ESTUDIO DE NEUMONIAS EN PACIENTES VENTILADOS Y SU RELACIÓN ENTRE CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIAS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados “ESTUDIO DE NEUMONIAS EN PACIENTES VENTILADOS Y SU RELACIÓN ENTRE CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIAS EN ENFERMERÍA” "STUDY OF NEUMONIA IN VENTILATED PATIENTS AND THEIR RELATION SHIP BETWEENKNOWLEDGE AND EXPERIENCES IN NURSING"

Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.

Autoría: JOHANA NATHALY ZURITA SOLANO JEFFERSON STHALIN GÓMEZ CABASCANGO

Dirección: Mg. JOSE MANUEL DE LA ROSA

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2021

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN “ESTUDIO DE NEUMONIAS EN PACIENTES VENTILADOS Y SU RELACIÓN ENTRE CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIAS EN ENFERMERÍA” "STUDY OF NEUMONIA IN VENTILATED PATIENTS AND THEIR RELATION SHIP BETWEENKNOWLEDGE AND EXPERIENCES IN NURSING"

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.

Autoría: JOHANA NATHALY ZURITA SOLANO JEFFERSON STHALIN GÓMEZ CABASCANGO

José Manuel De La Rosa, Mg. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Verónica Karina Arias Salvador, Mg. CALIFICADORA Melyn Grace Parcon Bitanga, Mg. CALIFICADORA Yullio Cano De La Cruz, PhD. DIRECTOR DE POSTGRADOS

Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2021

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, Jefferson Sthalin Gómez Cabascango portador de la cédula de ciudadanía No. 0401446570 Yo, Johana Nathaly Zurita Solano portador de la cédula de ciudadanía No.230043140-6 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales.

En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.

Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

_______________________ Jefferson Sthalin Gómez Cabascango CI. 040144657-0

Johana Nathaly Zurita Solano CI. 2300431406

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INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano De La Cruz, PhD. Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS, titulado “ESTUDIO DE NEUMONIAS

EN

PACIENTES

VENTILADOS

Y

SU

RELACIÓN

ENTRE

CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIAS EN ENFERMERÍA”realizado por los maestrantes: Jefferson Sthalin Gómez Cabascango con cédula: No 040144657-0 y Johana Nathaly Zurita Solano con cédula: No 2300431406, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente.

Santo Domingo, 28 de septiembre del 2021 Atentamente,

Mg. José Manuel De La Rosa Profesor Titular Principal I

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AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, expresamos agradecimientos a Dios y a nuestros padres quienes con su apoyo y ayuda nos han permitido llegar hasta donde nos encontramos actualmente, en este nivel profesional.

De igual manera nuestros agradecimientos a esta institución como lo es la “Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo”, la cual nos ha dado la oportunidad de poder continuar con nuestros estudios superiores y nuestros más sinceros agradecimientos al Mg. José de la Rosa por brindar sus conocimientos y dedicación para la realización de este proyecto de investigación, por habernos ayudado a lo largo de nuestra carrera y así poder culminarla de forma satisfactoria.

Johana y Jefferson

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DEDICATORIA Sin duda alguna cada sacrificio realizado para la culminación de esta investigación es dedicado a mis padres Ramiro Zurita y en especial a mi madre, Yolanda Solano quién con su apoyo y dedicación me han brindado muchos valores y han representado en mi vida mucha satisfacción a largo de mi formación académica y este nuevo logro es para ella, sin duda alguna mis padres son mis pilares fundamentales.

De igual manera a mi hermanita Nayely Zurita y Andrés Lasso que con su actitud siempre positiva e incentivando día a día apoyándome para lograr alcanzar mis éxitos.

Finalmente agradecer a mis ángeles como son mis abuelitos en especial a Efraín y Edgar Solano que con sus bendiciones me han acompañado a lo largo de mi formación académica este nuevo logro es dedicado a ellos.

Johana Nathaly Zurita Solano.

A mis padres Octaviano Gómez y Blanca Cabascango Quienes son mi pilar fundamental y mi más valioso tesoro, por creer siempre en mi capacidad para alcanzar mis metas propuestas, y sobre todo por su inmenso amor, apoyo y sacrificio a lo largo de todo este tiempo e inclusive en mi vida profesional.

De igual forma dedico este artículo científico a mi hermana y sobrina Aracely y Camila, quienes de alguna forma supieron brindarme apoyo, cariño y confiaron en mí y en que este sueño se haga realidad.

Y a mis abuelitos Juan y María quienes a pesar de encontrarse lejos de este mundo siempre he sentido su compañía y su protección en todo momento.

A todos ellos mi eterna gratitud.

Jefferson Sthalin Gómez Cabascango

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RESUMEN La neumonía es una las principales complicaciones dentro de las unidades de cuidados intensivos ocupan el segundo lugar en las infecciones de medio intrahospitalarias, estos sucesos de neumonía son frecuentes en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica. El objetivo de esta investigación es determinar los conocimientos que tiene el personal de enfermería con respecto a los cuidados y medidas de prevención que deben tener con los pacientes ventilados.

Metodología, para esta investigación se usó un estudio transversal de enfoque cuantitativo correlacional durante los tiempos de junio a agosto 2021, dentro de la población de estudio se realizó con el personal de enfermería que labora en las unidades de cuidados intensivos la misma que está formada por 32 enfermeros a cada uno de ellos se les aplicaron encuestas sobre conocimientos de enfermería, su grado académico. Resultados se evaluaron a 32 enfermeros de los cuales el 62.5% equivalen a conocimientos medios, el 18.8 de ellos son especialistas en cuidados intensivos, también se obtiene que el personal de enfermería que labora en UCI tiene de 1 a 2 años de experiencia en esta área es un 62.5 y el 53.1% de ellos laboraba en otras áreas hospitalarias. Conclusiones; existe conocimientos teóricos adecuado por parte de los profesionales de enfermería en la atención de pacientes ventilados que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos dando a entender que sin importar la experiencia todos están enfocados en brindar una atención con calidad y calidez humana.

Palabras clave: neumonías; ventilación mecánica; unidades de cuidados intensivos; personal de enfermería.

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ABSTRACT Pneumonia is one of the main complications in intensive care units, and is the second most common acquired infection in hospitals. These pneumonia events are frequent in patients with an artificial airway and are called ventillation-associated pneumonia. The objective of this research is to determine the knowledge that the nursing staff has regarding the care and prevention measures that should be taken with ventilated patients. Methodology, for this research a cross-sectional study of quantitative correlational approach was used during the period from June to August 2021, within the study population was conducted with the nursing staff working in intensive care units, is made up of 32 nurses, each of them were applied surveys on nursing knowledge, their academic degree. Results: 32 nurses were evaluated, of which 62.5% had average knowledge, 18.8% of them were specialists in intensive care, and 62.5% of the nurses working in the ICU had 1 to 2 years of experience in this area, and 53.1% of them worked in other hospital areas. Conclusions: there is adequate theoretical knowledge on the part of the nursing professionals in the care of ventilated patients in the intensive care units, suggesting that regardless of experience, everyone is focused on providing quality care and human warmth.

Key words: pneumonia; mechanical ventilation; intensive care units; nursing staff.

ix

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

Introducción........................................................................................................ 1

2.

Revisión de la literatura..................................................................................... 5

3.

Materiales y métodos ....................................................................................... 17

4.

Resultados ......................................................................................................... 20

5.

Discusión ........................................................................................................... 27

6.

Conclusiones ..................................................................................................... 29

7.

Referencias bibliográficas ............................................................................... 30

8.

Anexos ............................................................................................................... 34

1

1.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una de las complicaciones infecciosas en el medio hospitalario de las unidades de cuidados intensivos ya que afecta a los pulmones y altera al sistema respiratorio se produce en pacientes con vía aérea artificial por lo que se denomina neumonías asociadas a la ventilación mecánica esta se caracteriza por la presencia de múltiples microorganismo que se encuentran en el medio ambiente y en las manos de los trabajadores de la salud así, esta enfermedad es prevenible ya que depende del uso adecuado normas o protocolos para impedir estas infecciones (Gómez, 2018).

Estos son unos de los problemas más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales, estos procesos de neumonías se presentan en los pacientes con vía aérea artificial a lo cual se denomina como neumonías asociadas a la ventilación mecánica, la neumonía asociada al ventilador se refiere a la neumonía adquirida 48 horas después de la intubación endotraqueal en un paciente sometido a soporte ventilatorio (Gómez, 2018).

Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. Una de las medidas históricas y significativas que se han tomado para su disminución es la aplicación de la ventilación mecánica artificial (VMA). En la mayoría de las ocasiones la VMA no cura las causas que producen una insuficiencia respiratoria, pero sí garantiza el funcionamiento de los pulmones y sus importantes efectos para el mantenimiento de la vida, lo cual proporciona el tiempo necesario para poder curar o aliviar determinadas afecciones que perjudican de forma directa o indirecta la función pulmonar, la oxigenación e influir sinérgicamente en la fisiología de la mecánica pulmonar. Además, este proceder es una de las principales indicaciones de ingreso a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), utilizada en uno de cada tres pacientes (Rego, Delgado, Vitón, Piñeiro, & Machado, 2020).

Según la Organización Mundial de la Salud, OMS (2009). Las neumonías asociadas a ventilación como las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS). En los países desarrollados esta infección prevalece en un 3.5 a 12%, mientras que en pacientes en vías de desarrollo varía entre 5.7% a 19.1%. En países donde hay mayor demanda de ingresos a la unidad de cuidados intensivos se ha determinado altas tasas de infección por uso de ventiladores mecánicos.

viii Entre las complicaciones mortales más importantes con el proceder se encuentra la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), que resulta un problema epidemiológico en Cuidados Intensivos, cuya frecuencia fluctúa entre 20-50 %, con mortalidad oscilante entre 24-50 %; la atelectasia, observada en alrededor de 80 % de las radiografías de tórax, que además de agravar la hipoxemia existente, es causa contribuyente de NAVM. La NAVM representa la segunda causa de infección adquirida en los hospitales después de la infección urinaria. A nivel internacional se reportan cifras de mortalidad muy variables, que oscilan entre el 17 y el 30 %. En Estados Unidos afecta entre 250 000 y 300 000 paciente al año. Se ha descrito una incidencia de entre 5 % a 50 %, con una mortalidad atribuible similar y un incremento de la estadía hospitalaria entre cuatro a 13 días. Además, de los factores relacionados con la morbimortalidad, se ha descrito un aumento en los gastos asociados entre 5 000 hasta 20 000 dólares por diagnóstico (Rego, Delgado, Vitón, Piñeiro, & Machado, 2020).

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se la incluye dentro de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está la menciona como una de las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) o de igual forma llamadas enfermedades nosocomiales u hospitalarias, ya que estas son adquiridas en el lugar donde se les da un tratamiento a dichos pacientes y que no las padecían al momento de ingresar a dicho lugar asistencial sanitario (Gómez, 2018).

Se considera a cualquier entorno que un paciente reciba una asistencia médica, podría ser afectado por una IAAS aun así después de haber sido dado de alta. Se considera que las IAAS son el evento más típico y no superable hasta el momento en la mayoría de los países.

Varios datos manifiestan que cada año cientos de miles de personas son afectadas por IAAS, esta organización manifiesta que el aumento de pacientes varía dependiendo de las circunstancias económicas de cada país entre el que tiene mayores o menores ingresos y afirma de igual manera que estos contagios adquiridos por IAAS son aparentemente procedentes por virus hongos o bacterias que se encuentran en el área de asistencia del paciente (Gómez, 2018).

Entonces, la NAV (NAVM) es una de las complicaciones infecciosas que comprenden las neumonías nosocomiales (NN), siendo además considerada como una de las más frecuentes entre los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La NAV es común en pacientes críticos y es responsable de cerca de la mitad de todos los antibióticos dados a los pacientes en UCIs. Las cifras dadas por el Consorcio Internacional para el Control de la Infección Nosocomial

3 sugieren que la tasa general de NAV es 13,6 por 1000 días de ventilador (Vásquez, Lliguichuzca, & Cedeño, 2019).

En el Ecuador la modalidad de vigilancia de esta enfermedad es agrupada. En el 2019 hasta la semana 36 se han reportado 95.431 casos de neumonía, la provincia de Pichinchan notifica el mayor número con 28.345 casos de los notificados a nivel nacional. En esta misma semana se notifican 1.747, siendo la provincia de Pichincha quien notifica el mayor número con 506 casos, seguido de Guayas con 278 casos (Vásquez, Lliguichuzca, & Cedeño, 2019). ¿Cuál es el grado de conocimientos que tiene el personal de enfermería que labora en las unidades de cuidados intensivos en cuanto a la práctica de prevención en pacientes con neumonías asociadas a ventilación mecánica? ¿El personal de salud emplea el uso de protocolos de prevención a las neumónicas asociadas a la ventilación por el personal de enfermería?

Saber la carga laboral que tiene el personal que labora en las unidades de cuidados intensivos de la ciudad de santo domingo de los tsáchilas.

Dependiendo las prácticas que realicen el personal de enfermería en cuanto al cuidado de pacientes que se encuentren en las unidades de cuidados intensivos puede reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica; puede estar relacionada con los conocimientos que adquieren los profesionales mediante guías y protocolos.

Con este breve antecedente este estudio se realiza con el propósito del cuidado del paciente con ventilación mecánica con la finalidad de prevenir la presencia de neumonías como son el lavado de manos, uso de barreras de protección, higiene bucal, aspiración de secreciones bronquiales, cambio de circuitos, que se realizan en la unidad de cuidados intensivos ya que las NAVM son la primera causa de mortalidad, es por eso que está realizando este estudio con el fin de determinar las causas y plantear las prevenciones para evitar la presencia de esta patología siendo así los principales beneficiados los pacientes internados en la unidad de cuidados y de esta forma mejorar la estadía y la calidad de vida de ellos.

Sé promoverá la implementación de medidas preventivas basadas en evidencias para controlar el riesgo de neumonías asociadas a la ventilación mecánica para adoptar las medidas necesarias que minimicen el riesgo de infección.

viii Cabe destacar que en el desarrollo de esta investigación se empelaran diferentes metodologías científicas como es el caso de los instrumentos para la recolección de datos para dar el cumplimiento de cada de cada uno de los objetivos propuestos, reconocer las causas del problema y contar con un criterio que facilite solución a través de la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes de la unidad de cuidados intensivos.

Para ello, se realizará un estudio delimitado con el objetivo de reconocer la asociación existente entre las prácticas que tienen el personal de salud, la carga laboral, la aplicación de protocolos y la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

5

2.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

1.- Repaso Histórico Podemos decir que las enfermedades nosocomiales existen desde que se crearon los primeros hospitales, por lo tanto, nos podemos remontar hace muchos años atrás (Palacios, 2016).

El estudio científico de las infecciones hospitalarias nosocomiales tiene su origen en la primera mitad del siglo XVII. Entre los pioneros de la época, cabe destacar en 1740 a John Pringle quien defendió la teoría del contagio animado como responsable de las infecciones nosocomiales y fue el precursor del término antiséptico (Palacios, 2016).

Otro de los estudios que introdujo una de las principales y más básicas técnicas para prevenir la infección nosocomial, el lavado de manos, fue el estudio de Semmelweis de fiebre puerperal en un Hospital de Viena a mediados del siglo XIX. Semmelweis observó que los recién nacidos y sus madres que eras atendidos por los estudiantes de medicina, que previamente habían estado en la sala de autopsias, tenían un mayor porcentaje de infecciones que aquellas que eran atendidas por parteras en otra sala. Preocupado por esas tasas de muerte tan elevadas, investigó sobre las causas que las provocaban. Lo que se llevó a la conclusión que la principal causa era que los estudiantes atendían a las parturientas después de realizar las autopsias y los estudios de anatomía forense sin lavarse las manos y sin cambiar las vestiduras. Por lo tanto, Semmelweis dispuso, de manera obligatoria, que los médicos y estudiantes, antes de atender a las parturientas, debían de lavarse sus manos con una solución clorinada (cloruro cálcico), demostrándose al poco tiempo el gran impacto de esta técnica en la reducción de la mortalidad materna (Palacios, 2016).

En 1843, Oliver Wendell Holmes, en su trabajo “On the contagiousness of Childbeb Fever” (La contagiosidad de la fiebre puerperal) postuló que las infecciones puerperales eran propagandas físicamente por los médicos a las mujeres parturientas, a partir de los materiales infectados en las autopsias que practicaban o de las mujeres infectadas que atendían; dictó reglas de higiene en torno al parto tanto el lavado de manos como la limpieza de las salas de parto y de la ropa. Fue rechazado por sus colegas obstetras, norteamericanos y sus observaciones no fueron consideradas en su propio país (Palacios, 2016).

viii Florence Nightingale, tras ofrecer sus servicios en la guerra de Crimea en 1854, se dio cuenta en que las condiciones higiénicas en las que prestaba los cuidados a los heridos no eran las adecuadas, con lo que contribuyó a mejorarlas, demostrando que la seguridad de los alimentos y el agua y un ambiente limpio podría producir un descenso de las tasas de mortalidad en un hospital militar (Palacios, 2016).

En el siglo XIX, se generó una gran preocupación por el aumento de las infecciones comunitarias e intrahospitalarias. Microbiólogos de la época, Louis Pasteur, Robert Koch, que marcaron el fin de la teoría de la generación espontánea, defendieron la existencia de microorganismos y su contagiosidad, buscaron la forma de aislar a los agentes infecciosos responsables de las enfermedades prevalentes (Palacios, 2016).

En relación a las infecciones, relacionadas con el área quirúrgica, Joseph Lister, debido a su gran preocupación por la elevada mortalidad en los procesos quirúrgicos, estableció en 1885 el uso del ácido carbólico, ácido fénico, desarrollando por primera vez técnicas de antisepsia en cirugía, aerolización de los quirófanos, instrumentos quirúrgicos y lavado de manos. En la misma línea, E. Von Bergmann, en 1886, introdujo la esterilización por calor de instrumental quirúrgico, lo que reducía considerablemente el número de infecciones en cirugía. Halsted, Mikulics y Meck introdujeron la utilización de guantes, mascarillas y trajes quirúrgicos, reduciendo de manera importante las infecciones en las intervenciones quirúrgicas (Palacios, 2016).

2.- Neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial La “neumonía asociada a intubación” es la neumonía que se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación. La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta e1 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador. En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente

7 frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica (Guardiola, Sarmiento, & Rello, 2016) .

2.2.1.- Clasificación de la Neumonía asociada a la ventilación mecánica según el tiempo de aparición Precoz o de inicio temprano: Se inicia en los primeros días de la VM o de ingreso (entre 4 y 7 días); la producen bacterias que colonizan la orofaringe en condiciones normales, que llegan a las vías inferiores por aspiraciones de la flora orofaríngea, convirtiéndose en agentes “oportunistas” como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) entre los microorganismos grampositivos y Haemophilus

influenzae

y

enterobacterias

no

multirresistentes

entre

los

microorganismos gramnegativos (Calzada, 2012).

Tardía o de inicio tardío: Cuando se desarrolla después de los 7 días de la intubación; está causada por patógenos hospitalarios que colonizan progresivamente la orofaringe durante el ingreso, como S. aureus meticilin resistente, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter sp. y bacilos gramnegativos multirresistentes.

Aparece principalmente en pacientes que previamente han recibido tratamiento antibiótico, lo que facilita la colonización y sobreinfección por cepas multirresistentes (Calzada, 2012).

2.2.2.1.- Etiología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en la neumonía asociada a la ventilación son: Tabla Nª 1 Clasificación de gérmenes con mayor incidencia Virus Bacterias gram negativas

virus respiratorio sincitial Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter

Bacteria gram positivas

Staphylococcus epidermidis

Hongos

Aspergillus y Candida

aureus

y

Staphylococcus

viii Los pacientes que desarrollan neumonía de aparición temprana presentan gérmenes similares a los causantes de la neumonía adquirida en la comunidad y se cree que juegan un papel importante la aspiración de patógenos debido a intubación o alteraciones de la conciencia, así los más frecuentes son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae, Por otra parte, la neumonía de aparición tardía se produce como consecuencia de la aspiración de gérmenes gran negativos procedentes de la orofaringe y secreciones gástricas, siendo los microorganismos causantes difíciles de tratar por presentar una mayor resistencia a los fármacos habituales. La estancia prolongada en el hospital y el uso previo de antibióticos se asocia a gérmenes multirresistentes. Además, algunos casos de neumonía nosocomial especialmente aquellos asociados a ventilación mecánica, pueden ser de etiología polimicrobiana (Figuerola, Rodríguez, & Peña, s.f.).

2.2.2.2.- Fisiopatología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías: aspiración de la flora orofaríngea, contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección.

Los pacientes hospitalizados, principalmente los que se encuentran en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), presentan con mayor frecuencia una alteración de la flora orofaríngea habitual, con colonización por bacilos gran negativos aerobios, lo cual los hace más susceptibles a padecer este tipo de infecciones. Los principales factores predisponentes para el desarrollo de una neumonía nosocomial en enfermos hospitalizados son: intubación naso u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio, alteraciones de la conciencia, trastornos de la deglución, disminución de los reflejos laríngeos, retraso del vaciamiento gástrico y descenso de la motilidad intestinal. El personal del hospital, así como el medio ambiente hospitalario juegan también un papel importante en la diseminación de los microorganismos causantes de neumonía nosocomial. Es crucial que el personal sanitario se limpie cuidadosamente las manos antes y después de contactar con los enfermos para evitar la transmisión cruzada entre pacientes. El medio hospitalario puede actuar como reservorio para algunos gérmenes como hongos (principalmente aspergillus) o legionella (Figuerola, Rodríguez, & Peña, s.f.).

9 2.2.2.3 Epidemiología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica En el ámbito mundial, la NAV representa una de las principales causas de morbimortalidad. Se calcula que, en 2002, hubo un total de 1.7 millones de casos y casi 99 000 muertes relacionadas con la infección, por ello, es considerada como la sexta causa de muerte en Estados Unidos y Europa.3 En Chile, en el año 2015, se reportó una tasa de 14.8 casos de NAV, mientras que en el año 2016, la tasa fue de 13.3 por cada 1000 días de ventilador.4 En México, de acuerdo con datos reportados por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en el año 2012, se reveló que las NAV ocupan el segundo lugar en cuanto a infecciones nosocomiales, con una incidencia aproximada de 14.8 casos por cada 1000 días de ventilador; no obstante, esta cifra puede variar según el tipo de hospital y la complejidad de la infección. En un contexto general, se calcula que la incidencia de NAV en unidades médicas de alta especialidad va de 12 a 25 casos por cada 1000 días de ventilador.5 Asimismo, en 2013, Nelson Cruz realizó un estudio en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del Hospital Central Militar, donde se reportó que la incidencia de NAV fue de 8 por cada 1000 días de ventilador. Si estos datos se comparan con otros estudios como el de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC por sus siglas en inglés) de Estados Unidos en 2006, que reportó una tasa de incidencia de 2.1 a 11 por cada 1000 días de ventilador, es evidente la alta incidencia de NAV en ese hospital de nuestro país (Díaz, Loeches, & Vallés, 2013).

2.2.2.4.- Factores de riesgo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en pacientes ventilados y no ventilados presentan algunas similitudes. Así, puede ser común la presencia de factores de riesgo relacionados con el propio huésped como enfermedades crónicas, o de factores relacionados con el uso de antibióticos que pueden aumentar el riesgo de colonización de la orofaringe, y de factores que aumenten el riesgo de aspiración de secreciones orofaríngeas en el tracto respiratorio inferior. La cirugía torácica o abdominal superior, entre otras prácticas, se han identificado como factores de riesgo en pacientes no ventilados. En pacientes en ventilación mecánica presentan una especial relevancia todos los aspectos relacionados con el cuidado de la vía aérea. En la siguiente tabla pueden apreciarse los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de NAVM (Díaz, Loeches, & Vallés, 2013).

viii Tabla N 2 Factores de riesgo Factor de riesgo

NAVM

Edad

NO

EPOC

SI

Neoplasia

NO

Tiempo

de

SI

hospitalización Gravedad

SI

Inmunodepresión

SI

Sonda nasogástrica

SI

Cirugía Torácica

NO

Cirugía

NO

abdominal

alta Antibioterapia previa

SI

Depresión del nivel de

SI

consciencia Reintubación

SI

Paro

SI

cardiorrespiratorio Sedación

SI

Nutrición enteral

SI

2.2.3.- Diagnostico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Diagnóstico clínico

11 En el medio extrahospitalario la presencia de síntomas respiratorios como tos, expectoración y dolor torácico de características pleuríticas, junto con la presencia de fiebre, son signos y síntomas que orientan claramente hacia el diagnóstico de neumonía, que se confirma con la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax. En la NAVM, la combinación de diversos datos clínicos como son la presencia de leucocitosis, fiebre, secreciones purulentas y la aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax o extensión de los ya existentes, junto con un deterioro del intercambio de gases, serán los aspectos en los que se sustentarán los signos clínicos de sospecha de neumonía. Por ejemplo, la ausencia de secreciones purulentas hace improbable el diagnóstico de neumonía hospitalaria, pues pocos patógenos, salvo Legionella, Pneumocystis y algún otro, cursan con infección pulmonar no purulenta. Sin embargo, aunque todos estos datos son sumamente sensibles, no son lo suficientemente específicos para confirmar el diagnóstico de neumonía, puesto que existen múltiples condiciones, en especial en el paciente crítico y con ventilación mecánica, que presentan los mismos signos y síntomas (Díaz, Loeches, & Vallés, 2013).

Diagnóstico microbiológico Dada la inespecificidad del diagnóstico clínico en la NAV, además de los criterios clínicos de sospecha de infección respiratoria nosocomial es aconsejable obtener muestras de las secreciones pulmonares para confirmar el diagnóstico e identificar el patógeno responsable de la infección y así poder adecuar posteriormente el tratamiento antibiótico que se ha iniciado de forma empírica. En el paciente sin ventilación mecánica, el cultivo de esputo es la técnica más utilizada. En este sentido, hay que aplicar los mismos criterios que se utilizan en el caso de la neumonía extrahospitalaria para considerar que el esputo es representativo de las vías respiratorias inferiores. Actualmente se sigue utilizando el cribado de ≥ 25 leucocitos por campo y ≤ 10 células epiteliales para considerar la muestra representativa del tracto respiratorio inferior, y adecuada para la tinción de Gram y el cultivo bacteriano (Díaz, Loeches, & Vallés, 2013).

2.3.- Tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Recomendaciones generales Un aspecto fundamental ante la sospecha de encontrarnos con una NAVM es asegurar que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El tratamiento empírico apropiado se refiere al uso de un antibiótico al cual los posibles microorganismos etiológicos

viii sean sensibles, y el término de tratamiento adecuado es el uso de un antibiótico apropiado a las dosis correctas, con buena penetración al sitio de la infección y, cuando esté indicado, en combinación. Las normas generales del tratamiento se basan en tres puntos fundamentales: • El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible, ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor pronóstico de la NAV, al igual que en otras formas de sepsis.

• El tratamiento suele ser empírico inicialmente, y modificado según los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas. Por tanto, es imprescindible que la antibioterapia inicial tenga en cuenta las posibilidades de gérmenes MR, para después ir escalando el tratamiento según cultivos. Es importante reseñar que las NAV tratadas de forma incorrecta inicialmente se asocian a una mayor mortalidad y estancia media, aunque posteriormente se modifique la antibioterapia de forma correcta.

• Por otra parte, si bien es imprescindible cubrir todo el espectro de patógenos inicialmente, el uso indiscriminado de antibióticos se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de resistencias, por lo que hay que ajustar el tratamiento en base a los resultados de la microbiología a las 72 horas de inicio del mismo. Con el fin de implementar un tratamiento empírico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiología propia del hospital y de cada unidad de hospitalización y seguir las recomendaciones de las guías de tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades científicas en este campo (Pérez, Lacarcel, & López, s.f.).

Estrategia de manejo antibiótico Como ya se ha comentado previamente, la clave del tratamiento empírico de la NAV se basa en el momento de su aparición (NAV de inicio precoz o de inicio tardío) y la posibilidad de colonización previa por gérmenes MR, así como la presencia de factores de riesgo para infección por microorganismos potencialmente multirresistentes (MMR). En pacientes con NN de inicio temprano y sin factores de riesgo para MMR se deben cubrir patógenos que son generalmente de origen comunitario y con baja probabilidad de multirresistencias. Por el contrario, los pacientes con NAVM de origen tardío o con presencia de factores de riesgo para MMR deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro, y en combinación, para garantizar la cobertura de la mayoría de microorganismos causales en este grupo de enfermos, donde habrá que iniciar el tratamiento

13 empírico con un carbapenem con actividad antipseudomónica, piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con un segundo fármaco antipseudomónico (ciprofloxacino o aminoglucósido), y se debe considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM. Cuando se disponga de la etiología se podrá reducir el tratamiento si no existe SARM. El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibióticos, ampliar el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias. Por otra parte, en el momento de decidir cuál es el antibiótico, tan importante como conocer su espectro de actuación es fundamental conocer las características farmacodinámicas y farmacocinéticas, y que el mecanismo de acción de ciertos antibióticos puede afectar a su dosificación, eficacia y toxicidad. Por ejemplo, agentes antimicrobianos como los aminoglucósidos o las fluoroquinolonas son bactericidas de un modo dosis dependiente, eliminando más microorganismos conforme se aumenta su concentración tisular, mientras que otros antibióticos, como los β-lactámicos o la vancomicina, actúan de modo tiempodependiente, de manera que su efecto es mayor cuanto más tiempo están por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) (Pérez, Lacarcel, & López, s.f.).

2.4.- Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica La prevención se basará principalmente en reducir la colonización orofaríngea, el inóculo o ambas. Esta prevención se puede articular en dos grupos de medidas: generales y específicas. Entre las medidas específicas en el cuidado de la vía aérea artificial figura la reducción de la colonización orofaríngea o del inóculo que llegará al tracto respiratorio inferior. El lavado de la cavidad oral con clorhexidina y la descontaminación digestiva intestinal buscan reducir la colonización orofaríngea. La mayoría de prácticas preventivas van encaminadas a la reducción del volumen de secreciones orofaríngeas que llegarán al tracto respiratorio inferior (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

Se han elaborado diferentes guías para la prevención de la NAV, y las discrepancias en las recomendaciones pueden deberse fundamentalmente a los estudios elegidos y al desacuerdo con la interpretación de los resultados de los estudios (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

Se recomienda la intubación orotraqueal sobre la nasotraqueal, salvo que existan contraindicaciones. La intubación nasotraqueal se ha asociado con mayor riesgo de sinusitis

viii que la orotraqueal, y la sinusitis es un factor de riesgo para el desarrollo de NAV. Se recomienda que la presión del balón de neumotaponamiento se mantenga entre 25-30 cmH2O porque presiones menores se han asociado a mayor riesgo de NAV, y presiones superiores se han asociado a lesiones en la mucosa traqueal (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

La utilización de un tubo endotraqueal con una luz para la aspiración de las secreciones subglóticas ha demostrado disminuir la incidencia de NAV de comienzo precoz en pacientes con una duración de la ventilación mecánica mayor de 72h en un meta análisis.

En un estudio aleatorizado se objetivó una menor incidencia de NAV de comienzo precoz en el grupo de pacientes ventilados con un tubo endotraqueal que disponía de un balón de pared ultra fina de poliuretano. En un estudio aleatorizado la utilización de un tubo con aspiración de las secreciones sub glóticas y balón de pared ultrafina de poliuretano consiguió disminuir la NAV de comienzo precoz y tardío. Por lo tanto, parece lógico asociar aspiración de las secreciones subglóticas y un balón de pared ultra fina. Por otro lado, la utilización de tubos endotraqueales impregnados en plata redujo la incidencia de NAV en un estudio randomizado (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

Se recomienda la utilización de protocolos de retirada de la ventilación mecánica, sedación relajación y ventilación mecánica no invasiva para intentar una extubación lo más precoz posible, porque a mayor duración de la ventilación mecánica existe un mayor riesgo de NAV. También se recomienda la realización una traqueostomía precoz en pacientes que se sospeche que vayan a requerir la ventilación mecánica durante un tiempo prolongado porque en un meta análisis se apreció una reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, aunque no la incidencia de NAV (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

No se recomienda la utilización rutinaria de los filtros respiratorios porque no disminuyen la incidencia de NAV; aunque sería recomendable utilizarlos en pacientes sometidos a ventilación mecánica, con sospecha o confirmación de infecciones pulmonares que se transmiten por gotas (como la tuberculosis pulmonar bacilífera o infecciones por virus) para evitar la contaminación del aire ambiental y prevenir la infección de los trabajadores y familiares. Tampoco es necesario el cambio rutinario de las tubuladuras porque no disminuye el riesgo de NAV (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

15 En un meta análisis no se han encontrado diferencias en la incidencia de NAV con el uso de un intercambiador de calor y humedad (ICH) o un humidificador de agua caliente (HAC), aunque el coste de la humidificación es menor con el ICH. Por lo tanto, se recomienda el uso de ICH; pero podría utilizarse un HAC en pacientes que tengan secreciones espesas o atelectasias porque pueden aportar una mayor humidificación. Por otro lado, hay que asegurar el adecuado drenaje del condensado que se puede acumular en las tubuladuras (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

En un meta análisis no se encontraron diferencias en la incidencia de NAV con la utilización de un sistema de aspiración abierto (SAA) o un sistema de aspiración cerrado (SAC), aunque el SAC resultaba más costoso. Por lo tanto, sería suficiente la utilización rutinaria de un SAA, pero sería recomendable utilizar el SAC en pacientes con sospecha o confirmación de infecciones pulmonares que se transmiten por aire o por gotas (como la tuberculosis pulmonar bacilífera o infecciones por virus, por motivos de seguridad para los trabajadores) o en pacientes con inestabilidad hemodinámica gasométrica (por motivos de seguridad para el paciente) (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

En un meta análisis se encontró que las camas cinéticas disminuían la incidencia de NAV, sin embargo, no reducían la tasa de mortalidad, duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en UCI, ni la duración de la estancia hospitalaria. Además, la mayoría de los pacientes que estuvieron en camas cinéticas presentaron complicaciones, como la intolerancia a la continua vibración, extubación accidental, retirada accidental de catéteres vasculares, parada cardiaca, arritmias, problemas con las tracciones, incremento de la presión intracraneal. Por lo tanto, no se recomienda la utilización rutinaria de las camas cinéticas (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

Se recomienda que los pacientes permanezcan en posición de semi incorporado, porque se ha objetivado una menor aspiración en el interior de las vías aéreas y una menor incidencia de NAV que en la posición en decúbito supino. Se mira diferencias significativas en la incidencia de NAV con la utilización de una sonda gástrica o pospilórica para la nutrición artificial. Por lo tanto, no parece necesario el uso rutinario de una sonda pospilórica (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

En un estudio se concluyó que la utilización de la descontaminación oral con clorhexidina disminuía la incidencia de NAV. Por lo tanto, parece razonable su utilización

viii durante la higiene oral periódica que se realiza en los pacientes en ventilación mecánica (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

Se llega a la conclusión de que la administración profiláctica de antibióticos por vía respiratoria no disminuye la incidencia de NAV y existe el posible riesgo de aumento de las resistencias microbianas. Por lo tanto, no se recomienda su utilización de forma rutinaria (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

En varias ocasiones se ha comunicado la transmisión de infección cruzada a través del personal sanitario. Por ello, se deberían tomar unas adecuadas medidas de barrera entre cada paciente y desinfectar los equipos y dispositivos respiratorios reutilizables entre pacientes (Diaza, Lorenteb, Vallesc, & Rellod, 2016).

17

3.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el presente estudio se realizó una investigación cuantitativa correlacional, ya que a través de ella se pretende analizar las medidas aplicadas por parte del personal de enfermería en el cuidado del paciente ventilado mecánicamente en relación a sus conocimientos experiencias y prácticas con el fin de comprobar su efectividad en la prevención de neumonía asociada a la ventilación artificial este tiene la finalidad de analizar datos numéricos y análisis estadísticos que a través de los instrumentos como lo son la encuesta y una lista de chequeo podemos analizar estadísticamente.

Esta investigación aplicará un diseño no experimental transversal, se define como la investigación que se realiza sin manipular deliberadamente variables y en los que solo se observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos, teniendo en cuenta que no se van a manipular deliberadamente las variables del estudio, más sin embargo se considerará las medidas adoptadas, así como también las medidas por adoptar por parte del personal de enfermería con lo que respecta a sus conocimientos prácticas experiencias y de esta manera observar de qué manera influyen estas, para la disminución y aparición de NAVM en pacientes internados en el servicio de UCI. El estudio es de carácter descriptivo ya que permitirá interpretar las medidas de prevención utilizadas actualmente por parte del personal de enfermería en la atención directa hacia los pacientes internados en el servicio de UCI. La selección de la muestra será probabilística, ya que de acuerdo a las características de la investigación se estima que el tamaño de la muestra será de 32 profesionales de la salud que laboren en las unidades de cuidados intensivos y que cumplan todos los criterios de inclusión.

La población estuvo constituida por 32 profesionales de enfermería que laboran en la unidad de cuidados intensivos.

La mayor limitante del estudio estuvo en la accesibilidad en los datos de historias clínicas por lo que se consideró por los autores utilizar solo la población de profesionales de enfermería que laboran en esta unidad de salud.

Criterios de inclusión

viii •

Personal que labora más de 3 meses en el servicio.

•

Personal de enfermería que laboran en el servicio de cuidados intensivos.

•

Personal de enfermería que aceptan ser parte de la investigación, previo

a ser informado para la participación del estudio.

Criterios de exclusión •

Enfermeras itinerantes o que sustituyan a las enfermeras de planta.

•

Internos de enfermería.

•

Personal de enfermería que no acepte formar parte del estudio

investigativo.

Técnica de Recolección de Datos Dentro de las técnicas utilizadas estuvo la encuesta que se aplicó a los profesionales de enfermería para conocer sobre la cantidad de paciente ventilados en el servicio por meses y la afectación de estos por neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Además, se valoró el nivel de conocimientos y protocolos por parte de este personal.

Otra de las técnicas utilizadas fue la observación que permitió conocer el cumplimiento de las técnicas y medidas de bio seguridad en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica por parte del personal de enfermería Los instrumentos que se utilizaron como el cuestionario y una guía de observación tienen como finalidad dar veracidad a la información ya que se nos permite recolectar la información obteniendo así datos que nos proporcionan resultados con mayor relevancia y fiabilidad.

Para evaluar el conocimientos al personal de enfermería se realizó un cuestionario basado en preguntas de diferentes investigaciones los mismo que fueron revisados y validados por profesionales expertos en el área critica; estos cuestionarios son realizados con la finalidad de determinar los conocimientos que tiene el personal de enfermería en el cuidado del paciente con ventilación mecánica, saber la cantidad de pacientes que cada

19 profesional atiende por turnos este cuestionario se encuentra divido en 3 secciones cada una consta 8 preguntas cerradas con un valor de un punto cada ítem.

Para la evaluación práctica de los profesionales de enfermería se realizó una lista de chequeos de las actividades que cada personal realiza en cuanto a los cuidados de pacientes ventilados, el cual fue previamente elaborado por expertos en el área critica el cual consta de 17 ítems para ello se realizará en los turnos que tiene el personal para determinar cuáles son los procedimientos que utilizan para la prevención de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica, cada uno de estos ítems tiene una valoración de 1 punto cada una por cada acción realizada se le otorgara la máxima puntuación.

Análisis de los datos Una vez dado por culminado la recolección de datos aplicando encuestas digitales y guía de observación, se utilizó el software estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versión 28), esta herramienta nos facilitará la interpretación de datos cuantitativos este nos permite realizar las tabulaciones y análisis de datos mediante la creación de tablas de contingencia y gráficos que contengan datos complejos. Además, se usó el programa Microsoft Word 2013, Excel 2018, recursos disponibles para la elaboración del informe escrito y ofrecer una correcta ortográfica en el texto.

Para establecer los niveles de conocimientos que tiene el personal de enfermería se utilizó la escala de Likert esta herramienta nos sirve para medir o cuantificar las respuestas obtenidas en la encuesta con el único objetivo de poder distinguir el grado las características que posee cada persona.

En lo que respecta los resultados estos serán representados por tablas de frecuencia, porcentajes y tablas de contingencia según la escala de clasificación del instrumento. Para logran identificar el cumplimiento de las prácticas preventivas se obtendrán tablas de distribución de frecuencia según los indicadores y serán representados en tablas y gráficos.

viii

4.

RESULTADOS

Considerando al total del personal encuestado, siendo este un número de 32, se pudo evidenciar que el tiempo de experiencia laboral relacionado con el nivel de conocimiento teórico es de nivel medio-alto destacando que 17 de ellos tienen un tiempo de entre 3 a 4 años de experiencia siendo estos la mayoría, seguido por 10 de ellos con 5 o más años de experiencia, y solo 5 de ellos con una experiencia de entre 1 a 2 años siendo estos los de menos experiencia con lo que respecta a unidades de cuidado intensivos.

Tabla 1. Relación del tiempo de estadía hospitalaria con el número de pacientes ingresados al mes

Tiempo de estadía (días) 1-8 N.º de pacientes al mes 1-3 4-7 8 - 11 + 12 Total

9-17

18-25

+25

Total

N

%

N

%

N

%g

N

%

N

%

7 0 0 0 7

21,7 21,7

0 10 0 0 10

31,3 31,3

0 12 2 0 14

37,5 6,3 43,8

0 0 0 1 1

3,1 3,1

7 22 2 1 32

21,9 68,8 6,3 3,1 100,0

Fuente, Encuesta

Tabla 1. Se pudo comprobar que el 68,8% de los ingresos de entre 4 a 7 paciente al mes siendo este el más elevado se produjo del noveno al vigésimo quinto día de estadía hospitalaria.

21 Tabla 2. Relación del rango de edad al ingresar y números de ingresos mensuales con el género de los pacientes Rango de edad al ingreso 31-40

41-50

Número de Ingresos Mensuales

+ 50

Total

1-4

5-9

10-14

+14

Total

Genero

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

Masculino

6

18,8

17

53,1

4

12,5

27

84,4

7

21,9

19

59,4

1

3,1

0

-

27

84,4

Femenino

0

-

0

-

5

15,6

5

15,6

0

-

0

-

0

-

5

15,6

5

15,6

Total

6

18,8

17

53,1

9

28,1

32

100,0

7

21,9

19

59,4

1

3,1

5

15,6

32

100,0

Fuente, Encuesta

Tabla 2. Se logró verificar que, en una relación entre el género, rango de edad y cantidad de ingresos mensuales existe un índice elevado de pacientes masculinos con un 84,4% y de edad de entre 41 a 50 años, así como también existiendo un ingreso de entre 5 a 9 pacientes al mes con un 59,4% con mayor porcentaje.

Tabla 3. Cantidad y Porcentualización de las características y experiencia del personal de UCI

CARACTERIZACIÓN DEL PERSONAL LABORAL Edad del Personal 22-26 28-32 + 32 TOTAL Genero del Personal Masculino Femenino TOTAL Formación Académica Virtual Presencial TOTAL Experiencia Laboral 1-2 3-4 +4 TOTAL

N

%

11 13 8 32

34,3 40,6 25,1 100,0

8 24 32

25,0 75,0 100,0

20 12 32

62,5 37,5 100,0

5 17 10 32

15,6 53,1 31,3 100,0

viii Experiencia laboral en UCI 1-2 3-4 +4 TOTAL Especialidad en UCI Si No TOTAL Asignación de Pacientes en el Turno 1-2 3-4 +4 TOTAL Cantidad de horas en Jornada Laboral 6 horas 8 horas 12 horas 24 horas TOTAL

20 7 5 32

62,5 21,9 15,6 100,0

6 26 32

18,8 81,3 100,0

6 20 6 32

18,8 62,5 18,8 100,0

1 16 14 1 32

3,1 50,0 43,8 3,1 100,0

Fuente, Encuesta

Tabla 3. Se logró constatar que con lo que respecta a las características del personal que labora en UCI existe mayor prevalencia la adultez temprana, así como también refiriéndonos al género femenino. Aunque también se destaca que la formación en esta área se ha dado de forma virtual ya sea por la situación actual mundial o por la facilidad de comunicación. Ahora si nos referimos a la experiencia existe una mayor experiencia laboral de entre 3 a 4 años, pero que no es relativo con la experiencia en la UCI siendo esta de 1 a 2 años, cabe destacar de igual forma que no existe sobresaliente especialización en el personal de este servicio, considerando la complejidad de este tipo de áreas.

23 Tabla 4. Cantidad y Porcentualización de los conocimientos y protocolos del personal de UCI CONOCIMIENTOS Y PROTOCOLOS SOBRE NAVM Nivel de Infecciones nosocomiales 1ero 2do 3ro TOTAL Aumento de Mortalidad 10-24% 31-55% 24-76% 48-60% TOTAL Criterios del NAVM Infiltrado pulmonar Fiebre >38ºC Leucopenia < 4000mm3 o leucocitosis≥12000/mm3 Todas son correctas TOTAL Cambio de Humidificadores c/d 48h c/d 72h c/d semana TOTAL Tipo de Aspiración Sistema de aspiración abierto Sistema de aspiración cerrado Los dos sistemas están recomendados No lo sé TOTAL Cambio de equipos de Aspiración Diariamente Semanalmente Por cada paciente nuevo No lo sé TOTAL Higiene cada c/d 6-7h con Clorhexidina Siempre En la mayoría de los casos.

A veces Casi nunca Nunca TOTAL

N

%

27 5 0 32

84,4 15,6 0 100,0

6 18 2 6 32

18,8 56,3 6,3 18,8 100,0

2 5 0

6.3 15,6 0

25 32

78,1 100,0

26 5 1 32

81,3 15,6 3,1 100,0

2 20 9 1 32

6,3 62,5 28,1 3,1 100,0

7 4 19 2 32

21,9 12,5 59,4 6,3 100,0

12 16 2 1 1 32

37,5 50,0 6,3 3,1 3,1 100,0

Fuente. Encuesta

Tabla 4. Se pudo verificar que las NAVM están consideradas como la primera infección nosocomial destacando en un amplio porcentaje, así como también hay un mayor

viii rango de mortalidad de entre el 31 al 55%, y que de igual forma se destaca que el cambio de los humidificadores se realiza en su mayoría cada 48hs, aunque aquí se recalca también la capacidad financiera de cada UCI, se resalta de igual forma que se prefiere utilizar el sistema de aspiración cerrado al momento de aspirar.

Se pudo notar de igual manera un mayor porcentaje en el cambio de equipos de aspiración cada vez que ingresa un paciente mas no cuando es necesario ya sea por descuido o por falta de presupuesto económico, reflejando así que esto sería un canal directo para producir una NAVM, pero que de alguna forma se puede contrarrestar al realizar la higiene con clorhexidina c/d 6 a 7 horas siendo esta la mayor opción de los encuestados al momento de realizarla.

Tabla 5. Cantidad y Porcentualización de las observaciones hechas al personal de UCI

GUÍA DE OBSERVACIÓN CLINICA Medidas de protección para la prevención de NAVM SI NO A VECES TOTAL Utiliza guantes estériles y mascarilla para la aspiración de secreciones SI NO A VECES TOTAL En la aspiración de secreciones bronquiales manipula de forma aséptica la sonda de aspiración SI NO A VECES TOTAL Mantiene elevado la cabecera de la cama del paciente en 30-40 º SI NO A VECES TOTAL Lavado de manos antes de manipular al paciente SI NO A VECES

N

%

30 0 2 32

93,75 0,0 6,25 100,0

28 0 4 32

87,50 0,0 12,50 100,0

30 0 2 32

93,75 0,0 6,25 100,0

31 0 1 32

96,87 0,0 3,13 100,0

32 0 0

100,0 0,0 0,0

25 TOTAL Lavado de manos después de manipular al paciente SI NO A VECES TOTAL Higiene oral con clorhexidina SI NO A VECES TOTAL Realiza aspiración endotraqueal después de cada alimentación SI NO A VECES TOTAL Realizar la aspiración endotraqueal cuando sea necesario SI NO A VECES TOTAL Medición estándar del balón de neumotaponamiento 15 a 20 mmHg SI NO A VECES TOTAL Medición estándar del balón de neumotaponamiento 15 a 25 mmHg SI NO A VECES TOTAL Medición estándar del balón de neumotaponamiento 20 a 30 mmHg SI NO A VECES TOTAL Frecuencia para el cambio del circuito del respirador cada 24 horas SI NO A VECES TOTAL Frecuencia para el cambio del circuito del respirador cuando este visiblemente sucio SI NO A VECES TOTAL

32

100,0

30 0 2 32

93,75 0,0 6,25 100,0

27 0 5 32

84,38 0,0 15,62 100,0

29 0 3 32

90,625 0,0 9,375 100,0

25 0 7 32

78,125 0,0 21,875 100,0

29 0 3 32

90,625 0,0 9,375 100,0

29 0 3 32

90,625 0,0 9,375 100,0

29 0 32 32

90,625 0,0 9,375 100,0

25 5 2 32

78,125 15,625 6,25 100,0

31 0 1 32

96,87 0,0 3,13 100,0

viii Control del residuo gástrico y verificación de sonda nasogástrica SI NO A VECES TOTAL

26 0 6 32

81,25 0,0 18,75 100,0

Fuente, Encuesta Tabla 5. En esta tabla de guía de observación clínica se puede destacar cosas positivas en los encuestados al momento de realizar la observación en el área de UCI, destacando que la mayoría si conoce las medidas de protección ante las NAVM, de igual forma remarcar que un mayor porcentaje de los observados si utiliza guantes estériles y maneja de forma aséptica al realizar procedimientos de aspiración, sabe de posiciones posturales de la cabecera de la cama y que si cumple con el lavado de manos antes y después de realizar cualquier tipo de intervención al paciente, ya que la gran mayoría conoce cada cuando y en qué momento realizar dichas aspiraciones y el respectivo cambio de circuito, así como también llevan el control del inflado del balón.

27 5.

DISCUSIÓN

De los resultados obtenidos en el estudio realizado, con lo que respecta a tiempo de estadía promedio se detectó que la estadía de pacientes que presentan neumonías asociadas a la ventilación mecánica en su mayoría es de 17 a 25 días con un 43,8%, siguiéndole de 9 a 16 días con un 31.3%, así como también de 1 a 8 días con un 21.9%. Estos resultados tienen una similitud con Gómez, Pérez, Pujol, & Piña, (2016) ya que en los datos obtenidos se refleja que existe un promedio de 7 a 21 días, o más de internación.

En este estudio se obtuvo que el grupo etario de mayor frecuencia que ingresa a la unidad de cuidados intensivos son de 41 a 50 años, seguido de 51 años y por último de 31 a 40 años, destacando que el género masculino fue el más afectado. Estos resultados guardan similitud con los obtenidos por Rego, Delgado, Vitón, Piñerio, & Machado, (2020).

Encontraron el predominio de pacientes del sexo masculino (54,35 %), del grupo etario de 70 a 79 años de edad (32,6 %), pero discrepan con los resultados de Miranda, (2019) en el que el género femenino predomina más y el grupo etario es de 70 y más años.

De acuerdo a los resultados obtenidos tenemos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos un promedio de 5 a 9 pacientes mensuales de 4 a 7 pacientes presentan neumonías asociadas a la ventilación mecánica; los pacientes que se encuentran ingresado por esta causa. La comorbilidad estuvo muy relacionada con enfermedades crónicas de base cardiovascular y endocrino-metabólica, predominando los pacientes con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2. La diabetes mellitus ha sido descrita en varias ocasiones como factor de riesgo de la colonización orofaríngea, de neumonía nosocomial y la neumonía asociada a la ventilación (Rodriguez, Sarmiento, Roura, & Basulto, 2016).

Los datos que se obtuvieron en nivel de conocimientos que tiene el personal de enfermería con respecto a la prevención de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica se demuestra que tienen un índice de conocimientos intermedios basándonos en que la mayoría del personal encuestado que labora en los servicios de UCI tienen un tiempo de experiencia laboral de entre 3 a 4 años así como también una formación o capacitación académica de no más de 20 horas al año y que estas han sido de forma virtual y a eso también sumándole que la gran mayoría no poseen una especialización y o maestría en la rama de cuidados en pacientes en UCI, teniendo un grado de similitud con Torres, Gerónimo, &

viii Magaña, (2017). Referente al nivel de conocimiento que posee el personal de enfermería para prevenir la NAV, se encontró que el 56.3% tiene un nivel de conocimiento medio, pero se discrepa con Baez Figueredo (2013) en que solo el 19,4 % respondió correctamente.

Al evaluar los datos de conocimientos teóricos obtenidos de profesionales de enfermería que laboran en las unidades de cuidados intensivos con paciente que presentan neumonías asociadas a la ventilación mecánica hubo desconocimientos en ciertos temas mismos que tuvieron parecidos con los datos obtenidos por López, (2017) se debe tener en cuenta que ciertas guías y protocolos discrepan de ciertas instituciones de salud.

Dentro de los resultados obtenidos del cuestionario de conocimientos al personal de enfermería tiene cierta similitud con los ítems empleados los cuales tiene una similitud los resultados de las enfermeras del sur de Europa son, por debajo del 50% de corte para pasar el test, pero son significativamente mejores que las puntuaciones del resto de Europa. La experiencia profesional en cuidados intensivos ha demostrado ser un factor importante en la adquisición del conocimiento sobre las guías de prevención de NAV; este resultado concuerda con el estudio realizado con enfermeras belgas y en la muestra global europea Laurado et al (2016).

La higiene oral en pacientes con ventilación mecánica por parte del personal de enfermería se obtuvo que el 50% de profesionales se hace correlación con la investigación de Torres, Carillo, & Castillo, (2017) el personal realiza con mayor frecuencia la higiene de la cavidad oral con clorhexidina en un 58.2% y valorar el destete de la ventilación mecánica en un 56.1%, entre otros.

En nuestro estudio uno de los ítems señala el uso de los sistemas de aspiración como son cerrado y abierto teniendo como resultado que 20 personas respondieron quedan uso al sistema cerrado coincidiendo con los resultados obtenido por Laurado et al (2016) ya que estos son unos de los sistemas más recomendados, pero se debe tener en cuenta el manejo que tenga el personal de enfermería.

Las intervenciones de enfermería están basadas en la práctica experiencia y conocimiento teórico esto se puede deber a que el personal que ingresa es capacitado de acuerdo a guías de manejo ya existentes demostrando que en su gran mayoría el personal que labora en esta área de UCI tiene de entre 1 a 2 años de experiencia laboral siendo este el 62.5%, y que solo únicamente el 18.8% son personal que poseen una especialidad.

29 Cabe destacar que este estudio se lo está realizando en las unidades de cuidados intensivos de la ciudad de santo domingo de los Tsáchilas, se recalca que el tiempo en el cual trascurre el estudio es el óptimo ya que si bien es cierto fue crítico no solo a nivel nacional sino también a nivel mundial con lo que respecta a la capacidad de acogida de pacientes sintomáticos respiratorios por covid -19 por lo general en las UCIS, también se toma en consideración que gracias a la inmunización la afluencia de pacientes a estas unidades ha ido decreciendo considerablemente y este es un punto a considerar ya que la afluencia no está ni en su punto máximo ni en su punto mínimo de capacidad.

viii

6.

CONCLUSIONES

1. Se puede concluir que el rango de estadía con lo que respecta a la hospitalización está en un rango de entre 15 días aproximadamente, aunque depende también de los casos de comorbilidad que presentes los pacientes como para considerar si el tiempo se extiende a más días.

2. Como conclusión se determina en el rango de edad de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos está estimado de entre 40 a 50 años considerando que ya sea por degeneración biológica o por comorbilidades degenerativas adquiridas tienden a tener una prevalencia y por ende mayor afluencia en ingreso.

3. Se estima que el número de ingresos a las unidades de cuidados intensivos se estima que es de entre 5 a 9 pacientes mensuales de manera regular, pero en la actualidad y en el tiempo en el que se realiza este estudio se estima que el número suba gracias a la pandemia que se vive actualmente.

4. Se deduce que el nivel de conocimiento en el personal que entró en este estudio sobre cuidados dirigidos a pacientes internados en UCI, es intermedio ya que sus años de experiencia no sobrepasan de 3 a 4 años con una baja capacitación anual y con poca especialización por parte de los profesionales.

5. El uso de clorhexidina es un predominante de uso por parte de los profesionales de enfermería ya que en este estudio se comprueba su efectividad al momento de la limpieza oral.

6. Se encontró que la mayoría del personal que participo en este estudio se rige en base guías y protocolos establecidos por cada entidad de salud, se recomienda la implementación de acciones dirigidas para fortalecer los conocimientos de manera trimestral y la actualización continua al personal nuevo que ingresa sobre estas bases de estudio como los son las guías ya que ayudaran a incrementas los conocimientos y modificaran la practica en el personal de enfermería y de esta manera se podría prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica.

31 7. Con respecto a la investigación dentro de las encuestas aplicadas al personal de enfermería para prevenir las neumonías asociadas a la ventilación mecánica los resultados revelaron que en su mayoría el personal manifestó tener conocimientos adecuados para prevenirlas.

viii

7.

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1

8. ANEXOS ANEXO 1 Operación de variables

VARIABLE

DEFINICION

DIMENCIÓN

Conocimientos

Nivel

INDICADOR -

Nivel conocimiento

de

adquiridos en el área conocimiento de cuidados intensivos

adquirido

de

Grado académico

-

ESCALA

Experiencia laboral

Encuesta /Cuestionario

viii

VARIABLE

DEFINICION

Uso de protocolos en

el

cuidado

DIMENCIÓN

Aplicación

de métodos

y

de

comprobadas

de

técnicas protocolos

paciente internados adecuadas en la UCI.

Numero

INDICADOR

el UCI

Concordancia

y

Cantidad de protocolos ya establecidos

efectividad de los en dicha unidad para una NAVM.

y establecidos en

ESCALA

en

para

la parámetros su establecidos

cuidado de pacientes aplicación

en

dichos protocolos

0= Deficiente 1= Básico

para evitar la aparición 2= Completo

de NAVM

Correcto protocolos

uso

de

para

su

buena aplicación en pacientes con tubo endotraqueal

Eficiencia y eficacia en el uso

Número de pacientes recuperados al usar protocolos.

de estos protocolos 1= baja efectividad 4 o más= alta eficiencia

3

VARIABLE

Técnica

de

DEFINICION

DIMENCIÓN

INDICADOR

Habilidad por parte

Buena

Buen

aspiración

de del

secreciones

en enfermería

pacientes.

personal para

pericia

ESCALA

Encuesta /Cuestionario

de aplicada por parte del conocimiento de la la personal

correcta aspiración de enfermería secreciones

aspiración

nasofaríngeas.

secreciones

de técnica y método al en

nasofaríngeas.

la ejecutar de procedimiento

el

1 Anexo 2. Solicitud de apertura para la investigación

viii Anexo 3. Validación de Instrumentos

3

viii

5

viii

7

viii

9

viii

11

viii

13

viii Anexo 4. Cuestionario de práctica clínica 1. ¿En qué rango de edad se encuentran los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos por presentar neumonías asociadas a la ventilación mecánica?

• 20 a 30 • 31 a 40 • 41 a 50 • 51 años o más

2. ¿Cuántos pacientes ingresan mensualmente a la unidad de cuidados intensivos de esta casa de salud?

• 1 a 4 pacientes • 5 a 9 pacientes • 10 a 14 pacientes 15 pacientes a más 3. En cuanto al género de pacientes cuál de ellos presenta prevalencia de neumonías asociadas a la ventilación mecánica.

• Masculino • Femenino

4. ¿Con que incidencia se presenta en los pacientes las neumonías asociadas a la ventilación mecánica al mes en esta casa de salud?

• De 1 a 3 pacientes • De 4 a 7 pacientes • De 8 a 11 pacientes • De 12 a más

5. ¿Cuánto es el tiempo de estadía promedio que pasan los pacientes que presentan neumonías asociadas a la ventilación mecánica después de la entubación con relación a los días de internación?

• De 1 a 8 días • De 9 a 17 días • De 17 a 25 días • 26 días a más

6. De los pacientes que se encuentran hospitalizados por presentar neumonías asociadas a la ventilación mecánica ¿cuántos de ellos presentan diabetes o hipertensión?

• 1 a 4 pacientes

15 • • •

5 a 9 pacientes 10 a 14 pacientes 15 pacientes a más

7. De los pacientes que se encuentras hospitalizados por presentar neumonías asociadas a la ventilación mecánica ¿cuántos de ellos padecen obesidad de acuerdo al índice de masa corporal • De 1 a 5 pacientes • De 6 a 10 pacientes • De 11 a más

8. Con que porcentaje cree usted que las Neumonías Asociadas a la ventilación mecánica son causadas por la presencia de sepsis de origen exógeno • De 1 a 5% • De 6 a 10% • De 11 a 15 % • De 16% a más

viii Anexo 5. Encuesta de datos personales de los profesionales que laboran en uci Datos generales del enfermero/a.

Edad: Sexo: 1. Formación académica adicional relacionada con la prevención de infecciones nosocomiales y NAVM: • Cursos virtuales.

• Cursos presenciales.

2.

• • • •

3.

• • • 4.

• • • 5.

En caso afirmativo, ¿de qué duración?

0-20h 20-50h 50-100h Más de 100h

Años de experiencia laboral: 1-2 años 3-4 años 5 años a más Años de experiencia profesional en Unidad de Cuidados Intensivos: 1-2 años 3-4 años 5 años a más ¿Considera necesario la realización de un programa educativo en su institución de salud sobre conocimientos en las NAVM? • Mensual • Trimestral • Semestral • Anual 6. Especialista en cuidados intensivos • Si • No 7. Dentro del área de cuidados intensivos ¿Cuantos pacientes son asignados al personal de enfermería durante la jornada laboral?

• De 1 a 2 pacientes • De 3 a 4 pacientes • De 5 pacientes a más

17

8. Dentro del área de cuidados intensivos de cuantas horas consta su jornada laboral • 6 horas • 8 horas • 12 horas • 24 horas o más

viii Anexo 6. Conocimientos y protocolos sobre la NAVM 1. La NAVM es una de las principales complicaciones de las UCI, indique el nivel que cree que ocupa dentro de las infecciones nosocomiales de estas unidades.

• Primer lugar.

• Segundo lugar.

• Tercer lugar.

2. La NAVM supone un aumento de la mortalidad de los pacientes…

• Entre 10-24% • Entre 31-55% • Entre 24-76% • Entre 48-60% 3. ¿Cuál de los siguientes son criterios para el diagnóstico de NAVM? • Infiltrado pulmonar.

• Fiebre >38ºC. • Leucopenia < 4000mm3 o leucocitosis ≥12000/mm3 • Todas son correctas.

4. Con que frecuencia se debe realizar el cambio de los humidificadores • Se recomienda cambiarlos cada 48 horas • Se recomienda cambiarlos cada 72 horas • Se recomienda cambiarlos cada semana • No lo sé 5. ¿Qué tipo de sistema de aspiración están recomendados?

• Sistema de aspiración abierto • Sistema de aspiración cerrado • Los dos sistemas están recomendados • No lo sé 6. Con que frecuencia se realizan los cambios de los equipos de aspiración • Diariamente • Semanalmente • Por cada paciente nuevo • No lo sé 7. ¿Realiza higiene bucal del paciente cada 6-8 horas utilizando clorhexidina?

• Siempre.

• En la mayoría de los casos.

• A veces.

• Casi nunca.

• Nunca.

19 Anexo 7. Ficha para guía de Observación Ficha de observación para personal de salud de unidad de cuidados intensivos

PREGUNTAS DE PROTOCOLO

Medidas

de

protección para la prevención

de

NAVM

Utiliza

guantes

estériles y mascarilla para la aspiración de secreciones

En la aspiración de

secreciones

bronquiales manipula de forma aséptica la sonde de aspiración

Mantiene elevado la cabecera de la

SI

NO

A VECES

viii cama del paciente en 30-40 º

Lavado de manos antes de manipular al paciente

Lavado de manos después

de

manipular

al

paciente

Higiene oral con clorhexidina

Realiza aspiración endotraqueal después

de

cada

alimentación

Realizar aspiración endotraqueal

la

21 cuando

sea

necesario

Medición estándar del balón de neumotaponamiento 15 a 20 mmHg

Medición estándar del balón de neumotaponamiento 15 a 25 mmHg

Medición estándar del balón de neumotaponamiento 20 a 30 mmHg

Frecuencia para el

cambio

circuito

del del

viii respirador cada 24 horas

Frecuencia para el

cambio

circuito

del

respirador este

del

cuando

visiblemente

sucio

Control

del

residuo gástrico y verificación

de

sonda nasogástrica

23