ROL DE ENFERMERÍA EN EL TRIAGE OBSTÉTRICO by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Investigación y Postgrados

ROL DE ENFERMERÍA EN EL TRIAGE OBSTÉTRICO ROLE OF NURSING IN OBSTETRIC TRIAGE

Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Línea de Investigación: Salud Integral determinación social de la salud y desarrollo humano.

Autoría: TAMARA GEANINAQUINCHIGUANGO RIVERA JISSELA NATALY TASIPANTA CAIZA

Dirección:

Mg. MADELAINE ESCOBAR MARTIN

Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Investigación y Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN ROL DE LA ENFERMERÍA EN EL TRIAGE OBSTÉTRICO ROLE OF NURSING IN OBSTETRIC TRIAGE.

Línea de Investigación: Salud Integral determinación social de la salud y desarrollo humano. Autores: TAMARA GEANINAQUINCHIGUANGO RIVERA JISSELA NATALY TASIPANTA CAIZA

Madelen Escobar Martín, Mg. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Ana Lucila Moscoso Mateus, Mg. CALIFICADORA Maricelys Jiménez Barrera, Mg. CALIFICADORA Yullio Cano de la Cruz, Mg.

DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRAGOS

Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotras, TAMARA GEANINA QUINCHIGUANGO RIVERA portador de la cédula de ciudadanía No. 1714265277 y JISSELA NATALY TASIPANTA CAIZA portador de la cédula de ciudadanía No. 0504350786 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Firmado electrónicamente por:

TAMARA GEANINA QUINCHIGUANGO RIVERA

Tamara Geanina Quinchiguango Rivera 1714265277.

Firmado electrónicamente por:

JISSELA NATALY TASIPANTA CAIZA

Jissela Nataly Tasipanta Caiza 0504350786

INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano de la Cruz, Mg. Director de Investigación y Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS,

titulado ROL DE ENFERMERÍA EN EL TRIAGE

OBSTÉTRICO, realizado por el/la maestrante: QUINCHIGUANGO RIVERA TAMARA GEANINA portador de la cédula de ciudadanía No. 1714265277 y TASIPANTA CAIZA JISSELA NATALY portador de la cédula de ciudadanía No. 0504350786, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente.

Santo Domingo 25 de abril del 2022 Atentamente,

Madelaine Escobar Martin, Mg. Profesor Titular Principal I

AGRADECIMIENTOS

Agradeciendo la dirección de todos los docentes del programa y todas las personas que fueron un apoyo en este proceso académico y personal extendiendo este agradecimiento a nuestras familias y amigos que nos alentaron a perseguir nuestros sueños. Con mucho cariño Tamara y Jissela,

DEDICATORIA Dedico mi trabajo de titulación a la persona más influyente en mi vida que sin ella nada sería posible y mis sueños nunca se hubiesen cumplido, mi abuelita Ana María Diaz la mujer más

fuerte

luchadora

digna

admiración mi

hada

madrina. Para mí no

existe más referente en mi vida de perseverancia y honestidad que ella. Mi familia, mis amigos y las personas cercanas a mí que me apoyaron con simples gestos de aliento, gracias a todos ustedes mi agradecimiento será infinito. Tamara Geanina Quinchiguango Rivera Con mucho cariño. A Dios por protegerme durante todo mi camino por darme fuerzas para superar obstáculos y dificultades, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi hermosa familia que me ha acompañado, fortalecido durante todo mi trayecto quien me ha demostrado todo su amor y apoyo incondicional, corrigiendo mis faltas y celebrando mis triunfos. Jissela Nataly Tasipanta Caiza

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RESUMEN Esta investigación tuvo como objetivo: analizar sistemas de triage obstétrico utilizados en emergencias obstétricas para comparar sus características y resultados. Método: descriptivo, observacional y retrospectivo; se realizó una revisión sistemática a partir de la búsqueda de los descriptores (MeSH) obstetric triage emergency, obstetric outcomes, nursing practice emergency care en las bases de datos Scopus, Pubmed Medline, BVS y Scielo. Se incluyeron artículos originales y revisiones publicados desde 2017, con texto disponible completo, entre otros criterios de inclusión. Se excluyeron artículos previos a 2017, con solo abstract, entre otros criterios de exclusión. Resultados: se seleccionaron 25 estudios que se clasificaron en cuatro categorías temáticas: descripción del triage (8), evaluación del triage (13), propuesta de triage (3) y capacitación del personal de salud (2). Se determinó que los sistemas de triage obstétricos para la atención y la gestión de recursos en emergencias obstétricas son necesarios, y son más eficaces que el triage en general para pacientes obstétricas. La clasificación de cinco niveles es más utilizada y extendida, pero no hay evidencia de su eficacia por sobre otras. Es preciso estandarizar procedimientos para personal médico general y establecer tiempos de reevaluación. Herramientas como sFlt-1/PlGF o ecografías pueden ser útiles para el triage y diagnóstico diferencial oportuno en emergencias. Se concluyó que el triage obstétrico es una herramienta necesaria y que debe implementarse teniendo en cuenta el contexto de aplicación. Falta evidencia sobre la validez y confiabilidad diagnóstica de los instrumentos existentes para compararlos definitoriamente. Palabras clave: Triage obstétrico, enfermería, emergencias obstétricas.

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ABSTRACT The objective of this research was: to analyze obstetric triage systems used in obstetric emergencies to compare their characteristics and results. Method: descriptive, observational and retrospective; A systematic review was carried out by searching the descriptors (MeSH) obstetric triage emergency, obstetric outcomes, nursing practice emergency care in the Scopus, Pubmed Medline, VHL and Scielo databases. Original articles and reviews published since 2017, with full text available, were included, among other inclusion criteria. Articles prior to 2017 were excluded, with only an abstract, among other exclusion criteria. Results: 25 studies were selected and classified into four thematic categories: description of triage (8), evaluation of triage (13), proposal of triage (3) and training of health personnel (2). Obstetric triage systems for obstetric emergency care and resource management were found to be necessary and more effective than general triage for obstetric patients. The five-level classification is more widely used and widespread, but there is no evidence of its effectiveness over others. It is necessary to standardize procedures for general medical personnel and establish reevaluation times. Tools such as sFlt-1/PlGF or ultrasound can be useful for timely triage and differential diagnosis in emergencies. It was concluded that obstetric triage is a necessary tool and that it should be implemented taking into account the application context. There is a lack of evidence on the validity and diagnostic reliability of the existing instruments to definitively compare them. Keywords: Obstetric triage, nursing, obstetric emergencies

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ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

Introducción ......................................................................................................... 1

Revisión de la literatura........................................................................................ 4

Materiales y métodos ......................................................................................... 16

Resultados .......................................................................................................... 20

Discusión ............................................................................................................ 31

Conclusiones ...................................................................................................... 33

Referencias bibliográficas .................................................................................. 34

INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna continúa siendo un problema de salud a nivel mundial, a pesar de los avances tecnológicos y las estrategias de salud de cada país, y las emergencias obstétricas son un problema recurrente (Caicedo & Pineda, 2022). El triage obstétrico es el primer momento donde la paciente en estado de gestación o puerperio tiene contacto con un profesional de salud, el cual tiene como propósito la clasificación de la paciente y precisar las acciones necesarias para preservar el bienestar materno-fetal (Rashidi et al, 2019). En este sentido, el triage obstétrico representa un aporte fundamental para el trabajo del personal de salud y para el bienestar de las pacientes; el personal de enfermería debe conocer y aplicar los protocolos estandarizados los cuales que permitan al personal de enfermería actuar de tal manera que se cumpla con los protocolos establecidos, dentro de los tiempos correspondientes para asegurar que las pacientes sean atendidas siguiendo estrictos lineamientos (Muñoz et al, 2019). En contextos de emergencia, los problemas obstétricos se desencadenan durante el periodo de gestación, en el proceso de parto y en el puerperio; cuando estos se presentan, el personal de enfermería se convierte en el principal actor al momento de detectarlos para derivar la atención al especialista. Las emergencias obstétricas son frecuentes, por lo que el triage cumple la función de establecer los signos y síntomas de las pacientes para ordenarlos según su nivel de gravedad y del grado de urgencia en la atención para prevenir el riesgo clínico y asegurar la eficiencia y calidad de la atención (Várez et al, 2018). El triage obstétrico se realiza en las diferentes etapas del embarazo y cada vez que la paciente entra en contacto con el personal de enfermería. En caso de detectarse un problema o complicación, se activan una serie de protocolos para asegurar la atención a tiempo, evitar problemas que pudieran poner en riesgo a la paciente y su hijo. En este sentido, la correcta aplicación del proceso de triage aporta de manera significativa a reducir el nivel de complicaciones maternas, direccionando adecuadamente la atención por parte del médico correspondiente (Martí & Estrada, 2019). El triage obstétrico se ha configurado como una práctica implementada dentro de los servicios de atención materna; su correcta aplicación ha demostrado la existencia de beneficios importantes principalmente en lo relacionado a la identificación de situaciones de riesgo que

2 deben ser derivadas a médicos especialista para su atención y tratamiento. En este sentido, la correcta valoración de la madre gestante requiere de la atención por parte de un profesional de enfermería especializado, que cuente con la preparación y conocimientos suficientes para su implementación. A pesar de que el triage obstétrico es una herramienta de fácil y rápida aplicación, los resultados de la valoración en cuanto a gravedad y evolución de las condiciones de las madres gestantes y sus hijos están determinados por la capacidad del personal que lo realiza, entre otros factores. Es así que es fundamental el establecimiento de criterios homogéneos, basados en evidencia científica y coherentes con la atención que las pacientes requirieron. De esta manera, la intervención de la enfermería garantiza la seguridad de las gestantes. Se debe tomar en cuenta que el triage obstétrico por parte de las enfermeras se encuentra en pleno proceso de desarrollo y su implementación dentro de la atención sanitaria es relativamente reciente (Várez et al, 2018). La intervención de la enfermería en los diferentes ámbitos de la medicina representa un aporte esencial para el cuidado y tratamiento de diferentes enfermedades. En relación con su aporte en el triage obstétrico se conoce que este hace referencia al protocolo de atención primaria para la atención de emergencias obstétricas (Aguirre, 2018). La finalidad de este es determinar la condición de gravedad en la que se encuentran las pacientes, a fin de tomar las acciones correspondientes para salvaguardar tanto la vida de la madre como la del niño. Para llevar a cabo el triage obstétrico, el personal de enfermería requiere destrezas y conocimientos específicos que garanticen la salud y la seguridad de la madre. Según Muñoz et al. (2019) es fundamental que los profesionales de enfermería adquieran conocimientos sobre factores de riesgo presentes en las madres gestantes, señales tempranas de procesos de shock, información necesaria para la activación del código rojo, entre otros. Además, es fundamental que se capaciten en temas relacionados con la epidemiología, etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las complicaciones que se presentan durante el embarazo. De igual manera, resulta fundamental su capacidad para la comunicación efectiva, liderazgo, uso adecuado de los recursos, trabajo en equipo, así como también habilidades de planificación, implementación, evaluación e integración de cuidados físicos y emocionales desde una perspectiva humanista y respetuosa con la condición de la paciente.

3 La salud es un derecho fundamental contemplado en instrumentos internacionales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y también forma parte de los derechos fundamentales contemplados a nivel constitucional en el Ecuador. Al ser las mujeres embarazadas un grupo de atención prioritaria, según el Art. 35 de la Constitución de la República (2008) es necesario que a nivel sanitario se implementen las medidas para asegurar su bienestar y el de sus hijos. Por esta razón, el personal de enfermería debe contar con los instrumentos, conocimientos y capacidad suficiente para la realización de valoraciones obstétricas adecuadas, que permitan la detección a tiempo de posibles complicaciones, para su derivación al equipo médico correspondiente. Actualmente dentro de los sistemas de salud se cuenta con cuatro métodos de triage: Escala de Triage Australiana (ATS), Escala Canadiense de Triage y Agudeza (CTAS), Sistema de Triage Manchester, Índice de gravedad de emergencia (INDEX) (Vásquez et al, 2019). Además, cada país ha desarrollado diferentes protocolos de triage obstétrico en función de su realidad y necesidades específicas. Tal es el caso de Ecuador con el Score Mamá. Además, se considera el Código Mater utilizado a nivel hospitalario para activar las alertas cuando se presenta una emergencia obstétrica (Aguilar & Martínez, 2017). Sin embargo, son necesarios instrumentos estandarizados a fin de asegurar que el personal de enfermería cuente con un instrumento base para la adecuada valoración de la madre gestante y su hijo, como un medio para la prevención y atención oportuna de emergencias. Por esta razón, dentro de la presente revisión bibliográfica se plantea como objetivo analizar sistemas de triage obstétrico utilizados en emergencias obstétricas para comparar sus características y resultados. Para esto, se realizó una revisión bibliográfica y conceptual del tema de investigación, para posteriormente elaborar una revisión sistemática de la literatura más reciente sobre los protocolos de triage obstétrico utilizados tanto en el ámbito nacional como internacional, a fin de realizar una comparación que permita establecer los aspectos positivos y negativos y los resultados de los distintos sistemas documentados en la literatura. De esta manera, se pudieron determinar algunos aspectos a considerar en los protocolos de triage obstétricos basados en la evidencia. Esto constituye un aporte importante para mejorar los servicios de atención sanitaria obstétrica, descongestionando las salas de emergencia.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

3. Rol de la enfermería 4. El rol de la enfermería en el sistema de salud y su importancia La enfermería es una disciplina profesional enfocada en brindar a los pacientes cuidados de manera autónoma y también en equipo con otros profesionales del ámbito sanitario. El servicio que prestan va dirigido a individuos y grupos poblacionales sanos o enfermos que requieren de sus conocimientos, formación y de sus capacidades profesionales para la promoción, prevención y cuidados relacionado con la atención en salud. La enfermería y el papel que cumplen dentro de los sistemas de salud ha adquirido mayor importancia y trascendencia a lo largo de la historia. Su rol se enfoca en el cuidado y atención que brindan a los pacientes aquejados por diferentes patologías que afectan su salud y bienestar. Debido a la complejidad de las situaciones que se presentan dentro de los sistemas de salud, ha surgido la necesidad de dotar a la enfermería de los conocimientos e instrumentos necesarios para que puedan dar una respuesta efectiva a las necesidades de los pacientes, enmarcándose dentro de las competencias de cuidado y atención primaria (Aguirre, 2018). Tal como plantean Díaz y Soto (2020) el rol que cumple la enfermería dentro del campo sanitarios, se encuentra estrechamente vinculado con sus competencias las cuales tienen relación con sus características personales, profesionales, así como con las funciones que cumplen, dependiendo del área sanitaria a la cual han sido asignados. Los aspectos esenciales sobre los cuales se sustenta el papel que cumple al brindar servicios de atención y cuidado son el conocimiento, la actitud y la motivación. En este sentido, Arco y Suarez (2018) plantean que, según el Consejo Internacional de Enfermería, las funciones llamadas a cumplir por el personal de enfermería son: cuidado y atención de pacientes, gestión de paciente, gestión de sistemas de salud, formación continua, a fin de generar un impacto positivo en los pacientes, sus familias, la comunidad y en el sistema sanitario en general. Para esto, es necesario que se mantenga en un proceso constante de desarrollo para fortalecer sus aptitudes y actitudes con base en dimensiones esenciales como el sentido crítico, la solidaridad, la participación, la responsabilidad a fin de solventar las necesidades en salud de la población.

5 A decir de Laverde (2017) el personal de enfermería cumple roles independientes relacionados con sus responsabilidades particulares y roles dependientes en los que se realizan valoraciones clínicas, cumplimiento de órdenes en la aplicación de tratamientos médicos. Además, se ha identificado un rol interdependiente en el cual se realizan actividades y funciones en conjunto con otras profesionales de la salud. A fin de cumplir un adecuado desarrollo de sus funciones, se necesita tomar en cuenta los siguientes aspectos: asignación de responsabilidades según su nivel formativo; capacitación y mejoramiento continuo; equitativas condiciones laborales, iguales oportunidades de participar en el debate de políticas sanitarias y generación de programas de atención sanitaria. Además, la enfermería cumple un rol social fundamental, tal como explican Poblete y Piña (2019), al entablar procesos de interacción directa con el paciente y su red de apoyo o de cuidado, se establecen procesos que apuntan a mejorar la salud, calidad de vida y bienestar del individuo. De esta manera, se teje un grupo consciente de la importancia de la atención, prevención y cuidado oportuno de los problemas relacionados con la salud de las personas, para evitar complicaciones que pudieran atentar en contra de su bienestar tanto físico como mental. Por su parte, Landman et al. (2019) mencionan que los profesionales de enfermería, dentro de su rol asumen la responsabilidad de ejercer como líderes para realizar acciones encaminadas al cumplimiento de los objetivos de la institución en la cual laboran. Tienen a su cargo la definición de las problemáticas que se presentan en los aspectos técnicos, recursos humanos, ambiente laboral, ya son quienes tienen la oportunidad de laborar en las diferentes áreas. Cumple un papel fundamental al momento de propiciar el trabajo colaborativo con todo el equipo interdisciplinario. Las funciones y roles que cumplen los profesionales del área de enfermería se han modificado en función de los cambios que ha experimentado la sociedad y de las necesidades tanto de los sistemas sanitarios como de los pacientes. A propósito de esto, Loyola et al. (2021) mencionan que los enfermeros requieren del desarrollo de competencias que les ayuden a cumplir con las nuevas demandas, a fin de poder garantizar servicios de promoción, prevención, atención y cuidado en salud, en beneficio de garantizar el bienestar y calidad de vida de toda la población.

6 5. Competencias profesionales del personal de enfermería Las competencias tienen relación con las capacidades que las personas han desarrollado para cumplir con una asignación o responsabilidad particular, se conforman por medio de líneas de acción, procesos prácticos y resultados. Es decir, se trata de las capacidades, aptitudes, habilidades y actitudes que un profesional ha adquirido y fortalecido por medio de procesos formativos en función del área en el cual se desempeña. Por lo tanto, se enfocan en dar respuestas a una serie de necesidades y requerimientos que se presentan para en un determinado contexto laboral (González, 2020). A decir de Arco y Suarez (2018) las competencias establecen la capacidad de los profesionales para la puesta en práctica de sus conocimientos, capacidades de análisis y reflexión, habilidades y destrezas en el ejercicio de las responsabilidades y labores asignadas en cada uno de los puestos de trabajo. Se encuentran estrechamente vinculadas con la profesión y con el puesto desempeñado dentro de una institución. En el campo profesional Ramos et al. (2018) destacan que las competencias se determinan en relación a los siguientes aspectos: conocimientos, procedimientos, actitudes y comportamientos relacionados con la capacidad para poder atender de manera efectiva cada una de las situaciones que se presentan en el lugar de trabajo, tomando en cuenta los saberes adquiridos a lo largo del proceso de formación. Además, las competencias deben ser desarrolladas y fortalecidas en el ejercicio práctico de las actividades y acciones que le han sido asignadas, por lo tanto, la conformación o adquisición de una competencia se encuentra mediada por tres factores, los conocimientos, los procesos y finalmente la actitud. Las competencias pueden ser propias de la persona, sin embargo, existen otras que se pueden adquirir con base en la formación académica y el ejercicio práctico para la conformación de un profesional integral con la capacidad para actuar de manera eficaz en diversas circunstancias. Las competencias relacionadas al cumplimiento del rol de los profesionales de enfermería en el campo hospitalario según Arco y Suarez (2018) son: 1. Autonomía: capacidad para la toma de decisiones y la puesta en práctica de acciones de cuidado, en las que el personal de enfermería no necesita ser supervisado por otra profesional. Implica también la autorregulación de su conducta, además de aportar soluciones para las diferentes problemáticas existentes en el proceso de atención y cuidado sanitario (Arco & Suarez, 2018).

7 2. Liderazgo: capacidad para tomar una posición de líder dentro del equipo de profesionales del campo sanitario con base en elementos como el compromiso, empatía, responsabilidad, toma de decisiones y comunicación efectiva para alcanzar el bienestar común. Toma en cuenta el aporte de ideas para el mejoramiento de los servicios relacionados al campo de la salud (Arco & Suarez, 2018). 3. Cuidado: refiere a la capacidad para abordar al paciente como un ser integral con necesidades de atención y cuidado particulares. Se trata del enfoque principal que compete al campo profesional de la enfermería, el cual se realiza a través de procesos establecidos y estandarizados, basados en conocimientos científicos, académicos y humanos, que tienen por objeto ayudar al mejoramiento de la salud de los pacientes (Arco & Suarez, 2018). Por lo tanto, el profesional de enfermería debe posee competencias que le permitan ejercer actividades en los diferentes niveles de cuidado de los pacientes. Para esto es fundamental la adecuada formación académica, así como la actualización y especialización de sus conocimientos a fin de implementar acciones en beneficio de la salud integral de los pacientes, así como también como un aporte a la mejora de los procesos de atención en las distintas áreas en relación a los diversos tipos de patologías.

6. Triage obstétrico 7. Definición y caracterización del triage La palabra triage proviene del término francés “trier”, el cual tiene como significado ordenar, fue empleado por primera vez, durante el siglo XV en las localidades de Francia e Inglaterra, con la finalidad de clasificar productos en torno a variables como la calidad y el precio. Por lo tanto, se infiere que trata del proceso de identificar la prioridad de organización de un elemento o factor determinado. En la actualidad es de amplio uso en el campo de la salud, principalmente en las salas de emergencia (Hinson et al, 2019). En el campo de la salud el triage tiene como finalidad determinar el nivel de gravedad de los pacientes que experimentan una complicación médica. Los profesionales de la salud toman en cuenta diferentes consideraciones para establecer si la persona debe ser remitida a un especialista de manera urgente para poder implementar acciones enfocadas en garantizar su salud y salvaguardar su vida. Por lo tanto, se lo define como un proceso de selección y

8 clasificación de pacientes utilizado principalmente, en el área de enfermería y en el área de urgencias (Michael, 2019). Actualmente, el concepto de triage es utilizado como un sistema que permite determinar la priorización de atención de los pacientes tanto en la atención prehospitalaria, servicios de urgencias y también cuando se presentar acontecimientos relacionados con desastres que requieren de los servicios de atención en salud. Los sistemas de triage existentes en la actualidad son los siguientes: 1. Escala de Triage Australiana (ATS): utilizado en el sistema de urgencias sanitario australiano a partir del año 1994. Cada uno de los niveles se encuentra determinado en función del nivel de gravedad y de los posibles riesgos negativos tomando en cuenta la severidad de la condición del paciente. Además, utiliza como referencia la posibilidad de que la persona deba realizarse o acudir a consultas de especialistas. Determina la temporalidad máxima en la que el paciente debe ser evaluado por el personal médico (Vásquez et al, 2019). 2. Escala Canadiense de Triage y Agudeza (CTAS): se basa en el sistema ATS, su desarrollo se dio a partir de losaños 90 como una medida necesaria para los procesos de atención dentro de los sistemas de salud de Canadá. En este se detallan una serie de razones por las cuales los pacientes acuden a consulta médica, tomando como referencia los signos vitales de la persona y las condiciones que pudieran generarle un riesgo a su salud. Establece el tiempo máximo que la persona puede esperar para poder ser evaluado por el personal médico. Además, se establece la importancia de volver a evaluar al paciente, cada cierto tiempo a fin de determinar si existe algún cambio en su sintomatología (Álvarez & García, 2021).

9 3. Sistema de Triage Manchester: Su uso se realiza en el Reino Unido, e incluso ha sido adoptado por diferentes centros hospitalarios en varios países. Cuenta con 12 algoritmos, los cuales permiten valorar los motivos de consulta. Presta atención a los síntomas y signos específicos que se presentan en relación a las razones que llevan al paciente a acudir al médico. Cada uno de los motivos se valora con base en la gravedad o riesgo detectado. Al igual que en los otros sistemas, existe un tiempo establecido para la evaluación por parte del médico (Franco et al, 2018)

4. Índice de gravedad de emergencia (INDEX): desarrollado y aplicado en Estados Unidos. La clasificación de triage en función de la gravedad de la enfermedad se realiza a través de categorías, las más altas corresponden a los niveles uno y dos y las de menor gravedad se ubican en los niveles entre tres a cinco. Como parte de los elementos que también se toman en cuenta para la valoración se encuentran los recursos del sistema de salud que se emplearán para la atención del paciente (Vásquez

al,

2019)

10 Como se observa, el triage permite a los funcionarios de salud disponer de un conjunto de estándares para clasificar y categorizar las necesidades y urgencia de las pacientes valorando el nivel de gravedad. Esto es fundamental en contextos de emergencias, pues los recursos son siempre limitados y requieren de una priorización efectiva para salvaguardar la vida de las pacientes y del feto. 1.

Triage en el campo de la obstetricia

El triage en el campo de la obstetricia se entiende como el proceso doble, que requiere de la identificación del estado de la embarazada y toma de decisiones para la priorización de ella y la del feto. Para lo cual se toma en cuenta dos factores: gravedad y agudeza de la enfermedad. Esto con el propósito de prestar un servicio de salud óptimo y de calidad (Ramos et al, 2021). En otras palabras, el triage obstétrico permite clasificar a las pacientes embarazadas que ingresan al área de urgencias, para que sean atendidas acorde al nivel de gravedad, de este modo, quienes tengan un alto riesgo en su salud puedan ser atendidas de forma inmediata por los profesionales médicos. Existen diferentes sistemas de clasificación, sin embargo, a continuación, se presenta un sistema estandarizado de triage obstétrico, que es utilizado principalmente por el personal de enfermería:

Tabla 1. Sistema de triage obstétrico

Nivel

Tipo de urgencia

Color

Tiempo de espera

Riesgo vital inmediato

Atención inmediata

Muy urgente

Entre 10 a 15 minutos

Urgente

1 hora

Normal

2 horas

No urgente

4 horas

Nota: Tomado de Ocronos (2019)

12 En el nivel 1 se ubica a las mujeres que tienen síntomas de parto inminente o que presentan algún grado de hemorragia. En los niveles 2 y 3 cuando presenta dolores abdominales o alguna patología no grave. Por último, los niveles 4 y 5 corresponden a asistencias y controles. Implementar este u otros sistemas de triage obstétrico en los establecimientos que prestan servicios de salud es fundamental, puesto que permite gestionar de forma eficiente la asistencia a las mujeres embarazadas. Igualmente, es necesario debido a que se definen criterios estandarizados y homogéneos apegados a las necesidades de atención que requieren las mujeres. De la Cabeza (2021) menciona que realizar triage obstétrico permite a los profesionales médicos disminuir el tiempo de espera de las pacientes, proteger la vida y satisfacer a los usuarios. La revista Ocronos (2019) propone un sistema de triage obstétrico que inicia con la valoración inicial de la madre, se toma en cuenta la historia clínica para proceder a la toma de los signos vitales, a continuación se valora la existencia de dolor y su nivel de intensidad, luego se realiza la auscultación de la frecuencia cardiaca del feto con el objeto de detectar posibles anomalías. Este procedimiento se basó en el Birmingham Symtom Specific Obstetric Triage System (BSOTS) elaborado en el año 2013. El triage obstétrico se realiza considerando los algoritmos relacionados con los síntomas específicos que llevaron a la paciente a acudir a consulta, los cuales pueden existencia de dolor en el área abdominal, hipertensión, poco movimiento del feto, hemorragias, malestar u otros asociados con la etapa de gestación. Estos representan los elementos que determinan la manera en que la paciente debe ser atendida, estableciendo los procedimientos a seguir para la realización de la respectiva valoración por parte del médico (Siqueira & Nogueira, 2020). Una vez cumplido con el proceso, se valora en función de lo explicado en la Tabla 1. En el caso específico de Ecuador, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2017) cuenta con el Score Mamá para la realización del triage obstétrico el cual tiene como propósito determinar los procedimientos para establecer el riesgo y el manejo de las emergencias que se

13 presentan con las madres gestantes. Su sistema de respuesta se compone por tres claves en función de las principales causas de mortalidad materna que se presentan a nivel nacional: Tabla 2. Claves Score Mamá Clave

Color

Causas

Clave Roja

Manejo de hemorragia obstétrica.

Clave Azul

Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos.

Clave Amarilla

Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico.

Nota: Tomado de Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2017)

El Score Mamá tal como explican Quezada et al. (2020) se concibe como una herramienta enfocada en la medición de los signos vitales de la embarazada, como un mecanismo que hace posible reconocer y brindar una respuesta inmediata cuando se identifican signos o síntomas asociados a una patología obstétrica. Los seis indicadores fisiológicos que se toman en cuenta al momento de valorar la condición de la madre son: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura, nivel de conciencia, y nivel de proteinura. La puntuación para cada uno de los indicadores se ubica en un rango de 0 a 3, tomando en cuenta que 0 hace referencia a parámetros normales. En relación al Código Mater Echeverría, y otros (2017) explican que se trata de un mecanismo utilizado por el Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO), empleado para la atención de las emergencias que se presentan durante la etapa perinatal, es decir, durante el embarazo, parto o puerperio. Está compuesto por un proceso denominado como ABC, el cual implica: A - Identificar: identificación y reconocimiento de los signos de alarma, los cuales pueden ser cuadros de hipertensión o hipotensión, convulsiones, sangrado, taquicardia, entre otros. B – Tratar: cumplir, según los establecido en las guías clínicas para el correcto manejo de condiciones como la preeclamsia, eclampsia, sangrado obstétrico y sepsis. C – Trasladar: determinar el traslado del paciente hacia el departamento o área correspondiente para brindarle atención y tratamiento por parte de personal médico especializado.

14 García et al. (2018) mencionan que la activación del Código Máter tiene como finalidad lograr que la paciente que ha sido valorada con un cuadro de emergencia obstétrica sea atendida de manera pronta, oportuna y eficaz para garantizar su bienestar y el de su hijo. Los cinco signos principales que se evalúa corresponden a: taquicardia, taquipnea, hipotensión, desaturación y cambios en el estado de conciencia. Dependiendo de la realidad de cada país respecto a las urgencias obstétricas que se presentan frecuentemente en su sistema de salud se crean diferentes alertas o claves para identificar el nivel de gravedad y el manejo que se debe tener de las pacientes para garantizar su bienestar. Es importante destacar, que el objetivo de todos apunta a garantizar que reciban la atención adecuada para minimizar al máximo las posibilidades de que ellas o sus hijos puedan sufrir complicaciones que atenten contra su vida. En general, se puede decir que los diferentes sistemas de triage a pesar de contar con códigos diferenciados siguen una misma filosofía en pro de asegurar el bienestar de la madre gestante y el feto. 2.

Rol de enfermería en el triage

El personal de enfermería cumple un rol esencial en la realización del proceso de triage obstétrico, debido a que se trata del primer contacto de la paciente con alguien que forma parte del personal médico. Según Muñoz et al. (2019) a continuación se describen cada una de las funciones que deben realizar a fin de asegurar que la paciente sea valorada de manera correcta: 1. Valorar signos vitales. 2. Toma de presión cada 15 minutos. 3. Toma de frecuencia cardiaca. 4. Medición del pulso. 5. Atención a la respiración. 6. Medición de la temperatura. 7. Valorar el estado de conciencia. 8. Colocar el acceso venoso periférico y central. 9. Toma de muestras de sangre. 10. Registro y administración de medicamentos conforme la paciente lo requiera. 11. Disminuir los estímulos que puedan provocar convulsiones. 12. Determinar la presencia de edemas.

15 13. Colocar a la paciente en la posición adecuada para determinar la frecuencia cardiaca del feto. 14. Determinar la presencia de sangrado. 15. Emitir informe y remitir al especialista o área correspondiente, dependiendo del estado de la paciente.

Con base en lo mencionado por Muñoz et al. (2019) se establece el siguiente FODA respecto al rol de la enfermera en la aplicación del proceso de triage obstétrico: Tabla 3. FODA Rol de Enfermería en el Triage Obstétrico Fortalezas Debilidades • Falta de comunicación en el equipo. Clara definición del rol. • Confusión al momento de cumplir con el rol. Manejo de los procedimientos. • Escaso conocimiento del manejo de Conocimiento del triage. emergencia. Confianza dentro del área. Oportunidades Amenazas • Capacitación y mejoramiento constante. • Cambios inesperados en los protocolos. • Definición claro de roles dentro de la • Poca colaboración por parte de la paciente. institución de salud. • Trabajo en equipo y retroalimentación. Nota: Elaboración propia con base en la revisión bibliográfica realizada. • • • •

10. MATERIALES Y MÉTODOS 11. Diseño de investigación El diseño metodológico de la presente investigación fue observacional, retrospectivo, descriptivo y secundario (Villacís et al. 2020). Se realizó una revisión sistemática cualitativa para analizar sistemas de triage obstétrico utilizados en emergencias obstétricas para comparar sus características y resultados. La revisión se basó en los lineamientos de PRISMA, que corresponde a una guía metodológica para la elaboración de revisiones sistemáticas (Page et al, 2021; Fernández et al, 2020).

12. Determinación de los artículos (muestra) Los estudios seleccionados correspondieron a artículos originales y revisiones sistemáticas previas que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. 13. Criterios de inclusión y exclusión Tabla 4. Criterios de inclusión y exclusión ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Criterios de inclusión Publicaciones desde 2017 en adelante Idiomas inglés, español y portugués Texto completo disponible Open Acces Artículos originales y de revisión Artículos con descriptores o texto de referencia directa al triage obstétrico Artículos con metodología descrita Artículos con referencias confiables y verificables

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Criterios de exclusión Publicaciones anteriores a 2017 Artículos en otros idiomas Sin texto completo disponible o solo abstract Literatura gris, editoriales Artículos de abordaje tangencial del triage obstétrico Artículos con metodología sin describir Artículos con referencias no confiables ni verificables

Nota: Elaboración propia.

Para identificar los artículos, se definieron los términos de búsqueda a partir del establecimiento de los descriptores. Para esto, se utilizó la estrategia del planteamiento de la pregunta PICO, la cual constituye un método para la determinación de términos clave (Moreno et al, 2018). La pregunta establecida fue ¿qué procedimientos de enfermería de triage obstétrico se utilizan y presentan mejores resultados en la atención de emergencias obstétricas?

17 Derivados de la pregunta, se establecieron los siguientes términos clave (MeSH): obstetric triage emergency, obstetric outcomes, nursing practice emergency care. Para analizar los artículos, se establecieron las siguientes unidades de análisis: Tabla 5. Definición operativa de variables Variable

Definición operativa

Enfoque metodológico

Enfoque metodológico del estudio (cualitativo, cuantitativo o mixto).

Diseño metodológico

Tipo de investigación y/o métodos utilizados.

País

País de realización del estudio.

Año

Año de publicación del estudio.

Objetivo

Objetivo de la investigación realizada.

Categoría temática

Categoría temática general en que pueden agruparse los temas particulares de los artículos seleccionados. Las categorías que emergieron fueron:

Tema

Descripción de triage: artículos que describen el triage.

Evaluación de triage: artículos que evalúan sistemas o herramientas de triage.

Propuesta de triage: artículos que proponen sistemas o herramientas de triage.

Capacitación del personal de salud: artículos que refieren a las áreas o necesidades de capacitación del personal de salud en torno a las competencias requeridas para el triage.

Tema particular que aborda el artículo.

Nota: Elaboración propia.

14. Procedimientos de recolección de datos 15. Búsqueda de términos clave MeSH

Para la búsqueda, se seleccionaron las bases de datos Scopus, Pubmed Medline, BVS y Scielo. Los términos clave fueron ingresados en cada una de estas bases de datos por separado (“obstetric triage emergency”, “obstetric outcomes”, “nursing practice emergency care”) y posteriormente utilizando el operador booleano OR entre ellos para ampliar los rangos de búsqueda (Riesenberg & Justice, 2014).

18 16. Flujo de búsqueda

Tal como se sugiere en los lineamientos PRISMA (Page et al, 2021) el procedimiento de recolección y tamizaje de los estudios se realizó mediante un proceso estandarizado de búsqueda y selección que tuvo como etapas una identificación inicial, un análisis (cribado) y finalmente la selección de los artículos definitivos. Este proceso se describe en la figura 1.

17. Instrumentos de recolección de datos Las bases de datos en que se realizó la búsqueda fueron Scopus, Pubmed Medline, BVS y Scielo, las cuales disponen de buscadores electrónicos a los que se accede a través de internet. Se utilizaron las herramientas de búsqueda provistas por cada una de las bases de datos, en las cuales se pueden realizar distintos tipos de filtrado de artículos en primera instancia para la búsqueda, aunque difieren en el nivel de especificidad. En todas se filtró la búsqueda por año (a partir de 2017) y por idioma, y en algunas fue posible filtrar por tipo de estudio (art. original y revisiones). El proceso se registró en hojas de cálculo del software MS Excel siguiendo el flujo definido por PRISMA. Los artículos identificados inicialmente y disponibles fueron descargados y registrados en otra hoja de cálculo de MS Excel donde se recogieron los datos relativos a las variables de estudio.

18. Procedimiento de análisis de los resultados Una vez realizada la búsqueda y el tamizaje de los artículos, se estudiaron en detalle los estudios seleccionados mediante un proceso de análisis y síntesis. Los temas particulares de cada artículo fueron clasificados en las categorías temáticas descritas, se compararon los estudios seleccionados y se identificaron los principales hallazgos. Esta información fue sintetizada, y permitió establecer las características del triage obstétrico en contextos de emergencias y los principales componentes que un sistema estandarizado adecuado a las particularidades de las pacientes debe tener.

Figura 1. Flujo de metodología

19. RESULTADOS 20. Descripción de artículos seleccionados Los artículos definitivos con los que se trabajó fueron 25; de estos, 16 se recuperaron de Scopus, 4 de PubMed, 4 de BVS y 1 de Scielo. Los países o regiones de realización de los estudios o de publicación con más estudios son Estados Unidos (4 estudios), países de África (2 estudios) y la India (2 estudios). Por otra parte, cinco de los estudios seleccionados corresponden a revisiones de literatura que no tienen un lugar específico de realización. Dentro del periodo estudiado (2017-2022), son los años más recientes los que concentran mayor cantidad de estudios publicados: 12 de los 25 estudios totales son de 2021, 5 de 2020 y 3 de lo que va de 2022.

Figura 2. Año de publicación y país de realización de los estudios

Del total de estudios analizados, la mayoría corresponden a investigaciones cuantitativas (68 %), mientras que el 32 % restante son cualitativos. Respecto a las categorías temáticas, la mayoría de los artículos se clasificaron en evaluación de triage (52 %); la segunda categoría que más artículos agrupa (32 %) es descripción de triage; la categoría propuesta de triage agrupó al 12 % de los estudios; y capacitación del personal de salud agrupó al 8 %. Esto se sintetiza en la Tabla 6.

21 Tabla 6. Categoría temática y enfoque metodológico de los estudios Categoría temática

Cualitativo

Cuantitativo

Total

8 (32 %)

17 (68 %)

25 (100 %)

Capacitación del personal de salud

2 (8 %)

Evaluación de triage

13 (52 %)

Descripción de triage

8 (32 %)

Propuesta de triage

3 (12 %)

Nota: Uno de los estudios se incluyó dentro de dos categorías. Elaboración propia con base en el análisis realizado.

A continuación, se presenta una caracterización general de los estudios seleccionados (ver Tabla 7). Tabla 7. Caracterización de artículos Id.*

Ref.

(Matenchuk, y otros, 2021)

(Floyd, y otros, 2018)

(BankeThomas, y otros, 2021)

(GrandGuillaume, Origlia, & Cignacco, 2022)

(Niles, y otros, 2017)

(Mulowooza, y otros, 2021)

Objetivo

Diseño

Tema

Describir la frecuencia, las características y los predictores de las visitas maternas al SU en el período posparto. Introducir e integrar un sistema de triage obstétrico dirigido por parteras en una sala de partos concurrida en Accra, Ghana, para mejorar la calidad de la atención y reducir los retrasos. La criticidad de la derivación hace imperativo estudiar sus patrones y factores que la influyen a nivel de los sistemas de salud. Buscar las barreras y facilitadores que afectan la utilización de la atención médica materna en el período perinatal, desde el embarazo hasta el primer año posparto, entre mujeres con desventaja social. Investigar las formas en que las capacitaciones de los trabajadores de la salud, que incorporan explícitamente la tutoría, están sirviendo para desarrollar las habilidades y el rol profesional de las enfermeras y parteras. El objetivo de este estudio fueevaluar el efecto de una lista de verificación realizada por una partera y una ecografía obstétrica limitada sobre la sensibilidad y el valor predictivo positivo para un resultado compuesto.

Estudio de cohorte retrospectivo

Descripción triage

Investigación acción participativa.

Propuesta de sistema de triage para mejorar atención

Propuesta de triage

Observacional retrospectivo.

Derivaciones

Descripción del triage

Revisión sistemática

Atención perinatal de población vulnerable

Descripción del triage

Revisión sistemática

Evaluación adherencia pautas de personal

Capacitación del personal de salud

Estudio cuasiexperimental pre-post intervención.

Evaluación de triage

Categoría temática Descripción del triage

22 Id.*

Ref.

(Hernández, y otros, 2020)

(Rood, y otros, 2019)

(Saleh, AlMonsoori, Serour, Oniya, & Konje, 2022) (Yao, y otros, 2021)

(Carlisle, y otros, 2021)

(Von Dadelszen, y otros, 2020)

(Khosla, y otros, 2021)

(Yim, y otros, 2021)

(Muñoz, Osorio, & Vega, 2021)

(Verlohren, y otros, 2022)

(Rice, Lyndon, Spetz, Gay, &

Objetivo

Diseño

Tema

Valorar la utilidad del cociente sFlt1/PlGF para el diagnóstico diferencial de hipertensión crónica no controlada vs. preeclampsia superpuesta. Determinar el rendimiento diagnóstico de una prueba en papel en el punto de atención que detecta la congofilia en la orina para la clasificación rápida y el diagnóstico de la EP. Presentar una auditoría de 5 años del rediseño estructural y de procesos de un servicio de urgencias.

Estudio transversal.

Evaluación herramienta triage en preeclampsia hipertensión Evaluación herramienta triage en preeclampsia hipertensión

Evaluar las características clínicas iniciales de las pacientes embarazadas diagnosticadas con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo y desarrollar una puntuación de alerta temprana específica del embarazo. Explorar las experiencias de toma de decisiones de las mujeres en TPTL a través del inicio de los síntomas, la clasificación, la evaluación clínica y el alta. Reducir los resultados adversos por todas las causas con intervenciones a nivel comunitario dirigidas amujeres con hipertensión durante el embarazo en tres países de bajos ingresos. Estimar el valor para el sistema de salud de los EE. UU. de adoptar esta prueba en la práctica clínica. Identificar el impacto de la atención y el cambio en el proceso de consulta dado por un hospitalista ginecológico en el tiempo de espera del paciente en el servicio de urgencias (SU). Determinar etiologías, predictores y utilidad de los criterios ICHD-3 beta para diferenciar cefaleas primarias de las no primarias en mujeres embarazadas en Urgencias. Guiar a los médicos en el manejo de mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia utilizando la prueba de relación sFlt-1/PlGF.

Estudio de cohorte prospectivo

Evaluación de impacto

Categoría temática Evaluación de triage

Evaluación de triage

Emergencias obstétricas

Evaluación de triage /

Estudio de cohorte retrospectivo

Triage covid-19

Propuesta de triage Descripción del triage

Entrevistas cualitativas

Triage en parto prematuro

Descripción del triage

Metaanálisis

Evaluación herramienta triage preeclampsia hipertensión

Evaluación de triage

Estudio observacional y modelo económico Estudio evaluación pre y post intervención

Rentabilidad herramienta de triage

Evaluación de triage

Mejora sistema de triage+H9

Propuesta de triage

Estudio transversal comparativo

Evaluar criterios ICHD-3 beta

Evaluación de triage

Revisión

Evaluación herramienta triage preeclampsia hipertensión Evaluación adherencia pautas de personal

Evaluación de triage

Evaluar el grado en que las Estudio enfermeras registradas perciben que transversal sus unidades de trabajo de parto y prospectivo

Capacitación del personal de salud

23 Id.*

Ref.

Landstrom, 2019) (Kobayashi, y otros, 2017)

(Giblin, y otros, 2021)

(Moudi A. , y otros, 2020) (Lindroos, Elden, Karlsson, & Sengpiel, 2021) (Engeltjes, y otros, 2021)

(Moudi A. , y otros, 2020) (Dell'Utri, y otros, 2020)

Objetivo parto se adhieren a las pautas de dotación de personal de AWHONN. Investigar la efectividad de las intervenciones de evaluación y apoyo para mujeres durante el trabajo de parto temprano. Evaluar herramienta CRADLE para el reconocimiento temprano de la hemorragia obstétrica Evaluar las propiedades de medición de las herramientas de triage obstétrico. Evaluar la confiabilidad entre evaluadores (IRR) del triage obstétrico de Gotemburgo Sistema (GOTS). Determinar la validez diagnóstica y externa del sistema holandés de triage telefónico obstétrico en la atención de urgencias obstétricas Explorar el concepto y la estructura del triage obstétrico en Irán.

Diseño

Tema

Estudio observacional

Trabajo parto

Estudio prospectivo

Hemorragia obstétrica

Evaluación de triage

Revisión sistemática

Evaluación de triage

Evaluación de triage IRR GOTS

Evaluación de triage

Evaluación de triage sistema holandés telefónico Triage en Irán

Evaluación de triage

Estudio casos

Estudio prospectivo observacional Entrevistas y análisis de contenido Análisis retrospectivo

Investigar los cambios en el flujo de emergencia ocurridos durante la pandemia de SARS-CoV-2 en un SE de obstetricia y ginecología y los resultados adversos a corto plazo en la salud reproductiva y de las mujeres. 25 (Correa, Describir la categorización de las Estudio Vega, & consultas de urgencias gineco- descriptivo y Medina, obstétricas en un hospital público de transversal 2021) Chile, atendidas durante el año 2018. Nota: Id.: número identificador de artículo. Elaboración propia

Triage covid-19

Categoría temática

Describir categorización de consultas

Evaluación de triage

Descripción del triage Descripción del triage

Descripción del triage

21. Análisis por categorías A continuación, se presenta una síntesis realizada a partir de las categorías temáticas identificadas. 22. Descripción de los sistemas de triage

El triage obstétrico es una práctica médica bivalente (Moudi et al, 2020), en que debe valorarse la vida de la madre y del feto al mismo tiempo y que debe ser realizado con rapidez (Correa et al, 2021), lo que implica un complejo proceso de toma de decisiones. En este sentido, la priorización es fundamental, y aunque no constituye diagnóstico, la clasificación de la gravedad en corto tiempo es indispensable (Correa et al, 2021). Su objetivo es prestar la

24 atención adecuada tanto a la madre como al feto. En términos generales, el triage obstétrico tiene las siguientes fases: i) evaluación clínica y toma de decisión, ii) priorización, iii) asignación de recursos y iv) atención médica (Moudi et al, 2020; Correa et al, 2021). El triage obstétrico es relevante en tanto refiere a pacientes obstétricas que tienen particularidades que deben ser atendidas. Por ello, es importante distinguir entre el triage general y el obstétrico, ya que presentan son de distinta naturaleza (Moudi et al, 2020; Saleh et al, 2022). No obstante, pueden presentarse situaciones en que las pacientes obstétricas presenten otro tipo de condiciones que interactúen con su condición obstétrica, de modo que los triages en general y en particular los obstétricos interactúan, relación que debe ser estudiada (Yao et al, 2021). Es preciso además considerar que el triage existe en la medida en que es necesario priorizar la atención debido a la limitación de recursos (Yao et al, 2021). 4.2.1.1.

Criterios que debe evaluar el triage obstétrico Los criterios que se evalúan responden a las condiciones maternas, a las del feto y a la

placenta (líquido amniótico o cordón) (Carlisle et al, 2021; Moudi et al, 2020; Lindroos et al, 2021). En el caso de la madre, se consideran la edad gestacional, el tipo de emergencia obstétrica y los antecedentes tanto obstétricos como médicos y farmacéuticos. Además, se deben atender las manifestaciones de las pacientes, los signos y sus síntomas clínicos (objetivos y subjetivos), los signos vitales, un examen físico, paraclínico, estado general y nivel de conciencia. Los criterios a nivel fetal son la frecuencia cardiaca y el movimiento (sobre todo en madres con avanzada edad gestacional) y pruebas diagnósticas como NST, CST y BPP (Moudi et al, 2020). Respecto a los criterios establecidos para la placenta (líquido amniótico y cordón), debe evaluarse la presencia o no de placenta previa, desprendimiento o su retención o adhesión (acreta, increta, percreta); de igual manera se debe analizar el volumen del líquido amniótico, color, grado de transparencia y contención o fuga, y se analiza también el prolapso en el cordón. (Moudi et al, 2020).

25 Estos criterios deben ser ponderados para realizar un triage adecuado. Existen distintos criterios utilizados en la literatura y no se evidencia consenso. Carlisle et al. (2021) sugieren que la puntuación del riesgo se basa en gran medida por la ponderación con los factores de riesgo que presentan las mujeres, lo que es también sugerido por Muñoz et al. (2021). 4.2.1.2.

Clasificación de emergencias La clasificación en emergencias es un aspecto central, y todos los estudios coinciden en

ello. Existen clasificaciones de 5 niveles: 1 reanimación, 2 emergencia, 3 urgencia, 4 menos urgencia y 5 no urgencia, como ACEP, OTAS y MFI (Moudi et al, 2020); o, bien, de 3 niveles: 1 reanimación, 2 urgencia y 3 no urgencia, como KTAS (sistema de triage coreano) (Yim et al, 2021). La literatura da cuenta de que la clasificación más utilizada es la de 5 niveles, tanto en triages obstétricos como en triages generales (Matenchuk et al, 2021; Correa et al, 2021; Saleh et al, 2022). Sin embargo, la evidencia no es concluyente para afirmar la superioridad diagnóstica de esta. Por otra parte, pueden presentarse discrepancias atribuibles a la subjetividad al momento de clasificar las emergencias en el triage (Moudi et al, 2020). En este sentido, la perspectiva del personal médico obstétrico difiere de la del personal de enfermería: los primeros consideran que todos los niveles deben referir a la gravedad del paciente y la agudezade la condición, ya que la estimación de la suficiencia de la infraestructura y equipamiento es subjetiva; mientras que los segundos valoran de esta manera solo los niveles 1 y 2, dando cabida en los otros niveles a consideraciones infraestructurales y de recursos materiales para la atención, como el método ESI (Moudi et al, 2020). Cabe agregar que la subjetividad de las pacientes y el autoconocimiento de su condición también influyen en la valoración que hacen los profesionales en el momento del triage (Carlisle et al, 2021). Se ha identificado que algunas falencias en las clasificaciones de las pacientes derivan de una inadecuada interacción entre la paciente y el personal, sobre todo por diferencias de terminología (Carlisle et al, 2021; Grand-Guillaume et al, 2022). La mala relación paciente/personal médico también es un aspecto influyente (Grand-Guillaume et al, 2022).

26 4.2.1.3.

Factor tiempo. Evaluación y reevaluación La determinación de las urgencias y emergencias radica en la consideración del tiempo

como un factor central; se ha asociado la mortalidad materna en las urgencias con las demoras en el triage (Moudi et al, 2020; Banke-Thomas et al, 2021). Más tiempo en los triages e ingreso en las pacientes afecta negativamente a su tratamiento (Grand-Guillaume et al, 2022). Así, se presentan tres etapas distintas en la realización del triage, que deben llevarse a cabo en la menor cantidad de tiempo posible considerando la naturaleza de la emergencia: evaluación, clasificación y derivación (Von Dadelszen et al, 2020). Esto ha sido abordado por todos los sistemas de triage en general, y se evidencia en los estudios analizados (Correa et al, 2021; Moudi et al, 2020; Banke-Thomas et al, 2021; Mulowooza et al, 2021; Saleh et al, 2022; Von Dadelszen et al, 2020). Estas etapas deben llevarse a cabo en el menor tiempo posible debido al carácter de las emergencias, que deben ser rápidamente atendidas. Por ello, es fundamental en el triage inicial establecer tiempos de evaluación y reevaluación, cuestión que en algunos casos se lleva a cabo en base a la experiencia (Moudi et al, 2020). CTAS es el único sistema que presenta como tiempos de reevaluación para cada nivel: de 15 min. en el nivel II, 30 min. en el nivel III; 60 min. en el nivel IV y 120 min. en el nivel V (Saleh et al, 2022). 4.2.1.4.

Localización de la paciente Se identifica en la literatura que las pacientes con nivel 1 y 2 deben dirigirse a

tratamiento inmediato; nivel 3 a salas de espera o vía rápida; 4 y 5 a clínica especializada o centro con otro equipamiento apropiado (Moudi et al, 2020). Se encontró en el estudio de Saleh et al. (2022) que las áreas de vías rápidas son un apoyo fundamental en el triage y atención adecuados. El triage de enfermería, por el contrario, envía a todas las emergencias a especialistas en medicina de emergencia, aunque deben intentar discriminarse para derivar también a medicina general (Moudi et al, 2020). Para determinar adecuadamente este factor del triage, es necesario el desarrollo de estudios sobre tipos de derivación y su eficacia en los distintos contextos hospitalarios en que se realiza el triage, lo que no se evidencia en los artículos analizados.

27 4.2.1.5.

Medidas diagnósticas o terapia en el triage En el contexto del triage se evidencia en algunos estudios que puede llegar a realizarse

algún tipo de diagnóstico y/o medidas terapéuticas dependiendo del tipo de emergencia. Se evidencia en los estudios que enfermería está abocada solo a la realización del triage para derivación, aunque Saleh et al. (2022) plantean que, con la capacitación adecuada, pueden llevar a cabo un manejo adecuado de casos de bajo riesgo. Las matronas, por su parte, pueden manejar junto con el triage casos de bajo riesgo y tomar medidas diagnósticas en caso de riesgos más elevados, como examen vaginal, glucometría u oximetría de pulso y evaluaciones fetales (NST) (Moudi et al, 2020). 23. Evaluación de triage

En términos generales, los triages se evalúan en función de su validez y confiabilidad. Dado que es un primer nivel diagnóstico, puede evaluarse, como Engeltjes et al. (2021) plantean, con los mismos criterios que este, es decir, con validez y confiabilidad diagnósticas. La evidencia al respecto no es definitiva, y se presentan distintos grados de validez en los estudios. Moudi et al. (2020) identificaron en su estudio documental que el sistema de triage OTAS de Smithson es más confiable en comparación con BSOTS y OTAS de Gratton (ambos con confiabilidad dudosa), mientras que MFTI presentó una confiabilidad inadecuada, aunque sus resultados no son concluyentes ni existe suficiente evidencia; Engeltjes et al. (2021) plantean que tanto MFTI como SETS tienen mejores niveles de desempeño que sistemas generales de triage. El sistema de triage de Botemburgo (GOTS, sistema de triage utilizado en Suecia desde 2017), fue evaluado por Lindroos et al. (2021) quienes consideraron la herramienta como adecuada, aunque presentó niveles de subtriage del 21 %, en su mayoría por el no reconocimiento adecuado de los parámetros de signos vitales anormales. Algunos instrumentos de evaluación general también se evaluaron bajo contextos obstétricos. Yao et al. (2021) identificaron que OWS Score compatibilizó adecuadamente la puntuación de gravedad en insuficiencias respiratorias por covid-19 en la atención obstétrica. CTAS presenta similar desempeño, permitiendo ajustarse a los tiempos definidos de atención (Saleh et al, 2022). Lindroos et al. (2021) identificaron que los triages en entornos obstétricos tienen distinto desempeño respecto de estos en entornos de emergencias generales, y GOTS

28 presenta características adecuadas para el uso por parte de personal con y sin experiencia en emergencias obstétricas. 4.2.2.1.

Aspectos que mejoran la práctica del triage Algunos estudios refirieron distintas maneras de mejorar los procedimientos de triage.

La inclusión de una lista para verificación de los componentes realizados en el triage aporta una mejora sustancial en su eficacia (Mulowooza et al, 2021). Por otra parte, el triage complementado con ecografías obstétricas permite aumentar la rapidez y eficacia de este, en la medida en que la ecografía permite evidenciar los criterios a observar a nivel fetal y placentario, mientras que la auscultación fetal con estetoscopio de Pinard es relevante en evaluación y reevaluación (Mulowooza et al, 2021). Respecto al parto, el trabajo documental de Kobayashi et al. (2017) identificó que la evaluación temprana del trabajo de parto respecto de la admisión inmediata es uno de los temas que requiere una mayor investigación, y no se documenta suficiente evidencia al respecto, al igual que sobre el triage telefónico versus visitas domiciliarias. El triage obstétrico telefónico holandés (DOTTS), por su parte, demostró tener una mayor sensibilidad para el caso de casos de alta urgencia respecto a aquellos de urgencia intermedia, los que fueron calificados con mayor dificultad (Engeltjes et al, 2021). 4.2.2.2.

Herramientas para contextos obstétricos específicos Varios estudios se centraron en condiciones específicas para valorar el triage obstétrico

o general implementado en las emergencias obstétricas. Respecto a las hemorragias obstétricas, un estudio documenta que la herramienta CRADLE disminuyó derivaciones por las hemorragias, mejorando la tarea de triage (Giblin, et al, 2021). Respecto a los trastornos hipertensivos, una herramienta para el triage y derivación es la relación sFlt-1/PlGF para el diagnóstico diferencial de la preeclampsia superpuesta y la hipertensión crónica no controlada, lo que puede ser efectivo en contextos de emergencias (Hernández et al, 2020; Khosla et al, 2021). Además, el estudio de Khosla et al (2021) demostró que su uso complementario en el triage puede reducir el uso de recursos materiales al reducir hospitalizaciones innecesarias (índice de inmunoensayo Elecsys sFlt1/PlGF, Roche

29 Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania). No obstante, el manejo de la sospecha de preeclampsia en el triage no se encuentra estandarizado y la evidencia aún no es concluyente, y se sugiere en casos en que el análisis de factores de riesgo de cuenta de pacientes con alto riesgo de preeclampsia (Verlohren et al, 2022). Igualmente, la prueba de CRD (congophilia) permite hacer una evaluación rápida de la preeclampsia (Rood et al, 2019). También se identificó que en el caso de atención de urgencia de pacientes obstétricas con condiciones que no refieren necesariamente a su condición obstétrica, es preciso que los triages interactúen adecuadamente (el general y el obstétrico). Por ejemplo, en presencia de cefalea, la aplicación de pruebas en triage como ICHD3 puede mejorar la derivación (Muñoz et al, 2021). 24. Propuestas de triage

Solamente tres de los estudios analizados constituyen propuestas de triage en contextos obstétricos. La implementación de estos sistemas demostró mejorar los sistemas de atención en emergencias. Floyd et al. (2018) elaboraron e implementaron una propuesta en base a la detección de procesos para la mejora de los procesos; se implementó una medición del grado de urgencia con manillas de colores (roja amarilla y verde). Se implementó, también, un formulario de evaluación y un gráfico codificado con colores, y se distribuyeron los roles al personal de salud que interviene en el triage (enfermeras, matronas, etc.). El estudio de Yim et al. (2021) buscó identificar de qué manera la introducción de hospitalistas en el área de la ginecología y obstetricia podía mejorar los tiempos de espera en emergencias ginecobstétricas en conjunto con la escalade triage y agudeza coreana KTAS, con 3 niveles. Por otra parte, el estudio de (Saleh et al, 2022), evaluó la implementación de un rediseño total de un servicio de urgencias en Qatar, siendo CTAS la herramienta de triage en conjunto con un registro electrónico, con una mejora sustancial en los resultados de atención. 25. Capacitación del personal de salud

La mayoría de los estudios da cuenta en algunos de sus aspectos de la importancia de que el personal se encuentre capacitado para la realización del triage, y dos refieren a esto particularmente (Rice et al, 2019; Niles et al, 2017). Se evidencia que es más efectivo el triage cuanto mayor conocimiento tiene el personal. La estandarización de los procesos y la capacitación del personal en cuanto a estos parámetros mejora los tiempos de espera y la

30 documentación de los pacientes (Niles et al, 2017; Mulowooza et al, 2021). Las enfermeras, en particular, con capacitación en triage obstétrico presenta similar desempeño que matronas (Saleh et al, 2022). Un estudio encontró una asociación entre la falta de capacitación de matronas y enfermeras con efectos adversos en embarazadas (Von Dadelszen et al, 2020). La adherencia a las pautas por parte de las enfermeras es también importante para su desempeño en entornos obstétricos (Rice et al, 2019).

26. DISCUSIÓN El triage obstétrico es una potente herramienta para los servicios de atención y de urgencia, debido a que tiene en cuenta las particularidades de las pacientes (Banke-Thomas et al, 2021), quienes tienen más probabilidad de presentar mayores niveles de urgencia en el triage respecto de pacientes no obstétricas (Matenchuk et al, 2021). Esto no solo significa una atención adecuada para pacientes, sino que permite gestionar adecuadamente los recursos, aumentando considerablemente la eficiencia (Saleh et al, 2022), sobre todo en contextos de salud pública (Matenchuk et al, 2021) y /o de escasos recursos (Floyd et al, 2018; Niles et al, 2017). En este sentido, los hallazgos dan cuenta de que la introducción de un sistema de triage especializado en pacientes obstétricas tiene mejor desempeño en el resguardo de la vida de las pacientes y del feto en comparación con los triages generales. Sin embargo, el hallazgo más relevante da cuenta de que no existen aún protocolos estandarizados y validados ampliamente para este tipo de pacientes, y la evidencia dista de ser suficiente para arribar a consensos, como plantean Engeltjes et al. (2021); solo se evidenciaron evaluaciones de OTAS y MFTI, que no fueron concluyentes, además de comparaciones entre las que OTAS presentó un mejor desempeño respecto a BSOTS y OTAS de Gratton. Esto es relevante por dos motivos; primero, da cuenta de la necesidad de generar, sobre todo, evaluaciones sobre la validez y confiabilidad diagnósticas de los distintos sistemas de triage obstétrico y su eficacia en general; y, por otra parte, da cuenta de que aún los sistemas de triage obstétricos deben ser perfeccionados para aumentar su eficacia. Otro hallazgo relevante es la necesidad de tener en cuenta las especificidades del contexto en el que se implementan o evalúan los sistemas de triage obstétricos. Esto implica conocer los recursos con los que se cuenta, la capacitación de los profesionales y los establecimientos a los que realizar derivaciones (Banke-Thomas et al, 2021), además de las características de la población, que son también relevantes (Grand-Guillaume et al, 2022). En lo que respecta a aspectos específicos del triage obstétrico, se evidencia en los resultados que los sistemas con clasificaciones de cinco niveles son más utilizados y sugeridos que aquellos de tres o cuatro, en lo que coinciden especialmente Matenchuk et al. (2021) y Moudi et al. (2020). Esto no obsta que la implementación de clasificación en tres niveles represente una mejora en contextos en donde no se realizaba procedimiento estandarizado alguno (Floyd et al, 2018; Yim et al, 2021). Estos hallazgos son relevantes dado que ponen en

32 cuestión sistemas de triage que son comúnmente utilizados, como es el caso del sistema de triage Score Mamá, sugiriendo la importancia de evaluar su validez y confiabilidad para promover mejoras en caso de ser necesarias. Algunas herramientas como ecografías, relación sFlt-1/PlGF (Hernández et al, 2020) o prueba de congophilia (Rood et al, 2019) pueden ser útiles para llevar a cabo el triage; sin embargo, la revisión no dio cuenta de que se encuentren suficientemente documentadas. Tampoco se documentó concluyentemente sistemas de triage obstétrico a distancia; si bien algunos estudios indican que el triage telefónico puede ser efectivo para un primer acercamiento de las pacientes (Engeltjes et al, 2021) no es evidencia suficiente (Kobayashi et al, 2017) como para ser integrado en una propuesta. Sin embargo, este hallazgo da cuenta de la importancia de realizar estudios que valoren este tipo de herramientas, sobre todo por la emergencia de distintos contextos sanitarios en los que podrían ser útiles y necesarios (como el escenario del covid-19). Por último, cabe mencionar las limitaciones del estudio realizado. Lo más relevante es que la evidencia más contundente es la mayor eficacia del uso de triages obstétricos en emergencias respecto de triages generales; sin embargo, los sistemas revisados no se encuentran suficientemente evaluados. De esta manera, no es preciso establecer un modelo de triage obstétrico a partir de la evidencia obtenida, y se requiere de la realización de más estudios de valides y confiabilidad para arribar a consensos. Respecto a la clasificación de las urgencias, el sistema de 5 niveles es el más utilizado y mejor evaluado, pero los estudios que lo documentan son pocos, y se requiere, igualmente, de mayor información. Por último, es preciso mencionar que la revisión realizada utilizó criterios de inclusión y exclusión rigurosos para mantener el estándar de calidad de los artículos seleccionados, pero no utilizó criterio de pares para discutirlos.

27. CONCLUSIONES A partir de los resultados obtenidos en esta revisión, se pueden establecer las siguientes conclusiones: La implementación del triage obstétrico en emergencias es más eficaz que el uso de sistemas de triage generales. Esto se debe a que las particularidades de las pacientes obstétricas requieren de una atención especializada que atienda al estado de la mujer, pero también del feto y placenta. Dado que en las unidades de urgencia no siempre hay personal de salud con experiencia en este tipo de pacientes, es necesario que los sistemas sean altamente estandarizados y todo el personal capacitado. Implementar sistemas de triage obstétrico en emergencias, por tanto, presenta mejoras en la atención de las pacientes respecto de herramientas generales, además de disminuir costos y mejorar la eficiencia del uso de los recursos en las unidades de urgencia. No obstante, los sistemas actualmente existentes no han sido suficientemente evaluados, de modo que no se cuenta con suficiente evidencia para determinar qué sistema es más efectivo. Además, los resultados dan cuenta de que los contextos y sus particularidades son importantes al momento de diseñar e implementar un sistema. Así, no hay suficientes evaluaciones de validez y confiabilidad diagnósticas para los sistemas de triage obstétrico, siendo necesario más cantidad de estudios para arribar a consensos. Con todo, se determinó que el método de clasificación más documentado es el de cinco niveles y cinco colores; el procedimiento debe ser lo suficientemente estandarizado para poder ser aplicado por personal de salud no necesariamente experimentado en emergencias obstétricas; Cabe mencionar que, en aquellos entornos en los que ya se utilicen métodos de clasificación, es preciso un diagnóstico acabado de mejoras de procesos, de modo que esto no implique un impacto o afectación al servicio que ya se presta, como sería en el caso de su aplicación en el país mediante el uso de Score Mamá.

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