым /1974/ позволил условно выделить группы преимущественного ожидания в отношении лечения. У всех больных преобладало ожидание "тщательного обследования, установления диагноза, разъяснения, обучения преодолению селезни" - 68 % / p < 0,05/. Больные с этой установкой были преимущественно ориентированы на "сопереживающего" - 70 % / р < 0,05/ врача и врача как "руководителя-партнера" - 48 % / р < О,05/, кроме больных БА/. Больные с ожиданием "исцеления болезни с помощью новых лекарств и методов, или неизвестной им процедуры" имели установку на врача-руководителя /различия статистически не достоверны/. Эти больные, в основном БА, обнаруживали установку на врача "эмоционально-нейтрального". У большинства из них /9 ив 10/ отмечались астенические проявления и значительная продолжительность болезни /более 10 лет/. Изучение эталона "идеального" врача. с помощью методики Бекмана-Рихтера позволило определить реакции больных на социальную позицию "идеального" врача. Анализ каждой шкалы показал, что различия между группами статистически не достоверны и позволило описать социальный идеал больных относительно врача следующим образом. Врач должен быть: сдержанным и способным к уступчивости; склонным к оптимизму; сдержанным в контактах; уметь вызывать к себе симпатию; обладать интеллектуальным богатством и активно-конкурирующим поведением. Следующим этапом анализа явилось изучение влияния особенностей восприятия врачом и больным друг друга в его значении для формирования терапевтического контакта. Для того, чтобы изучить, как врачи и больные воспринимали друг друга в процессе исследования использовалась методика "оценочного конструирования", методика Бекмана-Рихтера, анкеты и интервью. Большинство больных воспринимали своих лечащих врачей как "сопереживающих" /55 %/ и "партнеров" /68 %/, реже врача воспринимали как "руководителя" /9 %/. Одним из факторов, влияющих на особенности восприятия больным лечащего врача, явился образец "идеального" врача /эталон/, с которым больной сознательно или неосознанно сопоставлял личность реального лечащего врача. Влияние эталона на восприятия больными лечащего врача проявлялось у 40 % больных; влияние же восприятия больными лечащего врача на изменение эталона "идеального" врача, наблюдалось у меньшей части больных /9 %/ главный образом при ихнесовпадении. Анализ соответствия оценок, дававшихся больным и самим врачом эмоционально-ролевому поведению врача показал, что полностью совпадали оценки только у 24 % всех больных /35 % у больных БА, 11 % у больных ЯВ /р < О,05/, Оценка ролевого поведения врача /47 %/ совпадала режа» чем оценка эмоционального поведения /55 %/, Чаще совпадали оценки ролевого поведения у больных ВА /58 %/, реяв - у больных язвенной болезнью - 33 % /р < 0,05/. Оценка эмоционального поведения у больных БА также совпадала чаще /58 %/, чем у больных ЯБ /51 %/. Полученные данные об особенностях восприятия больным и врачом друг друга, а таив данные анализа, представленные в анкетах и интервью, позволили определить доминирующие типы терапевтического взаимодействия в процессе лечения. Среди всех больных преобладал тип ролевого контакта "руководство-партнерство" - 63 % /р<0,05/. С другой стороны, преобладали типы эмоционального контакта "вариабельный" /45 %/ и "сопереживающий" /43 /о/. При анализе по заболеваниям оказалось, что у больных БА ripeобладали "партнерство" /53 %/ и "сопереживающий" /52 %/ типы контакта, а у больных НБ - "руководство-партнерство" /85 %/ и "вариабельный" /51 %/ типы контакта /р< 0,05, за исключением "вариабельного" типа/. Анализ данных по полу, возрасту и образованию также подтверждает вышеуказанные тенденции. Тип контакта "руководство" определяет врача, как играющего активную роль с тенденцией руководить, причем сам больной относительно мало принимает участие в процессе лечения. Тип контакта "партнерство" характеризует стремление врача к развитию активности и ответственности больного в процессе лечения. Тип контакта "руководство-партнерство" определяет врача, как изменяющего тип контакта первоначального ролевого поведения или сочетающего оба типа ролевого поведения в процессе лечения. Тип эмоционального контакта "сопереживающий" характеризует стремление врача понять переживания больного, их содержание, вызывая у него доверие и расположенность к откровенности. Тип контакта "эмоционально-нейтральный" определяет врача как не склонного к внешним проявлениям сочувствия и сострадания, придающего большее значение показателям объективных исследований, предпочитающего сохранять дистанцию о сольным. Нами наблюдала также тип эмоционального контакта, который можно обозначить как "вариабельный", для которого характерен переход от "сопереживающего" к "эмоциональнонейтральному" или наоборот. Эта динамика эмоционального контакта, когда речь шла о переходе от "сопереживающего" к "эмоционально-нейтральному", определялась такими факторами, как неудовлетворенность больного предварительными результатами лечения, недостаточный уровень самообладания врача при появлении затруднений в ходе контактов с больным, в частности, в связи с чрезмерной перегруженностью врача во время приема. Динамика от "эмоционально-нейтрального" к "сопереживающему" определялась такими факторами, как удовлетворение больного предварительными результатами лечения и способность больного вызывать к себе заинтересованное отношение врача. В "вариабельном" типе эмоционального контакта ярко отражается способность врача к гибкости для перестройки своего эмоционального поведения к больному с целью установления наиболее оптимального контакта с ним. Анализ данных интервью и анкет в конце исследования, в зависимости от уровня соответствия эмоционально-ролевого поведения врача и больного, позволил определись степень конгруэнтности /совместимости/ в терапевтическом контакте. При конгруэнтном варианте контакта /24 >/ поведение врача и больного, а также взаимооценка этого поведения определяются полным их совпадением. Этот вариант более выражен у больных БА- 35 % /р < 0,05/, в том числе при "партнерство сопереживающем" типе - 75 % /р < 0,05/ эмоционально-ролевого взаимодействия. У больных ЯБ такой же вариант более выражен при "руководство-партнерство-соперекивающем" типе /43 %/ эмоционально-ролевого взаимодействия, однако, различия здесь статистически не достоверны. Неустойчивый конгруэнтный вариант /53 %/ характеризуется тем, что врач и больной совместными усилиями достигают определенного взаимоприемлемого взаимодействия, однако, больной обычно отмечает неудовлетворенность тем или иным эмоционально-ролевым подходов врача к нему в процессе лечения. Этот вариант более выражен у больных ЯБ - 63% /различия статистически не достоверны/, в том числе при таких типах эмоционально-ролевого взаимодействия как "партнерство-эмоционально-нейтральный" /75 %/ и "партнерство сопереживающий" /61 %/. Неконгруэнтный вариант /23 %/ эмоционально-ролевого взаимодействия наблюдался тогда, когда врач фактически игнорировал жесткую установку больного, строил свою тактику поведения на другом эмоционально-ролевом подходе к больному. Этот вариант более выражен у больных ЯБ - 26 % /различия статистически не достоверны/, в том числе при "руководство-эмоционально-нейтральном"/67 %/ и "партнерство сопереживающем" /33 %/ типах взаимодействия /различия статистически не достоверны/. Среди всех больных язвой вариант более выражен при "руководство-партнерство-эмоционально-нейтральном" /70 %/ и "руководство-
эмоционально-нейтральном" /68 %/ типах эмоционально-ролевого взаимодействия /отмечены статистически достоверные различия при сравнении с другими типами/. При анализе установлено, что степень конгруэнтности контакта тесно связана с совместимостью представлений больного об идеальном враче и о лечащем враче и, одновременно, о правильным представлением лечащего врача об" эталоне врача у больного. Для изучения динамики оценки больным позиции идеального и реального лечащего врача в процессе лечения была использована методика Бекмана-Рихтера. При сопоставлении представлений об1 "идеальном"и лечащем враче в начале и в конце исследования получена информация о tow, как изменялись эти оценки и определялась их взаимосвязь с типами эмоционально-ролевого взаимодействия врача и больного. Полученные данные показали, что существует тенденция /по всем шкалам/ сближения оценок об идеальном и лечащем враче. Это особенно выражено при "сопереживающем" типе контакта. Отсутствие сближения этих образов чаще обнаруживается при "эмоционально-нейтральном" типе контакта. По-видимому, тип ролевого взаимодействия оказывает влияние на эту динамику. Полученные данные позволяют судить о важности определения соответствия между типом эмоционального контакта, складывающегося между врачом и сольным, и формой ролевого поведения врача. Для изучения динамики взаимоотношений врача и больного а процессе лечения, соответствия между оптимальностью контакта и эффективностью терапии были проанализированы данные целенаправленной беседы, анкет, интервью и методики Бекмана-Рихтера. Высокая степень оптимальности терапевтического контакта солее выражена при "сопереживающем" /86 %/ эмоциональном взаимодействии / p<0,05/. Это обстоятельство, чаще всего, отмечалось у больных БА при сочетании с ролевым взаимодействием типа "партнерство" /89 %/, а у больных ЯБ о ролевым взаимодействием типа "руководство-партнерство" /93 %/. с другой стороны, низкая оценка оптимальности контакта более выражена при "эмоциональнонейтральной" /25 %/ типе взаимодействия /отмечены статистически достоверные различия только при сравнении с типом "сопереживающего" эмоционального взаимодействия/. При низкой оценке оптимальности, во всех случаях, в той или иной степени, наблюдались психические реакции на заболевание и, одновременно, высокий уровень требования к пониманию врачом болезненного состояния. Это говорит о том, что неблагоприятными для прогноза являются тенденции к преувеличенно тяжести своего заболевания и весьма частая в терапевтической клинике ипохондрическая фиксация больных на своей состоянии. Анализ оценки эффективности терапии при различных типах контакта между врачом и больным показал, что высокая оценка чаще наблюдается при типе "сопереживающего" /84 %/ эмоционального взаимодействия /р < 0,05/, в том числе в сочетании с типами ролевого взаимодействия " партнерство" /84 %/ и "руководство-партнерство" /83 %/'. О другой стороны, низкая оценка эффективности обнаруживалась только при типах "эмоционально-нейтрально-, го" /17 %/ и "вариабельного" /9 %/ эмоционального взаимодействия, в том числе в сочетании с типами ролевого взаимодействия "руководство" /50 %/ и "руководствопартнерство" /13 %/. При анализе по отдельным заболеваниям данные совпадают с приведенными общими результатами. Существует достоверная корреляция между уровнем оптимальности контакта и уровнем эффективности лечения. Низкой оценке оптимальности контакта во всех случаях, кроме одного, соответствовала низкая оценка эффективности терапии. Анализ соотношений между динамикой представлений об идеальном и лечащем враче по методике Бекмана-Рихтера и оценкой оптимальности контакта показал, что для всех вольных при высокой оценке оптимальности независимо от их пола и заболевания, , характерно сближение оценок по всем шкалам. С другой стороны, при низкой оценке оптимальности, по всем шкалам обнаруживалось расхождение этих оценок. Эти представления влияют друг на друга в не одинаковы в ходе лечения, однако, процесс сближения или расхождения между представлениями об 'идеальном и лечащем враче тесно связан со степенью оптимальности терапевтического контакта. Таким образом, взаимоотношения врача и больного имеет -внутреннюю динамику в зависимости о« особенностей конкретной ситуации в каждом отдельном случае и в каждый отдельный момент. С помощью методики Бекмана-Рихтера дополнительно было изучено, как воспринимали врача /испытуемого/ его медсестра, непосредственный руководитель и трое коллег. Эти данные, вместе с данными полученными от больных оценками лечащего врача, обрабатывались путем определения "коэффициента изменения" по каждой шкале для каждого врача. Оказалось, что высокий уровень "коэффициента изменения" чаще наблюдается у врачей /испытуемых/и низким процентом хороших контактов, а низкий уровень "коэффициента изменения" - у врачей с- самым высоким процентом- хороших контактов. Несмотря на то, что это обстоятельство отмечается не во всех шкалах, мы констатируем, что, по-видимому, существует определенное соотношение между результатами терапевтического контакта у каждого врачами уровнем устойчивости восприятия врача окружающими на работе. Таким образом, следует отметить, что наилучший контакт с больным устанавливается у тех врачей, оценка которых больными и сотрудниками /медсестрами, коллегами и т. д./ совпадала» Были изучены также некоторые показатели психосоматических соотношений у больных БА и ЯБ. Анализ представлений о себе у обследованных больных и у контингента здоровых людей показал, что существуют достоверные различия по второй /женщинами с БА и мужчинами с ЯБ/ и четвертой /только с больными ЯБ/ шкалы. Данные второй шкалы свидетельствуют о том, что часто эти больные считают себя более уступчивыми, чем здоровые люди. Результаты четвертой шкалы указывают на наличие у рольных ЯБ склонности к депрессии, выраженной больше, чем у здоровых людей. Надо отметить, что последнее обстоятельство совпадает с данными авторов медики /Beekaann В., Изучение анамнеза свидетельствует о том, что начало болезни связано с эмоциональной напряженностью у 34 % сольных /у больных ЯБ - 63 %; БА-8 %/. Это обнаруживается при обострении болезни у 59 % пациентов /у больных ЯБ - 81 %, БА - 39 %/ и постоянно у 6 % пациентов у больных ЯБ - 10 %, БА-3 %/ . Следует отметить, что отмечены статистически достоверные различия между изучавшимися показателями у больных обеих групп в начале и при обострениях болезни. О другой стороны, у 41 % больных /у больных БА - 61 %, а у больных ЯБ - 19 %/ не отмечено четкой взаимосвязи с наличием эмоциональной напряженности /р < 0,05/. До установления диагноза ПСЗ под наблюдением психиатра состояло 27 % больных, главным образом мужчин /33 %/, в возрасте старше 35 лет /38 ft/. Причиной этого было наличие депрессивной и анксиозной симптоматики. Среди этих больных преобладали лица о ЯВ - 44 56 /р < 0,05/. После установления диагноза ПСЗ лечились у психиатров, главным образом, больные, имеющие высшее образование / 41 %/, преимущественно страдающие БА 32 % / различия статистически не достоверны/. Причина обращаемости - анксиозная, депрессивная и анксиозно-депрессивная симптоматика, эмоциональная лабильность, раздражительная эмоциональная слабость. Данные, относящиеся к ПСЗ, которыми страдали или страдают родственники больных /родители, дети, сестры и братья/ свидетельствуют о том, что у сольных БА / 65 %/ чаще указывались эти же заболевания у их родственников, чем у сольных ЦБ - 48 % /различия, однако, статистически не достоверны/. Изучение данных анамнеза свидетельствует о значительно большей роли наследственных факторов при БА и относительно большем значении эмоционально-стрессовых факторов в возникновении ЯБ и при ее обострениях. С помощью сопоставимых вариантов анкет и интервью для врача и больного в конце исследования обработаны данные, относящиеся к оценкам врачами и больными роли эмоциональной напряженности в течение заболевания. Более высокий уровень совпадания оценок врачами и больными обнаруживался у больных ЯБ /85 %/, оценивающих эмоциональный фактор как одну из главных причин заболевания /р -<0,05/. БА /82 %/ - не отмечено существенной роли эмоциональнострессовых факторов /р <.0,05/. Анализ данных, относящихся к оценкам врачами и больными места эмоционального напряжения при указанных заболеваниях, среди других неблагоприятных факторов /погрешности питания, алкоголь, курение, климатические факторы и их колебания, аллергия/, показал, что эмоциональное напряжение как признаки первого и второго ранга чаще указывались больными ЯБ / больные - 80 %, врачи-74 %/; пациентами БА - больные - 15 %, врачи - 4 % /p < 0,05/. Отрицали роль эмоционального напряжения чаще больные БА - /больные - 48 %, врачи - 89 %/, чем больные ЯБ - больные - II %, врачи - 4 % / р<0,05 только между оценками врачей/. Установлено следующее распределение патологических факторов по значимости на основе мнения врачей и больных. У больных язвенной болезнью: I эмоциональное напряжение, 2 - погрешности питания, 3 - алкоголь, 4 - курение, 5 - аллергия. У больных бронхиальной астмой: I - аллергия, 2 - климатомежеорологичеокие условия, 3- эмоциональное напряжение, 4 - курение.
Что касается влияния отрицательных эмоций на течение БА, то оно менее значительно, чем при ЯВ. Однако, нередко больше связывают свои аллергические реакции в той или иной степени с определенной психологической ситуацией, в том числе и перед первыми проявлениями болезни. Таким образом, провиденный анализ показал, что оптимальность терапевтического контакта при БА и ЯБ оказывает существенное влияние на результаты терапии. *Учет же данных, характеризующих особенности психосоматических зависимостей при этих заболеваниях является необходимым не только для понимания причин возникновения болезни и ее рецидивов, но и для создания оптимального комплекса лечебных и, в первую очередь, психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. ВЫВОДЫ I. Анализ представлений больных бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки об образе идеального врача показал, что наиболее желательным для них является "сопереживающий" и наименее - "эмоционально-нейтральный" тип контакта. 2. В образе идеального врача по данным методики оценочного конструирования на первой месте оказались такие его характеристики как интеллект, самообладание, сдержанность, склонность к оптимизму и некоторые другие. При этом было установлено, что у больных с психосоматическими заболеваниями на формирование образа идеального врача влияют эталоны авторитетных лиц из ближайшего окружения больного /учитель, родители/ или идеальное "Я". 3. В характеристике идеального врача пол и возраст играли второстепенную роль по сравнению о представлениями об особенностях его личности. Существенным признаков выбора оказался стаж работы врача. 4. Во взаимоотношениях врача и больного в процессе лечения установлена определенная взаимосвязь между типами эмоционального контакта /сопереживающий, эмоционально-нейтральный, вариабельный/ и типами ролевого поведения /руководство, партнерство, руководство-партнерство/. Каждая из форм эмоциональноролевого взаимодействия имеет свою внутреннюю динамику и отражает особенности вкладывающейся в процессе лечения конкретной ситуации. 5. При сопереживающем типе контакта в процессе лечения наиболее часто происходит сближение между образами идеального и реального лечащего врача. В значительной мере этому содействует соответствие взаимных оценок врачом и больным друг друга, их эмоционально-ролевого взаимодействия. При эмоциональнонейтральном типе контакта реже наблюдается сближение образов '"'идеального и реального лечащего врача. 6. Высокая степень оптимальности психотерапевтического контакта особенно характерна для "сопереживающего типа эмоционального взаимодействия. При бронхиальной астме она сочетается с ролевым взаимодействием по типу 'партнерства; при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - по типу 'руководства-партнерства. 7. Установлена достоверная взаимосвязь между эффективностью проводившейся терапии и степенью оптимальности психотерапевтического контакта. 8. Знание установок больного в отношении лечащего врача, а также своей болезни и ее лечения, позволяет врачу управлять процессом психологической совместимости во взаимоотношениях о больным, создать условия для оптимального эмоционального контакта, разработки и осуществления лечебнореабилитационных мероприятий. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. /Взаимоотношения врача и больного в советской медицине/ 2. /Подход к так называемым психосоматический заболеваниям в советской медицине/. 3. Действенность и постоянность взаимоотношения врача и больного: многосторонний анализ/. 4. Деонтологический аспект проблемы "врач-больной" в советской медицине. Врач, дело, 1982, % 5, I09-111. 5. Вопросы взаимоотношений "врач-больной" в клинике некоторых психосоматических заболеваний.