Nivel de conocimiento sobre la diabetes gestacional, factores de riesgo y complicaciones de mujeres

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección Académica – Escuela de Enfermería

NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA DIABETES GESTACIONAL, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN MUJERES GESTANTES PERTENECIENTES AL SUBCENTRO AUGUSTO EGAS, EN EL PERÍODO 2019.

Plan de Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de Licenciada en Enfermería.

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables Autora: LEIDY VIVIANA ROJAS CRUZ Director: Mg. FRANCISCO SÁNCHEZ Santo Domingo - Ecuador 2019

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección Académica – Escuela de Enfermería

HOJA DE APROBACIÓN NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA DIABETES GESTACIONAL, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN MUJERES GESTANTES PERTENECIENTES AL SUBCENTRO AUGUSTO EGAS, EN EL PERÍODO 2019

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.

Autora: LEIDY VIVIANA ROJAS CRUZ

Sánchez Parrales Francisco, Mg.

f._____________________

DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Verónica Karina Arias Salvador, Mg.

f._____________________

CALIFICADORA Parcon Bitanga Melynn Grace, Mg.

f._____________________

CALIFICADORA Jorge Luis Rodríguez Díaz Mg.

f._____________________

DIRECTOR DE LA ESCUELA DE ENFERMERÍA

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2019

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD

Yo, Leidy Viviana Rojas Cruz portadora de la cédula de ciudadanía No. 1723324123 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previo la obtención del Grado de enfermería son absolutamente originales, auténticos y personales.

En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.

Igualmente declaro que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita.

Leidy Viviana Rojas Cruz CI. 1723324123

iii

AGRADECIMIENTO

Agradezco primeramente a Dios, quien me brindó la fe y la paciencia para culminar con éxito esta investigación, así también quiero agradecer a cada persona profesional, familiares, amigos y compañeros que me apoyaron incondicionalmente, durante la elaboración de este trabajo.

Quiero agradecer a la Doctora, Katherine Aguirre por su apoyo incondicional durante la elaboración de mi tesis siempre presta aportarme sus conocimientos, sus consejos y su orientación, brindándome su afecto y confianza.

Quiero también agradecer a mi tutor Francisco Sánchez por su dedicación en el mejoramiento de este trabajo, así como los conocimientos compartidos y su orientación durante todo el proceso de elaboración de la investigación.

A todos mis familiares, quienes siempre me brindaron su amor, él apoyo indispensable, su motivación para nunca rendirme en el proceso por más difícil que fuera y por haber confiado siempre en mi como persona responsable y capacitada, para finalizar con éxito este estudio.

Leidy Viviana Rojas Cruz

iv

DEDICATORIA

Dedico este trabajo investigativo, en primer lugar a Dios, quien siempre estuvo allí en mis momentos más difíciles, quien me otorgo la paciencia y la sabiduría para finalizar este trabajo investigativo.

A mi madre que siempre estuvo con su apoyo incondicional, mostrando esperanza y fe en mí, quien nunca me dejo rendirme en los momentos difíciles, dándome las fuerzas para luchar por mis sueños.

A mi esposo quien estuvo día a día ofreciéndome su apoyo incondicional, quien con sus ánimos me alentó a seguir, a mis familiares quienes estuvieron ofreciéndome su apoyo incondicional a lo largo de mi carrera y en los momentos más difíciles, así mismo, dedico esta investigación a mi abuelita quien siempre estuvo presente en toda mi carrera y elaboración de esta investigación brindándome sus consejos y su apoyo para finalizarlo con éxito.

A mi hija que siempre fue el motor quien me impulsa a seguir adelante, a quien miro y no puedo detenerme para seguir luchando por lo que quiero.

Leidy Viviana Rojas Cruz

v

RESUMEN El presente trabajo de investigación se basó en identificar el nivel de conocimiento de la población de embarazadas que acudió al Subcentro de salud Augusto Egas durante el periodo 2018, sobre la diabetes gestacional (DG). En este caso, a pesar de que existen varios factores que han demostrado tener un papel en el desarrollo de la DG, tales como antecedentes personales y/o familiares, el aumento de peso durante la gestación, la edad materna avanzada, entre otros; aún se evidencia como problemática de estudio el desconocimiento por parte de la población de mujeres gestantes sobre el riesgo de presentar este cuadro patológico, lo que podría derivar en complicaciones a largo plazo en caso de que no se detecte a tiempo. Con base a esta perspectiva, los objetivos de investigación se direccionaron a caracterizar la población de estudio, evaluar el conocimiento de la población seleccionada sobre a la enfermedad, los factores de riesgo y las posibles complicaciones. Para obtener la información necesaria, se llevó a cabo un estudio cuantitativo de carácter descriptivo y transversal durante el mes de junio de 2019 en las instalaciones del subcentro Augusto Egas donde se aplicaron encuestas dirigidas a una muestra de 47 mujeres gestantes. Los resultados obtenidos del estudio de campo, demostraron que existe un nivel de conocimiento medio sobre la enfermedad, los factores de riesgo y las complicaciones. Por lo tanto, se pudo concluir que existe una alta prevalencia de poca conciencia sobre el tiempo en que se debe realizar las pruebas diagnósticas y conocimientos moderados (que pueden ser reforzados) sobre la DG, por parte de las participantes del estudio, por lo que se recomienda deben desarrollar nuevas estrategias innovadoras para mejorar el conocimiento de la DG entre la población de gestantes en general.

Palabras claves: Diabetes gestacional, nivel de conocimiento, complicaciones, medidas de prevención.

vi

ABSTRACT The present research work was based on identifying the level of knowledge of the pregnant population that went to the Augusto Egas Health Center during the 2018 period, about gestational diabetes (GD). In this case, although there are several factors that have been shown to play a role in the development of the DG, such as personal and / or family history, weight gain during pregnancy, advanced maternal age, among others; the lack of knowledge on the part of the population of pregnant women about the risk of presenting this pathological condition, which could lead to long-term complications if it is not detected in time, is still problematic. Based on this perspective, the research objectives were aimed at characterizing the study population, assessing the knowledge of the selected population about the disease, risk factors and possible complications. To obtain the necessary information, a descriptive and transversal quantitative study was carried out during the month of June 2019 in the facilities of the sub-center; where surveys were applied to a sample of 47 pregnant women. Therefore, it could be concluded that there is a high prevalence of little awareness about the time in which the diagnostic tests and moderate knowledge (that can be reinforced) on the DG should be carried out by the study participants, so that It is recommended that new innovative strategies be developed to improve the knowledge of the DG among the population of pregnant women in general.

Keywords: Gestational diabetes, level of knowledge, complications, prevention measures.

vii

ÍNDICE DE CONTENIDOS Tabla de contenido 1.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1

2.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 2

2.1.

Delimitación del problema .......................................................................................... 2

2.2.

Preguntas de investigación .......................................................................................... 3

2.2.1.

Pregunta general. ......................................................................................................... 3

2.2.2.

Preguntas específicas. .................................................................................................. 3

2.3.

Justificación de la investigación .................................................................................. 4

2.4.

Objetivos de la investigación ....................................................................................... 5

2.4.1.

Objetivo general........................................................................................................... 5

2.4.2.

Objetivos específicos. .................................................................................................. 5

3.

MARCO REFERENCIAL ........................................................................................ 6

3.1.

Antecedentes ................................................................................................................ 6

3.2.

Marco teórico ............................................................................................................... 8

3.2.1.

Modelo teórico de Nola Pender. .................................................................................. 8

3.2.2.

Diabetes ..................................................................................................................... 10

3.2.3.

Diabetes de tipo 1 ...................................................................................................... 10

viii 3.2.4.

Diabetes de tipo 2 ...................................................................................................... 11

3.2.5.

Diabetes gestacional .................................................................................................. 12

3.2.6.

Modelo teórico de Nola Pender. ................................................................................ 14

3.2.8.

Diabetes gestacional complicaciones maternas y fetales........................................... 17

3.2.9.

Macrosomia fetal ....................................................................................................... 18

3.2.10. Tratamiento de la diabetes gestacional ...................................................................... 19 3.3.

Marco conceptual....................................................................................................... 21

4.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 22

4.1.

Enfoque, diseño y tipo de investigación .................................................................... 22

4.1.1.

Diseño de la investigación. ........................................................................................ 22

4.1.2.

Enfoque. ..................................................................................................................... 22

4.1.3.

Tipo de investigación. ................................................................................................ 23

4.2.

Población y muestra ................................................................................................... 23

4.2.1.

Muestra. ..................................................................................................................... 23

4.2.2.

Criterios de inclusión. ................................................................................................ 24

4.2.3.

Criterios de exclusión. ............................................................................................... 24

4.3.

Operacionalización de las variables........................................................................... 24

4.4.

Técnicas e instrumentos de recogida de datos ........................................................... 26

ix 4.4.1.

Descripción del instrumento de recolección de datos................................................ 26

4.5.

Técnicas de análisis de datos ..................................................................................... 27

5.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 29

5.1.

Resultado 1: Caracterización de la población de estudio con base a las variables

sociodemográficas.................................................................................................................... 29 5.2.

Resultado 2: Conocimiento general sobre la diabetes gestacional ............................ 30

5.3.

Resultado 3: Nivel de conocimiento sobre los factores de riesgo ............................. 32

5.4.

Resultado 4: Nivel de conocimiento sobre las complicaciones de la diabetes

gestacional 5.5.

........................................................................................................................ 34

Resultado 5: Relación entre las variables sociodemográficas de las gestantes con su

nivel de conocimiento general sobre la diabetes gestacional................................................... 35 6.DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 37 7.CONCLUSIONES............................................................................................................... 41 8.RECOMENDACIONES..................................................................................................... 42 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 43 10. ANEXOS ........................................................................................................................... 49

x

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Operacionalización de las variables ............................................................................ 24 Tabla 2 Información sociodemográfica ................................................................................... 29 Tabla 3 Conocimientos básicos ............................................................................................... 30 Tabla 4 Conocimientos sobre factores de riesgo ..................................................................... 32 Tabla 5 Conocimientos sobre complicaciones ......................................................................... 34 Tabla 6 Relación entre factores sociodemográficos y conocimientos básicos sobre DGM .... 35

xi ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Formato de preguntas .......................................................................................... 49 Anexo 2. Evidencia gráfica ................................................................................................. 54 Anexo 3. Encuestas físicas .................................................................................................. 55 Anexo 4. Validación de la encuesta .................................................................................... 60

1

1. INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013), identifica a la diabetes gestacional (DG), como una hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume es inducido por este. Este término se considera para catalogar cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, siendo de interés para las autoridades sanitarias en la medida en que su presencia genera riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales que aumentan continuamente en función de la glucemia materna en las semanas 24 a 28, incluso dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo.

Poco o nada se ha analizado a nivel local (Santo Domingo), sobre el nivel de conocimiento en las gestantes sobre esta afectación, sus factores de riesgos y complicaciones que en los últimos años se ha convertido en una enfermedad crónica que aflige a las embarazadas, con consecuencias a largo plazo tanto en la madre como en el feto.

La investigación se desarrollará por capítulos, los cuales se describen brevemente a continuación: en la introducción se detalla todo lo relacionado con la diabetes gestacional en mujeres gestantes; el capítulo II, trata el planteamiento del problema, la delimitación, las preguntas de investigación, los objetivos, así como la justificación. En el capítulo III, se desarrolla el marco teórico, los antecedentes, fundamentos teóricos y conceptuales; en el capítulo IV se abarca la metodología de la investigación, se detalla el tipo, técnicas e instrumentos, plan para la recolección, procesamientos y organización de datos, población, muestra, y los criterios de exclusión e inclusión; el capítulo V corresponde al análisis e interpretación de resultados; en el capítulo VI se encuentran las conclusiones, basadas en los objetivos específicos, y las recomendaciones de la investigación de acuerdo a los resultados obtenidos.

2

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1.

Delimitación del problema La diabetes es una de las patologías con mayor prevalencia a nivel mundial, la misma

puede presentarse diferentes tipos como la diabetes tipo 1 (denominada como diabetes juvenil o insulino-dependiente), la diabetes tipo 2 (denominada además como inicio tardío o noinsulino dependiente), así como se identifica la diabetes gestacional (DG), que se define como una intolerancia a la glucosa que no estaba presente antes del embarazo. Esta patología puede presentarse durante la gestación, debido a que la placenta secreta hormonas diabetogénicas, que incluyen lactógeno placentario y progesterona; las cuales contribuyen a que se presente una mayor resistencia a la insulina y la alteración del metabolismo, lo que conduce a la hiperglucemia subsiguiente (Fundación para la Diabetes, 2018).

En este contexto, de acuerdo el estudio presentado por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2014), tomando como referencia una investigación realizada por la OMS sobre la DG en gestantes, se determina que posterior al embarazo entre el 5% y el 10% de las mujeres que padecieron de DG, presentan un recurrencia aproximada del 50% de posibilidades de padecer DM tipo 2 entre los siguientes 10 años.

En la última década se ha evidenciado en el Ecuador un aumento sostenido de la prevalencia de diabetes gestacional, principalmente en los últimos tres años. De acuerdo a estos registros, la tasa de prevalencia aumentó de 142 casos por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000 habitantes, siendo las más afectadas las mujeres gestantes de la costa del país.

Partiendo de estos antecedentes, es importante destacar que existen diferentes factores de riesgo que pueden conducir al desarrollo de la diabetes gestacional; la cual de no ser detectada y tratada de manera oportuna, podría provocar serias complicaciones tanto para la madre durante el embarazo, y para el feto en gestación (principalmente en el segundo y tercer trimestre de gestación) y después del nacimiento, tales como: el crecimiento más de lo normal en el feto, así como la macrostomia, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, ictericia, y afecciones por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato y posteriormente, en niños y adultos, en obesidad y diabetes (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014).

Con base a esta perspectiva, las organizaciones de salud recomiendan que se apliquen exámenes de detección entre las 24 y las 28 semanas de gestación para una detección temprana.

No obstante, la problemática de estudio se presenta debido a la limitada información que se

3 proporciona a las gestantes, a pesar de que el desconocimiento sobre esta enfermedad crónica pueden traducirse en un bajo nivel de autocuidado, lo que en última instancia contribuirá al aumento del riesgo de complicaciones.

Cabe acotar que la carencia de conocimiento sobre la diabetes, sus factores de riesgos y complicaciones es un aspecto presente dentro de la sociedad, especialmente en áreas en las cuales los habitantes están o viven en estado de vulnerabilidad socioeconómica debido a la falta de recursos, sin embargo, considerando que en el Ecuador el sistema de salud pública es gratuita, los subcentros establecidos alrededor del país, y particularmente en la ciudad de Santo Domingo, permiten dar atención a las futuras madres que son parte del grupo de individuos que desconocen de este padecimiento.

En contexto, los subcentros de salud del país al ofrecer servicios médicos gratuitos, son los puntos de llegada de las futuras madres para llevar a cabo sus controles y preparación para el alumbramiento, mujeres que debido a sus condiciones de vida acuden a estos establecimientos para ser atendidas de manera gratuita. Por lo tanto, el presente estudio se direcciona a medir el nivel de conocimiento que tienen las gestantes que acuden al Subcentro de salud Augusto Egas sobre la diabetes gestacional, los factores de riesgo y sus complicaciones.

2.2.

Preguntas de investigación 2.2.1. Pregunta general.

Con base al problema previamente establecida, se determina la pregunta general de

investigación de la siguiente forma: ¿Cuál es el nivel de conocimiento que tiene las gestantes del Subcentro de salud Augusto Egas sobre la diabetes gestacional, los factores de riesgo y sus complicaciones?

2.2.2. Preguntas específicas.

En cuanto a las preguntas específicas de investigación, se plantean las siguientes interrogantes: 

¿Cuáles son las características sociodemográficas de la población de gestantes que acudieron al subcentro de salud Augusto Egas en el mes de junio del 2019?

4 

¿Cuál es el nivel de conocimiento sobre la diabetes general de las gestantes que acuden al subcentro de salud Augusto Egas?



¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de la diabetes gestacional en las gestantes que acuden al Subcentro de salud Augusto Egas?



¿Cuál es la relación de las variables sociodemográficas de las gestantes que acuden al Subcentro de salud Augusto Egas con su nivel de conocimiento general sobre la diabetes gestacional?

2.3.

Justificación de la investigación Se justifica el desarrollo del presente estudio, en primer lugar debido a que este cumple

con la línea de investigación relacionada al Plan Nacional de Desarrollo 2017-2021-Toda una Vida, en la que se hace referencia al derecho a la salud de los grupos vulnerables, esto en contexto con el proyecto realizado y particularmente con base a la información obtenida, se lograrán identificar con claridad los riesgos y complicaciones que se relacionan con la diabetes gestacional, datos que permitirán a mejorar la atención en el Subcentro Augusto Egas lugar de donde se levantará la información.

Específicamente se toma como referencia el Eje 1 (Derechos para todos durante toda la vida) del Plan Nacional de Desarrollo, en el que se abarcan como indica su título, aspectos para garantizar una vida digna, equitativa, incentivar la interculturalidad, así como garantizar los derechos de la naturaleza, esto como parte de los derechos para todos los ciudadanos durante toda la vida política, donde se busca fortalecer el sistema de inclusión y equidad social, protección integral, protección especial, atención integral y el sistema de cuidados durante el ciclo de vida de las personas, con énfasis en los grupos de atención prioritaria. Por lo cual, se elige esta política ya que se desea fortalecer la atención prioritaria que son las embarazadas al querer mejorar mediante esta investigación su atención para poder prevenir la diabetes gestacional, expuesto a través de la Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLANDES, 2017).

La importancia del estudio y su beneficio, se identifica a que a través de los resultados obtenidos de una investigación real, permitirá disponer de información de interés sobre el nivel de conocimiento de la diabetes gestacional, factores de riesgo y complicaciones en mujeres gestantes pertenecientes al Subcentro Augusto Egas en el período 2019, resultados que

5 permitirán determinar posteriormente, aspectos como la incidencia de este padecimiento y su afectación posible a las madres e hijos, sirviendo como fuente de referencia para futuros proyectos similares, así como para el conocimiento de la sociedad en general.

Por lo antes descrito, y tomando en consideración lo expuesto por Martínez, Vega y Velázquez (2010) es posible determinar que la diabetes gestacional, es una enfermedad crónica que está afectando a la población de un grupo vulnerable como son las embarazadas, los factores de riesgos y complicaciones son varias, sin embargo la principal razón de manifestación de este padecimiento se debe a la falta de conocimientos de las gestantes sobre esta, ya que la diabetes gestacional comprende un grupo de desórdenes metabólicos, por lo cual dentro del presente documento se abarcará de manera amplia a través de información tanto primaria como secundaria, sobre el nivel de conocimiento, factores de riesgos y complicaciones a raíz de la diabetes gestacional.

2.4.

Objetivos de la investigación 2.4.1. Objetivo general.

Determinar el nivel de conocimiento sobre la diabetes gestacional en mujeres gestantes

pertenecientes al subcentro Augusto Egas en el periodo 2019.

2.4.2. Objetivos específicos. 

Caracterizar a la población de estudio en relación a las variables sociodemográficas.



Identificar el nivel de conocimiento general sobre la diabetes gestacional.



Analizar el nivel de conocimiento de las mujeres gestantes sobre los factores de riesgo y complicaciones de la diabetes gestacional.



Relacionar las variables sociodemográficas de las gestantes que acuden al subcentro de salud Augusto Egas con su nivel de conocimiento general sobre la diabetes gestacional.

6

3. MARCO REFERENCIAL 3.1.

Antecedentes Dentro de este apartado se presenta como estado de arte, trabajos realizados bajo un

enfoque similar sobre el nivel de conocimiento respecto a la diabetes gestacional, factores de riesgos y complicaciones en las gestantes, a fin de determinar de qué manera los investigadores trataron la información tanto previa, como posteriormente de haberse realizado el estudio, y con esto determinar en qué concluyeron dichos estudios: Se inicia este estado de arte considerando el estudio realizado Martínez y Morán (2015), quiénes se enfocaron en analizar el nivel de conocimiento de las gestantes sobre el cuidado, riesgos y complicaciones de la diabetes en gestantes en el año 2014, determinándose que la diabetes mellitus es la segunda enfermedad no transmisible en todo el mundo, sin embargo con base a los resultados obtenidos a través de encuestas a 40 padres y entrevistas a los médicos de la Fundación FUVIDA, Los autores de este proyecto detectaron un nivel de conocimiento medio-bajo entre los padres que acuden a esta institución, aspecto que es preocupante dado a que refleja que no saben cómo sobrellevar el cuidado tanto de las progenitoras como de los hijos, para lo que es fundamental un programa de control y cuidado para prevenir resultados y complicaciones crónicas entre la sociedad de estudio .

Otros de los trabajos tomados en consideración fue el de Dona y Escobar (2016), el mismo que consistió en analizar el nivel de conocimiento sobre la diabetes en madres adultas del centro de salud El Carmen, cuyos principales resultados ante las encuestas realizadas por los autores de este estudio, reflejó un bajo o nulo conocimientosobre la diabetes mellitus, sus factores de riesgos así como las complicaciones anexas a esta, lo cual refleja un panorama preocupante al igual que en el proyecto anterior, dado a que a falta de control y cuidados, es posible que muchas madres que por razones diversas no tenga acceso al sistema de salud, representa un aspecto grave especialmente entre grupos vulnerables que desconocen como sobrellevar esta enfermedad.

Otro de los estudios considerados fue el realizado por la Dr. Valero (2018) quién estudió el conocimiento y actitud de pacientes sobre la diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital General Docente Ambato, determinó que entre los 55 pacientes considerados, de los cuales en su mauyoríe eran femeninos y en estado de gestación, presentan un nivel de conocimiento sobre la enfermedad un nivel medio-bajo, lo cual está ligado a un especto mucho más demográfico,

7 considerando que el centro de estudio fue establecimiento público, al cual acuden madres de familia con recursos limitados.

Manifiestan Medina et al. (2017), que el diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención es establecer un referente para orientar al personal médico de pacientes con factores de riesgo de padecer esta enfermedad, así como la realización del diagnóstico y la implementación del tratamiento temprano y oportuno. Las pruebas oportunas permiten al médico obstetra evaluar la tolerancia de la glucosa relacionada con el estado resistente a la insulina del embarazo y permite iniciar el tratamiento antes de que ocurra el crecimiento fetal excesivo. Una vez que se estableció el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se justifica la estrecha vigilancia perinatal. El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad y mortalidad materno-fetal relacionadas con la enfermedad. Los valores exactos necesarios de glucosa todavía no están demostrados de manera absoluta.

Según Nava et. al. (2013), las mujeres que sufren de obesidad pregestacional tienen un alto riesgo de adquirir diabetes. Su estudio se centró en analizar a la población mexicana, donde se identificó que estos habitantes tienen mayor riesgo de DMG que otras poblaciones y mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, por lo que se debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno de DMG, previniendo complicaciones y diabetes mellitus tipo 2, por lo que es posible determinar que efectivamente la obesidad en edad reproductiva de las mujeres es un gran referente a generar complicaciones en el embarazo, así como incrementa la posibilidad de padecer enfermedades tales como la diabetes mellitus gestacional.

Otro de las investigaciones consideradas, fue el de Olmos (2014), afirma que en el curso de apenas dos siglos de vida independiente, países como Chile ha experimentado mejorías en expectativa de vida y en reducción de mortalidad infantil, materna y perinatal. Como ha sucedido en otros países emergentes, aunque mucho más gradualmente, las calorías per cápita y el sedentarismo han aumentado, y con ellos, la prevalencia de diabetes tipo 2, obesidad y diabetes gestacional.

Para Álvarez, Casas y Sánchez, (2014), el diagnóstico de la diabetes gestacional se da entre 21 y 36 semanas, ya que el estudio que se efectuó por parte de estos investigadores, concluye en que la mayor cantidad de pacientes con diabetes gestacional en el período estudiado tenían entre 21 y 30 años. El diagnóstico se realizó con mayor frecuencia entre 21 y 36 semanas de gestación, donde fueron mayoritarias las que tenían antecedentes de abortos, de

8 mortalidad fetal o neonatal, de partos pretérmino y anomalías congénitas previas, que se consideran factores de riesgo para la diabetes gestacional.

A partir del análisis de los antecedentes referenciales, es posible determinar que a nivel regional se ha evidenciado una creciente preocupación por generar conciencia sobre los riesgos de la diabetes gestacional; sin embargo, según los estudios previos, se ha detectado un la prevalencia de un nivel de conocimiento medio-bajo por parte de las mujeres gestantes sobre esta patología. En este caso, se buscará realizar un estudio para determinar el nivel de conocimiento de las gestantes pertenecientes al subcentro Augusto Egas sobre la diabetes gestacional, para lo cual se toma como base los aspectos evaluados en los trabajos previamente analizados, en relación al conocimiento general, conocimiento de factores de riesgos y de complicaciones.

3.2.

Marco teórico

3.2.1. Modelo teórico de Nola Pender.

Referenciando lo expuesto por Guevara (2017), el Modelo de Promoción de la Salud (MPS) propuesto por Nola Pender hace particular relación con aquellas conductas y características que las personas obtienen de forma hereditaria o que han sido adquiridas, las cuáles influyen en las creencias, afectos y otros comportamientos que promueven la salud. Los individuos se involucran en aflorar en sus comportamientos de que los que saben que tendrán beneficios.

En este contexto, el Modelo de Promoción de la Salud (MPS), desarrollado por la enfermera Nola Pender, señala que cada individuo posee características y experiencias personales únicas que afectan sus acciones posteriores. En este caso, el conjunto de variables para el conocimiento específico del comportamiento y su efecto tiene una importancia motivacional relacionada con el propósito de lograr el bienestar humano; por lo que sugiere que dichas variables puedan ser modificadas mediante acciones de enfermería que promuevan el compromiso de los pacientes en cuidar de su salud. El MPS es el resultado de la adopción de acciones y comportamientos orientados a la promoción de la salud y la mejora de la calidad de vida de las personas, durante todas sus etapas de desarrollo (Guevara, 2017).

Con base a esta perspectiva, según refiere Guevara (2017), el MPS se basa en tres factores fundamentales para evaluar el comportamiento de los individuos que resultan en la

9 promoción de la salud, así como la relación que existe entre las variables que se detallan a continuación: 

“Características y experiencias de los individuos.”



“Sensaciones y conocimiento en el comportamiento que se desea alcanzar.”



“Comportamiento de la promoción de la salud deseable.”

A su vez, referenciando lo establecido por Aristizábal, et al. (2014), los tres factores antes descritos, se basan en tres dimensiones que determinan la promoción de la salud, según se detallan a continuación: 

Conducta previa relacionada: hace referencia a comportamientos conductuales previos que son igual o similares a la conducta actual; además analiza diferentes factores o aspectos que de manera directa o indirecta influyen en la posibilidad de que el individuo adopte conductas de promoción de la salud (Aristizábal, Blanco, Ostiguín, & Sánchez, 2014).



Factores personales: hace referencia a todos los aspectos de carácter psicológico, biológicos y socioculturales que influyen en la capacidad de las personas de desarrollar comportamientos y acciones promotores de la salud; así como también, incluye los beneficios que se obtienen de dichas acciones, afectos específicos del comportamiento, o influencias interpersonales (Aristizábal, Blanco, Ostiguín, & Sánchez, 2014).



Influencias situacionales: se refiere a las influencias determinadas por diferentes situaciones en las que se encuentra el individuo, las cuales pueden condicionar la conducta. Incluye también las percepciones que pueden motivar la adopción de acciones que conduzcan a la promoción de la salud (Aristizábal, Blanco, Ostiguín, & Sánchez, 2014).

En este caso, debido a que el modelo de Nola Pender hace referencia a los factores y condiciones individuales que determinan un comportamiento orientado a promoción de la salud, se considera que el nivel de interés de las mujeres gestantes por informarse sobre las enfermedades que pudieran afectar su salud durante la gestación, como la DMG, es un aspecto que se debe evaluarse puesto que su nivel de conocimiento sobre esta patología pueden determinar un comportamiento de prevención y cuidado.

10 3.2.2. Diabetes Según lo define la Organización Mundial de la Salud (2017), La diabetes es considerada un padecimiento crónico, que tiene su origen cuando por parte del páncreas no se genera insulina necesaria, o bien el organismo no emplea correctamente esta insulina producida. Dado a que la insulina es una hormona que sistematiza el azúcar en la sangre.

Particularmente se detalla que el efecto de la diabetes que no es controlada eficientemente en relación al tiempo es la hiperglucemia, la misma que se caracteriza por el incremento del azúcar en la sangre y que con el tiempo genera daños severos y graves en varios órganos y sistemas, principalmente entre los nervios y los vasos sanguíneos.

Con base a esta perspectiva, la diabetes mellitus se define como un conjunto de disfunciones pancreáticas y alteraciones metabólicas que conducen a una hiperglucemia; esto se atribuye principalmente a la incapacidad del cuerpo humano de producir suficiente insulina o a defectos en la insulina que hacen que su acción sea ineficaz. Conjuntamente con la hiperglucemia, se presentan otras alteraciones en el metabolismo de los ácidos grasos y las proteínas, lo que a largo plazo puede provocar complicaciones asociadas a daños, disfunciones y fallas en el correcto funcionamiento de diferentes órganos y sistemas (Molina, 2014).

3.2.3. Diabetes de tipo 1 De acuerdo a la OMS (2017), La diabetes de tipo 1 también denominada en el pasado como diabetes insulinodependiente, tiene por característica la ausencia de síntesis de insulina.

La diabetes tipo 1, conocida también como diabetes dependiente de insulina, más a menudo afecta a los niños, adolescentes o adultos jóvenes; y se presenta cuando el páncreas no produce suficiente o en su defecto no produce insulina. Esta anomalía está relacionada con un funcionamiento anormal del sistema inmunológico que destruye las células pancreáticas responsables de producir la hormona; por lo tanto, para compensar esta carencia o insuficiencia, el paciente debe administrarse diariamente dicha hormona de forma artificial, mediante una inyección subcutánea de insulina; ya sea a través de una jeringa, un bolígrafo Así mismo, debido a que el cuerpo no produce o produce insuficiente insulina, las células ya no pueden usar adecuadamente el azúcar que circula en la sangre, lo que conduce a una hiperglucemia. Además, es común que se presenten otros síntomas como: orina abundante y frecuente, sed anormal, pérdida de peso a pesar del apetito constante, fatiga, visión borrosa,

11 dolor abdominal, infecciones; por lo que usualmente se recomienda la aplicación de estudios en presencia de algunos de estos síntomas, a fin de lograr una detección temprana (Hayes, 2015).

En este contexto, la OMS (2016) “refiere que las causas específicas de la diabetes tipo 1, que afecta específicamente a niños y adolescentes, no están establecidas con mayor precisión. Sin embargo, en 9 de cada 10 casos se ha destacado una predisposición genética relacionada con ciertos genes del sistema HLA ubicado en el cromosoma 6. Sin embargo, los epidemiólogos invocan otros factores ambientales: infecciones virales, introducción temprana de leche de vaca, estrés, toxinas, deficiencia de vitamina D en el bebé, edad de la madre durante el embarazo.”

3.2.4. Diabetes de tipo 2 La OMS (2017), anteriormente denominada como diabetes no insulinodependiente o del adulto, presenta su origen cuando el cuerpo no tiene la capacidad para emplear eficazmente la insulina, lo que por consiguiente es el resultado del exceso atribuido al exceso de peso o la inactividad física.

La diabetes tipo 2, conocida también como la diabetes no dependiente de insulina, es la más común, dado que representa el 90% de los casos de DM. Esta patología se presenta con mayor frecuencia, se trata de personas mayores de 45 años que suelen estar desequilibradas, con sobrepeso u obesidad. Por lo tanto, estas personas pueden enfrentar la resistencia a la insulina: la insulina es poco utilizada por las células del cuerpo, lo que resulta en una hiperglucemia repetida. El tratamiento con diabetes y el control médico de la bomba de insulina tipo 2 limitan las consecuencias a veces graves de la enfermedad (Figueredo, Jiménez, Pérez, Ramírez, & Reyes, 2016).

Al igual que la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 puede descubrirse incidentalmente durante un análisis o debido a un problema de salud relacionado (trastornos visuales, dolores musculares, impotencia, patología cardiovascular, coma, entre otros). Los síntomas de la diabetes tipo 2 se asemejan, aunque menos intensos, a los de la diabetes tipo 1: fatiga, micción más frecuente, aumento de la sed y el hambre, picazón en los genitales, curación lenta, sequedad de los ojos, infecciones más frecuentes (Figueredo, Jiménez, Pérez, Ramírez, & Reyes, 2016).

12 Referenciando al informe presentado por la OMS (2016), “no hay una causa única para esta diabetes, sino una concomitante de causas y factores de riesgo. Entre ellos, una dieta desequilibrada junto con un estilo de vida sedentario o una actividad física baja. El dúo luego promueve el sobrepeso o incluso la obesidad, presente en 60 a 90% de los diabéticos tipo 2. A estos factores ambientales se agregan factores hereditarios y genéticos, además en el caso de mujeres gestantes el nacimiento de bebés de más de 4 kg puede ser un factor de riesgo que requiera de una mayor vigilancia.

3.2.5. Diabetes gestacional Referenciando a Repetti (2014), como diabetes gestacional se conoce a todo padecimiento diagnosticado en el periodo de embarazo. Particularmente se presente entre las 20 semanas de la gestación, entre sus efectos se identifican el aborto espontáneo, mortalidad perinatal, peso alto del recién nacido, partos prematuros, por mencionar los efectos más graves.

La diabetes gestacional es un padecimiento en el cual se manifiesta cualquier grado de intolerancia a la glucosa, el mismo comienza o se reconoce por primera vez en el embarazo, y no desaparece posteriormente al estado de gestación. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir diabetes, generalmente tipo 2, después del embarazo. Factores como la obesidad entre otros son promotores de la resistencia a la insulina, donde esta aumenta el riesgo de diabetes de tipo 2. Se ha comprobado a su vez que los hijos de madres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de obesidad y diabetes en la adolescencia y en la edad adulta, aspecto por lo cual, es una enfermedad de gran relevancia conocerla, entre las gestantes por la ocurrencia posterior que genera tanto a la madre como al hijo (Bhavadharini, Deepa, & Nallaperumal, 2017).

De igual manera Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018), con base a varios estudios realizados, ha logrado determinar que la diabetes gestacional se caracteriza por incremento del azúcar en la sangre, denominada también como hiperglucemia, la misma que se manifiesta en el embarazo y logra llegar a valores donde a pesar de su incremento en relación a lo considerado como normal, son bajos según predeterminado para diagnosticar de forma oportuna la diabetes. Por lo antes descrito según la OMS, las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor probabilidad de correr riesgos mayores por las complicaciones presentadas en el embarazo y en el alumbramiento.

13 Según el Ministerio de Salud Pública (MSP, 2017), la diabetes en el embarazo tiene efectos y presenta riesgos para la madre como para el feto, es por ello la recurrencia de: 

Abortos.



Pre-eclampsia.



Parto pre-término.

Tienen mayor incidencia en mujeres con diabetes pre-existente, así como se las relaciona con otras enfermedades como es el caso de la retinopatía diabética, la misma que se agrava de manera rápida en el estado de gestación. A su vez, los mortinatos, las anomalías congénitas (ACs), la macrosomía, las lesiones que no cesan en el nacimiento, la morbilidad perinatal y las dificultades de adaptación postnatal, como la hipoglicemia, tienen mayor incidencia en infantes nacidos de madres con diabetes pre-existente. La diabetes gestacional corresponde a una hiperglicemia, la misma que se la detecta por primera vez durante el embarazo. A nivel mundial, se le atribuye como unas complicaciones habituales del embarazo y es responsable de una importante morbimortalidad tanto materna como perinatal (MSP, 2017).

Para Herrera, García y Cifuentes (2015), determinan que las malformaciones mayores siguen siendo la gran causa de mortalidad y de morbilidad grave en hijos de mujeres con diabetes pregestacional de tipo 1 y 2, además de altas tasas de abortos espontáneos en el período embrionario. A su vez, estos riesgos que se manifiestan en los hijos de madres diabéticas durante el alumbramiento son algunos como los que se detallan a continuación en porcentajes: 

Alteraciones del crecimiento fetal intrauterino (40%).



Hipoglicemia (20%).



Prematurez (15%).



Asfixia (15%).



Padecimiento de membrana hialina (15%).



Malformaciones congénitas (MC) (5 a 12%).



Disturbios metabólicos como hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia.

De igual manera la OMS (2018), ha logrado constatar que posteriormente del estado de embarazo, entre el 5% y el 10% de las mujeres que presentaron diabetes gestacional, presenten hasta un 50% más de posibilidades de presentar diabetes mellitus del tipo 2 en los próximos 5 a 10 años.

14

3.2.6. Modelo teórico de Nola Pender.

Referenciando lo expuesto por Guevara (2017), las propuestas teóricas hacen particular relación con aquellas conductas como características que se obtiene de forma hereditaria o que han sido adquiridas, las cuáles influyen en las creencias, afectos y otros comportamientos que promueven la salud. Los individuos se involucran a aflorar en sus comportamientos de que los que saben que tendrán beneficios.

En relación a lo expuesto anteriormente, el Modelo de Promoción de la Salud (MPS), desarrollado por la enfermera Nola Pender, señala que cada individuo posee características y experiencias personales únicas que afectan sus acciones posteriores. En este caso, el conjunto de variables para el conocimiento específico del comportamiento y su efecto tiene una importancia motivacional relacionada con el propósito de lograr el bienestar humano; por lo que sugiere que dichas variables puedan ser modificadas mediante acciones de enfermería que promuevan el compromiso de los pacientes en cuidar de su salud. El MPS es el resultado de la adopción de acciones y comportamientos orientados a la promoción de la salud y la mejora de la calidad de vida de las personas, durante todas sus etapas de desarrollo.

Con base a esta perspectiva, según refiere Guevara (2017), el MPS se basa en tres factores fundamentales para evaluar el comportamiento de los individuos que resultan en la promoción de la salud, así como la relación que existe entre las variables que se detallan a continuación: 

“Características y experiencias de los individuos.”



“Sensaciones y conocimiento en el comportamiento que se desea alcanzar.”



“Comportamiento de la promoción de la salud deseable.”

A su vez, referenciando lo establecido por Aristizábal, et al. (2014), los tres factores antes descritos, se basan en tres dimensiones que determinan la promoción de la salud, según se detallan a continuación: 

Conducta previa relacionada: hace referencia a comportamientos conductuales previos que son igual o similares a la conducta actual; además analiza diferentes factores o aspectos que de manera directa o indirecta influyen en la posibilidad de que el individuo adopte conductas de promoción de la salud (Aristizábal, Blanco, Ostiguín, & Sánchez, 2014).

15 

Factores personales: hace referencia a todos los aspectos de carácter psicológico, biológicos y socioculturales que influyen en la capacidad de las personas de desarrollar comportamientos y acciones promotores de la salud; así como también, incluye los beneficios que se obtienen de dichas acciones, afectos específicos del comportamiento, o influencias interpersonales (Aristizábal, Blanco, Ostiguín, & Sánchez, 2014).



Influencias situacionales: se refiere a las influencias determinadas por diferentes situaciones en las que se encuentra el individuo, las cuales pueden condicionar la conducta. Incluye también las percepciones que pueden motivar la adopción de acciones que conduzcan a la promoción de la salud (Aristizábal, Blanco, Ostiguín, & Sánchez, 2014).

3.2.7. Factores de riesgos Según lo expuesto por Calbom (2014), en cuanto a los factores de riesgo de la diabetes gestacional, se ha identificado que es un antecedente para riesgos futuros en próximos embarazos, así como es un antecedente a generar diabetes tipo 2. A su vez, los hijos de estas mujeres, tendrán una mayor probabilidad de desarrollar obesidad y diabetes respectivamente, por ello la importancia de un correcto control y cuidado.

Con base a lo anteriormente expuesto, es posible determinar que la diabetes gestacional como un padecimiento relacionada con la intolerancia a la glucosa durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Un nivel alto de azúcar en la sangre durante el embarazo puede hacer que el bebé crezca mucho. Eso puede llevar a complicaciones durante el parto. El bebé podría nacer con bajo nivel de azúcar en la sangre, piel y ojos amarillentos (ictericia), problemas para respirar y otros problemas. Aunque los factores de riesgos varían entre una y otra persona debido a las características de cada una, es posible determinar los factores de mayor incidencia según el punto de vista de Calbom (2014) a continuación: 

Historial familiar: Personas cuyos familiares en mayor incidencia de primer grado, hayan padecido de diabetes, es decir es un factor más hereditario.



Obesidad: La obesidad se considera un factor de riesgo común, debido a un aspecto de mala alimentación, donde además el IMC es menor a 30 km/m2.

16 

Los antecedentes de carácter obstétricos en los que el recién nacidos tenga un peso al nacer mayor a 4 kg.



Embarazos anteriores donde haya padecido la paciente de diabetes gestacional.



Prevalencia debido al parentesco familiar en la cual por características étnicas se padezca de diabetes tipo 2.

La información antes presentada, se detalla con base a datos obtenidos del especialista español en medicina familiar y comunitaria Jesús Abenza (2016), quién además detalló con base a estudios primarios efectuados, características más específicas relacionadas a los factores de riesgos de la diabetes gestacional como se detalla en el siguiente apartado de manera breve: Por lo general, las mujeres que son más propensas a sufrir de diabetes gestacional, tienen una edad que va desde los 25 a 30 años de edad, a su vez, presentan intolerancia a la glucosa, de igual manera si presentan diagnósticos relacionados con los ovarios poli-quísticos, historiales de muerte perinatal o embarazos anteriores con malformaciones en el bebé, el uso amplio de medicamentos del tipo de corticoides, hipertensión y subida de peso de manera excesiva en el embarazo, serán aspectos de considerar y cuidar en la futura madre y el bebé.

Cabe acotar que no solo los factores de riesgo antes detallados son los comunes que se pueden presentar, sino que además existen otros padecimientos la macrosomía, la multiparidad, y la obesidad pregestacional y gestacional, estos categorizados como causales independientes dentro de la diabetes mellitus gestacional, esta tiene su variación con relación a las características de las pacientes tales como la edad, incidencia hereditaria o de grupo étnico al forma parte. Los factores de riesgos para que se desarrolle la diabetes gestacional también se presentan bajo una categorización secundaria o de menor incidencia como por según lo exponen (Campo, Jaramillo, & Posada, 2016), como se detalla a continuación: 

Trastornos tiroideos.



Candidiasis recurrente.



Infecciones urinarias recurrentes.



Antecedentes en embarazos como la preeclampsia.



Antecedentes de anomalías congénitas.



Prematuridad o hidramnias anteriores.

17 Con base a todo lo expuesto, es posible por lo tanto determinar que los principales factores de riesgos para desencadenar una diabetes gestacional, se relacionan con la edad (superior a los 25 años de edad), antecedentes médicos familiares que presenten diabetes tipo 2, sobrepeso, grupo étnico, los que consecuentemente condicionan a generar complicaciones en el mismo ciclo de embarazo como al momento del alumbramiento tanto en la madre como en el bebé, desencadenando por ejemplo sobrepeso del bebé al nacer, nacimientos prematuros, hipoglucemia (nivel bajo de azúcar) y futuro padecimiento y manifestación de la diabetes tipo 2) (Campo, Jaramillo, & Posada, 2016).

3.2.8. Diabetes gestacional complicaciones maternas y fetales Según Arizmendi, et al. (2014), entre las principales complicaciones que se presentan entre la madre que padece de diabetes y el hijo. Específicamente en la madre se podría desarrollar una diabetes mellitus, hipertensión, dislepemia, enfermedades cardiovasculares; en cual al feto, existe una importante incidencia de macrosomía, hipertrofia miocárdica, hipoglicemia, alteraciones vasculares, malformaciones congénitas; estas se generan en la diabética tipo 1, donde los niveles de eritropoyetina van desde > 60 mU/ml en líquido amniótico. Aunque se destaca que debido a la carencia de investigaciones con mayor número de personas como muestra, no existe como tal una evaluación de esta escala sobre los beneficios clínicos para medir la eritropoyetina en líquido amniótico La diabetes gestacional es un trastorno metabólico que promueve complicaciones tanto para la madre como para el feto. Estas complicaciones se incrementan especialmente en los casos de diabetes que requieren el uso de insulina, ya que se observa un mayor grado de hiperglucemia. En comparación con los casos de DG que son tratados con dietas, el malestar respiratorio y las malformaciones cardíacas aumentan en caso de diabetes gestacional tratada con insulina, ya que se observa un mayor grado de hiperglucemia (Castaño, 2015).

En este caso, Castaño (2015), refiere que la diabetes gestacional causa una gran cantidad de efectos adversos durante el embarazo que se incrementan en las mujeres que reciben tratamiento con insulina, debido a que en una diabetes más severa y difícil de controlar los tratamientos con insulina retrasan el parto. Consecuentemente, el feto está más expuesto a un alto nivel de glucosa en la sangre. Así mismo, además de las complicaciones fetales y obstétricas, la diabetes gestacional (DMG) aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el posparto.

18 Al respecto, Arizmendi, et al. (2014), destaca que entre las complicaciones más recurrentes en mujeres con diabetes gestacional, se encuentra la distocia de hombros que puede presentarse durante el parto, macrosomía, anomalías espinales y siringomielia: “a nivel renal hidronefrosis, agenesia renal y quistes renales. Las malformaciones intestinales más comunes son: atresia del duodeno y el recto o en cualquier parte del tracto gastrointestinal” (p. 56).

3.2.8.1.

Metabolismo de la bilirrubina

El neonato de madres diagnosticadas con diabetes gestacional, tiene un mayor riesgo de presentar hiperbilirrubinemia, la cual resulta del aumento de los niveles plasmáticos de eritropoyetina debido a la hipoxia fetal asociada con la hiperglucemia y el hiperinsulinismo.

La eritropoyesis es alta y puede conducir a policitemia e hiperbilirrubinemia responsables de la ictericia cuyo tratamiento habitual consiste en la fototerapia, y en casos excepcionales la exanguinotransfusión (American Diabetes Association, 2017).

3.2.8.2.

Función neurológica

El neonato de madres diagnosticadas con diabetes gestacional, presentan mayor riesgo de experimentar cambios neurológicos tempranos, los cuales pueden ser provocados por asfixia perinatal, entre otras alteraciones de tipo metabólico, tales como: “hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia y lesiones del plexo braquial” (Arizmendi, Carmona, Colmenares, Gómez, & Palomo, 2014).

3.2.8.3.

Con respecto al síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

Referenciando a Arizmendi et al. (2014), los hijos nacidos de madres con diabetes gestacional, existe un aumento en el riesgo de presentar dificultades respiratorios y complicaciones cardiacas; esto sucede debido a que la insulina que se suministra como tratamiento en pacientes con cuadros diabéticos más complejos afecta la unión de la colina a la lecitina, provocando hiperinsulinemia que afecta la maduración pulmonar del feto. En este caso, el síndrome de dificultad respiratoria incluye gemidos espiratorios, uso de músculos accesorios y un aleteo de las alas de la nariz que aparecen poco después del nacimiento.

3.2.9. Macrosomia fetal Las mujeres que son diagnosticadas con DMG, presentarán más riesgos de sufrir complicaciones obstétricas, esto dado a que el feto presenta un crecimiento acelerado y mayor

19 de lo normal; a su vez, es un antecedente para desencadenar DM tipo 2 en los próximos años después del parto (Espinoza et al. 2014). (Espinoza, y otros, 2014).

La macrosomía fetal se refiere a la condición de un bebé que, durante el parto, pesa más de 4 kg. En peso particularmente importante hay que añadir dimensiones corporales en los 90 cm de los valores máximos normales definidos por los pediatras, y visible por ultrasonido.

Debido al tamaño particularmente grande del macrosoma del bebé, existen riesgos de complicaciones durante el parto. La madre está expuesta a hemorragia, desgarro perineal o uterino. El riesgo principal para el niño es una distocia de los hombros (dificultad para que el bebé salga por las vías bajas) con posibilidad de fractura y trastornos del metabolismo (Espinoza et al, 2014). (Espinoza, y otros, 2014).

3.2.9.1.

Hipoglucemia fetal.

La hipoglucemia (otro nombre para el bajo nivel de glucosa en la sangre) generalmente dura solo unas pocas horas, pero puede durar de 24 a 72 horas. Esta condición puede presentarse debido a la persistencia fetal de hiperinsulinemia después de nacer, particularmente cuando la madre diagnosticada con diabetes gestacional no recibe el tratamiento adecuado. El monitoreo de rutina de la glucosa en la sangre en bebés a término es, por lo tanto, a priori innecesario.

Este monitoreo se realizará solo en niños en riesgo o en presencia de signos clínicos que sugieran hipoglucemia (Espinoza, et al, 2014).

3.2.10. Tratamiento de la diabetes gestacional Con base a lo expuesto por el MSP (2014), afirma que la terapia médica nutricional se debe proporcionar por un especialista en nutrición con experiencia en el manejo de diabetes y embarazo. El cambio de dietas se recomienda y realizar ejercicio como el principal tratamiento de la DG. Un buen soporte no farmacológico, logra el control en una gran mayoría de estas pacientes; así mismo la diabética que se embaraza debe recibir soporte nutricional de manera obligatoria en su primera consulta prenatal.

El MSP (2014) se marca como objetivos los siguientes: 

Manejo nutricional y el soporte de ejercicio moderado para lograr una ganancia de peso adecuada.



Optimizar el control glicémico.

20 

Minimizar las oscilaciones de glucosa principalmente durante la glucemia postprandial.



Para evitar la cetonuria y así evitar los episodios de hipoglicemia en pacientes insulinizadas.



Suministrar suficiente energía y nutrimentos para contribuir con el crecimiento fetal adecuadamente.

El ejercicio que realice de cada madre o futura madre debe ser susceptible de cambios de acuerdo con la meta terapéutica. A su vez, recomiendan a través del MSP, consumir 40 a 45 % de carbohidratos del total de calorías, 20 a 25 % de proteínas y 30 a 40 % de grasas. Las grasas saturadas no deben exceder de 10 % del total de lípidos. Evitar carbohidratos simples (MSP, 2014).

3.2.10.1.

Tratamiento farmacológico de la embarazada con DG.

Es recomendable que se inicie el tratamiento farmacológico, en cuanto se compruebe que la dieta y la actividad física no están generando los resultados esperados en cuanto al nivel de glucemia en sangre durante un lapso de 2 semanas, que se percibe en los controles respectivos. En varias investigaciones, cuyos resultados se han plasmado en informes correspondientes al diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional, destaca que toda mujer que se encuentre gestando debe interrumpir el consumo de antidiabéticos orales que haya estado suministrándose (a excepción de la metformina), y reemplazarlos por la insulina. En este caso, diversos estudios médicos han probado que el uso de metformina reduce el índice de morbilidad fetal e infantil (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014).

Por otra parte, “el uso de insulina durante la gestación está indicada con insulina basal (NPH) y/o la insulina de tipo regular. En caso de presentarse hiperglucemia, es usual que se recomiende usar insulina análoga (lisproaspart). En mujeres diagnosticadas con diabetes pregestacional o diabetes mellitus gestacional, la dosis de insulina que se suministrará al paciente dependerá de factores específicos presentes en cada cuadro médico, consecuentemente el tratamiento suele ser individualizado” (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014).

21

3.3.

Marco conceptual A continuación se presentan los términos más utilizados con relación al tema de estudio: 

Células beta pancreáticas: Son aquellas que células que se encuentran dentro del páncreas con características específicas, y estos tienen como principal función en este órgano, el generar o fabricar la insulina (Fundación para la Diabetes, 2018). (párr. 4)



Descompensación diabética: Según lo indica la Fundación para la Diabetes (2018), esta condición se genera al existir una hiperglucemia peligrosa y sostenida cuyos síntomas están relacionados con la sed excesiva, fatiga, incremento de la orina, cetonuria, náuseas y vómitos, su previa identificación se da al generar dolor abdominal y glucemia alta (en casos extremos muy altos).



Hiperglucemia: Se genera cuando el azúcar presente en la sangre incrementa a tal grado que el cuerpo quede con insuficiente insulina (American Diabetes Association, 2017)



Hipoglucemia: Este condición se genera al contrario de la anterior, al existir un reducido porcentaje de azúcar en la sangre, es decir el organismo presenta más insulina de la que requiere (American Diabetes Association, 2017).



Insulina: Según la American Diabetes Association (2017), esta es una hormona generada a partir de las células beta del páncreas. Particularmente la insulina tiene como función dejar entrar la glucosa a las células. Es decir que a falta de insulina para dar paso a las células, la glucosa que se obtiene de los alimentos no es digerida o asimilada desde las células.



Insulinoresistencia: Fundación para la Diabetes (2018), condición dada al generarse una resistencia de parte de las células del organismo por emplear la insulina que circula en la sangre, y esta, no logra ser identificada por los receptores de insulina que portan las células.

22

4. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 4.1.

Enfoque, diseño y tipo de investigación

4.1.1. Diseño de la investigación.

Desde el punto de vista de Ortíz (2018), los diseños transversales permite establecer una relación con varias variables de investigación, esto permite su amplia aplicación al desarrollarse estudios mediante encuestas. Particularmente, los datos se obtienen de los individuos seleccionados y categorizados por grupos, donde el levantamiento de la información se da en un tiempo determinado, permitiendo disponer de una orientación bajo la cual basar el estudio.

En este caso, se desarrolla un diseño de investigación transversal el cual permitió estudiar lo que está sucediendo en un grupo en un momento determinado. Desde esta perspectiva, a través de esta investigación se logró analizar el nivel de conocimiento actual de las mujeres gestantes que acuden al subcentro Augusto Egas durante un periodo determinado, de manera específica durante el mes de junio del 2019. Así mismo, este diseño a menudo se usa para hacer inferencias sobre posibles relaciones o para recopilar datos preliminares para respaldar más investigaciones y experimentos, con lo cual fue posible establecer la relación existente entre los factores demográficos de las gestantes y su nivel de conocimiento sobre DMG. 4.1.2. Enfoque.

Las investigaciones bajo un enfoque cuantitativo, por lo general tienen relación con el tipo de investigación descriptiva, esto dado a que permite identificar en áreas específicas de aplicación, como por ejemplo dentro de la medicina, aspectos tales como características de los fenómenos (Bernal, 2016).

El enfoque cuantitativo se reflejará en la recolección de la información y posterior medición estadística de estos datos a partir de las interrogantes sobre los factores sociodemográficos, conocimiento general, complicaciones y factores de riesgos relacionados con la diabetes gestacional en las gestantes del subcentro Augusto Egas, preguntas que fueron tabuladas y analizadas respectivamente.

23 En este caso, tomando en consideración que se pretende analizar el nivel de conocimiento sobre los factores sociodemográficos, conocimiento general, complicaciones y factores de riesgos que tienen las mujeres que están en estado de gestación dentro del subcentro Augusto Egas en el periodo 2019, se determina por lo tanto que el enfoque de la investigación es cuantitativo.

4.1.3. Tipo de investigación.

Según lo expuesto por Ruíz (2014), los estudios o investigaciones descriptivas se caracterizan por, como su nombre lo indica, indagar sobre una realidad, para esto, los principales para la obtención de la información que se aplican de recomendación son la encuesta e inclusive la observación.

El tipo de estudio se determina que será descriptivo, debido a que será posible obtener datos expresados en porcentajes, respecto a las preguntas sobre la información sociodemográfica, conocimiento general, factores de riesgo y complicaciones que presentan las mujeres gestantes sobre la diabetes gestacional que se encuentran en el Subcentro Augusto Egas.

4.2.

Población y muestra Con base a la perspectiva de Hernández (2013), “se puede definir como un conjunto de

unidades o ítems que comparten algunas notas o peculiaridades que se deseen estudiar” (p.

127).

En primer lugar se determina que la población de estudio para la presente investigación está compuesta por las mujeres gestantes que se encuentran en el subcentro de Salud Augusto Egas, específicamente las que se encuentran en el área de ginecología, según un recuento previo realizado, se registran durante el estudio un total de 47 gestantes en el periodo de junio del 2019.

4.2.1. Muestra.

Con base a lo anteriormente expuesto, es posible determinar que no se aplicará formula de la muestra, tomando en consideración que la población de estudio es mínima y cuantificable

24 siendo apenas 47 mujeres gestantes que se identifican en el área de ginecología el subcentro de Salud Augusto Egas, siendo posible trabajar con ese números de mujeres para obtener información relevante.

En cuanto al tipo de muestreo, se aplicó fue probabilístico-aleatorio simple: probabilístico dado a que se seleccionaron a las mujeres a encuestar, para lo cual se tomaron en consideración características de selección previa en relación a la edad, partos previos, etc.

A su vez fue aleatorio simple debido a que todas las 47 mujeres en estado de gestación identificadas previamente serían consideradas para el levantamiento de información.

4.2.2. Criterios de inclusión.

Para llevar a cabo el estudio de campo, se determinan los siguientes factores de inclusión: 

Embarazadas que acuden al área de ginecología del subcentro Augusto Egas.



Embarazadas que acuden al subcentro durante el mes de junio del año 2019.



Embarazadas en fase de parto.

4.2.3. Criterios de exclusión.

En cuanto a los criterios de exclusión para el estudio, se determina o siguiente: 

4.3.

Embarazadas que no firman en consentimiento informado.

Operacionalización de las variables

Tabla 1 Operacionalización de las variables

Variables

Definición

Dimensión/es

conceptual

operacional

Indicador

Desarrollo del Indicador

25

Información Son mujeres que se

• Edad.

sociodemográfica • Nivel de

encuentran en un

instrucción.

período que Variable independiente: Mujeres gestantes que acuden al subcentro Augusto Egas

• Ocupación actual.

transcurre entre la implantación en el

• Ingresos.

útero del óvulo

Encuestas

fecundado y el

• Residencia.

con escalas.

momento del parto, durante el cual se

• Antecedentes

producen una serie

familiares.

de cambios que • Partos.

dan lugar al desarrollo del feto.

•

Semanas

de

gestación.

Nivel de

• Definición.

conocimiento sobre la diabetes El conocimiento se

gestacional

define como el

• Síntomas.

• Pruebas diagnósticas.

nivel de conciencia o comprensión

• Dietas.

teórica o práctica Variable dependiente:

• Tratamientos.

sobre un tema, un suceso,

•

información, o Nivel de conocimiento sobre DMG

Fuente

de

información.

situación en

Encuestas con medición

específico. Dichos conocimientos

Nivel de

generalmente se

conocimiento sobre

obtienen a través

los factores de riesgo

de la experiencia,

• Factores de riesgo • Estilo de vida.

• Obesidad.

la educación o el autoaprendizaje.

Nivel de

• Efectos para el

conocimiento sobre

neonato.

las complicaciones

26 • Prevención de complicaciones.

• Diagnóstico precoz.

•Complicaciones en otros órganos.

• Parto prematuro.

4.4.

Técnicas e instrumentos de recogida de datos Para llevar a cabo la evaluación sobre el nivel de conocimiento de las mujeres

embarazadas que acuden al Subcentro Augusto Egas sobre la diabetes gestacional, se seleccionó como técnica de investigación la encuesta dirigida, considerando como instrumento de recolección de datos el cuestionario (ver anexo 1).

La aplicación de la encuesta se realizó una vez obtenido el permiso, se ingresó a las áreas en las que se encontraban las gestantes y se procedió antes que nada a preguntar si estaban dispuestas a participar de la encuesta, así como se les explicó brevemente como se llevaría a cabo la misma y la forma en la que deberían de responder, asegurando además la comodidad de las participantes del estudio.

4.4.1. Descripción del instrumento de recolección de datos.

Para la elaboración del cuestionario de preguntas se tomó como referencia interrogantes planteadas en diversos estudios previos desarrollados por otros autores con relación a la diabetes mellitus gestacional, entre estos estudios de referencia destacan por ejemplo el desarrollado por: 

Del estudio de Lakshm et al. Titulado: Estudio de conocimientos sobre diabetes mellitus gestacional y sus factores de riesgo entre las madres prenatales que asisten al centro de atención, Chidambaram urbano.

27 

El análisis realizado por Monir, Zebunnesa y Rahman, titulado: Comparación del conocimiento de las mujeres con diabetes gestacional y mujeres sanas embarazadas asistiendo al Hospital en Bangladesh.



Así como se consideró el estudio de Souza y Souza, titulado: Conocimientos y sentimientos de las mujeres embarazadas diabéticas sobre la diabetes mellitus gestacional y tratamiento.

En este caso, el cuestionario fue elaborado con preguntas cerradas de opción múltiple, para facilitar el posterior tratamiento, valoración y análisis de los resultados.

En cuanto a la validación del cuestionario para la encuesta, fue necesario realizar una carta dirigida al Ministerio de Salud, particularmente a la administradora y analista de admisiones de estadísticas del centro de Salud Augusto Egas, adjuntando la referencia del memorando del director de Investigación y Postgrado de la PUCE S.D. indicando con claridad el motivo de la carta, para obtener el permiso para el desarrollo de las encuestas (ver anexo 4).

Cabe destacar que el cuestionario se divide en cuatro secciones correspondientes a los objetivos de investigación: 

Preguntas correspondientes a la información sociodemográfica de la encuestada (primeras 8 preguntas).



Preguntas para medir el nivel de conocimiento general sobre la diabetes gestacional (8 preguntas).



Preguntas para medir el nivel de conocimiento sobre los factores de riesgo de la diabetes gestacional (4 preguntas).



Preguntas para medir el nivel de conocimiento sobre las complicaciones la diabetes gestacional (6 preguntas).

4.5.

Técnicas de análisis de datos El análisis de los resultados obtenidos de la aplicación del cuestionario, se llevó a cabo

a través de un análisis estadístico descriptivo; esto tomando en consideración que el cuestionario se basó en preguntas de alternativas múltiples (correctas e incorrectas), a través

28 de las cuales fue posible identificar el nivel de conocimiento de las mujeres gestantes sobre la diabetes gestacional. Cabe destacar que los datos obtenidos, fueron tabulados en una tabla de Microsoft Excel y presentados a través de tablas y gráficos estadísticos (en el caso de las preguntas correspondientes a la información sociodemográfica).

En este caso, se asigna una valoración general de 15 puntos al cuestionario realizado, en el que se consideran las preguntas correspondientes al conocimiento general, conocimiento sobre los factores de riesgo y los conocimientos de las complicaciones. Cabe destacar que la ponderación del puntaje se asignó dependiendo del número de preguntas que compone cada bloque, así como también se realiza una distribución de la puntuación individual de cada pregunta, según la cantidad de respuestas correctas. Por lo tanto: 

En el bloque de preguntas correspondiente al conocimiento básico sobre la DMG compuesta por 8 preguntas, se asigna una valoración de 7 puntos; es decir 1 puntos por cada respuesta correcta (desde la pregunta 9 a la pregunta 15, considerando que la pregunta 16 no está determinada a medir el conocimiento de las encuestadas).



En el bloque de preguntas correspondiente al conocimiento sobre los factores de riesgo, compuesto por 4 preguntas, se asigna una valoración de 4 puntos; es decir 1 punto para cada pregunta, de las cuales otorgará una valoración equitativa según el número de respuestas correctas: valoración de 0.50 a las preguntas con dos respuestas correctas (preguntas 17 y 18); 0.20 a cada respuesta correcta (pregunta 19) y 1 punto a la pregunta 20.



En el bloque de preguntas correspondiente al conocimiento sobre las complicaciones, compuesto por 4 preguntas, se asigna una valoración de 4 puntos; es decir 1 punto para cada pregunta, de las cuales otorgará una valoración equitativa según el número de respuestas correctas: valoración de 1 punto a las preguntas con una respuesta correcta (21, 23, 24), y 0.50 por cada respuestas correcta de la pregunta 22.

29

5. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 5.1.

Resultado 1: Caracterización de la población de estudio con base a las

variables sociodemográficas.

Tabla 2 Información sociodemográfica y clínica sobre las gestantes

Preguntas

Frecuencia

Porcentajes

1. Edad <25 años

17

36,17%

25-29 años

12

25,53%

30-34 años

13

27,66%

5

10,64%

1

2,13%

Secundaria

33

70,21%

Superior

12

25,53%

1

2,13%

20

42,55%

Estudia

4

8,51%

Trabaja

17

36,17%

6

12,77%

<$394,00

21

44,68%

.=$394,00

13

27,66%

> $394,00

11

23,40%

2

4,26%

Urbana

37

78,72%

Rural 6. ¿Posee antecedentes familiares de diabetes?

10

21,28%

Sí

25

53,19%

No

22

46,81%

0

19

40,43%

1

16

34,04%

,2-3

7

14,89%

>3

5

10,64%

.1-12

4

8,51%

.13-24

16

34,04%

>35 años 2. Nivel de instrucción Primaria

Otro 3. Ocupación actual Ama de casa

Estudia y trabaja 4. Nivel de ingresos promedio

$0 (no trabaja) 5. Zona de residencia

7. ¿Cuántos partos previos ha tenido?

8. ¿Cuántas semanas de gestación tiene?

30 .25-36

16

34,04%

.37

11

23,40%

Análisis: Iniciando con el análisis de los resultados, se determina que las encuestadas presentan características sociodemográficas variadas, determinándose en primera instancia que el 36.17% es menor a los 25 años, un 27.66% posee entre 30 a 34 años y un 25.53% posee entre 25 a 29 años; en lo que respecta al nivel de instrucción, se identifica que el 70.21% cursa o apenas terminó la secundaria, lo que a su vez tiene relación con la ocupación actual, debido a que al ser futuras madres el 42.55% se desempeña hasta la actualidad como ama de casa, mientras que un 36.17% trabaja. Sobre el nivel de ingresos que perciben las futuras madres, se determina con base al 44.68% reflejado en los resultados, que es menor a un salario básico; en cuanto la residencia la mayoría de las futuras madres habita en zonas urbanas y el 53.19% tienen antecedentes previos de familiares con diabetes. Cabe mencionar que el 40.43% de las madres encuestadas no ha tenido partos previos; cuando estas encuestas se realizaron el 34.04% tenía entre 25 a 36 semanas de gestación.

5.2.

Resultado 2: Conocimiento general sobre la diabetes gestacional Para medir el nivel de conocimiento general de las mujeres embarazadas sobre la

diabetes gestacional se establece una valoración general en esta sección de 7 puntos; cada respuesta correcta será calificada con un puntaje de 1 según se presenta a continuación: Tabla 3 Conocimientos básicos Valoración por sección: 7 puntos Preguntas 9. La diabetes gestacional es un problema: (1 punto) Problema del corazón

Frecuencia

Porcentajes

Valoración

2

4,26%

0

38

80,85%

0,81

Problema del páncreas

7

14,89%

0

Problemas del hígado graso 10. En la diabetes mellitus gestacional no controlada, el nivel de azúcar en la sangre es: (1 punto)

0

0,00%

0

40

85,11%

0,85

7

14,89%

0

Intolerancia a la glucosa*

Alto* Bajo 11. La diabetes gestacional, es el tipo de diabetes que ocurre: (1 punto)

31 Durante el embarazo*

30

63,83%

0,64

4

8,51%

0

13

27,66%

0

0

0,00%

0

Fatiga, náuseas y vómitos, visión borrosa*

24

51,06%

0,51

Sed excesiva y aumento de peso

13

27,66%

0

0

0,00%

0

10

21,28%

0

Entre la 1 y 6 semana

14

29,79%

0

Entre las 12 y 20 semanas

28

59,57%

0

5

10,64%

0,11

46

97,87%

0,98

Grasas

1

2,13%

0

Sal

0

0,00%

0

Proteínas

0

0,00%

0

Con dietas e insulina*

21

44,68%

0,45

Mediante el mantenimiento de peso

12

25,53%

0

2

4,26%

0

12

25,53%

0

21

44,68%

0,45

9

19,15%

0,19

10

21,28%

0,21

14,89%

0,15

Después del parto En las primeras semanas de embarazo Luego de un aborto 12. Los síntomas más comunes de la diabetes gestacional son: (1 punto)

Desmayos Todas las anteriores 13. Las pruebas diagnósticas para detectar la diabetes gestacional deben realizarse: (1 punto)

Entre las 24 y 28 semanas* 14. En caso de ser diagnosticada con diabetes gestacional, se recomienda evitar el consumo de alimentos con alto contenido de: (1 punto) Azúcar y carbohidratos*

15. La diabetes gestacional es tratada: (1 punto)

Con ejercicio Todas las anteriores 16. Su principal fuente de conocimiento sobre la diabetes gestacional es: Familiares Internet Profesionales médicos

Amigos/conocidos 7 Nota: Se le otorgará una valoración de 1 punto a cada respuesta correcta

Análisis: En cuanto al conocimiento general de las mujeres gestantes sobre la diabetes gestacional, fue posible identificar que en su mayoría las encuestadas tenían conocimientos medios sobre los aspectos básicos de esta patología; entre los hallazgos más relevantes se observó que un 80.85% conoce el órganos al cual afecta principalmente esta enfermedad, se identificó que un 85.11% de gestantes conocen que la DGM produce niveles altos de azúcar en la sangre y el 97.87% conoce que al padecer esta enfermedad se recomienda evitar el consumo de azúcar y carbohidratos, siendo estas las preguntas que alcanzaron mayor puntaje según la valoración asignada y la cantidad de encuestadas que respondieron de forma correcta (0.81;

32 0.85 y 0.98 respectivamente), según la media aritmética aplicada para conocer el promedio de respuestas correctas.

Por el contrario se identificó que un 89.36% desconoce sobre el momento adecuado en que se recomienda realizar las pruebas diagnósticas, sin embargo es importante considerar que en algunos casos en que las mujeres presentan antecedentes de la enfermedad, suele ser recomendable aplicar las pruebas diagnósticas entre la semana 7 y 12. Por otra parte se identificó que únicamente el 21.28% de las mujeres embarazadas, obtiene información sobre esta enfermedad por parte de los profesionales médicos, siendo sus familiares y el Internet sus principales fuentes de información.

5.3.

Resultado 3: Nivel de conocimiento sobre los factores de riesgo Para medir el nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas sobre los factores de

riesgo de la diabetes gestacional se establece una valoración general en esta sección de 4 puntos; cada pregunta que haya sido respondida de forma correcta será calificada con un puntaje de 1 tomando en consideración que en algunos casos se aceptan múltiples respuestas, según se presenta a continuación:

Tabla 4 Conocimientos sobre factores de riesgo Valoración por sección: 4 puntos Preguntas 17. ¿Qué enfermedades adversas puede causar la DMG como un factor de riesgo? (múltiples respuestas permitidas) (1 punto, 0.50 cada respuesta correcta) Diabetes mellitus tipo 2* Daño renal, osteoporosis, enfermedades del corazón*

Frecuencia

Porcentajes

Valoración

25

53,19%

0,27

4

8,51%

0,04

3

6,38%

0

Hipertensión 18. ¿Qué estrategias conoce que ayuden a tener un estilo de vida saludable para reducir el riesgo de desarrollar DMG? (múltiples respuestas permitidas) (1 punto, 0.50 cada respuesta correcta) Alimentación balanceada y evitar alimentos poco saludables*

19

40,43%

0

40

85,11%

0,43

Ejercicios*

13

27,66%

0,14

Suprimir el consumo de azúcares

17

36,17%

0

0

0,00%

0

Gastritis

Vacunarse

33 19. ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos para la DMG? (múltiples respuestas permitidas) (1 punto, 0.20 por cada respuesta correcta) Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2*

29

61,70%

0,12

Obesidad *

24

51,06%

0,10

Diagnóstico en embarazos anteriores*

10

21,28%

0,04

Mayor edad materna*

17

36,17%

0,07

5

10,64%

0,02

Mala alimentación 20. La obesidad materna es un factor potencial de riesgo para: (1 punto)

13

27,66%

0

La madre

17

36,17%

0

4

8,51%

0

26

55,32%

0,55

0

0,00%

0

Estrés*

El bebé La madre y el bebé* Ninguno de los dos Nota: Se le otorgará una valoración de 1 punto a cada pregunta.

Análisis: De las interrogantes planteadas sobre los factores de riesgos, el 53.19% respondieron en primera instancia que las posibles enfermedades que pueden derivar en DG se encuentra la diabetes mellitus tipo 2, mientras que un 8.51% indicó que enfermedades como daño renal, osteoporosis, enfermedades del corazón, pueden derivar en DG; en este caso, al ser una pregunta de opción múltiple se identificó que pocas personas seleccionaron ambas respuestas correctas, por lo que obtuvieron una valoración de 0.31 puntos.

En cuanto a las estrategias que ayuden a mejorar el estilo de vida y reducir el DGM un 85.11% de las futuras madres indicaron que con una alimentación balanceada y al evitar alimentos poco saludables contribuiría a esto; en lo que respecta a los factores de riesgos conocidos para la DMG. El 61.70% de las encuestadas indicaron que los antecedentes familiares son un factor para desencadenar la diabetes mellitus tipo 2, así como la obesidad (51.06%), los embarazos anteriores (21.28%), una mayor edad materna (36.17%) y el estrés (10.64%) contribuyen a este padecimiento; Finalmente se identificó según el 55,32% que la incidencia de la obesidad materna es un factor potencial de riesgo tanto para la madre como para el bebé, lo que causa la mayor preocupación a las gestantes.

34

5.4.

Resultado 4: Nivel de conocimiento sobre las complicaciones de la

diabetes gestacional Para medir el nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas sobre los factores de riesgo de la diabetes gestacional se establece una valoración general en esta sección de 4 puntos; cada pregunta que haya sido respondida de forma correcta será calificada con un puntaje de 1 tomando en consideración que en algunos casos se aceptan múltiples respuestas, según se presenta a continuación: Tabla 5 Conocimientos sobre complicaciones Valoración por sección: 4 puntos Preguntas 21. ¿Qué efectos en el bebé puede causar la diabetes gestacional no controlada? (1 punto) Bebé más grande de lo normal, con riesgo de fallecimiento*

Frecuencia

Porcentajes

Valoración

31

65,96%

0,66

Bebé más pequeño de lo normal

6

12,77%

0

Bebé con problemas motrices

7

14,89%

0

Bebé con daño cerebral 22. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo para la salud de los niños nacidos de madres GDM? (múltiples respuestas permitidas) (0.50 cada respuesta correcta)

3

6,38%

0

Intolerante a la glucosa* Diabetes mellitus tipo 2 en la infancia y adolescencia*

29

61,70%

0,31

20

42,55%

0,21

Problemas en el aprendizaje

16

34,04%

0

Obesidad

2

4,26%

0

No sé

0

0,00%

0

23

48,94%

0

Pulmones

2

4,26%

0

Piel

0

0,00%

0

22

46,81%

0,47

0

0,00%

0

El bebé

13

27,66%

0

La madre y el bebé*

34

72,34%

0,72

23. La diabetes gestacional puede causar complicaciones de manera directa a: (1 punto) Estómago y páncreas

Corazón, riñones, nervios periféricos* 24. Considera que la incidencia de un parto prematuro a causa de la diabetes gestacional puede afectar a: (1 punto) La madre

Ninguno de los dos 0 0,00% 0 Nota: La valoración otorgada depende de la cantidad de respuestas correctas que posea cada pregunta.

35

Análisis: En lo que respecta al nivel de conocimiento sobre las complicaciones de la DG, se identificó que un 34.04% de encuestadas desconoce sobre los efectos que puede provocar en el bebé el padecer DGM, considerando que un 65.96% de encuestadas respondieron correctamente, obteniendo un puntaje de 0.66 sobre 1 según la valoración asignada.

Por otra parte, un 53.19% de mujeres gestantes desconoce sobre las complicaciones directas que pueden ser provocadas por la DGM. En cuanto a las consecuencias a largo plazo para la salud de los niños nacidos de madres con DGM, se identificó que un 42.55% de las encuestadas consideran que padecer de DGM puede provocar intolerancias a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 en la infancia y adolescencia, mientras que un 61.70% considera que la DG puede ocasionar que los niños padezcan de intolerancia a la glucosa.

5.5.

Resultado 5: Relación entre las variables sociodemográficas de las

gestantes con su nivel de conocimiento general sobre la diabetes gestacional Para valorar el nivel de conocimiento de las mujeres gestantes encuestadas, según las respuestas obtenidas se establece un rango de calificación con base a la puntuación previamente asignada, en este caso se establecen tres niveles de conocimiento: alto (puntuación de 0.70 a 1), medio (puntuación de 0.40 a 0.69), bajo (puntuación de 0 a 0.39); Cabe destacar que los resultados se contrastan con las principales características sociodemográficas de las encuestadas según se presenta a continuación:

Tabla 6 Relación entre factores sociodemográficos y conocimientos básicos sobre DGM Conocimientos básicos sobre Alto

DGM Variables sociodemográficas

F

Medio

Porcentajes

F

Bajo

Porcentajes

F

Porcentajes

Edad <25 años

9

19,15%

8

17,02% 0

0,00%

25-29 años

8

17,02%

2

4,26% 2

4,26%

30-34 años

0

0,00% 13

27,66% 0

0,00%

> 35 años

0

0,00%

6,38% 2

4,26%

Nivel de instrucción

3

36 Primaria Secundaria

0 11

0,00%

0

0,00% 1

2,13%

23,40% 13

27,66% 9

19,15%

Superior

7

14,89%

5

10,64% 0

0,00%

Otro

0

0,00%

1

2,13% 0

0,00%

14,89% 13

Ocupación actual Ama de casa

7

27,66% 0

0,00%

Estudia

0

0,00%

4

8,51% 0

0,00%

Trabaja

8

17,02%

9

19,15% 0

0,00%

Estudia y trabaja Antecedentes familiares de DM

0

0,00%

6

12,77% 0

0,00%

Sí

16

34,04%

9

19,15% 0

0,00%

No

3

6,38% 19

40,43% 0

0,00%

0

0

0,00% 19

40,43% 0

0,00%

1

4

8,51% 12

25,53% 0

0,00%

entre 2 o 3

0

0,00%

7

14,89% 0

0,00%

>3

0

0,00%

5

10,64% 0

0,00%

Partos previos

Análisis: En términos generales, con base a la relación entre las variables sociodemográficas y el nivel de conocimientos básicos sobre DGM, se identificó que en su mayoría las mujeres <25 años con nivel de instrucción secundaria, cuentan con antecedentes familiares de DM y cuyos partos previos se encuentran entre 0 a 1, tienen un nivel de conocimiento medio sobre la DGM, en comparación a las mujeres gestantes en que han tenido una mayor cantidad de partos previos. Con base a los resultados obtenidos, la relación entre los factores sociodemográficos y conocimientos básicos sobre la DMG, evidencia que poseen un nivel de educación de tercer y cuarto nivel demuestran mayor conocimiento sobre DGM frente a aquellas que según reflejan los resultados, estar cursando o apenas cuentan con un nivel educativo secundario. En este caso, los conocimientos básicos sobre esta patología, así como los conocimientos sobre los factores de riesgo y complicaciones, podrían influir en que las gestantes no tomen las medidas de cuidado y prevención necesarias durante su etapa de embarazo.

37

6. DISCUSIÓN Del total de 47 mujeres gestantes que participaron en el estudio y se incluyeron en el análisis de frecuencia, se identificó que la edad promedio de las participantes fue de 25 años (menor a 25 años y de 25 a 29), de las cuales la mayoría son amas de casa; con un nivel de educación secundaria y un lugar de residencia urbana. Aproximadamente el 60% de las encuestadas han tenido partos previos y al momento de desarrollar el estudio la mayoría se encontraba entre la 13 y 36 semanas de gestación. Por otra parte, el 53.19% de las participantes sí tenían antecedentes familiares de diabetes.

Entre los principales hallazgos del presente estudio se destaca que existe un nivel moderado o nivel medio de conocimiento relacionados con la diabetes gestacional, entre las mujeres participantes de la investigación, esto a pesar de la alta prevalencia de diabetes gestacional que se ha registrado en los últimos años y al hecho de que al existir antecedentes familiar de DM existe un mayor nivel de riesgo para las gestantes. En este caso, cuando se comparó con la prevalencia de DMG en el Ecuador según el reporte del Ministerio de Salud Pública (2014) durante la última se identificó en registros de casos que pasaron de 142 casos por 100.000 habitantes, a 1084 por 100.000 aproximadamente por personas. No obstante, a través de la investigación fue posible identificar que aproximadamente el 60% de mujeres embarazadas muestran un nivel de conocimiento deficiente sobre la diabetes gestacional.

Con base a estos resultados, es posible realizar un contraste con relación a investigaciones previas desarrolladas por otros autores, que han buscado evaluar el nivel de conocimiento de las mujeres gestantes sobre la DMG; en este caso, de acuerdo al estudio elaborado por Devi et al. (2018), para medir el conocimiento sobre la diabetes mellitus gestacional y sus factores de riesgo entre las madres prenatales que asisten a la atención, lograron determinar a partir d una muestra de 191 gestantes que el 35,2% tenía un conocimiento adecuado sobre la DMG y el 21,5% tenía un conocimiento adecuado sobre los factores de riesgo de la DMG. Así mismo, de acuerdo al estudio desarrollado por Azizur, et al. (2018), direccionado a comparar el conocimiento de las mujeres con diabetes mellitus gestacional y mujeres embarazadas sanas que asisten al hospital en Bangladesh, los investigadores lograron identificar que existía una diferencia significativa entre pacientes con DMG y mujeres embarazadas normales con respecto a la fuente de conocimiento sobre DMG. La principal

38 fuente de conocimiento fue el vecino (47,6%) y la familia (42,9%) para los pacientes con DMG y los profesionales médicos (30%) para el resto.

A nivel particular, en el caso del estudio desarrollado en el Subcentro de salud Augusto Egas fue posible detectar que a pesar de que la mayoría de las participantes del presente estudio tenían un nivel de educación secundaria, así como también se logró identificar que la principal fuente de conocimiento sobre DMG son los familiares de las gestantes, lo cual coincide con los resultados del estudio realizado por Azizur, et al., en el hospital en Bangladesh.

El conocimiento principalmente sobre la información general y complicaciones de las encuestadas aún no eran óptimos en ciertas áreas, lo que puede estar relacionado con la falta de programas y campañas educativas directas relacionadas con la diabetes gestacional, lo cual en algunos casos podría asociarse con el nivel de instrucción de las gestantes. Al respecto, según la evaluación sobre el conocimiento de la DMG en Malasia realizada por Hussains et al.

(2014), lograron identificar entre los diferentes dominios de conocimiento que la puntuación media más alta para el dominio de valores de dieta/alimentos y la más baja para el manejo de DMG. El nivel educativo parece ser el predictor más significativo del conocimiento de la DMG y el control glucémico.

Por otra parte, las preguntas relacionadas con los factores de riesgo, revelaron que en ciertos aspectos las encuestadas eran conscientes de que el tener antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad son unos de los principales factores de riesgo para padecer DMG. No obstante, según la valoración realizada, fueron pocas las mujeres que conocen con exactitud cuáles son las enfermedades que pueden derivar en una DMG (Fundación para la Diabetes, 2018).

Así mismo, se identificó que el 93.34% de las encuestadas desconocían la prueba óptima para detectar DMG o el tiempo recomendado para realizarla, lo que resulta en una cifra alarmante. También demostraron un conocimiento moderado con relación a los síntomas, el tratamiento y las modificaciones en el estilo de vida y la dieta como tratamiento de primera línea para la DMG, a pesar de los daños maternos y fetales documentados de la DMG no controlada. Esto puede explicar el aumento en los niveles de prevalencia observada de DMG no diagnosticada a nivel nacional, en conjunto con la prevalencia de complicaciones no controladas relacionadas con DMG (Fundación para la Diabetes, 2018).

39 En comparación con los datos presentados, según un estudio efectuado por el Dr. (Hernández M. ) de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Endócrinas, Diabetes y Metabolismo del Centro Médico del Seguro Social de Yucatán México, determinó que dentro de la salud no existe con precisión la frecuencia en la que se presenta la DMG, sin embargo si se conoce la prevalecía sobre mayor incidencia de este padecimiento sobre determinados grupos étnicos, siendo las mujeres de origen asiático y de raza negra las que presentan mayor incidencia de desarrollar DMG, esto permite determinar que si bien dentro de la medicina existen ciertos factores que permiten identificar si existe o no un alto porcentaje de que una mujer sufra de DMG, las mujeres gestantes no suelen estar al tanto de esta situación, así como desconocen sobre los padecimientos posteriores a la diabetes gestacional.

A su vez, tomando el estudio de (Rojas, Pacheco, Medina, & Vergara) en comparativa, entre los resultados de los estudios efectuados a 200 pacientes gestantes, permitió determinar que por lo general estas mujeres desconoce tener antecedentes de familiares con diabetes mellitus. En cuanto al tipo de prueba que se requiere aplicar, los síntomas y tratamientos de las DMG, fueron aspectos igualmente de poco conocimiento para estas mujeres. Estos resultados en contraste con el presente análisis, refleja la reducida disponibilidad de información que existe sobre todo lo que engloba la DMG, no solo dentro del Ecuador, sino que es aspecto negativo presente en varios países de América Latina.

En este contexto, pocos estudios han evaluado el impacto de las campañas de salud en la conciencia específica de la enfermedad de la población en el Ecuador y particularmente en la ciudad de Santo Domingo; por lo cual resulta necesario que las autoridades de salud pública en conjunto con las instituciones de salud desarrollen programas educativos y campañas de salud para promover y mejorar el conocimiento y la conciencia de la DMG entre las mujeres gestantes.

Es importante destacar que para llevar a cabo la investigación se toma como referencia el modelo teórico propuesto por Nola Pender basado en el Modelo de Promoción de la Salud, a través del cual destaca que comprender el funcionamiento del sector de la salud ya no se basa únicamente en el razonamiento teórico, sino en el desempeño real y los costos observados.

Cada vez es más claro que, además de otras acciones correctivas o de rehabilitación de la salud, es necesario actuar con anticipación para evitar el aumento en los índices de recurrencia de la enfermedad.

40 Desde esta perspectiva, uno de los aspectos fundamentales para la promoción de la salud radica en la promoción de la educación de aspectos básicos para el cuidado de la salud, de modo que las personas especialmente vulnerables a contraer determinadas enfermedades, tales como la DMG en mujeres gestantes, se encuentren informadas sobre los factores de riesgo, medidas de prevención, complicaciones y otros aspectos generales de la enfermedad, de modo que sean capaces de adoptar formas de vida saludables.

El enfoque del modelo teórico de Nola Pender, resultó aplicable para la presente investigación, puesto que a partir del análisis realizado, fue posible conocer del nivel de conocimiento en las gestantes del Centro de Salud Augusto Egas sobre la DMG, permitiendo evidenciar las áreas en las que existe mayor desconocimiento y sobre las cuales se debe trabajar a fin de generar mayor conciencia sobre esta enfermedad, ya sea a través del desarrollo de campañas informativas o a través de la información que los profesionales de la salud pudieran proporcionar de forma previa a la comunidad.

41

7. CONCLUSIONES 

A través de la investigación realizada fue posible caracterizar a la población de estudio, en este caso conformada en su mayoría por mujeres menores a 25 años, con nivel de instrucción secundaria que residen principalmente en zonas urbanas. Así mismo, se identificó que en su mayoría las gestantes que participaron en el estudio poseen antecedentes familiares de diabetes por lo que presentan mayor riesgo de padecer la enfermedad.



En cuanto al conocimiento básicos que tienen las gestantes sobre la DMG, se determina que ante ciertas preguntas las encuestadas supieron asociar el origen de la diabetes, sin embargo en interrogantes tales como las semanas del embarazo en las que se suele presentar con mayor frecuencia no acertaron oportunamente, lo que deja en vista la necesidad de proporcionar mayor información sobre estos aspectos.



Además, se identificó que la principal fuente de conocimientos sobre la DGM en las mujeres gestantes son sus propios familiares y el Internet, por lo que existe la necesidad de que los organismo de salud pública y profesionales de la salud tengan mayor protagonismo como responsables de proporcionar la asistencia y la información que requieran las embarazadas sobre este padecimiento.

42

8. RECOMENDACIONES 

Debido a que la prevalencia de diabetes mellitus gestacional es creciente en la actualidad y con base a los resultados obtenidos se detectó un alto índice de desconocimiento sobre esta enfermedad por parte de la población de gestantes; se recomienda al centro de salud Augusto Egas y al personal que lo integra, proporcionar mayor información a las gestantes que acuden a esta institución, promoviendo una cultura informativa y de prevención.



Se recomienda al Ministerio de Salud Pública del Ecuador iniciar programas de sensibilización mejorar el conocimiento de las mujeres prenatales, para promover una mejor utilización de los servicios de salud. Además de realizar un seguimiento continuo de la prevalencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) que proporcione información actualizada sobre la prevalencia de esta enfermedad en el Ecuador.



Se recomienda a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo implementar proyectos de intervención social a través de los cuales se pueda proporcionar mayor información a la comunidad sobre la DMG y los medios de prevención.



A las mujeres gestantes, se recomienda adoptar o modificar sus hábitos alimenticios o estilo de vida a fin de prevenir la DMG, además se recomienda que se realicen las respectivas pruebas diagnósticas entre las 24 a 28, según lo recomiende el médico tratante.

43

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abenza, J. (2016). Cribado de diabetes gestacional con test de O'Sullivan. Murcia: AMF. Álvarez, J., Casas, Y., & Sánchez, M. (2014). Algunas variables epidemiológicas en pacientes con diabetes mellitus gestacional. Santiago de Cuba: Hospital General "Orlando Pantoja Tamayo".

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Ambato: Universidad Técnica de Ambato.

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10. ANEXOS Anexo 1. Formato de preguntas

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Cuestionario del nivel de conocimiento de diabetes gestacional en mujeres gestantes del centro de salud “Agusto Egas”.

Información sociodemográfica 1. ¿Cuál es su edad? a) <25 años ( ) b) 25-29 años ( ) c) 30-34 años ( ) d) > 35 años ( ) 2. ¿Cuál es su nivel de instrucción? a) Primaria ( ) b) Secundaria ( ) c) Superior ( ) d) Otro ( ) 3. ¿Cuál es su ocupación actual? a) Ama de casa ( ) b) Estudia ( ) c) Trabaja ( ) d) Estudia y trabaja ( ) 4. ¿Cuál es su nivel de ingresos promedio? a) < $394 ( ) b) = $394 ( ) c) >$394 ( ) d) $0 ( )

50 5. ¿Cuál es su zona de residencia? a) Urbana ( ) b) Rural ( ) 6. ¿Posee antecedentes familiares de diabetes? a) Sí ( ) b) No ( ) 7. ¿Cuántos partos previos ha tenido? a) 0 ( ) b) 1 ( ) c) 2-3 ( ) d) >3 ( )

8. ¿Cuántas semanas de gestación tiene? a) 1-12 ( ) b) 13-24 ( ) c) 25-36 ( ) d) 37 ( ) Conocimiento básico sobre DG 9. La diabetes gestacional es un problema: a) Problema del corazón ( ) b) Intolerancia a la glucosa (x) c) Problema del páncreas ( ) d) Problemas del hígado ( )

10. En la diabetes mellitus gestacional no controlada, el nivel de azúcar en la sangre es: a) Alto (x) b) Bajo ( )

11. La diabetes gestacional, es el tipo de diabetes que ocurre: a) Durante el embarazo (x) b) Después del parto ( )

51 c) En las primeras semanas de embarazo ( ) d) Luego de un aborto ( )

12. Los síntomas más comunes de la diabetes gestacional son: a) Fatiga, náuseas y vómitos, visión borrosa (x) b) Sed excesiva y aumento de peso ( ) c) Desmayos ( ) d) Todas las anteriores ( )

13. Las pruebas diagnósticas para detectar la diabetes gestacional deben realizarse: a) Entre la 1 y 6 semana ( ) b) Entre las 12 y 20 semanas ( ) c) Entre las 24 y 28 semanas (x)

14. En caso de ser diagnosticada con diabetes gestacional, se recomienda evitar el consumo de alimentos con alto contenido de: a) Azúcar y carbohidratos (x) b) Grasas ( ) c) Sal ( ) d) proteínas ( )

15. La diabetes gestacional es tratada: a) Con dietas e insulina (x) b) Mediante el mantenimiento de peso ( ) c) Con ejercicio ( ) d) Todas las anteriores ( )

16. Su principal fuente de conocimiento sobre la diabetes gestacional es: a) Familiares ( ) b) Internet ( ) c) Profesionales médicos ( ) d) Amigos/conocidos ( )

52 Conocimiento sobre los factores de riesgo 17. ¿Qué enfermedades adversas puede causar la DMG como un factor de riesgo? (múltiples respuestas permitidas) a) Diabetes mellitus tipo 2 (x) b) Daño renal, osteoporosis, enfermedades del corazón (x) c) Gastritis ( ) d) Hipertensión ( )

18. ¿Qué estrategias conoce que ayuden a tener un estilo de vida saludable para reducir el riego de desarrollar DMG? (múltiples respuestas permitidas) a) b) c) d)

Alimentación balanceada y evitar alimentos poco saludables (x) Ejercicios (x) Suprimir el consumo de azúcares ( ) Vacunarse ( )

19. ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos para la DMG? (múltiples respuestas permitidas) a) b) c) d) e) f)

Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 (x) Obesidad (x) Diagnóstico en embarazos anteriores (x) Mayor edad materna (x) Estrés ( ) Mala alimentación ( )

20. La obesidad materna es un factor potencial de riesgo para: a) La madre ( ) b) El bebé ( ) c) La madre y el bebé (x) d) Ninguno de los dos ( )

Conocimiento sobre las complicaciones 21. ¿Qué efectos en el bebé puede causar la diabetes gestacional no controlada? a) Bebé más gran de lo normal, con riesgo de fallecimiento (x) b) Bebé más pequeño de lo normal ( ) c) Bebé con problemas motrices ( ) d) Bebé con daño cerebral ( )

53 22. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo para la salud de los niños nacidos de madres GDM? (múltiples respuestas permitidas) a) Intolerante a la glucosa (x) b) Diabetes mellitus tipo 2 en la infancia y adolescencia (x) c) Problemas en el aprendizaje ( ) d) Obesidad ( ) e) No sé 23. La diabetes gestacional puede causar complicaciones de manera directa a: a) Estómago y páncreas ( ) b) Pulmones ( ) c) Piel ( ) d) Corazón, riñones, nervios periféricos (x)

24. Considera que la incidencia de un parto prematuro a causa de la diabetes gestacional puede afectar a: a) La madre ( ) b) El bebé ( ) c) La madre y el bebé (x) d) Ninguno de los dos ( )

54 Anexo 2. Evidencia grรกfica

55 Anexo 3. Encuestas fĂ­sicas

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60 Anexo 4. Validaciรณn de la encuesta

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