2.-Revisión de la literatura

Revisión de la literatura

Infecciones Neonatales

Las infecciones en los neonatos están sujetas a determinados criterios clínicos y de laboratorio

donde el cultivo sanguíneo juega un papel esencial. Se puede decir que existe la condición

denominada bacteriemia cuando este examen paraclínico es positivo, es decir, que existe evidencia de

microorganismos bacterianos en la circulación sanguínea, estén presentes o no síntomas sugerentes de

esta colonización. De manera general, estos cuadros pueden ser primarios cuando no se logra

determinar el foco de la infección, o secundarios, en los que existe una vía bien establecida, sea esta

respiratoria, cutánea, urinaria o gastrointestinal. De igual forma, es posible el avance hacia la sepsis,

donde existirá una activación del sistema retículo endotelial y una respuesta inflamatoria generalizada

(Benavides Riera, 2017).

El manejo de los cuadros infecciosos y sépticos en los neonatos es siempre un reto para los

profesionales de salud de esa área, pues existen múltiples factores que se relacionan con la sepsis y la

alta morbilidad y mortalidad que esta conlleva. Estas infecciones pueden tener su etiología en

gérmenes de índole bacteriano, fúngico o de rickettsias con mayor frecuencia y los cuadros clínicos

tienen una gran variedad de presentación, que abarca desde la meningitis hasta la neumonía, la artritis

y la osteomielitis (Burga-Montoya et al., 2019).

En dependencia del momento en el que se inicia el cuadro de sepsis neonatal esta puede ser

clasificada además en temprana o tardía. La primera se debe a gérmenes que se adquieren con

anterioridad o durante el proceso del parto, fundamentalmente por infecciones maternas o fetales. La

segunda se debe a otros microorganismos que tienen un origen nosocomial o comunitario, por lo que

su colonización ocurre después del parto. Sin embargo, no existe u consenso acerca de las edades para

la aplicación de dicha distinción, pudiendo aparecer la sepsis temprana desde las 48 horas hasta los 7

días de vida extrauterina (Benavides Riera, 2017; Burga-Montoya et al., 2019).

Otros autores abordan por el establecimiento de un periodo de vida de 3 días para la

delimitación entre la sepsis de inicio temprano y tardío. No obstante, si se reconoce que existen

microorganismos diferentes en cada una. Así, por ejemplo, en el caso de la sepsis de inicio temprano

se mencionan los estreptococos del grupo B, E. coli, Klebsiella spp. y S. aureus, siendo el cuadro más

común la neumonía con una mortalidad del 10 al 30%. Por otro lado, en la sepsis tardía se citan S.

epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Serratia spp. Aunque la

mortalidad es menor a la anterior, su instauración lenta y subclínica hacia la bacteriemia y la

meningitis debe ser tomada en cuenta (Sandoya Romero, 2018).

Existe otra clasificación bastante difundida para las infecciones neonatales que se basa en el

reconocimiento de la fuente de origen del microorganismo involucrado. De esta forma se distinguen

las infecciones perinatales, donde el agente patógeno se localiza en el canal del parto de la madre,

infectando al feto a su paso, por lo que su relación etiológica está dirigida hacia los factores de riesgo

de la madre, a gérmenes que colonizan con frecuencia el tracto urogenital femenino y además a la

presencia de las infecciones STORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y

Virus de Inmunodeficiencia Humana). Secundariamente, se citan las infecciones comunitarias, cuando

el agente causal se adquiere a través de la interacción del recién nacido con el medio extrahospitalario

y sus habitantes. Finalmente, se encuentran las infecciones asociadas a los servicios de salud, que son

las más importantes pues el germen es propio del ambiente hospitalario, mismos que abarcan una

mayor variedad con bastante tendencia a la resistencia antimicrobiana y a la infección de los recién

nacidos prematuros sometidos a procedimientos invasivos para su cuidado (Díaz Álvarez & Díaz

Álvarez, 2021).

Epidemiología De Las Infecciones Neonatales

Las infecciones neonatales de etiología bacteriana tienen una incidencia mundial del 1% para

los países desarrollados y de hasta el 5% para las naciones de medianos y bajos ingresos. En este

sentido se dice que alrededor de 5 millones de fallecimientos al año son producto a las infecciones

durante el primer mes de vida y el agente causal de estas puede ser bacteriano, fúngico, viral o

parasitario. En Francia, se reconocen los estreptococos del grupo B y E. coli como responsables del

80% de los cuadros infecciosos primarios. Además, el desarrollo de infecciones nosocomiales parece

tener una gran relación con la colocación de catéteres venosos centrales (Aujard, 2017).

Como se ha abordado anteriormente, las infecciones neonatales constituyen un importante

problema de salud. A nivel mundial, alrededor del 15% de las muertes neonatales se deben a la sepsis

y su incidencia es mayor en países en desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud, el 20%

de los recién nacidos en países subdesarrollados presentarán algún cuadro infeccioso y, de ellos, el 1%

fallecerá. Es así que, en América del Sur, el 17% de los fallecimientos en recién nacidos tienen que

ver con esta etiología, cifra que es solo del 6% en países desarrollados. En países como Perú, la sepsis

representa más de la tercera parte de las muertes neonatales. En Colombia, por otro lado, las

infecciones se posicionan como la tercera causa de mortalidad infantil en el periodo neonatal

(Benavides Riera, 2017; Burga-Montoya et al., 2019).

En el Ecuador, al igual que en el resto de países latinoamericanos, la mortalidad infantil es

uno de los desafíos más grandes de la salud pública. En el año 2016 los datos del Instituto Nacional de

Estadísticas y Censos (INEC) reflejaron a la sepsis bacteriana neonatal como cuarta causa de

mortalidad infantil y la tercera de mortalidad, siendo esta última del 20 al 60% en las unidades de

cuidados intensivos neonatales a nivel nacional (Benavides Riera, 2017; Orbe Galárraga, 2017;

Sandoya Romero, 2018).

En cuanto a las características epidemiológicas de estos pacientes, se sabe que la sepsis

temprana tiene una mayor incidencia, asociando gérmenes como E. coli y K. pneumoniae en orden de

frecuencia. Esta se relaciona con la presencia de infecciones del canal del parto, siendo la vía de

transmisión vertical la más reconocida, y su evolución suele ser más tórpida. Aunque se menciona en

la literatura que la infección por estreptococos del grupo B es igualmente frecuente, la

implementación de la profilaxis antibiótica ha hecho que la prevalencia de organismos Gram

negativos se incremente, especialmente en los recién nacidos con un peso inferior a los 1500 g (Ulloa-

Ricárdez & Salazar-Espino, 2019).

Factores De Riesgo De Las Infecciones Neonatales

Al analizar los factores de riesgo para la ocurrencia de infecciones neonatales se reconoce que

la prematuridad es uno de los más importantes. Es así que los recién nacidos productos de partos

pretérminos pueden tener hasta 9 veces una mayor probabilidad de presentar cuadros de sepsis precoz.

Esto se relaciona con la fragilidad y el estado más vulnerable de la piel y las mucosas en estos

pacientes, además de la inexperiencia del sistema inmune, los bajos niveles de inmunoglobulinas,

especialmente la G y la M, la incompetencia del sistema de complemento y de las células T y la

menor reserva de células fagocíticas como los macrófagos y neutrófilos. Por tanto, se dice que el 12%

de los recién nacidos con sepsis tendrán una edad gestacional inferior a las 37 semanas y

aproximadamente el 2% tendrán 32 semanas o menos (Charadán et al., 2017; Méndez et al., 2019).

Otro elemento importante es el peso al nacer, ya que cuando este es bajo se dice que el recién

nacido presenta aproximadamente 11 veces un mayor riesgo de presentar sepsis neonatal precoz con

respecto a los de peso normal. Algunos autores afirman que el peso al nacer y la incidencia de

infecciones neonatales son parámetros inversamente proporcionales, determinando que la presencia de

un recién nacido con un peso inferior a 2500 g es un factor pronóstico importante para el desarrollo de

infección, sepsis y mortalidad infantil (Charadán et al., 2017).

Continuando con la idea anterior, se reconoce que el sexo masculino tiene una mayor

predisposición para el desarrollo de infecciones lo cual posiblemente se deba a las características

genéticas de los cromosomas sexuales. Por otro lado, los valores bajos del test de Apgar durante el

primer minuto se han relacionado con la incidencia de infecciones tempranas, al igual que la ruptura

prematura de membranas pretérmino, que se asocia con el 35% de los casos de infecciones neonatales,

y la corioamnionitis, que es un elemento predictor para la sepsis temprana con un valor de Odds Ratio

de 5,54 (Ferrer Montoya et al., 2020; Méndez et al., 2019).

Diversos autores mencionan la importancia de los controles prenatales en un número y calidad

adecuados para garantizar la seguridad del producto y de la madre. A pesar de que la Organización

Mundial de la Salud recomienda alrededor de 6 controles como mínimo, existen muchas pacientes en

las que no se cumple este estándar de cuidado. De esta forma, se reconoce que la realización de menos

de 6 consultas prenatales se relaciona con un mayor riesgo de infección neonatal temprana.

Asimismo, la presencia de líquido meconial ha evidenciado guardar cierta relación con la sepsis

temprana, especialmente en el caso de recién nacidos prematuros, y que pudiera ser un indicador

precoz de deterioro del bienestar fetal e infección por estreptococo (Burga-Montoya et al., 2019).

Existen también factores de riesgo de origen materno que pueden generar una mayor

predisposición para la colonización bacteriana en el producto. Entre estos se citan la edad materna

inferior a los 18 años y/o superior a los 35 años, que se relaciona con aproximadamente el doble del

riesgo de infecciones neonatales tempranas. Igualmente, se menciona que las infecciones

genitourinarias maternas constituyen un antecedente reportado en alrededor del 50% de los casos de

sepsis neonatal temprana en recién nacidos prematuros (Ferrer Montoya et al., 2020).

Cateterismo Venoso Percutáneo En Recién Nacidos

Existen condiciones de los recién nacidos que requieren de un manejo más específico para el

mantenimiento de la vida. En estos casos donde se necesita de tratamientos parenterales por un tiempo

prolongado el uso de accesos vasculares es primordial, pues permiten el paso a vasos profundos y más

adecuados para la terapéutica adecuada, la monitorización de las funciones cardiovasculares y el

equilibrio ácido-básico y de los gases, así como la administración rápida de medicamentos y nutrición

parenteral. Entre los métodos para lograr este objetivo uno de los más difundidos es la cateterización

por vía percutánea, que requiere del cumplimiento de ciertos parámetros para la disminución del

riesgo de complicaciones como la falla en la colocación y las infecciones (Díaz Álvarez et al.,2006).

La garantía de un acceso vascular es una herramienta imprescindible para el manejo de los

neonatos hospitalizados. Es así que aproximadamente el 90% de los recién nacidos que son admitidos

en cuidados intensivos e intermedios necesitarán de cateterismo central en al menos una ocasión para

su manejo. Esto es una técnica bastante invasiva que asocia de 1 a 19 casos de complicaciones por

cada 1000 días con el catéter en la población pediátrica general. Aunque el desarrollo de infecciones

producto a estos catéteres varía en dependencia del país y las condiciones del centro de salud, se

reconoce que su incidencia es importante, sobre todo en recién nacidos prematuros, con bajo o muy

bajo peso al nacer, alimentación parenteral y requerimientos ventilatorios (Carrera Muiños et al.,

2016).

A pesar de los beneficios que brinda esta técnica, no se deben despreciar las complicaciones

que con frecuencia se asocian. De estas, la más frecuente es la infección del torrente sanguíneo, que se

observa en aproximadamente 2 por cada 1000 días con el catéter. Este desenlace suele asociar factores

de riesgo notables como la edad gestacional inferior a las 28 semanas, el bajo peso al nacer y el mayor

número de punciones durante la instalación. Con respecto a este último, se dice que cada punción

incrementa el doble del riesgo de infección neonatal, por lo que en este caso juega un papel esencial el

nivel de experticia y las adecuadas normas de asepsia y antisepsia durante el proceder (Faunes Pérez

et al., 2021).

Profundizando aún más en la complicación infecciosa, existen varias categorías como son el

catéter colonizado, en el cual se aíslan menos de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC) en

su porción distal, el catéter infectado, donde este número es igual o mayor a las 100 000 UFC, la

infección local, que se caracteriza por dos o más signos clínicos de infección en el punto de punción,

la sepsis por catéter percutáneo, que presenta más de 100 000 UFC en el extremo distal del mismo

además de cultivos de sangre positivos para el mismo germen y el cortejo sintomático característico

(Higareda-Almaraz et al., 2018).

Algunos datos clínicos que pueden orientar hacia el cuadro infeccioso producido por el catéter

percutáneo son la inestabilidad en la curva térmica, ya sea por temperaturas axilares inferiores a 36,5

oC o superiores a los 37,5 oC, la taquicardia con valores superiores a los 180 latidos por minuto, los

signos clínicos de hipoperfusión como la piel marmorata, las necesidades ventilatorias incrementadas

y el llene capilar enlentecido. Además, los datos del laboratorio como la leucocitosis superior a 20

000 células por mm3 o la leucopenia con menos de 100 000 células por mm3, la neutropenia y los

valores elevados de proteína C reactiva deben ser siempre orientativos (Goh et al., 2021; Higareda-

Almaraz et al., 2018).