ROL DE ENFERMERÍA DURANTE EL PROCESO DE EXTUBACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO SOMETIDO A VENTILACIÓN by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

ROL DE ENFERMERÍA DURANTE EL PROCESO DE EXTUBACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA

Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.

Autoras: GEMA MARÍA ARTEAGA PONCE ANA CAROLINA IPIALES ANRANGO Dirección: Dr. JUAN PABLO MINCHALA ÁVILA

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2021

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN ROL DE ENFERMERÍA DURANTE EL PROCESO DE EXTUBACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA NURSING ROLE DURING THE EXTUBATION PROCESS OF THE PEDIATRIC PATIENT ON MECHANICAL VENTILATION

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoras: GEMA MARÍA ARTEAGA PONCE ANA CAROLINA IPIALES ANRANGO

Juan Pablo Minchala Ávila, Dr. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Maricelys Jiménez Barrera , Mg. CALIFICADORA Verónica Karina Arias Salvador, Mg. CALIFICADORA Yullio Cano de la Cruz, Ph D. DIRECTOR DE POSTGRADOS

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2021

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, GEMA MARÍA ARTEAGA PONCE portadora de la cédula de ciudadanía No. 131325047-2 y ANA CAROLINA IPIALES ANRANGO portadora de la cédula de ciudadanía No. 171815697-7 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Gema María Arteaga Ponce CI.131325047-2

Ana Carolina Ipiales Anrango CI.171815697-7

INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano de la Cruz, Ph D. Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS, titulado ROL DE ENFERMERÍA DURANTE EL PROCESO DE EXTUBACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA realizado por la maestrante: Gema María Arteaga Ponce con cédula: No 131325047-2 y la maestrante Ana Carolina Ipiales Anrango: con cédula: No 171815697-7 previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente.

Santo Domingo, 21 de agosto del 2021 Atentamente,

Juan Pablo Minchala Ávila Profesor Titular Auxiliar I

AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer a la Pontificia Universidad Católica del Ecuador y a sus docentes que de manera integral han contribuido con sus sabias enseñanzas en mi formación durante estos años de estudios, de la misma manera quiero demostrar mi agradecimiento al Hospital de Especialidades de Portoviejo, en especial a la Coordinación de Docencia e Investigación y al servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.

DEDICATORIA Este trabajo de investigación está dedicado a mi madre quien con su amor, paciencia y esfuerzo me ha permitido llegar a cumplir hoy un sueño más, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y valentía, de no temer las adversidades. A ella, que con sus sabios consejos me dio fortaleza y constancia en este largo y duro camino, por estar conmigo en todo momento y a mi hijo por ser el motor que me impulsa cada día a salir adelante.

Gema María Arteaga Ponce

DEDICATORIA Este trabajo de investigación está dedicado a mi familia quien, con su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años, gracias a ustedes hemos logrado llegar hasta aquí́ y convertirme en lo que soy. A todas las personas que me han apoyado y han hecho que el trabajo se realice con éxito en especial a aquellos que me abrieron las puertas y compartieron sus conocimientos.

Ana Carolina Ipiales Anrango

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RESUMEN El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo principal describir el rol del personal de enfermería durante el proceso de extubación del paciente pediátrico sometido a ventilación mecánica. El estudio fue de tipo descriptivo transversal con enfoque cuantitativo en el que se llevó a cabo la aplicación de un instrumento de recolección de datos a 13 profesionales de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades de la ciudad de Portoviejo con el fin de obtener información acerca de la disponibilidad y uso de guías y/o protocolos de extubación, factores influyentes en la toma de decisiones del personal de enfermería en el proceso de selección, ajuste de la configuración del ventilador mecánico y destete, escalas de conciencia y sedoanalgesia, interacción médicoenfermera en la toma de decisiones del destete y las estrategias que promueve el personal de enfermería para reducir el tiempo de ventilación mecánica. Los principales resultados determinaron que el 54% de los sujetos de estudio han sido capacitados sobre los protocolos de extubación y un 100% considera que los médicos tratantes y el personal de enfermería son quienes deberían en la toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete. Por lo tanto se llegó a la conclusión de que el personal de enfermería conoce los procesos y protocolos de extubación, sin embargo, un 77% expresó desacuerdo con la idea de que el rol del personal de enfermería es únicamente asistir al médico antes, durante y después del procedimiento de extubación. Palabras clave: Ventilación; enfermería; extubación; destete.

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ABSTRACT The main objective of this research work was to describe the role of nursing personnel during the extubation process of pediatric patients undergoing mechanical ventilation. The study was of a cross-sectional descriptive type with a quantitative approach in which the application of a data collection instrument was carried out to 13 nursing professionals in the Pediatric Intensive Care Unit at the Hospital de Especialidades Portoviejo in order to obtain information about the availability and use of extubation guidelines and / or protocols, factors influencing the decision-making of the nursing staff in the selection process, adjustment of the mechanical ventilator settings and weaning, consciousness, sedation and analgesia scales, doctor-nurse interaction in weaning decision-making and the strategies promoted by the nursing staff to reduce the time on mechanical ventilation. The main results determined that 54% of the study subjects have been trained on the extubation protocols and 100% consider that the treating physicians and the nursing staff are the ones who should be the ones to make decisions regarding the configuration of the mechanical ventilator and weaning. Therefore, it was concluded that the nursing staff knows the extubation processes and protocols, however 77% expressed disagreement with the idea that the role of the nursing staff is limited to assist the doctor before, during and after the extubation procedure. Keywords: Ventilation; Nursing; extubation; weaning.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Introducción

Revisión de la literatura

Materiales y métodos

Resultados

Discusión

Conclusiones

Referencias bibliográficas

Anexos

1. INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica es un tratamiento comúnmente utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. De acuerdo con el estudio realizado por Tume et al., (2017) el destete puede desencadenar la generación de riesgos relacionados con abstinencia iatrogénica, sedación prolongada, infecciones y lesiones pulmonares asociadas al ventilador. De la misma manera una realización agresiva del destete podría exponer al menor a peligros asociados con disfunciones en los músculos respiratorios, comprometimiento del intercambio de gases y fallos en la intubación. Según lo expuesto por AllahBakhshian et al., (2017) es importante promover la capacidad del personal de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos para una práctica autónoma con base en la experiencia y conocimientos. Los enfermeros son determinantes fundamentales de la seguridad, calidad y buenos resultados en los pacientes. El apoyo interprofesional para impulsar la toma de decisiones independientes y el pensamiento crítico pueden tener como resultado una mejora de la motivación, compromiso y satisfacción laboral que beneficiará generalmente al sistema de salud. Para Martínez (2015), los pacientes sometidos a ventilación mecánicas presentan una diversidad de complejidades y para que estos sean tratados de manera adecuada es necesario mantenerlo sedado, comprometido y controlado en un entorno adecuado, de manera que se requieren de múltiples cuidados en este periodo. Las atenciones por parte del personal de salud en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos en estado de ventilación mecánica precisan constancia y permanencia para que se otorgue una atención apropiada que evite la generación de problemas.

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA Antecedentes En un estudio realizado por Tume et al., (2017) titulado “Ventilación mecánica, prácticas de destete y toma de decisiones en UCIP europeas” que tuvo como objetivo determinar las proporciones, influencia y autonomía con respecto a la toma decisiones en los procesos de ventilación mecánica se encontró como resultado en la mayoría de Unidades de Cuidados Intensivos un modelo colaborativo e influencia moderada sobre la toma de decisiones de ventilación por parte del personal de enfermería, estos resultados fueron más comunes en las UCIP de la región norte de Europa. La investigación realizada por Ward & Fulbrook (2016) determinó que los peligros impuestos por la ventilación mecánica se pueden reducir por medio de la utilización de estrategias que se enfoquen en la reducción temprana pero adecuada del soporte ventilatorio y la liberación oportuna de la ventilación mecánica por parte del personal de enfermería. El entendimiento del destete de la ventilación mecánica se ve afectado por los diversos impactos que generan las afectaciones graves en los sistemas del organismo. Las estrategias adecuadas combinan varias intervenciones para optimizar y evaluar la preparación para el destete. Delimitación del problema Los procedimientos de extubación de la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos no cuenta con protocolos publicados y aprobados, debido a esto las estrategias utilizadas cuentan con una baja cantidad de evidencia que respalde su aplicación comparada con la de personas mayores, por lo tanto, es necesaria la examinación de las prácticas de destete en pacientes pediátricos para agilizar los procesos de aplicación y reducir el tiempo de ventilación mecánica que evitará los fracasos de extubación e incremento de la mortalidad. Con la utilización de estas estrategias el personal de enfermería se encontraría en un estado ideal para poder reconocer la preparación y formar parte de la participación activa en el proceso de extubación, de manera que evidenciarán los conocimientos y actividades protocolizadas, es importante mencionar la escasez de información publicada acerca del rol que ejerce el personal de enfermería en la toma de decisiones relacionadas con la ventilación mecánica desde el principio hasta el final en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.

3 Formulación y sistematización del problema Formulación del problema 

¿Cuál es rol de enfermería durante el proceso de extubación del paciente pediátrico sometido a ventilación mecánica?

Sistematización del problema. Preguntas específicas. Pregunta general 

¿Cómo contribuye el personal de enfermería en el proceso de extubación de los pacientes pediátricos sometidos a ventilación mecánica?

Preguntas específicas 

¿El personal de salud que labora en la UCIP cuenta con guías y/o protocolos para la extubación?



¿Qué escalas se utilizan para definir y dar seguimiento para la extubación?



¿Qué factores influyen en la toma de decisiones del personal de enfermería en el proceso de selección, ajuste de la configuración del ventilador mecánico y destete?



¿Cómo impactan las interacciones médico-enfermera en la toma de decisiones del destete y extubación?



¿Qué factores pueden incidir en una difícil extubación?



¿Qué estrategias facilitarían toma de decisiones del profesional de enfermería para determinar el proceso de extubación de pediátricos?

Justificación de la investigación La ventilación mecánica es un tratamiento comúnmente utilizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, que precisa la utilización de sedantes y analgésicos, a medida que mejora la salud del paciente se reducen los sedantes y la ventilación mecánica. Las demoras en iniciar el proceso de extubación pueden poner en peligro la salud del menor. Por lo tanto el presente estudio tuvo como fin analizar las estrategias de preparación para el proceso de destete desde la perspectiva del personal de enfermería. El tiempo de ventilación y sus posibilidades de éxito están ampliamente vinculadas con las intervenciones de los enfermeros, debido a esto

4 es necesario describir los métodos, escalas, uso de protocolos utilizados para disminuir la ventilación mecánica y lograr una extubación exitosa. Objetivos de la investigación Objetivo general 

Describir el rol de enfermería durante el proceso de extubación del paciente pediátrico sometido a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo.

Objetivos específicos 

Identificar la disponibilidad y uso de guías y/o protocolos de extubación.



Determinar los factores influyentes en la toma de decisiones del personal de enfermería en el proceso de selección, ajuste de la configuración del ventilador mecánico y destete.



Describir las escalas utilizadas para definir y dar seguimiento para la extubación.



Describir la interacción médico-enfermera en la toma de decisiones del destete y extubación.



Reconocer las estrategias que promueve el personal de enfermería para reducir el tiempo de ventilación mecánica.

5 Fundamentos teóricos 2.1. Enfermería La Enfermería ha sido considerada según Rodríguez et al., (2017) como una disciplina dialéctica, es decir, una vez que se da el alcance de las teorías y modelos para explicar cómo verificar los hechos del mundo de la experiencia de enfermería de manera gráfica, inevitablemente se requerirá un desarrollo teórico y científico. La diferencia entre enfermería y otras disciplinas de la salud está relacionada con la profundidad y amplitud de la atención que ofrece, otras disciplinas se centran en aspectos distintos a la enfermería. De hecho, toda enfermera aporta conocimientos sobre nutrición y farmacología a las relaciones enfermeropaciente. Rodríguez et al., (2017) manifiestan que un tema de preocupación es si el nivel de conocimiento es suficiente ya que en muchos casos, no se considera a esta profesión en la toma de decisiones. Ninguna otra disciplina tiene esta diversidad de conocimientos, que puede explicar por qué intentar reemplazar la enfermería en otras disciplinas. Debido a esto, para poder cuidar, es necesario tener los conocimientos que nos convertirán en un experto reconocido. Por lo tanto, se espera que en el campo de la salud, los más altos resultados de conocimientos de enfermería sucedan a través de la interacción entre enfermeras y pacientes. 2.2. Enfermería Crítica La gran complejidad de los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos precisa de un alto nivel de capacitación determinada para su tratamiento y recuperación durante el tiempo que dure su estadía en dicha unidad. La diversidad de cuidados y tratamientos que se requieren someten al personal de salud a un aprendizaje continuo en diferentes ámbitos, no solo para una formación sanitaria estricta, sino también con respecto a las nuevas tecnologías e investigaciones para poder ofrecer una atención adecuada e integradora. (Domingo, 2017) El personal de enfermería se mantiene de manera continua a pie de cama del paciente, quien tiene el deber profesional de proveer una atención de manera integral y puede identificar las necesidades sociales, biológicas y psicológicas del menor y su familia. El conjunto de todas estas características en el día a día de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos suponen una tarea compleja, carga alta, escasez de recursos personales y materiales que determinan la

6 importancia del trabajo grupal, no solo en las relaciones básicas médico-enfermera-auxiliar, sino en todo el grupo de profesionales. (Domingo, 2017) 2.3.

Ventilación Mecánica La ventilación mecánica es un tratamiento que gracias al entendimiento de los distintos

mecanismos fisiopatológicos, avances tecnológicos y funciones respiratorias brinda la capacidad de proveer un soporte de vida eficiente a los pacientes en estado crítico que padecen alguna insuficiencia respiratoria. Ya que la función respiratoria es la responsable del intercambio de gases y del equilibrio adecuado de los componentes del sistema respiratorio, una deficiencia en este proceso hará fundamental la atención del personal sanitario ya sea prehospitalario u hospitalario. (Muñoz, 2011) 2.4.

Proceso de Destete De acuerdo con el criterio de Castaño & Ticona (2019), se denomina “destete” o

“weaning” al proceso en el que se retira la ventilación mecánica invasiva por medio de la apropiación de la respiración natural del paciente que termina con la extubación una vez que se hayan resuelto las distintas dificultades respiratorias que lo mantenían sometido en intubación. Antes de que suceda esto el paciente debe someterse a un tiempo en soporte ventilatorio por Tubo en T, es en esta etapa cuando se produce una extubación más automática, especialmente en pacientes inquietos. 2.5.

Extubación De acuerdo con lo expuesto por Hernández et al., (2017) la extubación es un proceso

que se inicia con el retiro del tubo endotraqueal (ETT) del paciente intubado, por diferentes razones. En términos generales, podemos decir que se ejecuta cuando el paciente ya no lo necesite, o se ha restablecido y mantenido la función respiratoria espontánea y la hemodinámica estable; también presentará un nivel de conciencia óptimo, que permite el movimiento de la respiración forma espontánea. Por otro lado el fracaso en la extubación supone la incapacidad de tolerar el retiro de una cánula endotraqueal.

7 Ilustración 1 Extubación

A, Tubo Endotraqueal; B, Balón o Cuff; C, Tráquea; D, Esófago. 2.6.

Rol del personal de enfermería en el destete de ventilación mecánica Desde el punto de vista de la enfermería, el objetivo en cualquier método de destete es

garantizar que los pacientes estén física y cognitivamente listos por medio de la aplicación de estrategias de tratamiento los ayuden a llegar al punto de preparación para la extubación. La mayoría de elementos de la atención que a primera vista pueden parecer ajenos al destete tienen un rol importante que desempeñar en la preparación del paciente. Disminuir la ventilación demasiado pronto, por ejemplo, cuando el paciente tiene reservas de energía muy bajas o todavía está bajo la influencia de la sedación, es probable que provoque un fallo. (Ward & Fulbrook, 2016) Por lo tanto, es esencial que las enfermeras de cuidados críticos no solo identifiquen el punto en el que el paciente críticamente enfermo está listo para comenzar el destete, sino que también se centren en las intervenciones que ayuden al paciente a llegar a ese punto de preparación. La identificación rápida de este punto abre la puerta al destete y, en última instancia, a la liberación del ventilado La duración de la ventilación y la posibilidad de éxito en el destete están fuertemente influenciadas por las intervenciones administradas por enfermeras antes de reducir la ventilación mecánica. (Ward & Fulbrook, 2016) El primer paso debe ser la evaluación de la condición subyacente y el manejo del paciente con el objetivo de lograr un destete exitoso. Hay varias áreas en las que las enfermeras

8 pueden asimilar información sobre el estado del paciente que puede ayudar a determinar la preparación del paciente para el destete. Conocer el estado del paciente ayuda a las enfermeras a identificar qué intervención se requiere. (Ward & Fulbrook, 2016) 2.7.

Autonomía de enfermería percibida en las prácticas de destete de la ventilación

mecánica De acuerdo con lo expuesto por AllahBakhshian et al., (2017) se ha descubierto que la autonomía en la práctica de enfermería mejora los resultados de los pacientes. Las enfermeras que tienen un mayor grado de autonomía en su práctica brindan atención al paciente de alta calidad, mantienen la seguridad del paciente y disminuyen la mortalidad, ya que la autonomía fomenta un mayor sentido de compromiso y responsabilidad. Cuando las enfermeras empoderadas con autoridad, comienzan a pensar de manera crítica e independiente sobre los procesos que facilitan la planificación y provisión efectiva de cuidados de enfermería. Una mayor autonomía profesional, particularmente en el contexto de colaboraciones profesionales con igual autoridad para contribuir, crea un ambiente de trabajo saludable para las enfermeras al reducir la presión laboral, la depresión y el agotamiento y mejorar la satisfacción laboral y la retención de la fuerza laboral. La delimitación de funciones y responsabilidades para la ventilación y el destete puede variar según la estructura de la unidad, la combinación de personal y habilidades, la combinación de casos de pacientes y los modelos de liderazgo médico y de enfermería. Estudios sugieren que las enfermeras de la UCI pueden enfrentar muchos desafíos para lograr la autonomía profesional. Es necesario promover la capacidad de las enfermeras de la UCI para la práctica autónoma a través de una sólida base de conocimientos y experiencia. La importancia del profesionalismo, la integridad profesional y la autonomía debe enfatizarse en los planes de estudio de enfermería. También se necesitan comunidades de enfermería y organizaciones profesionales sólidas y unidas para impulsar el progreso hacia la práctica autónoma de la enfermería. 2.8.

Situación Del Paciente Pacientes conscientes sin sedación y con sedación minina que permita que los pacientes

cooperen, afebriles y hemodinámicamente estables (PAM superior a 90 mmHg). Se debe obligatoriamente a seguir y evaluar cuidadosamente los signos y síntomas, así como tomar en

9 consideración las posibles complicaciones como respiración paradójica, uso de músculos accesorios, sudoración excesiva, etc. De acuerdo con lo expuesto por Mardaras (2016), se debe valorar: 

El estado de conciencia a través del Test de Glasgow.



Saturación de oxígeno de preferencia por encina de 95%.



Frecuencia respiratoria y cardiaca.



Gases arteriales: Ph, PO2, PCO2, SaO2, etc.

Dentro de los cuidados a considerar se tiene: 

Explicar el procedimiento a realizar.



Mostrar seguridad en el manejo del procedimiento.



Proporcionar medidas de comunicación.



Facilitar distractores.



Comunicar interés por el bienestar del paciente.



Eliminar secreciones.



Humidificar el aire inspirado.



Asegurar que el paciente no presente dolor.



Realizar ejercicios respiratorios de expansión torácica.



Colocar en una postura adecuada al paciente.



Vigilar la saturación de oxígeno y constantes vitales.

2.9.

Criterios Los indicadores predictivos para el retiro de la ventilación mecánica (VM) pueden

ayudarnos a evaluar el destete, pero no siempre existen suficientes indicadores sensibles y específicos para determinar la ocurrencia del destete. Los profesionales de enfermería se encuentran en una posición privilegiada con respecto al paciente para poder detectar cualquier cambio durante el proceso de destete. El trabajo en equipo no solo es importante para los médicos, sino que los cuidados de enfermería también deben evaluar diariamente a los pacientes en función de criterios objetivos. (Mardaras, 2016) 2.10. 

Preparación del material Toma de oxígeno con humidificación.

10 

Mascarilla de administración de O2.



Sistema de aspiración, con sonda de aspiración conectada.



Fonendoscopio.



Guantes.



Bata, mascarilla y gafas de protección.



Jeringa de 10cc.



Carro de paro con equipo de intubación.

2.11.

Procedimiento



Colocar al paciente en posición Fowler (45 grados).



Preoxigenar al paciente, algunos autores recomiendan preoxigenar al paciente con una FiO2 del 100% durante 2-3 minutos.



Colocarse guantes estériles.



Aspirar la orofaringe, la boca y fosas nasales.



Retirar la fijación del tubo endotraqueal (TET).



Desinflar el balón o Cuff con la jeringa 10 cc.



Pedir al paciente que realice una inspiración profunda.



Insertar la sonda de aspiración por el tubo endotraqueal (TET) y retirar el tubo endotraqueal (TET), en inspiración profunda y en una sola maniobra.



Colocar mascarilla de O2.



Valorar ventilación. Auscultar los ruidos respiratorios bilaterales.



Controlar constantes vitales: FR, TA, FC. También se deben valorar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria: disnea,

cianosis, taquipnea, sudoración, taquicardia, agitación, desaturación, utilización de músculos accesorios, entre otros. La enfermería es la clave para completar con éxito el proceso y minimizar la reintubación, porque la enfermería juega un papel fundamental en brindar a los pacientes una atención oportuna y adecuada y asegurar que se encuentren en las mejores condiciones para un proceso de respiración satisfactorio. (Mardaras, 2016) 2.12.

Vivencia La experiencia es el fenómeno "interno", es la "interioridad" de su propia existencia, no

su propia "exterioridad"; desde una perspectiva observación externa. Estas experiencias

11 permiten a las personas conocerse a sí mismas como "sujeto", mas no como objetos. Por sus características inherentes y su conexión con la subjetividad en los seres humanos, estas experiencias se consideran "entidades subjetivas". El personal de enfermería debe ser los ojos, las manos, la voz y el pensamiento del paciente sometido a VM, anticipándose a las necesidades del paciente para poder cubrirlas. Y en aquellos momentos dónde el paciente esté exento de sedación, involucrarle en sus autocuidados para preservar su autonomía haciéndolo de tal manera que el paciente así lo perciba. (Mardaras, 2016) Según el criterio de Mardaras (2016), el profesional de enfermería tiene un papel fundamental y de impacto en el destete del paciente de la ventilación mecánica. Refiere además que los cuidados oportunos y adecuados en el paciente conectado al ventilador hacen que este llegue en las mejores condiciones posibles para que sea posible su retirada sea satisfactoria. Se cree que hay barreras para una mayor participación en la práctica de la ventilación y el destete, pero se debería diseñar y evaluar intervenciones que pueden mejorar la práctica colaborativa de la enfermería en los procedimientos de una UCIP. 2.13.

Base legal La importancia del cuidado de enfermería para los usuarios, el equipo de salud y la

propia enfermería, se entiende como estatus profesional y condiciona la pertinencia y empoderamiento de un ejercicio específico de una profesión, certificado por la legislación y la ética, y aceptado por la sociedad como de utilidad indispensable para su bienestar. El papel de la enfermera en el cuidado de los pacientes es evaluar respuesta basadas en las condiciones de salud y ayudar a realizar actividades que contribuyan a la salud, la recuperación o una muerte digna. Tienen el poder, la voluntad o el conocimiento para hacerlo y ayudar a obtener la independencia total o parcial lo antes posible. Los artículos 35, 44 y 45 de la Constitución hablan sobre la atención prioritaria y el interés superior del niño, además explican que sus derechos prevalecerán sobre el de las demás personas. Art. 35.- “Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos”(Asamblea Nacional Constituyente, 2008)

12 Art. 44.- “El Estado, la sociedad y la familia promoverán de forma prioritaria el desarrollo integral de las niñas, niños y adolescentes, y asegurarán el ejercicio pleno de sus derechos; se atenderá al principio de su interés superior y sus derechos prevalecerán sobre los de las demás personas”(Asamblea Nacional Constituyente, 2008) Art. 45.-“Las niñas, niños y adolescentes gozarán de los derechos comunes del ser humano, además de los específicos de su edad. El Estado reconocerá y garantizará la vida, incluido el cuidado y protección desde la concepción”(Asamblea Nacional Constituyente, 2008)

MATERIALES Y MÉTODOS

Enfoque, diseño y tipo de investigación El estudio realizado fue de tipo transversal, descriptivo orientado en un paradigma positivista con enfoque cuantitativo con el fin de identificar los roles del personal de enfermería durante el proceso de extubación. Población y muestra El universo poblacional fue constituido por las 13 enfermeras de la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Especialidades de la Ciudad de Portoviejo. El tipo de muestreo seleccionado fue el no probabilístico por conveniencia. Operacionalización de las variables Tabla 1 Operacionalización de las variables

Variable

Variable dependiente: proceso de extubación del paciente pediátrico

Dimensión ¿Considera que los siguientes factores son relevantes durante el destete de un paciente? De los siguientes escenarios ¿Cuántos influyen en la toma de decisión para la extubación de un paciente?

Indicadores Facilidad de la intubación inicial. Condición médica del paciente. Entorno de extubación. Impulso respiratorio inadecuado. Incapacidad pulmonar para realizar un intercambio gaseoso efectivo. Obstrucción en la vía superior. Dependencia psicológica. Secreciones respiratorias excesivas.

¿Por qué son importantes las - Importancia de las escalas utilizadas escalas utilizadas para definir y dar para definir y dar seguimiento a la seguimiento a la extubación. extubación?

Escala Muy en desacuerdo En desacuerdo Indiferente De acuerdo Muy de acuerdo

Ninguna Una Dos Tres Cuatro Todas

Porque son instrumentos que miden la respuesta de los pacientes a la estimulación física o auditiva. Porque son medidas que permiten determinar si un

14 paciente puede ser extubado. - Porque permiten identificar el estado de agitación de los pacientes a través de descriptores específicos. -

¿Cuál predictor utiliza en el retiro de la ventilación mecánica?

Predictor utilizado en el retiro de la ventilación mecánica.

¿Usted se ha capacitado a través de cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica? En el Hospital de Especialidades Portoviejo, ¿el personal de Variable enfermería cuenta independiente: con guías o de El rol de protocolos extubación? enfermería ¿Considera que el rol del personal de enfermería es únicamente asistir al médico antes, durante y después del procedimiento de extubación? ¿Quiénes considera que deben participar en la toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador

Escala de Coma de Glasgow. Escala de Ramsay Escala de sedaciónagitación (SAS). Escala de evaluación de la actividad motora (MAAS). Escala de sedaciónagitación de Richmond (RASS). Escala de interacción y serenidad de Vancouver. Ninguna de las anteriores.

Capacitación a través de cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos.

Nunca En una ocasión Más de una vez

- Disponibilidad de guías o protocolos para el personal de enfermería.

No estoy seguro No Si

Rol del personal de enfermería.

- Toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete.

Muy en desacuerdo En desacuerdo Indiferente De acuerdo Muy de acuerdo

Médico tratante Personal de enfermería Médico tratante y personal de enfermería

15 mecánico destete?

¿Cuál es la principal estrategia que permite reducir el tiempo de ventilación mecánica?

¿Considera que conocer e implementar protocolos de destete es fundamental para disminuir el tiempo de ventilación mecánica?

Principal estrategia que permite reducir el tiempo de ventilación mecánica.

Implemento de protocolos de destete para disminuir el tiempo de ventilación mecánica.

Solicitar apoyo al personal médico. Emplear protocolos de destete. Mantener constante monitoreo del paciente. Realizar pruebas de ventilación espontánea.

Muy en desacuerdo En desacuerdo Indiferente De acuerdo Muy de acuerdo

Elaboración: Propia de las autoras Técnicas e instrumentos de recogida de datos Para la recolección de datos primarios se llevó a cabo la revisión bibliográfica con el fin de comprender las variables de estudio y como método empírico se utilizó una encuesta para la recolección de datos vía Google forms aplicada a los 13 trabajadores de la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital de Especialidades de la ciudad de Portoviejo Técnicas de análisis de datos Como método a nivel teórico se utilizó el analítico sintético con el fin de estudiar el objeto desde cada una de sus partes para posteriormente integrarlas de manera holística.

RESULTADOS

1. En el Hospital de Especialidades Portoviejo, ¿el personal de enfermería cuenta con guías o protocolos de extubación? Ilustración 2 Disponibilidad de guías o protocolos para el personal de enfermería Si 23% No 0%

No estoy Seguro 77%

No estoy Seguro

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: De acuerdo con los datos obtenidos de la encuesta aplicada al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo se encontró que el 23% consideran que el personal de enfermería del hospital cuenta con las guías o protocolos de extubación, por otro lado, el 77% restante manifestó que no está seguro sobre eso.

17 2. ¿Se ha capacitado a través de cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica? Ilustración 3 Capacitación a través de cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica Nunca 0%

Más de una vez 46%

En una ocasion 54%

Nunca

En una ocasion

Más de una vez

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: Con base en las respuestas obtenidas de la encuesta realizada al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo un 54% del personal manifestó que han sido capacitados a través de cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en una sola ocasión, por otro lado, el 46% expresó que han sido capacitados más de una vez.

18 3. ¿Considera que los siguientes factores son relevantes durante el destete de un paciente? -

La facilidad de la intubación inicial. La condición médica del paciente. El entorno de extubación.

Tabla 2 Relevancia de factores durante el destete de un paciente ALTERNATIVA RESPUESTAS

PORCENTAJE

Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

23%

Muy de acuerdo

77%

100%

TOTAL

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: El instrumento de recolección de datos aplicado al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo recogió información sobre los factores durante el destete de un paciente como “facilidad de intubación inicial” “condición médica del paciente” “entorno de extubación” y determinó que un 77% está de acuerdo con que estos factores son relevantes, el 23% restante está muy de acuerdo.

19 4. De los siguientes escenarios ¿Cuántos influyen en la toma de decisiones para la extubación de un paciente? -

Impulso respiratorio inadecuado. Incapacidad pulmonar para realizar un intercambio gaseoso efectivo. Obstrucción en la vía aérea superior. Dependencia psicológica. Secreciones respiratorias excesivas.

Ilustración 4 Influencia de escenarios en la toma de decisión para la extubación de un paciente Ninguna 23% Tro U D nesas

Todas 54% Cuatro 23%

Ninguna

Una

Dos

Tres

Cuatro

Todas

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: Con base en los escenarios como “impulso respiratorio inadecuado” “incapacidad pulmonar para realizar un intercambio gaseoso efectivo” “obstrucción en la vía aérea superior” “dependencia psicológica” y “secreciones respiratorias excesivas” la encuesta aplicada al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo encontró que un 23% considera que ninguno de estos escenarios influye en la toma de decisión para la extubación de un paciente, otro 23% manifestó que cuatro son influyentes y el 54% afirmó que todas.

20 5. ¿Por qué son importantes las escalas utilizadas para definir y dar seguimiento a la extubación? Tabla 3 Importancia de las escalas utilizadas para definir y dar seguimiento a la extubación ALTERNATIVA RESPUESTAS

PORCENTAJE

Porque son instrumentos que miden la respuesta de los pacientes a la estimulación física o auditiva

Porque son medidas que permiten determinar si un paciente puede ser extubado

77%

Porque permiten identificar el estado de agitación de los pacientes a través de descriptores específicos TOTAL

23%

100%

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: El instrumento aplicado al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo recogió datos acerca de la importancia de las escalas utilizadas para definir y dar seguimiento a la extubación y determinó que un 23% las considera importantes porque permiten identificar el estado de agitación de los pacientes a través de descriptores específicos, otro 77% expresó que son importantes porque son medidas que permiten determinar si un paciente puede ser extubado.

21 6. ¿Cuál de las escalas de conciencia y sedoanalgesia utiliza como referencia en el inicio del retiro de ventilación mecánica? Tabla 4 Escalas de conciencia y sedoanalgesia utilizadas ALTERNATIVA

RESPUESTAS

PORCENTAJE

Escala de Coma de Glasgow

54%

Escala de Ramsay

Escala de sedación-agitación (SAS)

Escala de evaluación de la actividad motora (MAAS) Escala de sedación-agitación de Richmond (RASS) Escala de interacción y serenidad de Vancouver

46%

Ninguna de las anteriores

100%

TOTAL Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: La encuesta aplicada al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo determinó los predictores utilizados para el retiro de la ventilación mecánica, un 54% manifestó que utiliza la escala de Coma de Glasgow, el 46% del personal restante utiliza la escala de sedación-agitación de Richmond (RASS).

22 7. ¿Considera que el rol del personal de enfermería es únicamente asistir al médico antes, durante y después del procedimiento de extubación? Ilustración 5 Rol del personal de enfermería Muy en desacuerdo 0% Muy de acuerdo 23%

DInedaifceur rndtoe 0%

En desacuerdo 77%

Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

Muy de acuerdo

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: Con base en los datos obtenidos del instrumento de recolección de datos aplicado al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo el 77% de los encuestados estuvo en desacuerdo con que el rol del personal de enfermería es únicamente asistir al médico antes, durante y después del procedimiento de extubación, el 23% restante cree que así debe ser.

23 8. ¿Quiénes considera que deben participar en la toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete? Tabla 5 Toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete ALTERNATIVA RESPUESTAS

PORCENTAJE

Médico tratante

Personal de enfermería

Médico tratante y personal de enfermería

100%

TOTAL

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: De acuerdo con las respuestas obtenidas de la encuesta aplicada aplicado al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo un 100% considera que quiénes deben participar en la toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete son el médico tratante y personal de enfermería.

24 9. ¿Cuál es la principal estrategia que permite reducir el tiempo de ventilación mecánica? Tabla 6 Principal estrategia que permite reducir el tiempo de ventilación mecánica ALTERNATIVA RESPUESTAS 0 Solicitar apoyo al personal médico 0 Emplear protocolos de destete.

PORCENTAJE 0% 0%

Mantener constante monitoreo del paciente

23%

Realizar pruebas de ventilación espontánea

77%

100%

TOTAL

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: La encuesta aplicada al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo determinó que el 23% considera el mantener constante monitoreo del paciente como la principal estrategia que permite reducir el tiempo de ventilación mecánica, el 77% restante afirmó que es realizar pruebas de ventilación espontánea.

25 10. ¿Considera que conocer e implementar protocolos de destete es fundamental para disminuir el tiempo de ventilación mecánica? Tabla 7 Implemento de protocolos de destete para disminuir el tiempo de ventilación mecánica ALTERNATIVA RESPUESTAS PORCENTAJE 0 0% Muy en desacuerdo En desacuerdo

Indiferente

De acuerdo

77%

Muy de acuerdo

23%

100%

TOTAL

Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaboración: Propia de la autora

Análisis: Con base en los datos obtenidos de la encuesta aplicada al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo se determinó que el 77% del personal está de acuerdo y un 23% muy de acuerdo con que conocer e implementar protocolos de destete es fundamental para disminuir el tiempo de ventilación mecánica.

DISCUSIÓN

Con base en la disponibilidad de guías o protocolos de extubación por parte del personal de enfermería se determinó que el 77% no está seguro sobre eso. De acuerdo con lo expresado por Hernández et al., (2017) la clave para un proceso apropiado en pacientes que posiblemente son candidatos a la extubación no solo es llevar a cabo una evaluación precisa del procedimiento, sino contar con los protocolos y guías de retiro de la ventilación mecánica adecuadas para el momento. En este estudio se demostró que un 20% o 30% de los intentos de extubación fracasan debido a que no se cuenta con un protocolo de retiro de la ventilación. Con respecto a la capacitación a través de cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica por parte del personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades se encontró que el 54% han sido capacitados al menos una vez y el 46% más de una. Para Ortega (2016), la formación y capacitación específica es de suma importancia para la atención de pacientes pediátricos y neonatales en los procesos de retiro de la ventilación mecánica. Se encontró que el 77% de los encuestados consideran factores relevantes la facilidad de intubación inicial, condición médica del paciente y entorno de extubación. Un estudio realizado por Thille et al., (2011) reportó factores de riesgos vinculados en la falla del proceso de extubación y se encontró principalmente la edad, enfermedades del paciente, tiempos de ventilación mecánica y una administración por periodos prolongados de los sedantes y analgésicos. El 54% de los encuestados afirmó que los escenarios como “impulso respiratorio inadecuado” “incapacidad pulmonar para realizar un intercambio gaseoso efectivo” “obstrucción en la vía aérea superior” “dependencia psicológica” y “secreciones respiratorias excesivas” influyen en la toma de decisiones para la extubación de un paciente. Respecto a esto un estudio realizado por Huber (2013), determinó que un 37,2% de los casos los procesos de extubación se ven afectados por insuficiencia respiratoria parcial o global. El 77% del personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades manifestó que las escalas utilizadas para definir y dar seguimiento en relación a la observación realizada, sirven de prerrequisito para iniciar el proceso y dar seguimiento a la extubación, son importantes porque son medidas que permiten determinar si

27 un paciente puede ser extubado. Mera et al., (2009) expusieron en su estudio que las escalas son importantes para medir la respuesta de los pacientes y afirma que las más útiles son aquellas que posibilitan una mayor concreción del nivel de sedación-agitación. Con respecto a las escalas de conciencia y sedoanalgesia utilizadas para dar seguimiento e iniciar el proceso de retiro de la ventilación mecánica el 54% del personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo manifestó que utiliza la escala de Coma de Glasgow y el 46% restante del personal restante utiliza la escala de sedación-agitación de Richmond (RASS). Con base en lo descrito por Mera et al., (2009) las escalas más útiles y eficaces son MAAS y RASS recomendadas por la Society of Critical Care Medicine30. Un 77% de los sujetos de estudio expresaron desacuerdo con respecto a que el rol del personal de enfermería es únicamente asistir al médico antes, durante y después del procedimiento de extubación. De acuerdo con lo expuesto por Condori (2017) el rol del personal de enfermería es importante para la preparación del paciente en el proceso de extubación, asimismo para identificar el momento de iniciar el proceso y guiar al paciente hasta finalizar. De acuerdo con el instrumento de recolección de datos aplicado al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo el 100% de los encuestados consideran que el médico tratante y profesional de enfermería deben participar en la toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete. Condori (2017), expone que históricamente el proceso de extubación y destete ha sido responsabilidad de los médicos tratantes, sin embargo, esto cambia cada vez más y la responsabilidad de destete está siento asumida por el personal de enfermería. El 77% de los encuestados de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Portoviejo manifestó que la principal estrategia que permite reducir el tiempo de ventilación mecánica es la realización de pruebas de ventilación espontánea. Esto coincide con lo expuesto por Blackwood et al (2015) quienes manifestaron que los pacientes que tardan más en respirar sin asistencia cuentan con tasas más elevadas de mortalidad, es decir, que la VM debe ser suspendida inmediatamente cuando los pacientes son capaces de respirar espontaneamente.

28 Un 77% de los encuestados está de acuerdo con que conocer e implementar protocolos de destete es fundamental para disminuir el tiempo de ventilación mecánica. De acuerdo con el estudio realizado por Hernández et al., (2017) la labor eficaz de mejorar la identificación precoz de pacientes con capacidad de respiración espontánea y de ser sometidos a la extubación es posible si se cuentan con protocolos implementados en las unidades de cuidados intensivos.

6. 

CONCLUSIONES

Se logró identificar la disponibilidad y uso de las guías y/o protocolos de extubación en la unidad de cuidados intensivos resultando que un 23% considera que el personal de enfermería si cuenta con son estas guías y protocolos, por otro lado un 77% manifestó no estar seguro de esto, además se determinó que son la clave para un proceso apropiado en pacientes candidatos a la extubación.



Se determinaron los factores que influyen en la toma de decisiones del personal de enfermería en el proceso de selección, ajuste de la configuración del ventilador mecánico y destete como lo son la facilidad de la intubación inicial, condición médica del paciente, entorno de extubación determinando que un 77% está muy de acuerdo con que estos factores son relevantes y un 23% está de acuerdo.



Se describieron las escalas utilizadas para definir y dar seguimiento en el retiro de la ventilación mecánica y se determinó sirven de prerrequisito para iniciar el proceso para iniciar y dar seguimiento al proceso de destete. También se determinó que el 46% del personal utiliza la escala de sedación-agitación de Richmond (RASS) y el 54% la escala de Coma de Glasgow.



Se describió la interacción médico-enfermera en la toma de decisiones del destete y extubación al determinar que ha ido evolucionando con el pasar del tiempo de manera que el personal de enfermería ha adquirido más responsabilidad en el proceso de extubación. Además el 100% del personal manifestó que quiénes deben participar en la toma de decisiones respecto a la configuración del ventilador mecánico y el destete son el personal de enfermería y médico tratante.



Se llevó a cabo el reconocimiento de las estrategias que promueve el personal de enfermería para reducir el tiempo de ventilación mecánica determinando que el 77% considera que es realizar pruebas de ventilación espontánea y el 23% manifestó que es mantener constante monitoreo del paciente.

30 RECOMENDACIONES 

Promover la implementación de protocolos y guías de retiro de la ventilación mecánica adecuadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades.



Realizar capacitaciones cursos o talleres sobre los protocolos de extubación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica para el personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades.



Fomentar la participación activa de la toma de decisiones en los procesos de configuración del ventilador mecánico y destete por parte del personal de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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32 Mardaras, M. (2016). Empoderamiento del profesional enfermero en el destete de la ventilación mecánica con tubo endotraqueal. Universidad Pública de Navarra. Martínez, K. (2015). Protocolo manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica. . Hospital Iquique. Mera, J., Moya, A., Sánchez, E., Álvarez, J., Ramos, A., Chorro, B., . . . López, M. (2009). Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico. Enfermería Intensiva. Muñoz, F. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana. Ortega, I. (2016). Extubación. Enfermería en cuidados críticos, pediátricos y neonatales. Rodríguez, J., Cueva, C., & Cabrera, L. (2017). Desarrollo del conocimiento de enfermería, en busca del cuidado profesional. Relación con la teoría critica. Revista Cubana de Enfermería. Thille, A., Harrois, A., Schortgen, F., & Brun, C. (2011). Brochard L. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Crit Care Med. Tume, L., Kneyber, M., Blackwood, B., & Rose, L. (2017). Mechanical Ventilation, Weaning Practices, and Decision Making in European PICUs. Pediatr Crit Care Med. Ward, D., & Fulbrook, P. (2016). Nursing Strategies for Effective Weaning of the Critically Ill Mechanically Ventilated Patient. Crit Care Nurs Clin North Am.

8. Anexo 1. Tablas y figuras

ANEXOS