Rz_

Nr 9 (110) / 9,50 PLN (w tym 8% VAT)

ISSN 1733-7917

biznesowa Lustracja:

/

Codzienny serwis internetowy skierowany do szeroko rozumianej branży medycznej

Pokaż lekarzu, co masz w zeznaniu

Nr 9 (110)

/ 9,50 PLN (w tym 8% VAT)

Ponad 235 000 unikalnych użytkowników 32 000 newsletterów wysyłanych codziennie do odbiorców serwisu Ok. 1000 bieżących informacji miesięcznie

Specjalne serwisy tematyczne:

WRZESIEŃ 2014

/ / 8-9

Kardiologia

W serwisach m.in.: Reumatologia Artykuły Bieżące informacje Doniesienia kliniczne Opinie i wywiady Konferencje, kongresy, szkolenia Rekomendacje

Szpitalne grupy zakupowe:

W tym cały jest ambaras...

Onkologia

/ / 21-22

Zakażenia szpitalne

Finansowanie rehabilitacji:

Szczepienia Ginekologia i położnictwo

Diabetologia

INDEKS 205605

Protesty, odwołania, kontrole / / 65

fot. Fotolia

Obchód

Nowelizacja przepisów o zawodzie ratownika medycznego Ratownicy medyczni domagają się osobnej ustawy regulacyjnej dla swojego zawodu. Ministerstwo Zdrowia ma inną koncepcję.

Zamierza uregulować tę profesję w noweli ustawy z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jej projekt przekazano 20 sierpnia do konsultacji społecznych.

Przepisy są potrzebne, bo ok.

14-15 tys. osób wykonuje zawód ratownika bez jakichkolwiek uregulowań. Do niedawna wystarczyło ukończyć dwuletnią szkołę policealną na kierunku ratownictwo medyczne, jednak od ubiegłego roku nowo zatrudniani muszą mieć wyższe wykształcenie licencjackie. Resort zdrowia nie cofnie uprawnień osobom, które uzyskały wykształcenie policealne przed 1 marca 2013 r.

Podnosi jednak poprzeczkę tym, którzy w przyszłości chcą wykonywać tę profesję.

Nowelizacja przewiduje, że po 1 października 2015 r. dla osób, które zdadzą ostatni egzamin na studiach licencjackich, obowiązkowy będzie półroczny staż (960 godzin). Ponadto po tej dacie kandydaci do zawodu będą musieli przystępować do Państwowego Egzaminu Ratownictwa Medycznego (PERM). Podobnie jak w przypadku lekarzy, zorganizuje go Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi.

Ponadto ratownicy będą mieli obowiązek doskonalenia zawodowego. Otrzymają też prawo wykonywania zawodu (PWZ).

09-2014

Leczenie dzieci z polskim obywatelstwem

Były wiceminister zdrowia zrzeka się mandatu poselskiego

Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia zwróciło się m.in. do Rzecznika Praw Dziecka o interwencję dotyczącą działań Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Chodzi o skreślanie z listy uprawnionych do ubezpieczenia zdrowotnego polskich dzieci, które prawdopodobnie ubezpieczone są w innych krajach UE. „Praktyka ta jest nie tylko bezprawna, ale i godzi w prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przynależne wszystkim polskim dzieciom” – napisali lekarze z PPOZ do Rzecznika Praw Dziecka.

Wyjaśnili, że w lipcu część świadczeniodawców została poinformowana przez oddział NFZ o deaktywacji niektórych deklaracji wyboru lekarza POZ. Jako powód wskazano m.in. fakt posiadania przez nich ubezpieczenia zdrowotnego w zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej krajów UE/EFTA. Jak informuje PPOZ, Fundusz wskazał, że w związku z tym pacjentów tych nie należy wykazywać na liście świadczeniobiorców. Jednocześnie z numerów PESEL dołączonych do wniosku wynikało, że deaktywacja deklaracji dotyczy obywateli polskich, którzy nie ukończyli 18. roku życia.

– Dzieci z polskim obywatelstwem, których rodzice pracują i są ubezpieczeni za granicą, nie mogą figurować w Polsce na liście lekarza POZ, ale podczas pobytu w naszym kraju mają prawo do świadczeń zdrowotnych np. na podstawie EKUZ – zapewnia Ministerstwo Zdrowia.

Jakub Szulc, dolnośląski poseł Platformy Obywatelskiej (na zdjęciu), złożył oświadczenie o zrzeczeniu się mandatu poselskiego.

– Rezygnuję ze względów osobistych i zawodowych – powiedział Jakub Szulc Gazecie Wrocławskiej, która dowiedziała się, że rezygnacja polityka PO spowodowana jest intratną propozycją zawodową, jaką otrzymał od jednej z doradczych firm.

– To prawda, otrzymałem ciekawą propozycję, jednak na razie nic więcej nie mogę powiedzieć.

Dlatego rezygnuję z polityki ogólnopolskiej – odpowiada poseł. Mówi jednak, że nie wypisze się z partii.

Jakub Szulc przez wiele lat pracował w bankach. Potem finanse zamienił na politykę. W Sejmie pracował w komisji finansów. Od 2008 do 2012 r. był wiceministrem zdrowia.

Mimo złożenia mandatu poselskiego zapewnia, że nie rozstaje się z PO. Źródła w Platformie informują, że możliwy jest start Szulca w wyborach samorządowych w Kłodzku (Dolnośląskie), skąd pochodzi polityk. – Złożyłem mandat, natomiast zdaje się, że nie ma jeszcze decyzji pani marszałek Kopacz o wygaszeniu mandatu – powiedział.

Pytany o przyczynę rezygnacji z zasiadania w Sejmie, Jakub Szulc mówił: – Jeżeli coś robić, to na 100 proc., a ja nie mam w tym momencie możliwości, aby w pełni poświęcić się wypełnianiu obowiązków poselskich.

3

W numerze: OSTRY DYŻUR 8

Po konsultacjach ws. nowych przepisów dotyczących in vitro

9

Z danych publikowanych przez Ministerstwo Zdrowia na stronie resortu wynika, że w pierwszym kwartale 2014 r. zobowiązania ogółem publicznych lecznic wynosiły 9 mld 924 mln zł. Oznacza to, że od 2010 r. zadłużenie tych placówek pozostaje na zbliżonym poziomie.

tal pi

y sz ow

Zadłużenie publicznych lecznic – nadal mamy problem Szpitale kliniczne – spółka to ostateczność?

10-12 14

Higiena – można sprzątać lepiej

15-16

Oddziały intensywnej terapii – postęp ratuje życie

18-20

Zakupy grupowe, czyli w tym cały ambaras...

21-22

WYWIAD Brak tej Ustawy o zdrowiu publicznym traktowany jest przez wiele urzędów jako wymówka – nie robimy czegoś, bo nie ma Ustawy o zdrowiu publicznym – mówi prof. Andrzej M. Fal, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Czekając na zdrowotną konstytucję

24-25

POLITYKA ZDROWOTNA Ambitny plan dla seniora

26-27

FINANSE I ZARZĄDZANIE Firmy zaopatrujące szpitale w sprzęt medyczny skarżą się, że placówki ochrony zdrowia ich kosztem ratują własne budżety. Sposobów mają wiele, ale cel jeden – dostać zamówiony towar i jak najmniej zapłacić, a najlepiej wcale.

fot. Fotolia

Zdr

Uczciwość konsultanta poddana publicznej weryfikacji

4

Szpitale zarabiają na karach umownych

28-29

Outsourcing usług medycznych

30-31

AKADEMIA TELEMEDYCYNY Jak pacjent może skorzystać z Twoich usług?

32-33

PRAWO

ZAWSZE U NAS

Rezydent w potrzasku

34-35

Dawstwo narządów – kiedy wymagana jest zgoda rodziców

37-38

Poradnia to nie fabryka

40-41

Prof. Arkadiusz Jawień Gdy pacjent nie zgadza się na transfuzję krwi

Technik farmaceutyczny – los tego zawodu jest przesądzony

44-45

Prof. Jerzy Kruszewski Lustracja finansowa stworzy niebezpieczną presję

Import docelowy – to nie zawsze działa

46-47

Reglamentowana dystrybucja

48-49

FARMACJA

WYROBY MEDYCZNE Janusz Szafraniec, prezes OIGWM POLMED: Oszczędzanie na zdrowiu jest kosztowne

Komentarze

7

Czytaj również:

50-51

USŁUGI MEDYCZNE Według danych epidemiologicznych, w roku 2011 odnotowano w Polsce ponad 3,6 tys. zachorowań na raka jajnika i ponad 2,5 tys. zgonów z tego powodu.

Bez wątpienia jest to najgorzej rokujący nowotwór złośliwy spośród wszystkich rozwijających się w obrębie narządów płciowych kobiecych. Rak jajnika jest trudny do rozpoznania i bardzo trudny do leczenia, dlatego każdy przełom w terapii witany jest z nadzieją na poprawę sytuacji – mówi prof. Beata Śpiewankiewicz (na zdjęciu), kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Warszawie.

-

Tegoroczne War-

Chemioterapia w hipertermii

55-58

Możemy wygrać walkę z HCV

59-60

Igor Radziewicz-Winnicki, wiceminister zdrowia: Terapia przeciwbólowa w Polsce wymaga modyfikacji

-

Font: Perpetura Titling MT

-

64

Laparoskopia w raku jelita grubego

66-67

Wytyczne dotyczące postępowania w chorobach siatkówki oka

68-69

PRZEGLĄD Rząd chce więcej inwestycji w formule PPP 09-2014

74 5

OD REDAKCJI

Prawdziwa liczb wymowa W W O J C I E C H K U TA redaktor naczelny

pierwszym kwartale 2014 r. zadłużenie publicznych szpitali w naszym kraju pozostawało niemal takie samo jak w roku 2010.

To dobrze czy źle? Paradoksalnie – obie odpowiedzi można całkiem racjonalnie uzasadnić, a tym samym uznać za prawidłowe.

Poziom zobowiązań nie może być oczywiście jedynym wskaźnikiem sytuacji finansowej polskich lecznic. Jednak wnioski płynące z analizy tego rodzaju danych – które na bieżąco są publikowane przez resort zdrowia – należy brać pod uwagę przy ocenie zarówno efektów zarządzania poszczególnymi placówkami, jak i skutków decyzji zapadających w ramach polityki zdrowotnej państwa.

Z jednej strony można stwierdzić, że skoro ogólne zadłużenie szpitali w ostatnich kilku latach nie rośnie, to mamy do czynienia z pozytywnym zjawiskiem. Dzieje się tak bowiem przy rosnących kosztach utrzymania jednostek (wynikających m.in. z konieczności spełniania różnego typu administracyjnych wymogów), a jednocześnie w warunkach

prawie niezmiennych przychodów z kontraktów z NFZ. Spoglądając na drugą stronę medalu – wartość zobowiązań nie spada, mimo naprawdę licznych działań restrukturyzacyjnych, konsolidacji lecznic/oddziałów oraz budżetowego wsparcia. Ten fakt musi niepokoić.

Być może za wcześnie jeszcze na dokonywanie ostatecznego bilansu skuteczności narzędzi wprowadzonych ustawą o działalności leczniczej (miała m.in. sprzyjać oddłużaniu publicznych placówek i przekształcaniu ich w spółki handlowe), ale już teraz widać, że nie wszystko „zagrało”.

Wątpliwości i pytania można mnożyć. Ich adresatów jest wielu – począwszy od ustawodawcy, poprzez tzw. organy tworzące – głównie samorządy – po menedżerów szpitali. Taki ekonomiczny rachunek sumienia wydaje się niezbędny.

O zadłużeniu podmiotów leczniczych zrobiło się ostatnio cicho. Z doświadczenia wiemy, że taki stan nie będzie trwał zbyt długo.

Rad nierad – nie będzie innych rad Sz

R Y S Z A R D R O TA U B dziennikarz Rynku Zdrowia

6

koda, że rady społeczne są tylko uchem i okiem właściciela szpitala, a nie kanałem, za pośrednictwem którego pacjent może wpływać na funkcjonowanie lecznicy. Zresztą to ucho słabo słyszy, a oko niedowidzi.

Właściciele – publiczne podmioty tworzące szpitale – nie bardzo im ufają, bowiem zdarza się, że zasiadają w nich przedstawiciele innych placówek konkurujących o te same kontrakty. Prawo tego nie zabrania. Wystarczy odpowiednia rekomendacja polityczna, by w radzie społecznej publicznego szpitala znalazła się osoba będąca np. właścicielem prywatnej lecznicy. W takim towarzystwie lepiej nie omawiać spraw finansowych czy planów utworzenia nowego oddziału.

Radzie nie można powierzyć żadnych tajemnic. Jakieś drobne sprawy – owszem. Na przykład problemy pacjentów. Tylko jak tu rozmawiać o kłopotach zdrowotnych, gdy przedstawiciel rady z jednej opcji politycznej,

a pacjent z innej. Albo powiązany rodzinne lub biznesowo z władzą prowadzącą szpital… Nerwicy dodatkowo może się nabawić.

– Można było doprowadzić do wzmocnienia społecznej kontroli w szpitalach, gdy tworzono ustawę o działalności leczniczej. Niestety, z ustawy o ZOZ-ach do nowej ustawy automatycznie przeniesiono – z niewielkimi modyfikacjami – przepisy o radach społecznych.

Zapomniano, że rady powinny bardziej reprezentować pacjentów niż publiczne podmioty tworzące szpitale – powiedział nam dr Maciej Dercz, prawnik i naukowiec związany m.in. z Uczelnią Łazarskiego w Warszawie, ekspert Instytutu Spraw Publicznych w zakresie organizacji systemu ochrony zdrowia.

Najbliższe wybory samorządowe rad społecznych nie zmienią. Nowe władze, które zawiadują szpitalami, wymienią co najwyżej ich członków. Na swoich. Znów nie będzie komu się pożalić.

K O M E N TA R Z E

P R O F. A R K A D I U S Z J A W I E Ń , kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

P R O F. J E R Z Y K R U S Z E W S K I , konsultant krajowy w dziedzinie alergologii

Lustracja stworzy niebezpieczną presję

Gdy pacjent nie zgadza się na transfuzję krwi

Co

ma zrobić personel medyczny w sytuacji, gdy życie pacjenta jest zagrożone, a ten – mając świadomość tego faktu – nie wyraził zgody na transfuzję (Świadkowie Jehowy uważają, że przyjęcie krwi obcej zamyka drogę do zbawienia i dlatego nie mogą poddawać się przetaczaniu krwi)? Czy wola pacjenta zwalnia lekarza od odpowiedzialności za życie chorego?

Istnieje konieczność przyjęcia precyzyjnej regulacji prawnej dotyczącej wskazania, jak powinien postępować lekarz, gdy pacjent nie zgadza się na transfuzję, a właśnie od niej może zależeć jego życie.

To bardzo trudna sytuacja. Brak jednoznacznego wskazania postępowania sprawia, że problem ten pozostaje do rozstrzygnięcia w sumieniu dwóch osób – chorego i lekarza. Najgorszym wyjściem jest odmowa pomocy pacjentowi ze względu na jego przekonania.

Na szczęście z pomocą przychodzi postęp technologiczny, który sprawił, że coraz częściej w takich przypadkach pacjenci mogą być bezpiecznie poddawani zabiegom chirurgicznym.

Dysponujemy dziś sprzętem i metodami małoinwazyjnymi, które umożliwiają zmniejszenie do minimum konieczności podania krwi. W przypadkach tego wymagających możemy zastosować autotransfuzję, są też preparaty krwiozastępcze, które pomagają w utrzymaniu krążenia. Nie jest to oczywiście sprzęt dostępny w każdej placówce, a zazwyczaj dostępny w szpitalach klinicznych, dlatego właśnie tam powinni trafiać tacy chorzy (którym np. religia nie pozwala wyrazić zgody na transfuzję – red.).

Ważne, aby pacjent rozmawiał z lekarzem, by wspólnie szukali bezpiecznego dla chorego wyjścia z sytuacji, która nie naruszy jego zasad. Nawet, gdy podniesie to koszt świadczenia.

Oczywiście są sytuacje, gdy podanie krwi jest konieczne dla ratowania życia chorego, chociażby w przypadku krwotoku, którego nie jesteśmy w stanie przewidzieć.

Więcej w portalu rynekzdrowia.pl

M

inister zdrowia ma prawo wiedzieć, z kim współpracuje, ile i gdzie zarobił konsultant. Dane te posiada każdy urząd skarbowy właściwy dla miejsca zamieszkania konsultanta, który mógłby np. przesyłać ministrowi zeznania podatkowe, informując w ten sposób o swoich zarobkach.

Nowa ustawa o konsultantach i ich publiczna lustracja biznesowa zmienia pozycję konsultanta, poddaje go niebezpiecznej presji, czyni z niego bardziej polityka i urzędnika niż eksperta merytorycznego (konsultanci będą m.in. składać specjalne oświadczenia, w których znajdą się informacje dotyczące członkostwa w organach spółek handlowych, stowarzyszeń, fundacji; poinformują też, czy są przedstawicielami albo pełnomocnikami przedsiębiorstw zajmujących się produkcją lub obrotem lekami – red.).

Sama funkcja konsultanta medycznego, powinna nadal ograniczać się do opiniowania problemów merytorycznych i nie powinien on wyręczać urzędników ministerstwa w pracy biurokratycznej. Nie powinien też być poddawany presji tzw. opinii publicznej i tu powinien mieć wsparcie ze strony ministerstwa, inaczej staje się nieobiektywny. Musi to być osoba bardzo kompetentna, stale uzupełniająca swą wiedzę (co wiąże się z ogromnymi kosztami), aktywnie uczestnicząca w życiu danej specjalności, prowadząca wykłady, mająca duży autorytet w środowisku. Dotychczasowa praktyka wyboru w zasadzie spełniała te kryteria.

Zastrzeżenia budzi też deklaracja, jaką miałby składać konsultant. Zawiera ona bowiem 23 punkty napisane w języku prawnym i odwołujące się do konkretnych zapisów w prawie. Pod rygorem kary wymaga podania wiarygodnych informacji, które należałoby w bliżej nieokreślony sposób uzyskać od podmiotu, z którym konsultant współpracuje.

Nie wiadomo, dlaczego informacje te mają być publicznie dostępne. Niedobrze, że w deklaracji brakuje oceny, czy ta współpraca służy dobru publicznemu.

Przy wprowadzanych rozwiązaniach będzie niezmiernie łatwo zniszczyć autorytet ludzi, którzy są powszechnie szanowani, na co pracowali przez lata. Kto w takich warunkach będzie chciał pełnić funkcje konsultantów?

Czytaj także str. 8-9

09-2014

7

OSTRY DYŻUR

// Pokaż lekarzu, co masz w zeznaniu podatkowym, czyli:

Uczciwość konsultanta poddana publicznej weryfikacji

Specjalne oświadczenia Dlatego konsultanci będą składać specjalne oświadczenia, w których znajdą się m.in. informacje dotyczące członkostwa w organach spółek handlowych, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji. Poinformują też, czy są przedstawicielami albo pełnomocnikami przedsiębiorstw zajmujących się produkcją lub obrotem: leków, substancji przeznaczonych do wytwarzania produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych.

Ujawnią, czy są członkami organów firm zajmujących się doradztwem w zakresie refundacji leków oraz czy posiadają akcje lub udziały w spółkach handlowych lub spółdzielniach zajmujących się taką działalnością. Będą również zobowiązani do podania informacji o korzyściach wynoszących powyżej 380 zł, w tym wyjazdach krajowych lub zagranicznych, niezwiązanych z funkcją konsultanta, których koszt nie został pokryty przez instytucje go zatrudniające.

Oświadczenia konsultantów i kandydatów do pełnienia tej funkcji będą zamieszczane w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Zdrowia, ponieważ, jak zapewnia resort, pacjenci mają prawo wiedzieć, że konsultant jest obiektywny w swoich działaniach.

Czy to informacja publiczna?

Konsultanci uważają jednak, że podawanie tych wszystkich informacji do wiadomości publicznej nie jest dobrym pomysłem.

8

fot. Fotolia

Podpisana w sierpniu br. przez prezydenta Bronisława Komorowskiego ustawa o konsultantach w ochronie zdrowia budzi duże emocje. Wprowadza ona tzw. biznesową lustrację w sektorze medycznym, przypominającą tę, która obowiązuje polityków.

Minister zdrowia Bartosz Arłukowicz podkreślał, że wprowadzając zmiany w ustawie o konsultantach, resort miał na celu wzmocnienie ich roli jako doradców ministra i wojewodów, a także zapewnienie ich bezstronności oraz niezależności wyrażanych przez nich opinii.

Wyjaśniał również, że intencją projektodawcy absolutnie nie było ograniczanie rozwoju naukowego konsultantów, ale wyeliminowanie potencjalnych konfliktów interesów.

Dlatego informacje dotyczące m.in. prowadzenia badań klinicznych czy udziału w kongresach naukowych sponsorowanych przez koncerny farmaceutyczne powinny być jawne.

Prof. Jerzy Kruszewski, konsultant krajowy w dziedzinie alergologii wyjaśnia, że minister zdrowia ma prawo wiedzieć, z kim współpracuje, ile i gdzie zarobił konsultant.

Dane te jednak posiada każdy urząd skarbowy właściwy dla miejsca zamieszkania konsultanta, który mógłby np. przesyłać ministrowi PIT-y, informując w ten sposób o jego zarobkach.

– Nie wiadomo, dlaczego informacje te mają być publicznie dostępne – stwierdza prof. Kruszewski*.

Z kolei dr hab. Andrzej Wojnar, dolnośląski konsultant w dziedzinie patomorfologii, przyznaje, że dla środowiska konsultant jest lub powinien być „ikoną” pod względem zawodowym, merytorycznym i etycznym.

– Zmuszanie „ikony” do podpisywania, pod rygorem odpowiedzialności karnej, takiego oświadczenia nie jest według mnie eleganckie. To, jak do danego stanowiska podchodzi konkretna osoba, zależy wyłącznie od człowieka. Konsultant sam rozważa, co może, a czego nie może robić i sam wie, gdzie jest granica, której nie powinien przekroczyć – zaznacza Andrzej Wojnar.

Zastrzega, że nie jest przeciwny piętnowaniu negatywnych powiązań z przemysłem farmaceutycznym i to wszystkich lekarzy, niezależnie od zajmowanego przez nich stanowiska.

OSTRY DYŻUR

– Temu tematowi poświęcony jest cały rozdział Kodeksu Etyki Lekarskiej oraz odpowiednie paragrafy Kodeksu Karnego – przypomina. – Sądzę jednak, że taka „weryfikacja biznesowa” powinna iść w innym kierunku. Wydaje się też, że wszelkie dane nie muszą być upubliczniane. Przecież konsultanci są powoływani po weryfikacji. Nie są wybierani przez społeczeństwo, jak posłowie czy radni.

Podobne zdanie ma prof. Zbigniew Gaciong, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii.

– Konsultanci medyczni nie są osobami z wyboru publicznego, ale ekspertami nominowanymi na te stanowiska.

Wprowadzając zmiany w ustawie o konsultantach, resort zdrowia miał na celu wzmocnienie ich roli jako doradców ministra i wojewodów, a także zapewnienie ich bezstronności oraz niezależności wyrażanych przez nich opinii.

Ja rozumiem, że organ nominujący chce mieć pewność w obszarach, które sam uznaje za ważne. Natomiast nie jestem przekonany do tego, żeby całe społeczeństwo musiało wiedzieć o wszystkich formach aktywności zawodowych ekspertów – mówi prof. Gaciong.

Branża farmaceutyczna jest za Inaczej do tej kwestii podchodzi przemysł farmaceutyczny.

Zdaniem Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych Infarma, zmiany w ustawie o konsultantach w ochronie zdrowia wpisują się w szerszy, pozytywny trend zwiększania przejrzystości w relacjach przedstawicieli zawodów medycznych z branżą farmaceutyczną. Zasadniczym

celem tych zmian jest ujawnienie potencjalnego konfliktu interesów.

Ustawa nie wprowadza zakazu współpracy konsultantów z firmami farmaceutycznymi i nie wyklucza ich np. z prowadzenia badań klinicznych; wprowadza jedynie zasadę informowania o takiej działalności. Postulowana transparentność stwarza dobrą podstawę do rzeczowej dyskusji nad wartością tej współpracy.

W grudniu 2013 r. członkowie ZP Infarma przyjęli Kodeks Przejrzystości, który określa zasady udostępniania informacji na temat współpracy między firmami a środowiskiem medycznym. Zgodnie z nim, począwszy od 2016 roku, wszystkie firmy członkowskie Infarmy – za wiedzą i zgodą przedstawicieli zawodów medycznych oraz organizacji ochrony zdrowia – udostępnią informacje na temat wysokości wynagrodzeń i innych świadczeń związanych z wzajemną współpracą. Informacje te będą udostępniane na stronach internetowych firm należących do Związku.

Rzetelna informacja – Jesteśmy przekonani, że gwarancją sukcesu zainicjowanych zmian jest wprowadzanie ich w oparciu o dialog z przedstawicielami zawodów medycznych – podkreśla Paweł Sztwiertnia, dyrektor generalny Infarmy. – Dlatego implementując Kodeks Przejrzystości, Infarma prowadzi rozmowy m.in. z samorządem lekarskim, organizacjami branżowymi i organizacjami pozarządowymi.

– Wierzymy, że środowisko medyczne zaakceptuje fakt, iż rzetelna informacja na temat rzeczywistego wymiaru współpracy z innowacyjną branżą farmaceutyczną wzmocni reputację zawodów medycznych i firm farmaceutycznych – dodaje Paweł Sztwiertnia.

MARZENA SYGUT *Komentarz prof. Jerzego Kruszewskiego – str. 7

REKLAMA

10/RAPORT

SZPITALE KLINICZNE Czy spółka to ostateczność // 14

Zdr

tal pi

y sz ow

Z D R O W Y S Z P I TA L

Zadłużenie publicznych szpitali: nadal mamy problem

fot. Fotolia

Z danych publikowanych przez Ministerstwo Zdrowia na stronie resortu wynika, że w I kwartale 2014 r. zobowiązania ogółem SPZOZ-ów wynosiły 9 mld 924 mln zł. Dla porównania: w 2013 r. było to 9 mld 922 mln zł, w 2012 –10 mld 661 mln zł, w 2011 – 10 mld 383 mln zł i w 2010 r. – 9 mld 963 mln zł.

W

IWONA BĄCZEK

I kwartale 2014 r. najwięcej zobowiązań ogółem miały SPZOZ-y województw: mazowieckiego – 1 mld 559 mln zł i śląskiego Partnerzy raportu Zdrowy Szpital:

– 1 mld 175 mln zł. Zobowiązania ogółem przekraczające 800 mln zł dotyczyły szpitali w województwach lubelskim – ponad 891 mln zł, kujawsko-pomorskim – ponad 870 mln zł i małopolskim – ponad 801 mln zł. Kwotę zobowiązań ogó-

łem przewyższającą 600 mln zł odnotowały natomiast regiony: wielkopolski – ponad 655 mln zł i dolnośląski – ponad 645 mln zł, a przewyższającą 500 mln zł regiony: łódzki – ponad 582 mln zł i podkarpacki – ponad 529 mln zł.

HIGIENA Można sprzątać lepiej // 15

APARATURA Postęp ratuje życie // 18

INWESTYCJE W tym cały ambaras... // 21

Zdr

tal pi

y sz ow

W I Ę C E J W P O R TA L U Na kwotę powyżej 300 mln zł ogółem zadłużone były szpitale w województwach: podlaskim – ponad 389 mln zł, świętokorzyskim – 384 mln zł i zachodniopomorskim – ponad 340 mln zł. Najniższe zadłużenie miały szpitale w województwach: lubuskim – ponad 90 mln zł, opolskim – ponad 121 mln zł, warmińsko-mazurskim – ponad 173 mln zł i pomorskim – ponad 242 mln zł.

Zadłużenie ogółem szpitali MON wynosiło blisko 194 mln zł, a MSW – blisko 278 mln zł.

Zobowiązania wymagalne W zakresie zobowiązań wymagalnych w I kwartale 2014 r. (ogółem ponad 2 mld zł, przy czym kwota przewyższająca 2 mld zł utrzymywała się w ostatnich kilku latach) na czoło wysuwa się także województwo mazowieckie – ponad 542 mln zł (w 2013 r. – blisko 534 mln zł) oraz śląskie – blisko 263 mln zł (w 2013 r. ponad 275 mln zł). Z zobowiązaniami wymagalnymi szpitali – na kwotę przekraczającą 100 mln zł – uplasowały się województwa: wielkopolskie – ponad 158 mln zł, kujawsko-pomorskie – ponad 141 mln zł, dolnośląskie – blisko 133 mln zł, podkarpackie – ponad 125 mln zł, łódzkie – ponad 115 mln zł, lubelskie – ponad 110 mln zł.

Zobowiązania wymagalne szpitali poniżej 100 mln zł miały regiony: świętokrzyski – blisko 62 mln zł, podlaski – ponad 30 mln zł, zachodniopomorski – 26 mln zł, warmińsko-mazurski – ponad 14 mln zł, opolski – blisko 9 mln zł, pomorski – blisko 7 mln zł i lubuski – ponad 3 mln zł.

Zobowiązania wymagalne szpitali MON wynosiły ponad 20 mln zł, a MSW – ponad 78 mln zł.

– Zobowiązania ogółem są naturalne i oczywiste, nie oddają w żaden sposób rzeczywistej sytuacji finansowej podmiotu. Co innego zobowiązania wymagalne. I tu warto zauważyć,

że w tym zakresie przodują szpitale wojewódzkie i kliniczne. Powiatowe znacznie mniej – mówi w rozmowie z Rynkiem Zdrowia Marek Wójcik, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia Związku Powiatów Polskich.

Różni właściciele, różne długi Potwierdzają to dane. Resort zdrowia informuje, że według stanu na 31 marca 2014 r. zobowiązania wymagalne SPZOZ-ów, dla których organem tworzącym jest samorząd wojewódzki, wynoszą 602,2 mln zł, uczelnie medyczne – 557,4 mln zł, powiaty – 357 mln zł, miasta na prawach powiatu – 238 mln zł, MSW – 78 mln zł, MON – 16 mln zł, gminy – blisko 3 mln zł, MZ – 0 zł. W przypadku instytutów badawczych realizujących świadczenia szpitalne, dla których organem nadzorującym jest Ministerstwo Zdrowia, zobowiązania wymagalne wynoszą blisko 321 mln zł.

– Jeśli chodzi o restrukturyzację zobowiązań, najdalej poszły mniejsze podmioty, ponieważ w ich przypadku było to łatwiejsze – zaznacza ekspert ZPP. – Wśród zarządzających dużymi szpitalami często daje się natomiast zauważyć brak pokory, przejawiający się w myśleniu – „nasza placówka jest tak ważna, że muszą znaleźć się jakieś pieniądze”.

Takie poczucie wielkości stępia motywację do dokonywania zmian, co nie sprzyja radzeniu sobie z zadłużeniem.

– Szpitale powiatowe, których jest wiele i które muszą funkcjonować w warunkach dużej konkurencji, nie miały na szczęście takiego balastu, dlatego na zmiany zdecydowały się wcześniej. Niemal połowa tych placówek została już skomercjalizowana lub sprywatyzowana – dodaje.

Na Mazowszu...

Jak podaje Marta Milewska, rzecznik prasowy Urzędu Marszałkow-

skiego Województwa Mazowieckiego (w tym regionie zadłużenie SPZOZ-ów jest największe), zobowiązania ogółem dwudziestu marszałkowskich SPZOZ-ów (dane z I kwartału 2014 r.) wynoszą ponad 470 mln zł, w tym zobowiązania wymagalne – ponad 156 mln zł. Zobowiązania podmiotów leczniczych działających w formie spółek kapitałowych (dane z I kw.

2014 r.) sięgają ponad 207 mln zł, w tym zobowiązania długoterminowe – ponad 65 mln zł i zobowiązania krótkoterminowe – ponad 141 mln zł.

Marta Milewska, rzecznik Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego: – Żadne działania naprawcze w obrębie podmiotu leczniczego bez zmian systemowych nie pozwolą na poprawę sytuacji finansowej szpitali.

– Łączna wartość niezapłaconych przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ nadwykonań w roku 2012-2013 wyniosła ponad 43 mln zł (dane na dzień 31 maja 2014 r.).

Uniemożliwia to osiągniecie płynności finansowej przez podmioty lecznicze i stanowi jedną z głównych przyczyn ich zadłużenia – informuje rzeczniczka UMWM. – Zadłużenie podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest samorząd województwa mazowieckiego, wynika ponadto ze zbyt niskiej wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, która nie pozwala na pokrycie ich kosztów. Jest to szczególnie odczuwalne w przypadku psychiatrii, w tym psychiatrii dzieci i młodzieży. Podmioty lecznicze o charakterze psychiatrycz-

Zdr

tal pi

y sz ow

/ / Z O B O W I Ą Z A N I A S Z P I TA L I

nym (monospecjalistyczny profil działalności) nie mają też możliwości kompensowania deficytowych świadczeń dochodowymi, tak jak mogą to czynić wielospecjalistyczne podmioty lecznicze – zaznacza Marta Milewska.

– Kolejną kwestią są stosunkowo niskie (w porównaniu z podmiotami prywatnymi) kontrakty na świadczenia dobrze wycenione przez NFZ w takich obszarach jak okulistyka czy kardiologia – dodaje.

Przypomina również, że samorząd województwa mazowieckiego dokonał przekształceń podmiotów leczniczych. Ponadto w latach 20122013 wdrażane były w SPZOZ-ach programy naprawcze lub plany restrukturyzacyjne.

– Żadne działania naprawcze w obrębie podmiotu leczniczego bez zmian systemowych nie pozwolą jednak na poprawę sytuacji finansowej szpitali – stwierdza rzeczniczka.

... i na Śląsku Samorząd województwa śląskiego (drugiego w kolejności regionu o największym zadłużeniu szpitali) jest organem tworzącym dla 43 SPZOZ-ów. Biuro prasowe Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego informuje, że według stanu na koniec I półrocza 2014 r. ich zobowiązania długo- i krótkoterminowe wynosiły blisko 538 mln zł, w tym zobowiązania wymagalne – ponad 142 mln zł.

– Od kilku miesięcy obserwujemy tendencję spadkową poziomu zobowiązań, a w porównaniu do analogicznego okresu 2013 r., zobowiązania ogółem 43 podmiotów leczniczych zmniejszyły się o ponad 70 mln zł, w tym wymagalne o ponad 55 mln zł – zwraca uwagę biuro prasowe UMWŚ.

Zaznacza ponadto, że na koniec I półrocza br. suma nadwykonań SPZOZ-ów marszałkowskich stanowi

MAREK WÓJCIK, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia Związku Powiatów Polskich Jeśli chodzi o restrukturyzację zobowiązań, najdalej poszły mniejsze podmioty, ponieważ w ich przypadku było to łatwiejsze. Wśród zarządzających dużymi szpitalami często daje się natomiast zauważyć brak pokory, przejawiający się w myśleniu – „nasza placówka jest tak ważna, że muszą znaleźć się jakieś pieniądze”. Takie poczucie wielkości stępia motywację do dokonywania zmian, co nie sprzyja radzeniu sobie z zadłużeniem.

12

blisko 63 mln zł (niedowykonania – 28 mln zł).

Samorząd województwa śląskiego przypomina, że główną przyczyną zadłużenia szpitali jest brak bilansowania się przychodów i kosztów SPZOZ. Chodzi głównie o niedofinansowanie systemu ochrony zdrowia, coraz większą liczbę świadczeniodawców konkurujących o środki z NFZ, brak realnej wyceny świadczeń, zmienne zasady ich kontraktowania i rozliczania oraz konieczność ponoszenia nakładów na infrastrukturę (w ramach dostosowania do standardów) oraz zakup nowoczesnego sprzętu.

Po pierwsze zbilansować Marek Wójcik zwraca uwagę, że zarówno w przypadku szpitali wojewódzkich, jak i klinicznych następuje coraz większa polaryzacja: niektóre są potężnie zadłużone, inne mają zadłużenie zaledwie kosmetyczne. Pośrodku są lecznice z zadłużeniem, które nie przekracza 50% rocznych dochodów, co oznacza, że są w stanie poradzić z nim sobie samodzielnie.

– Najgorsza sytuacja jest tam, gdzie okres spłaty zobowiązań wynosiłby (nawet gdyby placówki te generowały zyski) kilkadziesiąt lat.

Nie byłoby tu naturalnie mowy o żadnych środkach na przedsięwzięcia rozwojowe – wyjaśnia ekspert Związku Powiatów Polskich.

– Z drugiej jednak strony wielu największych dłużników prowadzi restrukturyzację rozwojową, choć inwestowanie w infrastrukturę zwiększa koszty bieżące. W ten sposób nie da się zbilansować szpitala, a to powinno pozostawać celem głównym – ocenia.

– W powiatach też bywa różnie, ale samorządy dają sobie jednak radę. Korzystały z tzw. planu B, z ustawy o działalności leczniczej, biorą kredyty na spłacenie zobowiązań szpitali nawet na 15-20 lat. Rozwiążą swoje problemy, ale odbędzie się to kosztem wszystkich pozostałych zakresów pozostających w gestii powiatu – podsumowuje Marek Wójcik.

Zdr

tal pi

y sz ow

/ / S Z P I TA L E K L I N I C Z N E

Spółka to ostateczność Rozmowa z dr. Marianem Przylepą, dyrektorem SP Szpitala Klinicznego nr 4 Lublinie Rynek Zdrowia: – Dlaczego potrzebna jest ustawa o szpitalach klinicznych?

Marian Przylepa: – Ze względu na cele i zakres działalności szpitale kliniczne mają w systemie ochrony zdrowia wyjątkowe miejsce.

Mają zajmować się głównie dydaktyką, szkoleniem przed- i podyplomowym, prowadzeniem specjalizacji oraz prowadzeniem badań naukowych oraz badań klinicznych. Przypisano im dodatkowe funkcje i zadania w porównaniu z ośrodkami wysokospecjalistycznymi.

Mimo że wszyscy zainteresowani wiedzą o tej specyfice, dyskusja o potrzebie ustawy o szpitalach klinicznych trwa praktycznie od początku lat 90., a więc od czasu, gdy zaczęła się reforma systemu ochrony zdrowia. Trwała równolegle z dyskusją na temat krajowej sieci szpitali. Efektów wciąż nie ma.

Szczególnie burzliwa była w 1999 r., kiedy powstawały samodzielne publiczne szpitale kliniczne i trzeba było stworzyć podstawy ich finansowania. Tymczasem – tak jak wszystkie inne placówki – szpitale kliniczne działają w systemie ubezpieczeniowym. Jedynym źródłem finansowania jest dla nich NFZ, a przecież mają dużo dodatkowych zadań. Finansowane są jednak ze środków, które wypracują w ramach świadczeń.

Szpitale kliniczne są niby samodzielne. Ale to iluzja, taka samodzielność tytularna. Nie tylko dlatego, że nie zapewniono im dodatkowych źródeł dochodu na realizację dodatkowych zadań. Trudno mówić o samodzielności, gdy są to szpitale uniwersyteckie, co oznacza, że uczelnie decydują o tym, jaka jest struktura szpitali – stosownie do aktualnych potrzeb dydaktycznych i naukowych.

– Wszyscy, łącznie z Ministerstwem Zdrowia, zgadzają się, że ustawa

14

o szpitalach klinicznych jest potrzebna. Dlaczego jej nie ma?

– Nie ma woli. Trzeba by uregulować wiele kwestii, np. relację z organem założycielskim, czyli uniwersytetem, a także zakres samodzielności szpitali w ramach uniwersytetu.

Trzeba też określić miejsce nauczycieli akademickich w szpitalach.

Dla kadry podstawowym miejscem pracy jest uczelnia, a nie szpital.

Nikt tego nie jest w stanie zrozumieć, również organa kontrolne. Ze zdziwieniem kontrolerzy dowiadują się, że dyrektor nie ma wpływu na wybór i zatrudnienie osoby, która prowadzi oddział i wydaje olbrzymie pieniądze. Ustawa musiałaby rozstrzygnąć sprawy kadrowe, w tym sposób zatrudniania dyrektora szpitala. Jest on dowolny, różny w różnych uczelniach. Rektor może z dnia na dzień odwołać dyrektora.

– Co pan sądzi o możliwości przekształcenia, przynajmniej wybranych szpitali klinicznych, w spółki prawa handlowego; może także z udziałem niepublicznych akcjonariuszy?

– Jeżeli już w ogóle przekształcać szpitale kliniczne, to na końcu, w ostateczności. Chodzi o to, że muszą zachować swoje specyficzne funkcje, o których wcześniej wspo-

minałem. Gdy bylibyśmy spółkami prawa handlowego, to realizacja podstawowych zadań byłaby niezwykle trudna. Kto zapłaciłby za dydaktykę, szkolenia przed- i podyplomowe, prowadzenie specjalizacji, za badania naukowe i kliniczne?

Dodajmy do tego jeszcze jedno. Jak ma wyglądać finansowane w ramach spółki wdrażanie nowych technologii czy badanie nowych leków? To wszystko robi się w szpitalu klinicznym.

Warto też zauważyć, że ustawa o działalności leczniczej poświęca tylko jeden artykuł szpitalom klinicznym, nie eksponuje się ich znaczenia w procesie przekształceń własnościowych.

Poza tym są obszary działalności deficytowe z istoty; chociażby chirurgia ogólna. Mówiąc językiem prezesa spółki nastawionej na zysk – ze względu na wycenę procedur, w chirurgii ogólnej preferuje się tanią masówkę.

Natomiast w szpitalu klinicznym te procedury są dużo droższe – w związku z tym – dla takiego szpitala nieopłacalne. Jeśli nasz szpital byłby spółką prawa handlowego, to musiałbym przeanalizować, czy mogę prowadzić działalność, która przynosi straty.

– Jako prezesowi spółki nie byłoby panu wolno narażać szpitala klinicznego na straty.

– Właśnie. Zapewnienie zysku to istota spółki. W moim przekonaniu ten kierunek przekształceń byłby bardzo ryzykowny. Weźmy choćby pod uwagę centra urazowe. Są deficytowe, ale bardzo potrzebne. Powinny być jednak prowadzone przez szpitale kliniczne, gdyż dysponują one odpowiednią kadrą i specjalistyczną aparaturą medyczną.

Podstawą dobrego funkcjonowania szpitala klinicznego jest klarowne, czytelne prawo. Ustawa o szpitalach klinicznych powinna być już dawno.

Zdr

W I Ę C E J W P O R TA L U

Nowe metody kontroli środowiska szpitalnego z użyciem znaczników fluorescencyjnych

Można sprzątać znacznie lepiej rodowisko szpitalne z założenia jest obszarem zagrożenia mikrobiologicznego, ponieważ przebywający w nim pacjenci stanowią źródło drobnoustrojów chorobotwórczych występujących w nosicielstwie lub odpowiedzialnych za objawowe zakażenia.

Liczba pacjentów skolonizowanych lub zakażonych lekoopornymi drobnoustrojami stale wzrasta, zarówno na skutek selekcjonującego wpływu zamkniętych środowisk tych placówek, jak i rosnącej liczby osób przewlekle chorych, wielokrotnie hospitalizowanych, leczonych antybiotykami lub przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej.

Ś

Najczęstsze drogi przenoszenia zakażeń w placówkach medycznych obejmują kontakt bezpośredni z pacjentem lub materiałem biologicznym oraz kontakt pośredni ze skażonymi powierzchniami, wyposażeniem czy sprzętami niemedycznymi (np. szafki pacjentów, poręcze, klamki, uchwy-

ty, ręczniki wielorazowego użytku itp.). W przypadku wielu ognisk epidemicznych jednoznacznie potwierdzono rolę skażonych powierzchni i sprzętów medycznych w transmisji groźnych zakażeń szpitalnych.

Największe skażenie dotyczy obszaru w promieniu dwóch metrów od łóżka pacjenta, toalet, gabinetów i sal zabiegowych oraz obszarów izolacji. Dlatego przy wysokim stopniu inwazyjności współczesnej medycyny, związanym ze stosowania nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, niezbędne jest właściwe utrzymanie czystości mikrobiologicznej w krytycznych obszarach placówki.

Utrzymanie czystości w placówkach medycznych jest szczególnie ważnym elementem bezpieczeństwa pacjentów i personelu, a mimo to, jest w wielu przypadkach obszarem niedoinwestowanym i niedocenianym przez kierownictwo i personel medyczny. Badania epidemiologiczne wykazują, że najczęstszym problemem utrzymania czystości w szpitalach jest, obok braku właściwych narzędzi i środków chemicznych, niedo-

stateczna staranność w działaniach personelu wykonującego najczęściej manualnie procedury dekontaminacji sprzętu medycznego oraz powierzchni dotykowych. Z wielu obserwacji wynika, że „czynnik ludzki” stanowi najważniejsze ogniwo w łańcuchu utrzymania czystości, zarówno w zakresie właściwego przygotowania roztworów roboczych, jak i wykonania poszczególnych prac.

Trzy ważne strefy W nowoczesnym zarządzaniu ryzykiem zakażeń szpitalnych obszar szpitala podzielony jest na 3 strefy zagrożenia epidemiologicznego ze względu na: stopień skażenia mikrobiologicznego inwazyjność procedur medycznych podatność pacjentów na zakażenie.

Obszary szpitala uznane jako krytyczne dla bezpieczeństwa pacjenta, muszą być utrzymywane w czystości w sposób ściśle monitorowany dla zapewnienia najwyższej efektywności. Blok operacyjny czy sale chorych na oddziałach intensywnej terapii stanowią właśnie

Przy wysokim stopniu inwazyjności współczesnej medycyny, związanym ze stosowaniem nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, niezbędne jest właściwe utrzymanie czystości mikrobiologicznej w krytycznych obszarach placówki.

09-2014

15

tal pi

y sz ow

Zdr

tal pi

y sz ow

// HIGIENA

takie obszary, gdzie nieprawidłowe lub nieefektywne wykonanie procedur utrzymania czystości może skutkować bezpośrednim narażeniem pacjenta na zakażenie szpitalne.

Dotychczasowe narzędzia kontroli stosowane w nadzorze nad procedurami utrzymania czystości w placówkach medycznych to przede wszystkim ocena wizualna wykonania czynności przez personel, analiza prawidłowości przygotowania roztworów roboczych i zakresu ich zastosowania oraz skomplikowana i kosztowna ocena mikrobiologiczna. Zgodnie z aktualną wiedzą, kontrola mikrobiologiczna nie oznacza rutynowego pobierania posiewów kontrolnych w z góry określonych terminach, ale celowe badania mikrobiologiczne wykonywane w ściśle określonych sytuacjach i obszarach opieki nad pacjentem.

Posiewy muszą być pobierane w wystandaryzowany i powtarzalny sposób, najlepiej automatyczny, za pomocą płytek odciskowych, dwukrotnie, w celu oceny efektywności procedur dekontaminacji, tj. przed i po wykonaniu procedury, celem porównania stopnia skażenia powierzchni i potwierdzenia efektywności jej dekontaminacji.

W ostatnich latach na rynku medycznym pojawiły się nowe technologie kontrolne, mające uprościć i zmniejszyć koszty kontroli utrzymania czystości, między innymi badania oparte na obecności ATP czy bioluminescencji. Jednak metody te są zbyt skomplikowane do zastosowania w codziennej praktyce, wymagają specjalistycznego sprzętu, jak również zakupu kosztowych urządzeń pomiarowych i odczynników.

Nowe rozwiązanie Nowym, prostym i relatywnie niskonakładowym rozwiązaniem są znaczniki fluorescencyjne widoczne w świetle ulfrafioletowym, które są stosowane do znakowania powierzchni przed wykonaniem czynności sprzątania. Jak wykazały badania własne, obecność znaczników po sprzątnięciu koreluje z poziomem skażenia mikrobiologicznego

16

powierzchni, co oznacza, że można przynajmniej w części przypadków odstąpić od pobierania kontrolnych badań mikrobiologicznych.

Jak wykazują doświadczenia własne i innych autorów, wprowadzenie do rutynowej kontroli skuteczności procedur utrzymania czystości, systemu znaczników niewidocznych w świetle dziennym przynosi oczekiwane efekty. W badaniach wstępnych, przed wdrożeniem programów naprawczych, znaczniki fluorescencyjne nakładane na wybrane powierzchnie pozostają niezmyte w 20-40% punktach kontrolnych, co świadczy o niskiej efektywności procedur sprzątania.

Po wprowadzeniu programów naprawczych, obejmujących dodatkowe szkolenia dla personelu sprzątającego ze szczególnym naciskiem na przecieranie wszystkich dekontaminowanych powierzchni, doposażenie we właściwy sprzęt i środki czystości, badania kontrolne wykazują istotną poprawę dokładności procedur utrzymania czystości, a co za tym idzie, zmniejszenie ryzyka transmisji groźnych drobnoustrojów szpitalnych.

Należy podkreślić, że nałożenie znaczników musi być wykonywane zawsze przed sprzątnięciem powierzchni w tych samych punktach kontrolnych. Dla prawidłowego odczytu, znaczniki powinny być nakładane obficie, tak, aby warstwa żelu była równomierna. Znaczniki po wyschnięciu są niewidoczne w świetle dziennym i nie powinny znikać bez fizycznego wytarcia.

Częstym błędem personelu sprzątającego jest pokrywanie powierzchni środkiem myjącym lub dezynfekcyjnym w postaci aerozolu bez przecierania ściereczkami lub mopami, co nie jest prawidłowe, gdyż fizyczne zanieczyszczenia obniżają efektywność mikrobójczą tych środków, a w konsekwencji powodują pozostawienie skażenia na powierzchni.

Znaczniki fluorescencyjne nie znikają pod wpływem spryskania środkiem dezynfekcyjnym, co umożliwia eliminację tych nieprawidłowości.

Na podstawie dotychczasowych doświadczeń wykazano, że znacz-

niki fluorescencyjne są prostym, szybkim i efektywnym sposobem kontroli prawidłowości wykonania i skuteczności procedur dekontaminacji powierzchni i sprzętów medycznych w szpitalach. Obecność znacznika po zakończonej procedurze sprzątania może sygnalizować personelowi nadzorującemu niedostateczny poziom bezpieczeństwa i konieczność powtórnej dekontaminacji.

Zmniejszenie ilości pozostawionych po sprzątaniu znaczników ściśle koreluje z poprawą efektywności procedur sprzątania, co świadczy o bardziej starannym wykonywaniu procedur utrzymania czystości. Kontrola procedur sprzątania powierzchni za pomocą znaczników fluorescencyjnych jest efektywna i koreluje ze średnimi wynikami badań mikrobiologicznych. Ma to szczególnie istotne znaczenie przy wykonywaniu posiewów z powierzchni o wstępnie niskim stopniu skażenia, ponieważ badanie mikrobiologiczne w tych sytuacjach nie daje możliwości oceny, czy procedura sprzątania została wykonana dokładnie.

Ważnym elementem zastosowania obiektywnych wskaźników kontroli jest aspekt psychologiczny i akceptacja personelu wykonującego procedury utrzymania czystości. Znaczniki powinny być wprowadzane w sposób jawny, po przeszkoleniu personelu, a wyniki kontroli powinny być omawiane zwrotnie z personelem z zachowaniem wzajemnego szacunku i z nastawieniem na optymalizację procesu, a nie kwestie personalne.

Wykorzystanie wspólnie różnych metod oceny efektywności sprzątania, w tym znaczników fluorescencyjnych – w ramach kontroli wewnętrznej – może przyczynić się do zwiększenia poziomu bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu.

D R M E D . PA W E Ł G R Z E S I O W S K I Przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa Prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, Wa r s z a w a

Zdr

tal pi

y sz ow

/ / A PA R AT U R A

Postęp

ratuje życie

Oddziały intensywnej terapii kojarzą się z jednej strony z pacjentami w najcięższych stanach, a z drugiej – z najnowszą techniką medyczną.

Są na pierwszej linii medycznego frontu technologicznego. Stosowane w nich urządzenia wykorzystują najnowocześniejsze osiągnięcia techniki i medycyny.

D

JACEK JANIK

otyczy to m.in. system ów m o n i to r u j ą cych, umożliwiających coraz skuteczniejsze prowadzenie diagnostyki i terapii. Pomagają one lekarzom w błyskawicznym podejmowaniu decyzji na wagę życia.

Coraz bardziej precyzyjnie Oddziały intensywnej terapii w polskich szpitalach, podobnie jak sale operacyjne, zmieniają się niezwykle dynamiczne, m.in. w dużej mie-

18

rze dzięki środkom finansowym pozyskiwanym z Unii Europejskiej.

Szpitale, realizując różne projekty modernizacyjne, rozbudowując się i dostosowując do standardów unijnych, sięgają po najnowocześniejszy sprzęt.

Jak podkreśla dr Józef Bójko, konsultant wojewódzki w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w woj. opolskim, ordynator oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, zmieniają się też trendy w rozwoju technologii wykorzystywanej

na tych oddziałach. Dzisiaj aparatura – zarówno diagnostyczna, jak i ta monitorująca pacjenta – rozwija się w kierunku coraz mniejszej ich inwazyjności.

– Niedawno jeszcze kierunek rozwoju tych urządzeń i wyposażenia był nastawiony przede wszystkim na inwazyjne techniki. Dzisiaj codziennie rano wchodząc na oddział, zastanawiamy się, co u pacjenta zastosowano inwazyjnego i czy jest to koniecznie. Same urządzenia są też coraz doskonalsze, coraz bardziej zminiaturyzowane, i – co najważniejsze

– są coraz mniej inwazyjne – tłumaczy dr Bójko.

Przykładem może być to, co się dzieje m.in. w szeroko rozumianej hemodynamice – dokładnego monitorowania układu krążenia, wydolności mięśnia sercowego, oporów naczyniowych.

– W tym zakresie, od cewników Swana-Ganza weszliśmy w etap coraz mniejszej inwazji z porównywalnymi możliwościami w zakresie oceny tego układu – dodaje specjalista. – Bardzo dobrym przykładem są także techniki usg, które stały się standardem wyposażenia, a przy ich nieinwazyjności pozwalają na wykonanie wielu czynności pod skuteczną kontrolą, co zdecydowanie obniża możliwość popełnienia błędu przez lekarza czy wystąpienia działań niepożądanych.

– Pamiętam, kiedy pierwsze aparaty usg wkroczyły do polskich szpitali, radiolodzy trzymali je pod kluczem, nie było do nich dostępu – wspomina konsultant. – W tej chwili w moim oddziale są dwa aparaty; jeden na bloku operacyjnym pomaga koleżankom i kolegom w zakresie identyfikacji nerwów, splotów nerwowych, różnego typu naczyń – aby konieczne czynności wykonać pod kontrolą wzroku. Drugi, o każdej porze dnia i nocy, dostępny jest dla lekarzy, którzy mogą monitorować pacjentów.

– Kiedyś na przykład odmę opłucnową musieliśmy diagnozować głównie na podstawie badania klinicznego i zdjęcia rtg, co dzisiaj uzyskujemy niemal błyskawicznie, przykładając głowicę usg do pacjenta – zaznacza dr Józef Bójko.

Monitorowanie saturacji Na coraz mniejszą inwazyjność wyposażenia oddziałów intensywnej terapii, np. w monitorowaniu układu krążenia, zwraca także uwagę prof.

Andrzej Piotrowski, konsultant wojewódzki w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii w woj. łódzkim, kierownik Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 4 im. Marii Konopnickiej UM w Łodzi.

09-2014

– Współczesne trendy rozwoju wyposażenia intensywnej terapii obejmują m.in. nieinwazyjne monitorowanie układu krążenia. Dotyczy to rzutu serca i wody naczyniowej w płucach. Jest kilka monitorów, coraz lepszych, wykorzystujących skomplikowane zjawiska fizyczne. Mamy taki monitor od około roku, który można wykorzystywać bez potrzeby dokonywania kaniulacji. Są też tzw. monitory małoinwazyjne, dzięki którym przy tylko jednym wkłuciu możemy mierzyć rzut serca – mówi profesor Piotrowski.

Jego zdaniem bardzo ważnym kierunkiem w rozwoju wyposażenia oddziałów intensywnej terapii noworodków są także coraz doskonalsze urządzenia umożliwiające monitorowanie mózgu.

– Powstają nieinwazyjne monitory saturacji mózgowej. Dzięki temu w czasie intensywnej terapii oraz znieczulenia można monitorować saturację mózgową niezależnie od saturacji w kończynach. Ponieważ mózg jest najważniejszy, musimy wiedzieć, czy jest dobrze dotleniony. A jego dotlenienie to przecież nie tylko poziom PaO2 i ECO2, ale także wiedza o tym, jaki jest przepływ krwi przez mózg – dodaje profesor.

Zobaczyć to, co niewidoczne Jednym z zupełnie nowych urządzeń trafiających na oddziały intensywnej terapii jest m.in. Dräger PulmoVista 500, które przy wykorzystaniu nieinwazyjnej techniki – elektrycznej tomografii impedancyjnej – pozwala na wizualizację procesu wentylacji pacjenta.

W Polsce na razie system jest testowany. Obecnie są w kraju trzy takie urządzenia: w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr 1 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Łodzi oraz w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie.

Dräger PulmoVista 500 umożliwia lekarzom zobaczenie tego, czego wcześniej nie mogli zobaczyć...

Zdr

W I Ę C E J W P O R TA L U

Dotychczasowa praca lekarzy w trakcie wentylacji mechanicznej pacjenta, przy niewydolności oddechowej, polegała na tym, że próbowali dostosować odpowiedni poziom PEEP i ciśnienia, aby praca oddechowa generowana przez urządzenie była jak najbardziej zbliżona do oddychania zdrowego człowieka.

– Osiągnięcie chociażby zbliżonego do fizjologicznego procesu oddychania nie jest łatwe. Starsze urządzenia nie radziły sobie z tym problemem – każdy wdech i wydech był tej samej wielkości i w takim samym tempie, a przecież zdrowy człowiek nigdy nie oddycha równomiernie, maszynowo – opisuje Ludwik Rey, specjalista ds. Intensywnej Terapii w firmie Dräger.

Dodaje: – Praca oddechowa jest bardzo zróżnicowana. Nowoczesne respiratory potrafią sprostać temu wyzwaniu, a PulmoVista pokazuje od razu efekty wszystkich zmian, jakie dokonuje lekarz w prowadzonej terapii. W czasie rzeczywistym można obserwować, czy te zmiany wpływają na poprawę wentylacji pacjenta. Na ekranie można obserwować regionalną dystrybucję powietrza w płucach, czyli to, czego wcześniej lekarz mógł się jedynie domyślać, lub wymagało wykonania dodatkowych, często inwazyjnych badań diagnostycznych – tłumaczy specjalista.

Skuteczna wentylacja Dzięki urządzeniu można wykorzystać parametry respiratora tak, aby wentylacja pacjenta była skuteczniejsza i prowadziła do szybszego wyleczenia. Samo urządzenie, zgodnie z najnowszymi trendami, jest zupełnie nieinwazyjne. To 16 elektrod na pasie elastycznym umieszczanym dookoła klatki piersiowej pacjenta. Przy użyciu prądu o bardzo niskim napięciu badany jest poziom impedancji tkanki płucnej pacjenta; w zależności od tego, ile powietrza jest w danej tkance, ta impedancja jest różna. Na tej podstawie urządzenie używając odpowiednich algorytmów, generuje obraz, który po przefiltrowaniu daje obraz płuc na ekranie.

19

tal pi

y sz ow

/ / A PA R AT U R A

– Od czterech tygodni testujemy PulmoVistę 500 i mogę ocenić, że jest bardzo przydatnym urządzeniem.

Jego stosowanie nie wiąże się dla pacjenta z żadnym dodatkowym ryzykiem, jest nieinwazyjne. Ma jednak też swoje ograniczenia. Jeżeli ktoś ma połamaną klatkę piersiową, dużo opatrunków, to, niestety, nie można założyć na nią pasa monitorującego – mówi Rynkowi Zdrowia dr Dariusz Onichimowski, ordynator Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala w Olsztynie.

Obraz uzyskiwany dzięki aparatowi jest zbliżony do tego z tomografu komputerowego. Jednak jego przewaga nad tomografem polega na tym, że obraz można uzyskać bezpośrednio przy łóżku pacjenta. W czasie prowadzonej terapii nie trzeba pacjenta nigdzie przewozić, nie trzeba też wielkich przygotowań. Wystarczy założyć choremu elastyczny pas i dokonać obserwacji.

– Na podstawie dotychczasowych doświadczeń uważam, że w takie urządzenie powinien być wyposażony każdy OIT o wyższym poziomie referencyjności, w minimum jedno na cztery stanowiska. Sam chciałbym, aby mój oddział został w nie wyposażony na stałe, bo na razie tylko je testujemy – stwierdza dr Onichimowski.

– PulmoVista 500 nie jest oczywiście panaceum na każde zło i nie zastąpi wiedzy lekarskiej. Jest jednak urządzeniem bardzo pomocnym i dużym krokiem w postępie technologicznym w tym zakresie.

Coś co do tej pory było niewidoczne, dzisiaj jest dostępne dla oka lekarza.

Otrzymuje on informacje, które są bardzo istotne chociażby przy manewrach rekrutacyjnych i późniejszej ocenie ich skuteczności – wskazuje Ludwik Rey.

Elektronika nie zastąpi lekarza Dzisiaj często urządzenia elektroniczne, tak jak kiedyś stetoskop, stają się nieodłącznym atrybutem lekarza.

Jak podkreśla dr Józef Bojko, może nawet się wydawać, że lada moment

20

fot. andrzejwawok.com

Zdr

tal pi

y sz ow

lekarze nie będą potrzebni... Oczywiście taka ocena jest bardzo złudna.

– Dwa dni temu sprawdzaliśmy hemodynamikę pacjenta i z pomiarów wynikało, że trzeba dołożyć mu leki, które zwiększą opór naczyniowy. Gdyby ktoś do tego podszedł czysto technicznie, to zapewne zaordynowałby lek zwężający naczynia i wtedy poprawiłoby się funkcjonowanie układu krążenia. Trzeba było jednak pamiętać, że pacjent ma

– Nie ma jakiegoś jednego urządzenia, które leczy czy monitoruje wszystko. Zawsze musi być lekarz, który jest sprawnym operatorem urządzeń, a one same mają mu tylko pomóc, usprawnić pracę i ewentualnie rozwiać wątpliwości – wylicza.

– Elektronika, nowoczesne technologie bardzo nam pomagają.

Choćby były jednak najdoskonalsze i najbardziej zaawansowane, zawsze potrzebny jest lekarz, jego doświad-

Dzisiaj aparatura na oddziałach intensywnej terapii – zarówno diagnostyczna, jak i ta monitorująca pacjenta – rozwija się m.in. w kierunku coraz mniejszej ich inwazyjności. niedokrwienie kończyn dolnych.

Gdyby zastosować takie leki, na jakie wskazywały parametry, można by wylać dziecko z kąpielą – mówi dr Bójko.

Zdaniem Ludwika Reya, technika na razie nie zastąpi lekarza, który patrzy na pacjenta holistycznie: – Wszelkie urządzenia, jakie proponują ich producenci, są skupione na konkretnym aspekcie – na przykład na oddechu czy układzie krążenia – stwierdza nasz rozmówca.

czenie i intuicja. Czy w przyszłości będzie można wyeliminować przy podejmowaniu decyzji w medycynie czynnik ludzki? Tego nie wiem.

Kiedyś myślałem, że komputer nigdy nie zbliży się do wybitnych umysłów, np. mistrzów szachowych… Z pewnością postęp technologiczny w medycynie idzie w dobrym kierunku, ale jeszcze wiele milowych kroków w tym zakresie jest przed nami – podsumowuje dr Józef Bójko.

Zdr

W I Ę C E J W P O R TA L U

W tym cały ambaras...

Z zakupami grupowymi dla szpitali w naszym kraju wiązane są spore nadzieje.

Na razie jednak skala takich zamówień w Polsce, w porównaniu z krajami Europy Zachodniej, wciąż wydaje się stosunkowo niewielka. Jakie są tego przyczyny? agdalena Małyska, prezes zarządu Szpitala w Dębnie Sp. z o.o., zauważa, że z jednej strony powodem mogą być pewne obawy producentów i dostawców wyrobów oraz usług, że takie grupowe zamówienia wpłyną niekorzystnie na ich zysk.

Doskonale bowiem zdają sobie sprawę z tego, że w dużym pakiecie zakupów muszą zaproponować na niektóre wyroby niższe ceny, a tym samym osiągają niższą marżę.

M

Potrzebna standaryzacja – Na przykład duży szpital kupuje 10 endoskopów, a my, jako mała jednostka – kupujemy jeden, płacąc za niego ok. dwa razy więcej, co ów duży szpital za jeden endoskop z tych dziesięciu – stwierdza prezes Małyska. – W przypadku grupowych zakupów dostawcy powinni natomiast docenić nie tylko efekt skali sprzedaży, ale też – przy dużych postępowaniach z udziałem grup zakupowych – zapewniony rynek zbytu na kolejny rok, a czasem nawet na trzy lata – dodaje.

Zdaniem naszej rozmówczyni, równie istotne bariery w rozwijaniu takich zakupów leżą też jednak po stronie samych podmiotów leczniczych.

– Przetargi publiczne obejmujące rożnego typu zamówienia w poszczególnych jednostkach odbywają się w różnych terminach – wskazuje. – Nie zawsze więc występuje u menedżerów placówek wola oczekiwania na przetarg grupowy, który ma się odbyć np. dopiero za 2-3 miesiące. Są oczywiście sytuacje, kiedy z różnych względów nie jest możliwe odkładanie przeprowadzenia przetargu do terminu wskazanego przez grupę zakupową

09-2014

– Myślę, że kolejną przeszkodą pozostanie jeszcze przez pewien czas to, że kiedy tworzymy listę pozycji do zakupów – szczególnie produktów medycznych, na przykład leków czy materiałów jednorazowego użytku – do głosu dochodzą wieloletnie przyzwyczajenia personelu, w tym kadry medycznej. W tej sytuacji ujednolicenie zamówień przez koordynatora grupy zakupowej jest bardzo trudne – mówi Magdalena Małyska.

W jej opinii standaryzacja zamówień obejmujących wyroby lub usługi na pewno sprzyjałaby szerszemu stosowaniu zakupów grupowych: – Z doświadczeń naszego szpitala wynika, że lekarzy udaje się przekonać do zmiany wspomnianych przyzwyczajeń, np. dotyczących stosowania określonych wyrobów.

– Bez wątpienia standaryzacja w sferze zakupów nie tylko zwięk-

szyłaby liczbę grupowych postępowań przetargowych, ale też znacznie poprawiłaby ich finansową efektywność. Oczywiście, przy formułowaniu tych standardów muszą brać udział nie tylko menedżerowie jednostek, ale też przedstawiciele kadry medycznej.

Dzielenie się władzą Mimo korzyści, jakie może przynieść konsolidacja zakupów w ochronie zdrowia, nie wszędzie udaje się ją przeprowadzić. Zdaniem psychologów biznesu, polscy menedżerowie – nie tylko w sektorze medycznym – dość niechętnie „dzielą się władzą”.

Takie podejście nie ułatwia przystępowania do grup zakupowych, w których konieczne jest osiąganie kompromisu pomiędzy zarządami a kadrą różnych szpitali.

– Sięgając do teorii gier, która dobrze to obrazuje, mamy także

21

tal pi

y sz ow

Zdr

tal pi

y sz ow

// ZAKUPY GRUPOWE

kłopot z racjonalnością indywidualną w konfrontacji z racjonalnością zbiorową. Garrett Hardin stworzył model nazwany „teorią wspólnego pastwiska”, w którym zwycięża racjonalność indywidualna, którą można najkrócej opisać powiedzeniem „bliska koszula ciału, ale jeszcze bliższy jest mu podkoszulek” – tłumaczy w rozmowie z Rynkiem Zdrowia Andrzej Szastok, prezes Polskiego Towarzystwa Trenerów Biznesu.

– Okazuje się, że w pewnym momencie gry (tworzenie różnych przedsięwzięć biznesowych dla podmiotów medycznych jest swego rodzaju grą) bardzo mocno zostają zogniskowane kwestie związane z racjonalnością indywidualną. Wtedy zaczyna na tym cierpieć interes całej grupy i biznesu – dodaje.

– Coś w tym jest. Zawieranie zakupowych kompromisów nie zawsze przychodzi łatwo... Coraz częściej spotyka się jednak otwarte i elastyczne podejście, także w poszukiwaniu oszczędności na kosztach – nie tylko w ramach wynagrodzeń czy redukcji personelu – ale m.in. właśnie poprzez określoną politykę zakupową – zwraca uwagę prezes Małyska.

– Pamiętam, że na jednym z pierwszych spotkań z Suprą Holding SA (operator Krajowego Programu Szpitalnych Zakupów Wspólnych, w którym uczestniczy kilkadziesiąt placówek, m.in. Szpital w Dębnie – przyp. red.), niektórzy menedżerowie częściej wskazywali na potencjalne przeszkody w realizacji grupowych zakupów – formalne, administracyjne itp. – niż na możliwe korzyści – wspomina prezes Szpitala w Dębnie.

Wspólna płaszczyzna biznesowa – Pojawiła się też obawa, że przystąpienie do grupy zakupowej spowoduje konieczność redukcji zatrudnienia w szpitalach wśród osób odpowiadających za zamówienia publiczne. Uważam, że takie obawy nie są do końca uzasadnione, gdyż ze strony szpitala ktoś nadal musi ko-

22

ordynować kwestie m.in. przedmiotu i terminów zamówień, także jeśli placówka kupuje w ramach grupy – stwierdza Magdalena Małyska.

Andrzej Szastok: – Mimo że warto spojrzeć na wiele spraw, zwłaszcza w ekonomii, nie tylko z perspektywy własnej, ale przede wszystkim z punktu widzenia interesu wspólnego, badania i obserwacje w tym zakresie nie są optymistyczne. Okazuje się, że menedżerowie często nie wybierają rozwiązań, które premiowałyby wszystkie strony najlepszym efektem. – Najczęściej wybór podyktowany jest w kategorii wygranej i przegranej lub rozwiązania w tzw. równowadze Nasha, gdzie obie strony uzyskują wynik, który nie jest najbardziej satysfakcjonujący – mówi prezes PTTB.

Grupy zakupowe mogą bardzo dobrze sprawdzać się nie tylko przy zamówieniach obejmujących wyroby medyczne, w tym aparaturę, ale także w odniesieniu do usług w formule outsourcingu, takich jak np. pranie.

– Teoretycznie stworzenie wspólnej płaszczyzny biznesowej dla różnych podmiotów daje im szansę na oszczędności i podniesie efektywności. Kiedy jednak przychodzi do realizacji takich zamierzeń, powstają problemy – na przeszkodzie stają niekiedy ambicje menedżerów – przyznaje Andrzej Szastok.

Przykładem tworzenia owej wspólnej płaszczyzny biznesowej, a zarazem efektywności takiego działania, jest utworzona w 2009 r. przez samorząd województwa kujawsko-pomorskiego spółka celowa Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne. Zarządza obecnie inwestycjami w siedmiu lecznicach wojewódzkich. Do końca 2013 r. podpisała 458 umów w ramach programu inwesty-

cji dla szpitali marszałkowskich, zawierając łącznie kontrakty na kwotę ponad 385 mln zł.

Naprawdę warto Także doświadczenia Szpitala w Dębnie, dotyczące funkcjonowania w Krajowym Programie Szpitalnych Zakupów Wspólnych, są pozytywne.

– Dotychczas braliśmy udział, w ramach tego programu, w sześciu zakończonych, rozstrzygniętych przetargach, a obecnie jesteśmy w trakcie siódmego postępowania. Tam, gdzie tylko uznajemy to za korzystne, przyłączamy się do takich zakupów – mówi Magdalena Małyska.

Dodaje: – Efekty finansowe są różne. Największe oszczędności osiągnęliśmy w zakresie gazów medycznych; za dzierżawę butli z tymi gazami płacimy obecnie 1/4 ceny w stosunku do wcześniejszych wydatków.

Także atrakcyjne oszczędności – jeśli chodzi o całość kosztów – Szpital w Dębnie zanotował przy grupowych zakupach leków. – W ich przypadku korzyść finansową rozpatrujemy nie tyle w odniesieniu do konkretnego specyfiku, ale w kontekście całego pakietu kupowanych przez nas leków. W tych przetargach udawało się nam obniżyć koszty o 4-5%, co w skali rocznych wydatków również dało wymierną kwotę oszczędności – zaznacza prezes Małyska.

Uważa, że – mimo pewnych barier – grupy zakupowe w naszej ochronie zdrowia mają przed sobą przyszłość: – Co więcej – w wielu sytuacjach nie będzie wręcz innego wyboru – zaznacza. – Szpitale, między innymi ze względu na konieczność racjonalizacji kosztów, będą musiały łączyć siły zarówno w przetargach, jak i w innych obszarach swojej aktywności.

– Warto dodać, że grupy zakupowe mogą bardzo dobrze sprawdzać się nie tylko przy zakupach wyrobów medycznych czy aparatury, ale także w odniesieniu do usług świadczonych w formule outsourcingu, takich jak np. pranie – podsumowuje Magdalena Małyska.

WOK, JJ

Czekając

Po przejęciu Ustawy o zdrowiu publicznym może się okazać, że programy dedykowane konkretnym schorzeniom nie są potrzebne i przestaną funkcjonować – mówi prof. Andrzej M. Fal, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

na zdrowotną konstytucję Rynek Zdrowia: – Dlaczego do tej pory nie mamy Ustawy o zdrowiu publicznym, o której specjaliści mówią wręcz, że to konstytucja zdrowotna?

Prof. Andrzej M. Fal: – Konstytucja zdrowotna to termin wylansowany medialnie, jednak trzeba zwrócić uwagę, że taki termin świadczy o tym, jak bardzo skomplikowany jest to dokument. Dzisiaj nawet w środowiskach związanych z ochroną zdrowia, a nawet w komisjach sejmowych czy senackich dedykowanych zdrowiu wiele osób nie potrafi poprawnie odpowiedzieć na pytanie, co to jest zdrowie publiczne.

Wszyscy oczywiście odpowiedzą, że są to działania na rzecz zdrowia społeczeństwa. Jest to prawda.

Jednak już holistyczność tych działań jest postrzegana przez niewielu.

Wielu dyskutującym ostatnio „o poprawie” zdrowia publicznego umyka to, że działania powinny zaczynać się od edukacji zdrowotnej – co z definicji angażuje resort edukacji, że potem mamy resort zdrowia z innymi instytucjami jak Agencja Oceny Technologii Medycznych, Główny Inspektor Sanitarny, NFZ.

24

Wreszcie praktycznie na każdym etapie zaangażowane są inne instytucje i resorty: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Ministerstwo Finansów, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, pełnomocnik rządu ds. osób niepełnosprawnych itd.

– Czy jednak proces tworzenia tej ustawy nie jest zbyt powolny?

– Zawsze istnieje pokusa, żeby sporządzić taką ustawę, aby tylko była, a później nadbudowywać jej przepisy. Jednak proces legislacyjny jest żmudny i okazuje się często, że ustawy-prowizorki także z tego powodu, niestety, są bardzo trwałe.

Przypuśćmy, że w Ustawie o zdrowiu publicznym znajdzie się tylko ogólnikowy zapis o powołaniu Krajowej Rady Zdrowia Publicznego. Bez określenia kogo powołuje się do tej Rady, kiedy się spotyka, jak jest finansowana, jakie są jej kompetencje w stosunku do innych organów, w tym ministerstw. Trudno będzie jej działać.

Jeśli np. zleci jakieś działania ministrowi finansów, który zawsze ma silną pozycję w rządzie, a szefem Rady nie będzie premier lub jego pełnomocnik, to można sobie wyobrazić, że minister finansów uzna,

że ma pilniejsze sprawy do załatwienia niż wykonanie działań zleconych przez Radę. Przed takimi ewentualnościami zabezpieczają tylko bardzo szczegółowe zapisy ustawowe. Dlatego Ustawa o zdrowiu publicznym powinna być dokumentem niezwykle precyzyjnym i dopracowanym.

Ustawa taka nałoży na urzędników szereg nowych obowiązków, a niemal nikt tego nie lubi i próbuje bronić się przed dodatkową pracą.

Idąc dalej – wejście Ustawy o zdrowiu publicznym spowoduje konieczność zmian w już obowiązujących ustawach…

Jednak muszę przyznać, że mimo niechętnego lub w najlepszym razie obojętnego podejścia wielu instytucji, resort zdrowia pracuje nad tą ustawą i szeregiem innych regulacji niezbędnych dla poprawy i nadzorowania systemu. Ostatnio zakończono prace nad mapami zabezpieczenia zdrowotnego, a jest to jeden z niezwykle ważnych elementów w całości konstrukcji strategii zdrowia publicznego.

– Można już szacunkowo określić, kiedy Ustawa wejdzie w życie?

– Są plany i oczekiwania, żeby zaczęła obowiązywać od 1 stycznia

// WYWIAD 2016 r. Jest w tym duża logika, ponieważ dokument ten będzie wspomagał m.in. realizację Narodowego Programu Zdrowia, którego kolejna edycja właśnie wtedy się rozpocznie. Trzymam kciuki, żeby zdążyć do tego czasu. Choć nie jest to najlepszy okres na prace nad tak trudną ustawą, bo jest to okres wyborczy.

– Co powinno znaleźć się w Ustawie o zdrowiu publicznym?

Teraz, kiedy ustawy jeszcze nie ma, bardzo często słyszymy, że rozwiąże ona niemal wszystkie problemy ochrony zdrowia i ureguluje to, co w polskim systemie uregulowane nie jest.

– Niestety, obecnie brak tej Ustawy traktowany jest przez wiele urzędów jako wymówka – nie robimy czegoś, bo nie ma Ustawy o zdrowiu publicznym. Jeśli chodzi o jej zawartość, to na pewno muszą być w niej zdefiniowani interesariusze. Jest to tak nowy przedmiot, jeśli chodzi o legislaturę, że trzeba to koniecznie zdefiniować.

Nie można zapomnieć choćby o organizacjach pozarządowych czy o firmach, które działają w ramach biznesu świadomego społecznie i przeznaczają całkiem istotne kwoty, żeby wspomagać edukacyjnie i zdrowotnie społeczności lokalne, a czasami działają bardziej globalnie. Są to środki i inne zasoby, których szkoda byłoby nie wykorzystywać wraz ze środkami publicznymi. Warto byłoby tworzyć efekt synergii działań.

Przykładowo we Wrocławiu istnieje Konsorcjum Zdrowia Publicznego, które tworzą: Wojewoda Dolnośląski, Marszałek Woj. Dolnośląskiego, Prezydent Miasta Wrocław oraz JM Rektor Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Od 10 lat przewodniczę temu konsorcjum.

Większość programów dotyczących zdrowia publicznego jest uzgadnianych przez konsorcjantów.

Inną inicjatywą wrocławską jest doroczne forum KnowHealth, na którym oprócz kilkunastu wykładów tematycznych – wygłaszanych przez przedstawicieli Banku Światowego, ONZ, WHO, miasta Nowy Jork, uniwersytetów Harwarda i Yale – przy-

09-2014

znajemy nagrody za programy zdrowotne tworzone wspólnie przez biznes i samorząd.

W ustawie o zdrowiu publicznym trzeba koniecznie określić też zadania zdrowia publicznego, ponieważ Ustawa nie zajmie się wszystkim. Od tworzenia odpowiedniej polityki zdrowotnej, poprzez tworzenie struktury, zarządzanie tą strukturą, nadzór nad wydatkowaniem pieniędzy publicznego płatnika na profilaktykę.

To ważne, bo obecnie pieniądze przeznaczane przez NFZ na profilaktykę są niewielkie, a do tego często źle wydawane. Ustawa powinna też nadzorować i koordynować istniejące już narodowe programy zdrowotne.

– Czy w takim razie poszczególne narodowe programy zdrowotne mają sens? Na przykład diabetolodzy, chcąc stworzyć taki program dla chorych na cukrzycę, słyszą, że nie ma takiej potrzeby, ponieważ założenia takiego programu znajdą się w Ustawie o zdrowiu publicznym.

– Programy dedykowane konkretnym chorobom rzeczywiście powstają często z powodu impulsu czy potrzeby chwili, a nie wskutek racjonalnych przesłanek. Natomiast Narodowy Program Zdrowotny – trzeba to rozróżnić – jest dokumentem, który mówi o tym, co państwo będzie robiło w kierunku utrzymania zdrowia obywateli przez najbliższe kilka lat.

To dokument kompleksowy.

Rzeczywiście, po przyjęciu Ustawy o zdrowiu publicznym może się okazać, że programy dedykowane konkretnym schorzeniom nie są potrzebne i przestaną funkcjonować. Jednak wszystko zależy od tego, w jakim kierunku pójdą prace legislacyjne, jak szczegółowa będzie ta Ustawa. Można oczywiście ustalić też, że jeśli jakaś choroba występuje szczególnie często, to ustanawia się dla niej odrębny, szczegółowy program, publikowany jako ministerialne rozporządzenie.

– Stać nas na finansowanie wszystkich działań, które opisywałaby dobra Ustawa o zdrowiu publicznym?

– Jeśli udałoby się zacząć liczyć koszty całkowite (czyli bezpośrednie, pośrednie i zysk utracony), to okazałoby się, że nas stać. Sytuacja jest jednak trudna, bo pewnej wiedzy w ogóle nie mamy, a inna rozłożona jest w różnych resortach. Przykład: NFZ nie wysyła chorego z dyskopatią natychmiast na rehabilitację, ponieważ są bardzo długie kolejki do tych świadczeń, chory przebywa na 3-miesięcznym zwolnieniu lekarskim. Przez te 3 miesiące ZUS wypłaca pacjentowi zasiłek, pacjent nie tworzy też swojej cząstki PKB. Może więc warto przesunąć środki miedzy budżetami, aby pacjent skorzystał z rehabilitacji? Trzeba się też zastanowić nad przesunięciami w ramach budżetu płatnika (NFZ) – więcej powinno z tej puli iść na profilaktykę pierwotną i wtórną, jednak nikt nie chce podjąć takiej decyzji, bo na jej skutki trzeba zbyt długo czekać. Pieniądze wydane dzisiaj na profilaktykę przyniosą efekt w postaci oszczędności w budżecie NFZ za 10-20 lat.

– Środowiska pacjenckie obawiają się, że ustawa może być dość represyjna dla obywateli i zmuszać ich do obowiązkowych badań profilaktycznych…

– Bycie obywatelem społeczeństwa demokratycznego oznacza posiadanie wielu przywilejów, ale nie można zapominać o obowiązkach. Jednym z nich jest działanie na rzecz dobra całego społeczeństwa, czyli np. dbanie o swoje zdrowie. Jeśli nie dbam o swoje zdrowie, przestaję wytwarzać PKB – spowalniam rozwój kraju; korzystam częściej z porad lekarskich i pomocy szpitalnej – za co społeczeństwo zapłaci w ramach solidaryzmu; wreszcie idę na rentę inwalidzką i znowu generuję kolejny koszt dla społeczeństwa.

Oczywiście te rozważania nie dotyczą zdarzeń losowych czy chorób, na których rozwój nie mamy większego wpływu. Zdecydowanie jednak brak dbałości o swoje zdrowie jest działaniem na szkodę społeczeństwa i tego świadomemu obywatelowi robić nie wolno.

ROZMAWIAŁ A: ANNA KACZMAREK

25