Incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos del by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección Académica – Escuela de Enfermería

INCIDENCIA DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ ZAMBRANO Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de Licenciados en Enfermería.

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.

Autores: NURI ROCÍO BALCÁZAR ROSADO CRISTIAN SEBASTIÁN SÁNCHEZ HUERTA Director: Mg. WALTER PATRICIO CASTELO RIVAS

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2019

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección Académica – Escuela de Enfermería

HOJA DE APROBACIÓN INCIDENCIA DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ ZAMBRANO Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autores: NURI ROCÍO BALCÁZAR ROSADO CRISTIAN SEBASTIÁN SÁNCHEZ HUERTA

Walter Patricio Castelo Rivas, Mg.

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DIRECTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg

f._____________________

CALIFICADOR Melynn Grace Parcon Bitanga, Mg.

f._____________________

CALIFICADOR Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg.

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DIRECTOR DE LA ESCUELA DE ENFERMERÍA

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2019

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotros, Nuri Rocío Balcázar Rosado portadora de la cédula de ciudadanía No. 172298405-9 y Cristian Sebastián Sánchez Huerta portador de la cédula de ciudadanía No. 230056121-0 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previo la obtención del Grado de Licenciatura en Enfermería son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita.

Balcázar Rosado Nuri Rocío

Sánchez Huerta Cristian Sebastián

CI. 172298405-9

CI. 230056121-0

AGRADECIMIENTO Gracias a Dios por darme fortaleza, sabiduría e inteligencia para tomar decisiones a lo largo de mi carrera, a mis padres James y Rocío, a mis hermanos Nelly y Diego que me han apoyado y brindado su amor incondicional y han sido fuente de inspiración para mi superación, agradezco infinitamente a Cristian Álvarez quien ha sido un pilar fundamental en el transcurso de esta etapa de mi vida, por su infinito apoyo, comprensión y paciencia. De la misma manera agradezco a mi compañero de tesis, quien con su apoyo y esfuerzo logramos la culminación de dicho proyecto.

Nuri Rocío Balcázar Rosado

AGRADECIMIENTO Quiero expresar un sincero agradecimiento, en primer lugar a Dios por brindarme salud, fortaleza y capacidad; también hago extenso este agradecimiento a mi compañera de tesis, quien con su apoyo y esfuerzo logramos la culminación de dicho proyecto; también a todos los maestros de mi educación superior, quienes me han dado las pautas para mi formación profesional; y por último a todos quienes conforman la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo, por haberme abierto las puertas.

Cristian Sebastián Sánchez Huerta

DEDICATORIA El presente trabajo va dedicado a mí familia, en especial a mi papito James que a pesar que ya no está junto a mi sé lo orgulloso que se sentiría al verme culminar mis estudios, a mi enamorado quien me ha brindado fuerzas en los momentos de flaqueza y ha sido el apoyo fundamental para seguir adelante sin desmayar, y a mí misma por dar lo mejor, por creer en mis capacidades, por mis ganas de superarme para un futuro mejor.

Nuri Rocío Balcázar Rosado

vii

DEDICATORIA Este trabajo está dedicado con todo mi cariño para mi familia; de manera especial a mis padres; quienes han sido pilares fundamentales a lo largo de mi carrera quienes han puesto toda su confianza para lograr un objetivo más en mi vida.

Cristian Sebastián Sánchez Huerta

viii

RESUMEN Introducción: La bacteriemia asociada a Catéter Venoso Central es una infección nosocomial frecuente asociada a dispositivos en el ambiente hospitalario que conllevan al aumento de la comorbilidad del paciente hospitalizado sobre todo en la unidad de cuidados intensivos. Objetivo: Determinar la Incidencia de Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano durante el período octubre – diciembre del 2018. Método: Se realizó un estudio descriptivo, observacional, documental y de campo, aplicando un diseño transversal, con una población y muestra de 30 pacientes de la unidad de cuidados intensivos con catéter venoso central, que cumplían criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Existe una incidencia de bacteriemia del 10%, con un incremento del 1,78% en relación al primer semestre del 2018, con una densidad de 11,95 eventos por 1000 días catéter; encontrando mayor incidencia de bacteriemia en la vena femoral derecha en 6,7% de los pacientes y vena yugular derecha en 3,3%; donde fueron encontrados microorganismos como Estafilococos epidermis 6,7% y Pseudomona aeruginosa 3,7% y el 13,3% de los eventos observados el personal omitió el lavado de manos y el tiempo promedio de aparición de bacteriemia fue de 12 días. Conclusión: Se demostró que la incidencia de bacteriemia es alta en relación al estándar, determinado presencia de bacterias al insertar catéter en la vena femoral derecha, se encontraron Estafilococos epidermis y Pseudomona aeruginosa, siendo la inadecuada asepsia un factor generador. Palabras claves: Incidencia, bacteriemia, catéter venoso central.

ABSTRACT Introduction: Bacteremia associated with central venous catheter is a common nosocomial infection associated with devices in the hospital environment that lead to increased comorbidity of the hospitalized patient, especially in the intensive care unit. Objective: To determine the incidence of bacteremia associated with central venous catheter in the intensive care unit of the Dr. Gustavo DomĂnguez Zambrano Hospital during the period October December 2018. Methods: A descriptive, observational, documentary and field study was carried out, applying a cross-sectional design, with a population and sample of 30 patients from the intensive care unit with central venous catheter, who met the inclusion and exclusion criteria. Results: There is a 10% incidence of bacteremia, with an increase of 1.78% in the first half of 2018, with a density of 11.95 events per 1000 catheter days. A higher incidence of bacteremia was found in the right femoral vein in 6.7% of patients and right jugular vein in 3.3% of patients; where microorganisms such as Staphylococcus epidermis, 6.7% and Pseudomonas aeruginosa, 3.7% were found. It was observed that 13.3% of the staff omitted handwashing while 12 days was the average time of bacteremia appearance. Conclusion: It was shown that the incidence of bacteremia is high in comparison to the standard. Staphylococcus epidermis and Pseudomonas aeruginosa caused by improper asepsis were present in the catheters inserted in the right femoral vein. Key words: INCIDENCE, BACTEREMIA, CENTRAL VENOUS CATHETER

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

Introducción ................................................................................................... 1

Planteamiento del problema .......................................................................... 3

2.1.

Delimitación del problema ............................................................................... 3

2.2.

Preguntas de investigación ............................................................................... 4

2.2.1.

Pregunta general............................................................................................... 4

2.2.2.

Preguntas específicas. ....................................................................................... 4

2.3.

Justificación de la investigación ....................................................................... 5

2.4.

Objetivos de la investigación ............................................................................ 6

2.4.1.

Objetivo general. .............................................................................................. 6

2.4.2.

Objetivos específicos. ....................................................................................... 6

Marco referencial ........................................................................................... 7

3.1.

Antecedentes .................................................................................................... 7

3.2.

Marco teórico ................................................................................................. 11

3.2.1.

Modelo teórico en el cual se sustenta la investigación..................................... 11

3.2.1.1.

Teoría del déficit de autocuidado .................................................................... 11

3.3.

Revisión de la literatura.................................................................................. 13

3.3.1.

Catéter Venoso Central .................................................................................. 13

3.3.1.1.

Historia .......................................................................................................... 13

3.3.1.2.

Definición ...................................................................................................... 13

3.3.2.

Indicaciones y contraindicaciones del Catéter Venoso Central ........................ 14

3.3.3.

Clasificación de los Catéteres Venosos Centrales ........................................... 14

3.3.4.

Elección del sitio de inserción ........................................................................ 15

3.3.5.

Colocación de Catéter Venoso Central ........................................................... 16

3.3.6.

Complicaciones más frecuentes del uso de los Catéteres Venosos Centrales ... 18

3.3.7.

Cuidados de Enfermería en los Pacientes con Catéter Venoso Central ............ 19

xi 3.3.8.

Clasificación de bacteriemias ......................................................................... 22

3.3.9.

Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central .......................................... 23

3.3.10.

Métodos diagnósticos de la punta de catéter ................................................... 24

3.3.11.

Factores que influyen en las bacteriemias asociadas a catéter venoso central .. 25

3.3.12.

Patogenia de las bacteriemias asociadas a catéter venoso central .................... 26

3.3.13.

Formación de Biopelículas o Biofilm en la punta del Catéter .......................... 29

3.3.14.

Microbiología de la bacteriemia asociada a catéter venoso central .................. 29

Metodología de la investigación ................................................................... 31

4.1.

Enfoque, diseño y tipo de investigación .......................................................... 31

4.2.

Población y muestra ....................................................................................... 31

4.2.1.

Criterios de inclusión ..................................................................................... 31

4.2.2.

Criterios de exclusión ..................................................................................... 32

4.3.

Operacionalización de las variables ................................................................ 32

4.4.

Técnicas e instrumentos de recogida de datos ................................................. 34

4.4.1.

Descripción del instrumento ........................................................................... 34

4.5.

Técnicas de análisis de datos .......................................................................... 36

RESULTADOS ............................................................................................ 37

5.1.

Primer resultado. ............................................................................................ 38

5.2.

Segundo resultado. ......................................................................................... 39

5.3.

Tercer resultado.............................................................................................. 41

5.4.

Cuarto resultado. a. ........................................................................................ 43

DISCUSIÓN ................................................................................................. 45

CONCLUSIONES ........................................................................................ 48

RECOMENDACIONES .............................................................................. 49

Referencias bibliográficas ............................................................................ 50

10.

Anexos .......................................................................................................... 55

xii ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Operacionalización de las variables ........................................................................ 33 Tabla 2 Reporte de casos de bacteriemia asociada a catéter venoso central de enero a junio del 2018 .................................................................................................................................... 37 Tabla 3 Medidas de prevención del procedimiento de colocación de Catéter Venoso Central ........................................................................................................................................... 39 Tabla 4 Seguimiento de los cuidados a pacientes con Catéter Venoso Central ..................... 40

xiii

ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. “Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los catéteres vasculares”. ......................................................................................................................... 26 Figura 2. Patogenia de la infección relacionada con catéter. ............................................... 27 Figura 2. Sitio de inserción de catéter en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos .... 38 Figura 3. Complicaciones infecciosas del catéter en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................................................................................................................ 41 Figura 4. Tipo y nombre de microorganismo aislado en catéter, datos tomados de la historia clínica de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos .................................................... 42 Figura 5. Días catéter relacionados a bacteriemia en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................................................................................................................ 43

xiv

ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Solicitud para aprobación del Hospital Gustavo Domínguez ................................ 55 Anexo 2. Carta de respuesta del Hospital Gustavo Domínguez ............................................ 57 Anexo 3. Carta de interés .................................................................................................... 58 Anexo 4. Validación del instrumento................................................................................... 59 Anexo 5. Instrumento .......................................................................................................... 66 Anexo 6. Observación de la colocación del catéter venoso central ....................................... 67 Anexo 7. Observación del mantenimiento del catéter venoso central ................................... 68 Anexo 8. Observación e identificación de los signos de infección ....................................... 68

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo aborda el tema “Incidencia de Bacteriemia Asociada A Catéter Venoso Central en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano”, la bacteriemia asociada a Catéter Venoso Central es una infección nosocomial frecuente asociada a dispositivos en el ambiente hospitalario que conllevan al aumento de la comorbilidad del paciente hospitalizado sobre todo en la unidad de cuidados intensivos, alarga la estadía hospitalaria e incremente el uso de recursos y costos hospitalarios. En primer apartado se presenta la introducción en la que se da conocer los puntos importantes del estudio de forma generalizada para luego profundizar cada uno de los siguientes puntos. En el segundo apartado incluye el planteamiento del problema, delimitación del problema y las preguntas que encaminan a la realización de la investigación, seguidamente se menciona la justificación del porque realizar este estudio, y el objetivo general el cual es determinar la Incidencia de Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central en la Unidad de Cuidados Intensivos, objetivo principal del cual se desglosan los objetivos específicos de la investigación. En el tercer apartado constituye el marco referencial, revisión de antecedentes, guiándose en el fundamento teórico de Dorotea Orem y a su vez en su teoría de los sistemas enfermeros que se enfoca a las acciones dirigidas al cuidado de personas, familias o comunidad que no puedan desarrollar adecuadamente su autocuidado. Se presentando el marco teórico con los aspectos más relevantes sobre la Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central y su incidencia en la unidad de cuidados intensivos. El apartado número cuatro corresponde la metodología de la investigación, en la cual se realizó un estudio descriptivo, observacional, documental y de campo, aplicando un diseño de tipo transversal, el mismo que fue analizado desde el punto de vista cuantitativo, durante los meses de octubre a diciembre del año 2018, trabajando con una población y muestra de 30 pacientes portadores de catéter venoso central de la unidad de cuidados intensivos del hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano para los cuales se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión.

2 El último apartado contiene el análisis de datos de los resultados obtenidos de la lista de chequeo, donde se determinó una incidencia de bacteriemia del 10%, el sitio de inserción del catéter más propenso a infecciones es la vena femoral derecha, destacando bacterias como Estafilococos epidermis y Pseudomona aeruginosa y no realizar una adecuada asepsia genera la presencia de bacteriemia.

2.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Delimitación del problema Las bacteriemias son infecciones nosocomiales que se presentan con gran incidencia

dentro de las entidades de salud, siendo las asociadas al catéter venoso central una de las principales causantes, a sabiendas que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) más del 1.4 millones de personas en el mundo adquieren Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS), de los cuales cerca del 3,5% al 12% de pacientes ingresados a hospitales en países desarrollados pueden contraerlas, llegando a incrementarse la incidencia en países en desarrollo hasta un 19,1% (Rodríguez, 2018). El área de mayor prevalencia de infecciones según el reporte anual de Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE, 2017) es la Unidad de Cuidados Intensivos, en la cual el 10,41% del total de ingresos reportan infecciones asociadas a catéter vascular central. El Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), en los países de Latinoamérica, Asia África y Europa; según Rosenthal et al. (2014) se hallaron datos estadísticos relevantes en las Unidades de Cuidados Intensivos, las tasas de infección del torrente sanguíneo fueron de 4.9 eventos por 1000 días de utilización catéter, casi cinco veces más altas que las tasas de los hospitales de Estados Unidos, donde según la OMS se producen 80.000 bacteriemias asociadas a catéter venoso central con resultados de 28.000 muertes anuales Las infecciones del torrente sanguíneo son realmente alarmantes si se analiza con detalle los costos y riesgos de mortalidad que representa una nueva infección en el paciente internado en UCI, según los datos presentados por los especialistas Vergara y Fica (2015) estos pueden oscilar entre los 7,826 dólares americanos por persona y el aumento del riesgo de mortalidad de 2.27 veces mayor que la de pacientes sin dicha infección, llegando a generar un gasto total de 4.300,000 dólares por este tipo de infecciones en el año 2013 (p. 638). En Ecuador en un estudio realizado a dos unidades de cuidados intensivos privadas de Quito por los especialistas en cuidados intensivos doctor Salgado et al. (2017) para el

4 Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales, menciona que las principales infecciones en las unidades de cuidados intensivos son la neumonía asociada a ventilación mecánica con una tasa de infección del 44,3 por 1000 días de ventilador mecánico, as infecciones relacionadas a catéteres intravenosos centrales 6,5 por 1000 días de catéter venoso central y las asociadas a vías urinarias 5,7 por 1000 días catéter urinario, poseyendo una alta tasa de mortalidad. La investigación se llevó a cabo en la unidad de cuidados intensivos (U.C.I.) del Hospital Gustavo Domínguez Zambrano ya que es el único hospital del Ministerio de Salud Pública en la provincia Tsáchilas en contar con dicha unidad, la recopilación de información se la realizó durante 3 meses, desde octubre a diciembre del 2018.

2.2.

Preguntas de investigación

2.2.1. Pregunta general. ¿Cuál es la incidencia de Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano? 2.2.2. Preguntas específicas. En este sentido tomando la importancia del tema, se plantea realizar una investigación que dé respuesta a las siguientes interrogantes: ¿Cuál es el sitio de localización anatómica de inserción de catéter que se encuentre más relacionada con el desarrollo de infecciones? ¿Qué paquetes de medidas de prevención están tomando actualmente para prevenir las bacteriemias asociadas a catéter venoso central? ¿Cuáles son las complicaciones infecciosas y tipos bacterias que colonizan frecuentemente los catéteres venosos centrales? ¿Cuál es el tiempo de permanencia del catéter y manifestaciones clínicas en el paciente que se presentan con mayor incidencia de bacteriemia?

2.3.

Justificación de la investigación La bacteriemia asociada a catéter venoso central es una infección nosocomial frecuente

asociada a dispositivos en el ambiente hospitalario que conllevan al incremento de la comorbilidad del paciente hospitalizado sobre todo en la unidad de cuidados intensivos; sin deslindar los costos adicionales que representan una nueva complicación causada por este tipo de infección (Zaragoza, Ramírez y López 2014). La responsabilidad en la prevención y control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) , específicamente las bacteriemias asociadas a catéter venoso central recae sobre enfermería pues de cumplir con una serie de medidas y estándares que incluyen el lavado correcto de las manos en los 5 momentos recomendados por la OMS, la valoración del acceso vascular diario, el uso de antisépticos como el gluconato de clorhexidina como solución de lavado o en presentación de liberación prolongada mediante apósitos transparentes especiales y las medidas generales en el manejo de la terapia intravenosa. La presente investigación se la realizará en base a la línea de investigación Salud y grupos vulnerables, establecidas por la escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica sede Santo Domingo (PUCESD) y enfocándose en el objetivo Numero 1 del Plan Nacional del Desarrollo 2017 – 2021 - Toda Una Vida, “Garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas”, el cual constituye a la salud como un factor fundamental para una vida digna, ya que esta repercute en el plano individual y colectivo; con el fin de eliminar la prevalencia de enfermedades transmisible y controlar las no transmisibles se basa en la prevención, protección y promoción de la salud, enfocándose en grupos de atención prioritaria y vulnerables, incluyendo las personas hospitalizadas en la unidad de cuidados intensivo, para ello se busca mejorar la práctica de enfermería en cuanto a prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso central. (Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo, 2017, p.53-59). En los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos de acuerdo con Zaragoza, Ramírez y López (2014) la Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central se liga con el incremento de la estadía hospitalaria, aumento de costos y recursos para el hospital, conllevando a consecuencias desfavorables para el paciente, la familia y el sistema de salud.

6 La presente investigación beneficiara directamente los pacientes portadores de catéter venoso central de la unidad de cuidados intensivos del hospital, ya que, al conocer la incidencia de bacteriemia, las autoridades y personal de salud pueden tomar las medidas adecuadas para reducir el riesgo de dicha infección, beneficiando indirectamente al hospital evitando los costos y gastos hospitalarios que conllevan este tipo de bacteriemias. Adicionalmente esta investigación dejará evidencia confiable sobre la tasa de incidencia de bacteriemia que servirá como referencia de consulta para nuevos trabajos de investigación, tomando en cuenta la vigencia y el tiempo en el cual fue ejecutado. De los resultados obtenidos se entregará una copia a la dirección y gerencia del hospital con el fin de informar al departamento de calidad y gestión, quien deberá analizarlos y hacer el seguimiento respectivo.

2.4.

Objetivos de la investigación

2.4.1. Objetivo general. Determinar la Incidencia de Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano durante el periodo octubre – diciembre del 2018. 2.4.2. Objetivos específicos. •

Establecer la localización anatómica de inserción del catéter venoso central que se encuentre más relacionada con el desarrollo de infecciones.

•

Evaluar las medidas de prevención que aplica el personal profesional de Enfermería en las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central durante la colocación y mantenimiento del catéter.

•

Determinar las complicaciones infecciosas y tipos de microrganismo asociados a la bacteriemia en Catéter Venoso Central en los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

•

Determinar tiempo de permanencia del catéter venoso central y las manifestaciones clínicas en el paciente relacionado a la aparición de bacteriemia.

3.1.

MARCO REFERENCIAL

Antecedentes Según el reporte anual de Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en

España (EPINE, 2017), el 45.80% de las bacteriemias confirmadas por microbiología (BCM) pertenecen al uso de catéter y que el 70% de los pacientes ingresados en los hospitales son portadores de algún dispositivo intravascular en algún momento de su estadía. La Sociedad para la Epidemiologia Sanitaria de América (SHEA) (como se citó en 3M Chile S.A, 2017) indica que uno de cada diez pacientes adquiere al menos una infección del torrente sanguíneo asociada a catéter durante su estadía hospitalaria, ocupan el segundo lugar en la mortalidad a causa de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), ya que son causantes de muerte de una de cuatro personas que las adquieren. Los costos adicionales por este tipo de infecciones oscilan entre 30.000 a 50.000 dólares americanos al año, indicando que las infecciones del torrente sanguíneo significan una amenaza tanto para el paciente como para la unidad de salud ya que implica el incremento morbilidad y costos hospitalarios. El Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC) determinó una tasa de infección del torrente sanguíneo asociada a línea media central en Ecuador de 6,5 eventos por 1000 días de catéter, valor superior al de América Latina, Asia, África y Europa que fue de 4.9 eventos por 1000 días catéter (Salgado et al., 2017; Rosenthal et al., 2014). Lona, López, Celis, Pérez y Ascencio (2016) realizaron un estudio cohorte prospectivo para cuantificar la incidencia de bacteriemia relacionada con catéter venoso central e identificar los factores asociados con la misma, en la ciudad de México, en el Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, durante el período de marzo del 2011 a junio del 2012. Se estudiaron 204 pacientes con catéter venoso central (148 en vena subclavia, 41 yugular, 15 femoral). Los resultados obtenidos indicaron que hubo 15 eventos de bacteriemia relacionada a catéter venoso central, obteniendo una incidencia de bacteriemia del 7,35% y densidad de incidencia de 6,5 eventos por 1000 días catéter; el sitio anatómico más propenso a infecciones fue la vena femoral (20% n=3) y yugular (7,31% n=3) en comparación a la subclavia (6,08% n =9). Los

8 microorganismos identificados fueron cocos Gram positivos (37,5%), bacilos Gran negativos (37,5%) y Cándida albicans (25%), el estudio reporto que la manipulación del catéter también es un factor predisponente a bacteriemias, a mayor manipulación de catéter por día, hay mayor incidencia bacteriemia. Este estudio contribuyo a establecer las pautas para la elaboración del cuadro de operalización de las variables, además proporciona datos estadísticos sobre la incidencia de bacteriemias. En un estudio retrospectivo realizado por Cruz, Rincón y Mendieta (2015) sobre “factores de riesgo asociados a infección de catéter venoso central”, se revisaron 647 expedientes de pacientes que tuvieron catéter venoso central del Hospital para el niño del IMIEM en México, dio como resultado 123 pacientes con bacteriemia, teniendo una incidencia del 19%, en relación a los días de catéter la tasa de incidencia fue de 15.29 eventos por 1000 días catéter de un total 8014 días, el acceso vascular central más utilizado fue el subclavio izquierdo con una incidencia del 19% frente al yugular que presenta el mayor número de infecciones con 24,6%, indicando que el abordaje yugular es más propenso a producir infección por ser un sitio de mayor sudoración, dificultad de colocación y mantenimiento.

Los

microorganismos relacionados a la bacteriemia fueron Klebsiella pneumoniae en 21,1%, Echerichia coli en 13%, Estafilococos aureus en 11,4%, Pseudomonas aeruginosa 8,1%, Estafilococos epidermidis en 8,1% y otros en 34.5%. Con respecto al tiempo de utilización del catéter indica que exposición a infecciones incrementa con los días de utilización puesto que los catéteres de corta duración están en su mayoría libres de infección, y la probabilidad de infectarse crece desde los primeros días hasta el día 60. Del presente artículo se tomó información para elaborar el cuadro de operalización de variables, datos estadísticos sobre los factores de riesgo asociados a las bacteriemias. Según Parienti et al. (2015) en un estudio de casos y control realizado en las unidades de cuidado intensivos de 10 hospitales de Francia, durante los meses de diciembre del 2011 hasta junio del 2014, sobre “complicaciones intravasculares de la cateterización venosa central por sitio de inserción” realizada a pacientes con 2532 catéter venoso central distribuidos en tres sitios anatómicos, 845 yugulares, 844 femorales, 843 subclavia. Reporto 26 eventos de infección, el sitio anatómico de inserción con mayor incidencia de bacteriemia es la vena femoral (1,42% n=12), seguido de la vena yugular (1,42% n=10) y el de menor incidencia la vena subclavia (0,47% n=4). Este estudio aporto información clara en la incidencia de

9 bacteriemia con relación al sitio anatómico de inserción para realizar comparaciones con nuestra investigación. En un estudio realizado por Hernández, García, Pradere, Rives y Fernández (2019) sobre “Bacteriemias en la unidad de cuidados intensivos” en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos Finlay” de la Habana, Cuba, mediante un estudio descriptivo realizado en los años 2016 y 2017, a 2483 pacientes ingresados en ese período, 143 presentaron infección del torrente sanguíneo; las infecciones fueron asociadas el 44,05% a catéter venoso central y el 40,55 al sistema respiratorio siendo los microorganismos más frecuentes Estafilococo coagulasa positivo (23,77%), Acinetobacter (16,78%) estafilococo coagulasa negativo (8,39%). Del presente artículo se tomó información estadística sobre la incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central que servirá como referencia para los resultados de nuestra investigación Villamarín et al. (2015) realizo un estudio cohorte en dos hospitales de Galicia (España), sobre bacteriemia nosocomial asociada a catéter vascular central en unidades de cuidados intensivos en el año 2011, conformado por 682 pacientes, distribuidos en Hospital A con 573 pacientes y Hospital B con 109 pacientes, con el objetivo de determinar la tasa de incidencia de bacteriemia e identificar los principales factores de riesgo que intervienen en el desarrollo de ésta, reportó una tasa de incidencia del 3,3% (n=19) y 5,75 eventos por 1000 días catéter para el hospital A; para el hospital B la incidencia fue del 1,8% (n=2) y 4,74 por 1000 días de catéter. Siendo el estado de coma o sedación, el número de catéteres y la permanencia por más de 11 días los factores de riesgo; los microorganismos reportados fueron Stafilococos epidermidis, Acinetobacter baumanii, y Candida albicans. Este estudio aporto con información sobre la incidencia de bacteriemia en relación al número de eventos por 1000 días catéter. Según Gil, Lara y Cardona (2016) en un estudio observacional, analítico transversal, con análisis de casos y controles sobre “Factores demográficos, técnicos y características asociados a bacteriemia en pacientes con catéter venoso central en unidad de cuidado intensivos del Hospital Universitario San Vicente Fundación” en Medellín Colombia, se estudiaron 66 casos de bacteriemias asociadas a catéter venoso central entre los años 2009 y 2011. Se encontró que el lugar de inserción más frecuente fue el subclavio 59,1%, femoral 24,2% y el 16,7% yugular; los microorganismos más comunes asociados a la bacteriemia fueron Klebsiella pneumoniae con 27,6%; acinetobacter baumannii con 13,6% y pseudomona

10 aeruginosa con 13,6% , y en relación al tiempo de inserción del catéter el estudio reporta que el riesgo de infección incrementa con duraciones entre 8-14 días y 15 y más días la razón de probabilidad es de 4,01, indicando a mayor tiempo de utilización mayor es el riego de infección. El presente estudio brinda información sobre el tiempo de utilización del catéter relacionado con la aparición de bacteriemia. En un estudio prospectivo realizado por Zingg et al. (2014) con el objetivo de probar la efectividad de una estrategia para la reducción de infecciones del torrente sanguíneo asociada a la línea media central, en un hospital de atención terciaria afiliado a la universidad de Ginebra, se observaron individualmente entre 2008 y 2011 todas las personas con catéter venoso central (CVC), la formación de inserción de CVC empezó en el tercer trimestre; se capacitaron a 146 los médicos y 1274 enfermeras del hospital en talleres de simulación; al séptimo trimestre comenzó la atención de CVC. Los resultados obtenidos fueron que 3952 pacientes se les colocó CVC, que acumularon 61366 días de catéter teniendo una incidencia acumulada de 1,79 infecciones del torrente sanguíneo por 1000 días catéter. Las densidades de incidencia en la unidad de cuidados intensivos en el primer año de estudio fueron de 1,7/1000; observándose una disminución en el último año de 0,4/1000, demostrando que, mediante un programa integral, multidisciplinario se disminuye los riesgos de las infecciones y se cambia el comportamiento de estos mediante la de una buena práctica. El presente artículo aporta información científica sobre la capacitación del personal para la prevención de bacteriemias que servirá como referencia para las recomendaciones de nuestra investigación según los hallazgos obtenidos. Según Nakachi, Alvarado, Santiago y Shimabuku (2017) en un estudio cohorte prospectivo sobre “Disminución de las infecciones asociadas al catéter venoso central mediante intervenciones sencillas y de bajo costo, en una unidad de cuidados intensivos pediátricos”, realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) de Perú, la vigilancia epidemiológica empezó en el año 2007 hasta el 2010, con 1047 pacientes con catéter venoso central, en el año 2010 se vigilaron 223 pacientes con catéter venoso central con una acumulación de 1821 días de catéter, de los cuales 10 reportaron bacteriemia, teniendo una tasa de densidad de la incidencia de 5,5/1000 días de catéter; y al aplicar las intervenciones de disminución de infecciones en el año 2011 se vigilaron 267 pacientes, con 2403 días acumulados, de los cuales 4 pacientes tuvieron bacteriemia, con una incidencia 1,7/1000 días

11 catéter, observándose que la incidencia de bacteriemia disminuye notoriamente al aplicar las medidas de prevención de bajo costo como lo son: el adecuado lavado de manos y adherencia a este, capacitación del personal, uso de clorhexidina entre otros. Este estudio aporto con evidencia científica sobre la eficiencia de intervenciones para la prevención de bacteriemia que servirá para la discusión y recomendaciones de nuestra investigación.

3.2.

Marco teórico

3.2.1. Modelo teórico en el cual se sustenta la investigación En nuestra investigación acerca de la incidencia de Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central se toma como base la teoría del déficit del autocuidado de Dorothea E. Orem ya que esta abarca la teoría de sistemas enfermeros, en el caso de la bacteriemia asociada a catéter venoso central, son los enfermeros los cuidadores directos encargados de llevar las mediadas de asepsia para evitar este tipo de infecciones; además son ayudan con el autocuidado a los pacientes de la unidad de cuidados intensivos ya que su condición crítica no se los permite. 3.2.1.1.

Teoría del déficit de autocuidado

Dorotea Orem (2001) como se citó por Raile y Marriner (2011, p. 266), establece que “la enfermería pertenece a la familia de los servicios sanitario que se organizan para presentar asistencia directa a personas con necesidades legitimas de diferentes formas de atención directa”. En su teoría Orem, “permite cuidar a otras personas imposibilitadas de cumplir con su cuidado, con el objetivo de realizar acciones que satisfagan necesidades básicas del ser humano entre ellas salud, bienestar y desarrollo” (Prado, Gózales, Paz y Romero, 2014). Ayudando a las personas con limitaciones a mantener su autocuidado hasta que su condición mejore o de forma permanente. La teoría de Dorotea Orem está integrada por tres teorías que son: teoría de sistemas enfermeros, teoría de déficit de autocuidado y teoría de autocuidado, en el presente trabajo de investigación nos enfocaremos en la teoría de sistemas enfermeros.

12 La teoría de sistemas enfermeros es una teoría integradora porque las tareas deben ser enfocadas en acciones dirigidas al cuidado directo de las personas, sean independientes o interdependientes, manteniendo la relación paciente - enfermero para que se desarrolle la enfermería. En la teoría del Autocuidado Hernández, Maya, Díaz y Giménez (2012) afirman que Orem refiere como los seres humanos cuidan o descuidan de sí mismos, cómo y por qué llevan cuidados constantes o inconstantes. La teoría del déficit de auto cuidado expone “cómo y cuándo aparece la enfermedad y cuando debe actuar el personal de enfermería” (Hernández et al., 2012, p. 157). La teoría de los sistemas enfermeros refiere a la enfermería como: “una acción humana; los sistemas enfermeros son sistemas de acción formados (diseñados y producidos) por enfermeras mediante el ejercicio de su actividad dirigido a personas con limitaciones derivadas a su salud en el auto cuidado o cuidado dependiente” (Raile y Marriner, 2011, p. 273). Las actividades de enfermería comprenden las acciones e interacciones de diagnóstico, prescripción y regulación actividades; los sistemas enfermeros logran ser elaborados para personas, familias o comunidades que no puedan desarrollar adecuadamente su autocuidado ya sea por necesidades terapéuticas o limitaciones que imposibilitan desempeñar el autocuidado (Raile y Marriner, 2011). La función de la enfermera según el modelo de Orem es ayudar a las personas en el autocuidado, orientando, actuando como sostén físico y psicológicamente, promoviendo un medio ambiente propicio e instruir al individuo en su cuidado si este puede realizarlos, caso contrario la enfermera debe realizar el autocuidado compensando la incapacidad o limitaciones de este, aplicando medidas para mejorar la salud, aumentar el bienestar y ayudar a afrontar la enfermedad y sus efectos (Hernández et al., 2012). Desde los inicios la enfermería se la ha catalogado como un arte de cuidar, ayudar a las personas cuando estas necesitan el respaldo cuando estas no puedan de hacerlo por sí mismas; otorgando así la enfermería los cuidados necesarios para mejorar su condición y mantener la vida. Es por este motivo que se relaciona la teoría de Dorotea Orem y la incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos debido a que son pacientes en condición crítica incapaces de cumplir con su autocuidado.

3.3.

Revisión de la literatura

3.3.1. Catéter Venoso Central 3.3.1.1.

Historia

En la historia de la inserción de catéteres cardiacos, relata Gerson, Rojas y Guadiana (1994) que Claude Bernard en el año de 1844, consiguió la primera cateterización cardiaca en un caballo, en la cual inserto una cánula en la arteria carótida y el ventrículo izquierdo del caballo. En la historia también se relata que alrededor del año 1950, el médico Werner Forsman fue el primero en utilizar una estructura vascular para auto introducirse un catéter a través de la vena cubital media derecha hasta la aurícula derecha, se auto realizo este procedimiento debido a que en el hospital las autoridades se negaron a que experimente con sus pacientes. Durante la segunda guerra mundial en el año 1953 se desarrolla la técnica de Seldinger descrita por el Dr. Sven-Ivar Seldinger, la cual consististe en acceder a las venas centrales utilizando una aguja pequeña, una guía metálica flexible y un catéter plástico. Es así como surgen las primeras inserciones de catéter venoso central y al paso que transcurrieron los años se fueron mejorando las técnicas de inserción, materiales de fabricación y tipos de catéteres (Gerson, Rojas y Guadiana, 1994) La inserción del catéter venoso central se convirtió en un pilar de la medicina debido a que frecuentemente los pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) re quieren la colocación de uno. Las complicaciones de este procedimiento pueden ser mecánicas o infeccionas; la bacteriemia es una de las infecciones frecuentes de este procedimiento debido a la contaminación del lugar anatómico de inserción y migración de la flora bacteriana hacia el lumen del catéter. 3.3.1.2.

Definición

Smith y Nolan (2013) definen el catéter venoso central como un dispositivo intravascular, largo, delgado y flexible que se implanta en la vena de gran calibre (vena yugular, subclavia, femoral, basílica), el extremo distal del catéter se ubica en la vena cava superior o inferior y pueden estar implantados durante prolongado tiempo con el objetivo de administrar fármacos, soluciones intravenosas y supervisar el estado hemodinámico: presión venosa central, presiones pulmonares, gasto cardiaco.

14 Ciertamente la colocación de un catéter venoso central facilita la administración de medicamentos en forma agresiva en caso de una urgencia vital, en infusiones continuas para la administración de dosis exactas mediante bombas de infusión volumétricas y perfusoras o en la colocación de derivados sanguíneos o soluciones coloidales o cristaloides (p. 1). 3.3.2. Indicaciones y contraindicaciones del Catéter Venoso Central La Secretaría de Salud de México (2011) mediante el “Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente”, describe las indicaciones y contraindicaciones que se detallan a continuación: •

Indicaciones

Con finalidad diagnóstica se lo utiliza para la monitorización hemodinámica (control de presión venosa central), concentraciones de oxígeno y obtención de muestras sanguíneas en las cavidades cardiacas. Con finalidad terapéutica para la administración de nutrición parenteral, quimioterapia, administración de medicamentos que sean irritantes, incompatibles e hiperosmolares, permeabilidad de una vía venosa en pacientes que no tengan posibilidad de accesos periféricos (edema, quemaduras, obesidad) y tratamientos de larga duración. •

Contraindicaciones

El cateterismo venoso central está contraindicado en pacientes con arterosclerosis, coagulopatía, trombosis de la vena, las contraindicaciones también dependen de la indicación de la inserción como: alteraciones carotídeas en accesos yugulares, hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavio, traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares, hernia inguinal en accesos femorales (p. 28). 3.3.3. Clasificación de los Catéteres Venosos Centrales La clasificación del catéter venoso central según Carrero Carmen (s.f) en la guía de actualización de conocimientos en terapia intravenosa de la asociación de equipos de terapia intravenosa indica que la clasificación de los catéteres venoso centrales depende de la situación anatómica, duración, número de luces y técnica, clasificación que se describe a continuación.

15 Existen diversos tipos y marcas de catéteres construidos con base en material de poliuretano y más recientemente de silicona, los cuales son biocompatibles con la sangre y los vasos sanguíneos, los cuales pueden ser de corta o larga duración, a continuación, se describe cada uno de ellos. •

Según situación anatómica: Estos dependen del lugar de inserción del catéter y pueden ser de inserción toráxica y yugular interna, inserción inguinal, inserción abdominal, inserción de acceso periférico.

Los catéteres de inserción abdominal se los utiliza en neonatos cuando no es posible implantarlos por los accesos comunes por lo que es poco común. •

Según duración: estos se clasifican dependiendo el material por el cual están elaborados, si son de teflón, poliuretano grado uno y dos se consideran de corta duración, si están elaborados de poliuretano grado tres y poliuretano siliconado se consideran de mediana duración y los catéteres de larga duración son los fabricados de siliconas.

•

Según el número de luces: existen unilumen, una sola luz y multilumen de dos, tres y cuatro luces.

•

Según la técnica de implantación: tenemos los catéteres no tunelizados son de corta duración, sirven para control de intravascular de la temperatura, monitoreo continuo de saturación de oxígeno en sangre venosa y permiten la introducción de otros dispositivos intravasculares; catéteres tunelizados son de larga duración y suministración de medicación y los catéteres de implantación interna (p.24)

3.3.4. Elección del sitio de inserción El lugar anatómico de inserción del catéter depende de varios factores como la finalidad del cateterismo, condición de salud del paciente y tiempo aproximado de permanencia; según Imigo, et al. (2011) los sitios de inserción son los siguientes: •

Vena Yugular Interna. – es una vía de fácil acceso, bajo margen de error y es ideal para catéteres de corta duración.

16 •

Vena subclavia. - de fácil mantenimiento, comúnmente utilizada por su baja tasa de infección

•

Vena Femoral. – es una vía de mayor incidencia de bacteriemia debido a que por su localización anotómica existe mayor proliferación de bacterias, es de fácil acceso y se utiliza en personas en las cuales no tengan acceso por las otras vías.

3.3.5. Colocación de Catéter Venoso Central Smith y Nola (2013) relatan que para la colocación de un catéter venoso central de es fundamental tener conocimiento de los recursos disponibles y realizar los procedimientos adecuados para garantizar en todo momento la seguridad del paciente, importante destacar que la técnica de colocación en todo momento debe mantenerse estéril porque constituye una técnica invasiva y el profesional de enfermería asiste al médico durante todo el procedimiento, procedimiento que se resume a continuación de acuerdo a la explicación que da un protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente. En primer lugar, se debe obtener el consentimiento informado del paciente siempre y cuando su estado neurológico lo permita, de lo contrario un familiar debe firmarlo previa explicación del procedimiento y todos sus riesgos, este debe almacenarse en la historia del paciente para ser auditado si fuese el caso. Posteriormente la enfermera (o) encargada del paciente debe preparar el equipo completo que incluye el catéter, el bulto quirúrgico o de cirugía menor donde está la ropa estéril que se usara en todo el procedimiento, el equipo de curas, gasas estériles, antisépticos (gluconato de Clorhexidina al 2 o 4%, alcohol isopropílico al 70%, yodopovidona al 10%), solución fisiológica, jeringas, apósitos. Es importante la selección del sitio de inserción de acuerdo a la situación anatómica del paciente, la primera área a seleccionar será la clavícula porque la piel en la zona de abordaje tiene menos microbiota que el acceso yugular y el femoral, lo cual va a evitar la contaminación extra luminal del catéter por flora bacteriana colonizadora. Lo más importante previo al procedimiento es el lavado de manos que debe hacerse con agua y jabón, este puede contener gluconato de clorhexidina al 2 o 4% un potente bactericida y germicida recomendado actualmente por la Organización Mundial de la Salud, caso contrario la higienización con alcohol en gel es aceptada como medida de limpieza. Una vez limpias las manos se procederá a la colocación del equipo de protección personal que incluye gorro, lentes

17 protectores, mascarilla, nuevamente se higieniza las manos con alcohol en gel y posteriormente se hará colocación de la bata estéril y los guantes, los cuales en primera instancia servirán para hacer la limpieza de la piel. Para la limpieza de la piel se recomienda Gluconato de Clorhexidina al 2 o 4% humedeciendo una o varias gasas y haciendo frotación rigurosa en la zona, también puede realizarse con alcohol yodado o Isopropílico, una vez efectuada la misma se procede al cambio de guantes estériles para iniciar la técnica o protocolo de colocación. El primer paso lo conforma la infiltración de un anestésico en la vía subcutánea para evitar una punción dolorosa, independientemente de si el paciente esta sedado o tiene relajantes musculares, muchas veces se piensa que la sedación y relajación evitan la sensación de dolor, pero numerosos estudios han demostrado que estas sustancias no son anestésicas ni analgésicas, por lo tanto, se debe colocar Lidocaína al 1 o 2% sin epinefrina como anestésico local. Realizada la infiltración del medicamento anestésico se procede a realizar la punción del vaso venoso central de acuerdo a la técnica y experiencia del médico operador, una vez obtenido el retorno venoso, se debe retirar la jeringa de la aguja para permitir el paso de la guía metálica con punta en “J” por la técnica de Seldinger la cual va a permitir asegurar el paso del catéter por todo el vaso central sin complicaciones. Posterior a la colocación de la guía se debe dilatar la entrada entre la piel y el vaso para permitir el paso rápido del catéter, esto se hace mediante un dilatador adjunto al kit de vía central, pudiendo efectuarse un corte mínimo en la piel con hoja de bisturí para permitir su paso, hecha la dilatación se procede al retiro del dilatador e introducción del catéter venoso central en forma progresiva hasta que la guía salga por el lumen distal del catéter, es decir la vía más larga que sale a la punta, en donde debe asegurarse con una pinza para evitar su desplazamiento, acto seguido el catéter se introduce de acuerdo a la medida establecida previamente por su condición anatómica, generalmente de 15 a 20 cm. Efectuada la introducción se procede a revisar todos los lúmenes para verificar su retorno y hacer flushing o lavado con solución fisiológica, quedando permeable y listo para ser conectado a la infusión que corresponda. Se debe fijar el catéter a la piel del paciente mediante puntos de sutura de seda para piel calibre 2-0 a 3-0. Posteriormente se efectuará nuevamente la limpieza del sitio de inserción con alcohol quitando residuo de sangre, cubrir con apósito, rotular con fecha, hora y nombre de quien coloco y solicitar el control radiológico para verificar la ubicación y posición del catéter y hacer

18 los correctivos a que haya lugar. Para finalizar se debe registrar en la hoja de observaciones fecha, hora, lugar de inserción, calibre y longitud del catéter; detallar cualquier inconveniente durante la colocación, anotar la confirmación radiológica y correcciones en caso de haberlas El catéter tiene un máximo de duración de 15 días y es recomendable si existen signos de infección como fiebre, secreción, leucocitosis, inflamación o enrojecimiento en la zona, cultivarse la punta mediante una técnica estéril para verificar si existe crecimiento de bacterias (p. 2-3) 3.3.6. Complicaciones más frecuentes del uso de los Catéteres Venosos Centrales Debido a la gran variedad existente de complicaciones asociadas a catéter venoso central, Villalobos (2003) las clasifica por orden de importancia en complicaciones infecciosas, mecánicas y químicas, las cuales se detallan en los siguientes apartados. •

Complicaciones Infecciosas

Es de las más frecuentes, tomando en cuenta la flora de la piel observamos infecciones principalmente del estafilococo coagulasa seguido por el estafilococo áureas, además se debe tomar en cuenta a la cándida albicans que se asocia a infecciones en catéteres centrales que se utilizan en nutrición parenteral. La principal vía de entrada de los microorganismos es la capilaridad producida por la contaminación del catéter al momento de su colocación por lo cual se afirma la importancia del cumplimiento de los principios de asepsia y conservar la esterilidad de las áreas. Dependiendo de las características de la infección esta puede ser local que se puede controlar fácilmente con la administración correcta de tratamientos, hasta infecciones sistémicas de muy mal pronóstico. Con el pasar de los años el tratamiento frente a las infecciones asociadas a catéteres ha ido cambiando, ya que hace poco al corroborarla infección por cultivo se retiraba el catéter, mientras que en la actualidad al tener datos sobre la infección se implanta tratamiento antibiótico y si esta se resuelve se mantiene el catéter hasta cumplir con todo tratamiento indicado.

19 •

Complicaciones Mecánicas

Estos incidentes se presentan en cualquier momento de la colocación, con mayor frecuencia son: embolias gaseosas, neumotórax, migración de la punta del catéter a otro sitio (cuello, ventrículo), desgarros en cava superior o extravasación por fuga. Por lo cual se debe tener precaución durante todo el procedimiento y tomar en cuenta las siguientes recomendaciones. •

El paciente debe encontrarse en la posición correcta, lo que facilitará la colocación y reducirá posibles complicaciones.

•

Sin excepción todo paciente debe ser monitorizado, para detectar arritmias o alteraciones que se pueden asociar por la migración del catéter.

•

Se debe comprobar por medio de un RX de tórax para comprobar que el catéter está colocado adecuadamente y que no presenta complicaciones

Llevar un registro de novedades en la colocación del catéter •

Complicaciones Químicas

Aunque poco frecuentes, deben ser tomadas en cuenta especialmente cuando se utiliza catéteres mono lumen ya que la probabilidad que suceda una obstrucción por la aplicación de varios fármacos y el mal mantenimiento puede causar el retiro anticipado, aunque esta complicación solo sucede en los catéteres que tiene un lumen ya que los demás catéteres son diseñados para la aplicación simultanea de medicación, se debe tener en cuenta su cuidado y limpieza con solución salina luego su utilización (p. 32). 3.3.7. Cuidados de Enfermería en los Pacientes con Catéter Venoso Central Los cuidados de enfermería que manifiesta Villalobos (2003) van desde el momento de colocación del catéter, durante el manejo y el mantenimiento del mismo; cuidados que se describen en el siguiente apartado. •

Cuidados en la Colocación del catéter

Se debe tener una adecuada preparación en todos los sentidos antes de la colocación, que se cumplan con todas las medidas de seguridad y asepsia, con una preparación del personal acorde al procedimiento y la preparación del paciente que debe tener conocimiento suficiente

20 sobre el procedimiento ya que es invasivo. Todo esto para evitar las complicaciones y principalmente las de origen infeccioso. Antes de la inserción del catéter se debe limpiar la piel con solución antiséptica que elimine o inhibe el crecimiento bacteriano, con lo que se reduce el riesgo de contaminación del catéter al reducir el número de microorganismos presente en la piel. Las tres soluciones más usadas son: el alcohol isopropílico al 70%, yodopovidona al 20% y la clorhexidina al 2%. Respecto a este último su uso es limitado para paciente pediátrico debido al riesgo de hipersensibilidad a este compuesto. En adultos su uso es el más generalizado y recomendado por la O.M.S. El iodo povidona por su espectro de acción, que afecta bacterias gran positivo y negativo, además de su acción prolongada y que su efecto es al contacto al administrarlo en forma de una pequeña película en la piel, este se utiliza de manera muy frecuente en este tipo de procedimientos, sin embargo, desde el año 2010 se está difundiendo cada vez más el uso de alcohol al 70%. Sea cual sea el uso de los diferentes antisépticos es necesario establecer protocolos de manejo para catéteres con base al tipo de población y experiencias de los servicios. •

Cuidados durante el Manejo del Catéter

Antes de cualquier procedimiento o manipulación del catéter se debe tener en cuenta como principio universal el adecuado lavado de manos, ya que las mismas pueden ser el transporte de múltiples organismos. La manipulación, el manejo y conexión de equipos deben ser en el menor número posible, además de siempre ser realizados con una técnica estéril si es posible o por lo menos con una buena asepsia. Las manipulaciones innecesarias con mala técnica aumentan el riesgo de infección en un paciente con CVC. •

Recomendaciones del manejo del catéter

Sin excepción todo catéter venoso central debe estar colocado con un apósito transparente, que permita ver el lugar de inserción, la condición del mismo, signos sugerentes a infección.

21 Se debe verificar periódicamente la permeabilidad de los lúmenes, además del cambio de líneas y conexiones en tiempos adecuados, la vía que se utiliza para transfusiones debe ser cambiada inmediatamente luego de que se haya terminado la transfusión, la vía que se utiliza para NPT cada 24 horas y se debe utilizar solo para ese fin, las demás vías se deben cambiar cada 72 horas lo que disminuye la incidencia de colonización bacteriana. Además, siempre que se vaya a comenzar una nueva infusión debe ser manejada con técnica estéril. •

Cuidados y Mantenimiento del Catéter

La zona de inserción del catéter debe ser limpiada frecuentemente, ce una manera delicada pero firme para así eliminar residuos y colonización bacteriana, el catéter debe ser limpiado en su totalidad, tomando en cuenta no dejar material con yodo povidona que puede ayudar a la proliferación de hongos en este lugar. Se debe tomar en cuenta la integridad de la piel adyacente del sitio de inserción del catéter para poder escoger adecuadamente el apósito, ya que algunas circunstancias como la desnutrición la piel se presenta sensible a la utilización de antisépticos lo cual puede hacer que la barrera natural que es la piel se vuelva más permeable y facilite la colonización. En cuanto a las curaciones del sitio del catéter se puede seguir estas recomendaciones: •

Se debe realizar 24 horas después de la colocación, salvo en casos especiales como presencia de hemorragia, sitio de curación expuesta o fuga de sustancia por el sitio de inserción.

•

Luego de esta se debe realizar la curación cada 72 horas si es que tiene apósitos transparentes o biofilm, si es el caso que está colocado apósitos de algodón este debe ser cambado cada 24 horas.

•

Se debe optar por la colocación de apósitos semipermeables y transparentes ya que estos ayudan al control de la humedad además de la visualización del sitio.

•

Se ha visto la utilización de apósitos de plástico que necesitan curación cada 5 a 7 días, pero aún están en investigaciones para su adecuado uso y minimizar los riesgos de infección

•

Heparinización del Catéter

22 Este procedimiento varía de una institución a otra. En algunos centros la concentración de heparina sugiere debe ser lo suficientemente alta para impedir la formación de trombos en la luz del catéter, pero sin retardar el tiempo de coagulación del paciente. Sin embargo, recientes trabajos afirman que solamente los catéteres que se deben heparinizar son los de hemodiálisis que se usen en forma intermitente en los pacientes con programas de depuración renal artificial. El Flushing es un método que consiste en utilizar únicamente solución de cloruro de sodio al 0.9% en cantidades entre 5 a 10 ml cada vez que se infunda o deje de utilizarse el catéter venoso central, esto evita producir alteración de los tiempos de coagulación o problemas de sangramiento en los pacientes (p. 32-33). 3.3.8. Clasificación de bacteriemias Sabatier, Peredo y Vallés (2009) clasifican las bacteriemias según el lugar de adquisición de la infección y el origen de la infección, y se detallan a continuación. En relación al lugar de adquisición ésta puede estar relacionada con la existencia o no de contacto con algún tipo de asistencia sanitaria en el momento de su adquisición pudiéndose clasificar en: •

Bacteriemia nosocomial

Es la infección que se diagnostica con un hemocultivo positivo para bacterias u hongos que se considera clínicamente significativo en un paciente que tiene más de 48h de ingreso en el medio hospitalario. También engloba a aquellos episodios de bacteriemia que ocurren dentro de las primeras 48h pero que están directamente relacionados con algún tipo de manipulación invasiva realizada en el momento del ingreso en el hospital. En el lugar de adquisición de la infección tenemos: •

Bacteriemia comunitaria

Es la infección que ocurre en un paciente antes del ingreso en el hospital o cuando el episodio ocurre dentro de las primeras 48h de ingreso y no está relacionado con ningún tipo de procedimiento realizado tras el ingreso.

23 •

Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios

Es la infección que tiene lugar dentro de las primeras 48h de ingreso en el medio hospitalario de un paciente que habita en la comunidad, pero que acude frecuentemente a recibir atención sanitaria o a su vez recibe visitas médicas domiciliarias, vivir en centros sociosanitarios, residencias de ancianos, centros de rehabilitación y acudir de manera periódica a un hospital para recibir tratamiento. En relación al origen de la infección que origina la bacteriemia, ésta se clasifica en: •

Bacteriemia primaria o de origen desconocido

En este tipo de bacteriemia se desconoce el origen de la infección causante. Las bacteriemias clasificadas como primarias son las que están relacionadas directamente con catéteres venosos o arteriales. •

Bacteriemia secundaria

Se denominan bacteriemias secundarias ya que se desarrollan tras una previa infección identificada tras una prueba microbiológica con el mismo agente aislado en el hemocultivo (p. 337-338). 3.3.9. Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central La bacteriemia se la define como la penetración de microorganismos al torrente sanguíneo que se diagnostica mediante el examen de hemocultivo, tomando una muestra de sangre de 20-40 ml de volumen, para ser procesados en mecanismos de crecimiento de microorganismos aerobios y anaerobios (Ruiz y Noguerado, 2005). De acuerdo a las Guías del Ministerio de Salud de Chile (2016) nos dicen que las bacteriemias asociadas a catéter venoso central son infecciones que se originan en dependencia al uso de dispositivos intravasculares centrales, los microorganismos causantes pueden ser bacterias u hongos (p.3). Esta presencia solo puede verificarse mediante la realización de los respectivos cultivos microbiológicos y la determinación de los signos clínicos de infección. Para establecer un diagnóstico de bacteriemia según la definición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC, 2016) debe darse una de las siguientes opciones:

24 a) Dar positivo de un agente patógeno el hemocultivo. b) Presentar uno o más de las siguientes manifestaciones: temperatura mayor a 38 grados, escalofríos y tener dos resultados de hemocultivo positivos a una bacteria invasiva habitual de la piel, las muestras se toman con un intervalo de 48 horas. Cuando hay sospecha de bacteriemia relacionada a catéter venoso central se recomienda “extraer de dos sets de hemocultivos por punción percutánea y la retirada o recambio del catéter, procediéndose al cultivo de los 5 cm distales utilizando métodos semicuantitativos” (p.26). 3.3.10. Métodos diagnósticos de la punta de catéter Para el análisis microbiológico de las infecciones asociadas a dispositivos Bouza, Liñares y Pascual (2004) determinan cuatro métodos diagnósticos, los cuales se describen a continuación: •

Cultivo cualitativo: en este método se toma la punta del catéter y se coloca dentro de un tubo que contiene líquido de cultivo; es un método sencillo, pero no cuantifica el número de unidades formadoras de colonia.

•

Cultivo semicuantitativo: mediante este método se cultiva la superficie externa de la punta del catéter (3 a 4 cm) y consiste en rodar 3 a 4 veces con la ayuda de una pinza estéril la punta del catéter sobre la superficie de una placa de agar sangre, las placas se incuban durante 24 a 48 horas a temperatura de 37ºC. Si el cultivo reporta un crecimiento ≥15 ufc (unidades formadoras de colonia) por placa, se considera que el catéter esta colonizado.

•

Cultivo cuantitativo: en este método se introduce cada parte del catéter en dos mililitros de caldo de cultivo y con ayuda de una jeringa se lava por tres ocasiones el interior del catéter, identificando microorganismos de la parte externa e interna, esta técnica permite medir la colonización global del dispositivo.

•

Diagnóstico rápido de la infección: este método consiste en la tinción de la punta del catéter y observación a través del microscopio (p. 5).

3.3.11. Factores que influyen en las bacteriemias asociadas a catéter venoso central Los factores que influyen en las bacteriemias asociadas a catéter venoso central, según Ferrer y Almirante (2010) varían según los parámetros ligados al paciente, el tipo del catéter y el lugar de hospitalización del paciente, siendo las Unidades de Cuidados Intensivos las de mayor incidencia a estas infecciones, adicionalmente también influye el tipo de hospital, los de nivel terciario y universitarios tienen mayor incidencia (2,06 vs 0,63 eventos por cada 1000 pacientes hospitalizados) debido a la complejidad de los pacientes internados. La composición y capacidad trombogénica de los catéteres influyen en la probabilidad de desarrollar infecciones junto a algunos microorganismos, como los estafilococos y cándida que tienen mayor facilidad de adherencia a los dispositivos elaborados de polivinilo que a los de teflón Otro factor que influye en la aparición de infecciones es el sitio de inserción de los catéteres. Los catéteres que tienen mayor riesgo de colonización e infección son los colocados en las venas femorales o yugulares, igualmente a mayor número de luces vasculares mayor riesgo de infección, a diferencia que los insertados en las venas subclavias. La siguiente tabla se detallan los factores de riesgo para desarrollar bacteriemias ligadas al paciente, al catéter y al lugar de hospitalización (p. 117).

Figura 1. “Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los catéteres vasculares”. Adaptado de “Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares” por C. Ferrer y B. Almirante, 2010, Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 32(2), p. 117.

3.3.12. Patogenia de las bacteriemias asociadas a catéter venoso central Los microorganismos causantes de las infecciones relacionadas a dispositivos intravenosos vasculares según Ferrer y Almirante (2010) logran ingresar por una vía extraluminal o por medio de su superficie e intraluminal desde la unión del catéter y al adherirse e incorporarse estas bacterias al catéter forman biocapas que originan la colonización de las mismas, que pueden conllevar a una diseminación hematógena.

Figura 2. “Patogenia de la infección relacionada con catéter”. Adaptado de “Prevención de infección de catéter en hemodiálisis” por M. Muñoz, 2018, Sociedad Chilena de Enfermería en Diálisis y Trasplante Renal.

Existen 3 puntos importantes por donde acceden los microorganismos a los dispositivos intravenosos vasculares los cuales se detallan a continuación: •

Contaminación del producto de la infusión

La infusión de soluciones contaminadas a través del torrente sanguíneo por omisión en la revisión

de la transparencia de los medicamentos,

fechas de vencimiento,

extraordinariamente por fallas en el control de calidad y preparación de la droga. Frecuentemente la principal causa de infusiones contaminadas es originada por la Nutrición Parenteral, la cual puede haberse preparado sin las medidas de asepsia y antisepsia normadas. Es común que en los hospitales de países en desarrollo no encontrar una Campana de Flujo Laminar para preparar la Nutrición Parenteral Total que es un sistema de circulación de aire en presión negativa que evita el cruce o contaminación de las soluciones, tomando en cuenta que estas están formadas por soluciones a bajas de lípidos, glucosa en concentraciones mayores al 20% y aminoácidos, las cuales son caldos de cultivo y alimento para los microorganismos cuando se rompen todas las normas de preparación.

28 En este punto es importante resaltar que todo paciente con catéter venoso central ameritara la colocación de diversos fármacos para su tratamiento. En este sentido la preparación del medicamento debe hacerse igualmente con técnica estéril que impida la contaminación de la medicación o los enseres que sirven para colocarla como son Jeringas, frascos de ampollas, sueros, polvos liofilizados y otras presentaciones. •

Contaminación de la conexión y del espacio intraluminal

La segunda causa más frecuente de introducción de microrganismos hacia los catéteres es la contaminación del punto de conexión (después de la vinculada a la zona de su inserción) y es la más frecuente relacionada a los dispositivos intravasculares superior a 2 semanas de duración. Los microorganismos avanzan por la superficie intraluminal y se colonizan formando la bicapa hasta llegar al extremo vascular por lo que es importante que cada vez que se vaya a cumplir una medicación por vía venosa central si se utilizan tapones obturadores con presión positiva libres de aguja, en el lumen o lúmenes de lo catéteres, donde se coloca la jeringa o equipo de infusión esta debe limpiarse con alcohol isopropílico al 70% por un periodo de 10 segundos antes de infundir el fármaco, solo con esta maniobra se evita empujar los microorganismos que se encuentran externamente y los cuales pueden producir la infección asociada a catéter venoso central. Cuando se emplean llaves de paso o de 3 vías estas deben estar cerradas al medio ambiente y ser desinfectadas igualmente antes de cada administración de medicamentos. En caso de usar un, equipo de infusión con punto de inyección libre de aguja o goma para inserción de aguja, este también debe ser limpiado con alcohol isopropílico al 70%. •

Contaminación de la zona exterior y piel proximal al sitio de inserción

El punto más importante por donde acceden los microorganismos para su colonización y posterior infección es a partir de la piel proximal al sitio de colocación del dispositivo, se presume que esta es la única vía de llegada de bacterias en catéteres con colocación inferior a 8 días. En la cual las bacterias forman la bicapa a nivel extraluminal y progresan al extremo intravascular. Contaminación del sitio de inserción se produce porque la técnica de limpieza durante la inserción fue deficiente o tuvo carencias de asepsia. El hecho de hacer la punción con la piel

29 no desinfectada puede arrastrar bacterias o gérmenes propios del microbiota humano y colonizar como una infección (p. 118). 3.3.13. Formación de Biopelículas o Biofilm en la punta del Catéter Lasa, del Pozo, Penadés y Leiva (2005) refiere que “los biofilms se definen como comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacáridos y adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo” (p. 164). Para comprender que es una biopelícula se coloca un ejemplo sencillo, como observar el moho o capa oscura que recubre la base de un jarrón o la cerámica de un baño, igualmente en los catéteres venosos centrales luego de aproximadamente 72 horas se inicia la formación de estas capas alrededor de los catéter en la vía intraluminal o intravascular, en donde se albergan o alojan muchas bacterias y microorganismos que se protegen de otros medios de tratamiento como antibióticos y se hacen más fuertes y patógenos.

3.3.14.

Microbiología de la bacteriemia asociada a catéter venoso central

Los microorganismos responsables de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter están relacionados con el material y tipo del catéter, tiempo de utilización, sitio anatómico de inserción del catéter, lugar de colocación e inmunodepresión del paciente; los agentes más comunes son Estafilococos epidermidis, Estafilococos aureus, Estafilococos hominis, Enterococcus spp. Candida albicans (Lona, López, Celis, Pérez y Ascencio, 2016; Cruz, Rincón y Mendieta, 2015). Seija (2006) del departamento de bacteriología y virología del instituto de higiene de la Universidad de la República define cada microorganismo de la siguiente manera:

• Estafilococos epidermidis. – Es una bacteria adicional de la flora normal de la piel, pero es capaz de producir infecciones progresivas en la piel, colonizar cuerpos extraños como catéter llegando a producir infecciones profundas incrementando el riesgo si el huésped tiene sistema inmunocomprometido. El S. epidermidis se adhiere a las superficies plásticas, luego de esta adherencia inicial viene la adherencia secundaria en la que se unen entre si las bacterias para formar una capa llamada biofilm en el interior del cuerpo extraños, este biofilm sirve para proteger a las bacterias de los agentes antimicrobianos y es necesario la remoción del cuerpo extraño para lograr curar la infección.

• Estafilococos aureus. – Es una bacteria que su habitad se encuentra a nivel de nasofaringe y en zonas húmedas como los pliegues axilares e inguinales y se halla tanto en el ambiente comunitario y hospitalario, puede formar parte de la flora normal de las personas y convertirse en su huésped ya que existe no puede colonizar en la piel intacta, pero al romperse el equilibrio da una puerta de entrada que heridas; este tipo de microorganismos muchas veces puede causar infección de origen endógeno. S. aureus tiene dos maneras de producir infecciones, en forma directa por penetración por rotura de barrera cutaneomucosa y a través de efectos de toxinas.

• Estafilococo hominis. - Es una bacteria que habita en la flora de la piel, comúnmente es inofensiva, pero puede causar infecciones progresivas cuando el sistema inmunitario de la persona se encuentra comprometido. Suelen colonizarse en la zona axilar y púbica, debido a que estas zonas tienen abundantes glándulas apocrinas.

• Enterococos spp. - Son bacterias que se encuentran en la flora intestinal normal, tracto urinario y saliva; son oportunistas que afectan al individuo cuando su sistema esta inmunodeprimido o por el uso de dispositivos invasivos

• Cándida albicans. - Es un hongo que habita comúnmente en la piel, estomago, colon, recto, boca y garganta, y en las personas sanas el sistema inmunitario mantiene controlado su crecimiento

• Pseudomona Aeruginosa. - Es un microorganismo perteneciente a las bacterias Gram -, se encuentran presentes en áreas húmedas, los pliegues axilares e inguinales es una zona donde pueden colonizar este tipo de bacterias si no se las mantiene secas (p. 258-267)

4.1.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Enfoque, diseño y tipo de investigación En la presente investigación se utiliza un enfoque cuantitativo porque se estudia la

incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central, medible a través de exámenes que determina la existencia o no de esta y según Hernández, Fernández y Baptista (2014) una investigación es cuantitativa cuando se basa en la recolección de datos como producto de mediciones que se representan a través de números y se analizan mediante técnicas estadísticas. La investigación tiene diseño transversal, debido a que los estudios transversales son proyectados para analizar la incidencia y describir variables o resultado en una población determinada y en un punto específico de tiempo, y descriptivo por que se proporcionara descripción de variables como sitio de colocación de catéter, medidas de prevención y tipo de bacteria. El estudio es de tipo descriptivo, observacional, documental y de campo en el cual se observará directa e indirectamente la colocación, fijación y mantenimiento del catéter, la evolución al tercer día del sitio de inserción registrando las novedades encontradas, conjuntamente revisará en la historia clínica los resultados de cultivo de la punta del catéter.

4.2.

Población y muestra “La población es el conjunto de elementos que concuerdan con determinadas

especificaciones o características similares del estudio” (Hernández et al., 2014, pág. 174). Tanto la población como la muestra está conformada por 30 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano portadores de catéter venoso central; durante el período de octubre a diciembre del 2018 4.2.1. Criterios de inclusión Pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) portadores de catéter venoso central, con permanencia mayor a 72 horas de inserción de catéter, con sus respectivas

32 historias clínicas y realización de cultivo de punta de catéter; que accedan a participar bajo consentimiento informado. 4.2.2. Criterios de exclusión Los pacientes que tengan accesos vasculares periféricos no serán incluidos en el presente estudio.

4.3.

Operacionalización de las variables Se denomina operacionalización de las variables al conjunto de procedimientos y

actividades que se realizan con el objetivo de medir una variable (Hernández et al., 2010).

33 Tabla 1 Operacionalización de las variables Objetivo General: Determinar la Incidencia de Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano Variable

Definición conceptual

Dimensión operacional

Indicador

Desarrollo del indicador

Región anatómica

Subclavia Yugular Femoral

Lado

Izquierda Derecho

Variable independiente Sitio anatómico de inserción del catéter según el vaso central canalizado

Catéter Venoso Central

Dispositivo intravascular que se coloca en grandes vasos sanguíneos para el control hemodinámico y suministro de fármacos y soluciones

Medidas de prevención del procedimiento de colocación del catéter

Seguimiento del mantenimiento del catéter

Tiempo que permanece insertado el catéter

Lavado de Manos Colocación de adecuado equipamiento estéril Limpieza sitio de punción con solución estéril Colocación de campos estériles Corrobora retorno venoso y permeabilidad Fijación a piel con sutura ir reabsorbible Curación con antiséptico Colocación de apósito estéril Rotula catéter con fecha y hora de colocación Higiene diaria del paciente con antiséptico Recambio de apósito y curación con técnica aséptica Desinfección de sitio de conexión Numero días de utilización del catéter Número de días de hospitalización

Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__

Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Fecha de colocación Fecha de retiro Fecha de ingreso Fecha de alta

Variable dependiente

Incidencia de bacteriemia

Número de Complicaciones pacientes afectados por la descarga pasajera de bacterias en la Característica de sangre a partir la bacteria de un foco infeccioso

Eritema Induración Calor Exudado purulento Fiebre Ninguna Tipo Nombre

Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Si __ No__ Gram + Gram S. epidermis P. aeruginosa

Nota. Investigadores, Incidencia de Bacteriemia. Elaborado por Balcázar Nuri y Sánchez Cristian.

4.4.

Técnicas e instrumentos de recogida de datos Un cuestionario es un grupo de interrogantes planteadas con relación a una o más

variables para medir (Hernández et al., 2014). La técnica de recogida de datos que se la utilizó fue la observación directa e indirecta, porque se presenció la colocación y mantenimiento del catéter mediante una guía de observación con ítems organizados que conforman una lista de chequeo y se tomó datos de los resultados de cultivo de la historia clínica. Previo a la recolección de la información se solicitó el permiso respectivo a las autoridades del Hospital Gustavo Domínguez para acceder a la unidad de cuidados intensivos. 4.4.1. Descripción del instrumento Para recoger los datos relacionados al estudio se ha diseñado un instrumento tipo Check List (Lista de Chequeo) y una matriz de obtención de datos de historias clínicas. •

Check List o Lista de Chequeo

Es una hoja de control o verificación de la presencia o ausencia de conductas, destrezas, competencias, aspectos de salud, actividades, etc. Se presenta de acuerdo a las directrices de una actividad, en secuencia ordenada indicando si se lleva a cabo correctamente o no alguna actividad o proceso; contienen todos los pasos que se deben realizar en determinado procedimiento, en este caso el protocolo de colocación del catéter, el mantenimiento, limpieza de la zona de inserción y los signos clínicos de infección (Ñaupas, Mejía, Nova y Villagómez, 2013). En la construcción del instrumento se ha tomado un modelo implementado por el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires, Argentina, el cual consistía en constatar mediante una lista de verificación del paciente con catéter venoso central, el lugar de realización, materiales necesarios, medidas de asepsia de antes, durante y después del procedimiento; para identificar las situaciones de riesgo que podrían desencadenar complicaciones o eventos adversos (Algieri, Ferrante, Nowydwor, Fernández, y Arribalzaga, 2013).

35 Se realizaron las modificaciones respectivas a la dicha lista de verificación y ha sido validado por tres profesionales de la salud, un médico cardiólogo clínico, un licenciado en enfermería de la unidad de cuidados intensivos y un médico Imagenólogo todos pertenecientes al Hospital Gustavo Domínguez; se midió como criterios de validación la claridad, objetividad, pertinencia y organización del instrumento, mediante una escala de ponderación para cada criterio del 1 al 4, siendo 4 Muy adecuado, 3 Adecuada, 2 Poco adecuada, 1 Inadecuada; también se asignó un espacio para que cada validador realice las sugerencias necesarias. El instrumento consta de cinco secciones: 1. Sitio de inserción del catéter: se determinará el sitio anatómico de colocación. 2. Medidas de prevención del procedimiento: donde se observa las medidas de asepsia que toma el personal de salud durante la colocación. 3. Seguimiento del paciente: se observarán los procedimientos realizados en cada paciente durante los días de utilización del dispositivo como la curación, cambio de apósitos, desinfección de los sitios de conexión, entre otros 4. Complicaciones infecciosas: se observará si existe algún signo de infección como eritema, induración, calor, exudado purulento. 5. Resultados de cultivos de catéter: se anotará el tipo de microorganismo encontrado en caso de existir una bacteriemia. •

Matriz de datos

Una matriz es un conjunto de datos por lo general números que se ordenan en filas y columnas, que cumplen las funciones de mostrar el orden y la secuencia del proceso de investigación (Ñaupas et al., 2013). En la matriz de recolección de datos consta de 30 filas en las que se coloca el número asignado para cada paciente y de 2 columnas, en la primera columna va el resultado del cultivo de la punta de catéter (positivo o negativo) y en la segunda columna el nombre del microorganismo aislado.

4.5.

Técnicas de análisis de datos En la técnica de análisis para presentación de datos cuantitativos se hará uso de la

estadística descriptiva y se realiza un análisis hermenéutico de investigaciones de otras regiones; también se hace uso de programas como IBM SPSS Statistics versión 25 para tabular los datos, Excel para realizar las gráficas y Word para el informe; y el análisis consiste en la presentación de los resultados.

RESULTADOS

El Hospital Dr. Gustavo DomĂnguez donde se desarrollĂł la investigaciĂłn, es una instituciĂłn de salud de Segundo Nivel de atenciĂłn en la ciudad de Santo Domingo considerada la de mayor tamaĂąo en la ciudad, que cuenta con una unidad de cuidados intensivos, la misma que fue aperturada el 11 de enero del 2018 con capacidad resolutiva para 16 camas, en donde ha existido una rotaciĂłn de manera constante de 190 pacientes durante el perĂodo de enero a junio; de los cuales un nĂşmero representativo se les ha colocado catĂŠter venoso central, y se ha reportado casos de bacteriemia asociados al dispositivo, los cuales se presentan a continuaciĂłn: Tabla 2 Reporte de casos de bacteriemia asociada a catĂŠter venoso central de enero a junio del 2018

ParĂĄmetros

NĂşmero

Pacientes sin presencia de bacteriemia Pacientes con presencia de bacteriemia Total, de pacientes con catĂŠter venoso central

Porcentaje

91,78

8,22

100

Nota: Datos estadĂsticos de pacientes con catĂŠter venoso central de la UCI del Hospital Gustavo DomĂnguez Zambrano.

Observando una incidencia de bacteriemia de catĂŠter venoso central de: đ??źđ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x2018;đ?&#x2018;&#x2019;đ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x17D; =

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5.1.

Primer resultado. Localización anatómica de inserción de catéter

venoso central con relación al desarrollo de infecciones

SITIO DE INSERCIÓN RELACIONADO A INFECCIÓN 56,7%

16,7% 6,7%

6,7%

3,3%

0,0% Yugular Derecha

Yugular Izquierda

0,0% Subclavia Derecha

Cultivo negativo

0,0% Subclavia Izquierda

Femoral Derecha

Cultivo positivo

Figura 3. Sitio de inserción de catéter en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos

Análisis e interpretación Los sitios de inserción más frecuentes en el grupo estudiado fueron vena subclavia derecha con el 56,7% (n=30); yugular derecha con el 20%; femoral derecha con el 10%; yugular izquierda con el 6,7% y subclavia izquierda con el 6,7%. De estos sitios de inserción el que presento cultivo positivo a bacteriemia fue la vena femoral derecha con 6,7% y la vena yugular derecha con el 3,3% de resultado positivo. Los resultados indican que el vaso venoso central más relacionado a infecciones es la vena femoral derecha y vena yugular derecha, y el sitio de inserción más utilizado es la vena subclavia derecha.

5.2.

Segundo resultado. Medidas de prevención en el procedimiento de

colocación y mantenimiento del catéter venoso central Tabla 3 Medidas de prevención del procedimiento de colocación de Catéter Venoso Central

Cumplimiento

TOTAL

Cumple

No cumple

Lavado de manos

86,7

13,3

100

Colocación de adecuado equipamiento estéril

100

Limpieza del sitio de punción con solución antiséptica

100

Colocación de campos estériles

100

Corrobora el retorno venoso y permeabilidad

100

Fijación a piel con sutura irreabsorbible monofilamento

100

Curación con antiséptico

100

Adhesivo transparente

16,7

83,3

100

Gasa estéril Rotula catéter con fecha y hora de colocación

83,3

16,7

100

93,3

6,7

100

Parámetros

Colocación de apósito estéril

Nota: Observación realizada al personal de la UCI del Hospital Gustavo Domínguez Zambrano.

Análisis e interpretación Con respecto a las medidas de prevención del procedimiento de colocación de catéter venoso central (CVC) podemos observar en la tabla que en su mayoría se cumple adecuadamente las medidas de asepsia y que de los 30 pacientes con CVC solo en el 13,3% no se cumplió con el protocolo de lavado de manos adecuadamente antes del procedimiento, en la colocación del apósito estéril el 16,7% utilizo adhesivo transparente y el 83,3% gasa estéril y en el 6,7% de los catéteres omitieron la rotulación.

40 El lavado de manos es una medida de asepsia indispensable antes de cualquier procedimiento, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión de estos microorganismos de persona a persona, por lo que omitir o realizar inadecuadamente este paso puede ser un desencadenante para la proliferación de microorganismos en el catéter venoso central. Tabla 4 Seguimiento de los cuidados a pacientes con Catéter Venoso Central

Cumplimiento Parámetros

TOTAL Cumple

No cumple

Curación diaria con antiséptico

100

Recambio de apósito y curación con técnica aséptica

100

Remplazo de tubuladuras y equipos de infusión 24 horas

100

72 horas

43,3

56,7

100

96 horas Utilización de guantes para la manipulación de equipos, conexiones y válvulas Desinfección del sitio de conexión con antiséptico Preparación de soluciones y medicamentos con técnica estéril

16,7

83,3

100

Nota: Observación realizada al personal de la UCI del Hospital Gustavo Domínguez Zambrano.

Análisis e interpretación El los resultados de seguimiento de los cuidados a paciente con catéter venoso central (CVC) la curación diaria del sitio de inserción por parte del personal de enfermería se observa que de los 30 pacientes hospitalizados el 90% se lo realizó diariamente y el 10% se limitó a realizarlo a diario, igualmente en el 10% se omitió la desinfección en el sitio de conexión con antiséptico al momento de suministrar soluciones o medicación. Con respecto al cambio de

41 tubuladuras y equipos de infusión según el personal de enfermería esta varía según el tipo de infusión que se suministre al paciente obteniendo así que en el 43% de los pacientes se cambió el equipo en 72 horas, el 40% en 24 horas y el 16,7% en 96 horas.

5.3.

Tercer

resultado.

Complicaciones

infecciosas

tipos

microrganismo asociados a la bacteriemia en catéter venoso central.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

100% 90%

10%

90%

10%

10% 0%

Eritema

Induración

Calor Si

Exudado purulento

Figura 4. Complicaciones infecciosas del catéter en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos

Análisis e interpretación En la figura 3 se puede observar que el 10% de la población estudiada presentó complicaciones infecciosas como eritema, induración y calor en el sitio de inserción del catéter.

RESULTADOS DE GERMEN AISLADO 90,0%

6,7% Gram + (Estafilococos epidermis)

3,3% Gram - (Pseudomona aeruginosa)

Ninguno

Pacientes Figura 5. Tipo y nombre de microorganismo aislado en catĂŠter, datos tomados de la historia clĂnica de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos

Con respecto a los microorganismos encontrados en los resultados de cultivos realizados a la punta de catĂŠter, se encontrĂł que de los 30 pacientes sometidos al estudio el 10% presentaron bacteriemia; el 6.7% fueron causadas por GĂŠrmenes Gram positivos como son los Estafilococos epidermis y el 3.3% Gram negativos como Pseudomona aeruginosa. Por los gĂŠrmenes aislados se puede inferir que la infecciĂłn es causada por bacterias presentes en la flora bacteriana de la piel al igual que por bacterias de ambiente hospitalario. En base a la informaciĂłn recabada se puede observar una incidencia de bacteriemia del 10% en los tres meses de investigaciĂłn y relacionĂĄndolo con las estadĂsticas anteriores presentadas por el hospital en los meses de enero a junio reportan una incidencia del 8,22% existiĂł un incremento de la incidencia del 1,78%. đ??źđ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x2018;đ?&#x2018;&#x2019;đ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x17D; =

3 đ?&#x2018;Ľ100 30

đ??źđ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x2018;đ?&#x2018;&#x2019;đ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x17D; = 10%

5.4.

Cuarto resultado. Tiempo de permanencia del catéter venoso central

relacionado a la aparición de bacteriemia. Para el cálculo de la densidad o tasa de incidencia de la bacteriemia asociada a catéter venoso central se tomó el número de infecciones producidas sobre el número de días que los pacientes portaron el dispositivo.

DÍAS CATÉTER RELACIONADO A BACTERIEMIA 73,3%

16,7% 10,0% 0,0% 3 a 9 días

Cultivo negativo

10 a 15 días

Cultivo positivo

Figura 6. Días catéter relacionados a bacteriemia en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos

Análisis e interpretación Los resultados en relación al número de días que los pacientes objeto de estudio mantuvieron los catéteres venosos centrales indica que el 73,3% lo tuvieron insertado entre 3 a 9 días con resultado de cultivo negativo, mientras que el 26,7% lo mantuvo de 10 a 15 días con un resultado de cultivo positivo en un 10% del total de la población. Como se puede observar los días de permanencia del catéter venoso central y bacteriemia confirmada nos muestran que, a mayor tiempo de permanencia, mayor es el riesgo de infección. Para calcular la tasa o densidad de incidencia de la bacteriemia asociada al catéter venoso central se realizó dividiendo el número de casos de bacteriemia por la suma total de

44 dĂas de exposiciĂłn por 1000 y el resultado se expresa como el nĂşmero de infecciones por 1000 de exposiciĂłn al factor (OPS, 2010). Los catĂŠteres estudiados (n=30) acumularon 251 dĂas y se identificaron 3 eventos, teniendo como resultados una densidad de 11,95 eventos por 1000 dĂas catĂŠter, indicĂĄndonos que por 1000 dĂas de utilizaciĂłn del catĂŠter se reportarĂan 12 eventos de bacteriemia. đ??ˇđ?&#x2018;&#x2019;đ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018; đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x2018;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x2018; đ?&#x2018;&#x2018;đ?&#x2018;&#x2019; đ?&#x2018;&#x2122;đ?&#x2018;&#x17D; đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x2018;đ?&#x2018;&#x2019;đ?&#x2018;&#x203A;đ?&#x2018;?đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;&#x17D; =

3 đ?&#x2018;Ľ1000 251

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DISCUSIÓN

La colocación del Catéter Venoso Central es un procedimiento invasivo que es necesario por la condición del paciente para la suministración de medicación y control hemodinámico, además no es aislada la presencia de bacteriemia en la cateterización. En el 2014 el Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC) refiere que la tasa de infección del torrente sanguíneo asociada a línea media central (CLABSI) en los países de Latino américa, Asia, África y Europa es de 4,9 eventos por 1000 días catéter. Con información del primer semestre del Hospital Gustavo Domínguez Zambrano (2018) se determinó una incidencia de bacteriemia del 8,22%; y en el presente estudio se encontró una tasa de incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central (IBACVC) del 10%, observándose un incremento de 1.78%, con una densidad del 11,95 eventos por 1000 días catéter, esta tasa es alta en comparación al estudio (realizado desde marzo del 2008 a abril del 2015y publicado en el 2017) por Empaire (2017) en las UCI de dos hospitales de Caracas, Venezuela en el que reporta una tasa de CLABSI de 5,1 por 1000 días catéter, tasa similar a la presentada por Lona et al. (2016) en México en el Nuevo Hospital de Guadalajara con una tasa de 6,5 por 1000 días catéter; en el país vecino, Perú, Cabrera y Cuba (2019) determinaron en un Hospital de Lima una tasa de infección del torrente sanguíneo asociado a catéter central de 8 eventos por 1000 días catéter, por otro lado Villamarín et al. (2015) muestra una tasa de incidencia baja en un estudio a dos hospitales de Galicia (España) alcanzando una tasa de incidencia de 4,74 por 1000 días catéter; también es relevante mencionar el estudio realizado por Cruz et al. (2015) en el Hospital para el niño IMIEM en México en el que indica una tasa de incidencia de 15,29 eventos por 1000 días catéter, contradictoria a la obtenida en nuestra investigación. La variación de las tasas de infección según los estudios anteriores se debe a las medidas de asepsia y antisepsia utilizadas en la colocación y mantenimiento del catéter, sitio anatómico de inserción, tipo de catéter y tiempo de duración, así lo demuestra el estudio realizado por Rivera et al. (2018) en la UCI del hospital pediátrico de Guayaquil donde hubo una reducción de la incidencia de 10,7 a 3,4 educando al personal de salud y aplicando medidas preventivas para las bacteriemias. El sitio anatómico de inserción del catéter mayormente utilizado determinado en nuestra investigación fue la vena subclavia derecha seguida en menor proporción por la vena yugular derecha y femoral derecha, siendo estas dos últimas las que reportaron cultivos positivos a bacteriemias, resultados que concuerdan con los estudios realizados por Parienti et

46 al. (2015), y Cruz et al. (2015) que indican que existe mayor riesgo de infecciones en la vía femoral y yugular, debido a los factores anatómicos como dificultad de curación, mayor sudoración y por ende mayor proliferación de bacterias. En cuanto a los microorganismos hallados en los casos de bacteriemias fueron Estafilococos epidermis (Gram + ) y Pseudomona aeruginosa (Gram -), gérmenes que no difieren a los encontrados en otros estudios como el realizado por Lona et al.(2016) donde los microorganismos identificados fueron cocos Gram positivos, bacilos Gran negativos y Cándida albicans; así también Cruz et al. (2015) destaca la presencia de Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Estafilococos aureus, Pseudomonas aureginosa, Estafilococos epidermidis como microorganismos causantes de bacteriemia y en el Hospital de Galicia, España, Villamarín et al. (2015) indicó que los microorganismos encontrados fueron Estafilococos epidermidis, Acinetobacter baumanii, y Candida albicans. Con respecto a la aparición de bacteriemia en relación a los días de utilización del catéter, en nuestro estudio se pudo comprobar que el tiempo de uso del dispositivo se liga a la aparición de infecciones ya que los resultados reportan bacteriemia en los pacientes que permanecieron con el dispositivo por más de 10 días, valores similares a los estudios realizado por Gil et al.(2016) en Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín, Colombia; donde indica que el riesgo de infección incrementa con los días de implantación del catéter a razón de 8 – 14 días, cuadriplicándose esta probabilidad a partir del día 15; Igualmente se observa en España en el estudio de Villamarín et al. (2015) en el que refiere que el promedio de aparición de bacteriemia fue a partir de 11 días de insertado el catéter; igualmente Cruz et al. (2015) narra que a mayor tiempo de utilización del catéter mayor es el riego de infección aumentando la probabilidad desde el primer día hasta el día 60. En relación al cuidado del catéter se ha constatado que en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Gustavo Domínguez; en los pacientes que se cumplen las normas de asepsia y antisepsia no se presenta bacteriemia, relacionándose con los estudios de Zingg et al. (2014) realizado en un hospital de atención terciaria afiliado a la universidad de Ginebra, donde observó que mediante la capacitación del personal para la prevención de bacteriemias redujo la incidencia de 1,7/1000 días catéter a 0,4/1000 días catéter y en la investigación de revisión sistemática realizada por Crisólogo y Tuesta (2018) en la que analiza las intervenciones eficaces en la prevención de bacteriemias en pacientes portadores de CVC para hemodiálisis, indicando que para evitar las infecciones en primer lugar está la buena manipulación y correcto

47 uso de protocolo asepsia e higiene, situando a la enfermera como eje principal para su cumplimiento, complementario a esto estรก el uso de antibiรณticos para evitar la proliferaciรณn de bacterias.

7. •

CONCLUSIONES

El catéter venoso central es un dispositivo de suma importancia e irremplazable a la hora del manejo de pacientes críticos ya que existen tratamientos que necesariamente se los debe aplicar en grandes vasos sanguíneos, el porcentaje de incidencia encontrada el presente estudio es superior al promedio de otros países siendo el 10% del total de la población, debido a varios factores como lo es el sitio anatómico de inserción, medidas de prevención, que se toman durante la colocación y mantenimiento del catéter y días de utilización y se determinó un incremento de la incidencia del 1,78% en base a datos estadísticos tomados de los meses de enero a junio del 2018.

•

El acceso vascular mayormente utilizado para la inserción del catéter venoso central es la vena subclavia derecha debido a su menor complejidad en el manejo, con menor frecuencia se manipuló la vena femoral derecha, sin embargo, fue la que tuvo mayor cantidad de infecciones, deduciendo que por el sitio anatómico existe mayor proliferación de bacterias que logran colonizar la región y/o lumen del dispositivo provocando la bacteriemia.

•

Entre los factores que aumentan la aparición de bacteriemia asociada a catéter venoso central, están los que directamente se relacionan con el cuidado del mismo y el tiempo en el que ha estado insertado, ya que se observa que aparece mayormente donde no se cumplieron de manera adecuada las normas de asepsia y antisepsia, incluyendo un adecuado lavado de manos, además reporta que la prolongación del tiempo de utilización aumenta el riesgo de infección.

•

Las complicaciones más comunes que se presenta se relacionan con procesos inflamatorios, con la aparición de eritema, induración y calor en el sitio de inserción del catéter.

•

Las bacterias que se encontraron en los cultivos de los pacientes que presentaron bacteriemia, son similares a los que se encuentran en estudios realizados en otros centros, ya que se debe a la propia condición del paciente y su estadía intrahospitalaria que favorece con infecciones nosocomiales producidas por bacterias como Estafilococos epidermis y la Pseudomona aeruginosa.

8. •

RECOMENDACIONES

Concientizar al personal médico sobre los riesgos que conlleva el portar un catéter venoso central para que sea colocado si es estrictamente necesario y en caso de que lo sea, evitar la prolongación de su uso, ya que la evidencia demuestra que a mayor tiempo de utilización mayor es el riesgo de infección.

•

Fomentar que el personal de la unidad de cuidados intensivos siga correctamente los protocolos para prevenir la bacteriemia relacionada a catéter venoso central haciendo énfasis en el lavado estricto de manos en los cinco momentos que establece la Organización Mundial de la Salud.

•

Capacitar de manera continua al personal médico y enfermería de la unidad de cuidados intensivos sobre las medidas adecuadas de asepsia y antisepsia en este tipo de procedimientos para evitar así la infección del dispositivo.

•

Evaluar continuamente el sitio de inserción del catéter y el apósito que lo recubre para detectar a tiempo signos de infección.

•

Evitar la inserción de catéter en la vía femoral y en caso de colocarlo, tener mayor énfasis en el cuidado de catéter en pacientes cuyo sitio de inserción sea la vía femoral ya que el estudio demuestra que esta vía es la más propensa a infecciones asociadas a catéter venoso central.

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Protector

Puerto

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desinfectante

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10.

ANEXOS

Anexo 1. Solicitud para aprobación del Hospital Gustavo Domínguez

57 Anexo 2. Carta de respuesta del Hospital Gustavo DomĂnguez

58 Anexo 3. Carta de interĂŠs

59 Anexo 4. Validaciรณn del instrumento

66 Anexo 5. Instrumento LISTA DE VERIFICACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA INSERCIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL Iniciales del paciente: Fecha de colocación de catéter Diagnóstico del paciente:

Edad: Cama:

Marcar con una "X" lo que corresponda Sitio de inserción y tipo de catéter Yugular Sitio de inserción Subclavia Medidas de prevención del procedimiento Lavado de manos Colocación de adecuado equipamiento estéril Limpieza del sitio de punción con solución antiséptica Colocación de campos estériles Corrobora el retorno venoso y permeabilidad Fijación a piel con sutura irreabsorbible monofilamento Curación con antiséptico Colocación de apósito estéril

Basílica Femoral

Derecho Izquierdo

Adhesivo Transparente Gasa Estéril

Rotula catéter con fecha y hora de colocación Seguimiento del paciente Curación diaria con antiséptico Recambio de apósito y curación con técnica aséptica: 24 horas 72 horas 96 horas Utilización de guantes para la manipulación de equipos, conexiones y válvulas Desinfección del sitio de conexión con antiséptico Preparación de soluciones y medicamentos con técnica estéril Complicaciones infecciosas Eritema Exudado purulento Induración Ninguna Calor Otras Resultados de Cultivos Fecha de cultivo: Días de catéter: Cultivo Positivo Cultivo negativo Tipo de microorganismo Gram + Nombre de microorganismo: Observaciones Remplazo de tubuladuras y equipos de infusión:

Gram -

67 Anexo 6. Observación de la colocación del catéter venoso central

68 Anexo 7. Observación del mantenimiento del catéter venoso central

Anexo 8. Observación e identificación de los signos de infección