PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección Académica – Escuela de Enfermería
CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ACERCA DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES ACOPLADOS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de Licenciados en Enfermería.
Línea de Investigación: Salud integral, determinación social y desarrollo humano.
Autores: WAGNER THOMAS GRANIZO TABOADA MELANY MISHELL JIMÉNEZ JIMÉNEZ Director: Mg. JORGE LUIS RODRÍGUEZ DÍAZ
Santo Domingo – Ecuador Marzo, 2019
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección Académica – Escuela de Enfermería
HOJA DE APROBACIÓN CONOCIMIENTO Y PRÁCTICAS DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ACERCA DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES ACOPLADOS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ
Línea de Investigación: Salud integral, determinación social y desarrollo humano. Autores: WAGNER THOMAS GRANIZO TABOADA MELANY MISHELL JIMÉNEZ JIMÉNEZ
Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg DIRECTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
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Melynn Grace Parcon Bitanga, Mg CALIFICADOR
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Francisco Sánchez Parrales, Mg CALIFICADOR Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg. DIRECTOR DE LA ESCUELA DE ENFERMERÍA
Santo Domingo – Ecuador Marzo, 2019
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotros, Wagner Thomas Granizo Taboada portador de la cédula de ciudadanía No. 1726171273 y Melany Mishell Jiménez Jiménez portadora de la cedula de ciudadanía No. 1726129057, declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previo a la obtención del Título de Licenciatura en Enfermería son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de Investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.
Wagner Thomas Granizo Taboada
Melany Mishell Jiménez Jiménez
CI.1726171273
CI.1726129057
iv AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero expresar mi agradecimiento a Dios quien permitió que haya llegado hasta donde hoy me encuentro. De igual manera mis agradecimientos a la pontificia universidad católica del ecuador sede santo domingo y a toda la escuela de enfermería, agradezco a mis docentes quienes me han ayudado a prepararme a lo largo de mi carrera para poder culminarla exitosamente y de manera especial al Ing. Walter Castelo y Mtr. Jorge Luis Rodríguez quienes han sido orientadores de mi proyecto en todo su desarrollo. A Wagner Granizo, compañero de tesis, sin duda el mejor compañero que se puede tener, le agradezco su paciencia, comprensión y amistad brindada en los momentos difíciles que atravesamos, por sus palabras de consuelo y los ánimos que me trasmitía cada que un problema se presentó. A todos, muchas gracias. Melany Mishell Jiménez Jiménez
v AGRADECIMIENTOS Al culminar mi trabajo de titulación quiero agradecer a las personas que han sido imprescindibles durante la realización de este proyecto. Agradezco a mi noble institución La Pontificia Universidad Católica del Ecuador “Sede Santo Domingo” por abrirme sus puertas y formarme mediante su estricta rigurosidad académica, a los docentes de la Escuela de Enfermería quienes con su saber me inculcaron su experiencia y conocimiento para desarrollarme como profesional. También quiero mencionar a mi tutor de investigación Ing. Walter Castelo y a un gran docente Mg. Jorge Rodríguez quienes fueron pilares en la elaboración de este proyecto. La obtención de datos no hubiera sido posible sin la colaboración y la apertura del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. sobre todo debo resaltar la colaboración del personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos y de su jefe de enfermeros el Lic. Jaime Castellanos quienes nos recibieron en su entorno de trabajo dedicándonos el tiempo que nosotros necesitábamos y que a ellos les faltaba. No puedo olvidar a quien ha sido mi compañera de lucha, sacrificio, dedicación y sobre todo un pilar fundamental en las situaciones más difíciles en el proceso de elaboración de esta investigación, Melany Jiménez, gracias.
Wagner Thomas Granizo Taboada
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DEDICATORIA Sin duda cada gota de sudor, cada lagrima, cada risa, cada sensación y emoción que experimente para obtener finalmente el trabajo culminado es dedicado a mi tío, Hugo Jiménez, por ser el pilar que representa en mi vida, por darlo todo en el transcurso de mi vida universitaria y haberme dado la oportunidad de formarme como profesional. Se lo quiero dedicar además a mi hermanito, quien hace de mis días más sanos y amenos, quien me lo ofrece todo con la calidez de su sonrisa y me aspira a ser mejor. Finalmente quiero dedicárselo a mi ángel del cielo, mi madre, que aunque no pudo estar conmigo en el trascurso de mi vida universitaria, es y seguirá siendo siempre mi razón de querer ser mejor, así que sin lugar a duda ella es a quien va dedicado principalmente este esfuerzo.
Melany Mishell Jiménez Jiménez
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DEDICATORIA A mis padres, Mario Granizo y Janeth Taboada Por ser el pilar fundamental de mi vida, y de todo lo que soy, por el apoyo que me han impartido en mi educación tanto académica, como en la vida, por inculcarme valores de perseverancia y valentía que hoy me han servido para culminar mi carrera. A mi querido hermano, Martín, por tu compañía y por todo el cariño que me das, por tus consejos y por escucharme siempre que lo he necesitado. A mis abuelitos, que han cumplido el rol de padres siempre, por su inmenso amor, preocupación y optimismo durante toda mi vida académica. Le dedico el esfuerzo de este laborioso trabajo a ellos, por haber creído en mí siempre, y motivarme a cada instante.
Wagner Thomas Granizo Taboada
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RESUMEN Fundamento: La neumonía asociada a ventilación mecánica representa uno de los mayores problemas en las unidades de cuidados intensivos debido a que agrava el cuadro clínico del paciente, prolonga su estancia hospitalaria e incrementa el costo, por esto el personal de enfermería es el principal actor en el control de estas infecciones ya que estos son en su mayoría eventos prevenibles. Objetivo: Evaluar el conocimiento y la práctica del personal de enfermería acerca de las medidas de prevención de neumonía nosocomial en los pacientes con ventilación mecánica. Métodos: Se realizó un estudio transversal con enfoque cuantitativo durante Junio hasta Agosto del 2018, la población de estudio fueron el personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos constituida por 22 enfermeros a los que se les aplicó un cuestionario y una guía de observación estructurada. Resultados: De los 22 enfermero/as evaluados, 14 equivalente al 63.70 % se encuentran en una categoría de conocimientos medios de igual forma el 81.80% que corresponde a 18 enfermero/as desempeñan prácticas medias; Por otro lado se evidenció que el 68,2% de los observados conocen sobre las barreras de protección y a la vez las utilizan, el 90.9 % conocen la posición adecuada para realizar la aspiración endotraqueal así como su frecuencia. Conclusiones: Existe un adecuado conocimiento teórico y desempeño práctico del personal de enfermería en la atención al paciente critico ventilado, evidenciándose que no importa la experiencia del mismo para brindar cuidados con calidad y calidez. DeCS: ventilación mecánica; neumonía; enfermería; conocimiento; prevención.
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ABSTRACT Background: Pneumonia associated with ventilation represents one of the biggest problems in the intensive care units for the reason that the clinical condition of the patient, extends their hospital stay and increases the cost, for this the nursing staff is the main actor in control of these infections that are caused by the fact that they are mostly preventable events. Objective: To evaluate the knowledge and the personal practice of nursing about the measures of prevention of nosocomial pneumonia in patients with mechanical ventilation of the intensive care unit of the Dr. Gustavo Dominguez Hospital. Methods: A cross-sectional study was conducted with a quantitative approach during June to August 2018. The researchwas carried out through an observation study. Results: Of the 22 nurses evaluated, 14 of them ( 63.70%) are in a category of average knowledge, 18 nurses (81.80%) got an average category of practice; On the other hand it was evident that 15 survey respondets (68.2% ) know about protective barriers and employees, 20 nurses (90.9% ) know the appropriate position to perform endotracheal aspiration as well as its frequency. Conclusions: There is an acceptable theoretical knowledge and practical performance of nurses in ventilated critical patient care. Demonstrating that the experience of the same does not matter to provide quality care. Keywords: mechanical ventilation; pneumonia; nursing; prevention.
x
ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.
INTRODUCCIÓN........................................................................................................ 1
2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3
2.1.
Delimitación del problema ............................................................................................. 3
2.2.
Preguntas de investigación ............................................................................................. 4
2.2.1. Pregunta general. ............................................................................................................ 4 2.2.2. Preguntas específicas. .................................................................................................... 4 2.3.
Justificación de la investigación..................................................................................... 5
2.4.
Objetivos de la investigación ......................................................................................... 6
2.4.1. Objetivo general. ............................................................................................................ 6 2.4.2. Objetivos específicos. .................................................................................................... 6 3.
MARCO REFERENCIAL .......................................................................................... 7
3.1.
Antecedentes .................................................................................................................. 7
3.2.
Marco Teórico .............................................................................................................. 11
3.2.1. Fundamentos teóricos................................................................................................... 11 3.2.2. Revisión de la Literatura. ............................................................................................. 12 4.
METODOLOGÍA ...................................................................................................... 31
4.1.
Enfoque, diseño y tipo de investigación ...................................................................... 31
4.1.1. Enfoque. ....................................................................................................................... 31 4.1.2. Diseño. ......................................................................................................................... 31 4.1.3. Tipo de investigación. .................................................................................................. 31 4.2.
Población y muestra ..................................................................................................... 31
4.3.
Operacionalización de las variables ............................................................................. 33
4.4.
Técnicas e instrumentos de recogida de datos ............................................................. 36
4.4.1. Cuestionario. ................................................................................................................ 36 4.4.2. Guía de observación. .................................................................................................... 37
xi 4.5.
Técnicas de análisis de datos........................................................................................ 38
5.
RESULTADOS........................................................................................................... 39
5.1.
Resultado 1: Relación entre calificaciones obtenidas por el profesional de enfermería y
su tiempo de servicio laboral. .................................................................................................. 39 5.2.
Resultado 2: Identificar las bases teóricas que conoce el personal de enfermería sobre
medidas preventivas para la neumonía asociada a ventilación mecánica. ............................... 41 5.3.
Resultado 3. Identificar el desempeño práctico del personal de enfermería mediante la
guía observacional. .................................................................................................................. 43 5.4.
Resultado 4. Establecer la relación entre el conocimiento teórico y el desempeño
práctico del profesional de enfermería. .................................................................................... 44 6.
DISCUSIÓN................................................................................................................ 46
7.
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 49
8.
RECOMENDACIONES ............................................................................................ 50
9.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 51
10.
ANEXOS ..................................................................................................................... 56
xii
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Operacionalización de la variables. ........................................................................... 33 Tabla 2. Relación de los conocimientos teóricos y el tiempo como profesional de enfermería. .................................................................................................................................................. 39 Tabla 3. Relación del desempeño práctico y el tiempo como profesional de enfermería. ...... 40 Tabla 4. Conocimientos teóricos del profesional de enfermería ............................................. 41 Tabla 5. Desempeño práctico del profesional de enfermería ................................................... 43 Tabla 6. Relación causa y efecto.............................................................................................. 44 Tabla 7. Comprobación de hipótesis por correlación de Pearson ............................................ 45
xiii
ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Glosario .................................................................................................................... 56 Anexo 2. Solicitud para realización de proyecto de investigación .......................................... 57 Anexo 3. Aprobación de solicitud para realización de proyecto de investigación. ................. 58 Anexo 4. Carta de Compromiso............................................................................................... 59 Anexo 5. Carta de Confidencialidad ........................................................................................ 60 Anexo 6. Solicitud de carta de Interés ..................................................................................... 61 Anexo 7. Carta de entrega de documentos............................................................................... 62 Anexo 8. Certificado de Aprobación de Proyecto de Investigación ........................................ 63 Anexo 9. Consentimiento Informado....................................................................................... 64 Anexo 10. Encuesta de Conocimientos sobre prevención de Neumonía AVM al personal de enfermería ................................................................................................................................ 65 Anexo 11. Guía Observacional sobre prevención de Neumonía AVM. .................................. 70 Anexo 12. Constancias y Matriz de Validación de la Encuesta. ............................................. 72 Anexo 13. Fotografías. ............................................................................................................. 75
1
1.
INTRODUCCIÓN
Según Rodríguez (2002) la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se considera la principal infección en paciente intubados, a pesar que se ha utilizado medidas preventivas y modalidades de apoyo complejas, se la sigue asociando a altas tasas de mortalidad y morbilidad. El objetivo de la presente investigación es evaluar el conocimiento y la práctica del personal de enfermería acerca de las medidas de prevención de neumonía nosocomial en los pacientes con ventilación mecánica, del mismo modo al haber pocos antecedentes de estudios similares en la provincia el conocimiento de este estudio nos permite aportar información tanto a la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas, al Hospital Dr. Gustavo Domínguez y a las enfermeras de la UCI El primer apartado engloba la introducción, donde se describe todos los aspectos relacionados al estudio. El segundo apartado está formado por el Planteamiento del problema el que a su vez está compuesto por la delimitación del problema, la formulación del problema, la sistematización del problema justificación y la formulación de los respectivos objetivos a desarrollarse. La tercera parte contiene el Marco Referencial donde se encuentran los antecedentes, la teoría de Faye Glenn Abdellah quien basa su teoría en la resolución de problemas y su tipología de los 21 problemas de enfermería; La revisión de la literatura, misma que abarca la descripción de la institución en que se realizó el estudio, definiciones relacionadas a la neumonía, su etiología, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, medidas preventivas entre otros. El cuarto apartado se identifica la metodología del estudio, con un enfoque cuantitativo, y de corte transversal, es un tipo de investigación descriptiva; la muestra quedó constituida por todo el personal de enfermería del área de la UCI, formado por 22 enfermeros, durante el periodo de un mes, además en este apartado se mencionan las técnicas para la recolección y análisis de los datos.
2 El quinto y sexto apartado yacen tanto los resultados del estudio así como su respectivo análisis y la discusión, mencionando que gran parte del personal de enfermería tiene conocimientos medios y emplea de igual forma prácticas de categoría media. Las conclusiones y recomendaciones pertinentes de acuerdo a los objetivos formulados se encuentran en el séptimo y octavo apartado respectivamente. Finalmente se encuentran las referencias bibliográficas y los anexos
3
2. 2.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Delimitación del problema La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2002) refiere que las infecciones
nosocomiales afectan a todo el mundo, a países desarrollados y en vías de desarrollo, por ello representan una carga pesada en el sistema de salud. Un estudio realizado por la OMS y en otros estudios realizados ha demostrado que con frecuencia las infecciones nosocomiales se presentan en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas. Por otro lado la neumonía asociada a ventilación mecánica es la primera causa de mortalidad por infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos. Su incidencia oscila entre el 9 y el 67% de los pacientes que requieren ventilación mecánica (Diaz, Llaurado, Rello, & Restrepo, 2009, p.190). En Estados Unidos la neumonía nosocomial se produce con una frecuencia de 5 a 10 casos en cada 1000 admisiones hospitalarias, lo cual Indica del 13 a 18 % de Infección Intrahospitalaria (Zamora, Zamora, & Morales Perez, 2015, p.34). Así mismo en México, la prevalencia de las infecciones nosocomiales oscila de 2 a 16% y en unidades de cuidados intensivos, incluso es de 27% y según informes del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) de 2013, la influenza y la neumonía ocupan el noveno lugar como causas de mortalidad, con 17,417 defunciones anuales en México. (Alonso & Zambrano Tabon , 2016, p.554). En Ecuador, no existe un programa nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales, por lo que hay escasos datos al respecto a nivel nacional por ende se desconoce su frecuencia, las investigaciones realizadas hasta el momento resultan insuficientes, porque la mayoría han abordado distintas poblaciones diana, la metodología no ha sido uniforme, y otras no han sido publicadas o se tratan solamente de informes internos hospitalarios (Soria, Guambo, Takahashi, La Rosa y Erazo, 2014). El presente proyecto se desarrollara en Santo Domingo de los Tsáchilas, en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez, ubicado en la Av, Yamboya, frente a “Paseo Shopping” se lo realizará en el mes de Junio y tendrá una duración aproximada de un mes.; En base a una indagación
4 previa con el Lic. Jaime Castellanos, Jefe del servicio de enfermería de la UCI, se pudo conocer que en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital Gustavo Domínguez se han reportado 11 casos en lo que va el 2018 hasta el presente mes de mayo aun cuando existe una guía de manejo que se orienta hacia la prevención de la NAVM; Por esta razón se plantea la siguiente hipótesis: Los conocimientos teóricos sobre medidas de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica se relacionan con las prácticas que ejecuta el profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez.
2.2.
Preguntas de investigación
2.2.1. Pregunta general. En base a lo antes mencionado se plantea la siguiente pregunta: ¿Cuál es el grado de conocimiento y prácticas que desempeña el personal de enfermería sobre las medidas de prevención en la neumonía nosocomial en los pacientes con ventilación mecánica? 2.2.2. Preguntas específicas. A continuación se formulan las siguientes preguntas directrices que guiarán y servirán de base para el desarrollo de la investigación. ¿Cuál es la relación que existe entre el desempeño teórico-práctico con el tiempo de servicio laboral? ¿Conoce el personal de enfermería las bases teóricas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica? ¿Efectúa el personal de enfermería acciones para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica? ¿Cuál es la relación que existe entre el conocimiento teórico y el desempeño práctico del profesional de enfermería?
5
2.3.
Justificación de la investigación La investigación a realizar se justifica desde el aspecto teórico debido a que los
dispositivos de ventilación mecánica se usan en al menos una tercera parte de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (Carvajal et al, 2010, p.492). Adicional a esto la neumonía intrahospitalaria es la complicación más frecuente y su prevención surge como una estrategia importante para el tratamiento en pacientes de UCI. Surge la inquietud de investigar acerca del conocimiento y la práctica del personal de enfermería debido a que las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios son errores prevenibles en su mayoría. El personal de enfermería como miembro activo del equipo interdisciplinario de salud resulta una herramienta esencial y de gran importancia, este es responsable de los cuidados asistenciales, por ello es indispensable que los conocimientos vayan acorde con la práctica que ejecutan, de una forma interactiva e interrelacionada. De este modo la presente investigación se la relaciona con el Plan Nacional de Desarrollo 2017 – 2021, de acuerdo al eje 1, derechos para todos durante la vida, que dentro del objetivo 1, garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas, nos menciona que la salud se constituye como un componente primordial para una vida digna, y que de igual forma, la aproximación a la salud se la debe hacer con pertinencia cultural, desde la prevención, protección y promoción, hasta la atención universal, de calidad, oportuna y gratuita (Plan Nacional de Desarrollo, 2017). En este caso, de acuerdo a los datos recopilados en este estudio, hacemos énfasis en la prevención y atención de calidad ya que mediante la información obtenida se puede prevenir a futuro posibles enfermedades dentro del Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” mediante el conocimiento y uso de técnicas de atención de calidad a los pacientes en estado crítico. Desde el punto de vista metodológico, como investigadores cumpliremos con el propósito de desarrollar la adaptación de instrumentos, validarlos por jueces expertos y la confiabilidad del instrumento, con la finalidad que estos se encuentren a disposición de profesionales de enfermería para ser utilizados en investigaciones con contextos similares. El conocimiento de este estudio nos permite aportar información tanto a la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas, al Hospital Dr. Gustavo Domínguez y a las enfermeras de la UCI, ya que los estudios que pretenden evaluar sobre los conocimientos, actitudes o acciones,
6 ayudan a detectar las áreas de oportunidad o de renovación de los recursos humanos y materiales para la optimización de los mismos.
2.4.
Objetivos de la investigación
2.4.1. Objetivo general. Evaluar el conocimiento y la práctica del personal de enfermería acerca de las medidas de prevención de neumonía nosocomial en los pacientes con ventilación mecánica. 2.4.2. Objetivos específicos.
Relacionar al personal de enfermería según su nivel de conocimientos y los años de servicio.
Identificar las bases teóricas que conoce el personal de enfermería sobre medidas preventivas para la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Identificar el desempeño practico sobre medidas preventivas para la neumonía asociada a ventilación mecánica del personal de enfermería mediante la guía observacional.
Establecer la relación entre el conocimiento teórico y el desempeño práctico del profesional de enfermería.
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3. 3.1.
MARCO REFERENCIAL
Antecedentes Así mismo en el estudio de Oliveira, Cardoso & Mascarenhas (2009) en su investigación
conocimiento y comportamiento de los profesionales de un centro de terapia intensiva en relación a la adopción de las precauciones de contacto; tuvo como objetivo evaluar el conocimiento y comportamiento de los profesionales para el control de las infecciones hospitalarias;
para
lo cual
se
utilizó un estudio transversal, con cuestionario
semiestructurado subdividido en tres partes: I - características demográficas; II - conocimiento de los profesionales sobre precauciones de contacto; III - comportamiento de los profesionales en relación a la adopción de las precauciones de contacto. El estudio se aplicó a una muestra de 102 profesionales. Los resultados fueron que un 36.3% de los profesionales obtuvo conocimiento adecuado; se verificó que el nivel de conocimiento fue diferente entre las categorías profesionales, donde el personal de enfermería presento mayor porcentual de conocimiento adecuado 60.87%. El conocimiento de los objetivos de las precauciones de contacto fue <50% para todos los profesionales evaluados. Existió mayor adecuación de comportamiento relacionado al uso de guantes, contrastando con la baja adhesión a la higienización de las manos. De acuerdo a los resultados se concluye que existe bajo número de profesionales con conocimiento y comportamiento adecuados en relación a las precauciones de contacto que apuntan a la necesidad de implementar actividades de orientación dirigidas al equipo multidisciplinar. En un estudio denominado encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas sobre infecciones nosocomiales, VIH/SIDA y precauciones estándar del personal del Hospital Central Militar elaborado por Frías, et al (2011) teniendo como metodología un estudio de tipo prospectivo, observacional que se llevó a cabo en el personal que labora de base en el Hospital Central Militar. Se les aplicó una encuesta en base a 12 preguntas. La estructura de las preguntas se enfocó en cuatro temas: Infecciones nosocomiales, precauciones universales o estándar, riesgo laboral y VIH/SIDA. Los resultados que se obtuvieron de los 469 cuestionarios aplicados fueron los siguientes: en las preguntas relacionadas con las infecciones nosocomiales, la mayoría coincidió en que sí conoce las normativas para prevenirlas, así como las tres principales infecciones hospitalarias. Sin embargo, entre 40-50% de los encuestados no
8 considera que influya en ellas. Respecto del conocimiento y la aplicación de las precauciones estándar, más de 90% de los encuestados las conoce y las aplica. Por otro lado la formación de los profesionales sanitarios en cuanto a las medidas preventivas de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) reduce la incidencia de este grave efecto adverso. En el artículo “Impacto de cuidados de enfermería en la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva” proyecto el cual fue creado por Torreda (2011). Se basa en un estudio observacional comparativo sobre la incidencia de NAV en la UCI. Se realizó en la UCI del Hospital General de Vic, Consorcio Hospitalario de Vic (CHV), Barcelona, en el periodo comprendido entre octubre de 2007 y abril de 2009. Se analizó la incidencia de NAV en dos periodos: antes de la formación de las enfermeras (octubre de 2007 a junio de 2008) y después (octubre de 2008 a abril de 2009) finalmente, la tasa total de incidencia de NAV fue de 6,01/1.000 días de ventilación mecánica (VM) en el periodo pre formativo y 1,91/1.000 días de VM en el pos formativo, con una probabilidad de sufrir neumonía de 0,058 versus 0,014. El número absoluto de neumonías disminuyó de 4 a 1, sin ser estadísticamente significativo (test de Fisher, p = 0,2) En la investigación de Araguas, Aristorena, Oyarzun, Madoz & Hugalde (2012) titulada evaluación de un programa de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): resultados al año. Con el objetivo principal: evaluar el programa de prevención de NAVM: conocimientos teóricos, y cumplimientos de medidas. Los materiales y metodología utilizada fue a través de cuestionarios, auditorias mensuales donde se revisaban el cumplimiento del paquete de medidas preventivas que entre estas incluían: elevación del cabecero, presión del neumotaponamiento e higiene oral. El estudio fue aplicado a 103 profesionales de salud que atienden al paciente crítico. Los investigadores tuvieron como resultados que los conocimientos y las diferentes medidas utilizadas han mejorado de forma significativa, y que la frecuencia de la NAVM ha descendido tras el inicio de la implementación de las medidas. Además en el estudio titulado “Conocimientos, actitudes y prácticas del personal de enfermería sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos de adultos del Instituto de Previsión Social” realizado por Báez. M y Samudio. M (2013) la investigación busca determinar el grado de conocimiento, las actitudes y prácticas del personal de enfermería, para ello se desarrolló un diseño observacional descriptivo de corte transversal, la recolección de datos se realizó mediante una encuesta el
9 muestreo fue por elección, participaron del estudio 36 de 70 profesionales de enfermería de la unidad finalmente se obtuvo que respecto al conocimiento 97% conocen el momento en que se realiza las aspiraciones endotraqueales, el 89% conoce la posición idónea del paciente. Por otro lado al evaluar las practicas que realizan el profesional de enfermería se denota que el 100% acentúa la importancia del lavado de manos antes y después de cada procedimiento, 89% demuestra usar barreras protectora, el 81% coloca al paciente en posición de 30 a 45 grados, el 67% verifica la presión del manguito del tubo endotraqueal en su turno. Por ultimo 41,7% demostró conocimiento adecuado sobre las medidas de prevención, 38,9 % demostró conocimiento deficiente y solo 19,4% respondió correctamente por lo que es conveniente que se implemente una formación continua en estos profesionales. Los autores Kluczynik, de Andrade, Enders, Coura, Silva & Oliveira (2014) efectuaron un estudio con el objetivo de identificar acciones de enfermería implementadas en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en los pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intensivos al estudio lo denominaron: Acciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática. La búsqueda la realizaron a través de internet en PubMed, Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y SciELO. Para el análisis de datos, dos revisores leyeron de forma crítica los artículos seleccionados, extrayendo las unidades de interés para el estudio. Después de la lectura de los títulos fueron seleccionados al final 13 artículos para su análisis. Como resultados con respecto a las acciones de enfermería tomadas en la prevención de la NAVM, se observa que: tres estudios informaron que la elevación de la cama superior a 30° se debe utilizar, cuatro estudios concluyeron que el protocolo más eficaz para prevenir la aparición de infecciones sistémicas es la clorhexidina la más eficaz comparada con solución salina. Referente a las capacitaciones los resultados de un estudio indicaron que esa estrategia tuvo efecto positivo en el pronóstico del paciente. Otro estudio examinó la aplicabilidad del Protocolo Francés de Destete de la Ventilación Mecánica dirigido a enfermeras y concluyó que su uso reduce la carga financiera y la asistencia en el pronóstico del paciente, finalmente, otro estudio examinó el número de enfermeros concluyendo que cuanto menor es la cantidad de enfermeros en la atención, mayor es la incidencia de la NAVM. En un estudio denominado prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica, comparación de conocimientos entre tres unidades de críticos, elaborado por Pujante, Rodríguez, Armero y Paredes (2015) el cual tuvo como objetivo determinar el grado de
10 conocimientos de las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación de los profesionales de enfermería de la unidad de UCI de tres hospitales españoles y relacionar el grado de conocimiento con los años de trabajo en UCI. Para lo cual emplearon una metodología descriptiva, prospectiva, transversal, también utilizaron un cuestionario validado y fiable que constaba de 9 preguntas con respuestas cerradas con cuatro posibles respuestas, cada respuesta correcta suma un punto y las incorrectas no afectan negativamente a la puntuación global, siendo la puntuación máxima 9 puntos y la mínima 0, las preguntas fueron extraídas del estudio EVIDENCE, el que fue aplicado a 144 enfermeras que formaban las UCI de los tres hospitales. Los temas que se abordan en dicho cuestionario son la vía recomendada para la intubación (nasal-oral), la frecuencia de cambio de los circuitos del respirador, los tipos de humidificadores y su frecuencia de cambio, los sistemas de aspiración (abiertos-cerrados) y su frecuencia de cambio, los tubos endotraqueales con aspiración subglótica, las camas cinéticas en comparación con las estándar y, por último, la posición del paciente, todos ellos aspectos que pueden influir para que una neumonía asociada a ventilación aparezca. El cuestionario también incluyó aspectos sociodemográficos. Los autores obtuvieron como resultados: en los datos sociodemográficos que la media de experiencia es de 9,4 años, y que el número de mujeres fue mayor en los 3 hospitales. Con respecto a los conocimientos obtuvieron un grado de conocimiento medio-alto, En este, los mejores conocimientos se observan en temas como la frecuencia de cambio de los circuitos del ventilador y que la intubación oral y los sistemas de aspiración cerrada disminuían el riesgo de NAV. La puntuación mínima obtenida en los cuestionarios de este estudio no fue menor de tres puntos. Debido a que la respuesta que hace alusión a la posición del paciente más recomendada para la prevención de la NAV, era claramente la semisentada. De acuerdo al análisis de las investigaciones descritas se puede observar que gran parte de las investigaciones se basan en evaluar el conocimiento del equipo multidisciplinario de salud, aunque existen autores que plantean que no es solo necesario evaluar los conocimientos sino también las actitudes y comportamientos del personal sanitario con la finalidad de prevenir infecciones nosocomiales. Desde este enfoque nuestra investigación tiene similitud con los criterios de las anteriores investigaciones ya que nos enfocaremos en analizar la relación entre conocimientos y si el personal de enfermería los pone en práctica. Del mismo modo se evidencia que los instrumentos y métodos escogidos por los investigadores serán semejantes a los que se utilizará en nuestra investigación. Los autores mencionan con evidencia y como
11 recomendaciones que se debe trabajar en la actualización de información a todo el equipo de salud, para prevenir la incidencia de infecciones nosocomiales.
3.2.
Marco Teórico
3.2.1. Fundamentos teóricos. 3.2.1.1. Faye Glenn Abdellah. Ante la necesidad de encontrar un modelo de enfermería que sea útil en la práctica y aplicable en el medio crítico, se seleccionó el modelo de Faye Glenn Abdellah, el cual se basa en el método de resolución de problemas, que ha tenido un gran impacto en el desarrollo del plan de estudios de enfermería. La teoría de Glenn Abdellah explica que la resolución de problemas es el vehículo para la definición de los problemas de enfermería en el proceso de curación del paciente. Enfermería es tanto un arte como una ciencia que moldea las actitudes, los aspectos intelectuales y las habilidades técnicas de la enfermera en cuanto al deseo y la capacidad de ayudar a la gente, tanto si está enferma, como si no, enfrentándose a sus necesidades de salud (Chaparin y Eliana, 2015). Abdellah utiliza el término Problemas de Enfermería afirmando que para que la enfermería adquiera un status profesional completo y plena autonomía, era imprescindible una sólida base de cocimiento para lo que diseño la teoría veintiún problemas de enfermería de Abdellah, la que causó un impacto trascendental en la profesión y en los propios diseños curriculares de enfermería (León Román, 2005). Esta teoría se basa en la tipología de problemas que se le presentan a la enfermería en su propia práctica profesional y que permite estructurar el cuerpo único de conocimientos y habilidades de la enfermería. La tipología se dividió en tres áreas:
Desarrollo físico, sociológicas, y emocionales del paciente,
Los tipos de relaciones interpersonales entre la enfermera y el paciente, y
Los elementos comunes de atención al paciente. Adbellah y sus colegas pensaron que la tipología de proporcionar un método para
evaluar a un estudiante de experiencias y también un método para evaluar una enfermera de la
12 competencia basada en las medidas de resultado. De acuerdo a nuestra investigación nos enfocamos en evaluar los conocimientos y prácticas de enfermería basada en las 21 necesidades de Abdellah, quien menciona en su tercer punto, promover la seguridad mediante la prevención de accidentes, lesiones u otros traumatismos y mediante la prevención del contagio de infecciones. Hacemos referencia en los conocimientos de los enfermeros que permitan prevenir el contagio de infecciones dentro de la unidad de cuidados intensivos. Los cuidados que el personal de enfermería debe brindar al paciente critico deben ir dirigidos no solo a la curación del paciente, también debe brindarse las medidas oportunas para el fomento de la prevención, y este papel debe ser desarrollado por el personal de enfermería, por otro lado el paciente de la unidad de cuidados intensivos que cuenta con un soporte de ventilación mecánica, requiere de los conocimientos y habilidades del enfermero. 3.2.2.
Revisión de la Literatura.
3.2.2.1. Datos generales de la Institución. El Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano se encuentra en la provincia de Santo Domingo en la parroquia Zaracay, calle Yamboya, es una institución pública que se dedica a las labores asistenciales de fomento y protección de la salud, de curación y rehabilitación, científicas y educativas.( HDGDZ, 2018) El Hospital Dr. Gustavo Domínguez Z. tiene un área de 26.444,67 mts2, de los cuales 13.530 mts2 están construidos; actualmente se cuenta con el área de Unidad de Cuidados Intensivos la misma que fue estrenada en Enero del 2018, se encuentra en el primer piso, la UCI cuenta con dos puertas de acceso, una es para el ingreso y salida de las camillas y la otra es una puerta corrediza de cristal para el ingreso del personal de salud, familiares, etc.; Esta unidad cuenta con una capacidad de 16 camas de las cuales tres son para pacientes críticos de pediatría, dos para aislamiento y el resto para pacientes críticos adultos (HDGDZ, 2018). Dentro de su personal de salud que se encuentra a cargo del cuidado de los pacientes críticos están 14 médicos, más 11 galenos asistenciales y 28 profesionales de enfermería que se encuentran encargados del cuidado asistencial del paciente.
13 3.2.2.2. Unidad de Cuidados Intensivos. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad define a la Unidad de Cuidados Intensivos como un conjunto de profesionales sanitarios que ofrecen asistencia multidisciplinar a pacientes en estado crítico. Esta debe cumplir unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos; para que se garantice las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas: así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multi orgánico (Del Rio, 2017). También la unidad de cuidados intensivos es considerada el área donde se desenvuelve los especialistas de medicina intensiva, quienes son los encargados de la atención al paciente crítico o potencialmente crítico, cuenta con una estructura idónea y un equipamiento técnico sofisticado necesario para su tratamiento ( Equipo Vértice, 2008). La unidad de cuidados intensivos (UCI) suele ubicarse en un lugar independiente pero de acceso rápido a las diferentes áreas del hospital (Equipo Vértice, 2008). 3.2.2.3. Rol de enfermería en unidad de cuidados intensivos. El profesional de enfermería que también es parte del personal de salud que labora en esta área debe tener los conocimientos y realizar los cuidados de la más alta calidad a fin de proporcionar la mejora en el paciente crítico (equipo vértice, 2008). Parte de las actividades que realiza son:
Brindar cuidados de manera independiente como integral al paciente de uci.
Cuidar y proporcionar atención enfocada a pacientes que por su gravedad requieran métodos diagnósticos, procedimientos o terapias de tecnología compleja
Establecer una relación eficaz tanto con el paciente como con la familia para ayudar al afrontamiento de las situaciones que se presentan.
Trabajar y colaborar con el resto del equipo multidisciplinario todo a fin de la mejora de los pacientes.
Desarrollar la base científica en base a los cuidados que proporcionan.
Dirigir, orientar y programar la formación de los futuros profesionales.
14
Gestionar los recursos asistenciales con el fin de mejorar el costo-efectividad (Equipo Vértice).
3.2.2.4.
Perfil del paciente de la unidad de cuidados intensivos.
El paciente critico es aquel que se encuentra con una considerable inestabilidad, un cuadro físico agradable y que tiene compromiso multi orgánico y sistemático, el cual requiere de una atención especial en un lugar determinado como la unidad de cuidados intensivos (Fuentes, Sanchez Sanz, & Carmona Monge, 2011). Las épocas extremas de la vida, dado como la infancia o la geriatría, son perfiles idóneos para la vulnerabilidad de infecciones, el sistema inmunológico es incapaz o esta reducido como para enfrentar un proceso inflamatorio, la malnutrición, la manipulación de procesos diagnósticos
y
terapéuticos
como
exámenes
endoscópicos,
cateterización,
intubación/respiración mecánica, etc, también contribuyen a favorecer y poner en riesgo a estos pacientes (OMS, 2016). 3.2.2.5. Ventilación mecánica. La ventilación mecánica (VM) es la forma en la que se repone la función respiratoria cuando una persona que encuentra en una situación en la que no lo puede hacer de forma espontánea o a su vez tiene esta es insuficiente, ya sea esta por un traumatismo que comprometa los musculo respiratorios, intoxicaciones, alteraciones neurológicas, ciertas drogas y medicamentos anestésicos, etc. Por ello la ventilación mecánica puede durar desde minutos y prolongarse en casos extremos a años (Umesh, 2011). Las unidades de cuidados intensivos hoy en día están equipadas de este soporte respiratorio, desde tiempo pasados la ventilación mecánica se ha ido modificando hasta prestar los beneficios y la efectividad que presta actualmente (Umesh, 2011). La VM realiza su función a través de los ventiladores mecánicos, los cuales a través de ciclos proporcionan una presión suficiente para sobrepasar la resistencia al flujo aéreo y las propiedades elásticas del pulmón mismo y del tórax (Net y Benito, 2000). Mantener la función respiratoria de la manera más conservada es el objetivo de la ventilación mecánica, sin embargo debe tenerse como aspecto primordial el destete de esta lo
15 antes posible, es decir, cuando el paciente este en la capacidad de cumplir su función por el mismo (Net y Benito, 2000). 3.2.2.6. Infecciones Nosocomiales. Las infecciones nosocomiales o también llamadas infecciones hospitalarias, son aquellas infecciones que un paciente adquiere durante su estancia en el hospital la cual no presentaba al momento de su ingreso, incluso si la infección aparece cuando este ha sido dado de alta (OMS, 2016). “Sin embargo se excluyen aquellas infecciones que por el periodo de incubación se encontraban asintomáticas al momento de ingresar el paciente a hospitalización” (Reyes, Aristizábal y Leal, 2006, p. 274). Las infecciones nosocomiales son el evento adverso más frecuente en la atención sanitaria. El número de casos se incrementa días tras día, es por esto que las infecciones nosocomiales se han convertido en una carga en todos los establecimientos de salud a nivel mundial, y son causantes de gran parte de la tasa de morbi-mortalidad de muchos países, principalmente de aquellos países donde su ingreso se ve limitado ( Reyes y otros, 2006). En definitiva, las infecciones nosocomiales:
Exacerban la patología de base del paciente y su cuadro clínico.
Incrementan la demanda de gasto económico.
Son una de las principales causas de mortalidad en el mundo
3.2.2.6.1. Tipos. Se han establecido 5 tipos de infecciones nosocomiales en base a su localización:
Respiratorias
Quirúrgicas
Urinarias
Bacteriemias
Otras localizaciones
16 3.2.2.7. Neumonía. Limper (como se citó en Goldeman y Schafer, 2013) manifiesta que es necesario clasificar a las neumonías, las que se contraen en la comunidad y aquellas que se desarrollan en instituciones, esta última serán aquellas que se encuentren en el conjunto de neumonías nosocomiales, asociadas a la ventilación mecánica y relacionadas con la asistencia sanitaria (p. 592). La OMS (2016) define a la neumonía como una infección de tipo respiratoria causada por virus, bacterias y hongos que se produce a nivel de los alveolos, estos, cruzan un proceso fisiopatológico infeccioso en el que se llenan de pus y líquidos, ocasionando disnea y dolor al momento de respirar; La neumonía es la causa principal de la mortalidad infantil a nivel mundial. 3.2.2.8. Neumonía Nosocomial. Es una infección que forma parte de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) y se caracteriza por una inflamación en el parénquima pulmonar la cual tendrá lugar alrededor de 48 horas después de su ingreso al hospital. (CENETEC, 2017). Esta será manifestada por agentes causales propios de las instalaciones en la que se encuentra el paciente e incluso por el manejo del personal de salud que atiende al paciente o diferentes factores de riesgo. 3.2.2.9. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Los ventiladores mecánicos han evolucionado y han sido modificados recurrentemente con el fin de satisfacer las necesidades y proporcionar mejores resultados para quienes hacen uso de este por ello aunque los beneficios de estos son ciertamente verídicos (Laborin y Vargas, 2003). Por otro lado el mantenimiento y el control en el mantenimiento de estos aparatos cuando se está usando en un paciente son ciertamente de suma importancia ya que acarrea complicaciones de extrema gravedad como es el caso de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Es la infección que sucede en el parénquima pulmonar por agentes patógenos ausentes al momento de la intubación y se presenta 48 horas después de la intubación y consiguiente al
17 inicio de la ventilación mecánica. (Hernández, V.H, Cruz, R.A, Méndez, F.G y Secundino, H, 2005). 3.2.2.9.1. Clasificación de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. La neumonía nosocomial según el tiempo en el que se presenta puede ser clasificada en: 3.2.2.9.1.1. Neumonía nosocomial de comienzo precoz. Es aquella que sus agentes causales son generalmente bacterias sensibles a los antibióticos y se presenta hasta el cuarto día de intubación (Hunter, 2012). 3.2.2.9.1.2. Neumonía nosocomial de comienzo tardío. Es aquella que sus agentes causales son generalmente bacterias sensibles a los antibióticos y se presenta hasta el cuarto día de intubación (Hunter, 2012). 3.2.2.9.2. Fisiopatología. Para que se logre desarrollar la NAVM es necesario que microrganismo patógenos endógenos (microrganismos propios del organismo que se encontraban previamente colonizando la orofarigenge y descienden a la vía aérea inferior) o exógenos (microorganismos que proceden del exterior y se colonizan en el tubo endotraquial propiamente y son aspirados hacia la vía aérea inferior) que invadan la vía respiratoria inferior, a través de las 4 vías por las que puede existir un desarrollo de la NAV.
La aspiración de secreciones colonizadas procedente de la orofaringe
Por contigüidad, por vía hematógena
Los circuitos; de las cuales la aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe es la causa más frecuente en todas estas. Sin embargo este proceso fisiopatológico no podría tener lugar sin que se presenten
algunos factores que comprometen e incrementan la posibilidad del paciente a contraer una NAVM; entre los factores tenemos:
Defensa pulmonar y la defensa del huésped debilitadas
Colonización gástrica
18
Crecimiento bacteriano en las superficies epiteliales con la colonización de la vía respiratoria.
La inhalación de microrganismos.
3.2.2.9.3. Factores que predisponen la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Al hablar de factores de riesgo, nos referimos a situaciones que predisponen a que cierta situación acontezca. 3.2.2.9.3.1. Factores intrínsecos. Son aquellos factores propios del paciente que lo predisponen a contraer neumonía intrahospitalaria, entre los factores que se pueden mencionar se encuentran:
Edad
Gravedad de la patología de base
Deterioro del nivel de conciencia del paciente
Patología respiratoria crónica
Traumatismos
Contenido gástrico aumentado
Sistema inmune deprimido (Cifuentes, Robayo, Ostos , Muñoz Molina, & Herandez Barbosa , 2008).
Presencia de heridas y cuidados de estas en el domicilio
Diálisis crónica 30 días previos (Goldman y Schafer, 2013)
3.2.2.9.3.2. Factores extrínsecos. Son aquellos factores que guardan relación con la terapéutica del paciente.
Intubación
Prolongación de la intubación
Terapia antimicrobiana reciente
Posición supina (Cifuentes et al, 2008).
19 3.2.2.9.4. Agentes causales. Los episodios de neumonía asociada a ventilación mecánica para su estudio se ha clasificado en precoz y tardía y en base a esta diferenciación se ha organizado también a los agentes causales que actúan en ambas situaciones (Hunter, 2012). Así, la neumonía asociada a ventilación mecánica temprana o precoz es generalmente causada por patógenos como:
Streptococcus pneumonia
Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina)
Haemophilus influenzae (CENETEC, 2017). Por otra parte la neumonía asociada a ventilación mecánica tardía, conlleva un grado
mayor de riesgo para el paciente ya que los microorganismos patógenos se diferencian de la temprana por su respuesta al tratamiento, es decir su resistencia antibiótica. Entre ellos se encuentran (Diaz, Lorente, Valles, & Rello , 2010)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Staphylococcus aureus (resistente a meticilina)
Enterobacterias
Acalcoaceticus (CENETEC, 2017).
3.2.2.9.5. Clínica de la neumonía asociada a ventilación mecánica. La neumonía asociada a la ventilación mecánica generalmente se sospecha por la presencia de sus manifestaciones clínicas, las cuales servirán de criterios para su oportuno diagnóstico. Entre las manifestaciones están los infiltrados radiológicos nuevos o en progresión, acompañado de otros signos de infección, tales como la fiebre, leucocitos y esputo purulento, además pueden revelarse signos como, desaturación (Goldman y Schafer, 2013). Múltiples pueden ser los signos y síntomas que un paciente presente pero en general deben estar presentes por lo menos dos de los tres signos principales, anteriormente mencionados (Goldman y Schafer, 2013).
20 3.2.2.9.6. Diagnóstico de neumonía asociada a ventilación artificial. Encontrar un diagnóstico para la NAVM eficiente y rápido y que cubra un margen de error pequeño yace en la reducción significativa de mortalidad, el tratamiento oportuno a los pacientes y la disminución a la exposición a terapias antimicrobianas innecesarias las cuales también se asocian a mortalidad. Es por ello que se han incrementado muchas técnicas y criterios para diagnosticar la NAV. (Arancibia et al., 2001). 3.2.2.9.6.1. Criterios de sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica. Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores:
Fiebre mayor de 38.2°C
Secreción traqueo bronquial purulenta
Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, tomografía computarizada torácica) (Hernández et al., 2005). Presencia de uno o más de los criterios menores
Leucocitosis (> 12.000/µL)
Leucopenia (< 4.000/µL)
Presencia de formas inmaduras (> 10%)
Hipoxemia (PO2 /FiO2 < 250, en un paciente agudo)
Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa
Inestabilidad hemodinámica (Hernández et al., 2005, p. 13). Estos son los criterios en que se basó para crear las guías que postularon la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torá- cica (SEPAR), junto con el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) y el Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC) para el diagnóstico de la NAVM. Por otro lado Johanson (como se citó en Condomines, 1972) manifiesta que el primer paso para conocer el diagnóstico de NAVM es la sospecha clínica ya esto se le suman criterios como:
21
Infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax (RXT)
Fiebre
Leucocitosis
Secreciones traqueobronquiales purulentas (p.9). De estos criterios; infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax y
secreciones traqueobronquiales purulentas tiene un peso mayor pues la presencia de estos dos criterios denota la presencia de NAVM. El proceso inflamatorio que atraviesa el paciente en una neumonía lleva al desarrollo de secreciones purulentas, es por esto que la ausencia de estas secreciones y de un infiltrado pulmonar en los rayos X de tórax lleva a dudar de este diagnóstico (Condomines, 2004, p. 9). Si bien es cierto se menciona que aunque los criterios establecidos por Jonhson son sensibles pero no han llegado a ser específicos debido al gran números de patologías que se presentan con el mismo cuadro clínico, sin embargo los criterios de Johanson tienen una sensibilidad de 69% y una especificidad de 75% de acuerdo a estudios de autopsias (Arancibia, Fica, Hervé, Ruiz y Yunge, 2001). 3.2.2.9.6.2.
Métodos diagnósticos no invasivos.
Son aquellos métodos que nos guiaran hacia la patología del paciente de la manera menos traumática.
Estudios por imagen en el diagnóstico de NAVM Procedimientos tales como las radiografías y el broncograma aéreo han demostrado ser
útiles pero con capacidad limitada y poca especificidad debido a que pueden tender a confundir el diagnostico con otras patologías como es el caso de las radiografías (pueden simular neumonía y ser hemorragia alveolar, atelectasia, infarto pulmonar, SDRA, contusión pulmonar) (Arancibia et al., 2001).
Cultivos para el diagnóstico de NAV. Este método consiste en la recolección de una muestra de la secreción que el paciente
presenta para su análisis. La toma de la muestra para que cumpla con su mera validez debe ser tomada previa a la terapia antimicrobiana, puesto que el tratamiento puede modificar la situación actuando ya en la infección, sin embargo la buena realización de este procedimiento
22 puede servir en la sensibilidad bacteriana, arrojando así a que tratamiento antibacteriano es sensible el patógeno (Cantuña y Gabriela, 2017). El aislamiento microbiano no es absolutamente necesario para el diagnóstico de NAVM pero si son útiles para confirmar la etiología del proceso infeccioso y con un antibiograma adecuado que permite guiar la terapéutica (Cantuña y Gabriela, 2017). 3.2.2.9.6.3. Métodos diagnósticos invasivos.
Lavado bronco alveolar por fibrobroncoscopia. Es un método que consiste en la inserción de solución salina (entre 100 a 240 ml) en el
compartimento alveolar obteniendo así un lavado alveolar. Este método tiene un promedio de especificidad de 88% (Fica, Cifuentes y Hervé, 2011). 3.2.2.9.7. Tratamiento. 3.2.2.9.7.1.
Tratamiento empírico inicial.
La antibioticoterapia es el primer tratamiento que el paciente con sospecha de NAVM recibe, esto se lo realizara independientemente de los agentes causales que se encuentren en el cultivo, ya que un retraso en la terapia con antibacterianos aumenta la tasa de mortalidad (Goldman y Schafer, 2013). La elección del tratamiento será en basa la clasificación que se mencionó con anterioridad, según los agentes causales ya que algunos tienen múltiple resistencia y otros son más sensibles a los antibióticos (Goldman y Schafer, 2013). Además de esto a la hora de elegir el tratamiento correcto se debe valorar, el tiempo d estancia del paciente, los patógenos más frecuentes en el área, antibióticos administrados previamente, etc. Guardiola, Sarmiento y Rello (2001) manifiesta: La práctica estándar actual es la de iniciar el tratamiento antibiótico de amplio espectro, empírica y, una vez que se conocen los resultados de cultivo, optimar la terapia antibiótica de acuerdo con el patógeno aislado (p.121).
23 La elección del esquema antimicrobiano debe cubrir los microorganismos más prevalentes en la unidad. El antibiótico de preferencia para el manejo de la NAVM causada por S. aureus meticilina (oxacilina)-resistente es la vancomicina, mas en una NAVM causada por S. aureus oxacilina-sensible el antimicrobiano de elección sigue siendo cloxacilina (Alvarez, Bavestrello, Labarca y Calvo, 2001). 3.2.2.9.7.2. Aspectos generales de la terapéutica.
Aislamiento del paciente. Un paciente diagnosticado con neumonía nosocomial asociada a la VM requiere de
aislamiento ya que esto colabora en la prevención de nuevos brotes de neumonía en los demás pacientes a través del contacto entre ellos. (Alvarez et al., 2001).
Tiempo de duración del tratamiento antimicrobiano. Se estipula que el tratamiento antimicrobiano debe ser individual en cada paciente ya que cada paciente diagnosticado con neumonía nosocomial porta diferentes agentes causales y la terapéutica está encaminada a estos patógenos. Sin embargo las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duración de 7 a 10 días para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21 días para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos (Alvarez et al., 2001). 3.2.2.9.8. Manejo para la prevención de neumonía nosocomial. La prevención de la neumonía es de suma importancia para evitar resultados adversos y sobre todo para reducir la tasa morbi-mortalidad a nivel mundial (Fuentes, Sanchez, Carmona, 2011). El Center for Diseases Control and Prevenition (CDC) en el 2004 publicó una guía de recomendación para prevenir la neumonía avm al igual que la guía de la Americam Thoracic Society en el 2005. (fuentes et al, 2011). El CDC (como se citó en fuentes et al, 2011) formula las siguientes pautas para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica en 3 grupos:
24 3.2.2.9.8.1. Sistema de educación al personal sanitario y vigilancia de la infección. Este bloque está encaminado a la educación del personal profesional, para que él sea el eje principal como ente que previene la NAV informándose de la incidencia, de los microorganismos causales más frecuentes, brindando vigilancia extrema a pacientes que son más propensos a contraer NAV, todo esto bajo el protocolo que cada institución estable para combatir la infección (Fuentes et al, 2011). 3.2.2.9.8.2. Prevención de trasmisión de microorganismos. 3.2.2.9.8.1.1. Medidas relacionadas con los respiradores y equipos respiratorios.
Mantenimiento del respirador y dispositivos respiratorios. Esta medida está dirigida a la desinfección de los equipos y materiales propios del
paciente, al igual que la utilización única de los equipos con un solo paciente para así evitar la contaminación cruzada (Fuentes et al, 2011).
Sistemas de humidificación. Generalmente cuando existe una vía artificial aérea artificial esta no tiene contacto con
la vía aérea natural es por esto que se desarrolla el moco en la vía aérea ya que los gases terapéuticos no se calientan ni se humidifican (Fuentes et al, 2011). Existen dos tipos de humidificadores sin embargo no hay un estudio que establezca cual es más oportuno para prevenir la NAVM ya que ambos tiene sus ventajas y sus desventajas para ello la CDC sugiere que se elimine periódicamente los líquidos condensados en las tabuladuras con la precaución de nos introducirlas en la vía aérea del paciente, colocar agua estéril en los humidificadores de agua caliente (Fuentes et al, 2011).
Cambio de los intercambiadores de calor y humedad. Se sugiere no cambiar de manera frecuente los intercambiadores de calor y húmedas a
menos que estos denoten contaminación o mal funcionamiento (Fuentes et al, 2011).
25
Filtros respiratorios. Los filtros respiratorios son un dispositivo que ayuda a prevenir el paso de
microrganismo hacia el paciente y por ende a protegerlo de infecciones pero tal es su desventaja que estos también favorecen a la dificultad al momento del destete del paciente lo que prolonga el tiempo de intubación del paciente y lo hace más propenso a una NAVM por ende aunque se han demostrado su efectividad no son validados a la hora de disminuir la neumonía asociada al ventilador, es por esto que la CDC no tiene recomendaciones concisas sobre el uso de los filtros pero si aclaran que no se debe colocar filtros antibacterianos entre el humidificador y el tubo inspiratorio del circuito respiratorio del respirador (Fuentes et al, 2011). 3.2.2.9.8.1.2. Medidas para evitar la trasmisión de microorganismos de persona a persona.
Higiene de manos Estudios han permitido demostrar que el desarrollo de microorganismos causantes de
infecciones nosocomiales son causadas por una inadecuada técnica del lavado de manos o simplemente la ausencia de esto (Hernández, Dalmazzo, Gabriela de la cerda, Saavedra y Calvo, 2001, p. 73) Unas las medidas más eficaces para la prevención de neumonía nosocomial AVM el lavado de manos y las medidas que se tomen para contrarrestar este problema deben ir enfocadas a crear estrategias que promuevan más la higiene de manos (Hernández et al., 2001) Fuentes et al ( 2011) manifiesta. “El cumplimiento del lavado de manos no es una medida que se cumple como debería, sin embargo el uso de soluciones alcohólicas ha aumentado
en
cumplimiento
favoreciendo
la
reducción
la
tasa
de
infecciones
intrahospitalarias” (p. 108). Algunos factores de riesgo se pueden ver reducidos con el empleo del lavado de manos previo a la manipulación de cualquier parte del sistema de terapia respiratoria. El empleo de guantes, después del lavado de las manos, actúa como mecanismo de barrera sin embargo unas vez que se despoja de los guantes el lavado de manos es necesario (Nuñez et al., 2009). A más de todo lo antes mencionado es importante mantener toda la higiene de manos durante los 5 momentos que la OMS lo estipula.
26
Medidas de barrera. Las medidas por barrera es una medida de uso eficaz a la hora de evitar la difusión de
algunas infecciones es una medida empleada por parte del personal sanitario y por el hecho de que unas no se toman en cuenta se trata de que al menos se cumpla una de ellas que es el uso de guantes (Fuentes et al, 2011). Entre las medidas de barrera se encuentra el uso de:
Guantes
Mascarilla
Bata protectora Es así que la CDC recomienda:
Usar guantes para manipular fluidos/ secreciones u objetos contaminados del paciente
Cambiar los guantes por unos nuevos cuando se termina la manipulación con el paciente
Usar batas o mandilones cuando se prevea que se va a manchar de secreciones respiratorias u cualquier otra clase de fluidos con el paciente, y cambiarla por otra cuando se manipulara de igual forma a otro paciente (Fuentes et al, 2011).
Sistema de aspiración de secreciones respiratorias. Este procedimiento tiene gran peso en la prevención de NAVM, ya que una de los
objetivos es el de mantener una vía aérea permeable (Fuentes et al, 2011). Pero además al retirar las secreciones acumuladas se evita una NAV por aspiración. La aspiración de secreciones puede ser a través de dos sistemas, cerrado y abierto; entre ambos tipos de aspiración no se ha encontrado mayor diferencia a la hora de reducir la incidencia de NAV por ende no se puede confirmar cuál de estos dos sistemas es el más idóneo. (fuentes et al, 2011). Sin embargo cuando se emplea una sistema de aspiración de tipo abierto debe usarse catéteres estériles para cada vez que se realice este proceder, así lo manifiesta la CDC (Fuentes et al, 2011).
27 3.2.2.9.8.1.3. Medidas para modificar el riesgo de infección en el huésped.
Administración de agentes inmunomodulares. El uso de agentes antimicrobianos causa un desequilibrio en la flora respiratoria, lo que
favorece al incremento de patógenos y por ende la formación de una infección, reducir los antibióticos innecesarios es una forma de evitar la NAVM (Fuentes et al, 2011). 3.2.2.9.8.1.4. Medidas para evitar la aspiración de contenido gástrico contaminado en la vía aérea.
Intubación orotraqueal o nasotraqueal En cuanto a la intubación según Fuentes et al (2011) la intubación orotraqueal es más
ventajosa que la intubación nasotraqueal por las complicaciones y riesgos que puede tener esta. Actualmente se han implementado en algunos países los tubos oro-traqueales impregnados con plata. Estos tubos fueron estudios en una investigación en la que se experimentaron en animales y posteriormente se los realizo controladamente randomizado 44 el cual demostró que podía disminuir la incidencia de neumonía asociada al ventilador de un 7,5 a 4,8% (Calvo et al., 2011).
Aspiración continúa de secreciones subglóticas. La aspiración sub-glótica es una técnica que se ha planteado como efectiva en disminuir
la NAVM (Calvo et al., 2011). Es recomendable la aspiración de estas secreciones puesto que favorecen a disminuir el riesgo de NAVM de igual forma el uso de tubos endotraqueal con luz para las aspiraciones de las secreciones para evitar el desplazamiento de las secreciones, dicho tubos han demostrado ser muy útiles a la hora de disminuir la incidencia de la infección (Fuentes et al, 2011).
Extubación La extubación temprana debe ser parte de un protocolo que en todos los pacientes
intubados deben valorarse, la prolongación de una ventilación artificial invasiva es un factor relevante en la incidencia de NAVM (Cantuña y Gabriela, 2017).
28 Es por esto que se debe valorar periódicamente al paciente para saber si posee criterios de destete; a esto se suma que la estadía del paciente con intubación acarrea un sin número de complicaciones en la clínica del paciente aumentando más su tasa de mortalidad, por todo esto es que se debe priorizar la retirada del ventilador (Fuentes et al, 2011).
Soporte nutricional. Si bien se conoce la alimentación y a su vez la buena nutrición siempre han sido un pilar
en el combate contra microorganismo oportunistas, claro está que en la caso de los pacientes acoplados a ventilación mecánica la vía por excelencia es la vía enteral pues tiene menos incidencia que la vía parenteral en asociarse a la NAV, aun así esto no la excluye de tener algunas debilidades, por eso es importante el uso de cantidades moderadas de alimentación controlando la existencia de residuos para evitar la sobre-distensión abdominal, lo cual es una de las desventajas que se hablaba anteriormente (Calvo et al., 2011).
Posición del paciente. Parte de la terapéutica del paciente en la prevención de NAV se encuentra la posición y
esta debe ser controlada, lo recomendado es que la posición de la cabeza este a 45° (Se excluyen cirugías abdominales, pacientes neurológicos, shock refractario) (Nuñez et al., 2009). Existe abundante información que demuestra que la posición semifowler disminuye significativamente el reflujo gastroesofagico en comparación con la posición decúbito supino y esto se relaciona con una menor incidencia de NAVM. (Hernández et al., 2001).
Descontaminación oro faríngea. Tomando en cuenta que para que exista una infección en el tracto respiratorio bajo se
necesita la presencia de patógenos en el tracto respiratorio bajo y el tracto digestivo, la higiene en estas áreas es de prioridad para prevenir la NAV, es por eso que está recomendado que la descontaminación oral se la realice tres veces por día (Calvo et al., 2011). El uso de antisépticos en la higiene oral también es un factor importante, estudios han demostrado el buen resultado de la clorexidina en la reducción de la incidencia de NAV (Calvo et al., 2011).
29
Evitar los traslados intrahospitalarios innecesarios. Es muy recomendable que los traslados de los pacientes a diferentes áreas para la
realización de rayos x, tomografías computarizadas, resonancia magnética, etc. Sean solo por razones estrictamente urgentes ya que el movimiento de la desplazarían incrementa los riesgos de desarrollar neumonía AVM, esto se debe a que el paciente está en posición supina y las tubuladuras del respirador se manipulan más a menudo (Fuentes et al, 2011).
Camas cinéticas. El uso de camas cinéticas o también denominas terapéuticas, tiene cierto porcentaje en
la reducción de la neumonía AVM sin embargo tiene ciertos factores que dificultan el uso de estas en todas las unidades de cuidados intensivos como son el elevado costo económico, además ciertos inconvenientes como la posibilidad de salida de catéteres endovenosos y la dificultad al controlar las zonas de presión. (Fuentes et al, 2011).
Profilaxis de las ulceras por estrés. Los pacientes que se encuentran en una unidad de cuidados intensivos son muy
propensos a desarrollar ulceras por presión y por este aumento de pH gástrico el cual aumenta posibilidad de desarrollar neumonía AVM (por la aspiración de contenido gástrico) y por ende aumenta la tasa de mortalidad del paciente; por ello la administración de medicamentos que contrarresten este evento son relevantes (Fuentes et al, 2011). El CDC no establece claras recomendaciones en el uso del sucralfato o de los bloqueadores H2 en la reducción de ulceras por estrés, sin embargo varios estudios, han demostrado que el uso de estas puede disminuir significativamente la incidencia de NAVM (Fuentes et al, 2011).
Evitar la re intubación. Se debe evitar en lo mayor posible las reintubaciones ya sean estas reintubaciones
programadas fallidas o accidentales, por parte del propio paciente o por accidente del manejo del personal, ya que están aumentan la probabilidad de desarrollo de neumonía AVM (Fuentes et al, 2011).
30 Entre las estrategias que se pueden proporcionar para evitar las reintubaciones se encuentran: un correcto manejo del ventilador, una aplicación de un protocolo idóneo en el destete del ventilador, vigilar la posición del tubo endotraqueal, vigilar la fijación del tubo y el control de la sedación del paciente (que esta sea la adecuada para evitar que el mismo se saque el tubo) (Fuentes et al, 2011). Otra estrategia seria que los pacientes que precisan la utilización de ventilación mecánica lo hagan con la ventilación mecánica no invasiva, ya que esta emite menos riesgos de neumonía AVM.
Uso de ventilación mecánica no invasiva. El uso de la ventilación mecánica no invasiva ha demostrado ser mucho más favorable
a la hora de prevenir la presencia de neumonía AVM en los pacientes, por ello debe hacerse uso de ella siempre que no esté contraindicado, incluso puede ser usada en el proceso del destete de la ventilación mecánica invasiva (Fuentes et al, 2011).
31
4. 4.1.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Enfoque, diseño y tipo de investigación
4.1.1. Enfoque. La investigación a realizar de acuerdo a Hernández, Fernández, & Baptista (2014) tiene un enfoque cuantitativo, ya que las variables de estudio, conocimientos de los profesionales de enfermería y prácticas del profesional de enfermería tienen carácter objetivo puesto que va analizar una realidad objetiva a partir de mediciones numéricas y análisis estadísticos; que a través de los instrumentos de medición cuestionario y lista de chequeo se traduce a un dato medible, observable, que se lo puede representar numéricamente y analizar estadísticamente. 4.1.2. Diseño. El estudio se desarrolla con un diseño no experimental - transversal: No experimental ya que las variables no se manipulan de manera intencional, sino que nos limitaremos a la observación de los fenómenos tal y como son en su ambiente natural; es decir el accionar del profesional de enfermería con respecto a la prevención de la neumonía nosocomial. (Hernández et al., 2014). Es de corte transversal por que la recolección de datos tanto del cuestionario, como de la guía observacional y de la entrevista se obtendrán en un solo periodo de tiempo. 4.1.3. Tipo de investigación. El tipo de investigación según Tamayo (2004) es descriptiva – correlacional y de campo: descriptiva porque buscan especificar las propiedades, características y los perfiles de las personas y mediante ello, realizar un diagnóstico e identificar el conocimiento y accionar del personal de enfermería; correlacional porque se desea determinar la relación entre estas variables, es decir si el conocimiento está ligado con el accionar de los profesionales de enfermería y de campo ya que consiste en recolectar datos directamente de la realidad donde ocurren los hechos, sin manipular o controlar las variables.
4.2.
Población y muestra Referente a la población Hurtado y Toro (1998) hacen alusión a la población como la
totalidad de sujetos o individuos a quienes se refieren en la investigación, dicho de otro modo, todos los elementos que se va a estudiar, por lo que también se lo llama universo.
32 La población estudiada abarcó con todos los profesionales de enfermería del servicio de UCI adultos del Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” del periodo junio -agosto del 2018. Esta unidad cuenta con 22 enfermero/as, los cuales están distribuidos en dos turnos: matutino y nocturno. Se trabajó con la totalidad de 22 enfermeros de UCI. 4.2.1. Criterios de inclusión
Tiempo de servicio superior a tres meses
Que se encontraban laborando durante la aplicación del instrumento
Que brindaran cuidados asistenciales
Que consintieran en participar en el estudio
33
4.3.
Operacionalización de las variables
Tabla 1. Operacionalización de variables Operacionalización de variables
Variables
Definición conceptual
Dimensión/es operacional
Indicador
Desarrollo del indicador
Variable independiente Edad del Profesional
SocioDemográficas
Factores sociales, demográficas y laborales
Son características sociales y demográficas que presentan los sujetos de estudio en la sociedad.
Género del profesional
Grado académico
Tiempo de servicio como profesional de enfermería Laborales Tiempo de Servicio en la UCI
Intervalos de edad -Masculino -Femenino -Otros -Auxiliar -Licenciado/a -Especialista -Magister -menor a 2 años -2 a < 4años -4 años a < 6 años -7 años a < 10 años >10 años -Menores de 2 años -2 a < 4años -4 a <6 años -7 a <10 años ->10 años
Variable dependiente
Importancia del lavado de manos
Conocimiento de medidas de prevención de neumonía nosocomial
Grado de conocimiento con el que cuenta el personal de enfermería, para prevenir neumonía nosocomial en pacientes con ventilación mecánica de la UCI .
Bioseguridad
Momentos para el lavado de manos
Tiempo del lavado de manos con agua y jabón Material apropiado para el secado de manos
-Previene la colonización cruzada en la neumonía nosocomial -Disminuye la Neumonía asociada a ventilación mecánica -Es un medio fácil para eliminar microorganismos -Para mantener limpias las manos y el entorno que tocamos -Antes y después del contacto con el paciente. -Después del contacto con el entorno del paciente. -Después del contacto con fluidos. -Antes de realizar una técnica aséptica - 0 grados -15 a 20 grados -30 a 45 grados -0 a 10 grados
-Toalla de papel - Toalla de tela - Secador de aire caliente
34
Momento adecuado para el uso de guantes estériles
-Al momento de la inserción y extracción de catéteres venosos -Al evacuar recipientes con residuos o desechos -Procedimientos quirúrgicos e invasivos -Al contacto con fluidos
Procedimental
-Posición 30 a 45 °, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (clorhexidina al 0.12%) -Posición menor de 30°, verificación de Consideraciones con neumotaponamiento. Uso de el paciente, en la antiséptico (clorhexidina al 0.12%) higiene de la -Posición 30° 45°, uso de cavidad oral antiséptico (clorhexidina al 0.12%).aspiración de secreciones - Posición > 35°, Uso de antiséptico -Mantiene las mucosas húmedas Importancia de la higiene de la cavidad oral en pacientes con ventilación mecánica
-Para evitar la colonización de bacterias -Limpieza de sarro y placa -Disminuye el acumulo de secreciones
-Abierta Técnica de -Cerrada aspiración más segura para prevenir -Ninguna neumonía nosocomial en pacientes con VM -Procedimiento con material estéril y la intervención de dos personas Consideraciones a -La pre oxigenación antes del tomar para procedimiento disminuye el riesgo aspiración de hipoxia endotraqueal (técnica abierta) -La aspiración debe ser de forma rotativa e intermitente y no más de 15 seg -Después de la alimentación -Cuando sea necesario Frecuencia de las -Cada 12 horas aspiraciones -Tres veces al día endotraqueales
35
Posición adecuada del paciente para la prevención de la NAVM
-0 grados -15 a 20 grados -30 a 45 grados -0 a 10 grados
-Disminuye el riesgo de la NAVM -Disminuye el reflujo gástricoCriterios antes de esofágico empezar la nutrición -Previene la bronco aspiración del enteral en pacientes paciente con VM -Todas las anteriores -15 – 20 mmhg -20 – 30 mmhg Medición estándar -30 – 40 mmhg del neumotaponamiento -15 – 25 mmhg
Equipo
-Evita la micro aspiración traqueo bronquial en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Importancia del -Evita lesiones de la mucosa control del traqueal neumotaponamiento -Disminuye el riesgo de NAVM -Todas las anteriores Momento del cambio del circuito respiratorio
-cada 24 horas -Cuando este visiblemente sucio -Cada 5 días -Cada 8 días
36
4.4.
Técnicas e instrumentos de recogida de datos De acuerdo a la planificación para la recolección de datos, los investigadores solicitaron
permiso del departamento de docencia e investigación del Hospital Dr. Gustavo Domínguez, seguido a esto se realizó la coordinación con el jefe de enfermería del servicio de cuidados intensivos a quien se le solicitó el horario del personal de enfermería para poder planificar los días a intervenir. Para la recolección de los datos tanto de la encuesta y de la observación directa los profesionales de enfermería firmaron el consentimiento informado, como también el acta de compromiso confidencial. Los investigadores realizaron turnos rotativos de 6 horas, matutino, vespertino y nocturno para poder cubrir la totalidad de enfermeros, la información se obtuvo de manera individual, comenzando con la observación durante su turno y al final de su turno se les proporcionó un tiempo de 30 minutos para que puedan responder a las preguntas planteadas, posteriormente se recogieron los instrumentos validando que cada uno de las preguntas hayan sido respondidas. Los instrumentos que se utilizaron fue el cuestionario y una guía de observación, esta elección metodológica se la realiza con la finalidad de dar una veracidad a la información, ya que nos va a permitir recopilar información desde distintas perspectivas enriqueciendo el proceso de investigación y dotando a los resultados obtenidos una mayor relevancia y fiabilidad. 4.4.1. Cuestionario. El cuestionario a utilizar es de tipo cerrado, el cual fue diseñado por los investigadores en base a literatura científica (recogida en artículos de Punjante, Rodríguez, Armero, Sáez (2015) y Torres, Gerónimo, Magaña (2017) los cuales diseñaron instrumentos con el fin de evaluar el nivel de conocimiento sobre medidas de prevención de la NAVM) para que lo fundamente, contará con 6 dimensiones. La primera parte se enfocará en recabar información general sociodemográfica del personal de enfermería a su vez esta está formada por 6 ítems; la segunda parte contendrá preguntas del campo de bioseguridad, la cual está compuesta por 6 ítems, seguido de estas preguntas encontramos la parte procedimental que cuenta con 5 ítems, la cuarta parte está relacionada con el paciente y está constituida por 3 ítems, la quinta parte está enfocada al equipo que se maneja y está formada por 3 ítems, finalmente el ultimo acápite está diseñado por el campo de capacitaciones y engloba 4items.
37 El instrumento fue previamente validado por 3 expertos, quienes colaboraron con la examinación y modificación del mismo: 2 de ellos laboran actualmente en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez, uno como jefe del servicio de enfermería y el otro experto como enfermera asistencial; el tercer experto labora como docente en la Pontificia Universidad Católica Sede Santo Domingo. Para realizar la validación del cuestionario se utilizaron 4 criterios:
Redacción: Si la sintaxis, ortografía y la terminología utilizadas son apropiadas (Mousalli, 2017).
Claridad: El enunciado del ítem no genera confusión o contradicciones (Mousalli, 2017).
Relevancia.- El ítem es esencial o importante, es decir, debe ser incluido (Dorantes, Hernández, & Tobón , 2016).
Pertinencia: el grado de correspondencia entre el enunciado del ítem y lo que se pretende medir (MOUSALLI, 2017). Los criterios utilizados fueron ponderados por medio de una escala de Likert en donde se
valora de la siguiente manera: Muy adecuada (4), Adecuada (3), Poco adecuada (2) e Inadecuada (1). (Hernández, Fernández & Baptista, 2010, pp. 248) Añadido a este procedimiento, mediante el programa SPSS (Statistics Data Document) se aplicó alfa de Cronbach para medir la fiabilidad de los ítems del instrumento y se obtuvo como resultado 0.83 (alto) lo cual significa que el instrumento es considerado como confiable y aceptable. 4.4.2. Guía de observación. La guía de observación se elaborará de acuerdo a diferentes criterios de los investigadores, criterios que se basan en las preguntas del cuestionario, será complementada y modificada por la opinión de los expertos. Esta guía contara con una lista de chequeo que nos permitirá verificar los procedimientos que realiza el personal de enfermería dentro de la UCI. La lista de chequeo cuenta con 19 procedimientos que realiza el personal de enfermería sobre medidas preventivas de neumonía nosocomial de los pacientes con ventilación mecánica.
38 Se emplearon 4 criterios para la validación de la guía de observación:
Relevancia.- El ítem es esencial o importante, es decir, debe ser incluido (Dorantes, Hernández, & Tobón , 2016).
Coherencia: El ítem tiene relación lógica con la dimensión o indicador que está midiendo (Escobar & Cuervo, 2008).
Inocuidad.- La pregunta no constituye riesgo para el encuestado (Dorantes, Hernández, & Tobón , 2016).
Pertinencia: El grado de correspondencia entre el enunciado del ítem y lo que se pretende medir (Mousalli, 2017). Los criterios fueron ponderados por la misma escala de Likert usada en el cuestionario
citada por (Hernández, Fernández & Baptista, 2010, pp. 248) Para la validación de la guía de observación fue necesario la intervención de los mismos expertos que examinaron el cuestionario, conjunto con esto se aplicó el programa SPSS (Statistics Data Document) donde se obtuvo el alfa de Cronbach que dio como resultado 0.81 (alto) lo cual significa que el instrumento es estadísticamente confiable.
4.5.
Técnicas de análisis de datos Una vez culminada la recolección de los datos se dará uso del programa estadístico
SPSS, que nos facilite la interpretación de los datos cuantitativos es decir el cuestionario y la guía de observación. Para establecer la categoría del nivel de conocimiento del personal de enfermería se utilizó la escala de estaninos Kelly y Nícida (2009) la cual consiste en un método estadístico que ofrece información sobre la posición de un valor respecto a un grupo de referencia, lo que nos permitió establecer una interpretación de los valores observados considerando el promedio de desviación típica, mínimo y máximo de los datos, lo que se tradujo a las escalas alto (8.25 a 7.26), medio (7.25 a 5.01) y bajo (5.0 a 4.5) respectivamente. Para determinar el desempeño de las prácticas se empleó la misma escala con su respectivo rango Alto (6.49 a 8), Media (4.14 a 6.48), Bajo (3 a 4.13). Los resultados serán presentados en tablas de frecuencia, porcentajes y tablas de contingencia que permitan relacionar las variables y cumplir con los objetivos propuestos. Se hizo uso de la regresión lineal de Pearson con el fin de determinar la estrecha relación entre la causa y el efecto
39
5. 5.1.
RESULTADOS
Resultado 1: Relación entre calificaciones obtenidas por el profesional
de enfermería y su tiempo de servicio laboral.
Tabla 2. Relación de los conocimientos teóricos y el tiempo como profesional de enfermería. Grado de conocimientos Total Tiempo de profesional Alto (8,25 a 7.26) Medio ( 7,25 a 5.01) de enfermería Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje < de 2 años
2
9,10 %
4
36.40%
6
27,30 %
2a<4 años
2
9,10 %
4
18,20%
6
27,30 %
4a<6 años
3
13,6 %
4
0%
7
31,80 %
6 a <10 años
1
4,5 %
0
0%
1
4, 50 %
más de 10 años
0
0%
2
9,10%
2
9,10%
Total
8
36.3 %
14
63,70%
22
100%
Nota: No se encontraron datos dentro de la categoría bajo, por lo que no se presentan en la tabla. Datos obtenidos mediante el cuestionario. Elaborado por: Wagner Granizo y Melany Jiménez
Análisis: Del personal de enfermería encuestado, 14 evidenciaron encontrarse en una categoría en nivel medio en conocimientos teóricos, de los cuales 12 enfermeros se encuentran laborando por un periodo menor a seis años ejercicio de la profesión.
con un tiempo de labor de hasta seis años en
40 Tabla 3. Relación del desempeño práctico y el tiempo como profesional de enfermería. Tiempo Desempeño practico como Alto (6.49 a 8) Media (4.14 a Bajo (3 a 4.13) profesional 6.48) de enfermería F Porcentaje F Porcentaje F Porcentaje
Total
F
Porcentaje
< 2 años
1
4,50%
5
22,70%
0
0,00%
6
27,30%
2a<4 años
0
0,00 %
6
27,30%
0
0,00%
6
27,30%
4a<6 años
2
9,10%
4
18,20%
1
4,50%
7
31,80%
6 a < 10 años
0
0,00 %
1
4,50%
0
0,00%
1
4,50 %
> de 10 años Total
0
0,00%
2
9.10%
0
0,00%
2
9,10%
3
13.60 %
18
81.80%
1
4.5. %
22
100%
Nota: Datos obtenidos al personal de enfermería de la UCI. Elaborado por: Wagner Granizo y Melany Jiménez
Análisis: La Tabla 2 ilustra que la mayor cantidad del personal, es decir 18 enfermeros están desempeñando conocimientos prácticos que se ubican en la categoría media, de estos 15 tienen como experiencia laboral de enfermería un lapso menor de seis años.
41
5.2.
Resultado 2: Identificar las bases teóricas que conoce el personal de
enfermería sobre medidas preventivas para la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Tabla 4. Conocimientos teóricos del personal de enfermería Preguntas
Frecuencia
Porcentajes
Gorro, mascarilla y mandilones.
0
0%
Gorro, mascarilla, mandilón, lentes y guantes
15
68,20 %
Gorro, mascarilla, mandilón y guantes*
5
22,70 %
Mandilón, mascarilla y guantes
2
9,10 %
Antes y después del contacto con el paciente*
22
100 %
Después de contacto con el entorno del paciente*
16
72,70 %
Después del contacto con fluidos*
17
77,20 %
Antes de realizar una técnica aséptica*
20
91 %
Posición de 30 a 40 grados, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (clorhexidina al 0,12 %) *
15
68,20 %
Posición menor de 30 grados, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (uso de clorhexidina al 0,12 %)
1
4,50 %
Posición de 30 a 45 grados, uso de antiséptico (clorhexidina al 0,12 %). Aspiración de secreciones
12
54,50 %
Posición mayor de 35 grados, uso de antiséptico (clorhexidina al 0,12 %)
2
9,10 %
Técnica abierta
4
18,20 %
Técnica cerrada*
15
68,20 %
Ninguna
3
13,60 %
Después de cada alimentación
0
0%
Cuando sea necesario*
21
95,50 %
Cada 12 horas
0
0%
Tres veces al día
1
4,50 %
Medidas de protección indispensables para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica
Momentos lavado de manos
Consideraciones en el paciente para realizar higiene oral
Técnica de aspiración más segura
Frecuencia para realizar la aspiración endotraqueal
42 Posición adecuada para prevenir NAVM 0 grados
0
0%
15 a 20 grados
0
0%
30 a 45 grados*
22
100,00 %
0 a 10 grados
0
0%
15 a 20 mmHg
5
22,70 %
15 a 25 mmHg*
9
40,90 %
20 a 30 mmHg
7
31,80 %
30 a 40 mmHg
1
4,50 %
Cada 24 horas
5
22,70 %
Cuando este visiblemente sucio*
17
77,30 %
Cada 5 días
0
0%
Cada 8 días
0
0%
Control del residuo gástrico y verificación de sonda nasogástrica*
22
100 %
Posición del paciente de 15 a 20 grados
2
9,10 %
Control del balón de neumotaponamiento*
5
22,70 %
Higiene oral
1
4,50 %
Medición estándar del balón de neumotaponamiento
Frecuencia para el cambio del circuito del respirador
Consideraciones antes de nutrición enteral
Nota: La respuesta correcta se encuentra señalada con un asterisco. Elaborado por: Wagner Granizo y Melany Jiméne
Análisis: En la tabla 3 se muestra que el personal de enfermería desconoce los 5 momentos que establece la OMS para la higiene de manos, solo se evidenciaron que conocen dos momentos, antes y después del contacto con el paciente; se identifica que la técnica de aspiración endotraqueal cerrada es la adecuada y que la misma debe realizarse solo cuando sea necesario; de igual manera conocen que la posición de 30 a 45 grados es la idónea en pacientes con ventilación mecánica; por otra parte el 40, 9% señaló que la medición del balón de neumotaponamiento se debe encontrar entre los 15 a 25 mmhg; adicionalmente un 77,3% menciona apropiadamente que la frecuencia para el cambio del circuito del respirador se lo debe hacer cuando se encuentre visiblemente sucio; además señalan correctamente las precauciones estándar para la administración de dieta enteral es este tipo de pacientes.
43
5.3.
Resultado 3.
Identificar el desempeño práctico del personal de
enfermería mediante la guía observacional. Tabla 5. Desempeño practico del profesional de enfermería ÍTEMS
SI
NO
A VECES
F
%
F
%
F
%
Utiliza barreras de protección
15
68.2%
3
13.6%
4
18.2%
Higiene de manos antes de manipular vía área del paciente
3
13.6%
9
40.9%
10
45.5.%
Higiene de manos después de manipular vía área del paciente
15
68.2%
4
18.2%
3
13.6%
Coloca al paciente en posición de 30 a 45 grados
20
90.9%
2
9.1%
0
0%
Realiza higiene oral con clorhexidina al 0.12% o 0.2%
5
22.7%
17
77.3%
0
0%
Realiza la verificación del balón de neumotaponamiento
4
18.1%
18
81.81%
0
0%
Aspiración endotraqueal (técnica cerrada)
3
13.6%
19
86.4%
0
0%
Aspiración endotraqueal cuando es necesario
20
90.9%
1
4.5%
1
4.5%
Verifica fijación SNG y realiza aspiración de contenido gástrico
6
27.3%
12
54.5%
4
18.2%
Realiza cambios de tabuladoras y tubos oro traqueales cuando están visiblemente sucios
11
50%
5
22.7%
6
27.3%
Nota: Datos obtenidos de la investigación de campo. Elaborado por: Wagner Granizo y Melany Jiménez
Análisis: En relación a las practicas desarrolladas por el personal de enfermería, se demuestra que el 68,2% de los observados utilizan barreras de protección, el mismo porcentaje realiza la higiene de manos después de manipular la vía área del paciente mientras que solo 13,6% lo hace antes, el 90.9 % del personal de enfermería colocan al paciente en una posición de 30 a 40 grados y de igual forma realizan la aspiración endotraqueal solo cuando es necesario, el 81,81% no realiza la verificación del balón de neumotaponamiento, el 86,4% procede con aspiración cerrada, referente a las precauciones para la alimentación nasogástrica el 54% del personal a veces lo hace.
44
5.4.
Resultado 4. Establecer la relación entre el conocimiento teórico y el
desempeño práctico del profesional de enfermería. Para la validación o corroboración de la hipótesis se emplearon las notas obtenidas del test de conocimientos teóricos y practico llevado a cabo a 22 enfermeros del área de unidad de cuidados intensivos (uci) del hospital Gustavo Domínguez empleando un nivel de confianza del 95 % y 5% de margen de error, además utilizando la regresión lineal de Pearson, con el fin de determinar la estrecha relación entre la causa y el efecto.
Tabla 6. Relación causa y efecto.
Válidos
Conocimiento teóricos 22
Conocimiento practico 22
Perdidos
0
0
Media
6,1364
5,3182
Mediana Moda Desv. típ.
6,0000 7,50 1,13580
5,0000 4,50 1,17053
Mínimo Máximo Suma
4,50 8,25 135,00
3,00 8,00 117,00
N
Análisis: Se puede observar un promedio de 6,13 y una desviación típica de 1,13 (6,13±1,13) para el conocimiento teórico y manifestando un menor promedio para el caso del conocimiento práctico 5,31 y una desviación típica de 1,17 (5,31±1,17) (Ver Tabla 5). En tal sentido se acepta la hipótesis nula y se rechaza la hipótesis alternativa, es decir que el conocimiento teórico no incide sobre el conocimiento práctico.
45 Tabla 7. Comprobación de hipótesis por correlación de Pearson.
Pearson
Conocimientos Teóricos Correlación de Pearson Sig. (unilateral) N Conocimientos Prácticos Correlación de Pearson Sig. (unilateral) N
Conocimientos Teóricos 1
Conocimientos Prácticos ,006
22
,489 22
,006
1
,489 22
22
Análisis: De acuerdo al análisis estadístico para la variable conocimientos prácticos y teóricos de 22 enfermera/os de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Gustavo Domínguez se llevó a cabo la correlación unilateral de Pearson al 95% de confianza y 5% de significancia demostrando esta un valor de 0,006 (0,60%) (Ver tabla 6) Aunque no existe una correlación entre ambas variables se puede apreciar que hay una correlación (0,60%) este dato deja prever que posiblemente el personal de enfermería se enfoca menos a las prácticas que realiza basadas en la experiencia, olvidando el enriquecimiento del conocimiento teórico.
46
6.
DISCUSIÓN
La neumonía asociada a ventilación mecánica sigue siendo considerada como la principal causa de muerte por infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos (Díaz et al, 2009). Por ello es indispensable que los profesionales de enfermería tengan el conocimiento teórico y que estos lo pongan en práctica, para de este modo brindar cuidados de calidad para la mejora del paciente crítico. La experiencia como profesional de enfermería no es un factor importante para poseer el conocimiento adecuado este hallazgo concuerda con el estudio de (Jansson et al, 2018). quien nos menciona en sus resultados que la experiencia en la UCI (> 5 años), la edad (≥ 40 años) y el género se asociaron de forma independiente con las puntuaciones más altas de conocimiento; Aunque difiere con los resultados de Llauradó et al (2011) quienes determinaron en su estudio que la experiencia profesional si influye en la obtención de conocimientos teóricos. Cabe recalcar que en el estudio de Jansson et al (2018) y Llauradó et al (2011) se determinó la experiencia profesional en el área de cuidados intensivos. En esta encuesta las enfermeras con menos experiencia obtuvieron mejores resultados y esto se puede deber a que las enfermeras novatas suelen basar sus decisiones de acuerdo a los procedimientos y directrices normados institucionalmente, y las decisiones de las enfermeras con experiencia, las realizan de manera más intuitiva. Al evaluar el conocimiento teórico de los profesionales de enfermería, sobre la prevención de la NAVM, se demostró que hubo desconocimiento en algunos temas, mismos que tuvieron similitud con los de López et al (2017) Aunque discrepan con los de Báez y Samudio (2013) en que solo el 19,4% respondió correctamente. Que los resultados tengan variaciones puede ser debido a la heterogeneidad de los sistemas de educación internacional, es decir la formación profesional y la educación superior, así como las diferencias en las políticas y procedimientos institucional. En diferentes investigaciones los enfermeros tienen un alto porcentaje de conocimiento acerca de la posición que debe adoptar el paciente para prevenir NAVM, como la de Báez y Samudio (2013) quienes afirman que el 81% de enfermeros conoce colocar al paciente en posición de 30 a 45 grados.
47 En esta investigación coincide con las anteriores bibliografías al determinar que el 100% de enfermeros conoce sobre esta medida. Pujante et al (2015) hace alusión a que este resultado se debe a que la respuesta es evidente, debido a la costumbre, comodidad o preferencias del paciente y que está estrechamente relacionada con la práctica que realiza el personal de enfermería. Los enfermeros tuvieron deficiencias en responder acerca de le presión ideal del balón de neumotaponamiento, y la importancia que tiene que se mantenga en sus parámetros normales, aspecto que contrapone a la investigación de Báez y Samudio (2013) que determino que poseen mayor conocimiento en este items. Araguas et al (2012) destaca en su estudio las siguientes medidas: elevación del cabecero, presión del neumotaponamiento e higiene oral, mismas que han mejorado de forma significativa, y que la frecuencia de la NAVM ha descendido tras el inicio de la implementación de estas. En cuanto a la práctica que desarrolla el profesional de enfermería como medidas de prevención de NAVM alcanzan un nivel medio el 68,2%, estos resultados son similares a los reportados en el estudio de Báez & Samudio (2013) aunque se diferencia con los obtenidos con López et al (2017) donde el 95.8% manifestó una práctica adecuada, cabe recalcar que en la investigación antes citada, dichos resultados se obtuvo por medio de un cuestionario aplicado al personal de enfermería, por lo que los mismos no aseguran que en la práctica se ejecuten dichas investigaciones. En el estudio de Báez y Samudio (2013) que evalúa las practicas que realiza el profesional de enfermería se denota que el 100% acentúa la importancia del lavado de manos antes y después de cada procedimiento, en esta existe diferencia. Se debe resaltar que los datos demuestran que aunque existe un apego a la higiene de manos antes, no se está realizando la técnica correcta ni se lo está haciendo en el tiempo que estipula según Organización Mundial de la Salud (OMS). La evidencia de varios estudios como los de Nseir S et al (2009) nos demuestra que una correcta presión del balón de neumotaponamiento asegura una ventilación eficaz, favorece la ventilación mecánica y evita broncoaspiraciones que pueden producir infecciones como la neumonía, pese a esto, esta práctica tiene una escasa adherencia como se demostró en los anteriores resultados y en la investigación que realizó Sanz et al (2015) quien al medir la presión del balón de neumotaponamiento se obtuvo que el 40,74% de las medidas estaban
48 en rango normal, cabe señalar que en este estudio nos limitamos a la observación de la práctica, lo que no nos permitió valorar si cuando realizan la técnica de medición se encontraba dentro de los parámetros normales. La no adherencia a la higiene oral al paciente con VM por parte del personal de enfermería de nuestro estudio nos indica que puede tener repercusiones notables en la salud del paciente. Nuestra investigación se contrapone con la López et al (2017) quienes evidenciaron que el personal realiza con mayor frecuencia la higiene de la cavidad oral con clorhexidina en un 58.2%. El desapego por parte del personal de enfermería a la realización de esta técnica se asocia con la escases del antiséptico (clorhexidina 0.2%) en el hospital, o que el paciente tenga que comprarlo y no lo haga por falta de recursos. Se hace necesario mencionar que las intervenciones de enfermería están evidenciadas por la práctica en el cuidado de la persona. Las prácticas que se consideran como inadecuadas repercuten el perfil del profesional de enfermería y, lo más importante, contribuye a las complicaciones en el paciente, a accidentes e infecciones, que ante una práctica adecuada seria imperceptible o hasta nula su existencia. De acuerdo al análisis estadístico para la variable conocimientos prácticos y teóricos de 22 enfermera/os de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Gustavo Domínguez se llevó a cabo la correlación unilateral de Pearson al 95% de confianza y 5% de significancia demostrando esta un valor de 0,006 (0,60%) (Ver tabla 6) Aunque no existe una correlación entre ambas variables se puede apreciar que hay una correlación (0,60%) este dato deja prever que posiblemente el personal de enfermería se enfoca menos a las prácticas que realiza basadas en la experiencia, olvidando el enriquecimiento del conocimiento teórico
49
7.
CONCLUSIONES
Existe un adecuado conocimiento teórico y desempeño práctico del personal de enfermería en la atención al paciente critico ventilado
La experiencia como profesional de enfermería no es un factor importante para poseer el conocimiento adecuado
Los conocimientos teóricos tienen una tendencia positiva en relación con las prácticas que realiza el personal de enfermería al momento de prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica .
50
8.
RECOMENDACIONES
Fomentar el desarrollo de medios estratégicos que promuevan la capacitación del recurso humano, principalmente incluyendo aspectos relacionados a la prevención de la enfermedad para su aplicación en el ámbito en el que se desenvuelven
Concientizar e interiorizar los errores que se comenten a diario en el área de trabajo, plasmado las bases teóricas en el desempeño práctico y evitando así posibles eventos desfavorables.
Realizar evaluaciones periódicas con el propósito de identificar las falencias del personal y retroalimentarlas.
Se recomienda además, expandir las evaluaciones periódicas a otros servicios donde se manejen pacientes con ventilación mecánica e instituciones que cuenten con servicio de UCI.
51
9.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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de
56
10.
ANEXOS
Anexo 1. Glosario1 Alveolos: Cada una de las fositas hemisféricas en que terminan las últimas ramificaciones de los bronquiolos. Atelectasia: Expansión imperfecta de los pulmones en los recién nacidos; colapso parcial del pulmón. Cateterización: Acto quirúrgico o exploratorio que consiste en introducir un catéter en un conducto o cavidad. Disnea: Dificultad de respirar. Esputo: Moco o flema, mezclado con saliva, que se expectora en patologías pulmonares. Infección Nosocomial: Infección adquirida durante la estancia en un hospital u otro centro de salud Inmunodepresión: Fuerte disminución en la respuesta inmunitaria de un organismo. Neumonía: Inflamación del tejido pulmonar Leucocito: Cada una de las células esferoidales, incoloras, con citoplasma viscoso, que se encuentran en la sangre y en la linfa; glóbulo blanco. Parénquima: Elemento esencial específico o funcional de un órgano, generalmente glandular, en distinción de la estroma o tejido intersticial. Patógeno: Que origina y provoca una enfermedad. Profilaxis: Aplicación de medidas para prevenir la aparición de enfermedades Ventilación mecánica: Proceso por el que se aporta aire u oxígeno a los pulmones de forma natural. (Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico, 2014)
57 Anexo 2. Solicitud para realizaciรณn de proyecto de investigaciรณn
58 Anexo 3. Aprobaciรณn de solicitud para realizaciรณn de proyecto de investigaciรณn.
59 Anexo 4. Carta de Compromiso
60 Anexo 5. Carta de Confidencialidad
61 Anexo 6. Solicitud de carta de InterĂŠs
62 Anexo 7. Carta de entrega de documentos
63 Anexo 8. Certificado de Aprobaciรณn de Proyecto de Investigaciรณn
64 Anexo 9. Consentimiento Informado
65 Anexo 10. Encuesta de Conocimientos sobre prevención de Neumonía AVM al personal de enfermería ENCUESTA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ
Objetivo: Recolectar información del grado de conocimiento que tiene el personal de enfermería de la UCI, acerca de la prevención de neumonía nosocomial en pacientes con ventilación mecánica.
Instrucciones:
Esta encuesta es anónima Marque la respuesta que usted crea conveniente Se pueden considerar uno o más respuestas en cada ítem dependiendo de la pregunta Toda la información obtenida en la presente encuesta servirá para uso académico Rogamos responder con veracidad y conciencia, sólo para fines de estudio.
1. FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS
1.1 Edad:
____
1.2 Género: Masculino ( )
1.3 Grado académico :
Auxiliar ( )
1.4 Tiempo de servicio
como profesional
Femenino ( ) Otros ( )
Licenciada/o ( ) Especialista ( ) Magister ( ) De 1 a 12meses ( ) 2 a 3años ( ) 4 a 6 años ( ) 7 a 10 años >10 años ( )
de enfermería: 1.5 Tiempo de Servicio en la UCI:
De 1 a 12 meses ( ) 2 a 3años ( )
1.6 Condición Laboral: Nombramiento ( )
4 a 6 años ( )
7 a 10 años
>10 años ( )
Contrato ( )
2. BIOSEGURIDAD
2.1 ¿Cuál de las siguientes medidas de protección cree usted, es indispensable usar como medida prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)?
a) Gorro, Mascarilla y Mandilones ( ) b) Gorro, Mascarilla, Mandilón, Lentes y Guantes ( ) c) Gorro, Mascarilla, Mandilón y Guantes ( ) d) Mandilón, mascarilla y guantes ( )
66 2.2 ¿Según su criterio, porque considera usted que es importante el lavado de manos?
a) Previene la colonización cruzada en la neumonía nosocomial. ( ) b)Disminuye la Neumonía asociada a ventilación mecánica ( ) c) Es un medio fácil para eliminar microorganismos ( ) d) Para mantener limpias las manos y el entorno que tocamos ( ) 2.3 ¿Por lo general cuando usted realiza higiene de manos?
a) Antes y después del contacto con el paciente.
( )
b) Después del contacto con el entorno del paciente.
( )
c) Después del contacto con fluidos.
( )
d) Antes de realizar una técnica aséptica.
( )
2.4 ¿Cuánto tiempo cree usted es adecuado, para realizar el lavado de manos clínico?
<20 seg ( )
20-40seg ( )
40-60seg ( )
>60seg ( )
2.5 ¿Cuál considera usted es el material más apropiado para el secado de manos?
a)Toalla de papel (
)
b) Toalla de tela ( ) c) Secador de aire caliente ( ) 2.6 ¿Cuándo cree usted que es importante el uso de guantes estériles?
a) Al momento de la inserción y extracción de catéteres venosos ( ) b) Al evacuar recipientes con residuos o desechos ( ) c) Procedimientos quirúrgicos e invasivos ( ) d) Al contacto con fluidos ( )
3. PROCEDIMENTAL
3.1 ¿Durante la higiene de cavidad oral que consideraciones tiene usted con el paciente con ventilación mecánica?
a) Posición 30 45 °, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (clorhexidina al 0.12%)
( )
b) Posición menor de 30°, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (clorhexidina al 0.12%) (
)
67 c) Posición 30° 45°, uso de antiséptico (clorhexidina 0.12%).Aspiración de secreciones( ) d) Posición > 35°, Uso de antiséptico (clorhexidina al 0.12%) ( ) 3.2 ¿Por qué considera usted, es importante la higiene de cavidad oral en pacientes con ventilación mecánica?
a) b) c) d)
Mantiene las mucosas húmedas ( ) Para evitar la colonización de bacterias ( ) Limpieza de sarro y placa ( ) Disminuye el acumulo de secreciones ( )
3.3 ¿Qué técnica de aspiración endotraqueal considera usted la más segura en pacientes con ventilación mecánica?
a) Técnica abierta
( )
b) Técnica cerrada
( )
c) Ninguna
( )
3.4 ¿Qué precauciones cree usted se debe tomar en cuenta para realizar la aspiración endotraqueal (técnica abierta)?
a) Procedimiento con material estéril y la intervención de dos personas ( ) b) La pre oxigenación antes del procedimiento
( )
c) La aspiración debe ser de forma rotativa e intermitente y no más de 15 seg ( ) d) Realizar después de la alimentación ( ) 3.5 ¿Con que frecuencia cree usted que es necesario realizar las aspiraciones endotraqueales?
a) b) c) d)
Después de cada alimentación ( ) Cuando sea necesario ( ) Cada 12 horas ( ) Tres veces al día ( )
4. PACIENTE
4.1 ¿Qué posición considera usted es adecuada en el paciente para prevenir NAVM?
a) b) c) d)
0 grados ( ) 15 a 20 grados ( ) 30 a 45 grados ( ) 0 a 10 grados ( )
4.2 ¿Cómo creed usted que influye la posición del paciente en la prevención de la NAVM?
a).- Disminuye el riesgo de la NAVM ( ) b).- Disminuye el reflujo gástrico-esofágico ( ) c).- Previene la bronco aspiración del paciente ( ) d).- Ninguna de las anteriores ( )
68
4.3 Qué criterios considera usted, se debe tener en cuenta antes de iniciar la administración de nutrición enteral en pacientes con ventilación mecánica invasiva?
a) Control de residuo gástrico y verificación de sonda nasogástrica ( )
b) Posición del paciente 15° a 20° ( )
c) Control de balón de neumotaponamiento ( )
d) Higiene oral
( )
5. EQUIPO
5.1 ¿Según su criterio la medición estándar de la presión del balón de neumotaponamiento deben ser?
a) 15 – 20 mmhg ( )
c) 20 – 30 mmhg ( )
d) 30 – 40 mmhg ( )
b) 15 – 25 mmhg ( )
5.2 ¿Por qué considera importante el control del balón de neumotaponamiento en la prevención de NAVM?
a) Evita la micro aspiración traqueo bronquial en pacientes con ventilación mecánica invasiva. ( )
b) Evita lesiones de la mucosa traqueal ( )
c) Para mantener adecuada la ventilación ( )
d) Todas las anteriores ( )
5.3 ¿Cuando usted considera el cambio del circuito del respirador?
a) cada 24 horas ( )
b) Cuando este visiblemente sucio (
c) Cada 5 días ( )
d) Cada 8 días ( )
)
69
6. CAPACITACIONES
6.1 ¿Ha recibido usted algún tipo de capacitación acerca de la NAVM? si su respuesta es no, pase a la pregunta (6.3)
Si ( )
No ( )
6.2 ¿Con que frecuencia recibe usted capacitaciones?
a) Más de una vez al año
b) Cada año
c) Cada 2 años
d) Más de 2 años
6.3 ¿Considera importante recibir algún tipo de capacitación sobre NAVM?
Sí ( )
No ( )
6.4 ¿Mediante qué medios le gustaría recibir capacitaciones?
a)Conferencias
c)Charlas
b)Seminarios
d) Talleres
e) Otros (Especifique) ____________________________
70 Anexo 11. Guía Observacional sobre prevención de Neumonía AVM. FICHA DE OBSERVACIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ.
Fecha: Hora: Turno: Observador:
DESCRIPCIÓN: BIOSEGURIDAD Utiliza las barreras de protección ( Gorro, Mascarilla, Mandilón y Guantes )
Realiza la higiene de manos antes de manipular la vía aérea del paciente
Realiza la higiene de manos después de manipular la vía aérea del paciente
Utiliza la técnica correcta de higiene de manos
Realiza la higiene de manos en el tiempo indicado ( 40 - 60seg )
Se seca las manos con toallas de papel
Utiliza guantes estériles en procedimientos quirúrgicos e invasivos
PROCEDIMENTAL Coloca al paciente en posición de 30 a 45° previo a la higiene oral
Realiza la higiene oral con clorhexidina al 0.12% o al 2 %
Realiza la verificación del balón de neumotaponamiento en su turno
Realiza la aspiración endotraqueal con técnica abierta
Realiza la aspiración endotraqueal con técnica cerrada
SI
A NO VECES
OBSERVACIONES
71
Aspiración endotraqueal ( técnica abierta) realizada con técnica estéril
Pre oxigena al paciente antes de realizar la aspiración endotraqueal ( técnica abierta)
Realiza la aspiración de forma rotativa e intermitente y no por más de 15 seg.
Realiza aspiración endotraqueal solo cuando es necesario
PACIENTE Verifica que el paciente se encuentre en posición de 30 a 45°
Verifica la fijación de la sonda NG y realiza la aspiración de contenido gástrico antes de alimentar
Realiza los cambios de tubuladuras y tubos oro traqueales solo cuando están visiblemente sucias
72 Anexo 12. Constancias y Matriz de Validaciรณn de la Encuesta.
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75 Anexo 13. Fotografías.
Personal de enfermería resolviendo la encuesta
Personal de enfermería realizando los momentos del lavado de manos
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Observación por parte del investigador al personal de enfermería.
Personal de enfermería realizando alimentación por gabaje
Personal de enfermería fijando tubo endotraqueal.