Progettare per la Sanità, Aprile 2019 by Quine Business Publisher

04 19 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

ISSN: 17206642

Il progetto innovativo del New Children’s Hospital / A colloquio con Anton Giulio Piga tra i massimi esperti in Talassemia / I giardini pensili alla base della terapia / Telemedicina strumento sostenibile per il SSN / Indagine sul livello di sicurezza dei dispositivi medici connessi / Le criticità nella distribuzione di gas medicali

Il New Children’s Hospital di Helsinki Progetto SARC Architects

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EDITORIALE

Innovare per crescere 04 19 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

ISSN: 17206642

Il New Children’s Hospital di Helsinki Progetto SARC Architects

Il New Children’s Hospital di Helsinki

Come consuetudine, anche quest’anno il CNETO ha organizzato un viaggio di studio e di aggiornamento all’estero quale importante occasione di confronto, oltre che di arricchimento personale. Destinazione prescelta, la Finlandia, paese che si estende su un territorio di poco più di 330.000 km quadrati, coperti per la maggior parte da foreste, in cui vivono circa 5,4 milioni di abitanti dei quali circa 1 milione risiede nella conurbazione di Helsinki. Un paese famoso nel mondo per la secolare “tradizione idroterapica”: si dice che non vi sia modo migliore per conoscerne la cultura, se non entrando in una sauna! Sicuramente meno noto rispetto a tale tradizione è il fatto che la Finlandia fin dall’inizio degli anni Sessanta ha promosso una politica d’innovazione che ne ha modificato radicalmente il

sistema economico: un tempo basato sulla produzione di beni primari e oggi incentrato su servizi ad alto contenuto tecnologico. Una piccola ma significativa parte dei risultati di tale politica l’abbiamo potuta “toccare con mano” nel nostro viaggio: ospedali architettonicamente molto belli, realmente orientati ai pazienti, oltre che avanzati tecnologicamente e molto innovativi dal punto di vista organizzativo; spazi di co-working come il Terkko health hub (di cui abbiamo parlato in un precedente numero della rivista) che consentono di raccordare start-up, università, ospedali, “acceleratori” di ricerca, investitori internazionali, al fine di creare nuove opportunità; sistemi di monitoraggio remoto “mobile-based” che aiutano, per esempio, i pazienti sotto-

posti a chemioterapia a gestire i propri sintomi ed effetti collaterali a casa (e non in ospedale), fornendo una migliore assistenza personalizzata e informazioni in tempo reale. I finlandesi, incoraggiando l’innovazione, hanno favorito la crescita economica, l’aumento della competitività, il numero degli occupati e la qualifica del lavoro, superando la crisi che aveva investito il paese negli anni ‘90. I dati dell’Ocse mostrano che l’Italia è all’ultimo posto tra i paesi del G7 per investimenti in ricerca e sviluppo e innovazione, con un irrilevante 1,3% del PIL orientato al futuro; la Francia spende il 2,2%, la Germania il 3%; la Finlandia destina all’innovazione finanziamenti prossimi al 3,5% del suo prodotto interno lordo. Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Cristina Donati Nuove tendenze: Stefano Carera Impiantistica: Simone Cappelletti

settembre 2019

Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Maurizio Pedrini

Traffico Donatella Tardini (Responsabile) d.tardini@lswr.it Tel. 02 88184.292 Stefania Bruno s.bruno@lswr.it Tel. 02 88184.261

Hanno collaborato a questo numero: A. Zenorini, C. Bianchino, D. Carnevali, F. M. Ferrara, M. Miserendino, N. Principi, S. Totaforti, F. Lega, S. Cappelletti

Abbonamenti Tel. 02 88184.233 | Fax 02 56561173 e-mail: abbonamenti@quine.it Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00

Stampa & Produzione Walter Castiglione (Responsabile rivista) w.castiglione@lswr.it Tel. 02 88184.222

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Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST - Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Progettare per la Sanità

2 SOMMARIO

Sommario 6

Progettare per la Sanità

NEW CHILDREN’S HOSPITAL: PSICOLOGIA E DESIGN A SOSTEGNO DI CURE ALL’AVANGUARDIA La progettazione del nuovo ospedale pediatrico della capitale finlandese, parte integrante del sistema assistenziale afferente all’ Ospedale Universitario di Helsinki (HUH), contempla un ambiente accogliente e rassicurante sia per i piccoli pazienti sia per i genitori e i parenti di Margherita Carabillò, Arturo Zenorini

I CINESI STUDIANO IN ITALIA PER CURARE LA TALASSEMIA All’ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano nel reparto diretto dal professor Anton Giulio Piga alla tecnologia più avanzata per scoprire il grado di gravità dell’anemia mediterranea si unisce un modello di organizzativo e di comunicazione forse unico al mondo di Mauro Miserendino

IL PRIMO GIARDINO TERAPEUTICO PENSILE BASATO SUI PRINCIPI DEL DESIGN BIOFILICO Il giardino terapeutico è un luogo dove la natura agisce positivamente sulle condizioni fisiche e mentali del paziente fino ad accorciarne i tempi di guarigione. Il modello progettuale di questo esempio realizzato dal Centro di ricerca ReLAB – Studies for urban ReEvolution si è basato sui principi del design biofilico di Simona Totaforti

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3 SOMMARIO

L’IMPORTANZA DELLA TELEMEDICINA E COME METTERLA A SISTEMA IN ITALIA La telemedicina come strumento di sanità pubblica per la sostenibilità del SSN e come nuova frontiera di sviluppo della tecnologia applicata all’assistenza: know how e prospettive future di Federico Lega, Claudia Bianchino, Davide Carnevali, Niccolò Principi

I risultati dello studio condotto dall’ALTEMS per analizzare, secondo l’approccio multidimensionale di Health Technology Assessment, il livello di sicurezza dei dispositivi medici connessi con il sistema informativo nel contesto delle aziende sanitarie italiane di Fabrizio Massimo Ferrara

38 RUBRICHE

LA SICUREZZA NEI SISTEMI INFORMATIVI SANITARI E NEI DISPOSITIVI MEDICI CONNESSI

IMPIANTI GAS MEDICALI: LA RETE DI DISTRIBUZIONE In questo articolo verranno analizzate le criticità legate alla progettazione di una rete di distribuzione di gas medicali che deve garantire elevate prestazioni ma, al contempo, caratteristiche di affidabilità e sicurezza di Simone Cappelletti

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO

53-56

News 4 Normativa commentata 42 News aziende 44

Le aziende presenti in questo numero Atlantic Italia www.atlantic-comfort.it Cadolto www.cadolto.com Commend www.commend.it Grundfos www.grundfos.com Harpaceas www.harpaceas.it

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pag. 50 IV cop. III cop. pag. 44 pag. 37

Paradigma Italia www.paradigmaitalia.it Reed Exhibitions Italy www.reedexpo.it Saint-Gobain www.saint-gobain.com Socomec www.socomec.it Valsir www.valsir.it

pag. 49 pag. 45-48 pag. 46 pag. 48 II cop.

Progettare per la Sanità

4 NEWS

CONGRESSO NAZIONALE CNETO 2019 DARE VALORE ALLA SALUTE

Dalla medicina curativa alla medicina proattiva. Nuove strutture e sistemi integrati per la salute CAMOGLI (GE), 2-3 DICEMBRE 2019 - HOTEL CENOBIO DEI DOGI

PRESENTAZIONE

Organizzato da: CNETO, Action For Health Institute, Politecnico di Milano, ABC... Salute

Media Partners:

Organizzazione, tecnologia, architettura

Con il patrocinio di: SitI, SIAIS, SIMM, AIOP, Ordine degli Architetti Pianificatori Paesaggisti e Conservatori di Genova, EUPHA; IFHE, International Accademy of Design and Health, Ordine Ingegneri, Ordine Medici, Ministero della Salute, Regione Liguria (IN FASE DI RICHIESTA) Comitato scientifico Walter Ricciardi (Presidente) Gilberto Bragonzi Monica Bravi Stefano Capolongo Margherita Carabillò Marco Gola Federico Golla

Maurizio Mauri Paolo Pettinelli Roberto Righini Stefano Sibilla Alessandro Signorini Norberto Silvestri

Crediti Formativi Saranno richiesti Crediti Formativi Professionali ai seguenti enti: CNAPPC - Consiglio Nazionale degli Architetti, Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori CNI - Consiglio Nazionale degli Ingegneri

Proseguiamo i nostri appuntamenti per confrontarci tra esperti di sanità, discutere in piena libertà e mettere a disposizione contributi concreti per migliorare la salute e il benessere di tutti. Quest’anno abbiamo un nuovo graditissimo protagonista, la Fondazione Action For Health Institute, che si unisce agli storici organizzatori dei nostri congressi CNETO, Politecnico di Milano e ABC…Salute. Questa unione di molti soggetti aggiunge esperienze, competenze e ulteriori punti di vista e idee per affrontare, con l’inispensabile approccio multidisciplinare integrato allargato, i temi complessi per migliorare la salute e formulare proposte per sviluppare i Sistemi Sanitari e i rapporti tra i loro attori. A maggior ragione considerando l’obiettivo, importante e arduo, che ci poniamo per affrontare le sfide del futuro: superare le tante difficoltà e innovare i Sistemi Sanitari perchè siano sostenibili e creino veramente salute a favore dei singoli e della collettività. E’ indubbio che con l’introduzione del Sistema Sanitario Nazionale nel 1978 si siano avuti straordinari risultati, basti pensare all’aumento enorme in pochi anni dell’ aspettativa di vita, alla riduzione della mortalità infantile, e a tanti altri aspetti sia legati alla sanità che ai miglioramenti socio economici. E’ altrettanto chiaro che i principi di universalità, equità, solidarietà, libera scelta e del diritto alla tutela della salute sono sacrosanti e vanno protetti e conservati col massimo impegno. Ma è evidente che il SSN ha gravi difficoltà di sostenibilità economica e tecnica, organizzative, di sprechi inefficienze e diseguaglianze e che gli addetti ai lavori sono in crisi e spaesati. Dobbiamo quindi affrontare forti “tempeste”, e noi vogliamo ccontribuire a superare le molte minacce che incombono per migliore la nostra salute. Per questo occorre avere il coraggio di innovare, in modo organico e coerente, i sistemi, basandosi su alcuni capisaldi: le professionalità, l’organizzazione, gli strumenti e gli interessi legittimi, che dovono tutti trovare soddisfazione in un sistema riorganizzato. Vogliamo nel Congresso confrontarci su una proposta, da perfezionare e meglio formulare, individuando difetti e difficoltà e, se possibile, eliminandoli, e enfatizzandone i vantaggi.. Verrà predisposto un Documento, la “carta di Camogli”, che esprimerà la proposta e evidenzierà le diversità rispetto alla situazione attuale nel risolvere problemi per assicurare risultati di valore, in termini di salute raggiungibili, anche alla luce della nuova medicina, della ricerca, delle tecnologie delle immense possibilità che si aprono e non da ultimo nella realizzazione di una vera centralità della persona. Maurizio Mauri Presidente CNETO

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5 NEWS

PROGRAMMA PRELIMINARE Lunedì, 2 dicembre 09.30 Registrazione 10.00 Presentazione del Convegno e dei lavori Stefano Capolongo CNETO e Politecnico di Milano Saluti Istituzionali Letture magistrali 10.30 Prospettive e proposte per cambiare il SSN italiano Maurizio Mauri - CNETO 11.10 Si può salvare il SSN Italiano? Luci e ombre nei Sistemi internazionali Walter Ricciardi Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma 11.50 Esperienze di successo: Thomas Jefferson University and Jefferson Health Stephen Klasko (invitato) Thomas Jefferson University 12.30 Domande e risposte 13.00 Quick Lunch ORGANIZZAZIONE Moderatori: Monica Bravi Action for Health Institute Alessandro Signorini Action for Health Institute 14.00 Esperienze di successo: Kaiser Permanente HMO Bernard Tyson (invitato), Kaiser Permanente HMO 14.40 Modello di cure integrate per i cronici di Regione Lombardia Luigi Cajazzo, Regione Lombardia 15.00 Presa in carico dall’ospedale: esperienza Humanitas Luciano Ravera, IRCCS Istituto Clinico Humanitas 15.20 Presa in carico dall’ospedale: esperienze nelle ASST lombarde Carlo Nicora, IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia 15.40 Presa in carico dalle strutture territoriali: esperienza dell’Emilia Chiara Gibertoni (invitata) AUSL Bologna 16.00 Coffee break

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ASPETTI TECNICI E GESTIONALI Moderatori: Giovanni Ucci IRCCS Policlinico San Martino di Genova Norberto Silvestri Action for Health Institute 16.20 L’evoluzione delle tecnologie e nuove possibilità di gestione integrata ospedale e territorio Federico Golla, Action for Health Insitute 16.40 La sostenibilità dei sistemi sanitari alla luce dei cambiamenti epidemiologici Federico Lega, Università degli Studi di Milano 17.00 La valutazione dell’innovazione tecnologica in sanità Pietro Derrico, Ospedale Pediatrico Bambin Gesù 17.20 Domande e risposte 18.00 Chiusura dei lavori 20.30 Cena Sociale Premiazione dei vincitori del PREMIO CNETO 2019 Martedì, 3 dicembre PROGETTAZIONE Moderatori: Daniela Pedrini, SIAIS Roberto Righini, CNETO 09.00 Progettazione in Sanità: dall’Ospedale alla rete di servizi Margherita Carabillò CNETO & Progettare per la Sanità 09.20 Progettazione in sanità: dal modello al metodo Luigi Colombo Action for Health Institute 09.40 Nuove figure professionali e loro formazione per una progettazione realmente integrata Stefano Capolongo, Politecnico di Milano 10.00 Il BIM: strumento di interoperatività, management e analisi dinamica di progetti complessi Andrea Vanossi CMB Società cooperativa Muratori e Braccianti di Carpi

10.20 Legiferare per realizzare concretamente un nuovo sistema per la salute Paolo Pettinelli, Action for Health Institute 16.00 Coffee break 11.00 Confronto propositivo Moderatori: Stefano Capolongo, Politecnico di Milano Maurizio Mauri CNETO Analisi delle problematiche e delle soluzioni nei vari ambiti del progetto di Nuovo Sistema Sanitario proposto Discussione e coordinamento degli apporti dei partecipanti per la definizione dei diversi argomenti della proposta e loro perfezionamento e integrazione 13.00 Quick Lunch 14.30 Confronto propositivo Moderatori: Stefano Capolongo, Politecnico di Milano Maurizio Mauri, CNETO Continuazione delle analisi delle problematiche e delle soluzioni nei vari ambiti del progetto di Nuovo Sistema Sanitario proposto Elaborazione di una prima bozza di proposta ██ Ostacoli, problemi e come superarli. ██ Vantaggi per: utilizzatori, professionisti e operatori, Provider, decisori, SSN, possibili altri operatori (III pilastro, assicurazioni, ecc.), il progresso sociale e il consenso ██ Sintesi della proposta, strutturata per argomenti: la Carta di Camogli Tabella riassuntiva di confronto tra le caratteristiche del SS attuale e quello Proposto (Allegato alla Carta di Camogli) 16.30 Conclusioni e sintesi Prospettiva tecnica e Prospettiva Politica Maurizio Mauri CNETO, Walter Ricciardi, Università Cattolica del Sacro Cuore Per informazioni contattare la Segreteria organizzativa: Forum Service Tel. 010 83794224, Fax 010 83794261 events@forumservice.net

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di Margherita Carabillò, Arturo Zenorini

New Children’s Hospital: psicologia e design a sostegno di cure all’avanguardia La progettazione del nuovo ospedale pediatrico della capitale finlandese, parte integrante del sistema assistenziale afferente all’ Ospedale Universitario di Helsinki (HUH), contempla un ambiente accogliente e rassicurante sia per i piccoli pazienti sia per i genitori e i parenti

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IL PROGETTO IN PILLOLE Committente Kiinteistö Oy Uusi Lastensairaala, Uuden Lastensairaalan tukisäätiö sr (New Children’s Hospital Foundation) Finanziamenti Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS), fundraising e fondi statali Luogo Helsinki, Finlandia Posti letto 140 Data di costruzione 2014-2018 Superficie lorda totale: 48.000 mq Importo dell’opera 175 M€ Contratto SRV Construction Ltd. Progetto generale, progetto architettonico Project management Haahtelarakennuttaminen Oy Architetti SARC Architects, Arkkitehtiryhmä Reino Koivula Oy

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Il New Children’s Hospital di Helsinki. Esterno. La facciata di ingresso

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██ L’acquario virtuale nell’atrio di ingresso.

Offrire la massima qualità dell’assistenza ai pazienti pediatrici e garantire al contempo il minimo impatto psicologico, tanto ai bambini quanto ai genitori, in una situazione stressante quale un ricovero ospedaliero. Questo l’obiettivo perseguito e pienamente raggiunto dai progettisti del New Children’s Hospital di Helsinki, sempre posti nell’ottica di un positivo rapporto costo/efficienza. La struttura, di recente inaugurazione, è situata nel centro della capitale finlandese, a pochi passi dal vasto e articolato Distretto Ospedaliero HUS (Hospital District of Helsinki and Uusimaa), istituzione che riunisce 24 municipalità allo scopo di fornire ai cittadini un equo accesso alle cure specialistiche. All’interno dell’HUS sorge l’Helsinki University Hospital (HUH) - struttura responsabile a livello nazionale del trattamento di malattie rare, severe o che richiedano specifica esperienza e particolari tecnologie – alla quale fa capo il New Children’s Hospital e da cui sono pervenuti i finanziamenti per la sua costruzione. In entrambi gli istituti si svolge un’importante attività di ricerca e la loro contiguità non è casuale: la filosofia della sanità finlandese consiste infatti nell’implementare immediatamente nel servizio nazionale qualsiasi innovazione rilevante non appena si sia rivelata di provata sicurezza, efficacia e utilità. Abbiamo effettuato una visita del New Children’s Hospital con la guida

di Pekka Lahdenne, senior project manager dell’ospedale, che ha offerto un’approfondita illustrazione degli aspetti logistici e funzionali dei reparti, dei servizi assistenziali erogati, del significato delle scelte estetiche degli esterni e degli arredi interni.

L’IMPATTO DEI COLORI E DEI DISEGNI La luminosità e la ricchezza dei colori sono sicuramente le caratteristiche che balzano subito agli occhi, sin dal primo contatto esterno con la struttura. Ed è forse da questo aspetto che vale la pena di iniziare la descrizione di questo edificio, i cui colori della facciata curva lo rendono immediatamente riconoscibile. Le ampie superfici di vetro colorato hanno la caratteristica di offrire una visione in continuo cambiamento con il movimento del visitatore nella piazza antistante. Anche la parte più elevata della costruzione è ricoperta da ceramiche dai colori brillanti e da pannelli di ventilazione policromatici che apportano un gradevole ritmo all’insieme. Da sottolineare che, nel corso della notte, questo gioco di colori si trasforma e diventa ancora più variegato e suggestivo. Come spiega Lahdenne, infatti, i bambini possono decidere il colore e l’intensità dell’illuminazione nelle loro stanze, sentendosi così a loro agio durante le ore del sonno. Dall’esterno così si evidenzia un mosaico di

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Planimetria del livello di ingresso | (pag. 54)

â&#x2013;&#x2C6;â&#x2013;&#x2C6; Interno. Citazioni e disegni di Tove Jansson alle pareti.

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colori sempre differente, che rispecchia in qualche modo non solo la presenza dei bambini ma anche – in una sorta di scala cromatica – il benessere e lo stato d’animo dei piccoli. Va sottolineato che le molte innovazioni inserite per la prima volta nel New Children’s Hospital sono anche il frutto di un costante feedback dai bambini e dai loro familiari nello sviluppo della struttura. Entrando nell’atrio - dove campeggia in finlandese e svedese il motto “Lavorando insieme, per la sicurezza e il benessere di ogni bambino” - si ha un ulteriore esempio della forza dei colori e delle forme. A fianco della reception, dove si svolge l’accettazione ospedaliera, i bambini sono molto attratti da un grande acquario virtuale interattivo, nel quale animali marini dalle tipiche forme da “cartone animato” rispondono al tocco delle dita dei più piccoli. Attraverso una tecnologia innovativa, i bambini possono disegnare il proprio pesciolino e vederlo nuotare nello schermo dell’acquario. Anche questi dettagli probabilmente contribuiscono a rendere più serena l’atmosfera che si coglie, de-istituzionalizzando l’ambiente ospedaliero e trasferendo un’esperienza positiva ai bambini. È però salendo ai vari piani dell’edificio (otto, oltre al piano terra), e percorrendo i corridoi antistanti le camere e gli ambulatori, che risalta in pieno l’originalità degli interni. La progettazione dell’ospedale è stata guidata dalla necessità di rendere il più agevole possibile da un lato le procedure di trattamento medico, dall’altro l’empatia nei confronti della vita quotidiana dei bambini e dei loro familiari all’interno dell’ospedale. «Una delle premesse per il design degli interni era il desiderio di evocare un senso di sicurezza nei pazienti di età diverse» specifica Lahdenne. L’ispirazione, radicata nell’arcipelago finlandese, è stata tratta dai disegni, i dipinti e le citazioni originali di Tove Jansson, scrittrice e pittrice finlandese di lingua svedese, celebre per i suoi libri illustrati con protagonisti i Mumin (una stravagante famiglia di troll). In particolare, ogni piano ha una sua storia e un tema che si riflettono nei colori, nei

segni, nelle pitture alle pareti e nelle citazioni riportate sui muri. Le storie dei Mumin hanno ispirato anche gli stessi nomi dei piani (raggiungibili a piedi o con gli ascensori rivestiti di alluminio dorato e specchi azzurri serigrafati con i motivi della Jansson). A partire dal pianterreno, le immagini creano così un viaggio che inizia dal fondo dell’oceano, per arrivare alla riva del mare e spingersi in alto verso lo spazio, tanto che, nel complesso, si dice che “l’edificio racconta una storia”.

SOLUZIONI INNOVATIVE PER L’ACCOGLIENZA L’assetto compositivo dei volumi che caratterizza l’edificio dall’esterno, sembra voler denunciare l’organizzazione delle funzioni ai vari livelli: nel basamento curvo trovano collocazione tutte le attività di accoglienza e le aree diagnostico-terapeutiche; i quattro piani della parte superiore ospitano le unità di degenza garantendo, così, maggiore privacy e una piacevole vista sul paesaggio urbano e sul parco circostante. Le soluzioni progettuali presentano una chiarezza formale e una semplicità nell’organizzazione spaziale, tali da favorire l’orientamento degli utenti e dello staff. I quattro piani delle degenze sono stati organizzati secondo un impianto a “corpo quintuplo”, estremamente compatto al fine di assicurare la tempestività di intervento dello staff infermieristico e il costante controllo dei piccoli ospiti.Tutte le stanze dei pazienti sono orientate verso l’esterno in modo da poter godere delle vedute sul paesaggio naturale e della luce naturale. Ampie balconate protette da vetrate sono state ricavate lungo i corridoi per fare entrare la luce e ricavare piacevoli aree di sosta per i genitori Le stanze per i ricoverati sono esclusivamente camere per un solo paziente, ognuna delle quali dotata di bagno, armadiature per il paziente e per il personale, una lampada scialitica per le visite e un mini-frigo. Come spiega Pekka Lahdenne, i genitori hanno la possibilità di stare con il loro bambino tutto il giorno, incluse le

STRUTTURA VINCITRICE DEL FINLANDIA PRIZE FOR ARCHITECTURE 2018 Nel 2018 il New Children’s Hospital ha vinto il Finlandia Prize for Architecture. L’edificio è stato progettato da SARC Architects e dal gruppo di architetti Reino Koivula, che comprende Antti-Matti Siikala, Sarlotta Narjus, Sakari Forsman e Susanna Kalkkinen. L’approccio del team si è focalizzato sui giovani pazienti dell’ospedale e sulle loro famiglie, ponendoli sempre al centro del processo di progettazione. Fresco e innovativo, il risultato finale rappresenta un punto di partenza completamente nuovo per il design ospedaliero. Nel descrivere il procedimento seguito nella realizzazione, Antti-Matti Siikala, disegnatore capo del progetto, ha spiegato che «il New Children’s Hospital è stato un progetto eccezionale sotto molti aspetti, ma ciò che lo distingue veramente è quanto il team sia stato coinvolto in ogni aspetto del processo: dal considerare l’impatto dell’edificio sull’ambiente urbano in senso più ampio al concentrarsi sul far sì che anche i più piccoli dettagli interni fossero appropriati. Abbiamo ricreato la nostra narrativa immaginaria per portare un raggio di luce sull’esperienza reale che i pazienti e i visitatori avrebbero avuto in ospedale».

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ore notturne del sonno. Sempre per i genitori sono predisposti due saloni: uno generale, dove sono offerti servizi per il riposo e di lavanderia, mentre una seconda sala è destinata ai genitori di bambini ricoverati in terapia intensiva, dove sono offerte strutture per dormire. L’utilizzo frequente di materiali “caldi” quali legno o simil-legno, concorre a rendere ancor più accoglienti e domestici gli ambienti interni.

L’ARTE E IL DESIGN AL SERVIZIO DEL GIOCO E DELLE ATTIVITÀ RICREATIVE Ogni piano ha una sala giochi per i bambini ricoverati, così come un’area analoga è predisposta per i loro fratelli; le aree ricreative sono progettate con particolare attenzione verso le diverse età dei pazienti perché differenti sono le esigenze di un infante rispetto a quelle di un adolescente. Inoltre, è presente una specifica “unità di gioco” più ampia e articolata che comprende, tra l’altro, una stanza sensoriale, una “finta” stanza d’ospedale, una cucina didattica ,la sala della musica e il teatro. Del resto, la filosofia dei progettisti e dello staff del New Children’s Hospital si basa sul concetto che il gioco e le attività di svago forniscono un importante supporto alla guarigione. Lo stesso vale per le opere d’arte: l’ospedale ne ospita 14, dislocate sia al di fuori sia all’interno dell’edificio; per esempio nella hall, nell’unità di terapia intensiva e nel reparto chirurgico. Il design e gli arredi sono molto curati, dall’aspetto “domestico” e poco ospedaliero, sia negli spazi ludici che nelle aule scolastiche che consentono ai bambini di continuare la loro educazione

██ Interno. Ultimo piano, con motivi grafici ispirati allo spazio.

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in caso di soggiorno prolungato (la degenza media, però, è di tre/quattro giorni). Un momento di gioia ai pazienti e di serenità alle loro famiglie è portato dai ‘clown’ dell’ospedale e da volontari specificamente preparati che leggono, cantano e suonano musica per i bambini; l’ampia biblioteca – con testi appropriati per le varie età dei lettori – è a disposizione degli ospiti ed è costantemente aggiornate con le novità letterarie. Una cappella multiculturale, aperta a tutti coloro che sentano bisogno di un po’ di tranquillità, è a disposizione di tutte le famiglie, a prescindere dal credo religioso.

L’USO FUNZIONALE DI INNOVAZIONI DIGITALI E TECNOLOGICHE L’impiego razionale delle più avanzate tecnologie digitali ha permesso di progettare e realizzare un sistema, implementato a regime fin dall’apertura del New Children’s Hospital, in grado di: ██ unificare, migliorare e sviluppare i processi di trattamento dati; ██ rendere più semplici le procedure di accettazione e di invio tempestivo di informazioni alla famiglia; ██ razionalizzare e diversificare il flusso del lavoro; ██ rendere più completi i servizi di assistenza sanitaria offerti tradizionalmente. Ai familiari è messo a disposizione in ogni stanza dei pazienti un sistema di assistenza multiuso, con funzione di guida, intrattenimento e offerta di informazioni. Vi si accede tramite un tablet PC, che il paziente riceve all’arrivo. Questo sistema di

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██ Interno. Camera di degenza.

servizi multiuso consente di avere una grande quantità di comunicazioni e utilità: i pazienti possono inviare messaggi al personale e viceversa, ricevere indicazioni e informazioni e comunicare con i loro amici e familiari a casa, oltre che svolgere attività ricreativa, o regolare la luce nella stanza. Già nella hall, del resto, il piccolo paziente ha un primo contatto con queste tecnologie: è qui che, quando arriva in ospedale, in un area self-service sceglie e registra un “avatar” che lo guiderà nel suo percorso diagnostico e di cura all’interno dell’edificio. Al momento della chiamata da un’area di attesa, l’avatar si anima

nel display accanto alla sala visita e guida i pazienti verso la porta corretta. Nel caso in cui la posizione di un esame pianificato dovesse cambiare, il sistema di gestione delle strutture aggiorna i display delle porte e delle informazioni in modo che il dispositivo mobile del paziente mostri la posizione modificata. Il sistema di informatizzazione implementato al New Children’s Hospital, comunque, va molto al di là di questo; infatti integra e potenzia ogni funzione dell’ospedale, essendo basato su una tecnologia di localizzazione in tempo reale che migliora il modo in cui i genitori ricevono informazioni sulle fasi dell’assistenza dei

GLI AMBITI DI INTERVENTO DI MAGGIORE RILIEVO ██ tutte le patologie pediatriche più complesse, in primis quelle trattabili mediante cardiochirurgia o trapianto di organi; ██ tutte le malattie pediatriche, incluse quelle per le quali non è disponibile esperienza medica altrove in Finlandia, come per

esempio malattie congenite rare; ██ infezioni gravi, malattie infiammatorie intestinali e artrite reumatoide giovanile; ██ diabete, disordini del comportamento alimentare e disturbi d’ansia; ██ offerta di servizi ad altri ospedali, per esempio di assistenza neurologica pediatrica a livello nazionale; ██ analisi dell’andatura per implementazione della chirurgia multilivello nel trattamento dei pazienti neuro-ortopedici; ██ sviluppo di nuovi metodi di telemedicina, con la possibilità per esempio di effettuare esami cardiaci fetali da remoto.

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loro figli, ottimizza la gestione delle risorse del personale, la disponibilità dei dispositivi e il monitoraggio dell’igiene delle mani.

L’ECCELLENZA NEI SERVIZI TERAPEUTICI EROGATI

██ Interno. Sala giochi.

Un piano delle degenze | (pag. 56)

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Al di là degli aspetti architettonici e tecnologici, il New Children’s Hospital di Helsinki rappresenta un’eccellenza a livello mondiale per le sue attività cliniche e di ricerca medica. In ogni caso, essendo un importante centro di riferimento nell’ambito del sistema sanitario nazionale, è rivolto a soddisfare al meglio le richieste di assistenza per le patologie pediatriche provenienti dall’intero territorio finlandese, anche di alta specialità quali interventi di cardiochirurgia e trapianti. Un totale di oltre 2000 stanze circa, tra cui 12 sale operatorie, 16 posti di terapia intensiva, 118 camere e 220 ambulatori e locali per la riabilitazione, che hanno garantito 150.000 accessi ambulatoriali in un anno e 60.000 accessi al pronto soccorso.

INTERVISTA

di Mauro Miserendino

I Cinesi studiano in Italia per curare la talassemia All’ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano nel reparto diretto dal professor Anton Giulio Piga alla tecnologia più avanzata per scoprire il grado di gravità dell’anemia mediterranea si unisce un modello organizzativo e di comunicazione forse unico al mondo

██ Anton Giulio Piga, direttore del Centro di Pediatria e Microcitemie dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Luigi Gonzaga di Orbassano

Anemia mediterranea, non qui in Italia ma molto fuori dal Mediterraneo, nelle paludi della Cina: esiste da sempre ma la stiamo scoprendo solo ora che un gruppo di filantropi e ricercatori cinesi ha preso a modello il nostro paese e, in particolare, il centro di riferimento dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Luigi Gonzaga di Orbassano, nell’orbita dell’Asl Torino, per organizzare un servizio analogo nella Repubblica Popolare. Il Centro di Pediatria e Microcitemie diretto da Anton Giulio Piga ha una storia peculiare, e macchine d’avanguardia. Ma deve le attenzioni all’estero più alla qualità dell’approccio umano e al rapporto costi/benefici dell’investimento pubblico che alla tecnologia. Un successo che ha portato il professor Piga a Pechino come consulente. «Dall’esterno la Cina ci appare oggi al centro di un boom economico senza precedenti, un paese immenso dove le

tecnologie si succedono rapide. Tendenzialmente parliamo della prima potenza mondiale. Ma solo adesso il migliorato tenore di vita dei cinesi consente di dare vita ad attività filantropiche, sulla scia di quanto avviene da sempre negli Stati Uniti e in Europa, qui su scala più ridotta per la presenza di sistemi sanitari nazionali più o meno incisivi», afferma Anton Giulio Piga. «In una sanità che ha messo al primo posto la prevenzione collettiva, i vaccini, gli stili di vita e che aveva poche risorse per le terapie, non sono ancora coperte da spesa pubblica gran parte delle cronicità e tantomeno le malattie rare. Ci sono però organizzazioni che operano su base filantropica, ed associazioni di pazienti che vanno imponendosi. Sempre più spesso, chi ha acquisito una buona posizione sociale, in genere imprenditori, impiega parte delle sue risorse per aiutare chi ha bisogno».

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INTERVISTA

Negli ultimi anni un gruppo filantropico pechinese, AngelMom, si è dedicato tra le altre cose alla talassemia. Una patologia diffusa anche in Estremo Oriente, che miete vittime tra i bambini, come è accaduto pure da noi. «L’associazione cercava il modo migliore di ottimizzare i propri investimenti per curare pazienti su larga scala ed è arrivata a noi attraverso la Tif, la Thalassaemia International Federation con sede a Cipro, che mette insieme le associazioni di pazienti talassemici da 90 paesi del mondo. Hanno contattato anche le nostre associazioni e sono stati indirizzati, non solo dall’Italia, al nostro Centro che non è il solo al mondo, ma racchiude una serie di competenze e servizi per cui è tra i riferimenti mondiali», spiega il professor Piga. E aggiunge: «Da qualche anno nell’ambito di una collaborazione bilaterale offro consulenze sulle priorità cui dedicare investimenti in questa malattia del sangue non così rara, ereditaria, con diversi livelli di gravità, che nei piccoli pazienti può comportare accumuli di ferro tali da mettere in pericolo la vita. Le risorse a disposizione non sono poche. Colossi come quello delle vendite online Alibaba hanno deciso di destinare una percentuale su ogni acquisto ad AngelMom. Si tratta di percentuali infinitesimali che, moltiplicate per una miriade di transazioni, diventano cifre in grado di cambiare le vite di molti malati». In Cina una malattia molto simile all’anemia mediterranea da sempre colpisce la popolazione più povera nell’estremo sud, nell’isola di Hainan come in aree magari non lontanissime da Canton, Hong Kong, Macao, e falcidiate in passato dal plasmodium, il microrganismo che si trova nelle zanzare e trasmette la malaria. «Qui si vive in condizioni simili all’Italia dell’Ottocento , ma con i grattacieli sullo sfondo. grattacielo sullo sfondo. Dobbiamo immaginare genitori poveri che per salvare i figli tentano cure costose, non previste dai loro livelli di assistenza, e si rovinano». Piga apre una parentesi sulla sanità cinese: «Lo Stato impone una tassazione forte per sostenere i servizi in tutto il paese ma l’erogazione delle cure dipende dalla ricchezza delle province in cui la Cina è divisa, e la differenza che già troviamo talora in Italia tra regioni, qui per quanto riguarda le terapie, specie quelle avanzate, è ancora più ampia. Alcune province riescono a finanziare l’erogazione del 20-30% delle terapie, a Pechino si arriva a sfiorare il 70%. Quello che resta fuori ha costi proibitivi per le famiglie, ma ne è a carico». Diventa determinante il contributo di ogni società filantropica che in qualche modo fa da assicurazione, come AngelMom. Ma proprio per la necessità di coprire la massima popolazione possibile, quest’ultima sta pianificando solo investimenti prudenti, su cose utili e pratiche. «Mi trovo talora a mediare come consulente AngelMom nei colloqui tra l’associazione e i direttori amministrativi degli ospedali specialistici, per aiutare a far combaciare domanda e offerta di cure», rivela Piga. «I Cinesi sono molto interessati alla capacità degli occidentali di costruire modelli assistenziali a cifre relativamente molto basse». La collaborazione nasce dalla

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██ Lo Squid è un apparecchio che legge la quantità esatta di ferro di un individuo in modo non invasivo

██ Esame Squid eseguito su un neonato

INTERVISTA

valutazione di qualità data dai “visitatori” al modello Orbassano che copre un quarto del bacino d’utenza italiano, l’Italia nordoccidentale ma anche la Sardegna. «Ad appassionarli non è stata tanto la tecnologia, che pure c’è ed è rappresentata in particolare dalla Squid, la macchina che legge la quantità esatta di ferro di un individuo in modo non invasivo, quanto la qualità assistenziale, il modo in cui ci occupiamo di persone e diamo valore a loro e alle loro scelte offrendo un’informazione dettagliata sulla patologia e sulla sua prevenzione a partire dai futuri genitori che devono conoscere con esattezza le probabilità di avere un figlio portatore o malato, e cosa fare in questi casi», dice Piga. La diagnosi della patologia è rapida: sul vetrino al microscopio si accerta la presenza di globuli rossi anomali, i livelli di emoglobina si vedono con l’elettroforesi. Un po’ meno semplice è a volte valutare la probabilità di trasmettere la patologia per un figlio, o predirne la gravità. La modifica di cui il gene è portatore è valutabile attraverso gli esami prenatali, amniocentesi e prelievo dei villi coriali. Questo si trova nei nostri ospedali abitualmente. Non altrettanto semplice è ottenere una comunicazione “umana” della diagnosi. «A volte due coniugi devono fare scelte laceranti e noi dobbiamo rispettarle, quali esse siano. A Orbassano, i cinesi sono rimasti molto colpiti dal nostro anteporre la scelta delle famiglie informa-

██ Il professor Piga con una paziente talassemica in una remota regione di Hainan

te rispetto a quella che potrebbero caldeggiare uno stato in cerca di miglior benessere, o amministratori attenti a non aggravare troppo i conti della sanità. Un paziente talassemico trattato può avere una buona qualità di vita». Certo, per l’Azienda San Luigi Gonzaga all’attenzione di medici e ricercatori della Repubblica Popolare hanno contribuito altri fattori come il coinvolgimento nelle sperimentazioni farmacologiche più d’avanguardia. Piga è autore e primo nome della ricerca “Luspatercept improves hemoglobin levels and blood transfusion requirements”, pubblicata sulla rivista Blood, su un principio attivo sperimentato anche nelle leucemie e in grado di migliorare la “condizione” dei globuli rossi. «Si tratta di un farmaco che probabilmente entro un anno destinatario del placet delle agenzie regolatorie Fda negli Usa e di Ema in Europa», dice Piga. E sottolinea come l’istituto di Orbassano sia con San Francisco il più “avanzato” nella sperimentazione di medicinali che evitano trasfusioni e migliorano quantità e qualità di vita dei pazienti più gravi: candidati idonei a succedere alla deferoxamina, e ai chelanti del ferro, oggi armi principali. Altro gioiello è lo Squid, o Superconductive quantum interference device, macchinario per stabilire tipologia e intensità dei trattamenti da praticare. Fu acquistato nel 2000 con un investimento ingente, 750mila euro (e, all’epoca, tutto da montare per di più all’esterno dell’ospedale, in ambiente scevro da metalli): l’attrezzatura è in grado di misurare con la massima precisione la quantità del ferro di pazienti talassemici, o con problemi epatici e renali. Funziona così: il paziente è disteso con il fianco destro in su e il medico con una sorta di trasduttore ecografico esegue la biosuscettometria magnetica, misurando la concentrazione di ferro alla quale si risale dall’intensità magnetica rilevata nella ferritina. «Niente biopsie, niente prelievi, massima affidabilità rispetto alla risonanza magnetica nucleare, anche se il “device” – terzo al mondo dopo Amburgo e Cleveland, unico in Italia – deve essere tenuto lontano dai metalli e quindi anche dagli ambienti chiusi, perché banalmente anche il cemento armato dei muri della struttura può farlo andare in tilt», dice Piga. «Ma attenzione, i cinesi non si sono soffermati su questa tecnologia; guardano prima all’approccio di popolazione, e quindi ai farmaci, vecchi e nuovi. Alle terapie conservative che consentono ai pazienti una vita normale. Diventa strategico per loro, dopo anni in cui probabilmente è stato privilegiato l’aspetto “collettivo” della salute, dare valore all’individuo, cosa che non era stata possibile negli anni della modernizzazione, dove –sostengono- un eccesso di democrazia avrebbe mandato per aria decisioni che alla fine si sono rivelate fruttuose per il paese. Ora la gente è contenta delle realizzazioni ottenute, ma vuole contare di più. La lotta alla talassemia è forse un momento chiave per la crescita di un grande sistema sanitario in Oriente».

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INTERVISTA

LA REAZIONE DELL’ORGANISMO PER COMBATTERE LA MALARIA Anche i cinesi ne soffrono: la beta talassemia (BT) è caratterizzata dal deficit (B+) o dall’assenza (B0) della sintesi delle catene della beta-globina che codificano per la proteina dell’emoglobina (Hb). La conosciamo come patologia dei popoli mediterranei. In realtà, le forme più gravi sono oggi presenti in Asia, specie in India e Cina. Può essere in forma lieve, anche asintomatica, o grave, e ci possono essere portatori sani che devono stare attenti ad avere figli con la persona giusta per non trasmettere la certezza di ammalarsi. Responsabile della patologia, che si cura in modo definitivo solo con il ricorso al trapianto di cellule staminali emopoietiche, è una mutazione genetica proveniente dall’adattamento dell’uomo al plasmodium della malaria. Le febbri malariche hanno un andamento devastante nei bambini, ma la diffusione del germe nel sangue diventa più difficile se i globuli rossi sono

██ Delegazione cinese in visita al Centro di Pediatria e Microcitemie

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più piccoli, meno funzionali al trasporto del ferro. «In aree paludose si sono selezionati residenti adattati, nel Mediterraneo da noi in Sardegna, Sicilia, Polesine; aree dove i piccoli portatori del gene che presidia questo adattamento contro la malaria sopravvivevano meglio all’endemia, si sposavano, avevano figli e magari con coniugi altrettanto adattati perché portatori della stessa mutazione genetica. Al momento in cui la malaria è stata debellata –osserva il professor Piga, – tuttavia la medaglia si è rovesciata. Quello che era un vantaggio genetico si è trasformato in una patologia più o meno probabile e grave a seconda anche della possibilità che sia trasmessa da uno o da entrambi i genitori. Deficit di ferro, stato di debolezza, cattiva funzionalità del fegato e della milza, nei casi più gravi portano alla necessità di trasfusioni. In parte ora evitabili grazie a nuovi farmaci»

NUOVE TENDENZE

di Simona Totaforti

Il primo giardino terapeutico pensile basato sui principi del design biofilico Il giardino terapeutico è un luogo dove la natura agisce positivamente sulle condizioni fisiche e mentali del paziente fino ad accorciarne i tempi di guarigione. Il modello progettuale di questo esempio realizzato dal Centro di ricerca ReLAB – Studies for urban Re-Evolution si è basato sui principi del design biofilico

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NUOVE TENDENZE

DATI GENERALI Committente Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS Avvio lavori settembre 2017 Fine lavori giugno 2018 Progettazione ReLAB – Studies for urban ReEvolution Design team Simona Totaforti Laura Pesarin Roberta Trotta Francesco Amendola Domenico De Simone Fabrizio Pastore Paola Orazi In collaborazione con l’Ufficio tecnico della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS diretto dall’Arch. Romano Berluti Fotografie Paolo Fusco per ReLab

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ARCHITETTURA NUOVE TENDENZE

La progettazione del Giardino terapeutico pensile realizzato nel 2018 dal Centro di ricerca ReLAB – Studies for urban Re-Evolution presso la Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS ha coinvolto esperti di diverse discipline con l’obiettivo di definire un innovativo modello progettuale degli spazi terapeutici basato sull’applicazione dei principi del design biofilico, ovvero, di un design ispirato dall’istintiva inclinazione umana a entrare in relazione con i sistemi, i processi e le forme della natura. Tale progetto, denominato “Exploring the therapeutic benefits of biophilic design in hospital settings”, è stato avviato su impulso del Prof. Giovanni Scambia, Direttore Scientifico della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, e ha contribuito a sistematizzare i risultati delle ricerche condotte negli ultimi trent’anni a livello internazionale sulla relazione tra gli individui e l’ambiente che li circonda, al fine di concepire e disegnare lo spazio terapeutico come luogo di benessere psico-fisico che si prende cura delle persone attraverso l’integrazione degli elementi e degli schemi naturali. Il giardino terapeutico è un luogo dove la natura è in grado di veicolare stimoli sensoriali e cognitivi volti a riconnettere positi-

vamente i pazienti con lo spazio che li circonda, aumentando il loro senso di controllo ambientale e di benessere fisico, mentale ed emotivo, fino a favorire la riduzione del dolore, ad aumentare le potenzialità di recupero e ad accorciare i tempi di guarigione. Il giardino è dedicato al benessere dei pazienti e del personale medico e non medico dell’ospedale e offre la possibilità di fruire di un’esperienza sensoriale “nature-oriented” dove le emozioni, il silenzio, la scoperta inaspettata e la soppressione della temporalità trovano la loro massima espressione. L’equilibrio generato dal design dello spazio che permette di stabilire una relazione armonica con i suoni, i profumi e i materiali, apre a esperienze sensoriali di contattoriconnessone con la natura consentendo ai giardini di diventare luoghi attivi, in cui la natura stessa sembra prendersi cura del paziente. Numerosi studi internazionali hanno infatti confermato la capacità degli scenari naturali di ridurre l’ansia e, in particolare, dei giardini terapeutici progettati negli ospedali di promuovere la salute, la relazione sociale e la generazione di ricordi positivi nei pazienti. In questi luoghi si punta a recuperare la consapevolezza del valore terapeutico della natura, del sole, della ventilazio-

██ Il giardino è dedicato al benessere dei pazienti e del personale medico e non medico dell’ospedale e offre la possibilità di fruire di un’esperienza sensoriale “natureoriented”

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NUOVE ARCHITETTURA TENDENZE

ombreggiatura

3 quiete e meditazione p

2 chemioterapia all’aperto

1 percorsi sensoriali

1. Percorsi sensoriali: natural walking tra le essenze, i suoni, le luci, le diverse textures del pavimeto, per entrare in contatto con la natura attraverso i sensi.

Il progetto La terrazza diviene un luogo dove ritemprarsi. Accoglie i pazienti offrendogli spazi e attività mirate.

2. Chemioterapia all’aperto: un luogo di tranquillità dove fare terapia circondati dalla natura. Un luogo adatto anche alla semplice sosta: fermarsi in silenzio per ascoltare, osservare, respirare. 3. Quiete e meditazione un angolo adatto alla meditazione, immersi nel verde e cullati dai suoni della fontana. 4. L’ombreggiatura: riparo, sollievo, protezione. Elementi che ricordano il fogliame, per proteggersi dal sole o sentirsi meno esposti.

██ Il giardino ospita sequenze di funzioni e di attività capaci di entrare tra loro in relazione nel percorso terapeutico e sensoriale dei pazienti

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NUOVE TENDENZE

ne naturale, valore che è scomparso dalla progettazione degli ospedali nella seconda metà del XX secolo. L’obiettivo della ricerca di ReLAB è stato dunque quello di arricchire le ipotesi della biofilia e i pattern che applicano queste ipotesi alla progettazione, con le evidenze scientifiche che dimostrano l’esistenza di benefici non solo psicologici, ma soprattutto fisici che derivano dal contatto diretto o indiretto con la natura. Infatti, gli effetti benefici del design biofilico non si ottengono solo attraverso soluzioni architettoniche che incoraggiano il contatto diretto con l’ambiente naturale esterno, ma sono anche possibili negli spazi interni, ponendo attenzione da un lato alla scelta dei colori, dei materiali e delle forme, dall’altro al comfort olfattivo e acustico, alla relazione che si genera tra l’ambiente e i suoi abitanti (pazienti, visitatori e personale), e al comfort informativo. Proprio per questo motivo anche gli spazi interni del Centro di Farmacologia Clinica di Genere, che sorge sullo stesso piano del giardino, si ispirano alle forme e ai materiali della natura creando una continuità nell’esperienza sensoriale delle pazienti e nell’organizzazione dello spazio. In particolare, le ampie vetrate che separano

i due ambienti consentono alle trame e alle ombre dei frangisole di entrare all’interno del corridoio, e alle pazienti di mantenere un contatto visivo diretto con la natura presente nel Giardino anche durante i mesi invernali. All’ingresso del reparto è poi presente un olfattorio dove è possibile dedicarsi all’aromaterapia e scegliere la propria esperienza olfattiva per minimizzare gli effetti collaterali delle terapie oncologiche. Il Centro di Farmacologia Clinica di Genere e il Giardino Terapeutico sono quindi due progetti innovativi che vogliono ridefinire il concetto di umanizzazione degli spazi di cura attraverso l’incontro tra scienza medica, natura, eccellenza tecnologica e design biofilico. Inoltre, un ambiente attento al benessere dei pazienti può ridurre l’asimmetria informativa e decisionale che da sempre caratterizza il rapporto medico/paziente, e contribuire a determinare un’alleanza terapeutica frutto del rispetto reciproco e un’umanizzazione della relazione di cura. ReLAB ha voluto dunque costruire nuove relazioni tra lo spazio terapeutico e le persone che lo abitano (sebbene solo temporaneamente) anche grazie al supporto e alla collaborazione dell’Uf-

██ Il “sensory path” è un percorso da fare a piedi nudi che alterna sassi di fiume, legno ed erba

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NUOVE TENDENZE

██ Ampie vetrate separano l’ambiente interno e il giardino per consentire alle trame e alle ombre dei frangisole di entrare all’interno del corridoio

ficio Tecnico della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, diretto dall’Arch. Romano Berluti, con cui è stato avviato un processo di progettazione condivisa che ha reso lo spazio ancora più aderente alle esigenze e ai bisogni di chi lo vive e lo attraversa ogni giorno.

GLI SPAZI E LE FUNZIONI Il giardino ospita sequenze di funzioni e di attività capaci di entrare tra loro in relazione nel percorso terapeutico e sensoriale dei pazienti. Fruire degli spazi naturali con libertà o seguendo i percorsi esperenziali suggeriti, aumenta il senso di controllo ambientale dei pazienti (spesso assente all’interno degli ospedali) e il benessere fisico, mentale ed emozionale. In particolare, all’interno del giardino le piante rappresentano un paesaggio sospeso, una raccolta botanica che consente il contatto diretto con la natura, una continua esperienza sensoriale e il beneficio naturale delle forme e dei colori. Si alternano piante che sprigionano la loro essenza se sfregate, piante che consentono esperienze tattili attraverso le diverse consistenze delle foglie, specie floreali il cui profumo varia di intensità nelle diverse ore del giorno.

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In ogni angolo del giardino si diffondono suoni della natura composti utilizzando frequenze che sono state appositamente studiate per rigenerare l’equilibrio psicofisico e potenziare le energie (ReLab Sound Code©). Tali frequenze, modulate secondo le diverse ore della giornata, sono accompagnate dai suoni naturalmente presenti nel giardino. Inoltre, partendo dall’insegnamento dei Meggie’s Centres e dai risultati di alcuni studi che hanno sperimentato passeggiate virtuali nei boschi per ridurre gli effetti collaterali delle terapie oncologiche, il progetto porta per la prima volta la chemioterapia fuori dalle mura dell’ospedale. Nel giardino sono presenti due differenti aree di quiete e meditazione, con una diversa esposizione alla luce del sole, dove è possibile sentirsi accolti dalla natura o anche solo per fermarsi in silenzio per ascoltare, osservare, respirare. Le esperienze sensoriali presenti nel giardino attraverso il contatto diretto con le forme e le consistenze materiche della natura, si arricchiscono del “sensory path”: un percorso da fare a piedi nudi che alterna sassi di fiume, legno ed erba, e di un giardino acquatico abitato da papiri e ninfee. Il giardino consente esperienze di esplorazione e scoperta, di osservazione dei cambiamenti e delle metamorfosi naturali, di rifugio e privacy, rispecchia l’ordine e la complessità della natura

NUOVE TENDENZE

██ Olfattorio posto all’ingresso del reparto dedicato all’aromaterapia

██ All’interno del giardino le piante rappresentano un paesaggio sospeso

RELAB - STUDIES FOR URBAN REEVOLUTION ReLab – Studies for urban ReEvolution è un centro di ricerca e progettazione internazionale e interdisciplinare con sede a Roma, che si occupa di città e di qualità della vita con una particolare attenzione alle persone, alla salute e all’ecosistema urbano. ReLab conduce ricerche principalmente sulla città sana, sul design biofilico e sul design degli spazi urbani con l’obiettivo di produrre benefici significativi dal punto di vista sociale, ambientale ed economico. ReLab è un’opportunità per sviluppare nuove forme di collaborazione ed esplorare soluzioni creative e non convenzionali per progettare la città del futuro. ReLab riunisce sociologi urbani, medici, architetti, botanici, landscape designer, esperti di nuove tecnologie applicate alla comunicazione, ingegneri, designer di interazione, psicologi sociali, musicisti, artisti. Diversi punti vista che rivelano differenti modi di sentire e percepire la città e che insieme vogliono ri-pensare, ri-definire, ri-connettere la città per una ri-evoluzione urbana.

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NUOVE TENDENZE

██ Gli spazi interni del Centro di Farmacologia Clinica di Genere, che sorge sullo stesso piano del giardino, si ispirano alle forme e ai materiali della natura

L’UFFICIO TECNICO DELLA FONDAZIONE POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI IRCCS: L’Ufficio Tecnico, la cui direzione è affidata all’Arch. Romano Berluti, è una struttura complessa con tre diverse anime che lavorano in simbiosi per garantire il mantenimento degli elevati livelli di qualità e di efficienza dell’ospedale. In particolare, l’area Manutenzione Edifici e Impianti, si occupa di manutenere e garantire gli alti standard di funzionamento di impianti strutturali e tecnologici. L’area Energy Manager si occupa di gestire e garantire le adeguate risorse energetiche. L’unità Progetti e Realizzazioni Edilizie quotidianamente progetta e cura i cambiamenti strutturali dell’ospedale. In questa unità si redigono i piani di espansione e programmazione a breve e lungo termine e i progetti di fattibilità per le future ristrutturazioni.

e la modulazione dell’esperienza sensoriale sia individuale (attraverso la scelta che ogni visitatore compie nello sperimentare lo spazio), che naturale (durante le diverse stagioni dell’anno). Il risultato non è solo un progetto che esprime un valore estetico, ma soprattutto la creazione di un modello flessibile, modulare e ripetibile che potrà essere applicato anche in contesti differenti e che vuole dare inizio a una trasformazione culturale nella progettazione degli spazi di cura e modificare il linguaggio delle strutture ospedaliere per restituire dignità e benessere ai pazienti. Inoltre, il modello che è stato definito può essere applicato anche al patrimonio edilizio esistente raramente progettato e costruito per rispondere ai bisogni dei pazienti e spesso rigido

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nell’organizzazione degli spazi. Del resto, un ulteriore vantaggio dell’applicazione di un design basato sulle ipotesi biofiliche riguarda i risparmi potenziali concretizzabili per l’istituzione ospedaliera sia con riferimento ai costi della salute, sia per quanto riguarda il personale in termini di riduzione delle assenze e di aumento della produttività.

L’autrice SIMONA TOTAFORTI Professore Associato di Sociologia urbana e Direttore di ReLab – Studies for urban ReEvolution.

ORGANIZZAZIONE

di Federico Lega, Claudia Bianchino, Davide Carnevali, Niccolò Principi

Telemedicina: come metterla a sistema in Italia Strumento di sanità pubblica per la sostenibilità del SSN e come nuova frontiera di sviluppo della tecnologia applicata all’assistenza: know how e prospettive future Con il termine “Telemedicina” o “Telehealth” si intende, come definito dal Ministero della Salute, una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICTs), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due o più professionisti) non si trovano nella stessa località. La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti. Come esplicitato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Telemedicina, richiedendo il solo accesso alle telecomunicazioni si definisce come il componente più semplice dell’eHealth e la sua

rilevanza e il suo impatto sulla società e sulla salute sono riconosciuti a livello internazionale, tanto che l’UE identifica in essa, nelle “Politiche dell’Unione Europea per la Salute Pubblica”, uno strumento atto a migliorare le attività di prevenzione, diagnosi, terapia, monitoraggio e gestione, accrescendo l’efficienza del settore sanitario. Uno degli sviluppi che più contribuiscono a spostare l’asticella dalla futuribilità di tale ausilio a una sempre più attuale necessità è la crescente problematica della cronicità; confrontarsi con l’ormai radicata e sostanziale modifica demografica e con la pletora di sfaccettature dal punto di vista assistenziale che la caratterizzano, quali l’ormai ben noto tema della presa in carico del paziente cronico, è un bisogno tanto impellente quanto stimolante, vista la spe-

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ORGANIZZAZIONE

sa sanitaria nazionale determinata ad oggi per 70 punti percentuali da patologie di tipo cronico. Il cambio di paradigma per rispondere in maniera il più possibile olistica e cost-effective a tale rivoluzione demografico-sanitaria, rende, quindi, necessario un ridisegno strutturale della rete dei servizi, soprattutto nell’ottica di rafforzare l’ambito territoriale dell’assistenza. A questo scopo non può che giocare un ruolo di fondamentale importanza l’innovazione tecnologica, prezioso alleato in questa interessante partita. Grazie all’eccezionale ausilio della telemedicina, che non nasce come alternativa alla medicina tradizionale, ma la affianca e la integra con nuovi canali di comunicazione e tecnologie innovative, è possibile oggi seguire i pazienti in maniera continuativa, seppur a distanza, con il contestuale vantaggio di aumentarne il grado di autonomia rapidamente ed efficacemente, grazie ad un processo di autogestione guidata. Tale strumento avrebbe tra gli innumerevoli vantaggi quello di costituire uno dei pilastri sui quali edificare una solida rete integrata ospedale-territorio, rappresentando un efficace mezzo di comunicazione e collaborazione per gli attori del sistema, quali ad esempio medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ospedalieri, infermieri ed altri operatori sanitari coinvolti, nonché una preziosa traccia per la possibile discesa in campo di nuove forze utili alla causa, quali ad esempio farmacisti territoriali formati in tal senso.

I BENEFICI IN TERMINI DI SANITÀ PUBBLICA La Telemedicina può rappresentare una preziosa innovazione per la salute sotto molteplici punti di vista. Consente difatti, in primo luogo, di poter gestire il paziente in maniera puntuale ed al contempo garantirgli un progressivo grado di autonomia, coinvolgendolo in prima persona nel suo percorso terapeutico e di conseguenza responsabilizzandolo e stimolandone la proattività, con

indubbi benefici sotto il profilo della compliance e della medical adherence. Il miglioramento della qualità di vita del paziente cronico e non solo, oltre ai benefici per gli operatori sanitari stessi, si realizzano anche attraverso una riduzione dei tempi d’attesa legati alle prestazioni sanitarie e ad un miglioramento in termini di rischi legati alle complicanze, per mezzo soprattutto del coinvolgimento attivo della parte in causa. In secundis, non si può che prendere atto di un altro preziosissimo outcome di questa strategia, rappresentato dalla diminuzione del numero e del tempo medio delle ospedalizzazioni, traducendosi in una boccata d’ossigeno per un sistema sanitario sempre più bisognoso di azioni virtuose, innovative e sostenibili per fronteggiare le ristrettezze economiche attuali e del prossimo futuro, senza minare però la continuità terapeutica e la qualità assistenziale grazie alla tempestività di intervento che tale ausilio riesce a garantire. Analizzando questa opportunità con un focus sulle prospettive di sanità pubblica ad essa connesse appare evidente come la Telehealth possa rappresentare uno strumento fondamentale per realizzare la tanto auspicata integrazione tra Ospedale e territorio, fungendo da anello di congiunzione fra gli attori coinvolti, che siano essi pazienti, caregiver, MMG, specialisti ospedalieri ed ambulatoriali, contribuendo alla realizzazione di una struttura assistenziale 2.0, con l’ospedale non più organismo a se stante e svincolato dalle altre istituzioni, bensì ben radicato e connesso nel territorio. In ragione di ciò le declinazioni della Telemedicina costituiscono prezioso ausilio di ristrutturazione della rete sanitaria territoriale, contribuendo a creare trama ed ordito sui quali tessere un solido e ben radicato modello Hub & Spoke, rendendo più agevole l’interconnessione fra le varie propaggini del sistema. Uno degli esempi più pregnanti delle possibili ricadute positive sulla pratica medica quotidiana e sulla salute collettiva è rappresentato dall’implementazione, già attivata in alcune realtà italiane,

CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI DI TELEMEDICINA CLASSIFICAZIONE

AMBITO

PAZIENTI

Sanitario

Può essere rivolta a patologie acute, croniche, a situazione di post-acuzie

TELESALUTE

Sanitario

È prevalentemente rivolta a patologie croniche

TELEASSISTENZA

Socioassistenziale

Può essere rivolta ad anziani e fragili e diversamente abili

TELEVISITA TELEMEDICINA SPECIALISTICA

TELECONSULTO TELECOOPERAZIONE SANITARIA

Fonte: Telemedicina - Linee di indirizzo nazionali (Ministero della Salute)

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Presenza attiva del paziente Assenza del paziente Presenza del paziente, in tempo reale Presenza attiva del paziente

ORGANIZZAZIONE

UTENTI

ORGANIZZAZIONE DI UN SERVIZIO DI TELEMEDICINA Paziente/caregiver (televisita, telesalute) L’utente provvede alla trasmissione delle Medico in assenza del paziente informazioni sanitarie (dati, segnali, immagini (teleconsulto) ecc.) e riceve gli esiti del servizio (diagnosi, Medico o altro operatore sanitario in indirizzi terapeutici). presenza del paziente (televisita, telecooperazione sanitaria) Strutture del SSN

CENTRO EROGATORE Operatori del SSN

Autorizzate Accreditate Pubbliche Private MMG PLS

Il Centro Erogatore riceve le informazioni sanitarie dall’utente e trasmette all’utente gli esiti della prestazione.

Medici specialisti CENTRO SERVIZI

di sistemi di telestroke, che permettono di abbattere le tempistiche nel trattamento in acuto del paziente con ictus, ottimizzando al meglio il tempo intercorrente tra la prima diagnosi e la trombolisi, effettuando la a distanza direttamente dai medici della stroke unit per mezzo di apparecchiature tecnologicamente innovative. Una delle applicazioni di telemonitoraggio più utilizzate è ad esempio la registrazione dei sintomi su un dispositivo elettronico al domicilio del paziente: sintomi e misurazioni (come i flussi di picco ed i parametri spirometrici atti a monitorare la funzione polmonare) possono essere registrati elettronicamente, utilizzando un computer con touchscreen o un dispositivo simile a un telefono cellulare. Questa operazione consente di raccogliere dati importanti per capire in che misura la condizione del paziente influisce sulle attività quotidiane, inviando le misure al personale sanitario e rivolgendo al medico domande mirate sulle misure registrate. Esempio particolarmente innovativo delle innumerevoli possibilità offerte da simili tecnologie in questo campo sono i dispositivi smart wearable, ausili indossabili come un normale indumento realizzati per mezzo di tessuti innovativi ed in grado di acquisire in maniera non invasiva i parametri vitali della persona (ECG, meccanica respiratoria, saturazione emoglobinica) e trasmetterli in tempo reale ad un dispositivo elettronico integrato che permette inoltre un’analisi degli spostamenti del paziente che lo indossa, in un’ottica di puntuale ed efficace assistenza territoriale e domiciliare. Il telemonitoraggio permette inoltre di seguire pazienti affetti da diverse patologie croniche e debilitanti quali la SLA, le patologie cardiologiche (scompenso cardiaco), il diabete, la BPCO, patologie che diversi studi HTA hanno identificato come uno dei target più indicati per ottenere sensibili risparmi con le soluzioni di Te-

Organizzazione, gestione e manutenzione dei sistemi informatici nonché addestramento di pazienti e familiari all’uso degli strumenti.

lemedicina; strettamente connesso a ciò vi è anche il supporto della terapia farmacologica per migliorare la compliance del farmaco, grazie a dispositivi e sistemi per aiutare il paziente nel processo terapeutico e migliorare i risultati con riduzione degli eventi avversi da farmaci. Altro campo che può beneficiare notevolmente della telemedicina è ovviamente quello della diagnostica specialistica, permettendo di abbattere le distanze fra il professionista della salute ed il paziente, grazie alla trasmissione in tempo reale a distanza dei dati prodotti dalle apparecchiature diagnostiche. La condivisione dei dati permette inoltre al paziente di poter beneficiare di una second opinion tramite videoconsulto specialistico finalizzato ad ottenere un parere diagnostico sulla base di dati acquisiti in precedenza da altro professionista. Applicazione tutt’altro che trascurabile è quella della formazione a distanza (F.A.D.), che apre ai sanitari la possibilità di poter discutere collegialmente di casi clinici e beneficiare di veri e propri eventi ad hoc per condividere il sapere medico superando le barriere fisiche. Tra gli innumerevoli vantaggi che lo sviluppo della telemedicina porta con sé non si possono non menzionare quelli indicati dal Ministero della Salute, che quantifica una potenziale riduzione del 5% delle giornate di ricovero per pazienti acuti in ospedale, ciascuna pesante 800€ c.a. sui già provati bilanci statali, nonché una riduzione stimata del 10% per quel che riguarda le giornate di ricovero in strutture di lungodegenza, in un’ottica di population health management. Aspetto particolarmente rilevante è poi la possibilità di poter garantire a tutti l’equità di accesso ad un’assistenza sanitaria qualificata, anche a coloro che risiedono in aree remote,

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ORGANIZZAZIONE

eliminando le barriere geografiche e rendendo possibile l’accesso a distanza a una o più prestazioni specialistiche per la gestione clinica del follow-up post-acuzie o post-complicanza oppure nella quotidiana gestione della cronicità, senza che il paziente sia costretto a spostarsi anche per lunghi tratti per raggiungere i grandi centri metropolitani. Grazie a simili tecnologie è possibile inoltre migliorare non solo il rapporto medico-paziente, ma anche la comunicazione intra ed inter-ospedaliera al fine di rendere rapido ed efficiente lo scambio di documentazione inerente il percorso diagnostico e terapeutico del paziente superando il concetto del “dove mi curo”. I paradigmi della Sanità Digitale abilitano una interazione più diretta tra il cittadino ed i servizi sanitari che sono sempre più accessibili in ogni momento e in ogni luogo, inoltre la qualità del servizio reso è assolutamente personalizzato rispetto alle reali esigenze del cittadino; l’insieme di queste innovazioni costituisce un vero e proprio “ecosistema” a garanzia della continuità assistenziale.

VOLANO PER IL SSN, UNA SFIDA POSSIBILE In molti paesi Europei, tra cui Svezia, Norvegia, Spagna, UK e Francia, la Telehealth risulta essere già molto diffusa e ben radicata sul territorio, anche grazie a interventi normativi ad hoc e progetti strutturati a livello nazionale. In Italia, la Telemedicina fa invece fatica ad affermarsi in ambito sanitario in modo sistemico, nonostante il nostro Paese sia stato uno dei pionieri della sua applicazione in ambito militare già a partire dagli anni ’60. Entrando nel dettaglio, il Future Health Index 2018, indagine condotta da Philips a livello globale per indagare le sfide e le opportunità per la sanità del futuro, indica come nel nostro Paese non si investa a sufficienza in strumenti e formazione del personale adeguati al fine di poter competere in questo settore in espansione. Eloquente il dato riportato dal Politecnico di Milano, secondo le cui stime solo il 38% dei direttori delle aziende sanitarie reputa la telemedicina un ambito su cui investire. Sono fondamentalmente cinque gli ostacoli all’adozione diffusa della telemedicina in Italia, che possono essere così riassunti: modelli obsoleti di rimborso e pagamento, atteggiamenti culturali negativi da parte della cittadinanza e degli operatori sanitari stessi, incentivi finanziari limitati, politiche restrittive e infrastrutture tecnologiche inadeguate (es. accesso alla banda larga). Progetti sperimentali di teleassistenza o telemonitoraggio sono stati avviati nel 90% delle regioni. La percentuale di ASL che ha aderito ai percorsi di telesalute o teleconsulto, oscilla da un minimo di 22% in Veneto ad un massimo in Molise, Puglia, Toscana, Umbria e Valle d’Aosta (100%). La Telehealth sta diventando una realtà sempre più radicata anche in Lombardia; nell’area delle cure primarie sono ad esempio

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oltre 100 gli MMG che offrono attualmente ai loro pazienti, soprattutto anziani e affetti da patologie croniche, un servizio di Telemedicina per l’esecuzione di ECG e spirometrie. Risulta quindi necessario far confluire questi numerosi e virtuosi progetti di natura sperimentale in un programma strutturato a livello centrale, in un’ottica di omogeneizzazione dell’offerta su tutto il territorio nazionale. Al tal fine, per mappare, valutare e monitorare le applicazioni della Telemedicina in Italia, su iniziativa della Regione Emilia-Romagna tramite apposita convenzione stipulata con in Ministero della Salute, nel 2007 è stato istituito l’Osservatorio Nazionale e-Care, a cui hanno aderito Toscana, Liguria, Marche, Campania, Veneto, Sicilia e Lombardia. Nel 2012 sono state pubblicate da parte del Ministero della Salute le “Linee di indirizzo nazionale” per la Telemedicina. In questo documento vengono indicati, ai fini di una sistematizzazione e utilizzo diffuso della telemedicina nel SSN, i seguenti aspetti rilevanti: ██ Informazione

e Formazione per l’integrazione della Telemedicina nel SSN ██ Aspetti etici, di trattamenti di dati personali con strumenti elettronici, responsabilità professionale ██ Modalità

Un ulteriore passo è quello di inserire un nuovo nomenclatore che consideri la telemedicina come un momento essenziale di assistenza. Solo da questo riconoscimento la telemedicina potrà crescere svilupparsi e diventare un utile strumento di importanza strategica per la salute per i pazienti e quella del SSN. A tal proposito, a marzo 2019 si è tenuta la prima riunione del nuovo Gruppo di Studio nazionale del Centro per la Telemedicina e le nuove tecnologie assistenziali dell’Istituto Superiore di Sanità, il cui mandato sarà quello di stabilire parametri per la valutazione economica e gestionale dei servizi di telemedicina, per programmare cioè un modello su scala nazionale.

Gli autori FEDERICO LEGA Prof. Ordinario, Direttore Centro HeAd, Università degli Studi di Milano CLAUDIA BIANCHINO Ricercatore presso Centro HeAd, Università degli Studi di Milano DAVIDE CARNEVALI Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Milano NICCOLÒ PRINCIPI Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Milano

INFORMATICA

di Fabrizio Massimo Ferrara

La sicurezza nei sistemi informativi sanitari e nei dispositivi medici connessi I risultati dello studio condotto dall’ALTEMS per analizzare, secondo l’approccio multidimensionale di Health Technology Assessment, il livello di sicurezza dei dispositivi medici connessi con il sistema informativo nel contesto delle aziende sanitarie italiane È ormai ampiamente riconosciuto che in un’azienda sanitaria moderna il sistema informativo non può essere un semplice insieme di tecnologie e programmi software più o meno correlati fra loro, ma deve rappresentare uno strumento completo ed integrato per il governo della struttura, sia dal punto di vista della gestione corrente che sotto il profilo della strategia evolutiva, assicurando la continuità dei processi aziendali attraverso i diversi settori e l’integrazione e la disponibilità del patrimonio informativo sotto il profilo sia clinico che amministrativo. E questo sia all’interno dell’azienda che nel contesto della rete territoriale per la continuità del percorso assistenziale del paziente. In una tale visione, una valenza particolare assume ovviamente la gestione della “sicurezza” (includendo in questo termine anche gli aspetti di protezione dei dati personali, secondo quanto prescritto dal recente Regolamento UE 2016/679), che va intesa non solo dal punto di vista prettamente tecnologico, ma in quadro più ampio, tale da garantire l’esecuzione sicura e corretta dei processi aziendali, minimizzando e prevenendo –per quanto possibile– tutti i rischi ai quali l’azienda può essere esposta. Rischi che –nel settore sanitario– assumono una rilevanza particolare in quanto possono avere implicazioni anche sulla stessa salute del paziente. In questa visione maggiormente strategica, anche le modalità organizzative secondo cui viene valutato, monitorato ed evoluto il

sistema informativo e le caratteristiche sue funzionali ed informative costituiscono quindi elementi fondamentali e qualificanti ai fini della sicurezza e della gestione del rischio. In estrema sintesi l’obiettivo finale di un sistema informativo sicuro può essere individuato nella capacità: a. di seguire e supportare senza soluzione di continuità i processi dell’organizzazione (sia quelli che si esauriscono all’interno di un singolo settore che –soprattutto– quelli che si articolano attraverso settori diversi e sul territorio); b. di integrare e proteggere i dati raccolti attraverso applicazioni, contesti e dispositivi anche eterogenei rendendoli disponibili quando e come necessario alle persone autorizzate; c. di fornire un contributo attivo nell’identificazione di rischi e situazioni di allarme, anche correlando autonomamente informazioni diverse, anche nel caso di co-morbilità e dimenticanze da parte dell’utente. Il tutto supportato da una infrastruttura tecnologica robusta ed affidabile e gestito secondo una organizzazione e criteri formalizzati e misurabili, secondo principi di monitoraggio continuo e miglioramento progressivo. In un tale scenario, la gestione della sicurezza nei sistemi informativi e la definizione di strategie evolutive, che tengano con-

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INFORMATICA

LA SICUREZZA NEI DISPOSITIVI MEDICI CONNESSI Secondo questo approccio, è stato condotto uno studio per analizzare per gli aspetti di sicurezza specifici dei contesti -sempre più rilevanti- in cui i dispositivi medici elettronici rivestono un ruolo significativo nel processo assistenziale e di cura. Va infatti considerato che sempre di più le prestazioni erogate sono basate su un impiego intensivo di apparecchiature e dispositivi medici connessi con il sistema (IDC stima che entro il 2020 il 16% dei dati sanitari sarà proveniente da dispositivi medici, inclusi gli scenari di IoT). Il contesto del sistema informativo si amplia quindi fino ad includere dispositivi medici, e la sicurezza complessiva dipende sempre di più dalla sicurezza del binomio “sistema informativo + dispositivi connessi”, come evidenziato nella figura 2.

Sistema informativo + dispositivi medici sicurezza del paziente

prospettive della sicurezza

to sia delle possibilità connesse a nuovi modelli organizzativi e a nuove tecnologie sia delle normative sempre più precise e stringenti, si deve necessariamente basare su un approccio multidimensionale che tenga conto di tutte le caratteristiche e di tutti gli aspetti che incidono di fattori di rischio (fig. 1).

protezione dei dati aspetti etici e legali

Pianificazione

aspetti economici Gestione delle informazioni

Caratteristiche funzionali

Aspetti tecnologici

██ Figura :1 L’approccio multidimensionale dell’HTA per valutare e gestire la sicurezza del sistema informativo nel suo complesso

Entro il 2020 il 16% dei dati proverrà da dispositivi medici

Non possono essere più considerati come apparecchiature autonome ed isolate

La sicurezza complessiva dipende sempre di più dalla sicurezza del binomio sistema informativo + dispositivo collegato

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Strategia

aspetti normativi

Aspetti organizzativi

I dispositivi medici hanno un ruolo sempre più rilevante • nell’ambito del processo di cura e di assistenza • nella gestione (e protezione) dei dati del paziente

██ Figura 2: La rilevanza dei dispositivi medici

Valutazione

INFORMATICA

RISULTATI DELL’INDAGINE L’indagine ha coinvolto 112 presidi ospedalieri dalla quasi totalità delle regioni italiane, che hanno fornito informazioni (per un totale di oltre 17.000 dati raccolti) sulle caratteristiche del loro sistema informativo e dei dispositivi medici connessi. I dispositivi medici connessi presentano una varietà di caratteristiche e di utilizzo estremamente ampia (dal robot operatorio all’IoT). Una analisi indiscriminata di tutti i contesti non porterebbe quindi a risultati significativi. Per consentire la validità generale del modello, indipendente dalle specifiche patologie e processi clinici, i dispositivi sono stati quindi classificati in funzione del loro ruolo all’interno del processo assistenziale e delle modalità di utilizzo nel contesto organizzativo: ██ dispositivi “individuali”: quelle apparecchiature utilizzabili individualmente da parte del paziente (all’esterno o all’interno del centro) e/o da personale sanitario nell’ambito dell’attività clinica e/o assistenziale per la rilevazione di parametri (es. strumenti commerciali, ECG ed altra strumentazione portatile, misuratori portatili di valori ematici, etc.). Rientrano in questo contesto anche i dispositivi genericamente individuati nel “mondo IoT”. ██ dispositivi “condivisi”: quelle apparecchiature in dotazione all’interno di una specifica UO della struttura per la misurazione di parametri vitali e/o l’effettuazione di esami diagnostici complementari alle attività cliniche della struttura stessa (es. eco-

grafi, flussimetri, ecc.). Operano autonomamente (collegate o meno con il sistema sanitario centrale dell’organizzazione) e non necessitano di sistemi informatici articolati e complessi per il loro controllo. ██ dispositivi “centralizzati”: quelle apparecchiature di alto costo e complessità, collegate con e controllate da sistemi informatici complessi e dedicati (cosiddetta diagnostica “pesante”, apparecchiature di laboratorio, robot chirurgici, ecc.) stabilmente installate all’interno di UO della struttura, e costituenti strumenti essenziali e critici per l’effettuazione delle attività della UO stessa. Oltre che per il loro numero relativamente ridotto, per motivi di costo, complessità e rilevanza clinico/organizzativa, queste apparecchiature “centralizzate” sono usualmente acquisite, installate e gestite nell’ambito di processi e procedure formalizzate, valide per tutta la struttura. Secondo questi criteri, i principali ambiti di utilizzo dei dispositivi, all’interno dell’organizzazione ed in contesti di telemedicina, sono rappresentati in figura 4. Gli indicatori raccolti mediante l’indagine si riferiscono alle quattro prospettive tipiche di analisi dei sistemi informativi: aspetti organizzativi, aspetti informativi, aspetti funzionali, aspetti tecnologici. Dal punto di vista organizzativo, è innanzi tutto da osservare come - a livello complessivo- in circa il 70% dei casi non esista una col-

Partecipanti allo studio Aziende: 36 Presidi ospedalieri: 112 IRCCS; 22%

Un questionario su 40 argomenti Aspetti organizzativi Come è organizzata l’azienda nell’analisi e nella gestione dei vari aspetti inerenti alla sicurezza ed alla protezione dei dati con particolare riguardo ai dispositivi medici connessi al sistema informativo Aspetti implementativi: informativi e funzionali Le caratteristiche in termini di modalità di gestione dei dati e funzionalità operative e di controllo

ASL; 33%

Dati rilevati per ospedalie: Totale dati rilevati:

AO; 28%

AOU; 17%

156

17.472

Aspetti tecnologici Le caratteristiche della infrastruttura, della rete e delle modalità di protezione e di comunicazione ██ Figura 3: Indagine sulla sicurezza dei dispositivi medici connessi con i sistemi infromativi

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INFORMATICA

Attività supportate da dispositivi

Aree di impiego della telemedicina 0%

■ centralizzati ■ condivisi ■ individuali 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

10%

15% 20%

25% 30% 35% 40% 45%

aritmie cardiache 70%

80%

analisi cliniche audiometria cardiologia

90%

aritmie ventricolari BPCO cardiochirurgia cardiologia cardiomiopatia dilatativa

colonoscopia

cardio-riabilitativa

dermatologia

controlo defibrillatori

dialisi

diabete

ECG ecografia EEG

dialisi evoluzione ictus ferite difficili fibrillazione atriale

endoscopia

fibrosi cistiche

gastrologia

lesioni midollari

ginecologia

neurochirurgia

misurazione pressione monitoraggio pressione

neurologiche radiologia scompenso cardiaco

parametri vitali

SLA

radiologia

teleconsulto

spirometria

terapia anticoagulante orale ulcere da pressione

██ Figura 4: I principali ambiti di utilizzo dei dispositivi

laborazione formalizzata fra le funzioni responsabili della sicurezza del sistema informativo e quelle responsabili del rischio clinico. Relativamente ai dispositivi, l’attenzione agli aspetti di rischio e la gestione della sicurezza nei dispositivi (in particolar modo quelli condivisi ed individuali) sono di gran lunga inferiori rispetto a quanto presente nel sistema informativo. Questa situazione è riscontrata relativamente tutte le tipologie di rischio analizzato. In particolare va evidenziato come la diversità dei prodotti e delle tecnologie, insieme alla non integrazione e modalità di gestione frammentata specialmente per quanto riguarda i dispositivi condividi ed individuali, renda molto alta la percentuale dei casi in cui si riscontra anche un forte rischio in termini di protezione dei dati personali, in termini di: ██ assenza di procedure formalizzate a livello organizzativo circa le modalità di comportamento circa i dati stessi; ██ assenza di procedure di verifica periodica del rischio; ██ mancanza di controlli (a volte impossibili, stante la distribuzione logistica dei dispositivi e la loro non integrazione con il resto del sistema) per quanto riguarda la non diffusione di credenziali.

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Questa minore attenzione dell’organizzazione verso i dispositivi condivisi ed individuali si traduce anche in maggiori rischi sotto il profilo informativo, funzionale e tecnologico.

Aspetti informativi I dati acquisiti dai dispositivi condivisi che vengono integrati nel sistema informativo sono in quantità nettamente inferiore di quanto avviene per i dispositivi centralizzati, per giungere ad una percentuale trascurabile nel caso di dispositivi individuali. Parallelamente rimane alta la percentuale dei dati che rimangono registrati permanentemente sui dispositivi condivisi e individuali. Questi aspetti determinano sia limitazioni in termini di disponibilità di informazioni complete a supporto delle attività cliniche in tutta la struttura, sia rischi in termini di protezione dei dati, stante la bassa integrazione dei dispositivi condivisi e individuali con il sistema informativo e la loro intrinsecamente maggiore vulnerabilità in termini di gestione e controllo. Inoltre, sui dispositivi condivisi ed individuali sono poco presenti meccanismi di associazione sicura dell’identità del paziente ai dati rilevati e funzionalità in grado di evidenziare situazioni di allarme.

INFORMATICA

Aspetti organizzativi L’attenzione agli aspetti di rischio e la gestione della sicurezza nei dispositivi (in particolar modo quelli condivisi ed individuali) sono di gran lunga inferiori rispetto a quanto presente nel sistema informativo

30%

40%

50%

60%

70%

sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali

0% valutazione rischi prima dell’installazione

20%

sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali

controllo sulla non difusione credenziali

10%

■ no

sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali

monitoraggio incidenti

piani periodici di miglioramento

verifica periodica del rischio

protezione dei dati

individuazione del rischio

■ parziale

sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali

team di pronto intervento

■ si

sistema informativo dispositivi centralizzati dispositivi condivisi dispositivi individuali

██ Figura 5: Gli aspetti organizzativi

Aspetti funzionali I dispositivi condivisi ed individuali presentano elevati livelli di rischio nella gestione delle attività e nella protezione e sicurezza dei dati, in particolare: ██ è molto alta (superiore al 60%) l’assenza di meccanismi di autenticazione e di abilitazione centralizzata nell’accesso; ██ è molto alta (superiore al 70%) l’assenza di meccanismi di log delle attività effettuate dagli utenti; ██ sono praticamente assenti (meno del 15% dei casi) meccanismi in grado di tenere traccia della storia dei dati raccolti e di ripristinare versioni precedenti (questo unito al fatto che gran parte delle informazioni rimangono stabilmente registrate sul dispositivo).

Aspetti tecnologici Per quanto riguarda le caratteristiche dell’infrastruttura: ██ in oltre il 10% dei contesti non viene gestito un inventario dei componenti collegati alla rete (come sarebbe peraltro richiesto dalle normative AgID); ██ la continuità di esercizio non è assicurata in circa il 15% dei casi ed è garantita solo per le aree critiche (Pronto soccorso, rianimazione, sale operatorie, etc.) in solo il 60% dei casi e solo per il sistema informativo ed i dispositivi centralizzati. Questa percentuale scende a meno del 20% dei casi per i dispositivi condivisisi ed a meno dell’8% dei casi per i dispositivi individuali.

Anche l’operatività dei dispositivi condivisi ed individuali presenta livelli di rischio più elevati: ██ è molto alta (superiore al 55%) l’assenza di meccanismi per l’ identificazione e la rimozione di software dannosi; ██ è molto alta (superiore all’80%) l’assenza di protocolli protetti per la comunicazione sulla rete; ██ è molto alta (ovvero poco controllata) la possibilità di comunicazione autonoma con l’esterno (ad esempio mediante modem locali), il che amplifica i rischi riscontrati in termini di assenza di meccanismi centralizzati di identificazione ed autenticazione.

CORRELAZIONE CON I FATTORI DI RISCHIO E IL MODELLO DI MATURITÀ PER LA SICUREZZA Gli indicatori raccolti mediante il questionario sono stati correlati con le varie tipologie di rischio, classificate, secondo un approccio di Health Technology Assessment, in tre prospettive: sicurezza del paziente, protezione dei dati personali, aspetti economici, come in fig. 6. Tenendo conto di questi vari aspetti è stato definito un modello di maturità in grado di rappresentare le modalità secondo cui l’azienda affronta le diverse problematiche inerenti alla sicurezza ed alla protezione dei dati nei dispositivi medici. Simmetricamente rispetto alle tipologie di indicatori definiti, il modello si articola secondo le seguenti prospettive:

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INFORMATICA

██ Figura 6: Correlazione tra le tipologie di rischio e le caratteristiche del sistema informativo

Prospettiva organizzativa

Livello 0 - Preliminare

analizza le caratteristiche secondo cui è organizzata l’azienda dal punto di vista della valutazione, del controllo e della gestione dei rischi, sia a livello preventivo che in caso di incidenti.

Denota un contesto in cui le problematiche inerenti all’integrazione dei dispositivi medici con il sistema informativo e di supporto all’operatività nonché la protezione dei dati sono ancora affrontate separatamente nei vari contesti operativi, secondo criteri e soluzioni frammentate per i singoli dispositivi (essenzialmente quelli centralizzati), senza una visione integrata nell’azienda e delle diverse prospettive del rischio.

Prospettiva implementativa, suddivisa in aspetti funzionali ed aspetti informativi analizza le caratteristiche del contesto sotto il profilo delle operatività attualmente implementate nel supporto ai processi assistenziali, sia dal punto di vista funzionale che sotto il profilo della gestione e della protezione dei dati.

Prospettiva tecnologica analizza le caratteristiche strutturali ed operative della infrastruttura tecnologica di supporto ai dispositivi medici nell’ambito del sistema informativo. Per ogni prospettiva sono stati definiti quattro livelli - dal valore 0 al valore 3 secondo una scala crescente, da uno stadio preliminare a quello più avanzato e, di conseguenza, più maturo e completo in termini di sicurezza. Molto sinteticamente, gli scenari corrispondenti ad i singoli livelli sono descritti nel seguito.

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Livello 1 - Iniziale Denota un contesto in cui l’azienda dimostra sensibilità e di aver cominciato ad affrontare in modo organico le problematiche inerenti all’integrazione e la protezione dei dati nel collegamento con i dispositivi medici. Le conseguenti caratteristiche operative sono però ancora ancora ad uno stato iniziale, circoscritte ad un numero limitato di settori e di processi, principalmente per quanto riguarda i dispositivi centralizzati. L’infrastruttura tecnologica presenta fattori di elevata criticità.

Livello 2 - Intermedio Denota un contesto in cui l’azienda dimostra di affrontare in modo organico le problematiche inerenti alla sicurezza ed alla protezione dei dati nella gestione dei dispositivi medici integrati con il sistema informativo.

INFORMATICA

Analisi complessiva sull’intero campione 70%

60%

Livelli 3: Avanzato

50% 40%

2: Intermedio 1: Iniziale 0: Preliminare

30%

20%

10%

0 1 2 3

Organizzativo

Informativo

0 1 2 3

Funzionale

Tecnologico

██ Figura 7: Maturità nella gestione della sicurezza nei dispositivi medici secondo le diverse prospettive

L’organizzazione della gestione è omogenea e sono presenti caratteristiche implementative in grado di contribuire alla sicurezza dei dati e dei processi anche mediante la centralizzazione di informazioni, regole e funzionalità. Il contesto presenta tuttavia ancora fattori di rischio non trascurabili: le attività di gestione e controllo sono focalizzate sui dispositivi centralizzati e -non totalmente- sui dispositivi condivisi, una elevata percentuale di dati permane stabilmente sui dispositivi condivisi (senza particolari misure di protezione) e l’infrastruttura di comunicazione presenta ancora alcuni aspetti di criticità.

Livello 3 - Avanzato Denota un contesto in cui l’azienda affronta in modo organico le problematiche inerenti alla sicurezza, tenendo in forte considerazione anche le problematiche relative al supporto integrato a processi clinici ed operando secondo un approccio propositivo, di monitoraggio, pianificazione e di continuo miglioramento. La gestione dei dispositivi centralizzati e condivisi, ed -in parte- anche di quelli individuali avviene secondo criteri omogenei, sia pur a livello implementativo diverso nei diversi settori. Sono presenti (sia pur a livello diverso nei vari contesti) caratteristiche implementative e procedure operative in grado di contribuire alla sicurezza dei processi ed alla protezione dei dati, anche mediante la centralizzazione di informazioni, regole e funzionalità di uso comune, e l’esistenza di meccanismi di protezione sui singoli dispositivi. L’infrastruttura tecnologica di comunicazione non presenta elementi di particolare criticità.

Sono inoltre presenti meccanismi proattivi per l’evidenziazione automatica di situazioni di rilevanza e per la prevenzione del rischio sia a livello funzionale che tecnologico. I dati raccolti dai 112 ospedali partecipanti all’indagine sono stati analizzati secondo gli indicatori ed organizzati nell’ambito del modello di maturità. Mediante tale elaborazione si è ottenuta la classificazione dei livelli di sicurezza nelle strutture sanitarie come rappresentata in fig. 7. Come evidenziato, la composizione del campione, sia in termini geografici che di tipologia di aziende sanitarie è rappresentativa della realtà nazionale. L’applicazione del modello di maturità rappresenta pertanto una fotografia ragionevolmente significativa del livello di sicurezza dei dispositivi sanitari nel contesto dei sistemi informativi delle aziende sanitarie italiane. Va comunque considerato che le strutture che hanno partecipato all’indagine sono probabilmente caratterizzate da una maggiore sensibilità verso le problematiche della sicurezza. La percentuale delle strutture classificabili secondo livelli di minore maturità può pertanto essere, nella realtà, superiore a quella evidenziata dall’indagine. Il rapporto completo, con i risultati dell’indagine, gli indicatori, ed il modello di maturità è disponibile sul sito ALTEMS.

L’autore

FABRIZIO MASSIMO FERRARA

Coordinatore del “Laboratorio ALTEMS sui sistemi informativi sanitari”

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TECNOLOGIE

di Simone Cappelletti

Impianti gas medicali La rete di distribuzione La progettazione di una rete di distribuzione di gas medicali deve garantire elevate prestazioni ma, al contempo, caratteristiche di affidabilità e sicurezza

È di recente pubblicazione la revisione 2019 della norma UNI EN 7396-1 recante “Impianti di distribuzione dei gas medicali - Parte 1: Impianti di distribuzione dei gas medicali compressi e per vuoto”. La revisione introduce una piccola modifica e implementa un’errata corrige, ma l’occasione è comunque opportuna per ripercorrere alcuni elementi salienti di questa tipologia d’impianto, che è tra le più tipiche e caratterizzanti delle attività ospedaliere. In questo primo contributo vengono affrontati i temi riguardanti la definizione della rete di distribuzione, posticipando i temi della centrale gas, del collaudo e della manutenzione a un prossimo numero. L’impianto gas medicali è un dispositivo medico e quindi, nella sua interezza, deve essere accompagnato da una marcatura CE che sottintende un unico soggetto responsabile del progetto, della costruzione, della definizione delle indicazioni per l’uso e manutenzione. Questo elemento certamente non toglie responsabilità ed importanza al progettista delle fasi preliminare, definitiva ed esecutiva dell’opera, fasi in cui si deve riuscire a delineare tutte le caratteristiche salienti dell’impianto in maniera che siano ben considerati, tra i tanti aspetti menzionabili: spazi tecnici, rispondenza alle normative, prestazioni, materiali costruttivi, consistenza economica.

LA DEFINIZIONE DELL’ARCHITETTURA GENERALE DELLA RETE L’impianto gas medicali ha come obiettivo quello di veicolare ai pazienti una serie di gas di qualità farmacologica e necessari alle cure degli stessi. Quali gas debbano essere veicolati al paziente

sono in genere i dispositivi di accreditamento regionale a definirli, prevedendo, ad esempio per la regione Veneto, per ogni letto di stanza di degenza comune una presa di ossigeno ed una di vuoto, alle quali viene generalmente aggiunta anche una presa di aria medicale. Oltre alle normative di accreditamento possono essere necessari gas medicali per l’esecuzione di particolari procedure mediche e chirurgiche, come nel caso del protossido d’azoto per l’anestesista e della anidride carbonica per gli interventi in laparoscopia. In generale il progettista, nelle fasi preliminari, è chiamato a raccogliere quante più possibili informazioni finalizzate alla definizione del numero di prese di erogazione dei gas e della loro distribuzione. Definito il numero di prese deve essere delineata l’architettura generale dell’impianto e nel fare questo uno degli elementi di maggior impatto è certamente la normativa di prevenzione incendi; al punto 5.3.2, commi a) e b), il D.M. 18/09/2002 stabilisce per le nuove strutture che “l’impianto di un compartimento non deve essere derivato da un altro compartimento” e che devono essere previsti “dispositivi di intercettazione manuale posti all’esterno di ogni compartimento”; per gli ospedali di nuova costruzione il posto di elezione per l’inserimento di tale intercettazione è il filtro a prova di fumo (punto 5.1.2). La prima prescrizione riconosce all’impianto gas medicali una importanza strategica nella gestione dell’esodo progressivo, ovvero di quella modalità di gestione dell’emergenza che prevede non tanto l’evacuazione immediata dei degenti, attività che si dimostrerebbe inattuabile, ma il loro spostamento dal compartimento sinistrato al compartimento attiguo, di rifugio, dove potranno trovare funzionanti i servizi medicali essenziali fino a quando l’emer-

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TECNOLOGIE

genza sarà superata o sarà terminata una più ordinata evacuazione completa. Per quanto concerne la seconda prescrizione, l’intercettazione, deve essere segnalato come l’impianto gas medicali veicoli gas che possono aumentare la violenza dell’incendio (ossigeno) e provocare un pericolo per i soccorritori in caso di perdite (protossido d’azoto, gas nobili, ecc.). In caso d’emergenza la intercettazione dei gas medicali costituisce una prima e necessaria manovra per consentire ai soccorritori di accedere al comparto in sicurezza. Nella pratica dell’intercettazione viene in genere intesa come vietata la possibilità di tradurre “intercettazioni manuali” con “intercettazioni volontarie”, elemento che permetterebbe l’introduzione in posizione più libera delle elettrovalvole di intercettazione comandate da pulsanti di manovra “posti all’esterno di ogni compartimento”, al pari di quanto è consuetudine fare con gli impianti elettrici. L’impianto di distribuzione dei gas medicali deve quindi prevedere, con origine nelle postazioni di intercettazione (filtri a prova di fumo o, se non previsti, zone protette di accesso), una linea per ogni compartimento servito. Nel caso in cui una linea si trovi ad attraversare compartimenti non serviti è d’obbligo la protezione al fuoco in maniera da sottrarla, formalmente, al compartimento non servito e proteggerla, nella sostanza, dall’azione di un incendio che altrimenti metterebbe fuori uso due compartimenti. Analizzando la fig. 1 si vede che dal montante principale, previsto contestualmente al cavedio meccanico, la derivazione prin-

cipale di piano raggiunge il filtro a prova di fumo (a protezione della scala). Tale linea si presenta protetta al fuoco in quanto attraversa un compartimento non servito. Raggiunto il filtro prendono forma due linee distinte, dirette ad ogni compartimento servito e capeggiate dalle valvole di intercettazione VV.F; la prima linea, quella di sinistra, può raggiungere direttamente il compartimento servito senza particolari protezioni. La seconda, a destra, viene provvista di protezione al fuoco in quanto attraversa un compartimento non servito. È possibile notare come le linee interessanti il filtro, sebbene rappresenti un compartimento non servito, non siano protette al fuoco (elemento che comporterebbe anche una difficile soluzione tecnica per l’armadio che contiene le valvole stesse): è il filtro stesso, infatti, a rappresentare una protezione delle linee gas e al suo interno non devono essere presenti significativi rischi d’incendio. Nel caso in cui il compartimento sia raggiungibile da due filtri a prova di fumo, come spesso è riscontrabile nel blocco operatorio, ci si può chiedere se l’intercettazione vada prevista in tutti i filtri, condizione che, unita al generale divieto al ricorso di elettrovalvole di intercettazione, produrrebbe una linea di distribuzione principale costituita da un “serpente” che tocca tutti i filtri, una evidente esagerazione. In una risposta ad un quesito il Ministero dell’interno, nel 2003, ha risposto segnalando come la valvola d’intercettazione vada prevista nel filtro di prioritario accesso da parte dei soccorritori, mentre nei rimanenti basti prevedere sistemi di vi-

██ Figura 1. Tipica distribuzione generale di piano dell’impianto gas medicali (linee rosse).

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sualizzazione dello stato delle valvole. Visto che la visualizzazione dello stato di queste valvole costituisce un servizio da assicurare anche durante l’incendio si suggerisce che il sistema elettrico sia resistente al fuoco (cavi rispondenti alla CEI 20-45, derivazioni e scatole in locali protetti, ecc.). A valle delle valvole di intercettazione VVF devono poi essere previsti i gruppi di riduzione della pressione del gas. I gas vengono infatti distribuiti centralmente ad alta pressione, con indubbi vantaggi sulle dimensioni delle tubazioni, e a bassa pressione, mediante riduttori detti di secondo stadio, nei rami terminali. Ad esempio, l’aria medicale e l’ossigeno non devono superare i 4 bar alle prese, mentre costituisce una eccezione l’aria strumentale che viene distribuita ad alta pressione, quindi ad 8 bar. Almeno nelle postazioni caposala, o comunque in posizioni facilmente e chiaramente individuabili, vengono installati dei gruppi di monitoraggio delle pressioni costituite da pannelli ottici e acustici allarmati da pressostati posti a valle dei riduttori di pressione di secondo stadio. Il D.P.R. 14/01/1997, detto “Bindi”, prescrive che i gruppi di riduzione siano doppi, uno di riserva all’altro. Nelle zone maggiormente critiche, come il Reparto Operatorio, vengono dalla UNI EN ISO 7396-1 prescritte anche delle valvole dette di “blocco area” che permettono escludere parti d’impianto senza mettere fuori servizio la parte rimanente. Nel caso di prese installate su pensili, elementi che possono essere soggetti a sostituzione più frequente, è di norma prevista la presenza di un comodo gruppo d’intercettazione specifico.

Nella fig. 2 si possono notare: l’aerazione del fondo montante ricavata con un condotto diretto verso l’esterno (unica soluzione nel caso in cui il montante sia centrale all’edificio); il quadro di riduzione di secondo stadio (QRP) con il pannello ottico e acustico di allarme in caso di mancanza pressione a valle dello stesso, una valvola di blocco area che consente di escludere una parte terminale d’impianto senza che la rimanente vada fuori servizio.

MONTANTI E DISTRIBUZIONE ESTERNA Per effetto delle due principali precedenti prescrizioni di sicurezza antincendio (per ogni compartimento una linea e per ogni linea una intercettazione) il numero di montati a servizio dei piani aumenta e, vista l’esigenza di aerarli anche verso il basso, la distribuzione esterna spesso viene preferita (areare il fondo di un cavedio gas che alimenti anche le reti del piano terra o interrato è possibile ma non agevole). La necessità di aerare i montanti spesso induce a chiedersi se tutti gli spazi nascosti che ospitano i gas medicali, come ad esempio i controsoffitti, debbano essere aerati; ebbene: la UNI EN ISO 7396-1 non richiede particolari accortezze in merito ed il ministero dell’interno, attraverso una riposta ad un quesito del 2008 ha sancito che i controsoffitti non sono equivalenti a montanti e quindi non vanno aerati. Decisi i montanti è il momento di definire la modalità con cui collegarli alla centrale di produzione e deposito dei gas. Il D.M. 18/09/2002 indica una esplicita preferenza

██ Figura 2. Esempio di distribuzione terminale a partire dalle intercettazioni VV.F.

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per la distribuzione ad anello, presupponendo che un guasto o un intervento di manutenzione in una sezione di questo anello non debba pregiudicare la continuità dell’alimentazione di tutti i montanti ad esso collegati. L’elemento essenziale perché questo avvenga è l’inserimento in corrispondenza dell’alimentazione di ogni montante di un gruppo “3 valvole”, nucleo essenziale di quello che nel gergo va a formare il concetto di “quadro radice”. Ogni montante può quindi essere alimentato singolarmente da entrambi i lati, come meglio evidenziato in figura, mentre la valvola in linea con il montante, prevista dalla UNI EN ISO 7396-1, permette la disattivazione del servizio di quest’ultimo. Il quadro radice (fig. 3) si costituisce, essenzialmente, nel gruppo di tre valvole che permettono l’isolamento di tratti di anello senza pregiudizio della continuità di servizio dei montanti. Si fa notare che l’intervento di derivazione di questo montante si è reso possibile senza particolari interruzione di servizio proprio per la presenza di valvole lungo l’anello. Il concetto del gruppo “tre valvole” può essere esteso a parti sempre più periferiche dell’impianto. Se, ad esempio, è immaginabile che anche sezioni di montante possano essere interessate da interventi rilevanti di modifica, come in occasione della derivazione di una nuova linea al piano, e non si ritiene ammissibile una discontinuità del servizio nei reparti alimentati da quel montante, è opportuno chiudere ad anello le sommità dei montanti e prevedere due valvole sul montante a cavallo di ogni derivazione di piano.

██ Figura 3. Quadro radice posizionato lungo un anello installato nell’infernotto (interrato) di un ospedale

ternativa è necessario considerare l’inevitabile riduzione della contemporaneità in caso di intercettazione. Come detto l’impianto gas medicali costituisce nella sua interezza un dispositivo medico soggetto a marcatura CE, del quale il produttore/installatore deve farsi pieno responsabile del progetto, attività che non deve essere intesa come esecuzione di un semplice costruttivo, ma come una piena e consapevole definizione di tutti gli aspetti dell’impianto, fatta a partire da una propria valutazione dei rischi. È quindi assolutamente possibile che vi siano differenze, anche sostanziali, tra il progetto esecutivo e progetto dell’installatore.

DIMENSIONAMENTO DELL’IMPIANTO Definita l’architettura dell’impianto è ora il momento della definizione della dimensione della tubazione che, in ultima analisi, dipende dai consumi e dalle contemporaneità delle prese. Il materiale per elezione con cui eseguire la rete gas è il rame. Nell’esecuzione dell’anello esterno è inoltre da evitare l’interramento delle linee con al conseguente difficile ispezionabilità. Per condurre il dimensionamento La UNI EN ISO 7396-1 non prescrive particolari valori lasciando al progettista la congrua definizione degli stessi. Nella pratica è comune il ricorso alle indicazioni AFNOR (Norme Francesi) e alle indicazioni HTM (Inglesi). Il progettista esecutivo procede quindi al dimensionamento dell’impianto e alla conseguente definizione del computo metrico. Nel dimensionamento è generalmente ragionevole prendere in considerazione il percorso che il gas debba fare nel caso della intercettazione più sfavorevole dei rami progettati in anello, in al-

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CONCLUSIONI L’impianto gas medicali è d’importanza centrale nella erogazione del servizio sanitario e, al tempo stesso, una fonte di rischio la cui gestione si presenta tra le più delicate. Tale importanza è ancor più sottolineata dalla sua identificazione come dispositivo medico, che ne comporta la marcatura CE. Alle basilari prestazioni che deve dimostrare per assicurare alle utenze portata, contemporaneità e qualità del gas veicolato devono inoltre essere aggiunte indispensabili considerazioni sull’affidabilità e continuità del servizio oltre che di sicurezza in caso d’incendio, elementi che ne arricchiscono il progetto e rendono più complessa l’architettura, facendone uno degli impianti in cui la professionalità e specializzazione degli attori è maggiormente critica.

L’autore SIMONE CAPPELLETTI Ingegnere, Direttore Tecnico Impianti Meccanici Steam

NORMATIVA COMMENTATA

di Arianna Laurenti, Antonella Crugliano, Sara Capizzi Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi Principi e massime giurisprudenziali in materia di appalti pubblici

LE RECENTI MODIFICHE AL CODICE DEI CONTRATTI Anticipando un intervento di revisione generale del Codice dei Contratti (Decreto Legislativo n. 50 del 18 aprile 2016), già modificato in misura sostanziale con il cd. “Decreto correttivo” (D. Lgs n. 56 del 19/4/2017) in attuazione di quanto disposto dalla legge delega n. 11 del 28/1/2016 (ossia che entro un anno dalla data della sua entrata in vigore, il Governo adottasse disposizioni integrative e correttive), il Nuovo Codice dei Contratti ha subito ulteriori modifiche ad opera dei seguenti provvedimenti: ██ D.L. 14/12/2018, n. 135, convertito con Legge 11 febbraio 2019, n. 12 “Disposizioni urgenti in materia di sostegno e semplificazione per le imprese e per la pubblica amministrazione” (cd. “legge semplificazioni”); ██ L. 30/12/2018, n. 145 “Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2019 e bilancio pluriennale per il triennio 20192021” (cd. legge di Bilancio 2019); ██ D. Lgs. 12 gennaio 2019, n. 14, “Codice della crisi d’impresa e dell’insolvenza in attuazione della legge 19 ottobre 2017, n. 155”. Per effetto del primo dei suddetti provvedimenti, l’art. 80 del Codice di Contratti, recante l’elencazione dei motivi di esclusione di un operatore economico dalla partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti, viene modificato con la previsione di ulteriori motivi di esclusione. Infatti, la fattispecie di cui al comma 5, lett. c (l’aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, se ciò sia dimostrato dalla stazione appaltante con mezzi adeguati), si “triplica” nelle seguenti, distinte, cause di esclusione: «c) la stazione appaltante dimostri con mezzi adeguati che l’operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; c-bis) l’operatore economico abbia tentato di influenzare inde-

bitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; c-ter) l’operatore economico abbia dimostrato significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; su tali circostanze la stazione appaltante motiva anche con riferimento al tempo trascorso dalla violazione e alla gravità della stessa;». Ancorché le circostanze addotte dalle lett. c-bis) e c-ter) fossero già presenti nella precedente versione della norma, esse costituivano – salve le differenze nelle rispettive declinazioni – altrettanti esempi di “grave illecito professionale”; nell’attuale formulazione della disposizione, per contro, esse si affiancano, quali ulteriori motivi di esclusione, al grave illecito professionale, non ulteriormente definito o circoscritto, se non attraverso il generico riferimento (peraltro già presente) alla possibilità di ingenerare sospetto in merito all’integrità o affidabilità dell’operatore economico. Peraltro, con riferimento alle carenze nell’esecuzione di un precedente contratto e conseguente risoluzione anticipata, non ne è più richiesta la mancata contestazione in giudizio da parte dell’operatore economico nè la conferma da parte dell’organo giudiziario, risultando sufficiente che essa si sia verificata, come conseguenza dell’inadempimento, così automaticamente assestando il livello di gravità richiesto sul principio generale di cui all’art. 1455 C.C. (“Il contratto non si può risolvere se l’inadempimento di una delle parti ha scarsa importanza, avuto riguardo all’interesse dell’altra”). Il secondo provvedimento, invece, prevede modifiche collegate tra loro, in materia di procedure di affidamento di lavori.

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NORMATIVA COMMENTATA

All’art. 1, comma 912 , si dispone che “Nelle more di una complessiva revisione del codice dei contratti pubblici, di cui al decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, fino al 31 dicembre 2019, le stazioni appaltanti, in deroga all’articolo 36, comma 2, del medesimo codice, possono procedere all’affidamento di lavori di importo pari o superiore a 40.000 euro e inferiore a 150.000 euro mediante affidamento diretto previa consultazione, ove esistenti, di tre operatori economici e mediante le procedure di cui al comma 2, lettera b), del medesimo articolo 36 per i lavori di importo pari o superiore a 150.000 euro e inferiore a 350.000 euro”. La norma riguarda i contratti “sottosoglia” di cui all’art. 36 del Codice. In buona sostanza, ancorché si parli di “affidamento diretto” – per lavori di importo inferiore a 150.000 Euro, facendo supporre un ampliamento della fattispecie di cui alla lett. a), si tratta semplicemente di un abbassamento del numero minimo di operatori economici da interpellare (che passa da 10 a 3: ma soltanto per i contratti di lavori), in caso di affidamenti già regolati dalla lett. b) mediante il ricorso alla procedura negoziata plurima. Si potrebbe altrimenti sostenere che tale fattispecie contempli un’ipotesi di affidamento diretto, così com’era quella della lettera a) prima della modifica apportata dal Decreto correttivo, ed integrata con le disposizioni della Linea Guida n. 4 (par. 4.3.1.: “al fine di assicurare la massima trasparenza (………) la stazione appaltante può ricorrere alla comparazione dei listini di mercato, di offerte precedenti per commesse identiche o analoghe o all’analisi dei prezzi praticati ad altre amministrazioni. In ogni caso, il confronto dei preventivi di spesa forniti da due o più operatori economici rappresenta una best practice anche alla luce del principio di concorrenza”): al riguardo, il Decreto correttivo aveva eclissato ogni considerazione di questo genere inserendo l’inciso “anche senza previa consultazione di due o più operatori economici”. Per l’affidamento di lavori di importo uguale o maggiore a 150.000

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euro, ma inferiore a 350.000 euro, il numero minimo di soggetti da interpellare scende da 15 a 10. A tali nuovi “scaglioni”, dovranno essere implicitamente adattate le indicazioni della citata Linea Guida n. 4 dell’ANAC, come aggiornata al Decreto Correttivo con Deliberazione 1 marzo 2018, n. 206 (“Aggiornamento al decreto legislativo 19 aprile 2017, n. 56 delle Linee guida n. 4, di attuazione del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50 ) estendendo le considerazionj svolte per le procedure di affidamento lavori di importo compreso tra 150.000 e 350.000 Euro a quelle precedentemente dettate per la fascia di importo 40.000 – 150.000. L’ultimo dei tre provvedimenti, la cui ratio è di natura del tutto diversa dalle esigenze di semplificazione amministrativa, modifica le norme del Codice dei Contratti che riguardano l’operatore economico colpito da procedure concorsuali o condizioni di insolvenza, ossia l’art. 48, commi 17 e 18 (ipotesi di procedura concorsuale che riguardi, rispettivamente, il mandatario o il mandante di associazione temporanea di imprese), l’art. 80, c.5, lett. b) - ossia le condizioni per la partecipazione alle procedure di affidamento per l’operatore economico coinvolto in procedure concorsuali - e l’art. 110, recante la disciplina applicabile in caso di procedure concorsuali che colpiscano l’operatore economico aggiudicatario in fase di esecuzione del contratto. Per tali modifiche, tuttavia - così come per la gran parte delle disposizioni del Decreto - la vacatio legis è di 18 mesi decorrenti dalla data della pubblicazione del provvedimento in Gazzetta Ufficiale: esse pertanto entreranno in vigore il giorno di ferragosto del 2020. Ad oggi, si segnala altresì l’intervenuta approvazione, ad opera del Consiglio dei Ministri del cosiddetto D.L: “sblocca cantieri”, avvenuta già il 20 marzo: tuttavia, nonostante apparisse imminente la relativa entrata in vigore, esso non è stato ancora emanato né pubblicato in Gazzetta Ufficiale.

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Prodotti ENERGY CHECK E PUMP AUDIT GRUNDFOS Con il costo dell’energia elettrica in continuo aumento, verificare se le pompe degli impianti consumano troppo è utile per ridurre i consumi. L’Energy Check offre l’opportunità di valutare i risparmi energetici derivanti dalla sostituzione delle pompe installate con nuovi modelli GRUNDFOS ad alta efficienza. Viene effettuato utilizzando i dati indicati sulle targhette dei motori e delle pompe, uniti ad informazioni relative al funzionamento dell’impianto. Il risultato è un report tecnico dove sono indicati i consumi energetici stimati dell’impianto attualmente in esercizio, i risparmi energetici, i risparmi economici conseguibili e il “payback time” dell’investimento proposto. Il Pump Audit è uno strumento diagnostico per identificare, mediante misurazioni in campo, le condizioni di esercizio ed i consumi energetici in qualunque tipologia di sistema di pompaggio. Il Pump Audit è effettuato da tecnici Grundfos attraverso misurazioni in loco con appositi dispositivi e calcoli specifici. Si concentra sulle variazioni di portata durante un periodo definito e di breve durata. Durante il Pump Audit vengono registrati: ██ valori misurabili, per esempio portata e consumo energetico; ██ valori analogici, ad es. pressione, temperatura, livelli dell’acqua; ██ numero di eventi, ad es. avvio/arresto pompa, valvola aperta/ chiusa. Dall’esperienza acquisita con i Pump Audit sappiamo che il 3050% dell’energia consumata dalle pompe idrauliche potrebbe es-

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██ La fase di misurazione durante il Pump Audit

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SAINT-GOBAIN: SOLUZIONI ECOSOSTENIBILI PER EDIFICI OSPEDALIERI L’efficientamento degli edifici è un obiettivo molto sensibile nell’ottica di contribuire a ridurre l’impatto ambientale di una qualsivoglia costruzione. Il GRUPPO SAINT-GOBAIN è molto attento a questo tema e fornisce soluzioni che rendono gli edifici più efficienti in termini di consumo energetico contribuendo alla salvaguardia dell’ambiente, senza tralasciare quegli aspetti estetici che conferiscono a un’abitazione, una camera di degenza, una struttura di cura ecc. quel senso di benessere, protezione, comfort a cui tutti teniamo. Saint-Gobain ha sviluppato per la prima volta il concetto di edificio “Multi Comfort” nel 2004. Esso copre un vasto programma che comprende tutti gli aspetti che contribuiscono al comfort abitativo in edifici residenziali, terziari e ospedalieri. Attraverso questa filosofia realizzativa Saint-Gobain consente la costruzione di edifici con soluzioni differenziali e ad alto valore aggiunto con riferimento in particolare al comfort. Questo concetto si concentra su cinque tipi di comfort: ██ Comfort termico e rendimento energetico, per godere di una temperatura piacevole tutto l’anno riducendo al minimo il consumo di energia. ██ Comfort sanitario, per migliorare la qualità dell’aria interna. ██ Comfort acustico, per ridurre i problemi di rumore interno ed esterno. ██ Comfort visivo, ovvero beneficiare della giusta illuminazione naturale (né scarsa né eccessiva) per un ambiente piacevole da vivere, oltre che esteticamente gradevole. ██ Comfort e sicurezza con particolare attenzione alla resistenza e alla reazione al fuoco, per creare spazi sicuri in ogni circostanza. Il programma Multi Comfort di Saint-Gobain si adatta perfettamente anche al segmento delle ristrutturazioni al fine di soddisfare

le sfide in termini di prestazioni energetiche, salute, accessibilità e comfort acustico, insieme al rispetto ambientale. Ciò significa utilizzare materiali a basso impatto ambientale e gestire in modo intelligente gli scarti di produzione. Anche nel settore delle costruzioni in ambito sanitario-ospedaliero l’attenzione verso tecniche di costruzione o di ristrutturazione ecosostenibili è estremamente alta, ogni giorno di più. L’offerta di Saint-Gobain per questo settore è molto ampia e comprende:

SISTEMI A SECCO Sistema X-Ray Protection Il sistema è composto da una lastra in gesso rivestito Gyproc X-Ray Protection 13, abbinata allo specifico stucco Gyproc Gypfill® X-Ray Protection; entrambi i prodotti sono additivati con solfato di bario, minerale inerte naturale che assorbe e dissipa l’energia elettromagnetica dei raggi X. Attraverso il sistema Gyproc X-Ray Protection è possibile realizzare pareti divisorie e contropareti a secco in ambienti che necessitano della protezione e schermatura dalle radiazioni, in tutti gli ambiti dell’edilizia sanitaria, come ospedali, case di cura, studi dentistici e veterinari ecc. Sistema HabitoTM Forte Questo sistema rivoluziona il mondo dei sistemi a secco, proponendosi come la soluzione più performante tra le lastre in gesso rivestito. Gyproc HabitoTM Forte, infatti, eguaglia le prestazioni offerte dalle lastre in gesso fibrato, riconosciute comunemente come la migliore soluzione disponibile, superando i sistemi tradizionali anche in termini di solidità e resistenza meccanica.

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ISOLAMENTO ACUSTICO ED ELEVATA QUALITÀ DELL’ARIA Gamma Isover 4+ La lana di vetro Isover 4+ è la soluzione ideale per l’isolamento degli interni perché contiene un’elevata percentuale di materie prime riciclate e rinnovabili e rispetta i più stringenti requisiti, di legge o volontari, in ambito europeo relativi alle emissioni di formaldeide e VOC nell’aria interna, migliorando così la qualità degli ambienti in cui abiti, vivi e lavori. Isover 4+ è l’ultima evoluzione della lana di vetro, la nuova frontiera dell’isolamento sostenibile per pareti perimetrali e divisorie, sistemi a secco, sottotetti e pavimenti. Gamma Isover Arena La lana minerale Isover di nuova generazione con un legante a base di componenti organici e vegetali, è la soluzione vincente per l’isolamento perfetto.

Gamma ancora più ampia per soddisfare ogni esigenza progettuale e ottenere le più elevate prestazioni di isolamento termico, acustico e di protezione dal fuoco, con prodotti sostenibili dal punto di vista ambientale e della salute. Tecnologia Activ’Air® Per migliorare la qualità dell’aria degli ambienti in cui viviamo e lavoriamo, Saint-Gobain Gyproc ha sviluppato Activ’Air®, tecnologia brevettata che svolge un ruolo eccezionale: permette a lastre in cartongesso, controsoffitti e intonaci di assorbire e neutralizzare fino al 70% della formaldeide contenuta nell’aria degli ambienti chiusi.

CONTROSOFFITTI Eurocoustic Clini’Safe® Si tratta di un prodotto che soddisfa i 3 criteri per la zona 4 della norma francese sulla sanità NF S90-351: 2013. Tra gli altri vantaggi si segnalano: ██ Manutenzione: 5 metodi di pulizia ██ Assorbimento acustico: α = 0.90 w ██ Reazione al fuoco: A1 ██ 100% piano con qualsiasi grado igrometrico ██ Bordi e lato a vista verniciati ██ Pannello ad alta densità Gyproc Gyprex® Asepta È un controsoffitto in gesso rivestito con una pellicola vinilica di colore bianco, con finitura totalmente liscia e dotata di trattamento antibatterico ed antimicotico resistente nel tempo. Resistente all’usura e lavabile anche con detergenti, il prodotto è ideale per ambienti sanitari, o più in generale ad igiene controllata. La finitura gli conferisce anche ottima resistenza all’umidità e diffusione della luce.

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ENERGY EFFICIENCY 4.0 PROTAGONISTA A MCE 2020 La crescita delle imprese italiane, di qualsiasi dimensione, passa dalla capacità di sviluppare una visione e di investire in innovazione ed efficienza. Passa quindi dall’utilizzo ottimale del mix energetico, dalla rilevazione di dati in grado di trasformarsi in informazioni sia operative che strategiche, da investimenti per migliorare i propri processi, dall’attenzione all’utilizzo di materiali da riutilizzare secondo criteri di circolarità. Si impongono nuovi paradigmi e una nuova cultura d’impresa, con la necessità di analizzare costi benefici degli investimenti con criteri del tutto nuovi. MCE 2020 apre una nuova divisione per parlare di tecnologie, modelli di finanziamento e trend di sviluppo, portando valore al mondo manifatturiero e della sanità, con incontri mirati, ricchi di case history e best practice, con scambi di informazioni ed esperienze tra operatori chiamati a rispondere alle nuove sfide dei mercati. Un programma articolato di eventi partirà da Cremona il 19 settembre per svilupparsi poi nel corso dell’autunno in diverse località italiane con tematiche specifiche che verranno successivamente trattate durante MCE (Fiera Milano, 17/20 marzo 2020) in uno spazio dedicato che comprenderà un’area workshop e networking ma anche un’area espositiva con la presenza di aziende specializzate nell’efficientamento energetico di processo.

Un’opportunità da non perdere per tecnici d’azienda, energy manager e progettisti alla ricerca di soluzioni avanzate e integrabili per una crescita economica sempre più all’insegna della sostenibilità ambientale, economica e sociale. Il programma dettagliato degli incontri, così come tutte le informazioni su MCE 2020, sono disponibili al sito www.mcexpocomfort.it

██ Centrale Biomasse Line Green di Cremona sede del workshop del 19 settembre 2019

SISTEMA DI CONTROLLO D’ISOLAMENTO PER SISTEMI IT Socomec presenta ISOM Digiware, l’innovativo sistema 2 in 1 che unisce monitoraggio energetico e controllo di isolamento di sistemi IT. Questo sistema interconnesso rileva e individua istantaneamente qualsiasi avaria d’isolamento e garantisce continuità di servizio in caso di primo guasto, proteggendo beni e persone. ISOM Digiware è una soluzione progettata per un’ampia gamma di applicazioni nel settore industriale, marittimo, petrolchimico, della produzione di energia, delle infrastrutture e sanitario. Le caratteristiche chiave alla base del successo del sistema sono: ██ combinazione delle funzioni di controllo d’isolamento e monitoraggio energetico; ██ potenzialità e semplicità del sistema Digiware: flessibilità, scalabilità, rapidità d’installazione; ██ perfomance tecnologiche: sistema predittivo; Essendo adatto a sistemi nuovi ed esistenti, il sistema ISOM Digiware integra diversi componenti aggiuntivi: ██ display ISOM Digiware D: singolo punto di accesso a dati di misura e di allarme. ██ modulo opzionale di acquisizione della tensione DIRIS Digiware U: consente l’accesso alle funzioni di misura di potenza ed energia. ██ modulo ISOM Digiware L-60 per il controllo d’isolamento e l’iniezione del segnale di localizzazione guasti: controlla il grado di isolamento delle reti.

██ modulo

ISOM Digiware F-60 per il controllo d’isolamento e il monitoraggio energetico: misura sia l’isolamento che la corrente di carico (fino a 6 ingressi). ██ toroide differenziale: localizza rapidamente il circuito difettoso all’interno di un impianto elettrico. ██ analisi simultanea dei parametri d’isolamento e monitoraggio per identificare la fonte dei guasti. ISOM Digiware rileva l’isolamento complessivo del sistema e attiva automaticamente una mappatura regolare e dettagliata dell’isolamento in ogni circuito chiave. Essendo predittivo, inoltre, rileva il degrado dell’isolamento e anticipa i guasti d’isolamento reali. Per informazioni: www.socomec.it

██ Gamma di prodotti ISOM Socomec

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SISTEMI ECOLOGICI DI RISCALDAMENTO Dal 1998 Paradigma Italia offre soluzioni impiantistiche evolute, proponendo sistemi ecologici di riscaldamento che impiegano fonti energetiche naturali. Con un sistema di riscaldamento alimentato da fonte rinnovabile, si incrementa l’indipendenza energetica. Si tratta infatti di un investimento sostenibile sia dal punto di vista economico, grazie al risparmio in bolletta e agli incentivi, sia da quello ambientale, perché migliora l’impronta ecologica. Ecco perché l’azienda di Calcinato (BS) ha scelto di premiare le strutture che effettuano una scelta ecologia e sostenibile. In particolare, l’Amministratore Delegato di Sereni Orizzonti Valentino Bortolussi e Stefano Toscani dello Studio Tea hanno ricevuto la speciale attestazione di Strutture Green, per le due RSA del gruppo Sereni Orizzonti: RSA Pasian di Prato (UD) e RSA Torre di Mosto (VE). Una certificazione questa di Paradigma Italia che mette in luce non solo la scelta impiantistica ecologica effettuata, ma soprattutto il calcolo del risparmio ambientale che deriva dall’installazione di un “Sistema Solare Aqua” Paradigma, brevetto esclusivo che da oltre vent’anni garantisce rese energetiche senza paragoni anche nelle stagioni fredde e completamente privo dell’inquinante glicole all’interno del circuito. Grazie alla scelta fortemente disiderata dell’Amministrazione del Gruppo Sereni Orizzonti di investire in un impianto solare termico completamente ecologico per l’efficientamento energetico delle RSA gestite e all’attento gioco di squadra tra progettista, installatore e tecnici Paradigma: ██ la RSA Pasian di Prato (UD) con l’installazione da parte dell’azienda Co.Ri & C. Srl di una superficie di oltre 73 mq lordi di pannelli solari sottovuoto, ha ottenuto un risultato ambientale assimilabile ad aver piantato 1.189 alberi, per mancate emissioni in atmosfera di 237 tonnellate di CO2 in 20 anni*;

██ Valentino Bortolussi, AD di Sereni Orizzonti e Stefano Toscani dello Studio Tea, con Teresa Ceccato Responsabile commerciale di zona Paradigma Italia

██ L’attestato consegnato da Paradigma Italia alla RSA Sereni Orizzonti

██ la

RSA di Torre di Mosto (VE) con l’installazione da parte dell’azienda Crosato Impianti Srl, progetto dello Studio di Progettazione Studio Bodigoi per gli impianti meccanici e Studio Tea per gli impianti elettrici di una superficie di circa 60 mq lordi di pannelli solari sottovuoto, ha ottenuto un risultato ambientale assimilabile ad aver piantato 972 alberi, per mancate emissioni in atmosfera di oltre 193 tonnellate di CO2 in 20 anni*.

██ L’impianto solare RSA Pasian di Prato (UD)

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*La Convenzione delle Nazioni Unite (UNFCCC) calcola che un albero assorbe in media 10 kg di CO2 l’anno ed ha un ciclo di 20 anni di vita. Per informazioni: www.paradigmaitalia.it

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SISTEMA DI AREAZIONE CONFORTEVOLE ED ECONOMICO Qualità dell’aria e comfort termico sono fattori indispensabili per rendere l’abitazione un ambiente sano e accogliente per tutta la famiglia. Specialmente nelle nuove costruzioni a basso consumo energetico, dove la riduzione delle dispersioni di calore e infiltrazioni esterne rende l’edificio termicamente isolato al prezzo di una peggiore qualità dell’aria, è il corretto impianto di areazione a fare della propria casa un ambiente vivibile e salutare: la ventilazione meccanica controllata a doppio flusso è un sistema di rinnovo dell’aria che abbina un’immissione di aria nuova filtrata nei locali di vita, a bassa produzione di inquinanti (soggiorni e camere da letto), a una simultanea estrazione di aria viziata dai locali tecnici (bagni, cucine e lavanderie). La norma UNI EN 15251:2008 afferma che la certificazione energetica di un edificio non può non considerare una valutazione relativa alla qualità dell’aria negli ambienti progettati. La ventilazione meccanica controllata a doppio flusso offre garanzie di un rinnovo d’aria continuativo, con portate controllate in base all’effettivo bisogno dell’ambiente. Grazie alle bocchette regolabili, è possibile effettuare una riduzione delle portate quando i locali non sono occupati. Con l’aggiunta di un recuperatore di calore ad alta efficienza, la ventilazione meccanica controllata diventa un mezzo per raggiungere la più alta efficienza energetica di tutto il complesso edificio-impianto. È importante sottolineare che il consumo dei ventilatori di questi sistemi non è superiore al consumo di lampadina da 30-40 watt. Atlantic offre una vasta gamma di prodotti VMC, che vanno dal residenziale al terziario, tra cui Optimocosy HR plus, la centrale doppio flusso per tutte le abitazioni nuove o in ristrutturazione, con uno scambiatore ad alto rendimento (recupero del 92%) e telecomando radio esclusivo multifunzione. Tra le funzioni disponibili annoveriamo la sovraventilazione, possibile in tre modalità (cucina, boost, raffrescamento) e la modalità assenza, che permette una riduzione della portata totale dell’alloggio con un guadagno fino al 33% su una portata costante. Grazie alla sonda CO2 a infrarosso, in a grado di monitorare la qualità dell’aria, il flusso della ventilazione si adatta automaticamente in base alla occupazione e alle esigenze dell’abitazione mentre lo scambiatore ad alto rendimento permette un recupero del 92% delle calorie dell’aria estratta. È possibile controllare in remoto la propria centrale grazie a Cozybridge, il kit di collegamento per app Cozytouch. Duocosy invece è una centrale doppio flusso per tutte le abitazioni nuove o in ristrutturazione, con uno scambiatore ad alto rendimento che garantisce un recupero del 92%. Tra i punti di forza annoveriamo le dimensioni compatte, l’accesso diretto ai filtri dal pannello frontale, la segnalazione tramite spia luminosa della sostituzione dei filtri e l’attivazione della sovraventilazione cucina con tasto (incluso).

Ecocompact è una centrale doppio flusso con scambiatore ad alto rendimento in alluminio, ideale per le ristrutturazioni e gli spazi contenuti, grazie ad uno spessore della macchina di solo 27 cm. L’ installazione è possibile in verticale o in orizzontale, dispone di un pannello controllo a tre velocità ed è disponibile in due varianti, semplice o “plug and play”. Fra le opzioni è possibile inserire batterie per il preriscaldamento o la sonda CO2. Per la gamma terziario Atlantic propone invece la gamma Duotech con portate da 300 fino a 7800 mc/h, con scambiatori ad alto rendimento. È una centrale precablata pronta al funzionamento con pannelli in profilato d’alluminio estruso nero assemblato con angoli in nylon nero, pannelli doppio strato in acciaio prelaccato internamente e in acciaio trattato alluminio-zinco esternamente e pannelli di accesso posizionati secondo il lato d’ispezione scelto. Lo scambiatore a contro corrente ad alta efficienza è in alluminio e offre una possibilità di funzionamento fino a 80°C (certificato Eurovent). È dotato di una vasca raccolta condense in acciaio galvanizzato con scarico da ½” sul lato ispezione e filtri ad alta efficienza a basse perdite di carico aria nuova F7 e aria aspirata G4. Fra le opzioni può essere dotato di batterie elettriche o ad acqua per il riscaldamento e raffreddamento per un vero e proprio trattamento aria. Per informazioni: www.ygnis.it - www.atlantic-comfort.it

██ Optimocosy HR plus di Atlantic

settembre 2019

Pierpaolo Schiattone

LE NUOVE NORME ANTICORRUZIONE La Legge 9 gennaio 2019, n. 3 (cosiddetta Legge “spazza corrotti”) reca importanti e significative misure per il contrasto dei reati contro la pubblica amministrazione. Ogni aspetto delle norme anticorruzione è divulgato in quest’opera, che offre una prima, dettagliata lettura della riforma. Attraverso un linguaggio di taglio prettamente operativo, ideale per orientarsi nelle delicate problematiche poste dall’applicazione pratica della riforma nelle aule di giustizia, l’Autore offre così uno strumento al contempo agile e di agevole consultazione, quanto esaustivo nei contenuti. Si segnala che - ad utile complemento della trattazione dottrinale - il volume contiene il testo aggiornato delle norme interessate dalla L. n. 3/2019.

Pubblicazione: Marzo 2019 Pagine: 128 Formato: 21 x 29,7 cm Prezzo: 20,00 euro PER INFORMAZIONI E ACQUISTO eMail: libricomm@lswr.it

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L’autore

Pierpaolo Schiattone, avvocato e docente di Procedura penale presso l’Università del Salento.

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I CONTRATTI PUBBLICI DOPO LA CONVERSIONE DEL DECRETO SBLOCCA CANTIERI A cura di Daniela Bolognino, Harald Bonura, Alfredo Storto Questo Dossier illustra, con taglio prettamente operativo, le nuove norme in materia di contratti pubblici così come introdotte dalla recente Legge 14 giugno 2019, n. 55, di conversione, con modificazioni del D.L. 18 aprile 2019, n. 32 (c.d. decreto “Sbloccacantieri”). Le novità introdotte dalla legge riguardano i seguenti argomenti: • l’attuazione del Codice dei contratti pubblici tra Linee Guida e Regolamento; • il “pacchetto” di correttivi per accelerare le procedure di gara; • le nuove procedure di affidamento e gara; • crisi d’impresa e contratti pubblici; • partenariato pubblico privato, contraente generale e governance; • il rito cosiddetto superveloce per i giudizi riguardanti i contratti pubblici; • disposizioni sulla risoluzione dei conflitti nelle procedure di gara; • norme di sospensione o a carattere temporaneo; • commissioni straordinari e interventi sostitutivi.

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Pubblicazione: Luglio 2019 Pagine: 144 Formato: 21 x 29,7 cm Prezzo: 20,00 euro

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Gli autori Daniela Bolognino, Avvocato, Docente di contabilità di Stato, Vicario dell’ufficio legislativo del Ministero dei trasporti. Harald Bonura, Avvocato, Docente di diritto economico applicato. Alfredo Storto, Consigliere del Tar Lazio-Roma, Capo dell’Ufficio legislativo del Ministero dei trasporti.

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53 APPROFONDIMENTO

Le schede di architettura

Uno strumento di consultazione pensato per progettisti ed health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilitĂ e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista Il New Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital di Helsinki

settembre 2019

pag. 6

54 APPROFONDIMENTO

Il New Childrenâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital di Helsinki

Pagina 9 | Planimetria del livello di ingresso

settembre 2019

55 APPROFONDIMENTO

Il piano dellâ&#x20AC;&#x2122;high care con le sale operatorie e le terapie intensive

settembre 2019

56 APPROFONDIMENTO

Pagina 13 | Un piano delle degenze

settembre 2019

Perché associarsi al C.N.E.T.O. Il CNETO è un’associazione culturale che riunisce architetti e ingegneri interessati ai problemi dell’edilizia e della tecnica ospedaliera,

04 19 CNETO

tecnici, igienisti, amministratori ed economi di direzioni ospedaliere. Il

Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

CNETO ha come obiettivo primario la promozione dell’informazione e della conoscenza nello specifico settore della sanità, settore in continua

e rapida evoluzione, che richiede il costante aggiornamento di tutti gli operatori. È proprio con questa finalità che l’Associazione organizza convegni nazionali e internazionali, viaggi di studio presso le strutture all’avanguardia sia italiane che estere, attiva contatti ufficiali con le altre associazioni e le istituzioni più rappresentative, anche straniere. Il CNETO è stato fondato quale Associazione multidisciplinare proprio perché diverse figure professionali coinvolte nella valutazione e risoluzione di tutti gli aspetti che concorrono a definire il progetto. La presenza delle

ISSN: 17206642

la progettazione ospedaliera e socio-sanitaria esige la sinergia tra le Il New Children’s Hospital di Helsinki Progetto SARC Architects

Aziende, in qualità di soci collettivi, permette di stabilire uno stretto legame anche con il mondo della produzione e del mercato, le cui tendenze in atto costituiscono un indispensabile strumento di cultura tecnica.

Per iscriversi e per informazioni

RICHIESTA DI ADESIONE Presa visione dell’articolo 4 dello statuto del CNETO il/la sottoscritto/a Nome e Cognome..............................................................................

C.N.E.T.O.

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chiede di essere iscritto al CNETO in qualità di componente ordinario € 100,00

collettivo € 300,00

sostenitore € 600,00

studente € 50,00

Professione........................................................................................ Attività o carica................................................................................... Comunicazioni sull’attività svolta nel campo-ospedaliero ...........................................................................................................

Versamento con bonifico bancario intestato a CNETO sul C/C Banca Prossima S.P.A., Filiale di Milano IBAN IT51A0335901600100000129131 specificando nella causale: “Quota associativa anno ..., Cognome e Nome (o ragione sociale) associato”.

Residenza e indirizzo: Via................................................................................... N................. Città..................................................................................................... Tel .......................................................................................................

C.N.E.T.O.

Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera www.cneto.it | e-mail: info@cneto.it

settembre 2019

NOTIZIE DAL CNETO A conclusione delle votazioni del CNETO per il triennio 2019-2021, sono risultati eletti i seguenti consiglieri: Presidente: Maurizio Mauri Past President: Giuseppe Manara Segretario Generale: Stefano Capolongo Vice Presidenti: Margherita Carabillò e Roberto Righini Direttore Rivista Progettare per la Sanità: Margherita Carabillò Tesoriere: Roberto Righini Vice Segretario Generale: Marco Gola • GIUNTA ESECUTIVA ARK.ING.81 SrL - Roberto Righini Susanna Azzini Gilberto Bragonzi Stefano Capolongo Margherita Carabillò Tiziana Ferrante Marco Gola Monica Ingaglio Giuseppe Manara Maurizio Mauri

Gabriella Peretti Stefano Sibilla Andrea Taddia Chiara Tognolo Marco Vitali Revisori dei conti Giuseppe Chiota Cesare Taddia Gaetano Ingaglio

• CONSIGLIO NAZIONALE In rappresentanza dei Soci ordinari Maurizio Mauri Susanna Azzini Valentina Bettamio Federica Meoli Gilberto Bragonzi Grifone Oddi Baglioni Margherita Carabillò Daniela Pedrini Gianfranco Carrara Gabriella Peretti Luigi Colombo Roberto Ravegnani Morosini Nicoletta Dubini Stefano Sibilla Tiziana Ferrante Andrea Taddia Marco Gola Chiara Tognolo Egisto Grifa Manuela Torti Monica Ingaglio Marco Vitali Lino Ladini Gabriele Zingaretti Giuseppe Manara In rappresentanza dei Soci collettivi ACOTEC SrL - Massimo Cremonini AHSI SpA - Renato Biffi AIRNOVA - Antonio Zotti ARK.ING.81 SrL - Roberto Righini BININI & PARTNERS SrL - Tiziano Binini CAIREPRO - Mauro Nasi POLITECNICO DI MILANO - Dipartimento ABC - Stefano Capolongo PROGER SpA - Diana Tamburi SAGICOFIM SpA - Roberto Merici TECNICAER ENGINEERING SrL - Fabio Inzani

settembre 2019

ESTRATTO DALLO STATUTO Art. 1 Denominazione Il “C.N.E.T.O. - Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera” è una Associazione culturale, apartitica e senza scopo di lucro, nata sotto gli auspici dell’ANIAI. L’Associazione è retta dal presente statuto la cui attuazione operativa è demandata, se necessario, ad appositi regolamenti operativi.

Art. 2 Sede La sede legale del C.N.E.T.O. è stabilita in Roma. L’Associazione può aprire sedi operative periferiche.

Art.3 Scopo L’Associazione ha come scopo, a beneficio della collettività: la promozione dello studio dei problemi organizzativi, gestionali e progettuali connessi con l’edilizia socio sanitaria; di stabilire e mantenere contatti in campo nazionale e internazionale fra esperti italiani e stranieri e altre Associazioni che si interessano ai problemi attinenti allo scopo sociale; di porre a disposizione e di favorire la diffusione delle conoscenze e del progresso delle arti dello specifico settore anche attraverso l’uso dei propri mezzi e strutture; la promozione e/o la partecipazione al capitale sociale di società e/o associazioni che abbiano il fine statutario di approfondire, diffondere la cultura tecnico – architettonica, gestionale e organizzativa dell’edilizia socio-sanitaria, anche a scopi didattici ed editoriali. la qualificazione e il riconoscimento delle professionalità, svolgendo un ruolo di formazione e di informazione degli operatori. Per il raggiungimento dello scopo sociale il C.N.E.T.O. indice, promuove e organizza convegni, seminari, giornate di studio, viaggi, visite tecniche, pubblicazioni proprie o di terzi e diffonde la rivista organo ufficiale dell’associazione.

Art.4 – Ammissione e Soci Sono ammessi a far parte del C.N.E.T.O. le persone fisiche e giuridiche che, condividendone gli scopi, ne faranno domanda scritta, o tramite il sito ufficiale, alla Giunta Esecutiva e la cui domanda sarà dalla stessa accettata. I soci C.N.E.T.O. si distinguono in ordinari, studenti, collettivi, sostenitori, onorari. Soci ordinari, le persone fisiche esperte nel campo oggetto dello scopo associativo che ne fanno richiesta e che corrispondono annualmente la quota sociale ordinaria. Soci studenti e neo laureati, gli iscritti a corsi di studio universitari attinenti le materie interessanti lo scopo sociale che ne fanno richiesta e che corrispondono una quota associativa pari al 50% della quota sociale ordinaria. La qualifica di studente decade dopo tre anni dal termine degli studi e comunque entro il 30° anno di età. Soci collettivi, le persone giuridiche, gli Enti pubblici e privati, le Associazioni scientifiche e tecniche che ne fanno richiesta e che operano nel campo oggetto dello scopo associativo e che corrispondono la quota sociale collettiva pari a tre volte l’ordinaria; hanno diritto a tre voti. Soci sostenitori, i soggetti individuati alle lettere precedenti che si impegnano a corrispondere, per almeno cinque anni, una quota sociale annua pari a due volte la quota collettiva; hanno diritto a tre voti. Soci onorari, le personalità che per merito scientifico o professionale o per aver acquisito particolari meriti verso l’associazione vengono nominati tali. La loro nomina è proposta dalla Giunta Esecutiva, approvata dal Consiglio Nazionale e ratificata dall’Assemblea dei soci; i Soci Onorari non pagano la quota associativa e non hanno diritto di voto.

Art. 5 Organi del C.N.E.T.O. Sono: l’Assemblea dei Soci, Il Consiglio Nazionale, Il Presidente, La Giunta esecutiva, Il Collegio dei revisori

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Organo ufficiale del C.N.E.T.O Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica ospedaliera

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INTERFONICO MEDICALE P Comunicare con le aree critiche.

STAZIONE INTERFONICA A VIVA VOCE CONFORME ALLA DIRETTIVA CEI EN 60601-1 – APPARECCHI ELETTROMEDICALI PER LOCALI AD USO MEDICO DI GRUPPO 2 E ZONA PAZIENTE – CON CERTIFICAZIONE IP 66 Gestione efficiente delle comunicazioni anche negli ambienti ospedalieri più difﬁcili (sale operatorie, camere asettiche, “zone paziente”): il personale medico potrà disporre di un moderno e sicuro strumento di comunicazione per conversazioni in viva voce in modalità OPEN DUPLEX, con una qualità mai sentita prima d’ora – 16 kHz. I nuovi Server interfonici IP di Commend permetteranno inoltre l’ascolto di sottofondi musicali, fare e ricevere annunci di ricerca, comunicare con il sistema radio mobile del servizio emergenze, fare e ricevere telefonate.

Caratteristiche innovative Speciale lamina di protezione anti-batterica resistente a detergenti e disinfettanti (in conformità alla normativa DIN 53168) Pannello frontale in policarbonato Ampio display LCD Tastiera standard retroilluminata con tasti funzione Ampliﬁcatore 2,5 W Classe “D”

Due diffusori 8 Ohm 3 ingressi per contatti ﬂottanti e 2 uscite relè Possibilità di programmare il test funzionale della linea di connessione e del buon funzionamento dell’elettronica interna Tecnologia digitale, connessione con doppino telefonico o in rete LAN con protocollo IP

C OMME ND I TA L I A S . R . L . Via L. da Vinci 3, 24060 Carobbio Degli Angeli (BG) Tel. +39-035-95 39 63, F. +39-035-95 18 77, ofﬁce@commend.it, www.commend.it

Clinica Universitaria di Infettologia - Duesseldorf

Clinica Materno-infantile Fuerth

Ospedale Regionale “U. Parini” - Aosta Laboratorio di Analisi

Istituto Neurologico “Carlo Besta” - Milano Blocco Operatorio ISO 5

Centro di Terapia Intensiva Karlsruhe