FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GENERAL MANTA by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GENERAL MANTA FACTORS ASSOCIATED WITH POSTPARTUM BLEEDING IN PUERPER WOMEN TREATED AT THE MANTA GENERAL HOSPITAL Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Línea de Investigación: Salud integral, determinación social y desarrollo humano.

Autora: GEMA CARIDAD BRAVO SALDARRIAGA Director: Mg. WALTER PATRICIO CASTELO RIVAS Santo Domingo – Ecuador Marzo, 2021

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GENERAL MANTA FACTORS ASSOCIATED WITH POSTPARTUM BLEEDING IN PUERPER WOMEN TREATED AT THE MANTA GENERAL HOSPITAL Línea de Investigación: Salud integral, determinación social y desarrollo humano. Autora: GEMA CARIDAD BRAVO SALDARRIAGA

Walter Patricio Castelo Rivas, Mg. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Francisco Sánchez Parrales, Mg.

CALIFICADOR Jorge Luis Rodríguez Días, Mg.

CALIFICADOR Yullio Cano De la Cruz, Mg. DIRECTOR DE POSTGRADOS

Santo Domingo – Ecuador Marzo, 2021

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, GEMA CARIDAD BRAVO SALDARRIAGA portador de la cédula de ciudadanía No. 131381997-9 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Gema Caridad Bravo Saldarriaga CI.131381997-9

INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano De la Cruz Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de

MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE

EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS,

titulado FACTORES ASOCIADOS A

LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GENERAL MANTA realizado por el/la maestrante: Gema Caridad Bravo Saldarriaga con cédula: No 131381997-9, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente. Santo Domingo, Marzo 2021 Atentamente,

Walter Patricio Castelo Rivas, Mg Profesor Titular Auxiliar II

AGRADECIMIENTO La vida nos enseña que cada minuto es valioso y debemos aprovechar al máximo las oportunidades que nos ofrece, así es como este camino arduo de proceso de formación para llegar a ser mejor profesional me enseñó que debo agradecer a cada una de las personas que me acompañaron en esta transición es por ello que expreso mis agradecimientos: Primero que todo agradezco a Dios y al Divino Niño por darme su bendición y enseñarme que toda meta con esfuerzo, dedicación y amor se logra. A mi esposo por apoyarme a seguir mis sueños, me ha demostrado su apoyo incondicional, me ha enseñado a no rendirme, a superarme cada día, siempre motivándome hasta donde fuera posible acompañándome en este camino de superación. Mi hija por ser mi motor, mis ganas de seguir adelante dándome fuerzas para lograr mis objetivos, enseñándole que nunca es tarde para superarse que debe perseverar para conseguir logros. A mis padres porque sin su ayuda no sería nadie, gracias a sus esfuerzos he podido seguir superando cada obstáculo que se me presenta, me han respaldado en cada decisión que tomo para mejorar como persona y como profesional, han cuidado de mi hija en los momentos de ausencia por mis estudios y trabajo. A toda mi familia hermanos, sobrinos y tíos dándome palabras de aliento que generan acciones positivas en mi proceso de formación. A la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo por abrir las puertas en este proceso educativo, brindado los mejores conocimientos impartidos por profesionales altamente capacitados. Por último al Hospital General Manta, la subdirección de enfermería dirigida por la Mg. Audelyth Jaramillo González quién a través de su gestión logré culminar una etapa valiosa en mi proceso de formación profesional y auto superación personal; de la misma manera extender mis agradecimiento a los compañeros que me permitieron desarrollar el proceso investigativo sin obstáculos con asesoramiento por parte del departamento de Docencia de esta prestigiosa institución.

DEDICATORIA La presente investigación la dedico con todo mi amor y cariño a mi hija Alexia y a mi esposo Jorge por ser mi motivación para lograr mis metas, y de esta manera poder forjar un mejor futuro en nuestras vidas. A mis pilares mis padres Regina y Fredevindo por todo el apoyo incondicional y sacrificio por creer en mi capacidad de superación, por no abandonarme ni un segundo en esta transición.

vii

RESUMEN Introducción: Las hemorragias posparto (HPP) son una de las emergencia obstétricas que causan una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial, complicación que se exhiben posterior al parto mediante la pérdida excesiva de sangre que proviene del canal vaginal después del nacimiento del neonato. Ante esta problemática se planteó el proceso investigativo para conocer qué factores de riesgos estaban vinculados a las HPP en las puérperas atendidas en Centro Obstétrico. Métodos: Enfoque cuantitativo porque sus variables hicieron uso de métodos estadísticos, tipo transversal porque fue en un solo periodo de tiempo y con una población determinada, retrospectivo porque se analizó las historias clínicas de las puérperas, correlacional debido a que estudió la relación de las variables analizando la conexión entre el grupo caso y grupo control. Resultados: La comparación de los grupos casos y controles determinó que en el grupo caso hubo predisposición de hemorragia postparto por factores como: placenta previa 17,2%, amenaza de parto prematuro 10,3%, uso de uteroinhibidor por empleo de nifedipino 17,2%, retención de tejidos como coágulos 41,4% y placenta 6,9%; acretismo placentario 13,8% y desgarro 6,9% en cavidad vaginal. Conclusiones: La hemorragia postparto se presentó en pacientes adultas jóvenes que cursaban más de su tercera gesta, en el que se destacaron factores como placenta previa, uso de nifedipino, retención de coágulos, acretismo placentario; por lo que en comparación al grupo control estas no presentaron factores pre disponentes para conllevar a una hemorragia postparto. Palabras clave: hemorragia postparto; factores de riegos, puerperio.

viii

ABSTRACT Introduction: Postpartum hemorrhages (PPH) are one of the obstetric emergencies that cause a high rate of maternal morbidity and mortality worldwide, a complication that is exhibited after delivery through excessive loss of blood that comes from the vaginal canal after the birth of the baby neonate. Faced with this problem, the investigative process was proposed to find out what risk factors are linked to PPH in postpartum women treated at the Obstetric Center. Methods: Quantitative approach because its variables made use of statistical methods, transversal type because it is in a single period of time and with a specific population, retrospective because the medical records of the puerperal women were analyzed, correlational because it studied the relationship of the variables by analyzing the connection between the case group and the control group. Results: Comparison of the case and control groups determined that in the case group there was a predisposition to postpartum hemorrhage due to factors such as: previous placenta 17.2%, threat of preterm birth 10.3%, use of a uterine inhibitor due to the use of nifedipine 17, 2%, retention of tissues such as clots 41.4% and placenta 6.9%; 13.8% placental accretion and 6.9% tear in the vaginal cavity. Conclusions: Postpartum hemorrhage occurred in young adult patients who were more than their third pregnancy, in which factors such as previous placenta, use of nifedipine, clot retention, placental accretion stood out; therefore, compared to the control group, these did not present pre-disposing factors to lead to postpartum hemorrhage. Keywords: postpartum hemorrhage; risk factors, puerperium. .

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

INTRODUCCIÓN.............................................................................................. 1

1.1.

Antecedentes, justificación de la investigación y delimitación del problema...... 1

1.2.

Objetivos de la investigación ............................................................................... 5

REVISIÓN DE LA LITERATURA ................................................................. 6

2.1.

Fundamentos Teóricos ......................................................................................... 6

2.1.1.

Marco teórico. ...................................................................................................... 6

2.1.2.

Marco Conceptual. ............................................................................................. 13

2.1.3.

Teorizante. .......................................................................................................... 14

2.2.

Predicción científica ........................................................................................... 15

2.2.1.

Hipótesis. ............................................................................................................ 15

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 16

3.1.

Enfoque, diseño y tipo de investigación ............................................................ 16

3.2.

Población y muestra ........................................................................................... 17

3.3.

Operacionalización de variables ........................................................................ 18

3.4.

Técnicas e instrumentos de recogida de datos ................................................... 20

3.5.

Técnicas de análisis de datos.............................................................................. 21

RESULTADOS ................................................................................................. 22

DISCUSIÓN...................................................................................................... 36

CONCLUSIÓN ................................................................................................. 37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 39

ANEXOS ........................................................................................................... 43

INTRODUCCIÓN

1.1. Antecedentes, justificación de la investigación y delimitación del problema

En el mundo cada día mueren mujeres antes, durante o después del parto por múltiples complicaciones, una de ellas es la hemorragia posterior al parto que está estimada como causa de mortalidad materna a nivel internacional. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dado prioridad a incluir estrategias para disminución de muertes maternas, por lo que la embarazada entra en grupo prioritario y de riesgo en el proceso de atención; las morbilidades agudas o crónicas que presentan la gestante son considerados como un problema de salud que se atribuye al embarazo del que se obtienen consecuencias negativas sobre el bienestar y actividad de la mujer (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2020). Los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS) son iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y múltiples grupos internacionales como Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Grupo del Banco Mundial y División de poblaciones (DPNU) donde establecen la meta de asegurar el gozo de salud promoviendo el confort de cada una de las personas independientemente de los grupos de edades; mediante el proceso que ejecutaron pudieron observar que los países se encuentran trabajando en una supervisión directa sobre la mortalidad materna. La salud de la mujer gestante es una necesidad que debe ser priorizada con el objeto de realizar una relación entre el estado de salud de la usuaria y la accesibilidad a una atención de salud de calidad antes, durante y después del parto; por lo que emitieron en su discusión que se está logrando un avance en la reducción de las muertes maternas de manera ideal pero en manera desigual a nivel mundial (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2017). La Hemorragia posparto (HPP) hace parte de las emergencia obstétrica que detalla una pérdida excesiva de sangre que proviene del canal vaginal posterior al nacimiento del neonato, se considera una de las principales complicaciones importantes que presentan un

2 efecto muy significativo a la mujer. La Organización Mundial de la Salud determina que las Hemorragias Posparto son aquellas en donde la usuaria logra alcanzar una pérdida de sangre mayor al rango normal, siendo estos en el parto más de 500 ml de sangre y en una cesárea más de 1000 ml; por lo que conlleva aumentar las probabilidades de una muerte materna dentro de una unidad de salud (Organización Mundial de la Salud, 2014). La hemorragia que se presenta posterior al parto se exhibe como el primer motivo de morbimortalidad materna y es una de las complicaciones más temidas por el profesional de salud (Crespo y Mendieta, 2019). Cuando una mujer postparto mantiene un sangrado activo, alcanzando una pérdida de sangre de 500 ml a 1000 ml en el periodo del alumbramiento independientemente de la ruta del parto; más la presencia de signos y síntomas propios de un shock hipovolémico dentro de las primeras 24 horas es considerada como hemorragia postparto primaria (Wormer, Jamil y Bryant, 2020). Como menciona Ayala, Araujo y Retana (2019) sobre los principales factores de riesgo transcendentales en una hemorragia posparto, encontramos la contractibilidad uterina, corioamnionitis, endometritis, administración de sulfato de magnesio, administración de útero inhibidores, placenta previa, acretismo y un parto prolongado. Este problema contrae principales causas de aumento de la morbilidad o mortalidad materna, generándose dentro de las principales 24 horas, por lo que se espera que el personal realice una buena valoración y que la usuaria acuda a una atención médica para un tratamiento oportuno de esta manera se debe proveer de un protocolo de transfusión masiva salvaguardando la vida de la mamá y el neonato. La eclampsia puede convertirse en altamente mortal y ocurre en un promedio de 2 a 3% de las mujeres que han desarrollado pre eclampsia con criterios de seriedad, por la no administración de profilaxis anticonvulsiva con sulfato de magnesio. Estableciendo tres tipos de niveles terapéuticos en usuarias hipertensas gestacional, mismos como infra terapéuticos, terapéuticos y supra terapéuticos influyendo la cantidad que van desde las mínimas a máximas dosis del medicamento (Arcos, Gonzalez y Corona, 2020). Existen diversas complicaciones que desencadenan hemorragias posparto primaria tales como segundo embarazo, pre eclampsia, diabetes gestacional, anemia, trabajo de parto prolongado, parto

3 precipitado y tratamiento de gestantes con sulfato de magnesio (Ramírez, Bravo, Robles, Serna, Hernández, 2018). Las muertes maternas son la prioridad de la OMS para su reducción; debido a que por más avances en el sector de salud que se ha conseguido, se estima que a nivel mundial cada 11 segundos muere una mujer embarazada o recién nacidos en el mundo. Según un informe de las Naciones Unidas, las cifras de supervivencia materno infantil son más elevadas que nunca (Naciones Unidas, 2019). Se han registrado avances notables en la reducción de la mortalidad infantil y materna en el mundo. Desde el 2000 a 2017 el porcentaje de muertes maternas se comprimió en un 38% logrando avances en supervivencia materna. En 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos, la razón de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes sólo disminuyó en un 5%. Latinoamérica y el Caribe se hallan entre los territorios en crecimiento con una tasa de muertes maternas respectivamente baja. En el año 2013, se estimaba un promedio de 77 muertes maternas por cada 100.000 neonatos vivos en Latinoamérica y 190 muertes maternas por cada 100.000 neonatos vivos en el Caribe (OPS, 2014). En el año 2019 Ecuador registro 123 muertes maternas la principal causa de mortalidad materna recae sobre las causas obstétricas directas con un total de 82 defunciones, alcanzando un porcentaje total de 66,7%. Las causas obstétricas indirectas con 33 muertes es el segundo motivo de mortalidad materna, logrando alcanzar un porcentaje final de 26,8% y el motivo de fallecimiento materno tardío con 105 defunciones (Instituto Nacional de Estadisticas y Censos [INEC], 2019). La presente investigación se desarrollara en el área de Centro Obstétrico del Hospital General Manta mediante el levantamiento de información desde el 1 al 31 de enero del 2021. Debida a la problemática exisitente antes mencionada esta investigación conduce a la planteación del problema mediante las siguientes interrogantes. Se ha planteado múltiples preguntas de manera general y específica, con la finalidad de poder conocer mejor el tema desde un ámbito investigativo misma que se detallan a continuación.

4 1.1.1. Formulación del problema.

• ¿Cuáles son los factores de riesgos en los diferentes grupos asociados a la hemorragia postparto de las puérperas atendidas en el Hospital General Manta?

1.1.2. Sistematización del problema. Preguntas específicas.

• ¿Cuáles son los datos socio-demográficos de las pacientes puérperas? • ¿Cuáles son los principales factores del grupo caso en las pacientes del puerperio inmediato? • ¿Cuáles son los principales factores del grupo control en las pacientes del puerperio inmediato? • ¿Cuáles son las comparaciones entre el grupo caso y control de las puérperas? Una vez planteadas las interrogantes de esta investigación el propósito es estudiar a las usuarias que han sido atendidas en el área de Centro Obstétrico del Hospital General Manta en el periodo antes mencionado; donde se logrará identificar qué factores contribuyen a las hemorragias postparto en el puerperio inmediato. Ante las situaciones expuestas anteriormente podemos definir qué problemática afecta a este grupo vulnerable como es el caso de las mujeres gestantes, por lo que incita a que el estudio se ejecute para poder determinar qué factores predominan en las mujeres que presentaron hemorragia postparto; de la misma manera poder realizar aportaciones con conocimiento antes esta problemática generando impacto para su reducción dentro de la tasa de morbi y mortalidad materna.

1.2. Objetivos de la investigación

1.2.1. Objetivo general.

•

Estimar los factores de riesgos en los diferentes grupos asociados a la

hemorragia postparto mediante la revisión de la historia clínica de las pacientes puérperas para contribuir en la reducción del porcentaje de muerte materna.

1.2.2. Objetivos específicos.

• Destacar los datos demográficos de los grupos caso y control mediante la revisión de historia clínica. • Identificar los principales factores del grupo caso en pacientes del puerperio inmediato. • Destacar principales factores del grupo control en pacientes del puerperio inmediato. • Comparar los grupos caso y control de las puérperas atendidas en el área de Centro Obstétrico del Hospital General Manta.

2. 2.1.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Fundamentos Teóricos

2.1.1. Marco teórico. 2.1.1.1.

Hemorragia postparto.

Las Hemorragia Postparto según la OMS indica que es la pérdida de sangre por encima de los valores normales, como consecuencia esto aumenta significativamente las tasas de morbi y mortalidad materna. Cabe indicar que las HPP son complicaciones peligrosas que colocan en peligro la existencia de la mamá y del recién nacido, por lo que se debe contar con un equipo multidisciplinario capacitado en el manejo de pacientes obstétricas y sus complicaciones, mediante la demostración de sus habilidades para el manejo correcto de esta población de salud disminuyendo la tasa de morbi-mortalidad materna (Hernández, Padrón, Méndez, Hernández y Hernández, 2020). En la tercera etapa del embarazo se presenta una de las complicaciones que más afecta a la población femenina como es la presencia de la HPP misma que se presenta en forma de sangrado aompañado de signos y síntomas de hipovolemia, esta hemorragia se clasifica en dos; primaria cuando acontece dentro de las primeras 24 horas posterior al nacimiento del neonato y secundaria cuando acontece después de las 24 horas hasta las 12 semanas después del parto (García, Álvarez, Rubio, Borrajo, 2017; Wormer, Jamil y Bryant, 2020). 2.1.1.2.

Etiología de la hemorragia postparto.

Dentro de la etiología de la hemorragia postparto esta se desarrolla a finalizar el embarazo con la presencia de sangrado uterino, al no realizarse una contracción uterina normal esta puede desencadenar una pérdida de la volemia de la paciente en pocos minutos; es por esto que la inercia uterina se desarrolla con mayor frecuencia en el postoperatorio

7 inmediatos desde el sitio de inserción placentaria. En las mujeres sin o con presencia de riesgos identificables durante su embarazo se desarrollan las hemorragias postparto muchas veces influyen las características propias de la paciente tales como el número de gestas, parto prolongado, pre eclampsia, sobre distención uterina, entre otras (Barriga y Carvajal, 2020, p.174). Uno de los sucesos emergentes con las pacientes obstétricas es la presencia de hemorragia posterior al parto, mismas que requieren de un manejo clínico y en otros casos de un manejo quirúrgico estas servirán como tratamiento efectivo para evitar la descompensación o muerte de la mujer, la clave imprescindible es reconocer el sangrado en exceso, la identificación de su causa y el inicio de una intervención de manera inmediata y efectiva. La mayor presencia de hemorragias postparto se producen por presencia de atonía uterina que se efectúa cuando el útero no tiene la capacidad de contraerse de manera adecuada posterior al nacimiento del neonato. Existen factores que contribuyen a la aparición de una HPP dentro de los principales se encuentran retenciones de tejidos, retraso en el trabajo de parto, adhesión de placentas, fetos macrosómicos, presencia de trastornos hipertensivos; cabe indicar que también puede influir factores propios de la paciente o de origen familiar haber sufrido anteriormente de HPP, ser multípara, presencia de obesidad, desprendimiento de placenta, muerte fetal, uso de medicamentos que sean relajantes musculares o antidepresivos (Rojas, Rojas, Rojas, Rojas,Villagomez, 2019). Dentro de la hemorragia posparto primaria se debe aplicar valoración mediante las 4T que contienen las principales causas como son el Tono, Trauma, Tejido y Trombina, siendo de mayor prevalencia la causa de tono en la mayoría de los casos. Para una disminución de HPP se debe mantener conocimiento sobre las causas, el manejo y la prevención (Rojas et al. 2019). Al realizar una buena valoración se podrá identificar los factores de riesgos que pueden influir en el acto quirúrgico y anestésico provocando una estabilidad de la hemodinamia de la gestante. Al ejecutar ese proceso mediante un protocolo se va a prevenir síntomas de gravedad previniendo una hemorragia y choque hipovolémico (Columbié, Pérez , y Cordero, 2019). 2.1.1.3.

Antecedentes patológicos.

Los antecedentes patológicos personales de las gestantes influyen en la presencia de una hemorragia, pudiendo ocasionar una hemorragia posparto producida por una atonía uterina

8 conllevando a una histerectomía o como caso extremo la muerte. Las principales patologías asociadas tenemos la diabetes mellitus, poli hidramnios, hipertensión gestacional, la presencia de hematomas retro placentario entre otros aumentando el riesgo de complicaciones durante el parto o cesárea (Díaz, Ferreiro y Esteban, 2016). Mediante un estudio se logra determinar que las HPP se presentan con mayor frecuencia en el puerperio inmediato aumentando el grado de morbimortalidad materna, mismo que es causado por múltiples factores como son desgarros, hematomas en pared, restos placentarios, acretismo placentario y atonía uterina (coagulopatías) (Crespo y Mendieta, 2019). Al realizar una descompensación durante el transoperatorio o su puerperio inmediato o mediatos las usuarias obstétricas ingresan a la sala de Unidad de Cuidados Intensivos, por causas como trastornos hipertensivos, hemorragias obstétricas y sepsis puerperal; encontrándose el shock hipovolémico como una de las complicaciones durante su estancia en esta área (Hornedo y Vásquez, 2020). Como menciona Habitamu (2019) sobre la existencia de una correlación entre la hemorragia posparto y la gravedad de los antecedentes previo que posee la gestante. Cabe indicar que las causas directas de mortalidad materna que se presentan con mayor frecuencia son las alteraciones hipertensivas del embarazo, hemorragias obstétricas y abortos (Tarqui et al. 2019). Una de las complicaciones importante que cabe mencionar es la atonía uterina ya sea esta por partos o cesáreas que es manifestado por diversas causas mencionadas anteriormente, pero que pueden conllevar a que la usuaria tenga mayor prevalencia a sufrir de choque hipovolémico, histerectomía e inclusive la muerte (Ramírez, Castro y Carhuayo, 2018). Las complicaciones obstétricas se definen como la interrupción y alteración que se presentan durante el embarazo, el parto y el trabajo de parto. La mayor parte de los embarazos y partos son manejados sin acontecimientos sin embargo cada embarazo puede representar un riesgo, las mujeres embarazadas presentan alguna complicaciones que puede

9 llegar a ser mortal y requiere de una atención médica especializada, o una intervención para salvaguardar su vida durante el embarazo, el parto o el período de postparto. Toda casa de salud debe proporcionar servicios de calidad para la atención del parto y de representar una amenaza en la gestante se debe de pensar como opción el parto quirúrgico y las transfusiones de sangre en un establecimiento de mayor nivel de atención. Una mujer que presente complicaciones obstétricas puede desencadenar a una muerte materna, por lo que debe ser atendida de manera emergente y oportuna recibiendo una buena valoración para su manejo inmediato adecuado; tomando decisiones que beneficien a la madre y al niño (González Saldaña et al. 2016).

2.1.1.4.

Clasificación de la hemorragia.

Según Colegio Americano de Cirujanos (2018), dentro del manual de Soporte Vital Avanzado para Trauma (ATLS)

define a la hemorragia como la pérdida del volumen

sanguíneo que circula en nuestro organismo; en las personas adultas el volumen de la sangre corresponde a un aproximado del 7% del peso corporal por lo que se realiza la clasificación de acuerdo a la pérdida del volumen sanguíneo, que se presenta a continuación: •

Hemorragia clase I: Es la pérdida menor del 15% de volumen

sanguíneo, aquí se observa un aumento mínimo de la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial no muestran cambios. •

Hemorragia clase II: Es la pérdida del 15 al 30% del volumen

sanguíneo aquí ya se puede observar aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia), aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea). •

Hemorragia clase III: Es la pérdida del 31 al 40%, presentando

alteraciones bien marcadas como taquicardia, taquipnea, caída de la presión arterial sistólica, alteración del estado mental y producción de orina disminuido. •

Hemorragia clase IV: Es la pérdida del volumen sanguíneo > 40%

presenta alto riesgo para la vida, sus síntomas van desde perfusión inadecuada, taquicardia bien marcada, disminución importante de la presión arterial sistólica,

10 presión arterial diastólica no medible, presión de pullas o muy estrecho, la producción de orina se encuentra alterada oliguria o anuria (pp. 102-104). La Hemorragia postparto es la pérdida sanguínea de gran volumen que se elimina por cavidad uterina asociada al trabajo de parto o nacimiento del neonato. Se define como pérdida de sangre cuando es mayor a 500ml o una cantidad que afecta adversamente a la fisiología materna, como la presión sanguina y el hematocrito. La hemorragia postparto se divide en dos categorías: inmediata (dentro de las 24 horas del nacimiento) o retrasada (después de las 24 horas del parto) (Crespo y Mendieta, 2019).

Figura 1. Pictograma para la estimación visual de la hemorragia obstétrico. Adaptado de Protocolo Score Mamá y claves obstétricas. Por MSP 2017. p 34.

2.1.1.5.

Factores de la hemostasia.

Según Rivera, Chacon y González, 2020; Karlsson, 2015 existen cuatro factores que se encargan de la hemostasia en el postparto también conocidas como las 4T las mismas que serán descritos a continuación: • Tono: alteración de manera parcial o total de la contractibilidad del miometrio después del alumbramiento, es una de las primeras causas de hemorragia postparto.

11 ✓

Aumento de la distensión uterina por gestación múltiple, poli

hidramnios, fetos macrosómicos. ✓

Extenuación muscular por parto prolongado o rápido y gestantes

multíparas. • Tejido: presencia de restos placentarios dentro del útero posterior a la eliminación parcial de la placenta. ✓

Por placenta ácreta.

✓

Presencia de coágulos.

• Trauma: lesión o rotura de una parte dentro de la anatomía del canal vaginal o presencia de inversión uterina. ✓

Desgarros en el canal del parto.

✓

Rompimiento Uterino.

✓

Inversión uterina.

• Trombina: alteración de la coagulación La atención del puerperio es el periodo donde se realiza la observación médica de la mujer controlando parámetros como los signos vitales, la evolución uterina y el sangrado vaginal buscando alteraciones que puedan comprometer la vida de paciente. El puerperio inmediato se realiza en la sala de recuperación donde la puérpera permanece en un promedio de 2 a 4 horas en esta unidad se realiza la valoración de los parámetros antes mencionados cada 15 minutos, dentro de los cambios anatómicos principales tenemos en el útero en el que se mide el fondo uterino cerca del ombligo materno observando su involución acompañado de la eliminación de loquios posterior al alumbramiento; en el cuello uterino recupera su estado realizando en cierre, las mamas presentan cambios para la lactancia se observa la eliminación de calostro que contiene un alto nivel de proteínas e inmunoglobulinas importantes para el recién nacido (Carvajal y Ralph, 2018) pp. 159-160. 2.1.1.6.

Manejo de la hemorragia postparto.

Según Barriga y Carvajal, 2020 la nemotécnica de BLEEDING se puede emplear para el manejo inicial, diagnóstico y tratamiento de las hemorragias postparto; cabe indicar que este manejo debe ser realizado por personal médico especialista pero no excluye de que médicos generales estén exentos a la aplicación de este ante una emergencia misma que se detalla a continuación de acuerdo a sus siglas:

12 •

B: Respirando hondo y prepararse: la parte primordial del manejo de la

hemorragia postparto es el manejo preventivo frente a cada uno de los factores de riesgos, es imposible determinar cuándo se presentará una hemorragia debido a que esta aparece en forma repentina mediante la valoración del puerperio inicial controlando y verificando el sangrado de la paciente; por ello debe respirar hondo y prepararse para dar inicio al tratamiento que se vaya a emplear. •

L: Estimación de pérdida sanguínea: en este paso se debe valorar las

pérdidas sanguíneas y no subestimar las pérdidas en respuestas a la hemodinamia de la puérpera. En este punto lo ideal es el empleo de pruebas de laboratorio tales como recuento de plaquetas, tiempos de coagulación, pruebas cruzadas, grupo sanguíneo. •

E: Etiología: realizar una valoración de la etiología del sangrado

permite el manejo inicial de la hemorragia, sus causas son reflejadas mediante la nemotécnica de las cuatro T; mismo que se detallan a continuación: ✓

Tono: producida en un 90% la inercia uterina que es cuando no existe

una eficiente retracción uterina. ✓

Trauma: se produce por desgarros del canal de parto o rotura uterina

como consecuencia de la existencia de una cicatriz previa. ✓

Tejido: cuando se evidencia restos placentarios por una extracción

incompleta de fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina, en el parto esto se evita realizando una revisión instrumental en la cavidad uterina. La presencia de acretismo placentario es también una de las causas de hemorragia postparto por retención placentaria. ✓

Trastorno de la hemostasia: se debe a coagulopatías o la presencia de

alteraciones de la función plaquetaria propia de la paciente. •

E: Expansión de volumen: se realiza la corrección de la hipovolemia

presentada en el manejo de la hemorragia postparto, mediante la reposición de volumen para lo que se requiere mantener dos vías venosas de gran calibre e iniciar con la administración de cristaloides o coloides tibios. También se debe iniciar de manera inmediata la reposición de hemoderivados tales como glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado. •

D: Drogas y tratamiento específico: el tratamiento debe ser directo a la

causa del sangrado, se inicia con un examen a la paciente para evaluar las causas del sangrado manteniendo la perspectiva desde el punto etiológico como son la lesión del

13 canal revisando de manera cautelosa el cuello y el canal vaginal a fin de detectar lesiones para ser reparadas mediante el uso de suturas; la rotura uterina

para

determinar si hay la existencia de dehiscencia de la cicatriz de cesáreas; restos placentarios que se realizara una revisión instrumental extrayendo todos los restos que se encuentren retenidos. El manejo inicial comienza mediante masaje uterino de modo energético por medio del abdomen materno, mientras que se aplican medicamentos que produzcan retracción uterina como es el caso de la oxitocina, metilerogometrina, misoprostol, carbetocina mismos que se administrarán de manera progresiva. •

I: Intraopertaorio: existen paciente que posterior a la administración de

medicamentos que ayudan a la contracción uterina siguen presentando sangrado, es por ello que en estos casos se debe requerir de intervención quirúrgica aunque no siempre se da inicio con la histerectomía en algunas ocasiones se empieza por las suturas compresivas o ligaduras vasculares; el taponamiento es una maniobra que realiza compresión del útero para disminuir el sangrado mediante la utilización de la mano, compresas quirúrgicas o Balón de Bakri; el uso de suturas compresivas también se efectúa mediante la aplicación de suturas de material reabsorbible comprimiendo el útero como es la técnica de B-Lynch, otro de sus usos es la ligadura de arterias uterinas; y como punto final tenemos la histerectomía obstétrica que puede ser total o parcial. •

N: No obstétricos: en este punto requiere de un grupo de profesionales

multidisciplinarios donde su objetivo es la implementación de medidas de soporte y el uso de tratamientos que sean alternativos como es el caso de banco de sangre, laboratorio, unidad de cuidados intensivos , entre otros. •

G: Complicaciones generales: solventada la emergencia obstétrica la

paciente requiere de cuidado especial con el soporte de especialistas que permitan la detección de complicaciones y el manejo oportuno de las mismas. pp. 175-181. 2.1.2. Marco Conceptual. En esta parte se desarrolla un desglose de palabras técnicas que fueron seleccionadas dentro de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), 2020 y cada una de estas se despliegan a continuación:

14 2.1.2.1.

Embarazo.

Es el cambio que se produce en los mamíferos hembras cuando éstas son fecundadas y su cría se desarrolla dentro del útero de la madre. 2.1.2.2.

Parto.

Se define parto cuando la cría que fue desarrollada dentro del útero de la madre y es expulsada a través del canal de parto. 2.1.2.3.

Tipos de parto. •

Parto vaginal: Se define como trabajo de parto y parto donde no existe

intervención médica, ni es acompañado por terapia de relajación. •

Parto abdominal: Se define cuando el feto o producto es extraído

mediante una histerotomía abdominal. 2.1.2.4.

Factores de Riesgos. •

Es la actuación de la persona que tiene como percepción influir en su

estilo de vida, la exposición al ambiente, sus antecedentes propios o de origen hereditario, se encuentran estrechamente asociadas en alguna relación con problemas de salud del cual es importante realizar una buena prevención. 2.1.2.5.

Atonía uterina. •

Se define la atonía uterina cuando el útero presenta una incapacidad

para realizar su contracción adecuada por la falta de tono muscular posterior al nacimiento del recién nacido o neonato (Ministerio de Salud Pública [MSP], 2017). 2.1.3. Teorizante. Para la ejecución de esta investigación se toma en consideración la teoría de Martha Rogers con el modelo de Seres Humanos Unitarios en relación a su entorno, aportando varias estrategias que ayudan a una persona a alcanzar su máximo potencial en salud desde el cuidado siendo de prioridad aplicar procesos de cómo proceder de manera correcta ante la gestante. Los cuidados de enfermería se aplicarán mediante un proceso de manera

15 planificada, recolectando datos y de manera posterior evaluando la importancia y protagonismo de ese ser único como es la embarazada; siendo una persona con costumbres, sucesos y donde influye de gran manera sus emociones; ofreciendo compañía a ésta embarazada durante toda su fase de trabajo de parto, parto y postparto promoviendo una atención con conocimientos, ética profesional y sobre todo con vocación y amor que se brinda en este proceso que es atendido en un entorno hospitalario (Rojas, 2018).

2.2. Predicción científica 2.2.1. Hipótesis. 2.2.1.1.

Hipótesis investigativa (Hi).

• Los grupos caso y control tienen correlación con los factores de riesgos que provocan hemorragia posparto en el puerperio inmediato. 2.2.1.2.

Hipótesis nula (Ho).

• Los grupos caso y control no tienen correlación con los factores de riesgos que provocan hemorragia posparto en el puerperio inmediato.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1. Enfoque, diseño y tipo de investigación 3.1.1. Enfoque. La investigación que se desarrolló posee un enfoque tipo cuantitativo porque se realizan recolecciones de datos para la medición de variables mismas que serán analizados mediante el uso de métodos estadísticos, de manera que se ejecuta una medición numérica para la formación de conclusiones a fin de comprobar el comportamiento del fenómeno en estudio (Hernandez, Fernandez, Baptista, 2014). 3.1.2. Diseño. Este tipo de investigación posee un diseño tipo transversal, debido a que se estableció en un solo periodo de tiempo y con la presencia de una población determinada (Hernandez, Fernandez, Baptista, 2014). Presentando a su vez un diseño retrospectivo, donde se trabajó con las historias clínicas de las pacientes que se atendieron en el área de centro obstétrico; también presenta un diseño correlaciónales-causales porque se pudo dar relación entre las variables de este estudio demostrando su causa-efecto. Como expone Soto y Cvetkovic, (2020) en relación a las investigación de casos y controles se analizó el problema considerando el efecto que contribuye al desenlace de las puérperas que fueron atendidas en el área de Centro Obstétrico y que presentaron hemorragia postparto de esta manera se comparó con el grupo que posee las mismas características sin presentar la problemática en estudio. 3.1.3. Tipo de investigación. La investigación es de tipo correlacional porque se comprobó si las variables del estudio tenían relación entre sí (Hernandez, Fernandez, Baptista, 2014); de tipo documental porque se realizó la revisión de historias clínicas, informes mensuales de las puérperas atendidas en el periodo 2019 pues la información detallada en el historial expediente clínico será motivo de análisis que permitirán obtener resultados y a la vez realizar las comparaciones respectiva (Guevara, Verdesoto, y Castro 2020).

3.2. Población y muestra 3.2.1. Población. La población de ésta investigación está empleada en la revisión de los expedientes clínicos por lo que es importante aclarar que cuando nos referimos a población de estudio no solo se utilizan a los seres humanos sino que también se toma en consideración a los animales, historias clínicas, objetos, agrupaciones, casas de salud, entre otros en respuesta a un universo de estudio; es por ello que la población de la presente investigación son las historias clínicas de las puérperas que fueron atendidas en el área de centro obstétrico del Hospital General Manta en el año 2019 que ascienden a un total de 1232 historias clínicas (Arias, Villasís y Miranda, 2016). 3.2.2. Muestra. En esta investigación se toma como muestra las historias clínicas de las puérperas que presentaron hemorragia postparto arrojando una cantidad de 29 historias clínicas (caso), sobre las 1196 que son las historias clínicas de puérperas que no presentaron HPP pero que de manera aleatoria simple se efectuó un sorteo considerando solo 29 historias clínicas (control) para ello se empleó el uso de criterio de inclusión y exclusión que se mencionan a continuación. 3.2.2.1.

Criterios de inclusión caso.

• Historia clínica de las usuarias obstétricas post parto y post cesáreas que presentaron hemorragia postparto en su puerperio inmediato en los meses de enero a diciembre del 2019. • Puérperas que presentaron hemorragia postparto mayor a 500 ml o post cesárea mayor a 1000ml. 3.2.2.2.

Criterios de exclusión caso.

• Historias clínicas que no estén completamente llenas, la información no esté consistente.

18 • Puérperas que no hayan parido dentro de la unidad hospitalaria. 3.2.2.3.

Criterios de inclusión control

• Historia clínica de las usuarias obstétricas post parto y post cesáreas que no presentaron hemorragia postparto en su puerperio inmediato en los meses de enero a diciembre del 2019. • Puérperas que no presentaron hemorragia postparto mayor a 500 ml o post cesárea mayor a 1000 ml. 3.2.2.4.

Criterios de exclusión control.

• Historias clínicas que no estén completamente llenas, la información no esté consistente. • Puérperas que no hayan parido dentro de la unidad hospitalaria.

3.3. Operacionalización de variables Con el propósito de desarrollar esta investigación se va a analizar los factores asociados a la hemorragia postparto mediante la revisión de la historia clínica de las puérperas atendidas en el año 2019 para contribuir en la reducción del porcentaje de muerte materna. Tabla 1: Operacionalización de variables Variables

Definición conceptual

Dimensión/es

Indicador

Desarrollo del indicador

Variables Dependiente 100-659 ml

Hemorragia Postparto

Pérdida de sangre mayor a 500ml en el parto y a 1000ml en cesárea.

660-1219 ml 1220-1779 ml Sangrado

Cantidad

1780-2339 ml 2340-2899 ml 2900-3459 ml 3460-4019 ml

Variables Independientes

Factores de Riesgos

Característica, condición o exposición del individuo que aumente

16 a 20 años Factores demográficos

Edad

21 a 25 años 26 a 30 años 31 a 35 años

19 la probabilidad de desarrollar una enfermedad.

36 a 40 años 41 a 45 años

Uno Número gestas

Dos Tres Más de tres No aplica

Embarazo Previo

Parto Cesárea previa Aborto

No posee Amenaza de parto prematuro Embarazos múltiples Antecedentes ginecológicos Factores propio de la paciente

Multiparidad Diabetes gestacional Pre eclampsia Eclampsia Alteración de coagulación. Placenta previa

Administración Sulfato de de Magnesio medicamentos Uteroinhibidor Nifedipino No aplica 1000g 2500g Peso del Recién 2501g nacido 4000g Mayor 4000g Retención de tejidos

No aplica Placenta

a a de

20 Coágulos No aplica Trauma

Desgarro del canal de parto Acretismo placentario

Cesáreas Puerperio inmediato Partos

Programadas Emergencias. Eutócicos Distócicos

3.4. Técnicas e instrumentos de recogida de datos 3.4.1. Técnica. En esta investigación se utilizó la técnica de observación indirecta debido que se realizó la revisión de las historias clínicas que son elaboradas por el personal médico (Anguera, Blanco, Losadaa y Portellb, 2018) y de análisis documental porque se puedo emplear la revisión de documentos como es el caso de las historias clínicas electrónicas para la recolección de información que concierne al fenómeno que se estudió. La información de este documento se recolectó mediante el llenado de una ficha de obtención de datos, acompañado de la revisión de historias clínicas del sistema AS400, el informe de intervenciones quirúrgicas y el informe de partos de las puérperas atendidas en el área de centro obstétrico durante el periodo establecido anteriormente. 3.4.2. Instrumento. Se empleó como instrumento la ficha de obtención de datos para la recolección de información de las historias clínicas, este instrumento fue realizado por el investigador y examinado por personal experto en la especialidad Gineco-obstétrica Dr. Freddy Pin Pivaque Responsable del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Manta y por el Mg. Walter Patricio Castelo Rivas docente de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo, la ficha consta de 4 indicadores mismos que están distribuidos en 15 secciones mediante la revisión de historia clínica de las puérperas acerca de los datos generales, antecedentes médicos personales, complicaciones postparto.

3.5. Técnicas de análisis de datos Luego de concluida la recolección de los datos estos serán analizados a través de la estadística descriptiva e inferencial, donde se utilizaran software que permitan facilitar el procesamiento de la información y presentación de los datos que se detallan a continuación: • SPSS (paquete estadístico para las ciencias sociales) software que permite la tabulación de datos y la comprobación de hipótesis mediante el uso del coeficiente de asociación Phi. • Microsoft Excel para la elaboración de tablas, gráficos y figuras mediante el empleo de una presentación apropiada al momento de realizar la tabulación de datos y el análisis de sus resultados. • Microsoft Word para la creación del informe de investigación desarrollándose de manera oportuna y eficaz, se detallan los factores de riesgos más influyentes en la hemorragia postparto en las puérperas del área de Centro Obstétrico del Hospital General Manta.

4.1.

RESULTADOS

Resultado 1: Datos demográficos de los grupos caso y control En las tablas 1 y 2 se puede observar las características demográficas: Tabla 1. Edad de puérperas grupo caso Intervalos de edad

Frecuencia

Porcentaje

10,3

21-25

13,8

26-30

41,4

31-35

10,3

36-40

17,2

16-20

41-45

6,9

Total

100

Análisis: en el grupo caso el 41,4% de las puérperas que presentaron hemorragia postparto se situaban en las edades de 26 a 30 años, mientras que el 6,9% de las puérperas que presentaron hemorragia postparto pertenecen al grupo de edad de 41 a 45 años. Tabla 2. Edad de puérperas grupo control Intervalos de edad

Frecuencia

Porcentaje

16-20

6,9

21-25

20,7

26-30

31-35

34,5

36-40

6,9

41-45

Total

100

Análisis: mediante la observación de esta tabla se identifica que el 31% y el 34,5% de las puérperas del grupo control se encuentran dentro de las edades de 26 a 35 años, y son el grupo que posee mayor cantidad de pacientes que no presentaron hemorragia postparto.

4.2.

Resultado 2. Principales factores del grupo caso en pacientes del

puerperio inmediato En la siguiente tabla se observa el número de gestas y el embarazo previo de las puérperas del grupo caso: Tabla 3. Número de gestas y de embarazos previos Embarazo previo Número de gestas

Uno Dos Tres Más de tres

Total

Recuento

No aplica 8

Parto 0

Cesárea 0

Aborto 0

Total 8

% del total

27,6%

0,0%

27,6%

Recuento

% del total

0,0%

3,4%

13,8%

6,9%

24,1%

Recuento

% del total

0,0%

17,2%

0,0%

17,2%

Recuento

% del total

0,0%

24,1%

6,9%

31,0%

Recuento

% del total

27,6%

3,4%

55,2%

13,8%

100,0%

Análisis: en la esta tabla se observa que el 31% del número de gestas pertenece aquellas pacientes que presentaban más de tres gestas, el 27,6% representaba aquellas mujeres que presentaban su primera gesta no teniendo un embarazo previo, siendo el 24,1% las de segunda gesta y 17,2% las que cursaban su tercera gesta. De la misma manera se evidencia que las puérperas presentaron su embarazo previo donde el 55,2% finalizo en una cesárea, el 13,8% culmino en aborto y el 3,4%concluyo en parto. En la siguiente tabla se observa los antecedentes ginecológicos y la administración de uteroinhibidores de las puérperas del grupo caso: Tabla 4. Antecedentes ginecológicos y administración de medicamentos uteroinhibidor grupo caso Administración de medicamentos uteroinhibidor

Antecedentes ginecológicos

No posee Amenaza prematuro

parto

Embarazo múltiple

Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total

Nifedipino 0 0,0% 3 10,3% 1 3,4%

No aplica 19 65,5% 0 0,0% 0 0,0%

Total 19 65,5% 3 10,3% 1 3,4%

24 Diabetes gestacional Placenta previa Total

Recuento % del total Recuento % del total Recuento % del total

0 0,0% 1 3,4% 5 17,2%

1 3,4% 4 13,8% 24 82,8%

1 3,4% 5 17,2% 29 100,0%

Análisis: los datos reflejados en los antecedentes ginecológicos dan un valor del 17,2% de las pacientes que presentaron placenta previa, el 10,3% amenaza de parto prematuro, 3,4% embarazo múltiple y 3,4% diabetes gestacional; sin embargo un 65,5% de las puérperas que desarrollaron hemorragia postparto no presentaron antecedentes ginecológicos. Al analizar el uso de útero inhibidor se obtiene que el 17,2% de las pacientes hicieron uso del nifedipino en su embarazo, y el 82,8% no se administró ningún útero inhibidor. En la siguiente tabla se observa el peso del recién nacido hijo de las puérperas del grupo caso: Tabla 5. Peso recién nacido grupo caso Intervalos de peso 1000-2500 g

Frecuencia 5

Porcentaje 17,2

2501-4000 g

75,9

Mayor de 4000 g

6,9

Total

100,0

Análisis: en la tabla se aprecia que el 75,9% de los recién nacidos presentan un peso normal, el 17,2% un bajo peso y el 6,9% un sobre peso considerado como macrosómicos. En la siguiente tabla se observa la retención de tejidos que tuvieron las puérperas del grupo caso: Tabla 6. Retención de tejido grupo caso Intervalo de retención tejido No aplica

Frecuencia 15

Porcentaje 51,7

Coágulo

41,4

Placenta

6,9

Total

100,0

25 Análisis: se puede observar que el 41,4% de las pacientes que presentaron hemorragia postparto hicieron retención de coágulos, el 6,9% desarrollaron retención de placenta y el 51,7% no mostraron retención de tejidos. En la siguiente tabla se observa los traumas que presentaron las puérperas del grupo caso: Tabla 7. Trauma grupo caso Intervalo de trauma No aplica

Frecuencia 23

Porcentaje 79,3

Desgarro del canal de parto

6,9

Acretismo placentario

13,8

Total

100,0

Análisis: en esta tabla se aprecia que el 13,8% de las puérperas que desarrollaron hemorragia postparto presentaron Acretismo placentario, el 6,9% desarrollo desgarro del canal de parto y el 79,3% no presentó ningún trauma. En la siguiente tabla se observa la vía y el modo de parto por el que culminó el embarazo las puérperas del grupo caso: Tabla 8. Puerperio grupo caso Intervalo de puerperio Cesárea programada

Frecuencia 5

Porcentaje 17,2

Cesárea emergencia

72,4

Parto eutócico

6,9

Parto distócico

3,4

Total

100,0

Análisis: en esta tabla se puede observar que el 72,4% de las puérperas que desarrollaron hemorragia postparto fueron intervenidas por cesárea de emergencia, el 17,2% por cesáreas programadas, el 6,9% presentaron parto eutócico, el 3,4% desarrollaron parto distócico. En la siguiente tabla se observa la pérdida sanguínea que tuvieron las puérperas del grupo caso:

26 Tabla 9. Pérdida sanguínea por cantidad grupo caso Intervalo de pérdida sanguínea 660-1219 ml 1220-1779 ml

Frecuencia 13 6

Porcentaje 44,8 20,7

1780-2339 ml

13,8

2340-2899 ml

17,2

3460-4019 ml

3,4

Total

100,0

Análisis: el 44,8% de las puérperas que desarrollaron hemorragia postparto la pérdida sanguínea fue de 660 ml a 1219 ml situándose dentro de la hemorragia tipo I Y II, el 20,7% tuvo una pérdida sanguínea de 1220 a 1779 ml situado en hemorragia tipo II Y III, el 17,2% una eliminación de 2340 a 2889 ml situado en hemorragia tipo IV, el 13,8% una pérdida de 1780 a 2339 ml situado en hemorragia tipo III Y IV y el 3,4% alcanzó una pérdida sanguínea de 3460 a 4019 ml situado en hemorragia tipo IV.

4.3.

Resultado 3. Principales factores del grupo control en pacientes del

puerperio inmediato En la siguiente tabla se observa el número de gestas y el embarazo previo de las puérperas del grupo control: Tabla 10. Número de gestas y embarazo previo grupo control Embarazo previo Número de gestas

Uno Recuento % dentro de Número de gestas % del total Dos Recuento % dentro de Número de gestas % del total Tres Recuento % dentro de Número de gestas % del total Más Recuento

No aplica 6 100,0%

Parto Cesárea Aborto Total 0 0 0 6 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

20,7% 0 0,0%

0,0% 0,0% 5 8 33,3% 53,3%

0,0% 20,7% 2 15 13,3% 100,0%

0,0% 0 0,0%

17,2% 27,6% 3 3 50,0% 50,0%

6,9% 0 0,0%

51,7% 6 100,0%

0,0% 0

10,3% 10,3% 0 2

0,0% 0

20,7% 2

27 de tres

Total

% dentro de Número de gestas % del total Recuento % dentro de Número de gestas % del total

0,0%

100,0%

0,0%

100,0%

0,0% 6 20,7%

0,0% 6,9% 8 13 27,6% 44,8%

0,0% 2 6,9%

6,9% 29 100,0%

20,7%

27,6% 44,8%

6,9%

100,0%

Análisis: en la esta tabla se observa que el 51,7% del número de gestas pertenece aquellas pacientes que presentaban dos gestas, el 20,7% representaba aquellas mujeres que presentaban su primera gesta no teniendo un embarazo previo, siendo el 20,7% las de tercera gesta y 6,9% las que cursaban más de su tercera gesta. De la misma manera se evidencia que las puérperas presentaron como embarazo previo el 44,8% finalizo en una cesárea, el 27,6% culmino en parto y el 6,9% concluyo en aborto. En la siguiente tabla se observa los antecedentes ginecológicos y la administración de uteroinhibidores de las puérperas del grupo control: Tabla 11. Antecedentes ginecológicos y administración de medicamentos uteroinhibidor grupo caso Administración de medicamentos uteroinhibidor

Antecedentes ginecológicos

No posee

Recuento

% dentro de Antecedentes ginecológicos % del total Embarazo Recuento múltiple % dentro de Antecedentes ginecológicos % del total Pre Recuento eclampsia % dentro de Antecedentes ginecológicos % del total

Sulfato de magnesio 0

No aplica 24

Total 24

0,0%

100, 0%

100,0 %

0,0%

82,8 % 1

0,0%

100, 0%

100,0 %

0,0%

3,4 % 0

3,4%

100,0%

0,0 %

100,0 %

13,8%

0,0 %

13,8 %

28 Total

Recuento % dentro de Antecedentes ginecológicos % del total

13,8%

86,2 %

100,0 %

13,8%

86,2 %

100,0 %

Análisis: los datos reflejados en los antecedentes ginecológicos dan un valor del 13,8% de las pacientes que presentaron preeclampsia, el 3,4% embarazo múltiple; sin embargo un 82,8% de las puérperas no presentaron antecedentes ginecológicos. Al analizar el uso de Uteroinhibidor se obtiene que el 13,8% de las pacientes hicieron uso del sulfato de magnesio en su embarazo, y el 86,2% no se administró ningún Uteroinhibidor. En la siguiente tabla se observa el peso del recién nacido hijo de las puérperas del grupo control: Tabla 12. Peso recién nacido grupo control Intervalos de peso 1000-2500 g

Frecuencia 3

Porcentaje 10,3

2501-4000 g

86,2

Mayor de 4000 g

3,4

Total

100,0

Análisis: en la tabla se aprecia que el 86,2% de los recién nacidos presentan un peso normal, el 10,3% un bajo peso y el 3,4% un sobre peso considerado como macrosómicos. En la siguiente tabla se observa la retención de tejidos que tuvieron las puérperas del grupo control: Tabla 13. Retención de tejido grupo control Intervalo de retención tejido No aplica

Frecuencia 29

Porcentaje 100,0

Análisis: se puede observar que 100% de las pacientes no mostraron retención de tejidos. En la siguiente tabla se observa los traumas que presentaron las puérperas del grupo control: Tabla 14. Trauma grupo control

29 Intervalo de trauma No aplica

Frecuencia 29

Porcentaje 100,0

Análisis: se puede observar que el 100% de las pacientes no presentaron trauma. En la siguiente tabla se observa la vía y el modo de parto por el que culminó el embarazo las puérperas del grupo control: Tabla 15. Puerperio grupo control Intervalo de puerperio Cesárea programada

Frecuencia 7

Porcentaje 24,1

Cesárea emergencia

58,6

Parto eutócico

17,2

Total

100,0

Análisis: en esta tabla se puede observar que el 58,6% de las puérperas que no desarrollaron hemorragia postparto fueron intervenidas por cesárea de emergencia, el 24,1% por cesáreas programadas, y el 17,2% presentaron parto eutócico. En la siguiente tabla se observa la pérdida sanguínea que tuvieron las puérperas del grupo control: Tabla 16. Pérdida sanguínea por cantidad grupo control Intervalo de pérdida sanguínea 100-659ml

Frecuencia 27

Porcentaje 93,1

660-1219ml

6,9

Total

100,0

Análisis: el 93,1% de las puérperas estudiadas como control desarrollaron una pérdida sanguínea de 100 a 659ml que no está definido como hemorragia, el 6,9% de las puérperas presentaron un sangrado de 600 a 1219ml indicando que las dos personas que pertenecen a este grupo fueron intervenidas de cesárea y se encuentran con una pérdida sanguínea de 900ml, no llegando a ser consideradas como hemorragias.

4.4.

Resultado 4. Comparación los grupos caso y control de las puérperas En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control

sobre el número de gestas por el que cursaban las puérperas: Tabla 17. Número de gestas grupo caso y número de gesta grupo control

Número de gestas grupo control

Total

Uno Recuento

Número de gestas grupo caso Más Uno Dos Tres de 3 1 4 2 1

% dentro de Número de gestas Dos Recuento

12,5%

% dentro de Número de gestas Tres Recuento

28,6%

% dentro de Número de gestas Más Recuento de tres % dentro de Número de gestas Recuento

0,0%

% dentro de Número de gestas

3 33,3%

6 20,7%

Total 8 27,6% 50,0% 25,0% 12,5% 100,0%

7 24,1% 57,1% 14,3% 0,0% 100,0%

5 17,2% 80,0% 20,0% 0,0% 100,0%

9 31,0% 33,3% 22,2% 11,1% 100,0%

51,7% 20,7% 6,9% 100,0%

Análisis: en esta tabla se realiza comparación del grupo caso y el grupo control en las gestas de las usuarias, determinando que las hemorragias postparto se presentaron en la mayoría de las pacientes que cursaban más de tres gestas correspondiendo al 31% y que en el grupo control las usuarias que más prevalecían cursaban su segunda gesta con un 51,7%. En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control sobre el embarazo previo de las puérperas:

31 Tabla 18. Embarazo previo grupo caso y embarazo previo grupo control Embarazo previo grupo caso Embarazo previo grupo control

No aplica

Recuento

No aplica 1

% dentro de Embarazo previo Recuento

12,5%

% dentro de Embarazo previo Cesárea Recuento

0,0%

% dentro de Embarazo previo Recuento

31,3%

% dentro de Embarazo previo Recuento

0,0%

% dentro de Embarazo previo

20,7%

Parto

Aborto

Total

Parto Cesárea Aborto 2 4 1 25,0% 50,0%

0,0% 100,0%

25,0% 37,5%

50,0% 50,0%

27,6% 44,8%

Total 8 27,6% 12,5% 100,0%

0 0,0%

1 6,3%

1 3,4% 100,0%

16 55,2% 100,0%

0,0%

4 13,8% 100,0%

6,9%

100,0%

Análisis: Mediante la comparación de los grupos caso y control se puede determinar que en ambos se maneja como primer indicador principal la cesárea representado en el grupo caso 55,2% y en el grupo control 44,8%. En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control sobre los antecedentes ginecológicos que presentaron las puérperas: Tabla 19. Antecedentes ginecológicos grupo caso y antecedentes ginecológicos grupo control Antecedentes ginecológicos grupo caso No Embarazo Pre posee múltiple eclampsia Total Antecedentes ginecológicos grupo No posee Recuento 16 0 3 19 control 65,5% % dentro de 84,2% 0,0% 15,8% 100,0% Antecedentes ginecológicos Amenaza Recuento 3 0 0 3 de parto 10,3%

32 prematuro

Embarazo múltiple

Diabetes gestacional

Placenta previa

Total

% dentro de 100,0% Antecedentes ginecológicos Recuento 1

0,0%

100,0%

% dentro de 100,0% Antecedentes ginecológicos Recuento 0

0,0%

1 3,4% 100,0%

% dentro de Antecedentes ginecológicos Recuento

0,0%

100,0%

% dentro de 80,0% Antecedentes ginecológicos Recuento 24

20,0%

0,0%

% dentro de 82,8% Antecedentes ginecológicos

3,4%

13,8%

100,0%

1 3,4% 100,0%

5 17,2% 100,0%

Análisis: al realizar la comparación de antecedentes ginecológicos se observa que en los grupo caso con un 65,5% y el grupo control con un 82,2% prevalece que las usuarias no presentan antecedentes ginecológicos, sin embargo en el grupo caso en segundo lugar se encuentra la placenta previa con un 17,2%. En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control sobre el uso de uteroinhibidores durante el embarazo de las puérperas: Tabla 20. Administración de medicamentos Uteroinhibidor grupo casos administración de medicamentos Uteroinhibidor grupo control Administración de medicamentos Uteroinhibidor grupo caso Sulfato de No magnesio aplica Total Administración de medicamentos Uteroinhibidor Nifedipino Recuento 0 5 5 grupo control 17,2% % dentro de 0,0% 100,0% 100,0% Administración de medicamentos Uteroinhibidor No aplica Recuento 4 20 24 82,8% % dentro de 16,7% 83,3% 100,0% Administración de medicamentos Uteroinhibidor

33 Total

Recuento % dentro de Administración de medicamentos Uteroinhibidor

13,8%

86,2% 100,0%

Análisis: al realizar la comparación de los grupos caso y control se observa que predomina el no uso de útero inhibidores durante la gestación de las pacientes con un 82,8% en el grupo caso y el 86,2% en el grupo control, de segunda intención en el grupo caso tenemos el uso de nifedipino con un 17,2% y en el grupo control el uso de sulfato de magnesio con un 13,8%. En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control sobre la retención de tejidos que desarrollaron las puérperas: Tabla 21. Retención de tejido grupo caso y retención de tejido grupo control Retención de tejido grupo caso Retención de tejido grupo control

Total

No aplica

Recuento

No aplica 15

Total 15 51,7% 100,0%

% dentro de Retención de tejido Coágulo Recuento

100,0%

% dentro de Retención de tejido Placenta Recuento

100,0%

% dentro de Retención de tejido Recuento

100,0%

2 6,9% 100,0%

% dentro de Retención de tejido

100,0%

12 41,4% 100,0%

Análisis: en la comparación de esta tabla se observa que en el grupo caso el 51,7% de las usuarias no tuvieron retención de tejidos, pero el 41,4% presentaron retención de coágulos; mientras que en el grupo control ninguna usuaria desarrollo retención de tejidos con un 100%. En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control sobre el trauma que presentaron las puérperas:

34 Tabla 22. Trauma grupo caso y trauma grupo control Trauma grupo caso Trauma grupo control

No aplica

% dentro de Trauma Recuento

100,0%

% dentro de Trauma Acretismo Recuento placentario % dentro de Trauma Recuento

100,0%

% dentro de Trauma

Desgarro del canal de parto

Total

No aplica 23

Recuento

Total 23 79,3% 100,0% 2 6,9% 100,0%

100,0%

4 13,8% 100,0%

100,0%

Análisis: al comparar esta tabla se observa el grupo caso el 79,3% de las usuarias no presentaron ningún tipo de trauma, sin embargo en segundo lugar se observa el 13,8% desarrollo acretismo placentario; mientras que en el grupo control el 100% de las usuarias no presentaron trauma. En la siguiente tabla se observa la comparación del grupo caso y del grupo control sobre la cantidad de sangrado que desarrollaron las puérperas: Tabla 23. Cantidad de sangrado grupo caso y cantidad sangrado grupo control

Cantidad de sangrado grupo control

660Recuento 1219ml % dentro de Cantidad 1220- Recuento 1779ml % dentro de Cantidad 1780- Recuento 2339ml % dentro de Cantidad 2340- Recuento 2899ml % dentro de

Cantidad de sangrado grupo caso 600100-659ml 1219ml 13 0 100,0%

0,0%

80,0%

6 20,7% 20,0% 100,0%

100,0%

0,0%

80,0%

Total 13 44,8% 100,0%

4 13,8% 100,0%

5 17,2% 20,0% 100,0%

35 Cantidad 3460- Recuento 4019ml % dentro de Cantidad Recuento

Total

% dentro de Cantidad

100,0%

0,0%

1 3,4% 100,0%

93,1%

6,9%

100,0%

Análisis: al realizar una comparación de esta tabla se observa que en el grupo control no se desarrolla hemorragia postparto debido a que el 93,1% presenta una pérdida sanguínea de 100 a 659 ml; mientras que en el grupo caso el grupo que predomina es el que posee una pérdida de 660-1219 ml con un total de 44,8% situándose dentro de la hemorragia tipo I Y II, el 20,7% tuvo una pérdida sanguínea de 1220 a 1779 ml situado en hemorragia tipo II Y III. En la siguiente tabla se observa los factores de riesgos que influyen en la presencia de hemorragia postparto: Tabla 24. Factores de riesgos que influyen en la Hemorragia Postparto Factores Influyentes

Valor P

Antecedentes Ginecológicos

.001

Uso de Útero inhibidores

.045

Retención de Tejidos

.000

Análisis: mediante la aplicación del coeficiente de asociación Phi se evidencia que existe relación significativa entre los factores de riesgos como antecedentes ginecológicos, uso de útero inhibidores y retención de tejidos con la hemorragia postparto en las pacientes que realizaron su puerperio inmediato en el área de Centro Obstétrico.

DISCUSIÓN

Es necesario tomar en cuenta qué factores influyen en la hemorragia postparto desde el punto de vista teórico y práctico con el propósito de salvaguarda la vida de la madre y del recién nacido; es así que en el trabajo desarrollado se establece: En dependencia a los datos demográficos la edad que se presentó en el grupo caso posee una cantidad de pacientes pertenecientes a los grupos de adolescencia y adultez, teniendo relación con el estudio de Sánchez, (2019) a lo que infiere que la edad es un factor de riesgo que produce una alteración perinatal adversa y que tienen mayor predominio cuando son gestantes en edad extrema; dentro de esta clasificación se encuentran las mujeres cursando su adolescencia menores de 19 años y las mujeres que poseen edad avanzada mayores de 35 años. En las mujeres sin o con presencia de riesgos identificables durante su embarazo se desarrollan las hemorragias postparto muchas veces influyen las características propias de la paciente tales como el número de gestas (Barriga y Carvajal, 2020, p.174), es así como se hace referencia a la citación anterior con el estudio demostrando que a mayor número de gestas mayor predominio hay en presentar HPP. Otra predisposición como menciona Díaz, Ferreiro y Esteban, (2016) son patologías asociadas tale como la diabetes mellitus, poli hidramnios, hipertensión gestacional, la presencia de hematomas retro placentario entre otros aumentando el riesgo de complicaciones durante el parto o cesárea. Se observa que la mayoría de los embarazos de las puérperas atendidas concluyeron en cesárea, siendo este de uso excesivo y a su vez un desencadenante para presentar hemorragias postparto tal como lo establece Rivera, Chacón, González, (2020); otras de las causas frecuentes que influyen en una hemorragia posterior al parto son las que expone Rojas et al. (2019) tales como el tono, trauma, tejido y trombina donde se puede determinar que dentro de la investigación del grupo caso infirieron pacientes por retención de placenta y coágulos, de la misma manera presentaron ciertas puérperas trauma como acretismo placentario y desgarro en el canal vaginal. Lo ideal para el manejo de la hemorragia que se presenta posterior al parto es buscar un sangrado abundante antes de que la puérpera presente

37 complicaciones, por ello dentro de los resultados se observa que la mayor parte de sangrados corresponden a hemorragia tipo I y tipo II considerando que el sangrado fue controlado a tiempo sin que las usuarias presenten una descompensación severa. Ruoti, (2020) refiere que el nifedipino y el sulfato de magnesio son tocoliticos que actúan inhibiendo las contracciones del miometrio y produciendo una relajación del músculo liso tanto de arterias como venas, al realizar un análisis de los resultado de esta investigación se observa a ciertas pacientes que requirieron de la utilización de nifedipino durante su gestación; esta medicación se emplea para la amenaza de parto prematuro ya que impide el nacimiento del neonato permitiendo que este llegue a recibir maduración pulmonar, durante los resultados se observa que puérperas presentaron como antecedentes ginecológicos la amenaza de parto prematuro y que a su vez hubo la presencia de niños con bajo peso. Como referencia a la teorizante de Martha Rogers sobre los seres humanos unitarios y su entorno, se logra mantener una ética profesional aplicada a cada una de las pacientes como un ser único durante la fase de trabajo de parto, parto y postparto, obteniendo resultados en una atención integral de manera oportuna evitando que las pacientes realicen descompensación al presentar hemorragia posparto durante su puerperio inmediato poniendo en riesgo la vida de la puérpera. En la investigación se pudo comprobar que existen factores de riesgos que tienen relación significativa como los antecedentes ginecológicos, uso de útero inhibidores y retención de tejidos con el hecho de que las puérperas desarrollen hemorragia postparto dentro de su puerperio inmediato.

6. •

CONCLUSIÓN

Las puérperas que presentaron hemorragia postparto definidas como

grupo caso destaca las adultas jóvenes, con predominio a cursar más de la tercera gesta. •

La mayor cantidad de hemorragia posparto se presentó en aquellas

puérperas que tuvieron como antecedentes ginecológicos placenta previa y amenaza de parto prematuro por lo que algunas de estas gestantes hicieron uso de ciertos uteroinhibidor como es el caso del nifedipino. •

La presencia de retención de tejidos como ciertos traumas predispuso a

la presencia de hemorragia postparto. •

La mayor cantidad de sangrado estuvo dentro de los 1200ml, pudieron

ser atendidas de manera rápida y eficiente, se dio control a la hemorragia presentada dentro del puerperio inmediato sin el desarrollo de alteraciones relevantes en la hemodinámia de las pacientes. •

El grupo control son usuarias adultas jóvenes que en su mayoría no

presentaron factores de riesgos que predispusieran la presencia de hemorragia postparto, cabe destacar que en este grupo predominó la pérdida sanguínea por debajo de los 659ml. •

Mediante el empleo de coeficiente de asociación Phi se obtiene el valor

P con resultados menores de 0.05 se descarta la hipótesis nula, y es así que los grupos caso y control tienen correlación con los factores de riesgos que provocan hemorragia posparto en el puerperio inmediato.

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ANEXOS

Anexo 1. Ficha de recolección de datos de hemorragia postparto

Anexo 2. Ficha de aprobación por especialista

FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GENERAL MANTA

Articles inside

ANEXOS...........................................................................................................43

RESULTADOS.................................................................................................22

DISCUSIÓN......................................................................................................36

CONCLUSIÓN.................................................................................................37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................39