PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección Académica – Escuela de Enfermería DETERMINAR LOS PRINCIPALES FACTORES QUE DESENCADENAN HEMORRAGIA POSTPARTO Y SU FRECUENCIA DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD AUGUSTO EGAS EN EL PERIODO 2017-2018 Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de Licenciada de enfermería Línea de Investigación: Fomento, prevención y promoción de la salud.
Autores: ALEXANDRA ELIZABETH ANDRADE CAICEDO MARGARITA CRISTINA LUGMAÑA ORTEGA Director: Mg. MARCELO EDUARDO TUTILLO CARRILLO
Santo Domingo – Ecuador Agosto, 2018
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO HOJA DE APROBACIÓN DETERMINAR LOS PRINCIPALES FACTORES QUE DESENCADENAN HEMORRAGIA POSTPARTO Y SU FRECUENCIA DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD AUGUSTO EGAS EN EL PERIODO 2017-2018 Línea de Investigación: Fomento, prevención y promoción de la salud. Autores: ALEXANDRA ELIZABETH ANDRADE CAICEDO MARGARITA CRISTINA LUGMAÑA ORTEGA Marcelo Eduardo Tutillo Carrillo, Mg.
f. ____________________________
DIRECTOR DE DISERTACIÓN DE GRADO Melyn Grace Parcon Bitanga, Mg.
f. ____________________________
CALIFICADOR Walter Patricio Castelo Rivas, Mg.
f. ____________________________
CALIFICADOR Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg.
f.
DIRECTOR DE LA ESCULA DE ENFERMERÍA Santo Domingo – Ecuador Agosto, 2018
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD
Nosotras, Alexandra Elizabeth Andrade Caicedo portador de la cédula de ciudadanía No. 2300566714 y Margarita Cristina Lugmaña Ortega portador de la cédula de ciudadanía No.
230031490-9, declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presento
como informe final, previo la obtención del Grado de Licenciada en Enfermería son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.
_______________________________ Alexandra Elizabeth Andrade Caicedo CI. 2300566714
_______________________________ Margarita Cristina Lugmaña Ortega CI. 2300314909
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AGRADECIMIENTO Agradecemos primero a Dios, quien nos supo guiar, darnos las fortalezas necesarias para seguir adelante y poder cumplir cada objetivo anhelado durante nuestra vida universitaria, por cuidarnos en cada paso que damos. A nuestra familia ya que son el pilar fundamental para seguir adelante y cumplir cada meta planteada, agradecer por cada una de sus enseñanzas, regaños cuando lo necesitábamos, valores, principios, amor y por depositar la confianza en cada etapa transcurrida. Agradecer a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo, por abrirnos las puertas y brindarnos sus conocimientos y enseñanzas, a nuestro tribunal por brindarnos su paciencia y conocimiento, al Mg. Marcelo Tutillo por ser el pilar fundamental en la elaboración del presente proyecto agradecerle por el tiempo y dedicación; también gratificar a cada uno de los docentes por la paciencia en cada etapa de nuestra vida universitaria.
Alexandra Andrade y Margarita Lugmaña
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DEDICATORIA Dedico este proyecto a Dios, por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio. A mis padres Alquibar y Alicia por creer en mi cuando se enteraron en mi idea loca de estudiar enfermería, por estar siempre apoyándome en los momentos que más necesitaba, en esos instantes que quería desistir en abandonar la carrera y estuvieron allí diciéndome que si lo podía y que debía continuar. Gracias por ser los mejores maestros enseñándome a poderme levantarme después de una caída, ser los mejores amigos y psicólogos que con sus consejos me ayudaron a seguir adelante, este logro no solo me pertenece a mí, sino también a ustedes, así que lo logramos padres amados. Así mismo dedico a mis queridos hermanos Edwin, Xavier, Noemí y Alquibar que son un ejemplo de personas, los cuales también desarrollaron el increíble don de soportar mi carácter en épocas de examen y de exposiciones, les doy las gracias por cada detalle, por esos momentos de locuras, que permitieron que mi rutina sea más llevadera durante todo esta etapa. A mis amigas, con todos los que compartí́ dentro y fuera de las aulas, gracias por todo su apoyo y diversión.
Alexandra Elizabeth Andrade Caicedo
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DEDICATORIA Dedico a Dios quien me supo guiar, darme las fortalezas necesarias para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban y cuidándome en cada paso que doy. A mi hija Kiara, porque representa para mi gran esfuerzo y tesón en momentos de decline y cansancio y por su gran comprensión. A mi esposo Robert por el sacrificio realizado durante toda esta etapa y por ser mi soporte en los momentos más turbulentos. A mis padres, Segundo y Mercedes, ya que son un pilar fundamental en mi vida, por su apoyo incondicional en los momentos difíciles, por brindarme esos consejos, amor, por depositar su eterna confianza en cada reto que se me presentaba y por ayudarme con los recursos necesarios para alcanzar cada objetivo de estudio, me han dado todo lo que soy como persona, mis valores y mis principios. A mis hermanas por sacarme una sonrisa y socorrerme cuando más las necesitaba. A mi familia y amistades por su apoyo durante toda la vida universitaria.
Margarita Cristina Lugmaña Ortega
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RESUMEN Este estudio está enfocado a determinar los principales factores que desencadenan hemorragia postparto y su frecuencia durante el puerperio inmediato, mediante una investigación de enfoque cuantitativo, de tipo no exploratorio transeccional con diseño descriptiva documental, en pacientes atendidas en el Centro de Salud “Augusto Egas” de la Provincia Tsáchilas desde el mes de Enero hasta Diciembre del año 2017, la información se obtuvo directamente de las historias clínicas a través de una ficha de recolección de datos. Considerando un muestreo no probabilístico por cuotas de los cuales se analizarón 840 historias de salud y la muestra seleccionada fue 20 casos que cumplieron con los criterios de inclusión. Obteniendo una frecuencia de la Hemorragia Postparto de 2.38%. Dentro de los factores sociodemográficos se presentó en el grupo de edad entre 20-30 años con el 50%, de procedencia rural con 60% e instrucción académica primaria del 60%. Además entre los factores obstétricos se evidencia en primíparas con un 60%, en embarazadas con bajo peso con 60 %, mostrado anemia materna del 90% y con adecuado control prenatal de un 60%. Siendo las principales causas la atonía uterina 45% y los desgarros perineales de 45%. Se evidenció que la anemia es el principal factor para el desarrollo de hemorragia postparto y siendo sus causas la atonía uterina y los desgarros perineales, así mismo se determinó que este factor están relacionado directamente con el bajo nivel educacional y los malos hábitos de alimentación que presentaron las adultas gestantes. Palabras clave: Hemorragia obstétrica, Inercia Uterina, Morbilidad Materna.
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ABSTRACT This study is focused on determining the main factors that trigger postpartum hemorrhage and its frequency during the immediate puerperium, by means of a quantitative, non-exploratory, transactional type of research with descriptive documentary design, in patients attended at the "Augusto Egas" Health Center of the Tsรกchilas Province from the month of January to December of the year 2017, the information was obtained directly from the clinical histories through a data collection form. Considering a non-probabilistic sampling by quotas of which 840 health histories were analyzed and the selected sample was 20 cases that met the inclusion criteria. Obtaining a frequency of Postpartum Hemorrhage of 2.38%. Within the sociodemographic factors, it was presented in the age group between 20-30 years old with 50%, of rural origin with 60% and primary academic instruction of 60%. In addition, among the obstetric factors is evident in primiparous women with 60%, in pregnant women with low weight with 60%, shown maternal anemia of 90% and with adequate prenatal control of 60%. The causes being uterine atony 45% and perineal tears 45%. It was evidenced that anemia is the main factor for the development of postpartum hemorrhage and its causes are uterine atony and perineal tears, likewise it was determined that this factor is directly related to the low educational level and the bad eating habits that presented the pregnant adults. Keywords: Obstetric hemorrhage, uterine inertia, maternal morbidity.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
1.
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 3
2.1.1.
Pregunta General. .................................................................................................... 4
2.1.2.
Preguntas Directrices. ............................................................................................. 4
2.2.
Justificación de la investigación ............................................................................. 4
2.3.
Objetivos de la investigación .................................................................................. 5
2.3.1.
Objetivo General. .................................................................................................... 5
2.3.2.
Objetivo Específicos. .............................................................................................. 5
3.
MARCO REFERENCIAL ...................................................................................... 6
3.1.
Antecedentes ........................................................................................................... 6
3.2.
Revisión de la literaria ............................................................................................ 9
3.2.1.
Modelo de Virginia Henderson. .............................................................................. 9
3.2.2.
Teoría que sustenta los objetivos. ......................................................................... 11
3.2.2.1.
Factores de riegos de hemorragia postparto........................................................ 11
3.2.2.2.
Descripción de los factores de riesgo. .................................................................. 11
3.2.2.2.1. Nivel socioeconómico y educacional. ................................................................... 12 3.2.2.2.2. Edad. ..................................................................................................................... 13 3.2.2.2.3. Controles prenatales. ............................................................................................ 13 3.2.2.2.4. Estados hipertensivos del embarazo. .................................................................... 14
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3.2.2.2.5. Condición nutricional. .......................................................................................... 14 3.2.2.2.6. Anemia. ................................................................................................................. 14 3.2.2.2.7. Obesidad. .............................................................................................................. 15 3.2.2.3.
Causas que desencadenan una hemorragia postparto. ........................................ 15
3.2.2.3.1. Lesiones el canal del parto. .................................................................................. 15 3.2.2.3.2. Factores predisponentes maternos. ...................................................................... 15 3.2.2.3.3. Factores predisponentes fetales. ........................................................................... 16 3.2.2.3.4. Desgarros. ............................................................................................................. 16 3.2.2.3.5. Atonía uterina. ...................................................................................................... 16 3.2.3.1.
Hemorragia postparto........................................................................................... 17
3.2.3.2.
Etiologías: aproximación diagnóstica y manejo. ................................................. 18
3.2.3.3.
Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP). ....................................... 18
3.2.3.3.1. Uso de agentes uterotónicos. ................................................................................ 19 3.2.3.3.2. Tracción y contratracción del cordón umbilical. ................................................. 19 3.2.3.3.3. Masaje uterino posparto. ...................................................................................... 19 3.2.3.3.4. Manejo de la hemorragia posparto inmediata ..................................................... 19 3.2.3.3.5. Manejo inicial de la HPP...................................................................................... 20 3.3.
Marco conceptual .................................................................................................. 21
4.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 23
4.1.
Enfoque/ Tipo de investigación ............................................................................ 23
4.2.1.
Criterios de inclusión. ........................................................................................... 23
xi
4.2.2.
Criterios de exclusión............................................................................................ 24
4.3.
Operacionalización de las variables. ..................................................................... 24
4.4.
Técnicas e Instrumentos de recogida de datos ...................................................... 26
4.4.1.
Descripción del instrumento. ................................................................................ 27
4.5.
Técnicas de análisis de datos ................................................................................ 27
9.
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 38
10.
ANEXOS .............................................................................................................. 42
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ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Causas más comunes que llevan a una HPP ............................................................. 18 Tabla 2. Identificación y tratamiento de la causa .................................................................. 20 Tabla 3. Operacionalización de variables de la HPP ............................................................. 24 Tabla 4. Frecuencia de estimación de hemorragia postparto ................................................. 28 Tabla 5. Frecuencia del rango de edades ............................................................................... 28 Tabla 6. Frecuencia profesión u ocupación ........................................................................... 28 Tabla 7. Frecuencia instrucción académica ........................................................................... 29 Tabla 8. Frecuencia lugar de procedencia.............................................................................. 29 Tabla 9. Frecuencia del número de controles prenatales ....................................................... 30 Tabla 10. Frecuencia del número de partos (paridad)............................................................. 30 Tabla 11. Frecuencia del estado nutricional ........................................................................... 30 Tabla 12. Frecuencia de anemia.............................................................................................. 31 Tabla 13. Frecuencia de la duración del parto ........................................................................ 31 Tabla 14. Frecuencia de lesiones perineales ........................................................................... 32 Tabla 15. Frecuencia de tipos de lesiones del trabajo de parto. .............................................. 32 Tabla 16. Frecuencia de tipos de tono uterino. ....................................................................... 32
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ร NDICE DE ANEXOS Anexo 1: Instrumento de recolecciรณn de datos. ...................................................................... 42 Anexo 2: Graficas de instrumento de peso para mujeres embarazadas .................................. 43 Anexo 3: Carta para aprobaciรณn del centro de Salud Augusto Egas. ..................................... 43
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1. INTRODUCCIÓN La presente investigación se refiere al tema de hemorragia postparto (HPP) causado por factores maternas en aquellas mujeres que están en puerperio inmediato, atendidas en el centro de salud “Augusto Egas”, la HPP es una pérdida hemática mayor a 500 ml en parto vaginal y mayor a 1000 ml en parto por cesárea, produciendo una inestabilidad hemodinámica comprometiendo tanto la vida de la madre. La HPP se caracteriza por ser una complicación obstétrica muy temida que ha causado varias defunciones maternas en los países subdesarrollados y a su vez es una de las tres primeras causas de mortalidad materna a nivel mundial (Aragón, Barrios, Ucha y Alejandre, 2017). Las principales causas que contribuyen a la aparición de HPP, son cuatro: atonía uterina, retención de productos de la concepción, laceraciones del canal del parto y coagulopatías; sin embargo, de un 80% a un 90% corresponden al grupo de las atonías uterinas, producido por múltiples factores de riesgos (Solari, Solari, Wash, Guerrero y Enríquez, 2014). El interés por desarrollar esta investigación radica en la necesidad de conocer, cuales son los factores detonantes para el desarrollo de HPP en las mujeres atendidas en el centro de salud “Augusto Egas” y cuál es la principal causa que conlleva al aumento de esta morbimortalidad materna. Además establecer los principales factores sociodemográficos, obstétricos y aquellos que se desarrollan durante el proceso de parto. La indagación de este tema fue de interés académico y también con el fin de aportar datos estadísticos sobre este grupo de riesgo, ya que no existen fundamentos teóricos oficiales o estudios que delimiten este problema a nivel de la provincia. Para la obtención de la información se utilizó la ficha de recolección de datos propuesta por Dr. Jessica Matute y la Dra. Alexandra Aragón, que costa de 16 preguntas entre ellas 2 preguntas abiertas, 14 preguntas cerradas dicotómicas de opción múltiple, agrupadas en 2 secciones de datos generales y datos gineco - obstétricos. El objetivo de esta investigación es analizar los principales factores que han desencadenado o han llevado a que la mujer puérpera desarrolle una hemorragia postparto llegando en muchas ocasiones a una atonía uterina/hipotonía, siendo su parto por vía vaginal. El marco referencial se basa en la revisión de la literatura para una óptima compresión
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del tema del estudio, se establece una explicación del fundamento teórico de Virginia Herdenson, también, un esclarecimiento del marco conceptual, donde, se instituyen definiciones relevantes tales como: hemorragia postparto, factores de riesgo. Se realizó una investigación de enfoque cuantitativo, no exploratorio trasnsecional descriptivo/exploratorio, haciendo uso de un muestreo no aleatorio por cuotas, (Hernández, Fernández & Baptista, 2014) es decir, que los individuos que participaron en este estudio tuvieron que cumplir una serie de requisitos, siendo uno de estos presentar una perdida sanguínea mayor a 500 ml. Por consiguiente se obtuvo 20 historias que cumplen con los criterios de inclusión. Los resultados se proyectan atreves de las conclusiones, destacando que tanto la anemia como los desgarros perineales son los principales factores para el desarrollo de hemorragia postparto y siendo su principal causa la atonía uterina, así mismo se determinó que estos factores están relacionados directamente con el bajo nivel educacional y los malos hábitos de alimentación que presentaron las adultas gestantes.
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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1. Problema de investigación Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), define a la HPP como la perdida sanguínea mayor 500 ml durante un parto vaginal y mayor a 1000 ml en parto por cesárea; la hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna y morbilidad obstétrica a nivel mundial con una incidencia del 6.09%, se estima que cada año 14 millones de mujeres sufren de sangrado postparto y de ellas 125000 fallecen debido a complicaciones durante el embarazo y el parto, afectando en mayor porcentaje a las mujeres que habitan en países en vía de desarrollo. A nivel de varios países dentro y fuera de Latinoamérica incluido Ecuador, siguen presentándose defunciones maternas a pesar que se han establecido protocolos o guías de valoración efectivos, tal es el caso que solo en el año 2008 fallecieron en el Ecuador 165 mujeres adolescentes por problemas relacionados con la maternidad, y esta cifra subió a 208 en el año 2009, según el Anuario de Estadística Vitales del INEC (UNICEF, 2011). En estudios previos se identificaron factores predisponentes a la pérdida excesiva de sangre en el postparto tales como: la gestación múltiple, feto macrosómico, partos prolongados, acretismo placentario, preclamsia, entre otros. Existen varios métodos para un manejo exitoso, para prevenir o evitar mayores complicaciones, se ha considerado que en muchos casos que las directrices no se cumplen totalmente y uno de los mejores tratamientos para detener de manera eficaz y oportuna el sangrado, es por medio de la prevención e identificación oportuna de los factores de riesgo (Solari et al., 2014). Usualmente, la mortalidad y morbilidad asociadas a este cuadro son debidas a fallas de la identificación de las causas y deficiencias para el tratamiento oportuno y adecuado (Gómez, Osorio, Vélez, Zuleta, Londoño y Velásquez, 2013). De acuerdo al estudio de Camacho y Rubio (2016) mencionan que una oportuna identificación y un manejo adecuado depende la disminución de eventos adversos derivados a esta patología. A nivel de la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas se carece de información sobre los factores que desencadenan la hemorragia postparto en las pacientes atendidas en el centro de Salud “Augusto Egas” en el año 2017-2018, por consiguiente se plantean las siguientes preguntas con las cuales se espera encontrar una solución viable al problema:
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2.1.1. Pregunta General. ¿Cuáles son los factores que desencadenan la hemorragia postparto y su frecuencia en las pacientes atendidas en el centro de Salud Augusto Egas en el año 2017- 2018? 2.1.2. Preguntas Directrices. ¿Cuáles son los factores sociodemográficos/obstétricos que influyen en el progreso de una hemorragia postparto? ¿Cuáles son las causas predominantes para el desarrollo de una hemorragia postparto?
2.2.
Justificación de la investigación La HPP es la causa principal de mortalidad materna en países de bajos ingresos y es la
principal etiología de casi todas las defunciones maternas a nivel mundial, los fallecimientos por HPP ocurren durante el puerperio inmediato y la mayoría de estas muertes podrían evitarse a través de un control e identificando oportunamente los factores de riesgo (OMS, 2015). Después de los evidentes avances que se han tenido con respecto a una prevención y manejo oportuno del sangrado postparto, es difícil justificar que se siga manifestando esta complicación. En la actualidad la implementación de directrices, protocolos o guías que permitan controlar y evaluar los principales factores que conlleven una HPP, constituyen uno de los principales retos para el personal de salud, esto se debe a la falta de familiaridad con las directrices que deben ser fácilmente utilizadas en todas las salas de parto, un retraso en la participación del personal y un fracaso para evaluar adecuadamente los factores pueden llevar al desarrollo de un sangrado excesivo por ende al fallecimiento de la paciente (Rizvi, Mackey, Barrett, McKenna, & Geary, 2004). Se realiza esta investigación de los factores de riesgo que conllevan a una hemorragia postparto, por ser un problema latente a nivel mundial. Además, en los últimos años en la provincia de Santo Domingo no han existido estudios sobre este tema, de esta manera la información adquirida sea de utilidad para al personal de salud que asiste a la mujer gestante o en trance de parto, para así estos puedan establecer parámetros de control que garanticen una correcta calidad de atención y prevención. De igual manera, esta investigación proporciona datos que a futuro pueden ser utilizados para investigaciones previas o puedan adoptar medidas de prevención con el fin reducir la tasa de mortalidad materna.
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La presente investigación se la realizará en base a la línea de investigación del fomento, prevención y promoción de la salud, establecidos por la escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo (PUCESD) y enfocándose en el objetivo 3, establecido por el Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV), el que propone “Mejorar la calidad de vida de la población”, ahora con el nuevo cambio del PNBV, y denominándose en la actualidad como “Plan Nacional de Desarrollo, Toda una Vida” 2017-2021, este estudio se enfoca en el eje 1. Derechos para todos durante toda la vida, en el objetivo 1: Garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas.
2.3.
Objetivos de la investigación
2.3.1. Objetivo General. Determinar los principales factores que desencadenan hemorragia postparto y su frecuencia durante el puerperio inmediato en las pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 2017-2018. 2.3.2. Objetivo Específicos. Identificar los factores de riesgo y su frecuencia que desencadenan hemorragias postparto durante el puerperio inmediato en las pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 2017-2018. Determinar las principales causas de la hemorragia postparto durante el puerperio inmediato en las pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 20172018.
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3. MARCO REFERENCIAL 3.1.
Antecedentes El presente estudio surge de la revisión literaria de diferentes investigaciones en las que
se hace referencia sobre los principales factores desencadenantes de HPP y la frecuencia que se ha presentado en las diferentes instituciones de salud. La mortalidad materna después del parto duarte el siglo XVII, se consideraban un hecho natural, casi esperada, un evento que venía con la esencia de la mujer, sino lograba superarlo, era sustituida por otra mujer y no había ninguna consecuencia (Uribe R, 2008). Desagraciadamente en la Edad Media la muerte seguía formando parte del parto, se puede decir, que había una probabilidad del 50% para que se sobreviviera al parto, y aunque la mujer haya sobrevivido, siempre asechaba el peligro del puerperio, debido a severas hemorragias, heridas o infecciones causadas por este proceso, estos lamentables hechos se produjeron a consecuencia de los malos manejos prenatales e insalubridad que existía en la esta época (Klevesath, 2013). A pesar que seguían existiendo estos hechos infortunados, en este mismo siglo de forma paulatina nace la Obstetricia y con ello el arte de los partos, estableciendo la importancia de la vida de la mujer en el parto; ya en el años de 1987 a 1990 la Centers for Disease Control en Estados Unidos, revelan que las 1453 defunciones maternas reportadas, el 29% de los casos de produjo a consecuencia de una hemorragia, asimismo los datos del Maternal Mortality Collaborative de 1980 a 1985, indicaron que el 11% de los descensos maternos fueron causados por una hemorragia. (Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hahkins & Clark 1999). A partir de estos sucesos la OMS (2015), inicio con la implementación del 5º Objetivo de desarrollo de Milenio ¨Mejorar la salud materna¨, que consiste en disminuir hasta un 75% las muertes maternas a nivel mundial entre 1990 hasta el 2015. Dado que en la actualidad esta fecha ha concluido, la OMS ha establecido que hubo, una reducción del 44% de mortalidad materna a nivel mundial; aunque son cifras alentadoras y al observar que es posible acelerar la reducción de muertes maternas, se ha postulado en optar por una nueva meta, que consiste en reducir la razón de la Mortalidad Materna (RMM) mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos vivos entre 2016 y 2030.
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Hay que considerar que todas las puérperas son susceptibles de sufrir una HPP, se calcula que más del 80% de las muertes maternas secundarias a hemorragia ocurren en menos de 4 horas a partir de su inicio. Ante una HPP es decisiva la actuación inmediata, secuencial y multidisciplinaria y el mejor tratamiento es la prevención (Álvarez, García y Rubio, 2015). Por ello para detener de manera eficaz y oportuna la hemorragia es importante identificar los factores de riesgo de cada paciente y establecer el plan del tratamiento (Morales y García, 2016). Considerando que actualmente existen grandes avances en el conocimiento de los factores que desencadenan esta complicación materna como: la situación social que padecen las mujeres, la pobreza, las barreras de educación, la inestabilidad sociopolítica (Àlvarez, Hinojosa, Salvador, López, Gonzales, Corbonell y Pèrez, 2014). Entonces es momento de preguntarse, el porqué de la existencia de esta complicación, que aspectos todavía siguen radicando para la existencia del sangrado postparto. Es así que Álvarez et al. (2015), en el artículo “Los factores de riesgo de la hemorragia postparto a hemorragia postparto severa: estudio de casos y controles” cuyo objetivo fue describir la incidencia y los factores riesgo de la evolución de la HPP simple a severa, en el Complexo Hospitalario de Ourense, México, empleando un estudio epidemiológico, observacional, analítico, de casos y controles, con una muestra de 17,116 partos de los que seleccionaron 150 pacientes con diagnóstico de hemorragia postparto entre el 1 de enero de 2004 y el 30 de junio de 2014. Determinó que la incidencia baja de HPP de 3.3%, siendo su principal factor la cesaría y en menor proporción el parto instrumentado su etiología con mayor prevalencia la atonía uterina. Hernández y García (2016) en el artículo “Factores de riesgo de hemorragia obstétrica” cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo de hemorragia obstétrica en pacientes atendidas en el Hospital Universitario Saltillo, México, empleando un estudio prospectivo, descriptivo y comparativo, con una muestra de 371expedientes dividiendo en dos grupos 59 con presencia de hemorragia y 312 sin presencia de hemorragia entre los meses de marzo 2014 y marzo 2015. Determinando una incidencia de hemorragia obstétrica del 16%, siendo su causa principal la atonía uterina y siendo el factor más relevante para la hemorragia el uso indiscriminado de oxitócica. Bendezù Y Quispe (2014) en el artículo “Caracterización de la morbilidad materna
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extremadamente grave en un hospital del seguro social del Perú”, cuyo objetivo fue describir los principales factores relacionados con la mortalidad materna extremadamente grave (MMEG), en el Hospital IV Augusto Hernández Mendoza, Perú, en el que se empleó un estudio descriptivo transversal, con una muestra de 58 casos con MMEG entre enero 2006 y diciembre 2012. Determinando que la hemorragia postparto es la principal causa de morbilidad materna, ocurriendo con mayor frecuencia en mujeres multigestas Aragón (2014), con su investigación “Factores de riesgo asociados a la hemorragia post parto en pacientes atendidas en el hospital Sergio E. Bernales”, Perú, cuyo objetivo fue determinar factores de riesgo asociados a la hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Sergio E. Bernale, empleando un diseño analítico, retrospectivo de caso – control, con una muestra de 78 casos desde el 2012 hasta el 2014. Determinando que la macrostomia fetal, el parto precipitado y las lesiones del canal de parto son los principales factores asociados a la HPP, siendo su principal causa la retención de restos placentarios. Por último coincidiendo con el estudio realizado por Matute (2012), en su investigación “La prevalencia de hemorragia postparto en puérperas adolescentes y factores asociados, en el Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca-Ecuador”, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de hemorragia postparto y los factores asociados en puérperas adolescentes que acuden al Hospital Vicente Corral Moscoso, con un diseño observacional transversal y una muestra de 276 puérperas adolescentes desde mayo a julio 2012. Determino que las poblaciones adolecentes con presencia de anemia, multípara y de procedencia urbano tienen a presentar HPP. Si bien se han estudiado múltiples factores de riesgo de hemorragias obstétrica (edad materna, peso materno, tiempo de trabajo de parto, cirugías previas e inducción) en las fuente bibliográficas ya mencionadas no se registran factores con significación estadística. De los factores de riesgo identificables de los 5 estudios, los más significativos fueron la aplicación indiscriminada de oxitocina identificado por (Hernández y García, 2016) y la anemia referido por Matute (2012). Esto no indica que los factores maternos ya conocidos coexistieron en mayor porcentaje, en las diferentes poblaciones de estudio.
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3.2.
Revisión de la literaria
3.2.1. Modelo de Virginia Henderson. Este modelo de enfermería postulado por Virginia Henderson establece que la función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación o a la muerte pacifica, que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia (Raile, 2015). Virginia Henderson establece una visión clara de los cuidados de enfermería basándose en 14 necesidades. 1.
Respirar normalmente.
2.
Alimentarse e hidratarse adecuadamente.
3.
Eliminar por todas las vías corporales.
4.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
5.
Dormir y descasar.
6.
Escoger vestimenta adecuada y desvestirse.
7.
Mantener la temperatura corporal.
8.
Mantener la higiene y la integridad de la piel.
9.
Evitar peligros ambientales y lesionar a otra persona.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores. 11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias. 12. Trabajar y sentirse realizado. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal.
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En este modelo se destaca que el papel fundamental de la enfermera es evaluar a los pacientes a partir de cada uno de los 14 componentes de los cuidados básico y para que esta valoración se lleve de forma idónea el personal de enfermería requiere conocimientos sobre lo que es normal en la salud y en la enfermedad. Pero la enfermera debe ser capaz no sólo de valorar las necesidades del paciente, sino también las condiciones y estados patológicos que las alteran de cada uno de sus pacientes para saber qué necesita (Raile, 2015). Entonces con este modelo se ayudará en los aspectos asistenciales y preventivos. • Asistenciales: Se aportará con la administración oportuna de medicamentos y la realización de curaciones si se lo requiere. • Prevención: La identificación oportuna de los factores que desencadena las hemorragias postparto, así poder emitir juicios clínicos sobre las necesidades de la paciente que se encuentra afectada, ante todo el personal enfermero dará un juicio clínico analizando los datos obtenidos e identificando las etiologías del problema. En el presente trabajo investigativo tomará en cuenta las siguientes necesidades: • Evitar los peligros del entorno: es importante prevenir distintos factores que pueden desencadenar algún tipo de patologías, comprometiendo la salud del paciente entre los distintos factores a valorarse según Virginia Henderson son: entorno familiar, medio ambiente, inmunidad, seguridad física/psicológica, edad, entorno sano, estatus socioeconómico, roles sociales, educación, clima, religión y cultura. (Raile, 2015). • Comunicarse con los demás para expresar emociones/temores: es esencial la comunicación para que la paciente pueda expresar sus sentimientos y emociones. Las conmociones están ligadas a las alteraciones de salud tanto física como psicológicas y para nuestro estudio es importante la comunicación con las pacientes para poder conocer sus antecedentes prenatales, sociodemográficos y ginecológicos. (Raile, 2015). Como se puede apreciar este modelo postulado por la teórica Virginia Henderson, describe las necesidades fundamentales que ayudará a la prevención de uno de los acontecimientos más relevantes que la mujer afronta en el periodo de parto (Raile, 2015).
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3.2.2. Teoría que sustenta los objetivos. 3.2.2.1. Factores de riegos de hemorragia postparto. El Ministerio de Salud Pública (MSP, 2013) define un riesgo obstétrico como la probabilidad que se provoque una situación inesperada que puede presentarse antes, durante y después del parto. Existen dos circunstancias que constituyen las situaciones de riesgo: La primera relacionada al paciente con antecedentes de mal historial obstétrico o con situaciones mal establecidas La segunda correspondiente a pacientes que controlan su embarazo en un momento dado pero desarrollan una complicación inesperada. La identificación oportuna de un factor de riesgo, en muchas ocasiones determina una actuación sanitaria específica que en ciertos casos provoca la disminución del impacto negativo en las mujeres puérperas. Según Chica (2013), los factores de riesgo que pueden desencadenar una hemorragia postparto son factores sociodemográficos, como la edad, residencia, entre otros, los factores obstétricos más frecuentes de riesgo está la paridad, controles prenatales, vía de parto, anemia, y las complicaciones que se desarrollan durante el trabajo de parto en el puerperio inmediato como: la atonía uterina y desgarros del canal del parto, se relacionan directamente con la morbimortalidad materna 3.2.2.2. Descripción de los factores de riesgo. Chica (2013), menciona que muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos: A. Presentes antes del parto y asociados a incremento de incidencia de HPP Desprendimiento normo placentario Placenta previa embarazo múltiple Pre eclampsia, hipertensión gestacional. B. Presentes antes del parto y asociados a la baja incidencia de HPP. Hemorragia Postparto Previa
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Etnia Obesidad Anemia C. Presentes durante el trabajo de parto y parto. Cesárea de emergencia Inducción del trabajo de parto Placenta retenida Episiotomía Parto vaginal asistido (fórceps) Trabajo de parto prolongado (≥ 12 horas) Macrostomia fetal Edad mayor a 40 años Nulípara o Multípara Alteraciones de la coagulación Debe tener en cuenta que las dos terceras partes de la HPP no presentan factores de riesgo identificables por lo que en la atención de parto debe mantenerse una actitud d alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad (Chica, 2013). 3.2.2.2.1. Nivel socioeconómico y educacional. Los autores Álvarez, Hinojosa, Salvador, Barroso, González, y Pérez (2011) consideran que la situación social que padecen las mujeres en especial en los países en vías de desarrollo, con una limitación de recursos económicos y una incorrecta educación básica, conlleva a la incapacidad de adoptar decisiones con respecto al estado de salud propia. Además, la falta de poder de decisión en su planificación familiar incide negativamente, lo que lleva a muchas mujeres a una vida de embarazos consecutivos. La pobreza, las barreras en la educación, la inestabilidad sociopolítica, la desigualdad económica y social, son factores trascendentales que contribuyen a una elevada mortalidad materna en estas poblaciones.
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Así mismo un bajo nivel socioeconómico y educacional obliga a considerar un riesgo para la gestante, debido a que estas dos circunstancias asocian a que la mujer no puedan captar información sobre la prevención embarazos no deseados, uso de métodos anticonceptivos, la importancia de los controles prenatales, para una evaluación oportuna de presuntos riesgos (Schwarcz, Duverges, Díaz y Fescina, 1988). 3.2.2.2.2. Edad. La edad se relaciona estrechamente con el riesgo de padecer complicaciones durante el embarazo y el aparto. Las mujeres jóvenes (primiparidad precoz) tienen más probabilidades de presentar HPP ya que el canal de parto no está del todo desarrollado para este proceso. A partir de los 12 a 14 años de edad, recién inicia una maduración folicular/hormonal, y si se produce un embarazo en esta edad, es un gran impacto para el aparato reproductor insuficientemente desarrollado. Por los tanto puede haber el mayor riesgo de abortos o partos prematuros por la mala adaptación del útero. En el parto puede presentarse distocias por falta del desarrollo pelviano y durante alumbramiento pudiendo originar anomalías por deficiencia de la contracción uterina (Sanabria y Fernández, 2011). En cambio las mujeres mayores de 30 años o más tienen probabilidades de desarrollar presión arterial elevada, diabetes o alteraciones anatomo-fisiopatológicas, aumentado el riesgo de padecer un sangrado uterino. El útero que durante tantos años ha estado recibiendo periódicamente influjos hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica, las fibras musculares dejan de tener sus propiedades fundamentales (elasticidad y contractibilidad) y durante el parto o alumbramiento este se contraen con escasa energía. La vagina, vulva y periné presentan una excesiva resistencia, todo esto con lleva a la aparición de desgarros o una mala involución uterina (Schwarcz, et al 1988). Según los indicadores actuales de mortalidad materna refleja que la HPP se presenta con mayor frecuencia entre los 14 – 34 años de edad, constituyendo un problema de salud debido a su alto índice de partos que se presentan en estas edades y a los costos intrahospitalarios puesto a que en el mayor de los casos debe mantenerse hospitalizada para evaluación, tratamiento y estabilidad. (Álvarez, et al 2011). 3.2.2.2.3. Controles prenatales. Son las actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la embarazada con
14
la finalidad de identificar los factores de riesgo o enfermedades en la gestante que pueden afectar al curso normal del embarazo y la salud del recién nacido (Schwarcz, et al 1988). Las embarazadas que reciben control prenatal oportuno y adecuado suelen presentar un bajo riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo y el trabajo de parto (MSP, 2013). La reducción en el número de consultas prenatales de rutina constituye un riesgo para la salud materno – neonatal. Por lo que se ha establecido un número de 5 controles mínimo en todo el embarazo (Cruz, 2014). Primero a las 20 semanas Uno entre 22 y 27 semanas Uno entre 28 y 33 semanas Uno entre 34 y 37 semanas Ultima entre 38 y 40 semanas
3.2.2.2.4. Estados hipertensivos del embarazo. La enfermedad hipertensiva del embarazo, designa a una serie de trastornos caracterizados por tener en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo. La hipertensión arterial en el embarazo se define como una tensión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg, tensión arterial diastólica mayor o igual a 90mmHg, o una presión arterial media (PAM) de 105 mmHg, en dos tomas con un intervalo de 6 horas o una sola toma de 160/100 mmHg a partir de las 20 semanas de gestación (Guzmán, Ávila, Contreras-Solís y Levario, 2012). 3.2.2.2.5. Condición nutricional. El estudio realizado por Calle, Barrera y Guerrero (2008) afirman que la nutrición que lleve la mujer es un factor de riesgos para presentarse HPP en el puerperio ya que una mala alimentación conlleva a padecer anemia, el riesgo de la hemorragia es más grave si la madre tiene patologías de base que compliquen la salud de esta, y con mayor frecuencia acompañan a las pacientes con bajos recursos económicos. 3.2.2.2.6. Anemia. Se define anemia a una mujer embarazada con una hemoglobina ‹11g/dl en el primer y
15
tercer trimestre de gestación y ‹10,5 g/dl, en el segundo trimestre. La anemia por déficit de hierro en el embarazo es una entidad que aparece en un 10 – 30% de las mujeres gestantes, y merece especial atención debido a sus potenciales consecuencias, tanto para la madre como para el feto. Durante el embarazo varían algunos valores hematológicos, por lo que provoca el aumento del volumen de sangre en un 50% es decir de 4 a 6 litros. El aumento del volumen sanguíneo sirve para una perfusión adecuada al feto y es una reserva para la pérdida de sangre durante el nacimiento. Si a este problema se añaden situaciones de sangrado crónico durante la gestación, placenta previa, esto aumenta el riesgo de trasfusión sanguínea (Xiongl, Buekens, Demianczukl & Wollast, 2000). 3.2.2.2.7. Obesidad. La obesidad materna al igual que el aumento excesivo de peso durante la gestación son factores que aumentan el riesgo de cursar con embarazos con fetos macrosómicos y más aún cuando a lo anterior se une cifras de glicemia elevadas. Históricamente se reconoce el aumento de complicaciones asociadas a estos embarazos dentro de las complicaciones más frecuentes están la hemorragia posparto que puede llegar al rango de severidad y los desgarros perineales (Calle, Barrera y Guerrero, 2008). 3.2.2.3. Causas que desencadenan una hemorragia postparto. 3.2.2.3.1. Lesiones el canal del parto. Durante el parto se puede producir lesiones del canal de parto ya sea a nivel de cuerpo uterino, la vagina, la vulva y el periné. Sobre todo cuando se produce a nivel del cuerpo uterino y el cérvix puede ocasionar hemorragia postparto inmediato profusa que requiere reparación inmediata. Son responsables de un 20% de la hemorragia postparto por lo que debemos disminuir su incidencia en mujeres jóvenes (Roche, 2012). 3.2.2.3.2.
Factores predisponentes maternos.
Edades extremas de la vida fértil: primípara precoz o parturienta añosa. Depravaciones pelvianos: pelvis generalmente estrecha, plana, asimétrica y otros. Alteraciones del canal blando: cicatrices, estreches y tumores.
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Hiperdinamia uterina: es un factor tanto predisponente como desencadenante de lesiones del canal del parto y del feto (Roche, 2012). 3.2.2.3.3. Factores predisponentes fetales.
Alteraciones de la forma: Malformaciones fetales.
Alteraciones del tamaño: Macrosomia o Hidrocefalia.
Alteraciones de la presentación y posición fetal: presentaciones de frente, de cara, posición transversa, podálica y posterior (Roche, 2012).
3.2.2.3.4. Desgarros. Rodríguez (2015) lo define como un trauma perineal que ocurre de forma espontánea y puede afectar a la parte anterior o posterior del periné. Principalmente ocurre cuando el diámetro cefálico o el peso del recién nacido son grandes, cuando el feto está mal posicionado en el momento de su expulsión o cuando el periodo expulsivo es muy rápido y por lo tanto menos controlado. Los desgarros del canal del parto constituyen la segunda causa de hemorragia postparto se pueden producir espontáneamente durante el segundo período del parto o más frecuentemente como resultado de maniobras quirúrgicas (fórceps, cesárea, etc.). Los desgarros pueden presentarse en las diferentes estructuras que conforman el canal del parto: perineo, vagina y cérvix. Y pueden provocar un sangrado de menor cantidad, pero constante, comienza luego de la expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta, y si sigue aun con útero contraído debe sospecharse de hemorragia por laceraciones o desgarros (Chiriboga, 2013). Chiriboga (2013) señala que los desgarros perianales se clasifican según su grado de profundidad y extensión que tengan, según afecten solo la piel y tejido subcutáneo (Iº), la musculatura perineal (IIº), el esfínter anal (IIIº) o incluso la mucosa rectal (IVº). 3.2.2.3.5. Atonía uterina. Es la principal causa y la más frecuente con un 70 % de los casos. Se produce cuando fracasa el mecanismo fisiológico de la contracción y retracción uterina tras la expulsión del feto. El útero al contraerse y retraerse disminuye la superficie de implantación de la placenta y facilita la separación de la misma. Al separarse totalmente la placenta quedan múltiples vasos
17
desgarrados que se comprimen con las contracciones uterinas, son las “ligaduras vivientes de Pinard”, siendo este el mecanismo hemostático fundamental para el control de la hemorragia postparto. El origen de la atonía uterina puede ser congénito (malformaciones uterinas) o adquirido que está en relación con sobre distención uterina, en fetos macrosomicos, polihidramios, embarazo múltiple, en pacientes multíparas, anestesia general. Trabajo con hiperdinamia – hipodinamia durante el trabajo de parto, maniobras operatorias obstétricas inadecuadas, trabajo de parto prolongado, hemorragia o hematoma intramiometrial y sepsis. El riesgo de HPP es alto durante la tercera parte del parto (alumbramiento) si la placenta no se desprende apropiadamente, o si no se expulsa completamente, el útero es incapaz de contarse adecuadamente y se presenta una excesiva pérdida de sangre los signos de la hemorragia son: Hemorragia a borbotones y con coágulos, el útero grande y blando aceleración de pulso que se torna débil y filiforme descenso de la presión arterial, ansiedad, intranquilidad y apatía etc. Las hemorragias post alumbramiento, siempre son graves y severas deben actuarse con rapidez y eficacia para diagnosticar la causa si el sangrado esta ocasionado por retención de restos placentarios se deberá practicar una extracción manual (Rigol, 2014). 3.2.3. Marco teórico. 3.2.3.1. Hemorragia postparto. La Hemorragia Postparto (HPP) se define como una pérdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por cesárea. Dado que es difícil establecer una medición exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y por lo general se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una consideración tal, que produce inestabilidad hemodinámica de la paciente, a sí mismo es necesario distinguir entre una hemorragia postparto primaria y secundaria (Solari, Solari, Guerrero y Enríquez, 2014). Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto se dan por una Inercia Uterina. Secundaria: Es aquella que ocurre después de las 24 horas hasta las 6 semanas postparto.
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Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos. 3.2.3.2. Etiologías: aproximación diagnóstica y manejo. En el caso de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo es importante primero, distinguir las causas ginecológicas de aquellas obstétricas propiamente tal. Dentro de las causas ginecológicas se encuentran la cervicitis o vaginitis, erosiones traumáticas por relaciones sexuales, pólipos endocervicales, cáncer cérvicouterino, várices vaginales y/o vulvares, entre otros. Entre las causas obstétricas de sangrado existen aquellas que se presentan antes del parto, durante trabajo de parto y posterior a éste. (Solari, et al., 2014). Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las "4T": Tabla 1. Causas más comunes que llevan a una HPP CAUSA
FRECUENCIA (%)
Tono: atonía uterina o inercia uterina Trauma: Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina
70 20
Tejido: retención de la placenta o coágulos
10
Trombina: coagulopatia preexistente o adquirida
1
Nota: Fuente: Ministerio de Salud Pública (MSP, 2015).Guía de hemorragia postparto. Quito, Ecuador.
3.2.3.3. Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP). El manejo activo en esta etapa reduce el riesgo de padecer HPP en un 60%, así mismo disminuye los casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguíneas. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso de rutina de MATEP como el mejor método, para la prevención de la HPP, y destaca que se deben tomar todas las medidas para asegurar el uso de MATEP en cada parto vaginal atendido por personal especializado (MSP, 2015). Paso 1. Administración de uterotónicos antes de que transcurra 1 minuto, luego del nacimiento del recién nacido. Paso 2. Aplicar una tracción controlada del cordón umbilical.
19
Paso 3. Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la placenta, según las condiciones apropiadas. 3.2.3.3.1. Uso de agentes uterotónicos. Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM). La oxitocina es el medicamento de preferencia debido a su rápido efecto de infusión de 2-3 minutos, sus efectos secundarios son mínimos y puede usarse en todas las mujeres. Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por vía oral, es importante mencionar que estos medicamentos deben evitarse en mujeres diagnosticadas con una enfermedad cardíaca, preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta (MSP, 2015). 3.2.3.3.2. Tracción y contratracción del cordón umbilical. No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de fármacos uterotónicos o antes de observar signos de separación de la placenta, ya que esto puede provocar la separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado excesivo y/o inversión del útero. No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar la contratación por encima del pubis con la otra mano (MSP, 2015). 3.2.3.3.3. Masaje uterino posparto. Después del alumbramiento, se inicia con el masajee del fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga, es importante que durante las dos primeras horas, se controle que exista una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales (MSP, 2015). 3.2.3.3.4. Manejo de la hemorragia posparto inmediata El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. En comparación con otros riesgos asociados a la maternidad, la hemorragia puede transformarse rápidamente en una amenaza para la vida. El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una
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emergencia; se debe intervenir cuanto antes y con decisión (MSP, 2015). Una vez que se ha identificado una HPP, es útil la organización del cuidado en cuatro componentes: Comunicación con todos los profesionales relevantes para el cuidado Reanimación Monitorización e investigación de la causa Implementación de medidas para detener el sangrado Si el establecimiento no reúne estos componentes obstétricos esenciales, se tiene que iniciar con maniobras de reanimación y detención del sangrado y derivar a la paciente sin pérdida de tiempo a otra institución de capacidad resolutiva apropiada (MSP, 2015).
3.2.3.3.5. Manejo inicial de la HPP. La paciente debe ser informada de la situación clínica y se le deben explicar en forma resumida los procedimientos que se realizarán, hay que comunicar inmediatamente a todo el personal disponible (enfermeras, anestesistas, personal de laboratorio, hemoterapia), para que se tomen medidas simultaneas sin pérdida de tiempo; de igual manera se realizara una rápida evaluación del estado general de la mujer incluyendo, los signos vitales, el tono uterino y asegurar una adecuada permeabilidad área. (MSP, 2015). 3.2.3.4. Identificación y tratamiento de la causa. Tabla 2. Identificación y tratamiento de la causa TEJIDOS TONO UTERINO RETENIDOS
Remoción manual Legrado
de
uterotónicas
COAGULOPATÍAS
desgarros
cervicales o vaginales bimanual
del útero Uso
LACERACIONES Repare
Masaje uterino Compresión
TRAUMA O
drogas
Corrija la inversión uterina
Tratamiento específico
Identifique la ruptura uterina
Nota: Fuente: Ministerio de Salud Pública (MSP, 2015).Guía de hemorragia postparto. Quito, Ecuador.
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La paciente no responde al tratamiento expuesto en la tabla 3, se iniciara con la toma de una intervención quirúrgica. La elección del procedimiento más adecuado para reducir el sangrado dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico: Sutura hemostática de B-Lynch Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias útero-ováricas Histerectomía La última intervención quirúrgica mencionada es la opción más segura para personal poco entrenado o cuando fallan las ligaduras vasculares y puntos hemostáticos (MSP, 2015).
3.3.
Marco conceptual Atonía uterina: Se refiere la pérdida del tono muscular del útero y un retraso en la involución uterina (MSP, 2013).
Anemia: Es la disminución de la hemoglobina y el hematocrito (MSP, 2014).
Morbilidad materna: Frecuencia con la que se produce una enfermedad o anomalía en una mujer durante el embarazo, parto o puerperio (OMS, 2015).
Multípara: Mujer en su segundo o posterior embarazo
Nutrición: Es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena salud (UNICEF, 2011).
Obesidad: Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud (UNICEF, 2011).
Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento (RAE, 2017).
Prenatal: período durante el embarazo que precede al nacimiento (MSP, 2013).
Primigesta: Parto por primera vez.
Puerperio inmediato: Primeras 24 horas postparto normal (MSP, 2013).
Puerperio: Es una etapa que inicia después del alumbramiento, dura aproximadamente 40 días o 6 semanas, se trata de un periodo de recuperación después de un parto o cesárea (RAE, 2017).
Trauma: Laceraciones que son comunes después del trabajo de parto (perineal, vaginal,
22
cervical, uterino), incisiones (histerectomĂa, episiotomĂa) (MSP, 2013).
23
4. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 4.1.
Enfoque/ Tipo de investigación Esta investigación es un estudio de enfoque cuantitativo, debido a que la variable de
estudio factores desencadenantes de HPP es de carácter objetivo y que mediante la utilización del instrumento se traduce en un dato medible, además se utiliza el análisis estadístico para establecer su respectiva interpretación (Hernández, Fernández & Baptista, 2014). Es una investigación de diseño no experimental transeccional puesto que no hay manipulación por parte del investigador en las variables y los datos a presentarse tal y como se han dado en su contexto natural, así mismo los datos se recolecten en un solo momento y en tiempo único. (Hernández, et al 2014). De tipo descriptivo/documentada, ya que se están determinando las características que desencadenan hemorragia obstétrica, mediante la consulta de documentos (historias clínicas) con el fin de analizar qué factores es más frecuente para el desarrollo de esta complicación materna (Hernández, et al 2014).
4.2.
Población/Muestra La población o universo es un grupo de personas u objetos que poseen alguna
característica en común, conforman el total de los sujetos que presenten aspectos similares y que se encuentran involucrados en la investigación (Hernández et al., 2014). El periodo de investigación se desarrolló durante el mes de Enero hasta el mes de Diciembre de 2017, donde la muestra total fue de 840 historias clínicas pertenecientes a mujeres postparto (puerperio inmediato), de las cuales solo 20 registros cumplen con los criterios de inclusión propuestos. La muestra a seguir fue mediante el método no aleatorio por cuotas, el cual se basa al criterio del investigador, es decir, los individuos que participaran en esta investigación son seleccionados por nuestra conveniencia y no han sido seleccionados mediante un criterio estadístico. 4.2.1.
Criterios de inclusión. Historias de salud de pacientes de género femenino en postparto, conscientes,
orientadas en tiempo espacio y persona, que han ingresado al centro de salud “Augusto Egas”
24
por motivos de labor de parto y con un estadio de reposo entre 12 a 24 horas (puerperio inmediato), presentando un sangrado mayor de 500 ml. 4.2.2.
Criterios de exclusión. Historias clínicas de pacientes de género femenino en postparto, con un estadio de
reposo entre 12 a 24 horas (puerperio inmediato) que presentaron un sangrado menor de 500 ml.
4.3.
Operacionalización de las variables. Cosiste en la determinación de las variables de estudio su desarrollo conceptual y la
elaboración de indicadores (Canales, 2012). Tabla 3. Operacionalización de variables de la HPP OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Objetivo principal: Determinar los principales factores que desencadenan hemorragia postparto y su frecuencia durante el puerperio inmediato en las pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 2017-2018 Objetivo Especifico
Definición Conceptual
Dimensión/ operacional
Identificar
Los factores
Factores
los factores
de riesgo son
Socio-
de riesgo y
elementos,
demográficos
su frecuencia
Variable
Factores de riesgo
Tipo de Variable
Variable Dependie nte
Indicadores
Edad Ocupación
circunstancia so
que
influencias
desencaden
que
an
intervienen
hemorragia
en la
s postparto
activación o
durante el
en el
Años de
puerperio
desarrollo de
estudio
inmediato
una reacción
en las
favorable o
pacientes
desfavorable
Estado civil
aprobados
Desarrollo del indicador Años cumplidos Quehaceres domésticos Estudiantes Trabajo de oficina Soltera Unión de hecho Casada Divorciada Viuda Primaria Secundaria Superior Urbano
Instrum ento
Cuestion ario de la Facultad de Obstetric ia y enfermerí aUniversi dad San Martin de Porres (USMP) Pregunta s 1-5 6-11
25 atendidas
Rural
como la Lugar de
en el Centro
hemorragia
de Salud
postparto, es
Augusto
indispensabl
Egas en el
e y necesario
periodo
identificar a
2017-2018
la paciente
Número de
portadora de
Semanas
Factores
procedencia
Obstétricos Controles
Adecuado Inadecuado
prenatales
factores de
Semanas gestacionales presentes
gestacionales Primípara Multípara Número de Gran multípara partos
riesgo que podrían llevarla a presentar
Evaluación
hemorragia
nutricional
posparto.
Anemia
Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Leve Moderado Grave Ninguno
Preeclampsia Eclampsia Hipertensión HELLP Activa Latencia Expulsiva Tiempo de duración de trabajo de parto
Desgarros Episiotomía
Lesiones del canal del parto Determina
Eventos
r las
adversos que
causas de
ocasionan
la
una
hemorragi a postparto durante el puerperio
Causas
Variable Independ iente
hemorragia obstétrica
Etiologías
Tipos de Etiología
Hipotonía uterina Atonía uterina Ninguno
Ficha de recolecci ón de datos de la Universi dad de Cuenca. Pregunta s
26 inmediato en las
12-15
pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 2017-2018 Nota: Fuente: Investigadores, Factores de la hemorragia postparto. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
4.4.
Técnicas e Instrumentos de recogida de datos Según Canales (2012) la técnica se refiere al medio a través del cual se establece la
relación entre el investigador y el consultado, mientras que el instrumento es el mecanismo que se utiliza para recolectar y registrar la información con el fin de lograr los objetivos. La técnica de recolección de datos que se empleó fue una ficha tipo check list, planteada por la Dra. Jessica Matute para el estudio “Prevalencia de hemorragia postparto en puérperas adolescentes y factores asociados, en el hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca-Ecuador”, la misma fue validad por el Comité de Especialidad de Gineco-Obstetricia y la Comisión de Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas de la “Universidad de Cuenca”. Este instrumento consta de 13 preguntas dicotómicas de opción múltiple, enfocándose en los factores sociodemográficos (edad, estado civil, escolaridad, procedencia) y en los factores obstétricos (edad gestacional, paridad, estado nutricional, hipertensión gestacional, vía del parto y anemia). De igual se utilizó el instrumento elaborado por Rosadio Aragón la misma que se llevó a cabo en el estudio “Factores de riesgo asociados a la hemorragia postparto en pacientes atendidas en el Hospital Sergio E. Bernales Comas” esta fue validada por expertos en el área, quienes aportaron con su experiencia para la elaboración de la investigación. Este instrumento consta de 9 preguntas dicotómicas de opción múltiple, enfocándose en los factores sociodemográficos (edad, ocupación) y en los factores obstétricos (control prenatal, paridad, duración de trabajo de parto, tipo de parto, macrosomía, lesiones del canal del parto y retención de restos placentarios). Para aplicar la ficha se obtuvo la autorización previa de la directora del centro de salud
27
y la coordinadora del área de estadística, se realizó la explicación del procedimiento de recolección de datos a realizarse mediante la accesibilidad de las historias clínicas del área de partos. Por tanto la información sobre las pacientes se obtuvo directamente de la historia de salud y registros de hospitalización y los datos se plasmaron mediante la ficha de recolección ya mencionada. 4.4.1. Descripción del instrumento. Sección 1 Formado por 5 preguntas (1 abierta y 5 cerradas) enfocada en los factores sociodemográficos evaluando aspectos como: la edad, ocupación, estado civil, instrucción y procedencia. Sección 2 Conformada por 9 preguntas sobre los factores obstétricos (1 abierta y 8 cerradas) valorando aspectos como: número de controles prenatales, semanas gestacional, paridad, evaluación nutricional, hipertensión gestacional, presencia de anemia, duración de labor de parto, lesiones del canal de parto y etiologías.
4.5.
Técnicas de análisis de datos Se realizó un análisis descriptivo cualitativo, tablas de frecuencias para variables
ordinales y nominales a lo largo de la investigación. Así mismo se utilizaron diferentes softwares como: Word, donde se registró la información recopilada durante la investigación, mientras que la tabulación de datos y el análisis estadísticos de tabla, se realizó con la ayuda del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS versión 20), además se empleó una hoja de cálculo de Excel de Microsoft versión 8, facilitando de esta manera la tabulación y organización de los resultados.
28
5. RESULTADOS 5.1. Discusión y análisis de los resultados RESULTADO 1: Identificar los factores de riesgo y su frecuencia que desencadenan hemorragias postparto durante el puerperio inmediato en las pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 2017-2018. Tabla 4. Frecuencia de hemorragia postparto Presencia De Hemorragia
Frecuencia
Porcentaje
No Presenta Hemorragia Presenta Hemorragia Total
820 20 840
97,6% 2,38% 100 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Respecto a la frecuencia de hemorragia postparto se determina que de las 840 revisiones de historias clínicas solo 2,38% presentaron hemorragia. Tabla 5. Frecuencia del rango de edades Grupos de edad De 14 a 19 años de edad
Frecuencia 6
Porcentaje 30,0 %
De 20 a 30 años de edad
10
50,0 %
De 30 años en adelante
4
20,0 %
Total
20
100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: En lo que respecta al rango de edad las adultas jóvenes (50%) presentaron mayor índice de hemorragia postparto. Tabla 6. Frecuencia profesión u ocupación Profesión u Ocupación
Frecuencia
Porcentaje
Quehaceres domésticos Estudiante Trabajo de oficina Total
18 1 1 20
90,0 % 5,0 % 5,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
29
Análisis: El 60% de las mujeres diagnosticadas con hemorragia postparto se dedican a los quehaceres domésticos. Tabla 7. Frecuencia del estado civil. Estado civil Soltera
Frecuencia 3
Porcentaje 15,0 %
Unión de hecho Casada
8 9
40,0 % 45,0 %
Total
20
100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Al analizar los datos encontramos que tanto las mujeres en unión de hecho (40%) y casadas (45%) tienen similares probabilidades de padecer hemorragia postparto. Tabla 8. Frecuencia instrucción académica Instrucción Primaria Secundaria Superior Total
Frecuencia 12 7 1 20
Porcentaje 60,0 % 35,0% 5,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: El 60% de las mujeres diagnosticadas con hemorragia postparto presentan un nivel académico primario. Tabla 9. Frecuencia lugar de procedencia Procedencia
Frecuencia
Porcentaje
Urbana Rural Total
8 12 20
40,0 % 60,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Con respecto al lugar de procedencia el 60% de las mujeres provienen de zonas rurales.
30 Tabla 10. Frecuencia del número de controles prenatales Número de controles prenatales
Frecuencia
Adecuado mayor o igual de 5 controles Inadecuado menor o igual a 4 controles Total
Porcentaje
12
60,0%
8
40,0%
20
100,0%
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: De los presentes datos se determina que el 60% de la población tiene un adecuado número de controles prenatales. Tabla 11. Frecuencia del número de partos (paridad) Paridad
Frecuencia
Porcentaje
Primípara
12
60,0%
Multípara
8
40,0 %
Total
20
100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Al analizar los datos de la frecuencia de número de partos se obtuvo que las mujeres primíparas (60%) son más propensas a desarrollar una hemorragia postparto. Tabla 12. Frecuencia del estado nutricional Evaluación nutricional
Frecuencia
Porcentaje
Bajo peso Normal Sobrepeso Total
12 6 2 20
60,0 % 30,0% 10,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: El 60% de las mujeres diagnosticadas con hemorragia postparto se evidencio con un bajo peso nutricional.
31 Tabla 13. Frecuencia de anemia Tipo de anemia Anemia leve Anemia moderada Anemia grave Ninguno Total
Frecuencia
Porcentaje
3 11 4 2 20
15,0 % 55,0 % 20,0 % 10,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Al analizar los datos se evidencia que el 90% de las mujeres diagnosticadas con hemorragias postparto padecen anemia, siendo la anemia modera la más prevalente. Tabla 14. Frecuencia de la duración del parto Duración del parto
Frecuencia
Porcentaje
Normal Prolongado Precipitado Total
12 6 2 20
60,0 % 30,0 % 10,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Al analizar los datos se obtuvo que las mujeres que desencadenaron hemorragia postparto tuvieron una duración de parto normal (60%). Interpretación de resultados De los resultados obtenidos de las pacientes que sufrieron hemorragia postparto, se demuestra que los factores sociodemográficos más frecuentes que desencadenan una hemorragia obstétrica son en aquellas mujeres que están entre un rango de edad de 20 a 30 años, en compromiso conyugal, de procedencia rural e instrucción académica primaria; además entre los factores obstétricos se evidencia que esta patología obstétrica es frecuente en primíparas con bajo peso nutricional, acompañado de anemia materna principalmente anemia moderada, manteniendo un adecuado control prenatal. RESULTADO 2: Determinar las principales causas de la hemorragia postparto durante el puerperio inmediato en las pacientes atendidas en el Centro de Salud Augusto Egas en el periodo 2017-2018.
32 Tabla 15. Frecuencia de lesiones perineales Presencia de lesiones
Frecuencia
Porcentaje
Si presenta No presenta Total
14 6 20
70,0 % 30,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: El 70% de las mujeres diagnosticadas con hemorragia postparto presentaron lesiones perineales. Tabla 16. Frecuencia de tipos de lesiones del trabajo de parto Tipos de lesiones perineales
Frecuencia
Porcentaje
Desgarros Episiotomía Total
9 5 14
45,0 % 25,0 % 70,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: Al respecto las mujeres que presentaron lesiones perineales el 45% fueron a causa de desgarros. Tabla 17. Frecuencia de tipos de tono uterino Tipo de tono uterino
Frecuencia
Porcentaje
Hipotonía uterina Atonía uterina Ninguna Total
5 9 6 20
25,0 % 45,0 % 30,0 % 100,0 %
Nota: Recolección de datos de las historias de salud del centro de Salud “Augusto Egas”. Elaborado por: Andrade Alexandra y Lugmaña Margarita.
Análisis: De los datos obtenidos se observa que el 45% de las mujeres diagnosticadas con hemorragia postparto presentan atonía uterina. Interpretación de resultados Las principales causas que conllevan a la formación de hemorragia obstétrica son la atonía uterina y los desgarros perineales.
33
6. DISCUSIÓN Si bien se han apreciado varios estudios sobre los factores de hemorragia obstétrica (edad materna, paridad, peso materno, peso fetal, ruptura de membranas, tiempo de trabajo de parto e inducción) en las fuentes bibliográficas no se registran factores con gran significación estadística, sino todo lo contrario los factores de riesgos sociodemográficos y obstétricos ya mencionados coexistieron en mayor porcentaje en otras poblaciones que trataron el mismo tema de estudio. Es así que la frecuencia de hemorragia postparto en el presente estudio es de 2, 38%. Flores (2015), en su estudio realizado en el Hospital Regional Isidro Ayora, Loja (con una cohorte de 1335 partos), reporto una frecuencia del 2% esta autora incluyo las hemorragias reportadas en las 24 horas postparto. Chica (2013) cita una frecuencia de 2,61% reportado en el Hospital Dr. Rafael Rodríguez Zambrano, Manta (con una cohorte de 1149 pacientes). Es así que en los 5 años de estudios no se observó un incremento significativo de la hemorragia postparto. Los factores sociodemográficos que coexisten en mayor frecuencia en los estudios realizados por Aráuz (2011) Granda (2013) y Espinoza (2017) son en mujeres con un nivel de escolaridad bajo, de procedencia rural, existiendo diferencias con respecto a la edad y el estado civil, siendo así que tanto adolescentes y adultas, ya sean solteras o en unión de hecho tiene similar probabilidad de presentar sangrado obstétrico, asociándose evidente a las primeras características ya mencionadas. Estos datos coinciden con los resultados plasmados en este estudio siendo así que los factores sociodemográficos asociados a la hemorragia a presentarse van en mujeres, adultas, provenientes de zonas rurales, con un nivel académico bajo, dedicándose a los quehaceres domésticos. La necesidad de evaluar estas características va con el hecho de la situación social que sigue padeciendo las mujeres en los países en desarrollo, lo que limita su acceso a los recursos económicos y a la educación básica, en consecuencia a todo eso da a la incapacidad para adoptar decisiones con respecto a la salud. Además la falta de poder de decisión de la mujer incide negativamente y lleva a muchas mujeres a una vida de embarazos constantes Álvarez et al. (2011). Entre los factores gíneco-obstétricos de las pacientes que presentaron hemorragia
34
postparto tuvieron controles prenatales mayor o igual a 5 durante la gestación, al comparar con estudios previos se encuentra cierta semejanza con la investigación realizada por Rosadio (2015) en el cual se encontró que el 64,1% tuvieron correctos controles prenatales. Estos nos indican que más del 50% de nuestra población tiene un adecuado número de controles según lo indica el Ministerio de Salud Pública, pero este número de controles puede variar su frecuencia de acuerdo a los factores de riesgo presentes. Álvarez, et al. (2011) dice que la atención prenatal, por si sola, no es suficiente para reducir las hemorragias obstétricas, porque no siempre se puede predecir ciertas complicaciones durante el parto y puerperio, tales como la atonía uterina. Anteriormente se creía que a mayor número de embarazos o paridad mayor riesgo a padecimiento de hemorragia postparto, en la actualidad se reporta a la primípara como factor de riesgo, evidenciando así que el 60% de las mujeres que presentaron hemorragia postparto fueron primíparas. Datos que guardan mucha similitud con el estudio realizado por (Chica, 2013) donde las primíparas con hemorragia obstétrica representan un 60%, esto nos indica que con mayor frecuencia las hemorragias obstétricas se desencadenan en las primíparas, debido a la falta de colaboración que presentan en el momento del expulsivo y el puerperio inmediato, tomando en cuenta que los estudios y la literatura refieren que las nulíparas sufren alguna complicación posterior al parto. El peso de la madre (desnutrición u obesidad) es un factor de riesgo que incrementa la morbilidad y mortalidad materna, en este estudio se evidencio que existe una gran prevalencia de bajo peso es decir desnutrición, en general este estado malnutricional, no solo es un grave problema en sí mismo, sino que también facilita la aparición de enfermedades como la anemia. Esta información va acorde a la situación que está padeciendo las mujeres en nuestro estudio ya que el 90% de esta presento anemia. Y esta complicación a su vez como bien lo menciona el MSP (2015) es un padecimiento muy frecuente que puede complicar la salud y la vida de la mujer en el parto, ya que hace que las hemorragias sean más graves. Un aspecto relevante que menciona UNICEF (2011), es que la desnutrición es un problema multifactorial relacionado con la educación, vivienda, agua y saneamiento, por tanto el lugar de procedencia y el nivel académico se encuentra relacionado al padecimiento de anemia. En estudios realizados por Morales & García (2016) y Farra & Carranzas (1969) se aprecian resultados muy similares con respecto a la duración de parto, siendo este de tiempo prolongado, en cambio en el estudio elaborada por Rosadio (2015) indica que el tiempo de
35
parto se dio en el lapso indicado, difiriendo con las dos investigaciones mencionadas. Con este último el presente estudio concordó. Es importante mencionar que el concepto sobre un parto prolongado o precipitado es eminentemente clínico: es el que dura más o menos de lo habitual y es el resultado de diferentes condiciones obstétricas que causan este inminente retraso o precipitación del parto. Pero la determinación exacta de la duración de parto es difícil de establecer, ya que su iniciación frecuentemente no se precisa con exactitud. El límite entre un parto normal, precipitado y prolongado lo establece diferente autor a su criterio, hasta el punto que es desconcertante el desacuerdo de las horas que debe trascurrir un parto para considera prolongado o precipitado (Farra & Carranzas, 1969). Entre las principales causas de hemorragia postparto se evidencio en los datos obtenidos, que la atonía uterina representa un 70% de las hemorragias obstétricas, los resultados concuerdan con el estudio realizado por Calle y Mejía (2015), se encontró que el 70,2% de las pacientes con esta complicación la causa principal es la atonía uterina. De acuerdo a la guía práctica clínica de hemorragia postparto (MSP, 2013) la atonía uterina representa un 70%, siendo así es la causa más frecuente de mortalidad materna. No dejando de lado que los desgarros que se producen y las episiotomías que se realizan en el proceso de parto, pueden desencadenar dicha complicación y las mujeres más vulnerables a una pérdida de sangre son las mujeres anémicas.
36
7. CONCLUSIONES Una vez analizado los datos obtenidos de la presente investigación de las pacientes que presentaron hemorragia postparto se concluyó.
La frecuencia de hemorragia postparto en el Centro de Salud “Augusto Egas” en el periodo enero – diciembre 2018 fue de 2,38 % (20 casos). En cuanto los factores sociodemográficos de las mujeres que presentaron hemorragia postparto fueron adultas jóvenes de procedencia rural, con una instrucción académica primaria, en compromiso conyugal. Evidentemente los factores obstétricos que conllevan a la formación de esta complicación obstétrica son en mujeres primíparas, con bajo peso nutricional y presentado anemia.
La causa más frecuente de Hemorragia postparto obtenida fue la atonía uterina y los desgarros perineales.
37
8. RECOMENDACIONES
Continuar con la identificación de los factores de riesgo y las posibles causas que desencadenan Hemorragia Postparto, siendo estos una base para impulsarnos a desarrollar protocolos de atención del parto con medidas profilácticas para la hemorragia obstétrica, con el fin de no solo disminuir la morbilidad y mortalidad materna sino la incidencia general de hemorragias postparto en sus diferentes causas.
Concientizar a la madre por medio de charlas educativas de prevención y promoción semanalmente sobre la alimentación de la mujer gestante, teniendo en cuenta que la anemia es un factor de riesgo prevalente. Así mismo se recomienda educar a la madre sobre las ventajas de los masajes abdominales y perianales.
38
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10.ANEXOS Anexo 1 Instrumento de recolección de datos.
FICHA DE RECOLECCIÓN El objetivo de este cuestionario es determinar los principales factores que desencadenan hemorragia postparto y su frecuencia durante el puerperio inmediato en el centro de salud “Augusto Egas”. Esta información va a servir para una mejor planificación de los servicios de salud, repercutiendo en beneficio de las pacientes postparto. ESTA INFORMACIÓN SE TRATARÁ DE FORMA ANÓNIMA Y CONFIDENCIAL. SE MARCARA LOS DATOS CORRESPONDIENTO SEGÚN SE APRECIA EN LA HISTORIA DE SALUD DE CADA PACIENTE. Número de historia clínica ________________ 1. DATOS GENERALES 1.1. Edad _____________ 1.2. Profesión / Ocupación:
Quehaceres domésticos
T
Estudiante
Trabajo de oficina
r T a rT b ar a ba j T ab roj a T ao rj T bd ao re aT bd a jr d aeT bo oa jre af b ooaT ji dfa bo ocr eij dafa io ecjib dn oi oc a
1.3. Estado civil
Soltera
Unión de Hecho
Casada
Divorciada
Viuda
1.4. Instrucción
43
Primaria
Secundaria
Superior
T
r T a r 1.5. Procedencia b a Urbana aT b Rural r jT a ora j 2. DATOS GINECO-OBSTETRICOS b oa da 2.1.Número de controles prenatales b eaj d Adecuado >/4 controles o jeT Inadecuado </3 controles oor T fda or 2.2. Semanas gestacionales ______________ ideb af cea ib 2.3. Número de partos ijo ac Primípara noofT ji Multípara r afiT on Gran Multípara ca iadrT ib cdear 2.4. Evaluación Nutricional na ieba aj noab Bajo Peso o fT oaja Normal iro fT j Sobrepeso card ioT Obesidad ibe cadr a nT iebda 2.5. Presencia de Hipertensiva gestacional arjo naeb aof ajoa Tipos de hipertensión bofi oj adic Preeclampsia fo T jeci Eclampsia rdi n oiT aecd onra bie fdaa aon ib
INDICE DE MASA CORPORAL IMC ____________
SI
NO T
T
r
r
a
a
b
b
a
a
j
j
o
o
44
HELLP T
2.6. Presencia de anemia
r NO
SI T
a
T
Tipos de anemia
r
b
r
Leve
a
Moderado
Grave
a a T b j r T a o a r j T b o rad a abe6 horas con M. integras / 5 horas con M. rotas j d ba o14 horas sin analgesia / 16 horas con analgesia e ajo 2 horas sin analgesia / 3 horas con analgesia jof d o oi e 3 horas con M. integras / 4 horas con M. rotas d f c
b a j
o 2.7. Duración de trabajo de parto NORMAL
d NULIPARAS
PROLONGADO
e
PRECIPITADO
o NORMALf
i analgesia / 14 horas con analgesia dei 12 horas sin o c c PRECIPITADO 1 horas sin analgesia / 2 horas con en f analgesia o i i a i n 2.8 Lesiones del canal del parto nSI of NO c a a T fi T Tipos de lesiones i r ic r n a Desgarros Episiotomíaci a T a T b in b r r 2.10 Tipo de tono uterino a na a a a j a j Hipotonía bT b uterina o o Atonía auterina ar T Ninguna ja j d d r T ob o e e a r a b ad d o o aj be e f f jo a i i o jo o c c d of f e i i d i i n n e dc c o MULTÍPARAS
PROLONGADO i
45
Anexo 2 Graficas de instrumento de peso para mujeres embarazadas
46
47
Anexo 3 Carta para aprobaciรณn del centro de Salud Augusto Egas.