Progettare per la Sanità 2_2020 by Quine Business Publisher

02 20 CNETO Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera

Organizzazione, tecnologia, architettura

SPECIALE

Terapie intensive Il modello Centro Nascita / Un’eccellenza italiana: l’ospedale Giovanni XXIII di Bergamo / Nuovi paradigmi organizzativi per gli ospedali del futuro / I sistemi di patologia digitale / Impiantistica ospedaliera ed emergenza epidemica / Il corso in Management Program in Hematology / La locazione finanziaria per i nuovi ospedali / Il SSN dopo l’emergenza Covid-19

ISSN: 17206642

Intervista esclusiva a Walter Ricciardi (pag. 14)

La nuova terapia intensiva dell’ospedale di Civitanova Marche

Clinica Universitaria di Infettologia - Duesseldorf

Clinica Materno-infantile Fuerth

Ospedale Regionale “U. Parini” - Aosta Laboratorio di Analisi

Istituto Neurologico “Carlo Besta” - Milano Blocco Operatorio ISO 5

Centro di Terapia Intensiva Karlsruhe

EDITORIALE

Quali strategie post-covid?

La nuova terapia intensiva dell’ospedale di Civitanova Marche

Il Meccanismo Europeo di Stabilità prevede di mettere a disposizione dell’Italia 36 miliardi di euro, una consistente risorsa economica equivalente al 2% del Pil del nostro Paese che consentirebbe di operare la riorganizzazione e l’ammodernamento della nostra Sanità dopo l’emergenza coronavirus. La pandemia ci ha messo di fronte alla vulnerabilità del nostro sistema sanitario, considerato un’eccellenza a livello internazionale, la cui efficienza è stata per anni un vanto proprio in quelle regioni che in questa emergenza sono state più duramente colpite. Nel tentativo di fronteggiare questo evento straordinario, è così entrata in crisi la capacità di risposta dei nostri ospedali (oggetto di tagli ai posti letto, agli spazi, e al personale) ma anche l’organizzazione di alcuni territori che non hanno potuto realmente contare sull’integrazione dei percorsi clinici. Nella fase attuale, che spe-

riamo possa davvero definirsi post-Covid, diventa quindi fondamentale ripensare ai modelli organizzativi delle reti sanitarie, laddove non sono state in grado di mettere in atto una reale protezione dei pazienti più fragili e di operare un’analisi tempestiva dei dati clinici; è altrettanto importante ridefinire le nuove strutture ospedaliere secondo quei criteri in grado di assicurare una gestione efficace delle emergenze epidemiche. I nuovi progetti dovranno pertanto garantire la gestione efficace dei pazienti sospetti attraverso diverse strategie: per esempio separandoli, sin dal loro arrivo, tramite triage dedicati, percorsi e ambienti di attesa e trattamento separati; distinguendo e isolando il più possibile le aree dedicate ai pazienti infettivi che devono essere organizzate secondo criteri molto rigidi “in ingresso” e “in uscita”; prevedendo spazi caratterizzati dalla maggiore

flessibilità in termini di superfici e impianti; promuovendo l’uso di materiali innovativi a componente eco-attiva per la riduzione delle eventuali cariche batteriche; incentivando l’uso della telemedicina per la gestione e il monitoraggio a domicilio di quei pazienti che non necessitano di ospedalizzazione. Vari scenari saranno possibili nell’epoca post-Covid per incentivare la modernizzazione della sanità italiana. Si è preso atto dell’esigenza e urgenza di ridisegnare un modello di assistenza pubblica più a misura di cittadino al fine di incentivare e agevolare l’accesso alle prestazioni sul territorio, ma soprattutto della necessità operare una revisione strategica nel lungo termine. Importante sarà l’implementazione delle opere che dovranno essere realizzate nel futuro, ma anche il riesame di quelle attualmente in fase di realizzazione. Margherita Carabillò

Organo ufficiale del C.N.E.T.O.: Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera Direttore Responsabile Giorgio Albonetti Direttore Scientifico Margherita Carabillò Coordinamento Editoriale Chiara Scelsi Redazione Fabio Chiavieri redazione@progettareperlasanita.it Comitato scientifico Stefano Capolongo, Margherita Carabillò, Albert de Pineda, Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, Tiziana Ferrante, Giuseppe Manara, Maurizio Mauri, Paolo Pettinelli, Walter Ricciardi, Aymeric Zublena Comitato di redazione Architettura: Cristina Donati Nuove tendenze: Stefano Carera Impiantistica: Simone Cappelletti

giugno 2020

Information Technoloy: Fabrizio Massimo Ferrara Organizzazione e management: Federico Lega Servizi e facility management: Arturo Zenorini

Hanno collaborato a questo numero: A. Zenorini, N.Setola, G: G. Cocina, S. Downe, C. Verhoeven, V. Martina, C. Bianchino, C. Nicora, F. Lega, S. Cappelletti, C. Ravaioli, G. Rossi, R. Camillini, C. Valentini, S.Busetti, G. Polifrone, G Perino, G. Tresalli, L. Sileno Stampa & Produzione Paolo Ficicchia p.ficicchia@lswr.it Tel. 02 88184.222 Pubblicità Stefano Busconi (responsabile vendite) dircom@lswr.it - Tel. 02.88184.404 Archivio immagini Shutterstock

Traffico Donatella Tardini d.tardini@lswr.it Tel. 02 88184.292 Stefania Bruno s.bruno@lswr.it Tel. 02 88184.261 Abbonamenti Tel. 02 88184.233 | Fax 02 56561173 e-mail: abbonamenti@quine.it Costo copia singola: euro 2,50 abbonamento annuale Italia euro 40,00 abbonamento annuale Europa euro 60,00 Stampa Grafica Veneta Via Malcanton 2, 35010 Trebaseleghe (PD) ©2020 Quine Business Publisher Progettare per la sanità www.progettareperlasanita.it Reg. Trib. Milano n. 767 del 09/11/1998 Iscrizione al ROC n. 12191 del 29.10.2005

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Testata Associata

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST - Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Progettare per la Sanità

2 SOMMARIO

Sommario 32

LOGISTICA AUTOMATIZZATA ALL’OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII DI BERGAMO Riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale per la qualità dell’assistenza e la promozione dell’innovazione, il fiore all’occhiello della struttura è costituito dalla gestione tecnologica ottimizzata di un’ampia serie di servizi di Arturo Zenorini

IL MODELLO CENTRO NASCITA: UN NUOVO MODO DI CONCEPIRE GLI SPAZI PER LA NASCITA

I Centri Nascita sono strutture innovative sia dal punto di vista architettonico che del modello di cura, volte a intendere la nascita come evento fisiologico e non altamente medicalizzato, garantendo il benessere di tutti gli utenti coinvolti di Nicoletta Setola, Grazia Giulia Cocina, Soo Downe, Corine Verhoeven

Progettare per la Sanità

INTERVISTA ESCLUSIVA A WALTER RICCIARDI Il docente di Igiene e Medicina Preventiva, consigliere del Ministero della Salute sulla pandemia, si sofferma sui punti di debolezza del nostro sistema sanitario e individua come ambiti di intervento: l’integrazione tra ospedale e territorio e quella sociosanitaria (RSA). Soprattutto, occorre un raccordo più strutturato tra Stato centrale e livello locale di Arturo Zenorini

SPECIALE TERAPIE INTENSIVE Dalla crisi sanitaria dovuta al Coronavirus è emersa la carenza di posti letto nelle terapie intensive in tutta Italia. Ne è derivato uno stimolo alla ricerca di soluzioni efficaci per affrontare l’emergenza in corso di Vanessa Martina

giugno 2020

3 SOMMARIO

EQUIPE MULTIDISCIPLINARI, CLINICAL SERVICE LINES, FOCUSED HOSPITALS: SVILUPPI RECENTI NELL’ORGANIZZAZIONE DELL’OSPEDALE

MANAGEMENT PROGRAM IN HEMATOLOGY PER UN APPROCCIO MANAGERIALE AL MONDO DELL’EMATOLOGIA

La recente emergenza generata dal Covid-19 sommata ai preesistenti cambiamenti del settore della salute ha reso ancora più evidente e urgente la necessità degli ospedali di ripensare la loro organizzazione secondo i paradigmi della value-based healthcare e dell’ospedale patient-focused. di Federico Lega, Claudia Bianchino, Carlo Nicora

I SISTEMI DI PATOLOGIA DIGITALE NELLE UNITÀ OPERATIVE DELLA AUSL ROMAGNA

L’IMPIANTISTICA OSPEDALIERA SI MISURA CON L’EMERGENZA EPIDEMICA

Il percorso di formazione Management Program in Hematology (MPH) punta a rafforzare le conoscenze e le competenze sugli strumenti di management e i sistemi operativi delle aziende sanitarie, con un focus speciale sulle peculiarità dell’ematologia e della presa in carico dei pazienti affetti da patologie ematologiche a cura della redazione

La Patologia Digitale rappresenta un modo alternativo e innovativo di effettuare la diagnostica di routine nei laboratori di Anatomia Patologica. L’introduzione di questa tecnologia è di fondamentale importanza soprattutto in Aziende Sanitarie, come quella della AUSL Romagna di Cinzia Ravaioli, Giulio Rossi, Roberto Camillini, Claudia Valentini, Stefano Busetti

L’emergenza SARS-CoV2-19 ha reso necessaria una serie di azioni, definite su criteri di massima cautela e di necessaria concretezza, per adeguare al meglio quello che le nostre strutture di cura mettono a disposizione di Simone Cappelletti

RUBRICHE

LA LOCAZIONE FINANZIARIA PER LE REALIZZAZIONI OSPEDALIERE

PANDEMIA A PARTE, O SE SI VUOLE VISTA LA PANDEMIA IN CORSO…

La locazione finanziaria si presta alla realizzazione di opere di durata, non esposte agli effetti dell’obsolescenza e non suscettibili di sfruttamento economico. Gli ospedali, essendo realizzazioni complesse da un punto di vista strutturale e funzionale, sono particolarmente esposte al rischio di obsolescenza e richiedono quindi un’attenta programmazione e gestione della loro flessibilità di Giovanna Perino, Guido Tresalli, Luisa Sileno

L’emergenza provocata da Covid-19 pone al centro dell’attenzione la necessità di riformare il SSN in ottica digitale e sostenibile di Gianluca Polifrone

I PROGETTI IN GRANDE FORMATO DELLE ARCHITETTURE DI QUESTO NUMERO 120 210

120 210

65-67

PORTA DPI

PORTA

DPI

NI A N.10 POSTAZIO INTENSIV TERAPIA m H=3,00 0 m² Sup.240,0

DPI

PORTA DPI

1 POSTO A TIPICO INTENSIV TERAPIA m H=3,00 0 m² Sup.238,5

PORTA

DPI

PORTA DPI PORTA DPI

PORTA PORTA

DPI

120 210 PORTA

130 210

90 210

150 210

90 210 90 210 90 210

90 210

90 210 90 210

150 210 150 210

130 210 90 210

90 210

130 210

90 210

150 210

90 210

T88 DEPOSITO FARMACI

VUOTA 8,50 m²

90 210

DISIMPEGNO 71,00 m² 90 210

T116

T114

COORDINATORE

BAGNI 13,95 m²

150 210

90 210

25,65 m²

150 210

240 240

LAVA S LAVA T.E.

ONDE X

LAVA S

LAVA T.E. MENSO

ONDE X

X2 PIANO A

IO PPOGG

MENSO

PIANO A

IO PPOGG

L MENSO

90 210

TUNNEL O PROTETT

49,50 m²

T128a

130 210

CORRIDOIO 13,20 m²

T129

SPOGLIATOIO 5 INGRESSO PERSONALE N°86 84,20 m²

120 210 130 210

120 210

T128

DEPOSITO PRESIDI / GUARDAROBA

24,25 m²

T112

vestizione

120 210

MENSOLE

DEPOSITO PULIZIE E SANIFICAZIONE

T117 COORDINATORE 28,95 m²

T130

DEPOSITO PULITO 18,05 m²

LOCALE FRIGO EMOTECA 12,80 m²

T115

T131 DEPOSITO FARMACI 41,85 m²

QE06

BAGNI 18,55 m²

T113 27,45 m²

AREA SOSTA NZA AMBULA

T77 T78 T79 T80 T81 T82 T83 T84 T85 T86

T111 VANO SCALE 30,55 m²

T110

T98

9,15 m²

130 210

DPI PORTA

DPI

150 210

DPI PORTA

120 210

PORTA

90 210 90 210

90 210 150 210

90 210

T67 T68 T69 T70 T71 T72 T73 T74 T75 T76

T106

T109 SOTTOSCALA 15,45 m²

QE04

T127

CELLA FRIGO 34,65 m²

US 240 240

38,60 m²

FILTRO 8,40 m²

T126

52,15 m²

DEPOSITO ATTREZZATURE

150 210

90 210

FREEZER

FRIGORIFERO

m² Sup.7,00 m H=3,00

FREEZER

FRIGORIFERO

H=3,00

MENSOLE

VUOTATOIO E LAVAPADELL m² Sup.3,78

DEPOSITO m² Sup.5,05 m H=3,00

m² Sup.3,83 m H=3,00

LOCALE AMENTO RICONDIZION m² Sup.7,57 m H=3,00

DEPOSITO

90 210

DEPOSITO SPORCO m² Sup.6,55 m H=3,00

QUADRI UPS

27,60 m²

LOCALE CABINA GE 400 12,00 kVA m²

160 240

36,05 m²

90 210

3.00

90 210

3.00

120 210

150 210

SVESTIZIONE 25,70 m²

QE07 - BAR

T104

WC 6,95 m²

MAGAZZINO 19,15 m²

T108

LOCALE QUADRI

150 210

T90

150 210

523,65 m²

T124

T123 CENTRALE IDRICA

150 210

90 210

FILTRO m² Sup.6,00 m H=3,00

WC m² Sup.2,50 m H=3,00

DPI

90 210

11.00

150 210

90 210

LAV. LOCALE INFERMIERI m² Sup.12,40 H=3,00 m

m²

PORTA

LAV. LOCALE MEDICI m H=3,00 m² Sup.12,30

H=3,00 m

TISANERIA m² Sup.11,07

Sup.25,00 m H=3,00

DPI

AREA PULITA

PORTA

T87

PERCORSO PULITO

QGE-SEZ.GE

120 210

90 210

11.00

90 210

120 210

90 210

80 210

90 210

160 210

FREEZER

FRIGORIFERO

FREEZER

FRIGORIFERO

21,90 m²

90 210

WC 7,20 m²

LABORATORIO 19,80 m²

T107

T89 INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

T91

T122

90 210

DEPOSITO PULITO m² Sup.30,00 m H=3,00

90 210

m² Sup.7,00 m H=3,00

DEPOSIT

DEPOSITO m² Sup.5,05 m H=3,00

SPORTIVO

LAV. LOCALE 1 MEDICI m²

MENSOLE

RA CAMPO

H=3,00

MENSOLE

IO VUOTATO ELLE LAVAPAD m² Sup.3,78

Sup.8,66 TO m LOCALE IONAMEN H=3,00 RICONDIZ m² Sup.7,57 m H=3,00

PER COPERTU

90 210

m² Sup.3,83 m H=3,00

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE

T57

T103

T105

150 210

FILTRO 8,40 m²

QE02

SERVER 16,40 m²

T83 MODULO 6 286,05 m²

33,85 m²

9,15 m²

LOCALE QUADRI QGE-SEZ.NORMALE 18,45 m²

T101

9,10 m²

T82 9,60 m²

LAVORO INFERMIERI

RX PORTATILE

T86

RACK DATI

DEPOSITO SPORCO

T85

16,65 m²

T53 T54 T55 T56 T57 T58 T59 T60 T60a T61 T62 T63 T64 T65 T66

bar

DEPOSITO FARMACI

T81

LAVORO MEDICI

90 210

DEPOSITO FARMACI

QG-CDZ1

90 210

T84

150 210

T56 VUOTA 8,50 m²

T44 T45 T46 T47 T48 T49 T49a T50 T51 T52

LOCALE A DISPOSIZIONE

150 210

VUOTA 8,50 m²

90 210

T78

VESTIZIONE DPI 22,85 m²

6,50 m²

T43

T79 150 210

90 210

INGRESSO PAZIENTI

90 210

T33 T34 T35 T36 T37 T38 T39 T39a T40 T41 T42

T102 MENSA 242,20 m²

T100 39,50 m²

T80 INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

150 210

SVESTIZIONE 25,65 m²

90 210

T55

150 210

porta chiusa

LOCALE A DISPOSIZIONE

CORRIDOIO 72,15 m²

T73

150 210

T49

29,15 m²

MODULO 5 283,90 m²

RX PORTATILE

21,95 m²

MODULO 3 286,15 m²

T54

plinto di fondazione superficiale porta chiusa

LAVORO INFERMIERI

T76 DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE

90 210

80 210

90 210

150 210

SVESTIZIONE 25,70 m²

T120

80 210

16,55 m²

T60 CORRIDOIO 75,05 m²

T26 T27 T28 T29 T29a T30 T31 T32

T99 240 240

T97

T75

LAVORO MEDICI

T58 CORRIDOIO 72,30 m²

90 210

SPORTIVO

80 210

150 210

INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

T68 9,20 m²

T72 9,55 m²

150 210

T48 DEPOSITO SPORCO 9,60 m²

T51 33,90 m²

DEPOSITO SPORCO

6,35 m²

T49a

19,50 m²

80 210

T46

T21 T22 T23 T24 T25

DEPOSITO FARMACI

T71

T74

90 210

VUOTA 8,30 m²

T45

INGRESSO PAZIENTI

N.Loc. T01 T02 T03 T04 T05

QE04

T87 T88 T89 T90 T91 T92 T93 T94 T95 T96 T97 T98 T99 T100 T101 T102 T103 T104 T105 T106 T107 T108 T109 T110 T111 T112 T113 T114

120 210

T118

U.S. INGRESSO PERSONALE

Denominazione DISIMPEGNO DI INGRESSO BAGNI SPOGLIATOIO UOMINI

VANO SCALE 33,65 m²

T119 INGRESSO 18,50 m²

ACCESSO

AREA SOSTA A AMBULANZ

T116 T117 T118 T119 T120 T121 T122 T123 T124 T126 T127 T128 T128a T129 T130 T131

Area 34,85 21,8 12,8 24,15 24,15

BAGNI OSPITI BAGNI

T07 T08 T09 T10 T11 T12 T13 T14 T14a T15 T15a T16 T16a T17 T18 T19 T20

rapido in pvc

T70

150 210

25,80 m²

22,70 m²

BAGNO H

GRUPPO ELETTROGENO

80 210

150 210

21,90 m²

SVESTIZIONE DPI

VESTIZIONE DPI

T52

ACCESSO PAZIENTE BARELLATO

80 210

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE

90 210

TABELLA FINITURE

apertura

450 400 porta ad impacchettamento

T94 CAMERA CALDA 133,40 m²

T96 FILTRO 16,05 m²

90 210

VUOTA 8,50 m²

RX PORTATILE

90 210

150 210

T69

90 210

FILTRO 8,40 m²

T63

150 210

90 210

150 210

LAVORO INFERMIERI

28,25 m²

MODULO 4 286,45 m²

33,15 m²

T53

T26 SANIFICAZIONE AMBULANZE 58,65 m²

MATERIALE PER DISINFEZIONE

anta chiusa

T65

T77

VESTIZIONE DPI 22,55 m²

plinto di fondazione superficiale

T25

T24 TRIAGE AMM 19,35 m²

90 210

LAVORO INFERMIERI

T39

T44

21,90 m²

SALA RELAX AMBULATORIO CHIRUGICO DISINFEZIONE PREPARAZIONE

RIFIUTI SPECIALI

MODULO 1 SERVIZI IGIENICI LAVORO MEDICI LAVORO INFERMIERI

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE SVESTIZIONE LWEIRHFLIUEWR DEPOSITO FARMACI VUOTA

INGRESSO PAZIENTI VESTIZIONE DPI DEPOSITO SPORCO

MODULO 2 SERVIZI IGIENICI LAVORO MEDICI LAVORO INFERMIERI DEPOSITO

PRESIDI APPARECCHIATURE SVESTIZIONE DFG DEPOSITO FARMACI VUOTA INGRESSO PAZIENTI VESTIZIONE DPI DEPOSITO SPORCO

MODULO 3 SERVIZI IGIENICI LAVORO MEDICI LAVORO INFERMIERI

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE SVESTIZIONE DEPOSITO FARMACI INGRESSO PAZIENTI

VUOTA FILTRO CORRIDOIO FILTRO CORRIDOIO FILTRO SVESTIZIONE DEPOSITO SPORCO

MODULO 4 LAVORO MEDICI LAVORO INFERMIERI

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE VESTIZIONE DPI DEPOSITO FARMACI VUOTA

INGRESSO PAZIENTI VESTIZIONE DPI DEPOSITO SPORCO

MODULO 5 LAVORO MEDICI LAVORO INFERMIERI

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE SVESTIZIONE DEPOSITO FARMACI VUOTA

INGRESSO PAZIENTI VESTIZIONE DPI DEPOSITO SPORCO MODULO 6 LAVORO MEDICI LAVORO INFERMIERI DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE SVESTIZIONE DEPOSITO FARMACI INGRESSO PAZIENTI VUOTA PERCORSO PULITO

FILTRO CORRIDOIO CAMERA CALDA FILTRO FILTRO CORRIDOIO FILTRO LOCALE A DISPOSIZIONE LOCALE A DISPOSIZIONE SERVER MENSA WC LABORATORIO WC MAGAZZINO LOCALE QUADRI DEPOSITO ATTREZZATURE SOTTOSCALA DISIMPEGNO VANO SCALE SPOGLIATOIO DONNE INGRESSO PERSONALE BAGNI BAGNI COORDINATORE COORDINATORE VANO SCALE INGRESSO GRUPPO ELETTROGENO LOCALE QUADRI LOCALE CABINA CENTRALE IDRICA QUADRI UPS CELLA FRIGO

DEP. PULIZIA E SANIFICAZIONE DEPOSITO PRESIDI CORRIDOIO DEPOSITO LOCALE FRIGO EMOTECA DEPOSITO FARMACI

P1 P1 P1 P1 P1

2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

ZOC Z1 E Z1 E E Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1

Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

27,45 13,95 18,55 28,95 28,95 33,65 18,5 19,5 18,45 12 27,6 52,15 34,65 24,25

SE SE

R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1

P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1

Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1

S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1

2,7

2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7000 2,7000 2,7

2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1

P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1

Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1

25,65 9,1 8,5 6,5 22,85 9,6 286,05 16,65 33,85 21,90

P1 E E E E E E E E

E E E E E E E E

E E E P1 P1

E E Z1 Z1

P1 P1 P1 P1 P1

Z1 Z1 Z1 Z1 Z1

R2/E E E E E E E E E E E R2

E E E E E E E E E E E

COR 93,

S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1

S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1

Regione M

Fondaz

N.Loc. 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

LEGENDA LOCALI PIANO Denominazione SALA FORMAZIONE CORRIDOIO VANO SCALE STUDIO MEDICO STUDIO MEDICO WC CORRIDOIO STUDIO MEDICO VANO SCALE WC WC STUDIO MEDICO STUDIO MEDICO VANO SCALE

PRIMO Area 229,35 m² 93,00 m² 30,30 m² 13,00 m² 38,65 m² 14,95 m² 29,00 m² 20,30 m² 15,90 m² 12,85 m² 10,30 m² 21,20 m² 34,05 m² 29,80 m²

Com

Perimetro

Convenzione 18/2020 e de Fiera di Civ realizzazi

70,75 m 63,80 m 30,10 m 14,60 m 30,40 m 26,60 m 31,10 m 18,25 m 17,20 m 21,25 m 19,00 m 18,75 m 25,00 m 36,15 m

PROGETTO IMPIANTI:

PROMED

2 1 2

3 R3 R1/R3 R3 R3 R3

SALA FORMAZIONE 229,35 m²

R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1

101

S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1

2,7

2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1

SE SE SE S1 S1

2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

25,65

3,92 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

SE NP

25,8

9,10 8,3 6,35 9,6 9,6 272,15 14,00 16,65 33,85 21,90

2,7 2,7000 2,7 2,7 2,7

SOF NP

1 1

R2 R2 R3 R2 R2

2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 2,7 P1 Z1 R1 S1 25,7 2,7 P1 Z1 R1 S1 9,15 2,7 P1 Z1 R1 S1 6,5 2,7 P1 Z1 R1 S1 8,5 2,7 P1 Z1 R1 S1 523,65 2,7 P1 Z1 R1/R3 NP 11,5 2,7 P1 Z1 R1/R3 S1 169,70 2,7 P1 Z1 R1/R3 S1 133,4 2,7 8,4 2,7 P1 Z1 R1/R3 S1 16,05 2,7 P1 Z1 1 S1 72,15 2,7 P1 Z1 1 S1 8,4 2,7 P1 Z1 1 S1 29,15 2,7 P1 Z1 R3 NP 39,5 2,7 P1 Z1 R3 S1 16,4 2,7 E E E E 242,2 2,7 E E 3 E 7,2 2,7 E E E E 19,8 2,7 E E E E 6,95 2,7 E E E E 19,15 2,7 E E E E 39,05 3,92 E E R3 E 38,6 3,92 E E R3 E 15,45 2,7 E E E E 71 2,7 E E E E 30,55 2,7 E E E E 84,2 3,92 P1 Z1 R2/R3 E

49,5 13,20 18,05 12,8 41,85

RIV R2 R3 R2 R3 R3 R3 R1

R4 R3 R3 R2 R2 R2 R2 R2 R2 R2 R2 R2 R2

9,2 8,5 6,5 22,70 9,55 272,3 14,00 16,55 32,15 21,9

21,90 9,15 6,5 8,5 8,4 72,3 8,45 75,05 8,95 22,95 9,75 286,45 16,65 33,9 21,90 22,70 9,2 8,5 6,5 22,70 9,55 283,9 16,55 33,15 21,95

P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1 P1

2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

58,65 22,95 9,70 272,45 14,00 16,65 33,90 21,90

PAV P1 E P1 E E

E 2,7 E 2,7000 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

15 24,95 18,75 19,35 28,25

SPORCO UFFICIO

TRIAGE AMM MATERIALE PER DISINFEZIONE SANIFICAZIONE AMBULANZE VESTIZIONE DEPOSITO SPORCO

Altezza

21 30,00 6,20 14,20 31,4 6,6 15,15 13,25 4,35 14,2 12,1 3 3 5,6 5,6 7,75 20,9

TAC LOCALE TECNICO SALA COMANDI

DEPOSITO STERILE FILTRO CONFEZIONAMENTO CERNITA LAVAGGIO SVESTIZIONE SVESTIZIONE DISINFEZIONE DISINFEZIONE VESTIZIONE LOCALE PERSONALE AMBULANZA

2 2 2 2

R CONTAINE FRIGO

Saint Gobain Italia www.saint-gobain.it Valsir www.valsir.it

GAS MED.

OIO

SERBAT

GLIATOIO

SPO P.1S

ACCESSO

ATOIO

SPOGLI P.1S

GAS MED.

Samso pag. 5 www.samso.it Tecnostrutture pag. 6 www.tecnostrutture.eu TUNNEL O PROTETT

Operamed IV cop. www.operamed.com Paradigma Italia pag. 4-63 www.paradigmaitalia.it

OIO

SERBAT

ECO CARATTERE S

CIENTIFICO

T. INTENSIVA

III cop.

60 Via Olgettina (MI) 20132 Milano Tel. 0226432533 Fax. 0226434552 2 P.Iva 0763660096 ome)@hsr.it e-mail (cognome.n

17.03.2020

DISEGNATO

ELBORATO:

B-05

APPROVATO

F.F.

M.A.

ACCESS

TUNNEL TO PROTET

AREA IO STOCCAGG CARRELLI

CURA A ICOVEROE

ISTITUTO DI R

pag. 7

DATA:

PROGETTO Area Tecnica DirezioneE SAN RAFFAELE

OSPEDAL

PERCORSO

ca PROGETTO T. INTENSI Area Tecni Direzione SAN RAFFAELE : OSPEDALE

SO ECO

AREA GGIO STOCCA LI CARREL

PERCOR

giugno 2020

9,70 m²

33,90 m²

MODULO 2 285,30 m²

150 210

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE

T121

80 210

6,50 m²

DEPOSITO FARMACI

T50

90 210

80 210

INGRESSO PAZIENTI

80 210

T47

90 210

T23 UFFICIO 18,75 m²

T95

T64 LAVORO MEDICI 16,65 m²

9,10 m²

RA CAMPO

m²

LAV. LOCALE MEDICI m H=3,00 m² Sup.12,30

DPI

90 210

WC m² Sup.2,50 m H=3,00

PORTA

UTTURA

DEPOSITO SPORCO m² Sup.6,55 m H=3,00

90 210

O ACCESS E PAZIENT ATO BARELL

90 210

VUOTA 8,50 m²

T42

21,90 m²

T22 SPORCO 24,95 m²

DEPOSITO SPORCO

T67

T43

90 210

T21 SPECIALI 15,00 m²

T36

9,20 m²

80 210

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE

16,65 m²

120 210

QE05

T20

20,90 m²

SVESTIZIONE 3,00 m²

T16a

DEPOSITO FARMACI

9,55 m²

SVESTIZIONE 25,65 m²

LAVORO MEDICI

120 210

140 210

T16

T62

VESTIZIONE 22,95 m²

T66

BAGNO H

T39a

90 210

T35

90 210

3.08

33,90 m²

PER COPERTU

AREA PULITA

Sup.40,00 m H=3,00

PORTA DPI

LAV. LOCALE RI INFERMIE m² Sup.12,40 H=3,00 m

m² Sup.36,30 m H=3,00

120 210

SVESTIZIONE 3,00 m²

90 210

T38 DEPOSITO SPORCO

LAVORO INFERMIERI

16,55 m²

UTTURA

DPI

m²

TENSOSTR

Sup.25,00 m H=3,00

1 POST. TIPICO INTENSIVA TERAPIA m² Sup.13,65 m H=3,00

AREA PULITA

TISANERIA m² 90RE DEPOSITO Sup.11,07 ATTREZZATU 210 H=3,00 m

PORTA

90 210

12,10 m²

120 210

90 210

150 210

T34

T41

LAVORO MEDICI

TENSOSTR

90 210

PORTA DPI

SALA BIC m² Sup.38,50 m H=3,00

90 210

DEPOSITO PULITO m² Sup.30,00 m H=3,00

160 210

90 210

N.14 POSTAZIONI INTENSIVA TERAPIA m² Sup.336,80 m H=3,00

160 210

90 210

CERNITA LAVAGGIO

LOCALE PERSONALE AMBULANZA

DISINFEZIONE 5,60 m²

T15a

CORRIDOIO 169,70 m²

FILTRO 8,95 m²

MODULO 1 286,45 m²

150 210

IVO

90 210

DPI

120 210

140 210

150 210

120 210

SPORT

T37

T40

90 210 120 210

80 210

T18

T17

pass box 120 210

90 210

DPI

PORTA

90 210

FILTRO m² Sup.6,00 m H=3,00

AREA ENTO TRATTAM RI CADAVE

140 210

sterilizzatrice CONFEZIONAMENTO passante 14,20 m²

FILTRO 4,35 m²

T61

90 210

25,80 m²

PORTA

PORTA DPI

DPI

IVO

PORTA

90 210

1.20

90 210

T29a

TURA CAMPO COPER

90 210

VESTIZIONE 7,75 m²

T15

13,25 m²

T14a

90 210

T60a

FILTRO 8,45 m²

T29

BAGNO H

T33

m²

DPI

160 210

3.75

TUNNEL TO PROTET

URA PER

DPI

Sup.40,00 m H=3,00

AREA PULITA

DEPOSITO ATURE ATTREZZ m² Sup.36,30 m H=3,00

PORTA DPI

PORTA

SPORT

LAV. LOCALE 1 MEDICI m² Sup.8,66 m H=3,00

90 210

T59

80 210

33,90 m²

SVESTIZIONE DPI

DPI

TURA CAMPO

pag. 5

ER CONTAIN FRIGO

II cop.

160 210

2.05

T31 LAVORO INFERMIERI

21,90 m²

120 210

T19

T14 DEPOSITO STERILE

T13 SALA COMANDI 15,15 m²

T32

PORTA

COPER

O ACCESS

AREA ENTO TRATTAM RI CADAVE

STRUTT

PORTA

90 210

DPI

1 POST. TIPICO INTENSIVA TERAPIA m² Sup.13,65 m H=3,00

URA PER

TUNNEL TO PROTET 1.20

Le aziende presenti in questo numero Cadolto www.cadolto.com Biogen Italia www.biogenitalia.it

160 210

90 210

2.05

TENSO

SALA BIC m² Sup.38,50 m H=3,00

PORTA DPI

PORTA

DPI

STRUTT 160 210

90 210

PORTA DPI

90 210

PORTA DPI

PORTA

TENSO

TAC

14,20 m²

90 210

DPI

160 210

1 POSTO TIPICO INTENSIVA TERAPIA m H=3,00 m² Sup.238,50

PORTA

DPI

NI A N.14 POSTAZIO INTENSIV TERAPIA 0 m² Sup.336,8 m H=3,00

PORTA

16,65 m²

22,70 m²

3.75

TUNNEL TO PROTET

News 4 Normativa commentata 68

80 210

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE

140 210

6,60 m²

120 80

TAC 31,40 m²

PREPARAZIONE

120 210

T93

DEPOSITO SPORCO 9,70 m²

VESTIZIONE DPI

140 210

90 210

PORTA

DPI

T30 LAVORO MEDICI

sterilizzatrice passante

LOCALE TECNICO

T11

T10

150 210

T92 FILTRO 11,50 m²

T28

VESTIZIONE 22,95 m² 90 210

120 210

T12

DISINFEZIONE 6,20 m²

T08

AMBULATORIO CHIRURGICO A BASSA INTENSITA' 30,00 m²

T07 SALA RELAX 21,00 m²

120 210

90 210

T09

BAGNI 24,15 m²

QE03

96,80 m²

N.10 POSTAZIONI INTENSIVA TERAPIA m H=3,00 m² Sup.240,00

PORTA

90 210

TAC

T05

T04 BAGNI 19,35 m²

T03 SPOGLIATOIO UOMINI

T27

150 210

DPI

T02

09 012

90 210

DPI

PORTA

BAGNI 21,80 m²

T01

90 210

PORTA DPI

US ingresso personale

DISIMPEGNO INGRESSO 23 m²

CURA A ICOVEROE

ISTITUTO DI R

CARATTERE S

CIENTIFICO

60 Via Olgettina (MI) 20132 Milano533 Tel. 0226432 552 Fax. 0226434 0962 P.Iva 0763660 e.nome)@hsr.it e-mail (cognom

DATA:

17.03.2020

DISEGNATO

ELBORATO

B-05

O APPROVAT

F.F.

M.A.

Progettare per la Sanità

PUBBLIREDAZIONALE

NUOVA LINEA SANIFICAZIONE DI PARADIGMA ITALIA Paradigma Italia propone una nuova linea dedicata alla sicurezza di ogni giorno, per l’igienizzazione ecologica di ambienti, superfici e impianti con prodotti e tecnologie efficaci ed efficienti per eliminare gli agenti patogeni potenzialmente dannosi per salute, ma sempre nel rispetto della natura. Le soluzioni della linea Sanificazione sono infatti 100% ecologiche ed eco-sostenibili, senza utilizzo di sostanze tossiche ne rilascio di residui nocivi durante e dopo il trattamento. Il rispetto dell’ambiente e della persona sempre al primo posto, ma senza rinunciare all’efficacia. Liquido igienizzante Hyclosan Hyclosan di Paradigma Italia è una soluzione liquida igienizzante sicura, efficacie ed ecologica, adatta per l’igienizzazione di ambienti, superfici e impianti, di diretta produzione presso la sede del Gruppo Eneretica di cui Paradigma Italia fa parte, in Trentino a Darzo (TN). Il liquido, a pH neutro, contiene acqua depurata elettrolizzata (99,4%), cloro attivo sotto forma di acido ipocloroso (HOCl 0,05%), ossigeno attivo e altri ossidanti inorganici, è 100% degradabile e naturalmente atossico. ll cloro attivo contenuto in Hyclosan è considerato il virucida più potente e veloce, con un’efficacia imbattibile contro gli agenti patogeni, grazie ad un forte potere ossidante. È riconosciuto in molta letteratura scientifica come efficace per eliminare virus e batteri come norovirus, coronavirus, legionella ed un’ampia gamma di altri batteri e funghi. Hyclosan agisce inoltre nel totale rispetto dell’ambiente, sia perché l’acido ipocloroso in esso contenuto è una sostanza prodotta in natura per proteggere e guarire, come avviene ad esempio nel corpo umano, sia perché è una molecola metastabile, che tende a degradarsi naturalmente al 100% senza lasciare residui dannosi o tossici. Hyclosan è la soluzione ideale per diversi ambiti di applicazione, garantendo un’azione efficacie e sicura per la pulizia profonda di ambienti e superfici, per l’igienizzazione di letti e tessuti, per igienizzare impianti di climatizzazione e ventilazione. Efficace anche per l’utilizzo domestico, l’igiene di persone, animali e oggetti e per il lavaggio di frutta e verdura. L’applicazione può avvenire sotto forma di liquido o nebulizzazione, in forma pura o diluita. Hyclosan viene distribuito in taniche realizzate in polietilene ad alta densità HDPE con codice riciclo di livello 2, adatte a proteggere il prodotto dai raggi UV e a garantirne trasporto e conservazione. Ma l’obiettivo di Paradigma e di tutto il Gruppo Eneretica è di continuare a contribuire positivamente al rispetto dell’ambiente e limitare il più possibile il proprio impatto, lasciando un’impronta eco-

logica. A questo scopo per Hyclosan viene data la possibilità di effettuare il “vuoto a rendere” delle taniche, in modo da mettere in atto un circolo virtuoso di riciclo come già avviene per altri prodotti. Ionizzazione bipolare Ionisan I prodotti Ionisan di Paradigma Italia sono dispositivi medici, utili per l’igienizzazione dell’aria degli ambienti chiusi, dove sono spesso presenti inquinanti chimici e biologici dannosi per la salute che si diffondono all’interno degli edifici attraverso gocce e nuclei in areosol, soprattutto attraverso i sistemi di aria condizionata. La tecnologia di Ionisan è ecologica ed ecosostenibile, dal momento che sfrutta un processo impiegato dalla natura: la ionizzazione. Gli ioni infatti sono il modo che la natura utilizza per purificare l’aria e controllare le muffe, i batteri e i virus. Più è numerosa la presenza di ioni, più l’aria è pura, come accade in montagna o in riva al mare. Grazie al processo della ionizzazione bipolare, i prodotti Ionisan offrono aria più pura e difesa contro gli effetti dannosi che possono essere causati da muffe, funghi, virus e batteri contenuti nell’aria. L’assenza di sostanze chimiche consente un utilizzo in tutta sicurezza. Inoltre, l’impiego di tale sistema permette di ridurre la necessità di manutenzione degli impianti di ventilazione (condizionatori, ventilconvettori, canali di areazione) e di incrementare l’efficienza degli impianti stessi, abbattendo gli sprechi energetici. Dispositivo medico di Classe I conforme direttiva 93/42/CEE e Registrato presso il Ministero della Salute. Costo detraibile al 19%

giugno 2020

NEWS

SAMSO INVESTE 10 MILIONI DI EURO NELLE STRUTTURE SANITARIE Samso è una E.S.Co italiana che progetta e realizza impianti tecnologici per l’efficientamento energetico, con oltre 20 interventi già realizzati nel settore ospedaliero. In collaborazione con alcuni dei maggiori istituti di credito (Banca MPS, Banco BPM, Crédit Agricole Italia), l’azienda ha deciso di investire 10 milioni di euro per migliorare i requisiti tecnologici e impiantistici delle strutture sanitarie in Italia. Gli interventi, che verranno messi a disposizione per le aziende ospedaliere, saranno: installazione di impianti altamente efficienti, rivisitazione del lay out dei percorsi sporco-pulito, messa in depressione degli ambienti e gestione dell’espulsione dell’aria e la climatizzazione forzata e ricircolo dell’aria ambiente e l’installazione o sostituzione di filtri assoluti, oltre agli scanner per la rivelazione della temperatura corporea.

“In questi giorni di riflessione mi sono interfacciato con i colleghi universitari per cercare soluzioni ed idee che possano essere d’aiuto al momento difficile che stiamo vivendo - dichiara Gianpiero Cascone, Amministratore Delegato di Samso – convinto che l’uscita dalla crisi sanitaria dovrà essere il momento per ripartire”. “Siamo orgogliosi che con questo progetto, grazie anche alla fiducia e sostegno del sistema bancario, possiamo migliorare l’efficienza delle strutture sanitarie, che sono e saranno un elemento centrale del sistema Paese” - conclude Igor Bovo, Amministratore Delegato di Samso. L’investimento, a carico della ESCo, sarà sostenibile per le aziende ospedaliere grazie al risparmio generato dalle nuove tecnologie installate e gli stessi Ospedali, con SAMSO, potranno reinvestire nella ricerca anche al fine di prevenire nuove crisi e ridurre i rischi da diffusione.

SM2: RIVOLUZIONE DIGITALE PER PAZIENTI CON SCLEROSI MULTIPLA Il percorso del paziente con Sclerosi Multipla è spesso tortuoso e mutevole e rende complessa la gestione della malattia da parte dei professionisti, che operano in team multidisciplinari. Per ottimizzare il Sistema di Management del paziente nasce il progetto formativo SM², ideato da Edra con il supporto di Biogen Italia, che, attraverso l’attivazione di laboratori di digital cocreation all’interno dei centri, consentirà di sfruttare la tecnologia per rendere più efficiente il lavoro dei team multidisciplinari e più efficace la relazione con il paziente. “SM² nasce dall’esigenza di evolvere la clinica e i processi sfruttando appieno il potenziale delle tecnologie digitali - spiega Giuseppe Banfi, Amministratore Delegato di Biogen -. In Biogen ci poniamo ogni giorno come partner dei pazienti, dei clinici e del sistema sanitario per migliorare le cure: da diversi mesi stiamo lavorando sul percorso di trasformazione digitale delle cliniche che, oggi, alla luce del ridisegno necessario dei modelli di presa in carico del paziente risulta ancora più decisivo”. In molti centri manca un ecosistema digitale evoluto a supporto dei team che si occupano di Sclerosi Multipla e che possa sostenere i professionisti nelle decisioni da prendere, facilitare la gestione del patient journey e migliorare i flussi relazionali con il paziente. I centri per la Sclerosi Multipla rappresentano un riferimento importante nella gestione della malattia per un numero sempre più ampio di pazienti, che vi si recano periodicamente per i controlli e la gestione dei trattamenti farmacologici, e che necessitano di un approccio multidisciplinare modulato sulle proprie necessità nelle varie fasi della malattia. Il percorso formativo prevede un’analisi strutturata della situazione per identificare le criticità del percorso del paziente all’interno dell’organizzazione, la definizione delle aree di miglioramento e di un piano di azione per risolverle e la verifica dell’efficienza organizzativa sulla base nel nuovo approccio metodologico. La dinamica di co-creation giugno 2020

permette di rispondere puntualmente alle esigenze del singolo centro evitando il frequente errore di dotarlo di un sistema avulso delle specifiche necessità organizzative, spesso calato dall’alto. Gli obiettivi del progetto SM² sono la connessione tra tutti i professionisti coinvolti nel team multidisciplinare per il trattamento della Sclerosi Multipla, Giuseppe Banfi, Amministratore l’utilizzo di sistemi digitali per Delegato di Biogen migliorare la gestione del paziente da parte del clinico coinvolto, il collegamento digitale con il paziente e la creazione di modelli di raccolta dati ‘in cloud’ per connettere tutti i professionisti coinvolti nel team multidisciplinare. “Il modello introdotto da SM² dimostra quanto le tecnologie digitali possano essere abilitanti nel percorso di cura del paziente e, più in generale, di quanto la digital transformation sia necessaria per migliorare le cure e per rendere più efficiente la sanità – spiega Ludovico Baldessin, Chief Business & Content Officer di Edra –. Le statistiche mostrano un deficit di investimenti digitali del Paese, con ricadute negative sul PIL e, per quanto riguarda la Sanità, sulla qualità e sull’efficienza delle prestazioni erogate. L’azione di governo negli ultimi anni, dal Patto per la Sanità Digitale ai fondi previsti dall’ultima Legge di Bilancio, ha cercato di colmare questo divario, ma oggi la situazione determinata dal COVID-19impone un radicale cambio di passo: dobbiamo sfruttare la digital enablig transformation con soluzioni come SM2 per lo sviluppo della telemedicina e la presa in carico anche territoriale del paziente”.

NEWS

TECNOSTRUTTURE E IL NUOVO OSPEDALE ODENSE IN DANIMARCA I processi di digitalizzazione e l’adozione dello smart working hanno recentemente subito una forte accelerazione a causa della pandemia Covid-19. In questo periodo, per il settore delle costruzioni, gli strumenti di collaborazione BIM, come per esempio Tekla Model Sharing, sono diventati essenziali per garantire a studi professioni, società di ingegneria e imprese di costruzione la propria continuità operativa. Stefano China, Direttore Tecnico di Tecnostrutture Srl, azienda con oltre 35 anni di esperienza nelle strutture miste acciaio-calcestruzzo, racconta l’esperienza che lui e il suo team hanno vissuto recentemente con l’adozione della nuova tecnologia, facendo inoltre riferimento al progetto del Nuovo Ospedale Odense in Danimarca sul quale attualmente stanno lavorando. “Tecnostrutture utilizza Tekla Model Sharing da circa 2 mesi. La scelta della piattaforma è stata contestuale all’inizio della pandemia e all’obbligo per tutte le aziende di favorire lo smart working. Non ci sono state particolari problematiche nell’adozione del nuovo strumento di condivisione Tekla Model Sharing. Si presenta semplice e intuitivo e da subito ha risolto diversi problemi che si stavano presentando con il lavoro in smart working. Abbiamo deciso di considerare l’adozione del cloud per svariate ragioni. In generale, per garantire la prosecuzione delle nostre attività avevamo bisogno di uno strumento per la collaborazione e la condivisione del modello tra persone in sedi diverse, che permettesse inoltre ai singoli utenti di avere a disposizione il modello aggiornato indipendentemente dal PC in uso”. Utilizzare Tekla Model Sharing ha permesso di ottenere alcuni notevoli vantaggi in termini di continuità operativa. Innanzitutto, è stato possibile continuare il lavoro sui modelli Tekla Structures senza interruzione e senza perdite di tempo nei continui cambi di sede. Di particolare importanza è stata inoltre la nuova possibilità di gestire i salvataggi e il recupero di eventuali versioni precedenti in caso di problemi Grazie a Tekla Model Sharing, tutto il team tecnico di Tecnostrutture ha notato dei miglioramenti nella collaborazione con colleghi / altri attori coinvolti nel processo.

██ La struttura del nuovo Ospedale Universitario di Odense è realizzata con travi e pilastri NPS® a struttura mista acciaio-calcestruzzo forniti da Tecnostrutture.

██ Ospedale odense rendering (CMB Carpi)

L’adozione della piattaforma ha semplificato la collaborazione nei modelli rispetto al “multi-user” utilizzato in precedenza. I principali vantaggi conseguiti sono stati essenzialmente 3: ██ la gestione delle revisioni del modello caricate dai diversi utenti con un ottimo sistema di visualizzazione delle modifiche; ██ la possibilità di recuperare versioni precedenti in caso di problemi; ██ la possibilità di lavorare in locale e caricare in una fase successiva l’aggiornamento del modello. In questo periodo di emergenza sanitaria e smart working, la scelta della tecnologia Tekla Model Sharing si rivelata fondamentale per diversi progetti, in particolare quello del Nuovo Ospedale Odense, Danimarca. Tutto il team tecnico di tecnostrutture coinvolto sul progetto è stato in grado di continuare la modellazione dei diversi edifici senza difficoltà di sincronizzazione del modello tra i diversi utenti (3 in totale) e senza perdita di lavoro. Il nuovo maxi-ospedale universitario sorgerà nella Regione Sud della Danimarca, esattamente a 170 km da Copenaghen. La prima pietra è stata posata nell’agosto 2019 mentre la fine dei lavori è prevista per il 2022, quando l’intera opera si integrerà naturalmente con il paesaggio circostante, includendo anche il collegamento con la tramvia. La struttura del nuovo Ospedale Universitario di Odense è realizzata con travi e pilastri NPS® a struttura mista acciaio-calcestruzzo forniti da Tecnostrutture. La struttura in acciaio di travi e pilastri NPS® viene realizzata nelle moderne fabbriche di Tecnostrutture. I prodotti arrivano in cantiere e vengono montato in modo semplice e veloce. Completa il tutto il getto di calcestruzzo, che rende travi e pilastri strutture miste acciaio-calcestruzzo.

giugno 2020

NEWS

NUOVI SISTEMI ACUSTICI PER OSPEDALI Il miglioramento dell’acustica e la riduzione dei livelli acustici nocivi nelle strutture sanitarie garantiscono numerosi benefici sia per il personale medico e paramedico sia per i pazienti. È possibile ora realizzare ambienti sonori ottimali grazie alla nuova gamma di soluzioni fonoassorbenti Ecophon HygieneTM di SaintGobain Italia, progettata per ospedali e altre strutture sanitarie, semplici da installare e facili da pulire ed igienizzare. Saint-Gobain Italia è in grado di fornire soluzioni acustiche per soffitti e pareti che soddisfano gli elevati standard igienici in ogni tipo di ambiente, dalle unità di terapia intensiva e sale operatorie alle stanze dei pazienti e ai laboratori a tenuta d’aria. La gamma offre un sistema diverso a seconda delle esigenze specifiche: ██ Ecophon Hygiene ClinicTM: per aree asciutte, resiste alla crescita di muffe e batteri ed è indicato per i corridoi e le sale di attesa; ██ Ecophon HygieneTM MeditecTM: studiato per aree che necessitano di disinfezione su base regolare, come le sale di attesa; ██ Ecophon Hygiene ProtecTM: la scelta ideale per camere bianche, in quanto repellente alle particelle. Comprende anche soluzioni per il controllo della pressione dell’aria e limitazione di differenze di pressione;

██ Ospedale Nowa D’ba, Polonia (foto Tomasz Osiak)

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██ Ecophon

Hygiene PerformanceTM: ideale quando viene richiesta una pulibilità avanzata, attraverso lavaggio a bassa e alta pressione in ambienti umidi, come aree piscina per la riabilitazione, docce e spogliatoi. Inoltre, i nuovi pannelli fonoassorbenti a parete Ecophon Hygiene PerformanceTM Care Wall soddisfano i requisiti di fonoassorbimento di Classe A, la più alta in materia di assorbimento acustico; ██ Ecophon Hygiene AdvanceTM: eccellente per le strutture che necessitano di disinfezione quotidiana con prodotti chimici più forti, come sale operatorie e pronto soccorso. Diversi studi hanno dimostrato che un buon ambiente sonoro aumenta la qualità e l’efficacia delle cure e le performance del personale medico e paramedico. In un ambiente rumoroso la precisione è ridotta di circa il 50%, ma nei reparti di emergenza e nelle sale operatorie il livello sonoro medio supera spesso i 70 decibel: la comunicazione è resa più difficile a causa dei suoni emessi dai macchinari, dai movimenti delle persone e dalle conversazioni che rimbalzano tra le superfici dure della sala. Infine, il sonno è fondamentale per il recupero del paziente: usare un controsoffitto fonoassorbente di Classe A arriva a ridurre sino al 40% i risvegli dal sonno in reparto.

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di Nicoletta Setola, Grazia Giulia Cocina, Soo Downe, Corine Verhoeven

Il modello Centro Nascita: un nuovo modo di concepire gli spazi per la nascita I Centri Nascita sono strutture innovative sia dal punto di vista architettonico che del modello di cura, volte a intendere la nascita come evento fisiologico e non altamente medicalizzato, garantendo il benessere di tutti gli utenti coinvolti

PERCHÈ PROGETTARE HEALTHY SPACES PER LA NASCITA? Se c’è un ambito in cui l’Italia è rimasta indietro rispetto ad altri Paesi europei come il Regno Unito e i Paesi Bassi, è proprio quello della progettazione degli spazi della nascita. Il processo di medicalizzazione cui la nostra sanità è andata incontro negli ultimi decenni, il ridurre spesso l’umanizzazione al concetto di “homelike”, il non accompagnare il modello funzionale-spaziale a un modello organizzativo chiaro, ha portato alla standardizzazione e medicalizzazione dell’area funzionale nascita. A livello internazionale il tema della nascita è stato affrontato a più riprese dalla WHO che evidenzia come l’eccessiva medicalizzazione dell’evento nascita, l’aumento esponenziale di tagli cesari e altri interventi non necessari, porta a condizioni di salute del bambino e della madre problematiche, nonché ad un aumento dei costi per i sistemi sanitari. Nelle ultime linee guida è dunque richiamato il parto fisiologico come direttiva da incentivare in tutte le politiche sanitarie (WHO, 2108 - Linee Guida in Italia, http://www.fnopo.it/custom/fnopo/writable/ downloads/MUNET-Standards_Italian1.pdf). Il modello organizzativo “Centro Nascita” si pone come risposta a questa crescente preoccupazione. Tale modello, diffuso soprattutto nel Nord Europa e in Australia, prevede una gestione da parte del personale sanitario afferente ai servizi di maternità (normalmente

ostetriche); ha l’obiettivo di affrontare la nascita come evento fisiologico che fa parte della vita e non come momento altamente medicalizzato simile ad una condizione di malattia; favorisce la continuità della cura in quanto prende in carico le donne prima e dopo il parto. Parallelamente al modello organizzativo, si è affermato anche un modello architettonico relativo ai Centri Nascita, che li identifica come strutture con una propria identità fortemente innovativa dal punto di vista della concezione dello spazio. Nel quadro appena descritto, in che modo l’ambiente costruito può essere promotore di salute? In questo articolo cerchiamo di rispondere a tale quesito, attraverso alcune esperienze di Centri Nascita realizzati nel Regno Unito e Paesi Passi, evidenziando gli aspetti architettonici significativi che contribuiscono alla creazione di healthy spaces per la nascita per tutti gli utenti.

IL “CENTRO NASCITA”, STRUTTURA INNOVATIVA PER IL PARTO FISIOLOGICO L’accesso ai Centri Nascita è generalmente (ma non sempre) riservato a donne con una gravidanza a basso rischio, che sono circa il 70% del totale. La maggiore distinzione da fare tra i Centri Nascita è quella tra (Fig. 1):

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Ospedale Centro Nascita alongside

accoglienza valutazione

stanza travaglio nascita post-parto

sala parto sala operatoria

Ospedale Centro Nascita freestanding

accoglienza valutazione

stanza travaglio nascita post-parto

max.30 minuti

sala parto sala operatoria

██ Fig. 1 – Schema del Modello Centro Nascita Alongside e Freestanding ██ Centro

Centro Nascita alongside

Blocco Parto

stanza nascita. Questo evita da un lato che la donna venga sottoposta a stress dovuti al trasferimento da un ambiente ad un altro, dall’altro comporta che la stanza nascita sia necessariamente flessibile per adattarsi alle diverse esigenze che caratterizzano le fasi di travaglio, parto e permanenza in struttura. Viene attribuita inoltre particolare importanza al ruolo del partner/supporter concedendogli totale libertà di accesso sia alla stanza nascita che alle aree comuni, così come al resto della famiglia durante tutto il periodo di permanenza.

L’ESPERIENZA DELLA NASCITA NEL REGNO UNITO E PAESI BASSI relazione funzionale

relazione vicinanza Nascita alongside: situato all’interno dell’ospedale stesIn UK studi nazionali basati sulle evidenze (RCT e cohort studies) ingresso relazione adiacenza so, connesso direttamente con il reparto maternità e il blocco che esaminano il luogo di nascita e gli outcome di salute per donwc parto in cui la donnastanza viene trasferita in caso di complicanze. Il ne e bambini sani tendono a mostrare che coloro che partoriscono lavoro ostetriche valutazione/ Ospedale area travaglio Centro Nascita alongside può essere un edificio indipendente al di fuori dell’ospedale (nei centri di nascita alongside e freestanverde triage nascita sala post-parto postazione operatoria Centro Nascita alongside ostetriche oppure una porzione delimitata di spazio all’interno dell’unità ding o a casa) hanno tassi più bassi di interventi durante il parto, deposito ostetrico-ginecologica; e minori percentuali di morbilità per la madre rispetto a coloro che █wc █ Centro Nascita sono stati ricoverati in ospedale, senza differenze di risultati per il situata all’ecucina/ freestanding: struttura indipendente, sala parto stanza accoglienza living travaglio bambino, tranne che per le donne che scelgono la casa come luosterno dell’ospedale, la cui localizzazione può essere a pochi nascita post-parto sala minuti dall’ospedale locale o decisamente più lontano, conservalutazione operatoria go del loro primo parto (Birthplace in England Collaborative Group, 2011). L’esperienza della nascita da parte delle donne è generalvando una distanza di massimo 30 minuti in caso di urgenze. mente più positiva in questi contesti. Questo tipo di risultati positivi sono anche associati alle cure fornite e guidate dalle ostetriche In entrambi i casi comunque, si tratta di strutture di modeste diOspedale (Sandall et al., 2016) e, ancor più nello specifico, all’assistenza fuomensioni, che generalmente ospitano dalle 2 alle 8 stanze nasciCentro Nascita freestanding ri dall’ambito ospedaliero in cui le ostetriche forniscono continuità ta. Oltre alle stanze nascita, di solito sono presenti anche le aree assistenziale durante il periodo prenatale, intrapartum e postnatale. dedicate alle ostetriche con una o più postazioni di lavoro e spazi max.30 minuti sala parto stanza accoglienza le relazioni sociali sia Il Regno Unito e i Paesi Bassi sono degli esempi di Paesi che ofcomuni che permettono tra le donne che tra travaglio nascita fronosala una molteplicità di scelta riguardo i luoghi della nascita. Nel le donne, i famigliari e/o il personale. post-parto valutazione operatoria 2018 c’erano 97 Centri Nascita alongside nel Regno Unito e 61 All’interno di queste strutture tutte le attività legate alla nascita (trafreestanding (Walsh et al., 2018). Attualmente, il 14% delle nascivaglio, parto, post-parto) si verificano nello stesso ambiente: la te in Inghilterra avvengono nei ██ Fig. 2 – Schema delle relazioni tra unità ambientali all’interno del Centro Nascita Alongside Centri di Nascita, con una percentuale che oscilla dal 4% al 31% per regione. In generale, Centro Nascita alongside Blocco Parto relazione funzionale le donne che usano queste relazione vicinanza ingresso relazione adiacenza strutture non hanno accesso a wc CTG (cardiotocografia), analgesia epidurale o chirurgia. lavoro stanza ostetriche valutazione/ area travaglio C’è un buon sistema di trasfeverde triage nascita sala post-parto postazione rimento e solitamente queste operatoria ostetriche strutture sono ad una distandeposito za media di 17 miglia (27 Km) wc dall’ospedale più vicino nel cucina/ living caso in cui sia necessario un trasferimento, sebbene alcune donne si trovino anche a 60

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██ Fig. 3 – Stanza nascita nell’Abbey Birth Centre e spazio comune del Barkantine Birth Centre le cui pareti sono decorate con foto dei nuovi nati e biglietti lasciati dalle famiglie.

movimenti e il benessere psicosociale degli utenti (donne, supporter e staff). Di seguito più nello specifico alcuni aspetti cui prestare particolare attenzione.

miglia (96 Km) di distanza (notizia della BBC 2018). Nelle isole scozzesi può essere necessario l’utilizzo dell’elicottero. Nei Paesi Bassi invece l’assistenza alla maternità è suddivisa in cure primarie per le donne a basso rischio e cure secondarie per le donne con un aumentato rischio di complicanze. Le donne a basso rischio partoriscono con la supervisione di un’ostetrica di comunità e possono scegliere di partorire a casa, in un centro di assistenza di primo livello o in un ospedale. Solitamente si ricorre all’ospedale in caso di complicazioni durante la nascita o quando viene richiesto un sollievo dal dolore attraverso l’uso di farmaci. A settembre 2013 c’erano 23 Centri Nascita e 70 strutture ospedaliere dotate di blocco parto nei Paesi Bassi: dei Centri Nascita, tre erano freestanding, venti alongside, di cui 14 indipendenti e sei interni all’unità ostetrico ginecologica (Hermus et al., 2017). Nel 2017, nei Paesi Bassi, il 27,8% di tutte le nascite è stato effettuato sotto la supervisione di un’ostetrica di base, il 12,7% dei parti è avvenuto in casa e il 15,1% in un Centro Nascita o in un ospedale, mentre la restante percentuale rientra all’interno dei parti che necessitano cure secondarie.

La configurazione del layout Il primo tema importante è quello della configurazione del layout che riguarda l’insieme delle relazioni spaziali tra le unità ambientali: corridoi, stanze nascita, postazioni delle ostetriche, stanze comuni. La permeabilità tra spazi, il numero di porte, il grado di visibilità tra un ambiente e l’altro, influenzano il modo in cui lo spazio viene vissuto, i movimenti e il comportamento delle persone, ma soprattutto possono influenzare le relazioni sociali e di comunicazione. Come si evince dalle immagini (Fig. 4), vi possono essere configurazioni molto diverse tra loro. Le configurazioni si differenziano in termini di sviluppo del layout (longitudinale o concentrico), posizione dell’hub/desk ostetriche, posizione degli spazi sociali e accesso al verde. Nei casi a., b., c. il layout si sviluppa in maniera lineare con un corridoio centrale che separa le principali funzioni. La postazione delle ostetriche in b. e c. si trova in una posizione assolutamente centrale rispetto alle stanze nascita, la quale garantisce un senso di sicurezza e reciproca visibilità sia per il personale che per le donne. Nel caso a., d., f. la postazione delle ostetriche e gli spazi di socializzazione sono vicini tra loro e in prossimità dell’ingresso, mentre nei casi c., e., g., si trovano nei pressi delle stanze nascita. Per quanto riguarda la relazione con il verde nel caso a. e f. vediamo come ogni stanza nascita abbia il proprio

COME PROGETTARE UN CENTRO NASCITA? ALCUNI ESEMPI VIRTUOSI A CONFRONTO Il contributo del progetto architettonico diventa particolarmente significativo per supportare il processo fisiologico del parto grazie all’influenza che lo spazio ha sul comportamento, le interazioni, i

██ Fig. 4 – Diverse configurazioni spaziali del layout di Centri Nascita

Birth room Desk + postazione di lavoro delle ostetriche Spazi esterni/verde Spazi sociali

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██ Fig. 5 – Chorley Birth Centre (a sinistra) e Preston Birth Centre, UK

accesso ad uno spazio verde privato, mentre nel caso g. e f. vi sia la presenza di uno spazio verde comune1. La configurazione del Centro Nascita infine, influenza anche l’atmosfera percepita dagli utenti. Uno degli obiettivi di queste strutture infatti, è quello di trasmettere una atmosfera calma, sicura, e dotata di adeguata privacy.

La stanza nascita La stanza nascita è lo spazio più importante e significativo del Centro Nascita e deve essere concepito il più flessibile possibile per riuscire ad ospitare le diverse attività che accadono all’interno. Essa è infatti utilizzata in diverse fasi del percorso (travaglio, parto e post-parto) e da diversi utenti (madre, supporters, ostetriche, bambino). È importante perciò che la sua configurazione spaziale e gli arredi siano pensati per adattarsi ai vari momenti del percorso nascita e alle esigenze dei diversi utenti. Nel Chorley Birth Centre (Fig. 5) il letto, matrimoniale, non occupa la posizione dominante nella stanza, ma è nascosto nell’armadio a parete, così come le apparecchiature mediche, e può essere aperto in caso di necessità. Tutti gli arredi nella stanza possono essere spostati per consentire il movimento o assecondare il riposo. La possibilità di regolare la luce naturale e artificiale, il riscaldamento e altri elementi sensoriali consente di creare un’atmosfera rilassante e confortevole. Per esempio, nel Preston Birth Centre (Fig. 5) grazie a un proiettore e una parete bianca viene ricreato un contesto naturale e rilassante attraverso la proiezione di immagini delle campagne inglesi e la registrazione di suoni naturali. Una configurazione flessibile della stanza nascita può contribuire ad aumentare il senso di privacy e sicurezza che, insieme alla possibilità di muoversi liberamente, sono aspetti fondamentali per favorire un parto attivo e fisiologico. Uno dei punti chiave da affrontare e risolvere rimane come ottenere questo tipo di flessibilità in contesti estremamente rigidi come quelli ospedalieri. Il Centro Nascita Origine a Breda (Fig. 6) tenta di dare una risposta a questo quesito attraverso l’uso di semplici complementi di arredo

che hanno permesso di ricavare diverse aree all’interno della stessa stanza nascita. In particolare, due elementi divisori leggeri realizzati in canne, separano la zona della vasca adibita al travaglio e parto in acqua e del servizio igienico dal resto della stanza dando vita ad altre 3 microaree: una per il relax, una per la cura del bambino e una che ospita i due letti, uno per la madre e uno per i supporter. Nel Meadow Birth Centre (Fig. 6) si vede una soluzione adottata per delimitare la zona di accesso alla stanza nascita che funge da filtro con il corridoio rispetto al resto della stanza dedicato al travaglio e parto: una parete scorrevole dello stesso colore della parete della camera consente la privacy.

Gli spazi comuni Le relazioni umane che si creano all’interno dell’ambiente nascita risultano fondamentali per supportare gli utenti contribuendo a creare spazi sicuri e meno medicalizzati. Spazi come cucina, tisaneria, soggiorno favoriscono oltre che momenti di relax, anche possibilità di socializzazione e condivisione supportando la creazione di relazioni informali. Nonostante il ruolo di questi spazi comuni all’interno del Centro Nascita sia generalmente considerato positivo, la loro importanza varia a seconda del modello di cura adottato e degli aspetti culturali. Nel caso olandese (Fig. 7), gli spazi comuni, seppur presenti e di alta qualità, sono spesso non utilizzati o destinati ad altre funzioni. Questo perché il modello di cura olandese prevede una permanenza della madre talmente breve nella struttura da farle vivere prevalentemente lo spazio della stanza dal momento che riceve poche visite e ha già una relazione consolidata con l’ostetrica. Diverso il caso dei centri nascita inglesi. Nel Meadow Birth Centre (Fig. 7) gli spazi comuni sono raggruppati in un unico ambiente articolato in più spazi in cui si trova la cucina (nell’ala nascosta a sinistra nella foto), una zona relax con poltrone e divano, un tavolo, e i bagni per il personale e per i visitatori. Qui le famiglie possono pranzare e cenare insieme, e i padri possono rilassarsi e parlare tra loro. I colori utilizzati per le pareti e per gli arredi sono molto vivaci, così come quelli scelti per le stanze nascita.

I casi rappresentati nei diagrammi fanno riferimento ai casi reali di: a. Abbey BC, b. Origine BC, c. Meadow BC, d. Preston BC, e. Oldham BC, f. Barkantine BC, g. Halcyon BC.

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██ Fig. 6 – Origine Birth Centre, Olanda e Meadow Birth Centre, UK

La comunicazione della filosofia della nascita Un altro tema che caratterizza il Centro Nascita è la “filosofia della nascita” che può essere comunicata attraverso “vettori” quali immagini, foto, scritte e opere d’arte in grado di trasmettere un particolare significato o concetto sui temi della nascita oltre che contribuire a rendere l’atmosfera più gradevole. Tali vettori possono essere espliciti o più simbolici. Per esempio, nel caso del Meadow Birth Centre è stata scelta la raffigurazione di un albero come simbolo di una nuova vita sulle cui foglie sono riportati i nomi dei bambini nati presso la struttura (Fig. 8). Nel caso del Centro Nascita olandese invece, si fa ricorso a dei vettori espliciti attraverso l’inserimento, lungo tutto il corridoio principale, di fotografie di giovani madri con i loro bambini che hanno partorito presso la struttura.

socializzazione che di riposo o distacco temporaneo da quanto avviene all’interno del Centro Nascita. Uno spazio esterno molto interessante è quello del Barkantine Birth Centre a Londra, un Centro Nascita freestanding in cui sono state ricavate delle terrazze accessibili dalle singole stanze nascita o dal corridoio. Nell’Abbey Birth Centre invece tutte le stanze nascita e lo spazio sociale hanno l’accesso ad uno spazio esterno privato di modeste dimensioni, che racchiude in sé elementi di verde visibili anche dall’interno grazie alle ampie vetrate, ed è schermato con un frangisole fisso in legno che assicura la privacy per gli utenti in quanto il Centro Nascita si trova al piano terra rialzato dell’ospedale (Fig. 9).

Gli spazi esterni

CONCLUSIONI

Nel caso del Centro Nascita, gli spazi esterni sono un fondamentale supporto sia durante la fase di travaglio in cui la donna ha particolare necessità di muoversi per favorire il processo fisiologico della nascita, sia nella fase post-parto per trovare sollievo. Vengono inoltre utilizzati anche dagli altri utenti sia come luoghi di

Gli esempi riportati mettono in luce come i Centri Nascita siano strutture innovative sia dal punto di vista architettonico che del modello di cura, volte ad intendere la nascita come evento fisiologico e non altamente medicalizzato e garantendo il benessere di tutti gli utenti coinvolti.

██ Fig. 7 – Origine Birth Center, Olanda (a sinistra) e Meadow Birth Centre, UK

██ Fig. 8 – Origine Birth Centre, Olanda e Meadow Birth Centre, UK

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In particolare, i temi con cui sono stati analizzati i casi studio – nonostante possano essere trattati in maniera diversa a seconda del modello di cura e degli aspetti culturali di appartenenza – evidenziano i principali aspetti architettonici a cui i progettisti dovrebbero prestare attenzione nella progettazione di questi spazi. Tali aspetti risultano quanto mai rilevanti in un momento in cui anche in Italia si sta diffondendo una nuova sensibilità verso questi temi, i quali, seguendo l’esempio dei Paesi del Nord Europa, iniziano a concretizzarsi in alcune interessanti sperimentazioni.

██ Fig. 9 – Gli spazi aperti del Abbey Birth Centre, UK e Barkantine Birth Centre

RINGRAZIAMENTI Si ringraziano per il NHS in UK: il Barts Health NHS Trust per il Barkantine Birth Centre a Londra (freestanding), e per i cinque BC alongside: Worcestershire Acute NHS Trust - Meadow Birth Centre a Worcester, Abbey Birth Centre al St Peter’s Hospital a Chertsey gestito dalla Ashford & St Peter’s Hospital NHS Foundation Trust, Oldham Birth Centre al Royal Oldham Hospital del Pennine Acute Hospitals NHS Trust, Preston Birth Centre al Royal Preston Hospital e Chorley Birth Centre al South Ribble Hospital gestiti entrambi dalla Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust. Per i Paesi Bassi: il Centro Nascita Origine dell’Amphia Hospital a Breda.

BIBLIOGRAFIA BBC news 2018 Midwife units see one in four mums transferred to consultants. Available from: https://www.bbc.co.uk/news/ukengland-37471091. Accessed 31st March 2019; Birthplace in England Collaborative Group, (2011), Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study, BMJ Publishing Group;

Hermus MAA, Boesveld IC, Hitzert M, et al. (2017), Defining and describing birth centres in the Netherlands - a component study of the Dutch Birth Centre Study. BMC Pregnancy Childbirth; 17; Rocca-Iehnacho L., Batinelli L., Thaels E., Rayment J., Newburn M., Mc Court C. (2018) European Midwifery Unit Standards. Midwifery Unit Network and City University of London. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. (2016) Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD004667; Setola N., Naldi E., Cocina G. G., Bodil Eide L., Iannuzzi L., Daly D., (2019), The Impact of the Physical Environment on Intrapartum Maternity Care: Identification of Eight Crucial Building Spaces, HERD: Health Environments Research & Design Journal, 12(4), 67–98. Walsh D, Spiby H, Grigg CP, Dodwell M, McCourt C, Culley L, Bishop S, Wilkinson J, Coleby D, Pacanowski L, Thornton J, Byers S. (2018), Mapping midwifery and obstetric units in England. Midwifery, 56. WHO, 2018. Recommendations non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections. Geneva: World Health Organization. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Gli autori

NICOLETTA SETOLA Centro TESIS, Dipartimento di architettura Università di Firenze GRAZIA GIULIA COCINA Dipartimento di Architettura e Design, Politecnico di Torino SOO DOWNE University of Central Lancashire, School of Health, Research in Childbirth and Health Unit of UCLAN CORINE VERHOEVEN Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, AVAG, Amsterdam Public Health research institute, Amsterdam, the Netherlands

giugno 2020

INTERVISTA ESCLUSIVA

di Arturo Zenorini

Walter Ricciardi: così deve cambiare la Sanità dopo il Covid-19 Il docente di Igiene e Medicina Preventiva all’Università Cattolica di Roma, consigliere del Ministero della Salute sulla pandemia, si sofferma sui punti di debolezza del nostro sistema sanitario e individua come ambiti di intervento: l’integrazione tra ospedale e territorio e quella sociosanitaria (RSA). Soprattutto, occorre un raccordo più strutturato tra Stato centrale e livello locale

La pandemia di Covid-19 ha messo a dura prova la tenuta del nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN), soprattutto nelle Regioni del Nord Italia. L’emergenza epidemiologica – contro la quale non vi sono tuttora vaccini o farmaci – in alcuni momenti ha quasi sopraffatto l’impegno di medici, infermieri, uomini e donne della protezione civile, anche per carenze di strutture o di materiale sanitario. Oltre a costituire un dramma in perdita di vite umane e un grave danno economico per il Paese, questa condizione ha permesso di evidenziare varie lacune del SSN, alcune già note, altre meno, tutte ritenute ora da colmare il prima possibile, così da poter gestire meglio in futuro non solo situazioni di emergenza ma anche la normale erogazione dei servizi. Su questi aspetti abbiamo sentito in esclusiva l’opinione di uno dei massimi esperti del settore, Walter Ricciardi, professore ordinario di Igiene e Medicina Preventiva all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, nominato quest’anno consigliere del Ministro della Salute Roberto Speranza per l’emergenza Covid-19 e rappresentante italiano presso il consiglio dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità).

██ Prof.

Ricciardi, l’emergenza Covid-19 sta evidenziando i punti di forza del nostro SSN ma anche i suoi elementi di criticità. Quali sono le sue considerazioni al proposito? Direi che i punti di forza sono rappresentati indubbiamente dalle persone. Nel senso che il personale ha reagito a volte in maniera quasi eroica, soprattutto negli ospedali dove si è verificata una specifica resistenza degli operatori sanitari mentre sicuramente meno efficiente, per una serie di motivi, è stata la risposta del territorio e della medicina generale. Sotto il profilo dei punti di debolezza, sicuramente la frammentazione decisionale del nostro Paese e anche un ritardo notevole della trasformazione digitale ci hanno reso questa lotta più difficile. Poi, naturalmente, siamo arrivati a fronteggiare l’epidemia in una condizione di debolezza, soprattutto in alcune Regioni, legata ad anni di sottofinanziamento. Devo dire che dal punto di vista finanziario è stato fatto un recupero notevole in quanto il Ministro è riuscito a recuperare risorse importanti e altre ne ha recuperate nel decreto “Rilancio”. Però questo sicuramente non risolverà i problemi

giugno 2020

INTERVISTA ESCLUSIVA

██ Walter Ricciardi, professore ordinario di Igiene e Medicina Preventiva all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, nominato consigliere del ministro della Salute Roberto Speranza per l’emergenza Covid-19 e rappresentante italiano presso il consiglio dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità)

nell’arco di giorni o settimane. Ci sarà bisogno di una lunga attività, di accurati investimenti e di riorganizzazione che vadano proprio a rafforzare i punti di forza con l’inserimento di altre persone che, a loro volta, andranno a colmare i nostri punti deboli. ██ Quali

insegnamenti si possono trarre, a livello di politica sanitaria, dall’esperienza della pandemia da SARS-Cov-2? Un servizio sanitario moderno - che naturalmente regga di fronte a un evento di questo tipo ma anche in generale della gestione soprattutto della cronicità e della tutela delle fasce più vulnerabili - è un servizio basato su tre perni, ospedale, medicina di famiglia e medicina territoriale, i quali sono tutti Indispensabili: se ce n’è soltanto uno o due, il servizio è monco, come è accaduto in alcune Regioni. Per esempio, se il servizio è incentrato soltanto sul perno ospedaliero è chiaro che la mancata organizzazione della medicina generale e le carenze della medicina territoriale tra sanità pubblica e prevenzione emergono in pieno. Non è un caso che questo si è verificato in Regioni che questi due perni li ave-

giugno 2020

vano molto deboli. In realtà però non si può dire che ci sia alcuna regione ottimale sotto questo punto di vista e la riorganizzazione sarà proprio nel far sì che questi tre perni migliorino: naturalmente quello principale, l’ospedale, deve rimanere più sviluppato ed efficiente ma anche gli altri due devono crescere, la medicina generale con una migliore organizzazione e probabilmente anche con un cambiamento di assetto giuridico e contrattuale, e la sanità pubblica territoriale con maggiori investimenti. ██ Come

dovrebbe cambiare, rispetto ad ora, l’organizzazione dei servizi sanitari tra ospedale e territorio nella gestione dei pazienti? Le strutture della medicina generale e della medicina territoriale – quella dei dipartimenti di prevenzione – devono essere ben raccordate. Il problema è soprattutto quello dei medici di medicina generale che, in questo momento, hanno un inquadramento da liberi professionisti con una convenzione. È chiaro che questo tipo di inquadramento contrasta con la logica del SSN a meno che non

INTERVISTA ESCLUSIVA

██ Al

“Vedo una Sanità ideale per l’Italia, cioè basata su caratteristiche del nostro Paese, con uno Stato centrale forte dal punto di vista tecnico-scientifico”

vengano fatte azioni sulla base della volontarietà e dell’individualità. Quello attuale, inoltre, non è un assetto che risolve i problemi economici, perché il Paese uscirà da questa situazione notevolmente impoverito e si sa molto bene che impoverimento e malattie sono strettamente collegate. Quindi per fronteggiare questa sfida c’è bisogno di un cambio radicale ovvero bisogna cogliere l’opportunità per far sì che gli altri due perni vengano ristrutturati in maniera forte. E poi occorre attuare una forte integrazione sociosanitaria, che attualmente manca, come si è visto, per esempio, nel caso delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). In queste strutture si è assistito a casi per certi versi sconcertanti, con strutture completamente prive di qualsiasi correlazione con la Sanità, molto spesso gestite da privati, frequentemente male, dove non a caso si è concentrata la metà dei morti che abbiamo avuto in questo Paese. L’integrazione tra ospedale e territorio e l’integrazione tra sociale e sanitario sono sfide non facili da vincere perché necessitano di visione, volontà politica, leadership e capacità manageriali. Però sono l’unica possibilità che abbiamo per risolvere stabilmente i problemi e dare risposte efficaci ed efficienti ai cittadini.

di là dell’emergenza Covid-19, da anni il problema delle infezioni nosocomiali è rilevante in Italia. A tale proposito, ritiene che potrebbe essere utile, nell’ambito di un ospedale generale, rivedere l’organizzazione di chi opera nei reparti di infettivologia, che a volte lamentano di sentirsi relegati? Non c’è dubbio che l’Italia da questo punto di vista è un anello debole dell’Unione Europea, tanto è vero che i dati sulle infezioni ospedaliere e sull’antibioticoresistenza ci relegano sempre all’ultimo posto rispetto agli altri Paesi più virtuosi del Nord. Questo deriva essenzialmente da una mancanza - che noi sempre abbiamo - di cultura della prevenzione del rischio biologico. Non è tanto un fatto di relegare l’infettivologia ma di mancanza di capacità di aggregare varie discipline, che sono naturalmente l’infettivologia ma anche l’igiene, la microbiologia oltre che, naturalmente, la direzione sanitaria e altri servizi importanti come l’ingegneria clinica. Questo raccordo è molto raro negli ospedali italiani e il rischio infettivo/biologico viene visto come uno dei vari rischi mentre invece sta diventando il rischio principale dell’ospedale. Questo, quindi, dovrebbe portarci non solo a una radicale riorganizzazione del modo di affrontare il problema ma soprattutto a una maggiore attenzione e focalizzazione sul problema. I comitati che si occupano di infezioni ospedaliere dovrebbero essere sempre attivi in tutti gli ospedali italiani mentre mi risulta che solo a volte lo siano, in altri casi non lo sono oppure sono attivi solo sulla carta. È quindi chiaro che alla fine noi siamo un Paese che ha un tasso di infezioni ospedaliere e di antibioticoresistenza molto alto, estremamente distante rispetto per esempio a quello dell’Olanda o dei Paesi scandinavi. Non si tratta però di una questione di capacità professionale ma proprio di attenzione proprio di attenzione ed organizzazione.

██ La

possibilità di una lungodegenza per la riabilitazione respiratoria nei pazienti che hanno superato la fase più critica potrebbe portare alla re-istituzione dei “sanatori”, riconvertiti alla fine degli anni Settanta in reparti di infettivologia? La possibilità di un recupero di quel tipo di struttura non è esclusa ma va analizzata in funzione dello studio di questi pazienti. I medici ci rendono noto che questi pazienti, anche quando guariscono dal Covid-19, hanno dei residuati importanti in termini clinici, che peraltro non sono soltanto respiratori. Quindi sicuramente ha un senso guardare al recupero a lungo termine di questi pazienti in maniera olistica, ovvero nell’accezione generale del recupero. Se poi questo corrisponda alla riapertura di strutture specifiche, questo è ancora presto per dirlo.

██ In

ultima analisi, qual è la sua visione di una Sanità ideale per il nostro Paese? Una Sanità ideale per l’Italia – cioè ritagliata sulle caratteristiche del nostro Paese – la vedo con uno Stato centrale forte dal punto

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INTERVISTA ESCLUSIVA

“Un servizio sanitario moderno è un servizio basato su tre perni - ospedale, medicina di famiglia e medicina territoriale - che sono tutti indispensabili”

di vista tecnico-scientifico, quindi dotato di agenzie e tecnostrutture molto robuste che analizzino i problemi e diano soluzioni ai decisori, i quali naturalmente devono essere quanto più vicini alla popolazione - a livello regionale, provinciale e comunale. Il livello locale, cioè, è importante. Però quello che stiamo vedendo è come una Sanità strutturata nel modo attuale presenti gli aspetti peggiori sia del centralismo che della decentralizzazione. Per questo dovremmo cercare un nuovo modello che ottimizzi la centralità per quanto riguarda il supporto tecnico-scientifico, la programmazione, il finanziamento e il controllo. Per quanto riguarda l’erogazione, sicuramente è adeguato il livello regionale e locale, però con un raccordo strutturato: non ci può essere cioè questo tipo di asimmetria così forte che in tempi di pace produce “solo” disuguaglianze – ma disuguaglianze eclatanti

giugno 2020

che significano diversa durata della vita e diversa qualità della vita – e in tempi di necessità e di guerra (come quella alla pandemia) produce morti e feriti, nel senso che causa una permeabilità al virus e un ritardo nelle decisioni che alla fine costano vite. Quindi questa è la Sanità ideale che chiaramente, nel nostro Paese, necessita di un cambiamento della Costituzione e di volontà politica nel realizzarlo. Speriamo che questa esperienza che ha evidenziato tutta una serie di aspetti negativi ci possa indurre a cambiare.

L’autore ARTURO ZENORINI Giornalista freelance, medico specialista in medicina nucleare

LA CARTA AMA GLI ALBERI 1.500 campi da calcio al giorno. Così tanto crescono le foreste europee. Quelle da cui si ottiene il legno per fare la carta. Questa è una notizia, vera.

Scopri le notizie vere sulla carta www.naturalmenteioamolacarta.it Fonte: FAO, 2005 - 2015 Foreste europee: 28 Paesi dell’Unione europea + Norvegia e Svizzera

di Vanessa Martina

SPECIALE TERAPIE INTENSIVE

Organizzazione e coordinamento: le parole d’ordine per affrontare l’emergenza Dalla crisi sanitaria dovuta al Coronavirus è emersa la carenza di posti letto nelle terapie intensive in tutta Italia. Ne è derivato uno stimolo alla ricerca di soluzioni efficaci per affrontare l’emergenza in corso

Come poter trovare sufficienti posti letti e strutture adeguate in così poco tempo? A questo interrogativo frequente la risposta immediata è stata “organizzazione e coordinamento”, due azioni indispensabili che hanno permesso ad alcuni ospedali italiani di attivarsi prontamente e garantire le cure necessarie ai pazienti Covid-19, anche attraverso le donazioni ricevute. In poche settimane, e a volte in pochi giorni, sono riusciti a realizzare – grazie al lavoro incessante di tecnici e operatori sanitari – nuove tensostrutture temporanee adibite a terapia intensiva, come nel caso dell’Ospedale San Raffaele di Milano e del Centro Covid dell’Ospedale di Civitanova Marche. Altri come il L. Sacco di Milano – specializzato in malattie infettive – e il Sant’Orsola di Bologna hanno, invece, riallestito, all’interno di reparti e padiglioni dismessi, delle nuove terapie intensive, utilizzabili anche in futuro. Nelle prossime pagine presentiamo le interviste di approfondimento sulle tempistiche dei lavori e i progetti delle strutture avviate per contrastare il virus.

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SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE SAN RAFFAELE

Tempi record per affrontare l’emergenza Lavoro di squadra e coordinamento interno per realizzare in soli 14 giorni la nuova struttura di terapia intensiva del San Raffaele di Milano. Ne parliamo con l’ingegner Alessandro Mornati, Direttore Area Tecnica Sorta all’interno del campo sportivo, la nuova unità di terapia intensiva dell’Ospedale San Raffaele di Milano è stata realizzata in sole due settimane: due le tensostrutture che ospitano rispettivamente 14 e 10 posti letto, oltre a una sala chirurgica, raddoppiano di fatto i posti disponibili all’inizio della pandemia. «Sin dal primo giorno di apertura della nuova terapia intensiva sono stati ricoverati i primi pazienti e non vi sono stati problemi di nessun tipo, né tecnici, né gestionali. Il punto di forza è stata la scelta di operare con team esperti e affiatati, formati da personale interno sia per la progettazione che per la gestione sanitaria», racconta Alessandro Mornati, Direttore Area Tecnica dell’Ospedale, che ha coordinato tutte le operazioni.

██ Il sistema “a secco” adottato all’interno delle tensostrutture, con componenti in cartongesso con montanti e traversi senza l’uso di calcestruzzo

██ Il

23 marzo è stata inaugurata la nuova terapia intensiva del San Raffaele grazie sia alla raccolta fondi (200 mila donazioni) promossa da Chiara Ferragni e Fedez, che al lavoro incessante degli operatori del settore. Qual era la situazione preCovid-19 dell’Ospedale e come si è svolta l’organizzazione della progettazione delle strutture visti i tempi così ridotti, i costi e il coordinamento con le figure tecniche sanitarie? Nel periodo preCovid-19 erano presenti 34 posti letto di terapia intensiva. Con l’intervento effettuato all’interno delle due tensostrutture del campo sportivo, sono stati aggiunti 24 posti letto (14+10), che con i 10 posti letto già ricavati in altre aree dell’Ospedale, hanno di fatto permesso il raddoppio dei posti totali di terapia intensiva. Per rispondere all’esigenza di completare i lavori nel più breve tempo possibile – vista l’estrema emergenza sanitaria – la Direzione Area Tecnica ha gestito internamente la progettazione sia architettonica che impiantistica, l’acquisto di arredi e attrezzature, e ha coordinato tutte le interfacce interne con la direzione sanitaria e le imprese. Le attività di costruzione sono state gestite quasi in parallelo alla progettazione, lavorando giorno e notte su tre turni di 8 ore. Ogni attività è stata coordinata direttamente in cantiere per consentire di rispondere in tempo reale alle esigenze delle imprese. Questo ha permesso di completare i lavori in sole due settimane. La spesa totale per la costruzione, l’acquisto di attrezzature e arredi, oltre che per i collaudi impiantistici è stata pari a circa 4,3 milioni di euro.

██ Qual

è stato il sistema costruttivo utilizzato per realizzare in tempi così brevi la terapia intensiva? Il sistema costruttivo adottato è di tipo “a secco”: è stata costruita una sorta di scatola in cartongesso all’interno delle due tenso-

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SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE SAN RAFFAELE

120 210

PORTA DPI PORTA DPI PORTA DPI

PORTA DPI

160 210

90 210

Sup.336,80 m² H=3,00 m

N.14 POSTAZIONI TERAPIA INTENSIVA

SALA BIC Sup.38,50 m² H=3,00 m 140 210

CAMPO SPORTIVO

90 210

160 210

90 210

120 210

LOCALE LAV. MEDICI H=3,00 m Sup.12,30 m² 90 210

90 210

LAVA SONDE X 2

LAVA T.E. X 2

FREEZER

FRIGORIFERO

FREEZER

FRIGORIFERO

WC Sup.2,50 m² H=3,00 m

LOCALE LAV. INFERMIERI

Sup.7,00 m² H=3,00 m

DEPOSITO

PIANO APPOGGIO MENSOLE

90 210

MENSOLE

DEPOSITO Sup.5,05 m² H=3,00 m

MENSOLE

VUOTATOIO LAVAPADELLE Sup.3,78 m² H=3,00 m

Sup.3,83 m² H=3,00 m

DEPOSITO SPORCO Sup.6,55 m² H=3,00 m

90 210

LOCALE RICONDIZIONAMENTO Sup.7,57 m² H=3,00 m

Sup.12,40 m² H=3,00 m

90 210

FILTRO

Sup.6,00 m² H=3,00 m

TISANERIA Sup.11,07 m² 90 H=3,00 m 210

Sup.25,00 m² H=3,00 m

AREA PULITA

PORTA DPI

DEPOSITO PULITO

120 210

Sup.30,00 m² H=3,00 m

PORTA DPI

LOCALE LAV. MEDICI 1 Sup.8,66 m² H=3,00 m

3.00

Sup.40,00 m² H=3,00 m

AREA PULITA

120 210

140 210

160 210

90 210

DEPOSITO ATTREZZATURE

Sup.36,30 m² H=3,00 m

PORTA DPI

TIPICO 1 POST. TERAPIA INTENSIVA

TENSOSTRUTTURA PER COPERTURA

PORTA DPI

11.00

PORTA DPI

TUNNEL PROTETTO

AREA TRATTAMENTO CADAVERI

PORTA DPI

CAMPO SPORTIVO

160 210 3.75

TUNNEL PROTETTO

H=3,00 m Sup.240,00 m²

TIPICO 1 POSTO TERAPIA INTENSIVA H=3,00 m Sup.238,50 m²

PORTA DPI

Sup.13,65 m² H=3,00 m

TENSOSTRUTTURA PER COPERTURA

90 210

1.20 2.05

N.10 POSTAZIONI TERAPIA INTENSIVA

PORTA DPI

90 210

TAC

ACCESSO PAZIENTE BARELLATO

ACCESSO

AREA SOSTA AMBULANZA

CONTAINER FRIGO GAS MED.

SPOGLIATOIO P.1S

SERBATOIO

AREA STOCCAGGIO CARRELLI

ACCESSO

TUNNEL PROTETTO

██ Alessandro Mornati, Diretore Area Tecnica

Direzione Area Tecnica PROGETTO T. INTENSIVA

PERCORSO ECO

OSPEDALE SAN RAFFAELE

ISTITUTO DI RICOVEROE CURA A CARATTERE S CIENTIFICO

Via Olgettina 60 20132 Milano (MI) Tel. 0226432533 Fax. 0226434552 P.Iva 07636600962 e-mail (cognome.nome)@hsr.it

ELBORATO:

DATA:

17.03.2020 DISEGNATO

F.F.

B-05

APPROVATO

M.A.

██ Il progetto delle tensostrutture

strutture che coprono il campo sportivo, con sistemi di montanti e traversi senza l’uso di calcestruzzo. Tutti gli impianti (elettrici, meccanici e gas medicinali) sono stati collocati lungo il perimetro esterno della scatola in cartongesso in modo da garantire una distribuzione regolare oltre che un’agevole accessibilità per interventi manutentivi e una celere messa in opera. ██ Ci sono altri elementi che caratterizzano le due tensostrutture?

Pur essendo un’area sportiva, e non sanitaria, è stata dotata di tutti i servizi legati alle diverse esigenze dei pazienti e degli ope-

ratori sanitari. Abbiamo ritenuto opportuno dotare la nuova unità di terapia intensiva di una sala chirurgica per gli interventi d’urgenza, poiché le tensostrutture sono lontane dai blocchi operatori esistenti. Inoltre, per evitare di trasportare in ambulanza soggetti deboli, come quelli di terapia intensiva, si è deciso di aggiungere una TAC in container, ubicata accanto alle due tensostrutture. Per quanto riguarda i servizi dedicati al personale sanitario, sono stati riconvertiti tutti i blocchi spogliatoi del campo sportivo dotandoli di nuovi allestimenti. I nuovi spogliatoi sono stati collegati con un tunnel coperto all’area di terapia intensiva.

██ Terapia in costruzione

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SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE SAN RAFFAELE

██ Collocazione delle apparecchiature

██ Quali

sono state le difficoltà affrontate per l’avvio del cantiere (gestione dell’appalto) e come sono stati predisposti i lavori delle diverse task force, soprattutto in merito ai collaudi? Poiché il fattore tempo era fondamentale, non è stata indetta alcuna gara d’appalto. Tutte le attività di costruzione sono state gestite utilizzando le imprese che hanno già un contratto d’appalto all’interno dell’Ospedale e che si occupano di manutenzioni e lavori straordinari interni. Il Gruppo di Progettazione della Direzione Area Tecnica ha gestito direttamente, per le diverse discipline coinvolte, lo studio esterno specializzato che si è occupato del collaudo impiantistico (impianti gas medicinali, impianti elettrici e meccanici). I collaudi sono stati eseguiti in parte in corso d’opera e in parte dopo il completamento della costruzione.

██ Una

volta finita la fase di emergenza come si evolverà l’operatività della nuova terapia intensiva? Nell’ultimo periodo la fase emergenza si sta riducendo. In particolare, i posti letto di terapia intensiva disponibili presso le due tensostrutture vengono attualmente utilizzati al 50%. Tuttavia, i posti letto resteranno disponibili per poter essere prontamente utilizzati in caso di nuova emergenza.

██ Sala chirurgica

giugno 2020

SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE L.SACCO

Lavorare in emergenza Una programmazione chiara e dettagliata dei tempi e dei costi ha permesso ad Artelia Italia di aiutare la Ceetrus Italy e l’Ospedale L. Sacco di Milano nella realizzazione del nuovo Reparto di Terapia Intensiva per pazienti infettivi «In questo contesto di emergenza tutti noi siamo stati chiamati a un maggior senso di responsabilità, rivedendo il nostro modo di vivere, i nostri rapporti sociali e il nostro stile di vita. Credo che l’Italia abbia dato – nel suo insieme – un’orgogliosa risposta a questo richiamo», afferma l’ing. Michele Abbatemarco, Senior Project Manager di Artelia Italia. La società di ingegneria ha collaborato con l’Ospedale L. Sacco di Milano, riferimento nazionale per le malattie infettive, sia dal punto di vista immobiliare – dalla progettazione, alla gestione degli acquisti fino alla realizzazione delle opere – sia dal punto di vista gestionale – nell’acquisto di arredi e apparecchiature elettromedicali indispensabili per il completo funzionamento del nuovo reparto di terapia intensiva durante l’emergenza Covid-19. In questo processo Artelia Italia (come Società di ingegneria) ha supportato Ceetrus Italy (in qualità di Donatore e rappresentata dall’ing. Roberto Marini) dai primi momenti di interlocuzione con l’Ospedale L. Sacco fino all’apertura del reparto, con la supervisione del dott. Norberto Silvestri e dell’arch. Luigi Colombo relativamente a tutti gli aspetti di carattere funzionale e sanitario. ██ Ingegner

Abbatemarco, ci può rapidamente presentare il progetto? L’iniziativa è partita lo scorso 24 marzo con la sottoscrizione di una Convenzione fra il Promotore (Ceetrus Italy) e l’Ospedale L. Sacco. Il fattore tempo ha rappresentato fin da subito l’elemento principale da dover gestire, insieme alla complessità intrinseca di tale tipologia di reparto destinato a ospitare pazienti infettivi. Non ultimo, poi, il target economico definito dall’importo della donazione, di fatto non modificabile. In questo momento storico molti privati hanno promosso iniziative benefiche mirate a mettere a disposizione degli operatori sanitari quanti più strumenti possibili in risposta all’emergenza epidemiologica. Anche per l’Ospedale L. Sacco è stato così, certamente meno sotto i riflettori rispetto

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ad altri, ma altrettanto importante in quanto si poneva un duplice obiettivo: essere utilizzato per l’emergenza in atto, ma soprattutto mettere a disposizione della collettività nel futuro un nuovo reparto di terapia intensiva, dotato di un’emergency room, estremamente all’avanguardia all’avanguardia per la cura di pazienti con patologie infettive a elevata diffusibilità. ██ Quali

sono stati i principali obiettivi da raggiungere? Il primo obiettivo che ci siamo posti è stato quello di completare le opere in 50 giorni, un obiettivo particolarmente ambizioso se si

SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE L.SACCO

██ Michele Abbatemarco, Senior Project Manager di Artelia Italia

██ Timeline

considera che all’interno delle aree di intervento c’era un reparto di Rianimazione da smantellare, e che la complessità impiantistica del nuovo reparto era tale da richiedere particolari sistemi impiantistici (di estrazione, di filtrazione, di controllo dei regimi pressori, nonché di sicurezza elettrica). Abbiamo pertanto fatto ricorso alla tecnica del Fast Tracking, modificando i legami fra le principali attività processandole in parallelo, piuttosto che in serie. Inoltre, nonostante interventi in ambito sanitario di questa natura comportino un’inevitabile correlazione fra ingegneria clinica (nella definizione e consolidamento delle apparecchiature elettromedicali) e ingegneria multidisciplinare (nella realizzazione di dotazioni impiantistiche che permettono di alimentarle), eravamo altrettanto consapevoli che una procedura ordinaria di sviluppo progettuale ed esecutivo non poteva essere attuata. Abbiamo affrontato questo aspetto operando con una logica contraria, utilizzando come driver le tempistiche immobiliari per definire le priorità di definizione dei diversi item. ██ In

che modo è stato possibile realizzare tutto ciò? Prima di tutto il capitale umano: una sfida di questa natura la vinci solo se hai le persone giuste, tecnicamente preparate e caratterialmente predisposte a lavorare in team, capaci di gestire l’estrema pressione che si viene a creare in questi casi. Artelia Italia ha messo in campo una task force composta da oltre 20 professionisti, con consolidata esperienza di collaborazione oltre che di comprovata competenza in ambito ospedaliero. In secondo luogo, le decisioni: quando il tempo è così limitato, non ci si possono permettere lunghi tempi per operare le scelte fondamentali. Il buon esito di tali iniziative è strettamente legato alla chiarezza della cosiddetta matrice delle responsabilità e alla propensione dei vari soggetti indicati a prendersi

le responsabilità per decidere. Una delle decisioni più importanti che abbiamo preso è stata quella di far sedere al tavolo di lavoro fin da subito tutti gli attori dell’iniziativa per sviluppare il progetto, tenendo conto di cosa il mercato aveva a disposizione in quel momento, visti anche i problemi degli approvvigionamenti legati al lockdown e ai vincoli di mobilità. Inutile, infatti, investire tempo per dimensionare specifici item che avrebbero richiesto lunghi tempi di approvvigionamento non compatibili con il target prefissato. ██ Mai

come in questa tipologia di iniziative la programmazione ha un ruolo essenziale, giusto? Potrà sembrare banale, ma è così. Qualcuno potrebbe dire: con tempi così ristretti non perdiamo tempo a programmare, iniziamo. Niente di più sbagliato. Dedicare il giusto tempo a valutare il da farsi è ancora più essenziale, soprattutto se si è consapevoli che qualsiasi errore commesso potrebbe avere un impatto rilevante sul risultato finale anche in termini di tempo. Il nostro motto è stato un lavoro fatto bene lo si fa una sola volta. Chiaro che la programmazione non è fine a se stessa. L’attuazione di un sistema di monitoraggio serrato rappresenta, poi, lo strumento con il quale è possibile analizzare e rettificare il percorso attraverso un ciclo virtuoso di continuo miglioramento e avvicinamento agli obiettivi prefissati.

██ Da

un punto di vista temporale, ma anche economico, come è stata declinata la vostra attività? A livello temporale abbiamo predisposto un programma di realizzazione delle opere particolarmente dettagliato, con un’analisi ben definita dei singoli task (400 voci di lavoro) nei singoli locali (30 aree di lavoro); questo ha portato a garantire la possibilità

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SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE L.SACCO

di operare in parallelo su 20+20 attività, organizzando opportuni turni di lavoro per rispettare le regole di distanziamento. Quando – già nella programmazione mattutina – qualche attività evidenziava criticità o non poteva essere eseguita, si individuava subito l’alternativa, come anticipazione rispetto ad altre attività programmate per i giorni successivi, e si cercava contemporaneamente di comprendere come far rientrare l’attività su cui era stata individuata la criticità per riprogrammarla nel dettaglio. Ciò ha permes██ Immagine 3D e rendering so, soprattutto nelle fasi iniziali, di guadagnare qualche giorno, massimizzando l’operatività. Per quanto riguarda l’aspetto economico, grazie all’esperienza maturata negli anni in iniziative analoghe, è stato possibile individuare – attraverso analisi parametriche – centri di costo sia per disciplina sia per ambiti altamente specialistici. In fase di avvio degli ordini è stato consolidato un listino di riferimento, adeguatamente strutturato e rappresentativo per la tipologia di iniziativa, che ha permesso – attraverso un monitoraggio periodico delle quantità tramite un modello BIM – di valutare la tendenza di spesa per ciascun centro di costo. Tale sistema ha

permesso di avere sempre sott’occhio il trend di spesa, per ciascun ambito e nella sua globalità, nonché individuare rapide correzioni per rientrare nei limiti di spesa. Altro aspetto importante dal punto di vista economico è stato lo stanziamento di un fondo per contingency, proprio per farsi carico di eventuali impatti rispetto ai rischi inevitabili che la tecnica di Fast Tracking comporta. Nel caso specifico l’utilizzo di tale fondo è stato particolarmente limitato e ha permesso di potersi fare carico di ulteriori fronti di lavoro utili alla struttura ospedaliera. Cosa ha insegnato questa particolare emergenza? Ritengo che questa tipologia di iniziative abbia consolidato la consapevolezza che se esiste la volontà di raggiungere obiettivi ambiziosi le persone e le organizzazioni sono in grado di rispondere prontamente. Deve esistere altresì da parte di tutte le parti interessate la consapevolezza di quanto si sta attuando: dei vincoli, degli assunti e soprattutto dei rischi che sono inevitabilmente connaturati e che necessariamente vanno correttamente gestiti.

█

██ Organigramma

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SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE SANT’ORSOLA

Ridare nuova vita al Padiglione 25 Il management operativo dell’Ospedale Sant’Orsola: sfruttare le risorse presenti in struttura e potenziare la terapia intensiva. Il progetto del Covid Intensive Care La rapidità della diffusione del contagio ha reso necessario un immediato incremento di posti letto di terapia intensiva, in reparti specificamente allestiti, con percorsi separati ed équipe dedicate. Rispetto ad altre realtà ospedaliere sul territorio nazionale, il Sant’Orsola è stato in grado prima di riorganizzare un reparto in

poche ore e di riallestire, poi, in pochi giorni un intero padiglione già presente in struttura per affrontare l’emergenza Covid-19, trasformandolo in un’unità di terapia intensiva. Ne abbiamo parlato con la Direzione operativa dell’Ospedale Sant’Orsola. ██ Quanto

è stata decisiva la coordinazione delle attività in tempi operativi così efficienti? Lo sforzo organizzativo e tecnico messo in campo dal Policlinico di Sant’Orsola per garantire una risposta tempestiva può essere misurato da diversi punti di vista: reparti trasformati e riaperti in poche ore, ristrutturazioni completate in pochi giorni, operatori dedicati, assunti e formati, posti letto attivati, apparecchiature installate, dispositivi di protezione distribuiti, misure di prevenzione e riduzione dei rischi adottate etc. In questo contesto, tutti diventano fondamentali e devono operare in sintonia: l’équipe di professionisti, i direttori e coordinatori dei reparti e servizi coinvolti, la direzione sanitaria, il servizio infermieristico, i servizi tecnici, l’ingegneria clinica, il risk management, la farmacia, la comunicazione, realizzando un vero e proprio management operativo. Il recupero e l’allestimento del Padiglione 25, riservato ad altre destinazioni d’uso – ma ancora disponibile dopo il trasferimento delle attività nel nuovo Polo Cardio Toraco Vascolare nel dicembre 2015 – è certamente apparsa la decisione più appropriata per rispondere all’emergenza sanitaria e per ospitare pazienti affetti da Covid-19 in terapia intensiva, sub-intensiva o in degenze ordinarie con percorsi completamente separati, ma integrati nel Policlinico. Il Padiglione 25 ha infatti accessi e percorsi riservati e dispone di una radiologia dedicata dotata anche di TAC. Dal 10 al 14 marzo 2020 sono stati recuperati i primi 14 posti letto di terapia intensiva attivati il 17 marzo; dal 10 al 15 marzo sono stati recuperati altri 15 posti letto (6 di terapia intensiva, 5 di subintensiva e 4 di degenza ordinaria); dal 18 marzo al 3

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SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE SANT’ORSOLA

aprile sono stati recuperati altri 21 posti letto di degenza ordinaria. Questa prima tranche di lavori ha coinvolto circa 3000 m2 di superficie e 50 posti letto per far fronte all’emergenza, resi disponibili e attrezzati in poco più di 3 settimane. Nel mese di aprile sono stati recuperati ulteriori 23 posti letto di degenza ordinaria, al secondo piano del Padiglione 25. Nelle prime settimane di giugno 2020 saranno poi completati ulteriori 14 posti letto di terapia intensiva al piano terra del Padiglione 25. ██ Questi

posti letto faranno parte dell’iniziativa Covid Intensive Care? Di cosa si tratta nello specifico? È una rete di terapie intensive con 146 posti letto sempre utilizzabile a livello regionale e nazionale, per assistere pazienti che si sono ammalati o si potrebbero ammalare di Coronavirus. Successivamente sarà completato un ulteriore reparto di 21 posti letto di degenza, una sala operatoria, una sala endoscopica e spazi di supporto. In definitiva, all’interno del Policlinico di Sant’Orsola si concretizzerà nel Padiglione 25 un Covid Hospital con oltre 100 posti letto, radiologia, TAC, sala operatoria e sala endoscopica, con spazi e strutture completamente dedicate ai pazienti Covid-19 positivi, in cui il personale potrà mettere a servizio della cura dei pazienti tutte le competenze necessarie e appropriate. Quanto realizzato in questo nuovo contesto epidemiologico, ora che la curva dei casi incidenti ha assunto un andamento decrescente, è finalizzato a sostenere al più presto la verosimile condizione di endemia, in modo da essere attrezzati sia per mantenere i livelli di accoglienza dei casi Covid-19, sia per garantire idonee condizioni di isolamento a tutti quei pazienti in cui Covid-19 rappresenta una componente anche di altre patologie. la lotta al Covid-19 è fondamentale agire tempestivamente anche nella diagnosi dei sintomi. In questo caso a Bologna sono stati creati i cosiddetti Ambulatori Blu, presidi di assistenza territoriale fuori dall’ambito ospedaliero. Di cosa si tratta? Quanto sono stati di supporto agli operatori sanitari e alla popolazione? A Bologna è stato attivato un percorso ambulatoriale fast track per i casi sospetti Covid-19: i MMG prenotano – attraverso specifiche agende informatizzate – una valutazione clinica dei pazienti sintomatici presso i cosiddetti Ambulatori Blu individuati dalle due aziende sanitarie di Bologna. L’obiettivo del progetto, avviato tra fine marzo e inizio aprile, è stato quello di individuare precocemente i pazienti sintomatici al loro domicilio, intercettandoli prima che le loro condizioni cliniche si aggravassero. In pratica, è stata fatta una ricerca attiva dei pazienti sintomatici o paucisintomatici direttamente a domicilio, tramite valutazione telefonica da parte dei MMG, in considerazione della storia clinica dei pazienti e sulla base di una check list predefinita dagli specialisti delle Malattie In-

██ Dettagli dell’allestimento del Padiglione 25

██ Per

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██ Padiglione ultimato

SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE SANT’ORSOLA

██ Vista totale della terapia intensiva

fettive del Policlinico S. Orsola. Nella fase di prima emergenza Covid, gli Ambulatori Blu sono stati gestiti da un medico infettivologo affiancato dal MMG, poi dai soli MMG. Negli ambulatori, collocati in spazi ospedalieri dedicati, il paziente sospetto Covid è visitato e, se del caso e dopo i necessari esami diagnostici compreso il tampone rino-faringeo, trattato. Con questo nuovo modello, dai risultati incoraggianti, si è avuta la possibilità di affrontare anche la parte sommersa dell’iceberg Covid-19, non aspettando i malati in ospedale, ma intercettando i casi sospetti sul territorio e anticipando la diagnosi. Inoltre, gli Ambulatori Blu sono stati l’occasione per rafforzare ulteriormente la relazione fra medicina ospedaliera e MMG. ██ Quali

saranno gli scenari futuri dell’organizzazione sanitaria del Sant’Orsola, rispetto anche agli elementi architettonici/strutturali post emergenza? L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna è una struttura ospedaliera a padiglioni costruiti in epoche varie e con standard igienico-sanitario differenti. L’emergenza Covid-19, in ambito aziendale, ha comportato alcune difficoltà nella gestione e nella allocazione dei pazienti nei setting di degenza attuali, e in alcuni

padiglioni si configurano ancora con camere con 5 o 6 posti letto, alcune sprovviste di servizi igienici dedicati (bagni al piano). Si è reso necessario, pertanto, individuare nuove specifiche condizioni di sicurezza, sia sotto il profilo della funzionalità, sia delle condizioni igienico sanitarie correlate alla prevenzione della diffusione di malattie infettive, sia per i pazienti, sia per gli operatori sanitari. È stata realizzata un’analisi su vari padiglioni con l’obiettivo di evidenziare zone critiche e di individuare eventuali nuovi criteri di allocazione dei pazienti, per garantire una congrua patient zone in ogni stanza di degenza. Tali criteri permetteranno di predisporre un distanziamento adeguato a prevenire la trasmissione dei microrganismi attraverso droplet o aerosol (stimato di circa 2 m tra persona/ letto – criterio OMS Manual SARI treatment center marzo 2020), adeguate aree di movimentazione dei pazienti ed espletamento dell’assistenza in sicurezza per gli operatori. Nella riorganizzazione delle attività, partendo dai criteri autorizzativi e di accreditamento attualmente vigenti, dovrà essere aumentato lo spazio minimo individuato per singolo paziente, anche secondo la relativa patologia. Altresì, i progetti di ristrutturazione delle degenze, non ancora messi in opera, dovranno essere revisionati per consentire i criteri aggiornati per gli spazi, le strutture e le soluzioni impiantistiche.

giugno 2020

SPECIALE TERAPIE INTENSIVE - OSPEDALE DI CIVITANOVA MARCHE

Un Centro Covid per l’emergenza nelle Marche Un dipartimento specialistico gestito dall’Ospedale di Civitanova Marche per un ritorno alla normalità del sistema sanitario regionale e prevenire una seconda ondata di contagi

Per sopperire alle necessità legate all’emergenza sanitaria dovuta al Covid 19, nel mese di marzo, nei giorni in cui la curva epidemiologica della pandemia nelle Marche era in continua ascesa – ponendola ai primi posti nazionali per l’impatto sulla organizzazione sanitaria e sulla gestione delle strutture ospedaliere regionali – la Regione Marche ha deciso di realizzare un centro destinato ad accogliere pazienti Covid bisognosi di terapie semintensive e intensive, con l’obiettivo di trasferirvi tutti gli ammalati della regione, onde consentire agli ospedali di riassumere il ruolo per cui erano stati programmati e temporaneamente ridotto in larga misura per rispondere all’emergenza. Con i lavori terminati lo scorso 20 maggio, l’ing. Grianfranco Carrara, Direttore dei Lavori, ha illustrato le caratteristiche di questo dipartimento specialistico. ██ Ingegnere, com’è stata sviluppata questa idea e in quanto

tempo è stata eseguita? Tenuto conto del tempo, vista la gravità della pandemia, è stato chiamato Guido Bertolaso, noto per la sua grande esperienza nella gestione delle emergenze e per la azione già portata a termine in questo campo a Milano. Il braccio operativo e organizzativo di tutto il progetto è stato quello del CISOM, Corpo Italiano di Soccorso dell’Ordine di Malta – da sempre impegnato nelle attività di emergenza nazionale di protezione civile – che con i suoi numerosi esperti professionisti su base volontaria è radicato su tutto il territorio nazionale. Il progetto sanitario è stato affidato a Tommaso Longhi che ha definito il layout funzionale. Il programma è stato quello di realizzare in meno di un mese tre unità operative di terapia intensive e tre di terapia semintensiva ciascuna da 14 posti

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letto, per un totale di 84 letti, completi di tutte le dotazioni spaziali, tecnologiche e strumentali necessarie per la cura del Covid-19. I lavori sono iniziati il 21 aprile e terminati il 20 maggio: 29 giorni che includono la messa a punto della progettazione, la realizzazione totale dell’opera e le prove dei collaudi. Particolare merito va attribuito a tutte le maestranze, oltre duecento persone, che con grande competenza hanno sempre lavorato al massimo dell’impegno. La struttura e le attrezzature sono frutto di sole donazioni private, con costo zero per la pubblica amministrazione. ██ Il complesso in fase di realizzazione: è visibile il sistema di pareti in lamiera preverniciata montate su struttura in tubolari di acciaio e controsoffitti in cartogesso

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gnazione di un edificio di tal genere è di fondamentale importanza per la realizzazione dell’intervento in tempi ridottissimi in quanto consente di disporre dell’involucro edilizio e di tutte le opere di urbanizzazione necessarie, con le relative autorizzazioni. È pochi minuti di distanza dall’Ospedale di Civitanova Marche che con il suo sistema multidisciplinare di competenza è il responsabile della gestione complessiva del Centro Covid; questo dal punto di vista funzionale clinico assistenziale e gestionale/amministrativo deve esserne considerato un dipartimento mono-specialistico. ██ Qual

██ Il sistema impiantistico ██ Dove

è stato deciso di realizzare il progetto? All’interno dell’edificio Fiera del comune di Civitanova Marche, consistente in un capannone in c.a. totalmente vuoto (circa 100 x 50 m, alto 12 m), affiancato da un corpo destinato a uffici: l’asse-

è la struttura delle tre unità operative? Disposti su un solo livello, a quota terreno, vi sono il reparto di terapia intensiva e reparto di terapia semintensiva, identici nelle dimensioni, nella distribuzione e nella costituzione. Ogni reparto consiste in tre unità funzionali ospitanti i seguenti locali: camera di degenza di 14 letti, (m 12 x 27 circa), vestizione del personale, svestizione, lavoro medici, lavoro infermieri, vuotatoio, biancheria sporca, biancheria pulita, attrezzature. I reparti sono circondati da percorsi, differenziati per area infetta e area non contaminata, di larghezza 2.5 m, che comunicano direttamente all’esterno. I servizi di supporto sono posti sui due lati lunghi del corpo di fabbrica all’esterno dai reparti, separati da questi ultimi dai corridoi: spogliatoi del personale con relativi servizi igienici, locale

██ La terapia intensiva

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██ A sx TAC, a dx sala chirurgica

TAC con sala comandi, sala chirurgica per piccoli interventi, locale sterilizzazione, deposito farmaci, deposito attrezzature, locali guardaroba, depositi attrezzature, celle frigo per i deceduti; locali tecnici (UPS e quadri elettrici). L’accesso dei pazienti avviene tramite ambulanze nella camera calda ubicata in testa al corridoio infetto. A complemento sono presenti una sala riposo e ristoro del personale, un piccolo laboratorio, studi medici, uffici di coordinamento e spazi riunione anche per la formazione del personale. La contiguità degli spazi tra le aree di degenza, le zone di lavoro professionale e le aree di servizio di supporto in ognuna delle unità garantisce la continuità del lavoro degli operatori sanitari, senza costringerli, per il raggiungimento di zone diverse, a continue svestizioni e vestizioni dei propri dispositivi di protezione individuale: le zone di vestizione e svestizione del personale, ai fini della compiuta osservanza delle procedure di protezione, sono collocate rispettivamente all’ingresso e all’uscita di ogni unità operativa, mentre gli essenziali servizi diagnostico terapeutici e i servizi sanitari di supporto sono collocati all’esterno della zona intrinsecamente clinica. Va infine notato che la destinazione della unità a terapia intensiva o sub-intensiva è essenzialmente legata alle apparecchiature di cui vengono dotate e alle specializzazioni e numero del personale medico addetto: in realtà le strutture, gli impianti e le dotazioni strutturali di base rendono possibile la totale flessibilità di utilizzazione, sia per pazienti intensivi, sia subintensivi, che solamente infettivi.

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██ E

a proposito del sistema costruttivo? Quale metodo è stato utilizzato? Il complesso è stato realizzato con un sistema di pareti in lamiera preverniciata montate su struttura in tubolari di acciaio; su questa stessa struttura i controsoffitti in cartongesso chiudono superiormente gli ambienti. Grande importanza rivestono gli impianti. Gli impianti meccanici sono costituiti da sei UTA da 30.000 mc/ora, quelli elettrici hanno gruppi elettrogeni e cabine di trasformazione prefabbricate e 30 km di cavi tra media e bassa tensione e dati; i gas medicali includono ossigeno, aria medicale, vuoto e, nella sala chirurgica, perossido d’azoto. Nonostante il regime normativo derogatorio vigente, sono state rispettate tutte le fondamentali normative, da quelle urbanistiche e strutturali a quelle sanitarie per gli edifici ospedalieri, cercando anche la rispondenza ai requisiti minimi autorizzativi e di accreditamento.

██ Tutto

ciò contribuirà ad affrontare l’emergeza qualora dovessero sorgere nuove complicazioni, giusto? Sì, il Centro Covid di Civitanova Marche nei tempi brevi libererà dalle incombenze di terapia intensiva e semintensiva Covid gli ospedali delle Marche; nelle proiezioni della futura evoluzione della pandemia, interverrà a sopperire alle necessità di una seconda ondata di contagi che secondo molti esperti potrebbe essere ancora più devastante della prima. Più che utile, è necessario non farsi trovare impreparati come per la prima, imprevedibile, ondata.

SERVIZI

di Arturo Zenorini

Logistica automatizzata all’ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo Riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale per la qualità dell’assistenza e la promozione dell’innovazione,il fiore all’occhiello della struttura è costituito dalla gestione tecnologica ottimizzata di un’ampia serie di servizi giugno 2020

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pesanti e leggeri automatici e manuali, isola ecologica per rifiuti sanitari e pericolosi - è assicurata da Siram Veolia, un gruppo solido e innovativo presente in Italia da oltre 100 anni, operante su 130 presidi con un team di 2.800 professionisti e che offre soluzioni sostenibili per la gestione e l’ottimizzazione delle risorse ambientali, accompagnando Enti Pubblici e Imprese nella transizione verso un’economia circolare. Abbiamo incontrato nella struttura assistenziale Davide Veggetti, Contract Manager sia dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII sia della Convenzione Aria (Asst Bergamo Est) e dell’Università degli Studi Bergamo, che ha organizzato fin dall’inizio tutti i servizi di Siram Veolia per l’Ospedale (di cui è tuttora il primo responsabile) per avere una descrizione dettagliata soprattutto della logistica automatizzata. Davide Veggetti, Contract Manager Siram-Veolia dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII

L’Ospedale Papa Giovanni XXIII rappresenta un punto di riferimento del territorio di Bergamo e, grazie alle eccellenti tecnologie e professionalità di cui è dotato, è riconosciuto dalla comunità scientifica internazionale per la promozione dell’innovazione, della formazione, dell’aggiornamento e della ricerca clinica. Per questa struttura sanitaria, una serie di servizi - che vanno dalla gestione e manutenzione degli impianti tecnologici, ai servizi hard e soft di facility management come sterilizzazione, trasporti

Trasporto pesante. Robot in lavanderia in fase di carico

██ Dott.

Veggetti, quando avete iniziato questo sistema di servizi? La logistica dei trasporti è stata organizzata dalla data di apertura dell’ospedale fino al giugno 2013 in modo completamente manuale, ovvero con carrelli spinti e caricati da una partenza a una destinazione e viceversa da parte di uomini. Nel giugno del 2013 abbiamo iniziato a sostituire la logistica manuale con la forma semiautomatica e gradualmente, servizio per servizio, automatica: quindi dal servizio di logistica per la farmacia, alla parte di strumentazione sterile, dai pasti consumati dai degenti, alla biancheria e i rifiuti sanitari, pericolosi oppure ordinari. A giugno 2013 abbiamo iniziato ad attivare uno dei due siste-

Trasporti pesanti e leggeri in transito automatico

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LA RESILIENZA DEI SERVIZI NEL CORSO DELL’EMERGENZA COVID-19 Poco dopo la visita agli impianti, l’Ospedale Giovanni XXIII di Bergamo è stata una delle strutture sanitarie più colpite dall’emergenza Covid 19. In ogni caso, sottolinea Veggetti, «i servizi non si sono mai interrotti, anzi è stato necessario modificare giornalmente il piano delle consegne dei farmaci, la tipologia delle preparazioni alimentari, la formazione e l’informazione della mappatura dei reparti adibiti alle cure dei pazienti COVID-19». In particolare, specifica, «l’elevato afflusso degli accessi non ha impattato sui servizi in quanto è stato applicato il consolidato protocollo PEMAF (Piano Emergenza Interno Massiccio Afflusso di Feriti, ndr), per cui l’accesso all’area delle emergenze è stato fin da subito interdetto e contingentato per tutto il personale tecnico e di gestione dei servizi. Formando risorse selezionate, inoltre, Siram Veolia ha costituito alcune squadre di primo intervento e, in ogni caso, il monitoraggio remoto di funzionamento dei servizi e degli impianti ha dato la possibilità di analizzare eventuali problematiche prima dell’intervento umano sul posto». Tutte le aree COVID-19, aggiunge Veggetti, sono state definite dalla Direzione Sanitaria e separate dal resto della struttura utilizzando delle aree filtro. Necessariamente, durante l’emergenza COVID-19, alcuni servizi sono stati sottoposti a un maggior carico di lavoro. Tra questi Veggetti cita nell’ordine «lavanolo (+ 50% delle divise consegnate al personale sanitario, una misura che ha richiesto l’attivazione del piano di consegna manuale a integrazione del sistema automatico), la gestione rifiuti (incremento del 30% circa dei volumi trasportati) e la logistica pesante (incremento del 10% del numero di missioni, circa 100 al giorno in più). Il trasporto leggero meccanico e pneumatico hanno mantenuto la media delle missione giornaliere pre-COVID-19. Anche i servizi tecnici e di manutenzione ordinaria non hanno subito variazioni sostanziali però è stato necessario un lavoro di ri-schedulazione.

mi logistici principali ovvero il sistema di trasporto automatico pesante, che si differenzia dal pesante - oltre che per le caratteristiche tecniche - appunto dalla quantità di peso trasportabile. Dal passaggio manuale a quello automatico, si è arrivati da un personale di circa 100 addetti a 60. ██ Quali

caratteristiche ha il sistema di trasporto automatico pesante? Abbiamo disponibili 30 robot motorizzati di trasporto pesante denominati “tartarughe” che caricano carrelli (con una portata massima di 450 kg) e li portano a destinazione. Il sistema, ad

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Hanno viceversa subito una sensibile riduzione i servizi di sterilizzazione (25% circa, in relazione alla sospensione delle attività chirurgiche) e ristorazione (16% circa, per via del distanziamento sociale presso la mensa aziendale e del ridotto numero dei ricoveri NO COVID-19)». Per far fronte alla situazione, spiega Veggetti, «alle ore 10.00 ci riunivamo per rendicontare il giorno precedente, pianificare il giorno corrente. All’incontro hanno partecipato i referenti di tutti servizi. Attualmente il comitato si riunisce una volta alla settimana». Complessivamente la risposta dell’ospedale è stata all’altezza anche quando sottoposto in condizioni di grave emergenza. «Il sistema - composto da donne e uomini che lavorano da tempo all’interno di questa complessa struttura ospedaliera - ha dimostrato di essere in grado di modificare anche le procedure consolidate per rispondere alle sollecitazioni estreme» osserva Veggetti. «Il coordinamento quotidiano tra le parti e il costante aggiornamento tra esse ha permesso di mantenere un adeguato livello di servizio. La modulazione costante del livello di servizio e l’incremento delle ore di lavoro straordinario hanno potuto compensare le numerose assenze correlabili al momento pandemico (abbiamo raggiunto punte del 30%), concentrate principalmente tra le donne e gli uomini di contatto ovvero le operatrici adibite alla distribuzione dei pasti e il personale della logistica. La nostra organizzazione non è niente di più della capacità collettiva di tutte le persone che vi lavorano per creare valore». Questo “valore” ha permesso a Siram Veolia di estendere tutti i servizi presso il presidio medico presso la Trasporto pesante. Ingresso nell’elevatore Fiera di Bergamo.

oggi h16, si avvale di una centrale di controllo - dotata di un software per gestire il traffico - alla quale i robot sono collegati. All’inizio e alla fine del processo vi sono degli uomini: il primo operatore carica il carrello in una data posizione, dove tramite un sensore tag quest’ultimo si attiva e migra sulla tartaruga e si avvia lungo il percorso di destinazione dove, sempre automaticamente, viene scaricato su un’altra posizione. Qui vi è ancora impiego di personale (Olum = Operatore logistico ultimo miglio) che prende il carrello nel punto dove è arrivato e lo porta all’effettiva destinazione di reparto (un percorso di circa 10 metri). Dopo lo scarico automatico il robot è libero per poter effettua-

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Trasporto leggero. Binari nella controsoffittatura con scambio binari

re altri lavori. Questa operazione, a carico, viene ripetuta circa 1.200 volte al giorno. Il sistema ha inoltre la caratteristica di sfruttare i percorsi orizzontali di distribuzione presenti nei sotterranei ed elevatori verticali situati in prossimità delle torri e dei principali servizi della piastra. Grazie a questi mezzi di trasporto automatici vengono movimentati (in ordine decrescente di impegno di lavoro) rifiuti, ristorazione, scorte di reparto, pasti a vassoio con carrelli termorefrigerati, effetti letterecci, farmacia generale per reparti, dispositivi medici sterilizzati. un punto di vista tecnico, che cosa contraddistingue questi mezzi? Il trasporto pesante è annoverabile nella famiglia degli Agv (Automatic guided vehicle), ovvero veicoli automatici dotati di motore sia di trazione che di sterzo, montati su ruote basculanti (che migliorano la stabilità e facilitano il movimento su terreno accidentato o con pendenze). Inoltre, hanno due laser scanner, uno frontale ed uno posteriore, che permettono - grazie all’algoritmo della mainboard interna - di verificare costantemente l’immagine che i laser producono rispetto all’immagine tecnica dello spazio che hanno caricata internamente e quindi di muoversi nello spazio secondo un percorso prestabilito. Questo impedisce loro di colpire un ostacolo (come una persona ferma o che cammina oppure un altro carrello) e si fermano da sole, a volte creando piccole “code” con la possibilità di clacson in caso di urgenza, e ripartendo una volta rimosso l’impedimento. Sono inoltre collegate wi-fi con la centrale, sono equipaggia-

Trasporto leggero. Stazione di partenza delle valigette.

██ Da

Stazione di ricarica elettrica dei robot per il trasporto pesante

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IL COINVOLGIMENTO NEL PRESIDIO MEDICO PRESSO LA FIERA DI BERGAMO Siram Veolia - che già si occupava della gestione di tutti gli impianti tecnologici e dei servizi no-core dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo - è stata da subito in prima linea per assicurare la continuità dei servizi essenziali al momento dell’emergenza COVID-19. Inoltre, l’azienda stata coinvolta dall’ASST, su richiesta della Regione Lombardia, nella predisposizione e gestione di un presidio medico presso la Fiera di Bergamo, estendendovi alcuni dei servizi che già erogava nella struttura principale. Il nuovo presidio medico avanzato comprende 72 posti letto di terapia intensiva, 20 di sub-intensiva e 46 per la degenza normale. A livello operativo rispecchia il modello organizzativo implementato da Siram Veolia presso la struttura principale dell’ospedale Papa Giovanni XXIII che conta circa 1.200 posti letto. Tutto il personale specializzato già operativo come presidio fisso presso l’ospedale principale (50 risorse tra personale diretto Siram e subappaltatori qualificati) è stato coinvolto in prima linea in un duplice e complesso compito: dare pieno supporto e una

te con batterie (con circa 6-8 ore di lavoro di autonomia) e vi sono varie stazioni di ricarica (dove gli AGV automaticamente si dirigono durante il giorno quando vi è necessità di energia). Il sistema è costantemente monitorato dal software TRAM (Transport management system) che contiene la Current time table ovvero “l’orologio dei trasporti” dove c’è la schedulazione della giornata oraria settimanale. Tutti i trasporti in questo ospedale sono schedulati in quanto questi mezzi sono organizzati nella giornata secondo la tabella predetta implementata nel software: in questo modo in reparto si sa che a una certa ora arriva il carrello con la farmacia oppure il carrello vuoto dove mettere i rifiuti e così via. Inoltre, se si volesse spedire un carrello di ristorazione in un momento in cui il carrello stesso è impegnato in un servizio predefinito, il TRAM lo impedirebbe. Non solo: il software verifica costantemente se si sono create esigenze di lavoro nelle vicinanze dove un robot ha appena compiuto un’operazione e lo indirizza ottimizzando i tempi e i flussi. Il valore “aggiunto” è la piena integrazione con il personale addetto a carico e scarico che pure è sempre in contatto con la centrale di monitoraggio. Nell’ospedale vi sono operatori con palmari che possono interloquire tra loro per informarsi anticipatamente in caso di dubbio su quale dei carrelli attesi arriva prima.

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veloce risposta all’ASST per la realizzazione della nuova importante struttura e proseguire l’erogazione di tutti servizi per garantire la piena operatività nonché la conversione a reparti Covid-19 e la riconversione progressiva degli stessi ai reparti originali, della struttura principale già sottoposta a una pressione elevata. Ciò è stato possibile attraverso il coordinamento di Davide Veggetti, il Contract Manager sul campo, la piena disponibilità di tutto il team operativo e dei subappaltatori che operano con l’azienda e il supporto di tutte le funzioni di staff che hanno lavorato in Smart Working garantendo - in un momento di massima urgenza - l’adeguato approvvigionamento dei DPI, avvalendosi sia del supporto dell’ufficio acquisti sia della forza del Gruppo Veolia a livello internazionale per reperire anche dall’estero i materiali necessari per garantire la massima sicurezza delle risorse di Siram Veolia nello svolgimento delle attività volte ad assicurare la continuità dei servizi essenziali dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII e del presidio medico presso la Fiera di Bergamo.

██ Per

quanto riguarda invece il trasporto automatico leggero? In questo caso si usa un sistema progettato per movimentare quantità ridotte in peso di materiali, in modo flessibile e su richiesta di un operatore che, in questo caso, è sanitario. È previsto l’uso di una valigetta (che può trasportare un carico di circa 10 kg) che si muove su una rotaia (“navetta”) con una stazione di arrivo e una di partenza dove si scarica il materiale. I contenitori sono dotati di coperchio di sicurezza e si muovono lungo rotaie fisse posizionate in orizzontale nel controsoffitto e in verticale in appositi cavedi distribuiti in diversi punti della struttura (un sistema basculante fa sì che la valigetta, nei punti di passaggio ortogonali, rimanga nella stessa posizione preservando l’integrità del contenuto). Un dispositivo luminoso/sonoro, posizionato nei locali sempre presidiati, avviserà gli operatori dell’arrivo della merce. Anche in questo caso c’è un software che gestisce il carico, lo scarico, la prenotazione delle valigette. Questo sistema, anch’esso h16, è utilizzato soprattutto per il trasporto di sangue/ urine/liquor per esami laboratoristici e sangue da trasfondere, farmaci chemioterapici o infusionali, documentazione, dispositivi medico-chirurgici per day surgery, campioni istologici, farmacia specifica su richiesta urgente o per i pazienti in dimissione.

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██ Tra

le altre facilities c’è la posta pneumatica. Cosa ha di particolare? L’impianto h24, installato solo nelle zone della maxiemergenza, è composto da otto stazioni di invio e ricezione intercomunicanti, connesse da una rete di condotti (tubi e scambi). Chi invia o ritira deve loggarsi con una tessera. Il materiale (esclusivamente campioni per esami ematochimici) è inserito in appositi contenitori cilindrici, che sono trasportati da un flusso d’aria appositamente creato da turbine all’interno della linea. L’impianto di trasporto è di tipo bidirezionale e gestisce automaticamente le precedenze. A livello 0 si trovano le turbine di soffiaggio e la centrale di governo dotato di software. Da qui si raggiunge a livello 2 il PS adulti, il PS pediatrico e le sale operatorie nord e sud mentre a livello 3 si giunge alla terapia di terapia intensiva nord e sud e al CoreLab. Il tutto è caratterizzato da un doppio sistema di sicurezza che subentra in funzione in caso di guasto di un circuito (per esempio a causa di un bussolotto mal posizionato). Oggi si effettuano 4-5.000 missioni al mese con un tempo di 1,5 minuti. Riguardo a tutti i sistemi finora discussi, va sottolineata la tracciabilità completa. descrivermi infine il sistema di distribuzione delle divise? Si tratta di un sistema di distribuzione delle divise con monitor video touch screen e gestione dell’erogazione attraverso badge personalizzato per medici, infermieri, operatori sanitari e tecnici di laboratorio: ci sono 14 buche di raccolta sporco e 5 porte di riconsegna capi puliti (oltre le quali si trovano sistemi a cartelle orizzontali che ruota a carosello). Distinguiamo divise sanitarie bianche e verdi per le sale operatorie. La potenza complessiva è di 35.000 capi contemporaneamente disponibili. Per la distribuzione automatica delle divise di sala operatoria, impieghiamo tre impianti, ognuno dotato di 180 kit (casacca e pantalone) e ogni pezzo ha un tag Rfid. In totale ci sono circa 2.500 utenti tra medici e infermieri, inseriti nelle anagrafiche con i dati tecnici sui capi concessi (diversificati per mansione) e la taglia. Al momento della richiesta il sistema propone i capi disponibili e dopo la selezione restituisce il capo selezionato. Il sistema si fonda su un credito che ogni singolo utente ha in funzione dell’articolo (4 casacche, 4 pantaloni e 2 camici, per un medico); finché non c’è la restituzione di un capo, il credito corrispondente non viene recuperato. Si tratta della terza struttura per grandezza in Europa e la prima in Italia.

SERVIZI OSPEDALIERI Trasporti automatizzati: Trasporto Leggero 120 navette di trasporto su 2.500 m di rotaie circa 1.550 missioni giornaliere dei carrelli Trasporto Pesante 2.200 m di percorso 1.100 viaggi giornalieri 270 tonnellate trasportate Posta pneumatica oltre 10.200 spedizioni annuali Distribuzione divise Tempo medio di distribuzione per utente: 30 secondi Superficie totale: 285 mq superficie totale Utenti serviti: 4.400 utenti a settimana Divise gestite a settimana: 5.183

██ Può

Buche per la riconsegna delle divise

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Guida alla manutenzione

2UJDQR XÉ? FLDOH )Î&#x2013;1&2 LA RIVISTA CHE HA PORTATO LA PROGETTAZIONE SOSTENIBILE IN ITALIA

Produttori e distributori: ce la si puĂ˛ fare!

FOCUS Un anno di logistica MATERIA CONNECTION

KLIMAHOUSE 2019: VIDEO La sostenibilitĂ Ă¨ la chiave per vivere bene

DENTRO Lâ&#x20AC;&#x2122;OBIETTIVO Dubai: oltre lo Zero Energy

DISTRIBUZIONE Quando la differenza la fa il â&#x20AC;&#x153;serviceâ&#x20AC;?

FOTOVOLTAICO INTEGRATO STORIA E ITER PROGETTUALE PCM UNA SCELTA DA NON SOTTOVALUTARE

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alle pagg. 16Â17

Lâ&#x20AC;&#x2122;EDITORIALE

Innovazione e cambiamento di GIOVANNA ROSADA

gni campo dellâ&#x20AC;&#x2122;architettura e dellâ&#x20AC;&#x2122;ingegneria nel senso piĂš ampio del termine ha fatto progressi, ha modificato modalitĂ , metodologie, tecnologie, mezzi e strumenti, fatto ricerche e scoperte. Le idee sono progredite, sono mutate, si sono evolute; si sono adeguate alla societĂ o hanno modificato modi e stili di vita. Nessuno si Ă¨ mai posto il problema se fosse giusto o sbagliato; la cultura del â&#x20AC;&#x153;fareâ&#x20AC;? ha privilegiato la sperimentazione e ha insegnato che dagli errori si puĂ˛ imparare, crescere, progredire e migliorare. Non Ă¨ mai stato chiesto ai professionisti se fossero dâ&#x20AC;&#x2122;accordo con un â&#x20AC;&#x153;SIâ&#x20AC;? o con un â&#x20AC;&#x153;NOâ&#x20AC;?. Ă&#x2C6; stato dato semplicemente per scontato che il cambiamento fosse insito nella natura dellâ&#x20AC;&#x2122;uomo e nel nostro caso dei professionisti, nella loro ricerca di miglioramento e progresso per il bene comune. Ci sono stati â&#x20AC;&#x153;siâ&#x20AC;? e â&#x20AC;&#x153;noâ&#x20AC;? dettati da successi e insuccessi; il buon senso e la competenza hanno sempre fatto da guida nelle scelte e quindi nellâ&#x20AC;&#x2122;evolversi delle professioni. Per la politica evidentemente Ă¨ diverso; ma ciĂ˛ dimostra solo uno scollamento fra i problemi pratici della quotidianitĂ dellâ&#x20AC;&#x2122;individuo e lâ&#x20AC;&#x2122;incapacitĂ della politica ad adeguarsi. Il buon senso non fa da guida; un referendum che fa contento/scontento la metĂ dei cittadini resta un problema non risolto. Il cambiamento Ă¨ necessario e la civiltĂ parla da sola a tal proposito; ma il cambiamento dovrebbe godere della fiducia e della certezza di tutti i cittadini quando si parla di politica. Se tutti quanti noi quando attraversiamo un ponte o saliamo sulla cima di un grattacielo diamo per scontato di poterci fidare di chi ha pensato il progetto, forse non vuol dire che i professionisti potrebbero insegnare e dire il loro pensiero con piĂš forza alla politica?

DIGITAL MARKETING N. 12 - Dicembre 2016

Dal 1952 periodico di informazione per ingegneri e architetti

La crisi ancora â&#x20AC;&#x153;mordeâ&#x20AC;?, il contesto politico barcolla, alta lâ&#x20AC;&#x2122;attenzione sul governo degli ingegneri

di MATTEO PALO

iorganizzazione delle divisioni operative del Cni. E, in prospettiva, due sfide: quella dei servizi per gli iscritti e delle strutture territoriali. Armando Zambrano, presidente uscente del Consiglio nazionale degli ingegneri, si prepara a governare la categoria per altri cinque anni: dal 2016 guiderĂ gli ingegneri fino al 2021, quando completerĂ i suoi dieci anni di mandato. In attesa che arrivi lâ&#x20AC;&#x2122;ufficialitĂ del ministero della Giustizia e che i consiglieri designati indichino lui come nuovo presidente, Ă¨ giĂ possibile fare il punto sulle prime mosse del nuovo Governo del Cni. â&#x20AC;&#x153;Siamo desiderosi di partire, visto che dai territori Ă¨ arrivata unâ&#x20AC;&#x2122;indicazione cosĂŹ forte per la continuitĂ del Consiglio nazionale uscenteâ&#x20AC;?, Ă¨ stata una delle prime dichiarazioni fatte da Zambrano.

In USA volano le infrastrutture

TAX& LEGAL Partite IVA dal prossimo anno la contabilitĂ diventa un lavoro a tempo pieno e i costi salgono a pag. 15

Nr.01 â&#x20AC;&#x201C; VENERDĂŹ 13 GENNAIO 2017

Raddoppiati i programmi per le opere pubbliche, un trilione Ç&#x2C6; r-]Ä¸Ć? di dollari per infrastrutture e stimolo ai consumi. Gli effetti in Europa e le opportunitĂ per le imprese italiane. La Cop22 di Marrakech e le politiche Usa sulle emissioni. alle pagg. 6-7

segue a pag. 2

GOVERNO IN CRISI

IÂ pareriÂ degli Ordini dopo lâ&#x20AC;&#x2122;esito del referendum del 4 dicembre

CASSA DEPOSITI E PRESTITI

Abbiamo sentito alcuni Ordini per commentare un ipotetico scenario all'indomani delle dimissioni di Renzi. Nelle parole dei Presidenti interÂ pellati Ă¨ fortissima la preoccupazione sullâ&#x20AC;&#x2122;ennesima battuta dâ&#x20AC;&#x2122;arresto di un Paese in affanno. StabilitĂ e certezza sono oggi piĂš lontane per lo meno dal punto di vista temporale. Come sottolinea Varese â&#x20AC;&#x153;Ora gli acÂ cordi tra CNI e Governo che fine faranno?â&#x20AC;? / alle pagg. 18Â19

a pag. 7

Ç&#x2C6; r-]Ä¸Ć?Ć&#x201C;

LA TRIVELLA

Professionisti al passo coi tempi... Per redarre un progetto il supporto informatico Ă¨ dato per scontato che i professionisti lo abbiano, lo usino e lo utilizzino. Per depositare un progetto in Comune Ă¨ scontato che tutto il supporto elettronico diventi carta, che la firma digitale non sia prevista, e che sia scontato fare una coda di ore per farsi mettere un timbro di carta per documentare la consegna.

SPECIALE MILLEPROROGHE

INTERVISTA ALLâ&#x20AC;&#x2122;ARCH. DE LUCCHI

â&#x20AC;&#x153;Il museo del futuro Ă¨ il mondo interoâ&#x20AC;?

nellâ&#x20AC;&#x2122;era 4.0

Eucentre per ricostruire la sicurezza Tutti

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MACCHINE UTENSILI

Al centro della fabbrica intelligente

50 anni di torni

Oggi si parla molto di Industria 4.0 applicata alla produzione. Ma occorre ricordare che lâ&#x20AC;&#x2122;efficienza del flusso produttivo passa attraverso lâ&#x20AC;&#x2122;ottimizzazione della movimentazione dei materiali all'interno delle aziende.

Fondata da Paolo Giana nel 1966, Torgim compie il prestigioso traguardo dei 50 anni di attivitĂ . Il comune di Magnago vide un grande sviluppo economico e industriale giĂ a partire dalla seconda metĂ del 1800. Con il passare dei decenni il territorio sâ&#x20AC;&#x2122;Ă¨ via via arricchito di aziende manifatturiere che hanno rappresentato delle vere eccellenze in molti settori industriali. [pag. 11]

[pag. 10]

â&#x20AC;&#x201C; Anno 72 - n. 9

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Novembre/Dicembre 2016

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Via libera alla finanza innovativa, quali risposte alla stretta del credito?

LA CHIAVE DI LETTURA DEL NUOVO MERCATO PER INSTALLATORI E MANUTENTORI

Macerie ovunque, interi paesi rasi al suolo, gente disperata, sguardi persi. No, non Ă¨ lo scenario di guerra che ci arriva da qualche zona remota del mondo, a cui siamo tristemente abituati. Ă&#x2C6; la forza devastante del terremoto che ha colpito, e continua a farlo, il nostro Centro Italia. Una faglia che si Ă¨ estesa per cinquanta chilometri, una ferita su quelle terre che non si potrĂ piĂš rimarginare. Lâ&#x20AC;&#x2122;Italia Ă¨ scossa, fisicamente e mentalmente; schiaffeggiata dalla mano della natura che a volte sa essere molto dura nella sua inarrestabile forza. Eppure il nostro paese risulta essere nelle prime posizioni per quanto riguarda lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di tecnologie antisismiche nelle nuove costruzioni. Cosa succede allora? Alessandro Martelli, Presidente del Glis (Isolamento sismico e altre strategie di progettazione antisismica), ha dichiarato che â&#x20AC;&#x153;Oltre il 70% dellâ&#x20AC;&#x2122;edificato italiano attuale non Ă¨ in grado di resistere ai terremoti che potrebbero colpirloâ&#x20AC;?. Il problema pertanto Ă¨ la sicurezza delle costruzioni piĂš datate, e di un immenso patrimonio storico e culturale famoso in tutto il mondo, fatto di chiese, monumenti, palazzi storici, emblema di un passato grandioso che ha visto protagonisti i piĂš grandi artisti e ingegneri di tutti i tempi. Il tema della sicurezza degli ambienti in cui viviamo e lavoriamo, piĂš volte trattato dal nostro giornale e a cui le nostre imprese pongono molta attenzione, ritorna cosĂŹ alla ribalta in un frangente â&#x20AC;&#x201C; purtroppo non lâ&#x20AC;&#x2122;unico negli ultimi anni - tanto eclatante quanto drammatico. Dalle pagine de Lâ&#x20AC;&#x2122;Ammonitore abbiamo rivolto molti inviti al settore manifatturiero italiano a investire in tecnologie produttive innovative per continuare a essere competitivo, e questa volta ci sentiamo di invitare tutti a investire sulla propria sicurezza, lo Stato a salvaguardare la vita dei cittadini intervenendo significativamente sulle strutture pubbliche e sul nostro prezioso patrimonio artistico, perchĂŠ il futuro non si prevede, men che meno un terremoto, ma si prepara.

i rinvii

FINANZIAMENTI PMI

TAVOLA ROTONDA

[pag. 14]

MATERIE PRIME

Il cliente prima di tutto

In occasione di BIMU 2016, i vertici DMG MORI hanno dato vita a un interessante dibattito con la stampa tecnica specializzata, evidenziando le strategie in atto per [pag. 8] rafforzare la posizione del Gruppo nel mondo e sul territorio italiano. MISURA

Un ponte tra passato e futuro

UTENSILI

Trasformare lâ&#x20AC;&#x2122;esperienza di oltre 40 anni di attivitĂ in una nuova piattaforma in grado di coniugare soluzioni avanzate con le esigenze e professionalitĂ di oggi. Questo Ă¨ lo sforzo che sta compiendo Hexagon Manufacturing Intelligence, emerso anche durante il forum di fine settembre dedicato allâ&#x20AC;&#x2122;automazione e alle tecno[pag. 4] logia multisensore.

M-Steel qualitĂ da oltre 40 anni

Ovako, fornitore finlandese di acciai, ripropone sul mercato la qualitĂ M-Steel. Grazie ad un incremento nella lavorabilitĂ M-Steel si caratterizza per affidabilitĂ , coerenza e prevedibilitĂ nelle lavorazioni, riducendo i cosĂŹ costi di pro[pag. 12] duzione.

LAMIERA

40 anni di storia e successi nella robotica industriale

Il 2016 Ă¨ un anno molto importante per Tiesse Robot. Lâ&#x20AC;&#x2122;azienda festeggia infatti i 40 anni di attivitĂ : una storia lunga di successi nazionali e internazionali per le applicazioni della robotica in [pag. 6] ambito industriale.

Lâ&#x20AC;&#x2122;anello che mancava: lâ&#x20AC;&#x2122;utensile connesso al sistema produttivo

Lâ&#x20AC;&#x2122;utensile â&#x20AC;&#x153;intelligenteâ&#x20AC;? Ă¨ il naturale completamento del complesso sistema produttivo che si basa sulla raccolta e lâ&#x20AC;&#x2122;analisi dei dati provenienti da macchine e strumenti di misura in costante dialogo tra loro. In altre parole un nuovo passo avanti verso la creazione della fabbrica completamente automatica. [pag. 7]

MACCHINE UTENSILI

Rettificatrici Ghiringhelli: 95 anni sullâ&#x20AC;&#x2122;onda dei mercati

[pag. 18]

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a pag. 9

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Conto Termico e TEE. A che punto siamo?

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ORGANO UFFICIALE ANGAISA (Associazione Nazionale Commercianti Articoli Idrotermosanitari, Climatizzazione, Pavimenti, Rivestimenti ed Arredobagno)

Poste italiane Target Magazine LO/CONV/020/2010 - Omologazione n. DCOCI0168

Organo Ufficiale AiCARR

TAVOLA ROTONDA

N. 78 I Anno XIV I MARZO/APRILE 2019 I Bimestrale

#265

ANNO 8 - FEBBRAIO 2017

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NOVEMBRE/DICEMBRE 2016

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Magazine di informazione tecnica e di marketing per il posatore, lâ&#x20AC;&#x2122;impresa e lo studIo di progettazione

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DAL 1952 IL PERIODICO Dâ&#x20AC;&#x2122;INFORMAZIONE PER INGEGNERI E ARCHITETTI NEWSLETTER â&#x20AC;&#x201C; Lâ&#x20AC;&#x2122;AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE VIA MAIL

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NASCITA E DECLINO DELLA SCUOLA ITALIANA DI INGEGNERIA

Come cambierĂ Internet in termini di potenzialitĂ e velocitĂ . Allâ&#x20AC;&#x2122;Istituto Superiore â&#x20AC;&#x153;Algeri Marinoâ&#x20AC;? di Casoli, un seminario per fare il punto

IL BUSINESS MAGAZINE DEI DISTRIBUTORI E GROSSISTI DI MATERIALE ELETTRICO | NOVEMBRE/DICEMBRE 2018

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Anno 28 â&#x20AC;˘ NÂ° 2 â&#x20AC;˘ Marzo/Aprile 2019

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N.6/2019 luglio

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Logistica

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20 luglio 1969. Sono trascorsi cinquantâ&#x20AC;&#x2122;anni dal giorno in cui Neil Armstrong aprĂŹ il portellone dellâ&#x20AC;&#x2122;Apollo 11 e scese i gradini della scaletta piĂš famosa della storia. Quel viaggio Ă¨ rimasto impresso nella memoria insieme alle altre missioni Apollo, i lanci dei satelliti russi Sputnik, il cane-astronauta Laika e la Guerra Fredda. Erano gli anni della sfida alla conquista dello spazio tra Stati Uniti e Unione Sovietica. Gli anni degli ideali, della comunitĂ , dellâ&#x20AC;&#x2122;uguaglianza. Della speranza per una societĂ piĂš giusta. Gli anni delle utopie. Erano anche anni di ricerca e di grandi sfide. Il 12 aprile 1961, Jurij Gagarin fu il primo uomo a volare in orbita. VentitrĂŠ giorni dopo, lâ&#x20AC;&#x2122;astronauta Alan Shepard affrontĂ˛ un volo suborbitale; e ancora, il 20 maggio John Kennedy annunciĂ˛ al congresso di voler portare lâ&#x20AC;&#x2122;uomo sulla luna con il programma Apollo â&#x20AC;&#x153;non perchĂŠ Ă¨ facile, ma perchĂŠ Ă¨ difficileâ&#x20AC;?. Nel 1968, precisamente la notte della Vigilia di Natale, William Anders, uno dei membri della missione Apollo 8, scatta, forse inconsapevolmente, una semplice fotografia passata alla storia con il nome di â&#x20AC;&#x153;Earthriseâ&#x20AC;?, lâ&#x20AC;&#x2122;Alba della Terra. Il nostro pianeta, visto dallâ&#x20AC;&#x2122;oblĂ˛ dellâ&#x20AC;&#x2122;Apollo 8 in orbita attorno alla luna, Ă¨ un puntino blu nellâ&#x20AC;&#x2122;oscuritĂ .

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Il Decreto Sblocca Cantieri Ă¨ Legge, ma il giudizio dei professionisti non Ă¨ certamente entusiastico

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WAGO 221: WIRING R(E)VOLUTION!

Automazione

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SBLOCCA CANTIERI |

Un intervento poco risolutivo

SASSARI |

Una materia considerata di particolare importanza dai professionisti tecnici italiani. Non a caso, i rappresentanti della Rete Professioni Tecniche hanno partecipato attivamente allâ&#x20AC;&#x2122;intero processo di interlocuzione istituzionale.

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INTESA | PER I CITTADINI DI DOMANI

INDAGINE | CENTRO STUDI CNI

Lo Sblocca Cantieri rilancerĂ le infrastrutture?

Le risposte degli ingegneri alle domande del Centro Studi CNI, tra la richiesta di una semplificazione delle regole e le preoccupazioni per evitare distorsioni della concorrenza

La cultura della sicurezza inizia dalle scuole Firmato lâ&#x20AC;&#x2122;accordo di tre anni tra MIUR, CNI e Protezione Civile: un percorso didattico per un PAG. 5 ambiente piĂš sicuro

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PROGETTAZIONE SOSTENIBILE | CERTIFICAZIONI

Il protocollo ITACA si aggiorna

Ora Prassi di Riferimento UNI, il protocollo include anche lâ&#x20AC;&#x2122;edilizia non residenziale. Intervista a Giuseppe Rizzuto, Direttore Generale ITACA

Lavoro di squadra e grande passione

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Ancora nel 2019, sono tanti gli edifici pubblici e privati non adeguati a persone con disabilitĂ motoria, ma soprattutto visiva, spesso dimenticata dai progettisti

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ORGANIZZAZIONE

di Federico Lega, Claudia Bianchino, Carlo Nicora

Equipe multidisciplinari, clinical service lines, focused hospitals: sviluppi recenti nell’organizzazione dell’ospedale La recente emergenza generata dal Covid-19 sommata ai preesistenti cambiamenti del settore della salute ha reso ancora più evidente e urgente la necessità degli ospedali di ripensare la loro organizzazione secondo i paradigmi della value-based healthcare e dell’ospedale patient-focused Da molti anni è in atto un’ampia riflessione, sul fronte nazionale e internazionale, intorno alla quale sta maturando una nuova visione da promuovere nell’organizzazione delle strutture sanitarie. La recente emergenza generata dal virus Corona ha messo in evidenza ulteriore quelle che possono essere le possibilità e opportunità per gli ospedali di “ripensarsi”. Per esempio, la riorganizzazione repentina dei posti letto avvenuta in tutti gli ospedali Covid, che per quanto “obbligata” dalla crisi è stata comunque una ulteriore dimostrazione della necessità di ripensarne gli schemi organizzativi, con particolare riferimento all’allocazione dei posti letto, secondo logiche di maggiore flessibilità operativa. L’area “critica” degli ospedali, dal posto letto monitorato in telemetria alle terapie intensive, è una

di quelle maggiormente indiziate per la ricerca di nuove soluzioni organizzative. Poi è emerso il tema del rapporto tra competenze internistiche e specialistiche. Da tempo si discute sull’opportunità di ripensare ruoli e dotazioni tra specialisti “olistici”, come gli internisti e i geriatri, e gli specialisti dedicati a una particolare disciplina o problematica. Abbiamo bisogno di entrambi. Ma quanti e quali, e come garantire il presidio delle competenze in un ospedale moderno nella sua attività senza sosta 365/7/24, sono due temi che la crisi potrebbe riportare ai primi posti nell’agenda del SSN e che potremmo ora affrontare con maggiore consapevolezza. Così come il tema dello “skill mix” tra professioni. Mai come in questi giorni è evidente quanto sia fondamentale una strategia seria di sistema e di

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ORGANIZZAZIONE

livello azienda nel valorizzare le professioni e trovare nuovi equilibri e complementarietà tra la componente medica e quella delle altre professioni sanitarie (infermieri, tecnici, riabilitatori ecc.). Vi sono quindi delle buone ragioni per interrogarsi su come potremmo sviluppare l’organizzazione degli ospedali, in particolare a partire dal loro ritorno a una “nuova normalità” post crisi Covid-19. Da un punto di vista concettuale, la necessità di ripensare l’organizzazione degli ospedali deriva dall’insorgere di pressioni strutturali sul lato della domanda e sul lato dell’offerta. Sul primo versante per via dei cambiamenti demografici ed epidemiologici che implicano l’ingresso nei nosocomi di pazienti sempre più complessi e pluripatologici e sempre più empowered e, quindi, con aspettative crescenti; sul fronte dell’offerta perché l’introduzione di nuove tecnologie e nuove tecniche mediche modifica i processi produttivi e i setting assistenziali dedicati e devolve l’attività ospedaliera sul territorio o a domicilio (si pensi ad esempio alle tecnologie a letto o al domicilio del paziente e all’avvento delle nanotecnologie che si pongono come prossimo traguardo nella corsa alla miniaturizzazione). Sul fronte dell’offerta, inoltre, insorgono anche cambiamenti nella demografia professionale come la femminilizzazione, l’introduzione di nuove figure professionali e lo shortage dei medici. In questo quadro, il fabbisogno organizzativo dominante che oggi sperimentano gli ospedali è quello collegato alla dimensione dell’integrazione (di risorse, di saperi, di tecnologie ecc.), quale principio base delle nuove soluzioni organizzative: integrazione fisico – logistica che corrisponde alla comunizzazione logistica di spazi, risorse umane e tecnologia, integrazione organizzativa che

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corrisponde al coordinamento nell’utilizzo delle risorse condivisibili (spazi, tecnologia e personale di supporto), siano esse comunizzate o separate fisicamente, integrazione professionale che si esprime attraverso una progressiva uniformazione spontanea dei comportamenti professionali. L’ integrazione fisico – logistica e organizzativa sono dominanti nel caso delle piattaforme integrate, ovvero strutture organizzative che nascono con l’obiettivo di razionalizzare le risorse destinate a determinati percorsi assistenziali. Esse si identificano in un aggregato di risorse ad uso di più Unità Operative e Dipartimenti e rispondono, non soltanto all’esigenza di ridurre i costi dell’assistenza medica, ma anche alla necessità di standardizzare procedure e modelli operativi afferenti a diverse branche e settori specialistici, con lo scopo di incrementare qualità e la sicurezza delle cure. La condivisione può riguardare diversi ambiti ed elementi: procedure organizzative/operative, personale, spazi fisici e dotazioni strumentali. L’integrazione professionale è, invece, alla base dell’equipe multiprofessionale o multidisciplinare. L’ottica multidisciplinare permette di avvicinarsi alle esigenze dei pazienti ed è, allo stesso tempo, tesa a migliorare l’utilizzo delle conoscenze in sanità. Poiché il settore sanitario vive continui progressi nella conoscenza e si pone, quindi, la necessità, per chi ci lavora, di sviluppare abilità con un alto livello di specializzazione, c’è il rischio di frantumare in qualche modo il percorso di diagnosi e cura, allontanandosi dalla visione globale del paziente che è alla base di una corretta gestione della malattia e del malato. Per

ORGANIZZAZIONE

Direzione

Dipartimento

UO Oncologia Cardiovascolare Materno infantile Neuroscienze Ortopedia

“Linee produttive”

Team Unit

Strategia Risorse Allocazione Gestione asset COMPETENZE / KNOWLEDGE

UO Focused Hospital

Multidisciplinari Centrati su un bisogno / problema del paziente Guidati su un bisogno clinico Lavorano con/per standard (PDTA / profili)

██ Fig. 1 Introduzione di soluzioni organizzative innovative in organigramma

ovviare a tale rischio l’approccio multidisciplinare persegue la condivisione sistemica e sistematica delle conoscenze del singolo e permette di mettere a rete le conoscenze disciplinari e orientarle verso una migliore visione e cura del paziente. I team multidisciplinari sono estemporanei e vengono istituiti occasionalmente laddove le necessità cliniche lo richiedano. L’evoluzione strutturata e permanente dell’equipe multidisciplinare è rappresentata dalla clinical service line (o care center), ovvero l’equivalente di una linea di prodotto in un’impresa ai cui concetti e modelli le aziende ospedaliere possono far riferimento per adottare e implementare nuove logiche organizzative. A livello sanitario la clinical service line/care center è costituita quindi da un insieme di professionisti chiamati a lavorare in team in modo stabile rispetto ad un percorso di cura e con l’obiettivo di raggiungere specifici outcomes clinici. La letteratura le definisce come “team strutturati che riuniscono professionisti di diverse specialità, orientate alla produzione di output clinici (Charns et al. 1993), o “aree multidisciplinari, non aderenti alla struttura gerarchica o funzionale dell’organizzazione, orientate ad organizzare i processi assistenziali per i pazienti secondo specifici problemi di salute, interventi, procedure che devono essere erogate (Parker et al. 2001)”.

Le clinical service line o care center non modificano l’impianto organizzativo esistente e consolidato basato su Unità Operative e Dipartimenti ma lo integrano. La logica è che concentrarsi su una gamma ristretta di condizioni cliniche consenta a infermieri e medici di applicare più facilmente le loro competenze ed esperienze per raggiungere l’eccellenza operativa. Inoltre, possono costituire “uno sportello unico” per un particolare tipo di servizio (spesso le clinical service line offrono prevenzione coordinata, diagnosi e trattamento sotto lo stesso tetto), facilitando il case/ disease management, l’analisi dei costi di erogazione, le decisioni sull’innovazione e sugli investimenti. Un esempio ne è il Cardiovascular Center del Maastricht University Medical Center, che ha l’obiettivo di integrare i professionisti coinvolti nel trattamento di pazienti con patologie cardiovascolari. Al suo interno sono state, a loro volta, sviluppate delle linee di prodotto per specifiche patologie come ad esempio: il percorso stroke, l’ipertensione, l’aneurisma, le aritmie, la chirurgia toracica e mininvasiva, l’imaging. A ogni linea di prodotto è assegnato un team multidisciplinare coordinato da un medico. In alcune aziende si pone ad esempio la necessità di realizzare internamente quello che in gergo organizzativo si chiama focused hospital o focused factory (letteralmente “l’ospedale nell’o-

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ORGANIZZAZIONE

spedale”). Anche questo concetto è ereditato dalle imprese, in alcune delle quali viene istituito uno stabilimento finalizzato a focalizzare l’intera produzione su un insieme limitato, conciso e gestibile di prodotti. L’idea è, quindi, quella di creare un «ospedale dentro l’ospedale» dedicato ad un determinato target di pazienti, a una particolare classe di patologie o ad un processo operativo, in cui diversi specialisti e professionisti cooperino congiuntamente invece di rimandare il paziente a continue, diverse e spesso disarticolate singole visite specialistiche. Per esempio, un reparto multidisciplinare di chirurgia elettiva a bassa complessità è un focused hospital basato sulla standardizzazione di processo, mentre quelli dedicate dedicati alla cura della cataratta oppure alla protesi di ginocchio, oppure un centro dedicato ad una patologia o quelli per le malattie rare sono potenziali focused hospital centrati su uno specifico problema di salute. Dalla standardizzazione e focalizzazione possono derivare percorsi di cura razionalizzati, riduzione dei costi assistenziali, riduzione degli accessi impropri in Pronto Soccorso, un maggiore empowerment e compliance da parte del paziente nonché riduzione delle duplicazioni e delle ridondanze nelle procedure sanitarie e miglioramento del coordinamento tra attori coinvolti e continuità assistenziale. In Italia vi sono già alcune esperienze pilota di trasformazione dell’ospedale secondo gli schemi sopra discussi, ma sono ancora molto limitate. Alcune strutture d’eccellenza sono però prossime a sviluppare questo percorso di innovazione. Tra queste la Fondazione IRCCS San Matteo di Pavia, realtà polispecialistica di rilievo nazionale ed internazionale di natura pubblica con forte presenza universitaria che sta rivedendo a 360 gradi l’organizzazione interna. La Fondazione si caratterizza per prestazioni di ricovero e cura di alta specialità e per la forte vocazione all’integrazione di ricerca scientifica, assistenza e didattica. Tra le aree di eccellenza la cardiologia, la cardiochirurgia, l’ematologia, le malattie infettive, l’ortopedia, l’oncoematologia pediatrica, la chirurgia robotica, lo studio delle malattie rare. Il San Matteo di Pavia ha quindi avviato un percorso interno di riflessione per individuare le direttrici dell’innovazione organizzativa che consenta di dare ai clinici e professionisti sanitari le condizioni migliori per dispiegare il loro enorme potenziali. Sono quindi emerse queste aree di innovazione: ██ Creare équipe multidisciplinari in ambito cardiologico e radiologico. Nello specifico in ambito cardiologico la creazione di un team dedicato alle patologie aortiche che coinvolga professionisti di diversa estrazione permetterebbe un’allocazione efficace delle risorse, rafforzerebbe le capacità diagnostiche e terapeutiche e renderebbe la Fondazione più attrattiva agli oc-

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chi dei pazienti e degli altri stakeholders; in campo radiologico la multidisciplinarietà sarebbe l’unico modo per condividere le competenze e ovviare al problema che l’introduzione di avanzate tecniche di imaging in continua evoluzione e la ricerca attiva incentrata su argomenti subspecialistici di rilievo non consentono i massimi livelli di competenze generalizzati a tutti i distretti ed a tutte le possibili patologie da parte del singolo professionista. ██ Consolidare o strutturare numerose clinical service line come ad esempio il percorso stroke, già attivo, per contrarre i tempi di diagnosi e quindi di intervento con prevenzione di disabilità significative, la sepsi unit che faciliterebbe la diagnosi di sepsi, ad oggi difficoltosa per via dell’estrema variabilità dei quadri clinici, la linea assistenziale piede diabetico che permetterebbe di intervenire in anticipo per prevenire lo sviluppo di complicanze o di individuare precocemente i soggetti a rischio di sviluppare comorbidità. ██ Introdurre l’integrazione fisico/logistica attraverso le piattaforme a uso multidisciplinare, quali la piastra radiologica e chirurgia robotica e l’ambulatorio prericoveri. ██ Istituire ex novo focused hospital interni come il maternity care hospital finalizzato alla gestione multidisciplinare della mamma e del feto, i centri dedicati alle patologie cardiologiche, il cancer center per concentrare fisicamente tutti i servizi prioritariamente necessari al paziente neoplastico. Migliorare e far evolvere in forme organizzative strutturate i servizi che attualmente l’ospedale già eroga come per esempio quello di assistenza multidisciplinare dedicato ai pazienti anemici. Nella visione di Pavia, l’ospedale del futuro è un ospedale efficiente e patient oriented nel quale si muove lo staff e non il paziente, si muovono le tecnologie e non il paziente, si ottimizzano i tempi di attesa e si gestiscono razionalmente le risorse logistiche. Temi che sono presenti nella letteratura di organizzazione sanitaria da tempo, ma che diventeranno un cambio di paradigma soltanto se si adotta una nuova prospettiva in cui la responsabilità sui risultati (produzione, appropriatezza, qualità, innovazione) è condivisa tra le strutture verticali (le unità operative) e le nuove articolazioni organizzative orizzontali in una logica di lavoro a matrice.

Gli autori

FEDERICO LEGA Direttore Centro HEAD, Università degli Studi di Milano CLAUDIA BIANCHINO Centro HEAD, Università degli Studi di Milano CARLO NICORA Direttore Generale IRCCS San Matteo di Pavia

INFORMATICA

di Cinzia Ravaioli, Giulio Rossi, Roberto Camillini, Claudia Valentini, Stefano Busetti

I sistemi di Patologia Digitale nelle Unità Operative diAnatomia Patologica dellaAUSL Romagna La Patologia Digitale rappresenta un modo alternativo e innovativo di effettuare la diagnostica di routine nei laboratori di Anatomia Patologica. L’introduzione di questa tecnologia è di fondamentale importanza soprattutto in Aziende Sanitarie, come quella della AUSL Romagna L’AUSL della Romagna (Area Vasta Romagna), nata il 1° gennaio 2014 dalla fusione delle ex AUSL di Ravenna, Cesena, Forlì e Rimini, istituita con Legge regionale n. 22 del 21-11-2013, rappresenta una realtà estremamente variegata e complessa: essa, quinta azienda sanitaria italiana per popolazione residente e tra le prime per superficie territoriale e numero di ospedali, conta ad oggi circa 1.126.000 abitanti, 3 province, 73 comuni, una estensione di 5.102 km quadrati, 15.600 dipendenti, 4.230 posti letto totali, di cui oltre 2.900 in strutture pubbliche distribuiti su 13 ospedali. Nella costruzione del “volto” unico dell’Azienda, la Direzione Sanitaria aziendale ha ritenuto, sin da subito, fondamentale adottare soluzioni strategiche che favorissero una modalità di gestione/offerta clinica omogenea per tutti i pazienti nei vari territori anche tramite una ridefinizione dei percorsi informatizzati e la creazione di nuove reti trasversali.

In questo quadro, la Direzione ha definito un gruppo multidisciplinare a sé afferente, denominato Nucleo Strategico Informatica, cui ha affidato, tra i vari obiettivi, quello della implementazione di un Sistema di Patologia Digitale (DPS – Digital Pathology System), controparte anatomo-patologica della telemedicina o e-medicine/e-Health che, attraverso l’acquisizione digitale dei preparati, consentirà la consultazione in ambito aziendale da parte delle Unità Operative di Anatomia Patologica di questi ultimi, allo scopo di rendere disponibili le competenze distribuite sul territorio ovunque si manifesti l’esigenza; il progetto renderà possibile: ██ condividere casi tra le differenti Unità Operative di Anatomia Patologica – second opinion; ██ ripartire i carichi di lavoro anche a distanza; ██ ottimizzare l’attività di refertazione grazie all’assegnazione di casi particolari a singoli professionisti;

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INFORMATICA

██ ottenere

assistenza diagnostica tramite analisi quantitative/misurazioni e comparazioni delle parti di tessuto; ██ consentire l’accesso virtuale da stazioni remote; ██ creare librerie digitali per riferimenti/formazione; ██ consentire ricerche su database per similitudini e differenze su tessuti per varie patologie; ██ usufruire di sistemi di intelligenza artificiale (Clinical Decision Support Systems) e di strumenti per effettuare misurazioni e inserire annotazioni; ██ facilitare l’attività di formazione e presentazione dei casi (con anonimizzazione dei preparati scannerizzati). Questo tipo di progettualità, che utilizza la Patologia Digitale come metodica a valenza diagnostica sovrapponibile ed alternativa alla visione di preparati cito/istologici convenzionali, risponde, pertanto, pienamente alle esigenze di un’Azienda unica, giovane ed a vocazione innovativa come l’AUSL della Romagna, avvicinando sempre più le frontiere della medicina e delle tecnologie sanitarie al mondo dell’Information Technology tramite sistemi di avanguardia che non solo azzerano le distanze e avvicinano i professionisti, ma riescono a generare valore aggiunto incomparabile per il paziente.

IL PROGETTO DIGITAL PATHOLOGY IN ROMAGNA Il progetto intende realizzare una rete di collaborazione tra le quattro UU.OO. di Anatomia Patologica aziendali, presenti rispettivamente presso gli ospedali di Cesena, Forlì, Ravenna e Rimini, attraverso le seguenti funzioni principali: ██ acquisizione digitale dei vetrini oggetto di condivisione; ██ archiviazione dei vetrini digitali; ██ consultazione dei vetrini digitali internamente ed esternamente alla struttura di produzione (fig. 1). In funzione delle necessità di collaborazione che si potranno manifestare (richieste di consulenza, assegnazione di casi particolari a singoli specialisti...), il sistema consentirà di affiancare alla routine diagnostica, che prevede l’analisi attraverso il microscopio ottico dei campioni processati e posti su speciali vetrini, la digitalizzazione dell’intero preparato istologico oggetto di condivisione; la digitalizzazione, grazie all’utilizzo di appositi scanner, avviene con modalità dinamica (Whole Slide Imaging, WSI) che, replicando perfettamente quanto presente sul vetrino originale, consentirà la visualizzazione e la refertazione a distanza. Il progetto, che ha visto la recente aggiudicazione della gara di noleggio (determinazione AUSL della Romagna n. 3774 del 25 Novembre 2019), prevede una struttura di produzione distribuita presso le singole UU.OO., un sistema di archiviazione centraliz-

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██ Figura 1: Consultazione dei vetrini digitali internamente ed esternamente alla struttura di produzione

zato, in grado di sostenere il flusso operativo, e un sistema di visualizzazione integrato con il sistema informativo di laboratorio di Anatomia Patologica (APLIS), che garantisca il mantenimento della tracciabilità e la coerenza del flusso di lavoro. La realizzazione del sistema di anatomia patologica digitale prevede l’acquisizione in noleggio dei seguenti elementi: ██ n. 4 scanner per vetrini istologici (uno per singola Unità Operativa) in grado di consentire l’acquisizione in digitale dei vetrini allestiti in base alle necessità e peculiarità delle diverse sedi;

INFORMATICA

vativi quali Dispositivi Medici Diagnostici in Vitro e Software Dispositivo Medico stand alone, ad alta complessità e, pertanto, è stata svolta preliminarmente una analisi di fattibilità e di definizione del fabbisogno. La realizzazione del progetto è affidata a gruppo di lavoro multidisciplinare: ricadendo nell’ambito del Software Dispositivo Medico stand alone (SaMD: Software as a Medical Device) vede come coordinatore l’Unità Operativa Innovazione e Valutazione delle Tecnologie e coinvolge, per le rispettive competenze: ██ medici e tecnici di Anatomia Patologica quali fruitori del sistema; ██ ingegneri clinici, quali gestori delle apparecchiature biomediche di Anatomia Patologica; ██ informatici, quali gestori dei sistemi informativi aziendali e della infrastruttura di rete dati.

██ Figura 2: Integrazione fra i vari ambiti aziendali

██ sistema

di archiviazione che garantisca l’integrità del dato, la fruibilità in tempo reale delle immagini digitali oggetto di condivisione e la conservazione dei casi di interesse; ██ sistema di visualizzazione dei vetrini digitalizzati sincronizzato e integrato con AP-LIS (Armonia Romagna di Dedalus) (fig. 2); ██ workstation dedicate (almeno due per Unità Operativa) per la refertazione a monitor dei vetrini digitalizzati. Il sistema di Anatomia Patologica Digitale (DPS) che si intende realizzare, si configura come riguardante dispositivi medici inno-

Il progetto si inserisce in una realtà aziendale che prevede quattro UU.OO. di Anatomia Patologica, che condividono la rete dati e un unico APLIS (Armonia Romagna di Dedalus); annualmente vengono allestiti, complessivamente dalle UU.OO., circa 600.000 preparati istologici da analizzare al microscopio ottico e si stima che una quota significativa degli stessi (indicativamente il 15-20%) sarà oggetto di cooperazione tra le stesse UU.OO. e pertanto inserita nel percorso di digitalizzazione. Il flusso di dati che si prevede di generare risulta compatibile con l’infrastruttura di rete dati aziendale (figg. 3 e 4 ) Il progetto coinvolgerà tutti i 39 dirigenti medici delle quattro UU.OO. di Anatomia Patologica e tutti i 58 tecnici di laboratorio, deputati alla raccolta delle richieste di condivisione, preparazione dei vetrini e loro digitalizzazione.

LA GESTIONE DEL CAMBIAMENTO

██ Figura 3: Flusso dei dati integrato con l’architettura di rete aziendale

L’introduzione del Sistema di Patologia Digitale allo scopo di supportare attivamente l’attività di consulenza e collaborazione, pur non sostituendo la routine diagnostica, impatterà significativamente nell’organizzazione dei vari laboratori di Anatomia Patologica, in particolare sulla strutturazione delle competenze e dei turni dei tecnici a cui è affidato il controllo dei vetrini allestiti e della scannerizzazione, elemento attualmente assente nel flusso di lavoro. La gestione del cambiamento dell’attività dei dirigenti medici è invece secondaria alla capacità di lavorare non più solo con il microscopio ottico, ma anche attraverso l’analisi di immagini digitali in alta definizione: pur rimanendo sempre disponibili i supporti (vetrini) presso la U.O. che li ha preparati, il dirigente medico acquisirà infatti la possibilità di lavorare su immagini, utilizzando il sistema informativo già presente, cui sarà integrato un software di visualizzazione sincronizzato con il caso in esame. Ciò non comporterà cambiamenti per quanto concerne l’organizzazione dei

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INFORMATICA

██ Figura 4: Progetto Patologia Digitale Ausl della Romagna

██ Figura 5: Vantaggio della Patologia Digitale in termini di rapidità di refertazione

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INFORMATICA

turni dei dirigenti medici, mentre introdurrà un differente modo di approcciare la diagnostica. I cambiamenti più significativi saranno osservati nelle procedure di richiesta di “consulenza interna o esterna” /second opinion, che non comporteranno più invio fisico di materiale tissutale, ma si realizzeranno esclusivamente attraverso strumenti informatici che, in accordo con il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati - Regolamento Europeo UE 2016/679, consentiranno di condividere casi sia con i dirigenti medici dell’Azienda USL Romagna, sia con colleghi extra-aziendali (fig. 5). Similmente, sarà possibile utilizzare le immagini per controlli di qualità interni, attività di formazione o confronto in sedute di PDTA multidisciplinari. L’introduzione della Patologia Digitale innesca dunque quella tipologia di lavoro conosciuta anche come smart working/telecommuting, lavoro agile o telelavoro, ma applicato interamente in campo aziendale. Punti di debolezza del progetto sono rappresentati dalle diverse predisposizioni di tecnici e medici all’introduzione di un sistema ampiamente informatizzato, al posto di una modalità lavorativa convenzionale, ancorché solida e ripetibile. In breve, l’introduzione della Patologia Digitale richiede, da parte del personale coinvolto, una maggiore responsabilizzazione sui risultati, che non può comunque prescindere dalla necessaria confidenza verso i nuovi strumenti. Per agevolare tale propensione, il coinvolgimento degli attori interessati, fino dalle fasi progettuali, e la predisposizione di piani di affiancamento e formazione, sono considerati punti nodali dell’intero progetto. La forza del progetto di digitalizzazione dei preparati istologici risiede fondamentalmente nella possibilità di creare un’unica “virtuale” Unità Operativa di Anatomia Patologica aziendale e pertanto nella fruibilità delle competenze presenti sul territorio.

Advantages from Digital Pathology. Am J Surg Pathol 2018; 42:841842); discussione a distanza per la diagnostica della patologia rara; condivisione delle immagini in sede di meeting multidisciplinari/PDTA; introduzione di sistemi di misurazione standardizzata di parametri predittivi (es. HER2 per carcinoma mammella, PD-L1, ALK e ROS1 per carcinoma polmonare). Confronto a distanza in tempo reale per esecuzione di diagnosi intraoperatoria e promozione delle attività di centralizzazione di patologia selezionata. Aspetti logistici: abbattimento dei tempi e dei costi legati alla movimentazione di materiale e persone. Aspetti medico-legali: conservazione delle immagini (tempistica e modalità); proposta di normativa interna da discutere con la Società Italiana di Anatomia Patologica in tema di condivisione e archiviazione delle immagini in accordo con l’introduzione da maggio 2018 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati); banca dati con memoria PENTAbite (accesso con password). HTA: introduzione di un nuovo impatto tecnologico e di informatizzazione aziendale per l’Anatomia Patologica. Formazione: corsi FAD attraverso condivisione di immagini digitali; allestimento di controlli di qualità per patologia e parametri predittivi immunomolecolari e di immunoistochimica diagnostica o istochimica; condivisione di immagini a fini scientifico/pubblicativi con colleghi clinici; tutoraggio del personale neoassunto e meno esperto mediante immagini (passaggio dal microscopio ottico all’immagine digitale). Intelligenza artificiale: approccio guidato per riconoscimento di pattern morfologici (software dedicati che contengono dati/criteri derivati dalla letteratura); confronto immagini H&E e biomarcatori in contemporanea con riconoscimento facilitato delle cellule e dei risultati IHC e FISH; miglioramento misurazione dell’analisi dei biomarcatori molecolare in situ e comparazione con colleghi locali e a distanza.

COME CAMBIERANNO GLI SCENARI I risultati previsti dal progetto vanno suddivisi in vari settori della struttura organizzativa delle Unità Operative di Anatomia Patologica: Impatto diagnostico nella routine: possibilità di condividere i casi tra tutte le 4 Unità Operative di Anatomia Patologica dell’Azienda Romagna mediante le immagini scannerizzate ed integrate, nello specifico mediante interfaccia con APLIS Dedalus Armonia Romagna; possibilità di ovviare a un calo temporaneo di personale medico mediante diagnostica a distanza con analisi di immagini; consulenza / second opinion interna o esterna con abbattimento dei costi e velocizzazione della diagnosi del consulente (già pubblicato in un preliminare progetto, vedi Vergani A et al. Noninferiority Diagnostic Value, but Also Economic and Turnaround Time

SVILUPPI FUTURI La Patologia Digitale rappresenta un modo alternativo e innovativo di effettuare la diagnostica di routine nei laboratori di Anatomia Patologica elevando lo standard attuale ed incrementando le potenzialità della diagnostica anatomopatologica. Questo approccio solo recentemente ha ricevuto l’approvazione ufficiale della FDA che ha ritenuto la diagnostica istopatologica mediante scannerizzazione di preparati in WSI del tutto sovrapponibile a quella effettuata con visione convenzionale al microscopio ottico (FDA News Release: FDA allows marketing of first whole slide imaging system for digital pathology. April 12, 2017) (fig. 6).

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INFORMATICA

██ Figura 6: Ulteriori aspetti e applicazioni della digitalizzazione

L’introduzione di questa tecnologia, già applicata con successo in singole Istituzioni (vedi Fraggetta F, et al. Routine Digital Pathology Workflow: The Catania Experience.J Pathol Inform. 2017; 8:51) è di fondamentale importanza soprattutto in Aziende Sanitarie, come quella della AUSL Romagna, che hanno sposato l’idea della centralizzazione della specialistica, pur mantenendo ancora attivi i servizi nei diversi ambiti ospedalieri distanti tra loro. Esperienze simili in Anatomia Patologica sono del tutto sporadiche (modello canadese proposto da Volynskaya Z et al. Integrated pathology informatics enables high-quality personalized and precision medicine. Digital Pathology and beyond. Arch Pathol Lab Med 2018;142(3):369-382), ma sottolineano la necessità di dotarsi di questa tecnologia, che richiede tuttavia un’applicazione graduale che consenta agli utilizzatori di acquisire la necessaria confidenza. Il successo dell’introduzione del DPS, indispensabile per rendere disponibili le singole competenze presenti sul territorio, a fronte di un investimento iniziale mirato alle esigenze di collaborazione, potrà evidenziare nel prossimo futuro l’opportunità o meno di introdurre la digitalizzazione anche per i preparati

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citologici, la condivisione dei sistemi di archiviazione immagini aziendali (es. PACS) e l’evoluzione verso la digitalizzazione totale della routine cito/istologica.

Gli autori

DR.SSA CINZIA RAVAIOLI Direzione Medica – Coordinatore del Nucleo Strategico Informatica Ausl della Romagna DR. ROSSI GIULIO Direttore UU.OO. Anatomia Patologica Ravenna e Rimini Ausl della Romagna ING. CAMILLINI ROBERTO Direttore U.O. Innovazione e Valutazione delle Tecnologie Ausl della Romagna ING. VALENTINI CLAUDIA Innovazione e Valutazione delle Tecnologie Ausl della Romagna DR. BUSETTI STEFANO Direttore Sanitario Ausl della Romagna

TECNOLOGIE

di Simone Cappelletti

L’impiantistica ospedaliera si misura con l’emergenza epidemica L’emergenza SARS-CoV2-19 ha reso necessaria una serie di azioni, definite su criteri di massima cautela e di necessaria concretezza, per adeguare al meglio quello che le nostre strutture di cura mettono a disposizione. Un’esperienza che sarà certamente utile alla programmazione e progettazione degli ospedali del prossimo futuro Associato alla gestione dell’emergenza SARS-CoV2-19 è stato sicuramente notevole il dibattito sul ruolo degli impianti di ventilazione e di distribuzione dei gas medicali ed enorme lo sforzo per adattare al meglio le loro carattistiche. Moltissimi ospedali hanno dovuto procedere a modifiche e interventi in emergenza che permettessero di meglio adeguare gli spazi alle eccezionali esigenze sanitarie, con l’obiettivo di garantire le migliori condizioni di salubrità e prevenire, per quanto possibile, il contagio. A indirizzare le primissime azioni sono state certamente utili e significative dapprima le linee guida REHVA e successivamente le linee guida AICARR. In queste convulse settimane, la gestione dell’impiantistica ospedaliera ha patito l’eccezionale gravità della situazione, amplificata dalla forte accelerazione del fenomeno, dalla novità dello stesso (condizione che getta un’ombra di incertezza su ogni decisione intrapresa) e dalle inevitabili difficoltà logistiche di un’Italia che si chiudeva in lockdown, con riflessi su moltissimi aspetti non secondari, quali la indisponibilità di nuovi macchinari e componenti o il difficile dialogo con le competenze professionali. Di seguito vediamo una rassegna dei temi impiantistici che in que-

sta emergenza hanno rappresentato le maggiori preoccupazioni, integrandoli a una breve disamina tecnica senza tralasciare, dove d’aiuto, alcuni riferimenti normativi. La rassegna è frutto di testimonianze raccolte da parte di persone impegnate in prima persona nella gestione impiantistica dell’emergenza.

DEPRESSURIZZAZIONE DEI LOCALI Nel dubbio se il virus fosse veramente o meno trasmissibile per via aerea le preoccupazioni sono state immediatamente rivolte alle condizioni di de/pressurizzazione dei luoghi destinati ad accogliere e curare i malati. La de/pressurizzazione permette, infatti, una maggior efficacia delle tecniche di contenimento del virus all’interno dei luoghi che ospitano i pazienti ed entro i quali il personale medico opera facendo ricorso a dispositivi di protezione individuale; dalle fessure dei locali, come quelle delle porte, il flusso d’aria sarà diretto in sola entrata, limitando al virus le occasioni di fuoriuscita. La depressurizzazione si scontra evidentemente con le consuete prassi di progettazione ospedaliera che vedono il dimensionamento degli impianti di ventilazione eseguito con lo scopo di

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TECNOLOGIE

ottenere una seppur minima pressurizzazione, che permetta di proteggere gli ambienti puliti (l’ospedale nella sua interezza e tutti gli ambienti ad alta asepsi) dalla contaminazione potenzialmente proveniente dal loro esterno. Si tenga per esempio in considerazione come il reparto di terapia intensiva sia generalmente in sovrappressione, fatta eccezione per una piccola zona porzione, separata da filtro, in depressione, appunto destinata a pazienti infetti e che l’emergenza ha probabilmente saturato già nei primissimi giorni. Per conseguire una sensibile depressurizzazione la via maestra consiste nell’aumentare il più possibile la portata di ripresa provvedendo alla riprogrammazione degli inverter delle sezioni di ripresa, all’installazione di inverter di alimentazione elettrica dei motori esistenti o alla modifica delle pulegge dei sistemi ventilanti di concezione più datata, con l’obiettivo comune di aumentare la velocità di rotazione delle giranti. Naturalmente queste modalità si scontrano con il limite fisico costituito dalle caratteristiche elettriche del motore, che non possono essere di fatto superate. Piccoli margini di miglioramento possono essere ottenuti eliminando dalla rete aeraulica, e in particolare dall’UTA, elementi non indispensabili e che rappresentino una significativa perdita di carico, come ad esempio le batterie di recupero termico (nel caso di sistemi a doppia batteria) o i silenziatori (in casi di emergenza come questi credo di poter affermare come il comfort acustico ed il risparmio energetico siano rinunciabili), una possibile azione di miglioramento può inoltre essere ricercata nella sostituzione dei filtri ben prima del raggiungimento dell’intasamento fissato dal programma di manutenzione; si tratta però, come anticipato, di risparmi molto limitati e che certamente non possono conseguire miglioramenti sensibili, se non misurabili, della situazione. Oltretutto potrebbero dimostrarsi poi elisi dalla installazione di filtri assoluti sulla espulsione (argomento di cui parleremo oltre). Dove quindi gli interventi su “quello che già c’è” non si dimostrano sufficienti la soluzione consiste nella sostituzione delle unità ventilanti con macchine caratterizzate da maggior potenza, soluzione comunque che in molti casi si è dimostrata ostacolata dalla difficoltà di reperire sul mercato il materiale. Nel novero delle soluzioni compare anche la riduzione della portata di mandata ma questa è una pratica fortemente sconsigliabile.

CORRENTE D’ARIA DI MANDATA Per molti versi antitetico al tema della depressurizzazione è quello dell’aumento delle portate di mandata, che anche in sola linea teorica avrebbe il vantaggio di aumentare la diluizione delle cariche virali. Aumentare la portata complica però l’ottenimento della depressurizzazione, mettendo spesso il gestore degli impianti in un grave dilemma. L’aumento della portata può essere ottenuto con

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██ Fig. 1: Esemplificazione del meccanismo che sta alla base del principio di contenimento per de/pressurizzazione del locale infetto. Il contaminante, per passare dall’ambiente infetto, ove è ospitato il paziente, all’esterno (la porzione rimanente d’ospedale) dovrà percorrere a ritroso la corrente d’aria che si crea sulle fessure. Maggiore è la depressione, maggiore è la velocità della corrente d’aria e maggiore il meccanismo contenitivo.

gli stessi metodi presentati poco fa per il conseguimento della depressione: riprogrammazione degli inverter di alimentazione elettrica del motore, installazione di nuovi inverter ove il punto di alimentazione elettrica non li preveda, ripuleggiamento, eliminazione delle perdite di carico non indispensabili, sostituzione più frequente dei filtri, fino alla brutale sostituzione del ventilatore di mandata.

FILTRAZIONE DELL’ARIA ESPULSA Al fine di evitare l’espulsione incontrollata del virus è suggerita da più fonti l’installazione sull’espulsione di filtri (almeno H13 secondo le indicazioni AICARR) e la loro installazione in contenitori di sicurezza (cannister) che permettano all’operatore la loro sostituzione in piena protezione, secondo la procedura Bag-In/Bag-Out. Un filtro con una classe di efficienza adeguata può essere infatti in grado di bloccare il virus e, soprattutto, l’aerosol sul quale il virus stesso può trovare veicolo di diffusione; inoltre, una volta catturato sul filtro, il virus può presentare una prolungata vitalità. L’installazione di un idoneo filtro sulla espulsione è certamente ancor più motivata quando i punti di espulsione si presentino vicini ai punti di presa aria esterna, distanza che le indicazioni AICARR fissano in 10 m. Come detto l’installazione del filtro assoluto sull’espulsione è destinata ad aumentare notevolmente la perdita di carico gravante sul ventilatore di ripresa, determinandone la diminuzione della portata.

TECNOLOGIE

██ Fig. 2: Esempio di distribuzione planimetrica di un reparto di terapia intensiva di tipo open-space in cui sono leggibili i due letti dedicati a paziente infettivo, separati da filtro. Il reparto si presenta generalmente in sovrappressione rispetto al connettivo e all’esterno e mentre la zona paziente infettivo si presenta in depressione. Il filtro può essere dotato di sistema di interblocco delle porte che permetta ad una porta di aprirsi solo quando l’altra sia chiusa.

RICIRCOLAZIONE IN UTA In ambiti ospedalieri sono generalmente assenti unità di trattamento aria con sezioni di ricircolo (a meno che non si tratti di zone ad alta asepsi, come nel caso delle sale operatorie, in cui il ricircolo è limitato alla singola stanza e dotato di filtrazione assoluta) o sistemi di recupero che non assicurino la contaminazione tra i flussi di mandata e ripresa (recuperatori a ruota o a flussi incrociati che non dispongano di buone classi di tenuta). Se presenti è comunque prassi fortemente suggerita quella di inibirne il funzionamento, facendo attenzione al fatto che spegnere o bloccare in chiusura questi sistemi potrebbe comunque non assicurare una corretta tenuta. In sostanza il livello prestazionale a cui ambire caso per caso è quello di un sistema di recupero a doppia batteria.

GAS MEDICALI L’emergenza sanitaria ha messo in evidenza forti stress sulle linee ossigeno dell’impianto gas medicali, chiamate a prestare

un servizio del tutto eccezionale. In più di una occasione i forti consumi derivanti dagli eccezionali fattori di contemporaneità e dai rilevanti consumi specifici alla singola presa hanno determinato eccessive perdite di carico sulle linee, saturazione della potenzialità dei riduttori di secondo stadio, limiti di assorbimento termico sugli evaporatori, limitatezza delle scorte di emergenza ecc. Tra i tanti interventi che gli operatori sono stati chiamati a realizzare, tralasciando quelli di ri-taratura dei sistemi finalizzata all’aumento della capacità dell’impianto o di realizzazione di nuove linee per raggiungere o potenziare stabilmente i sistemi, si possono annoverare: l’aumento della superficie di scambio termico degli evaporatori (altrimenti soggetti a frequente e consistente accumulo di ghiaccio), la sostituzione dei riduttori di secondo stadio con elementi di maggior portata, lo stendimento di tubazioni di raddoppio, che dal un ulteriore/ eventuale riduttore di secondo stadio accompagnino la tubazione originaria, collegandovisi in alcuni punti critici, fino alla chiusura in testa.

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TECNOLOGIE

██ Fig. 3: Schema di un possibile intervento in emergenza di potenziamento della rete gas medicali. Il raddoppio presentato, ad una attenta disamina normativa, si presenta in probabile contravvenzione con numerose prescrizioni. Lo stato di emergenza deve però spingerci alla ricerca di modalità di gestione che permettano di compensare i difetti normativi, almeno fino a che l’emergenza non sia rientrata.

Da segnalare inoltre come l’aumento dei consumi d’ossigeno in ambienti chiusi o con condizioni di scarsa ventilazione potrebbe determinare condizioni di rischio conseguenti a sovra-ossigenazione, da considerarsi concreto oltre il 23% di concentrazione.

CONCLUSIONI L’emergenza SARS-CoV2-19 ci ha messo a confronto con un pericoloso e sconosciuto nemico, contro il quale si è resa necessaria tutta una serie di azioni per adeguare al meglio quello che le nostre strutture di cura mettono a disposizione e qui descritte solo in parte. Le azioni, per quanto permesso dalla assoluta novità e repentinità dell’emergenza, sono state definite su criteri di massima cautela e di necessaria concretezza. L’esperienza che ne deriva

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sarà certamente utile alla programmazione e progettazione degli spazi ospedalieri nell’immediato nostro futuro. Bibliografia REHVA COVID-19 guidance document, March 17, 2020 AICARR Protocollo per la riduzione del rischio da diffusione del SARS-CoV2-19 mediante gli impianti di climatizzazione e ventilazione in ambienti sanitari

L’autore

SIMONE CAPPELLETTI Ingegnere, Direttore tecnico Impianti Meccanici - Steam S.r.l.

FORMAZIONE

Management Program in Hematology per un approccio manageriale al mondo dell’ematologia Organizzato da Edra in partnership con SDA Bocconi, e sponsorizzato da Novartis, il percorso di formazione Management Program in Hematology (MPH) punta a rafforzare le conoscenze e le competenze sugli strumenti di management e i sistemi operativi delle aziende sanitarie, con un focus speciale sulle peculiarità dell’ematologia e della presa in carico dei pazienti affetti da patologie ematologiche Rivolto a 20 medici specialisti in ematologia, oncoematologia, medicina interna e pediatria responsabili di struttura con almeno dieci anni di esperienza nell’ambito delle cure delle patologie ematologiche, Management Program in Hematology è articolato su due anni, con quattro moduli di formazione in aula di 2 giornate ciascuno. Nel primo modulo ci sarà una mattinata introduttiva a cura di Lucia Ferrara, responsabile del progetto e docente SDA Bocconi, seguita da una lezione su Lo scenario del SSN e del settore sanitario, tenuta da Alberto Ricci, Associate Professor of Practice di Government Health & Not for Profit. Nella seconda giornata si entrerà nel merito, parlando dell’Azienda e le sue diverse configurazioni con Valeria Tozzi, Associate Professor of Practice di Government Health & Not for Profit.

Nel secondo blocco i lavori saranno aperti, il 6 novembre, da Monica Otto, Education for Healthcare and Government, Director SDA Bocconi, che parlerà di Politiche del farmaco e meccanismi di finanziamento, mentre la seconda giornata sarà a cura di Francesca Lecci, Associate Professor of Practice di Government Health & Not For Profit, che affronterà il tema Programmazione e controllo: strumenti e processi. Il terzo modulo avrà come tema “Clinical governance e continuità assistenziale” e il quarto modulo “Performance management”. Nel suo insieme, quindi, si tratta di un percorso di formazione manageriale che intende rafforzare le conoscenze e le competenze sugli strumenti di management e i sistemi operativi delle aziende sanitarie, con un focus speciale sulle peculiarità dell’ematologia e della presa in carico dei pazienti affetti da patologie ematologiche.

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FORMAZIONE

«Il percorso punta a offrire allo specialista ematologo scenari di riferimento, clinical governance, continuità assistenziale e terapeutica, valutazione delle performance, leadership. Con un focus sulle esperienze di gestione di gruppi interdisciplinari da parte di ematologi. Tutti temi che portano il professionista a confrontarsi, e insieme a rafforzare le sue competenze su strumenti di management dell’azienda sanitaria sempre senza perdere di vista le peculiarità della presa in carico del paziente con patologie ematiche», spiega Lucia Ferrara responsabile di progetto e docente Sda Bocconi. Nasce così il Management Program in Hematology, corso di Edra e Sda Bocconi con la sponsorizzazione di Novartis, rivolto a 20 specialisti: un focus sulla presa in carico dei pazienti vista da più prospettive, in quattro moduli: il primo dal 9 al 10 luglio sull’organizzazione delle aziende sanitarie e il secondo dal 6 al 7 novembre sui meccanismi di finanziamento della spesa farmaceutica; i successivi nel 2021. «L›obiettivo è creare una «comunità di pratica» tra ematologi in aula, che si interrogano su ciò che succede nel servizio sanitario nazionale, sulle ricadute regionali e poi su ciò che accade all›interno dei singoli contesti aziendali» prosegue Lucia Ferrara. Come molti altri professionisti, anche gli ematologi hanno la possibilità di approfondire le loro conoscenze su questa materia, in modo tale che alla competenza clinica affianchino conoscenze e competenze sugli strumenti di management e i sistemi operativi delle Aziende sanitarie e che costruiscano relazioni con tutti gli attori che intervengono nella presa in carico del paziente migliorandone la qualità, guardando oltre le questioni cliniche all’intero percorso della persona assistita.

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«L›evoluzione della ricerca e della conoscenza scientifica, la disponibilità di farmaci sempre più personalizzati e la continua attenzione ad un più efficiente ed efficace uso delle risorse economiche (per definizione sempre limitate) rendono necessario lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi per la sanità e di nuove competenze manageriali per chi ricopre ruoli clinico-scientifici», sottolinea Giampaolo Murri Head of Market Access di Novartis Oncology Italy. «Novartis è convinta che la formazione sia elemento fondante per lo sviluppo organizzativo e manageriale e si propone come partner per il Ssn e la classe medica, contribuendo con progettualità come questa a far crescere nuove generazioni di “ematologi 2.0 con competenze a 360°”. Vogliamo partecipare alle sfide che i medici italiani sono chiamati ad affrontare non solo con nuove forme di aggiornamento scientifico, anche digital-based, ma anche e soprattutto promuovendo iniziative di formazione manageriale che riteniamo fondamentali per garantire la sostenibilità del sistema, sviluppando processi decisionali basati su solide metodologie di analisi e valutazione del contesto». Il corso, nel suo complesso, va incontro alle esigenze del sistema sanitario all’interno del quale, in un panorama di risorse limitate, chi svolge ruoli clinici è sempre più spesso coinvolto in prima persona nella gestione “moderna” del sistema sanitario e dell’innovazione scientifica.

APPALTI

di Giovanna Perino, Guido Tresalli, Luisa Sileno

La locazione finanziaria per le realizzazioni ospedaliere La locazione finanziaria si presta alla realizzazione di opere di durata, non esposte agli effetti dell’obsolescenza e non suscettibili di sfruttamento economico. Gli ospedali, essendo realizzazioni complesse da un punto di vista strutturale e funzionale, sono particolarmente esposte al rischio di obsolescenza e richiedono quindi un’attenta programmazione e gestione della loro flessibilità La realizzazione delle opere pubbliche in Italia avviene nell’84% dei casi con appalti o concessioni non compresi nella cornice del Partenariato Pubblico Privato (PPP) (1). I contratti di PPP si presentano però come un’alternativa alle modalità tradizionali di realizzazione ospedaliere perché, se ben strutturati e gestiti, possono permettere al soggetto pubblico l’acquisizione delle necessarie risorse e competenze specialistiche ed al soggetto privato di operare nel medio periodo nella cornice di garanzia della tutela dell’interesse pubblico. Nel presente articolo si vogliono discutere le potenzialità della locazione finanziaria per la realizzazione di nuovi ospedali, partendo da ciò che determina l’appartenenza di questo istituto alla cornice del PPP sino a formulare proposte per un suo sviluppo nel campo dell’edilizia sanitaria.

MATERIALI E METODI La realizzazione delle opere pubbliche avviene tramite appalto o concessione. Anche le realizzazioni in PPP, pertanto, si concretizzano con contratti di appalto o di concessione, ma in una cornice

di regole che conferiscono, tanto al soggetto pubblico, quanto al soggetto privato, competenze e responsabilità differenti da quelle necessarie per curare l’aspetto meramente esecutorio ed eventualmente gestionale delle opere. L’essenza del PPP, infatti, sta nella capacità del soggetto pubblico e del soggetto privato di ricondurre ad un obiettivo comune esigenze che si presentano come antagoniste nelle realizzazioni in appalto o in concessione, quando gli esiti degli interventi dipendono dal compromesso fra profitto privato ed interesse pubblico. Nel caso del PPP questo compromesso è sottratto all’attività negoziale fra le parti ed è restituito al concetto più ampio di equilibrio economico finanziario: presupposto di ogni realizzazione in PPP (2). L’equilibrio economico finanziario si persegue quando il soggetto pubblico paga nella misura strettamente necessaria a rimborsare e a remunerare il capitale anticipato dal soggetto privato: circostanza che implica che il guadagno del soggetto privato dipenda dalla gestione di servizi connessi alla funzionalità dell’opera e quindi dalla sua capacità di realizzare interventi performanti (3).

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APPALTI

Diverso è il caso della locazione finanziaria di opere pubbliche, poiché le stesse si compiono dando esecuzione ad un contratto di appalto che, essendo finalizzato esclusivamente alla realizzazione dell’opera, non comprende una valenza gestionale. Oltre al contratto di appalto fra il soggetto realizzatore ed il soggetto pubblico, esiste un contratto di locazione finanziaria fra il soggetto finanziatore ed il soggetto pubblico, in forza del quale il soggetto finanziatore si impegna a remunerare il soggetto realizzatore a fronte del versamento di un canone da parte del soggetto pubblico. Poiché il soggetto finanziatore non ha un margine dalla gestione dell’opera, lo stesso è incluso nel canone come quota remunerativa. Ecco perché al vantaggio per l’Amministrazione di poter dare avvio alla realizzazione delle opere facendo fronte solo alle somme a disposizione del quadro economico di intervento, deve corrispondere l’attenta valutazione della sostenibilità economico-finanziaria dei canoni che la stessa dovrà corrispondere nel medio periodo. Il costo dell’anticipazione del capitale privato ed il margine rendono la realizzazione in PPP (locazione finanziaria) più onerosa per l’Amministrazione del 32% rispetto a quella in appalto (nel caso della realizzazione di un ospedale da 450 posti letto: 270 milioni di euro rispetto a 204, cfr. Figura 1) (4). La remunerazione a mezzo di un canone di disponibilità è tipica delle “opere fredde”, ossia delle realizzazioni che non hanno la potenzialità di uno sfruttamento economico, ovvero che – pur presentando tale caratteristica – non vengono realizzate con la strategia gestionale di prevedere il trasferimento al soggetto privato del diritto di beneficiare dei proventi dall’esercizio di attività economiche, come l’erogazione di servizi a tariffazione diretta o a remunerazione pubblica.

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La realizzazione a mezzo di locazione finanziaria sembra pertanto idonea alla realizzazione di opere delle quali il soggetto pubblico sarà il fruitore diretto. Al termine del contratto di locazione finanziaria, inoltre, il soggetto pubblico diventerà proprietario dell’opera con il versamento di un riscatto finale. Per tutto il periodo della locazione finanziaria la flessibilità delle opere è quindi un aspetto critico perché, dovendo essere gestito su impulso del soggetto pubblico, ma con effetti su opere di proprietà del privato finanziatore, implica una rinegoziazione a condizioni che non sono sempre predeterminabili e quindi esplicitabili nel contratto iniziale. La locazione finanziaria si presta quindi alla realizzazione di opere pubbliche aventi le seguenti caratteristiche: ██ si tratta di “opere fredde”, ossia di realizzazioni che, per caratteristiche o criterio gestionale determinato dal soggetto pubblico, non permettono al soggetto privato (realizzatore o finanziatore) di beneficiare dei proventi derivanti dal suo sfruttamento economico o dall’erogazione di servizi a tariffazione connessi all’opera; ██ si tratta di opere che, al termine del contratto di locazione finanziaria, rimangono idonee all’utilizzo ed hanno un valore patrimoniale superiore al prezzo di riscatto, con il quale, in ragione dei canoni di disponibilità già versati, il soggetto pubblico ne diventa proprietario; ██ si tratta di opere per le quali è possibile ipotizzare e sostenere che non ci saranno, per tutta la durata della locazione finanziaria, significative variazioni dei requisiti e delle prestazioni di riferimento per effetto sia di possibili evoluzioni del quadro esigenziale del soggetto pubblico, sia – e soprattutto – per effetto dell’obsolescenza.

APPALTI

RISULTATI La locazione finanziaria si presta pertanto alla realizzazione di opere poco sensibili agli effetti dell’obsolescenza, di durata e suscettibili di fruizione diretta da parte del soggetto pubblico. La rilevanza dell’intervento è la grandezza che lega gli aspetti relativi all’obsolescenza, alla durabilità, alla fruibilità e, ancora a monte, alla sostenibilità economico-finanziaria dell’intervento. Al crescere della rilevanza dell’intervento, infatti, l’incremento del canone di disponibilità deve essere compensato dall’estensione della durata del contratto. All’aumentare della durata del contratto di locazione finanziaria cresce però anche il rischio di obsolescenza, che riguarda soprattutto le opere complesse, ovvero quelle le cui attività e funzioni possono cambiare a causa dell’innovazione, come avviene per le realizzazioni ospedaliere, anche solo rispetto al rinnovo tecnologico. Gli interventi molto rilevanti a destinazione sanitaria, pertanto, sono particolarmente esposti al rischio di obsolescenza durante la durata del contratto di locazione finanziaria,

ma – affacciandosi al medio periodo – hanno la maggiore potenzialità di generare valore perché implicano la strutturazione di flussi e reti che generano indotto e ridistribuiscono capitali ai territori interessati dalle realizzazioni. Pensando alla fattibilità di grandi ospedali con la locazione finanziaria, pertanto, sarà necessario definire criteri o strategie per il controllo degli effetti dell’obsolescenza e per gestire la flessibilità, oppure fare riferimento a configurazioni e profili di attività intrinsecamente flessibili per effetto di un basso livello di complessità e specializzazione. Ecco perché si può immaginare un modello di locazione finanziaria (PPP BOX) che riguarda solo ed esclusivamente la “scatola edilizia” degli ospedali ad elevata complessità. Per questi ospedali le installazioni da cui dipende l’elevata complessità sarebbero rimandate quasi esclusivamente ai complementi tecnologici, da acquisire con procedure differenti. Nel caso invece di ospedali a bassa complessità o di realizzazioni progettate e realizzate con

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APPALTI

riferimento a funzioni che per natura e volumi di attività non sono suscettibili di significative variazioni nel tempo, il tema della flessibilità si riduce ad una potenzialità e non ad un fattore determinante il successo dell’operazione a mezzo della locazione finanziaria. Gli interventi di piccola entità, invece, comportano contratti di breve durata e non sono particolarmente esposti al rischio di obsolescenza. La breve durata, però, non sollecita strategie che facciano prevalere all’aspetto meramente esecutorio e gestionale quello caratteristico del PPP, ossia la sinergia fra soggetto pubblico e soggetto privato per la strutturazione di percorsi di alta competenza e specializzazione, a meno che non siano caratterizzate da un elevato livello di specializzazione. In quest’ultimo caso si può immaginare un modello di locazione finanziaria (PPP HI-TECH) che valorizza la competenza tecnica del soggetto privato e che punta alla redditività grazie alla complessità delle dotazioni e dei servizi con queste erogabili.

CONCLUSIONI Il Partenariato Pubblico Privato, come strumento per l’acquisizione di risorse e competenze, può essere motore per l’innovazione poiché riconduce all’ambito della pubblica amministrazione specializzazioni, anche di nicchia, di soggetti privati. L’interesse dei soggetti privati è la valorizzazione, nella sfera di tutela e garanzia che la pubblica amministrazione può garantire nell’affermazione dell’interesse pubblico, del percorso di specializzazione compiuto. L’interesse dei soggetti pubblici è quello del compimento dell’opera, dal quale può discendere la restituzione di valore al territorio e la possibilità, tanto per gli operatori economici locali, quanto per l’amministrazione, di incrementare la propria competitività (5). Ciò nonostante, le amministrazioni diffidano delle realizzazioni in PPP, proprio perché il ricorso a soggetti privati quali prestatori di capitali ha restituito esiti che mortificano le reali potenzialità del PPP ed enfatizzano l’aspetto economico-finanziario, visto come investimento che produce una spesa, ma non valore. Ecco che il rilancio del PPP necessita di presupposti e regole che permettano alla pubblica amministrazione di scegliere consapevolmente un percorso di realizzazione delle opere pubbliche, avendo piena cognizione dei rischi e delle potenzialità che ne discendono e che avranno effetti nel medio periodo. Si tratta di valutazioni di fattibilità e sostenibilità che possono essere sviluppate a partire da modelli più o meno pertinenti agli obiettivi delle realizzazioni. In questo senso, anche la locazione finanziaria di opere pubbliche, che sembra prestarsi alle realizzazioni non attinenti all’erogazione di servizi valorizzabili, potrebbe essere un’opportunità per le grandi strutture ospedaliere, ovvero per i piccoli poli ad alta complessità.

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300.000.000 € 250.000.000 € 200.000.000 € 150.000.000 € 100.000.000 € 50.000.000 € 0€ Costo dell’ospedale in appalto

Spesa per realizzare l’ospedale in PPP

██ Figura 1 Costo per la realizzazione di un ospedale da 450 posti letto in appalto ed in PPP (locazione finanziaria) Elaborazioni a cura degli Autori, 2019

Bibliografia Perino G., Tresalli G., Sileno L., Jachino C., Il partenariato pubblico privato per il disegno di geografie variabili, in XXXIX Conferenza Scientifica annuale dell’AISRe, Bolzano, 17-19 settembre 2018: Le regioni d’Europa tra identità locali, nuove comunità e disparità territoriali. Perino G., Sileno L., Tresalli G., Partenariato Pubblico Privato. Presupposti e modelli, IRES Piemonte, pubblicazioni on-line: contributi di ricerca, n.262/2018, Torino (TO), febbraio 2018. ANAC, Linea guida n. 1 di attuazione del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50. Indirizzi generali sull’affidamento dei servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria (Delibera n. 417), su GURI, serie generale, n. 137 del 13 giugno 2019. Perino G., Sileno L., Tresalli G., Ospedali. Costi teorici di costruzione e di manutenzione, IRES Piemonte, pubblicazioni on-line: contributi di ricerca, n.263/2018, Torino (TO), febbraio 2018. Perino G., Sileno L., Tresalli G., Il partenariato pubblico privato per il disegno di geografie variabili, in XXXIX Conferenza Scientifica annuale dell’AISRe, Bolzano, 17-19 settembre 2018: Le regioni d’Europa tra identità locali, nuove comunità e disparità territoriali.

Gli autori

GIOVANNA PERINO Ricercatrice, Coordinatrice Area Salute, IRES Piemonte GUIDO TRESALLI Ricercatore, IRES Piemonte LUISA SILENO Ricercatrice, IRES Piemonte

ATTUALITÀ

di Gianluca Polifrone

Pandemia a parte, o se si vuole vista la pandemia in corso… L’emergenza provocata da Covid-19 pone al centro dell’attenzione la necessità di riformare il SSN in ottica digitale e sostenibile

giugno 2020

ATTUALITÀ

In piena emergenza COVID-19, che sta affliggendo tutti i Paesi occidentali mettendo a dura prova i sistemi sanitari, in Italia la politica, o parte di essa, ritiene di avviare la discussione sulla riforma del Titolo V e la necessità di trasferire la competenza esclusiva del servizio sanitario allo Stato. Personalmente resto convinto che quando si parla di riforme di sistema così importanti non bisogna agire sull’onda emozionale del momento perché si corre il serio rischio di varare riforme peggiori. In fin dei conti in questa emergenza, la nostra costituzione, in attuazione dell’articolo 120 consente all’esecutivo in carica di sostituirsi alle Regioni in casi di pericolo grave per l’incolumità. Mentre la legge 833 del 1978 assegna al ministro della Salute il compito di intervenire in caso di epidemie. Sta succedendo proprio questo. Pandemia a parte, curarsi in Lombardia non è la stessa cosa di curarsi in Calabria e difatti uno dei fenomeni che distingue la nostra sanità è il forte fenomeno dell’immigrazione dalle regioni del sud verso il nord per disporre di cure adeguate. Possiamo dire che tutto questo non è normale? Se si vuole continuare a garantire il principio costituzionale fondamentale rappresentato dal diritto alla salute bisogna cambiare frettolosamente passo e gestire la sanità come un settore economico strategico per la propria economia, da difendere senza se e senza ma. Basti pensare che il fatturato che determina il “pianeta salute” tra sfera pubblica e privata ha raggiunto 290 miliardi di euro, pari a circa il 9,4% del PIL nazionale, senza calcolare l’indotto, che ha ovviamente un suo peso specifico. Un Paese lungimirante non avrebbe, come ha fatto, attuato politiche di spending review negli ultimi 15 anni rinunciando di contro a politiche sostenibili e innovative che avrebbero sicuramente aiutato a recuperare ingenti risorse pubbliche. Pandemia a parte, mi chiedo se si sta calcolando il rischio nell’Europa senza frontiere che, tutti noi, con modi diversi difendiamo e attacchiamo secondo delle occasioni. Mi riferisco alla c.d. “Schengen della Salute” che mette i Sistemi sanitari dell’Unione Europea in competizione tra di loro. Un ulteriore deterioramento dei servizi sanitari erogati in Italia spingerà sempre più i nostri concittadini a spostarsi nell’area dell’Unione per ricevere un’assistenza qualitativamente migliore, con una conseguente emorragia di denaro pubblico e un declino inevitabile per un settore fondamentale dal punto di vista economico, sociale e occupazionale. Mi piacerebbe che questo non accadesse al mio Paese, quel Paese che esporta e perde quotidianamente le migliori menti, come ampiamente dibattiamo ormai da anni, e che non riesce a fare nulla per trattenerle. Per cui mi piacerebbe che il dibattito politico piuttosto che affrontare la riforma del titolo V, nel mentre abbiamo raggiunto gli oltre 30.000 morti causa COVID-19, affronti i tanti perché il nostro Siste-

giugno 2020

ma Sanitario in questi oltre 15 anni non ha fatto nulla per cogliere i benefici della tecnologia applicata alla Sanità. Il nostro SSN, se vuole efficientarsi deve riformarsi anzitutto in chiave innovativa e smetterla di essere ancora maledettamente analogico. È innegabile che se in questi anni, piuttosto di tagliare e tagliare, avessimo reingegnerizzato la sanità nei suoi processi avremmo garantito senza dubbio più risorse economiche un modello universale messo in crisi da processi obsoleti. Chiedo: “cosa aspettiamo a semplificare i processi gestionali all’interno dell’organizzazione sanitaria?” Pandemia a parte, che sono certo riusciremo a superare grazie alla ricerca medica ma non di certo nell’immediato come qualcuno sostiene, la vera sfida per il SSN, e per la politica che ha l’onere di gestirlo, deve essere esattamente questa. Il nostro SSN deve essere innovativo poiché con la tecnologica si possono garantire appropriatezza sanitaria nelle cure, una sempre maggiore deospedalizzazione del paziente cronico con il risultato di una maggiore efficienza sia da un punto di vista delle procedure sia un risparmio notevole di costi. Non credo che sia del tutto normale che nel 2020, nel mentre la pandemia ci mette in ginocchio, monitoriamo migliaia di pazienti positivi a casa tramite telefono. Vogliamo proseguire in questo modo? La riforma del 1978 (la legge n. 833) istituì il servizio sanitario nazionale con un modello universalistico che tutto il mondo ci invidia. Dopo quaranta anni dalla sua nascita tocca comprendere seriamente come superare le tante criticità connesse a come qualifica-

ATTUALITÀ

re la spesa e, garantire, la qualità del servizio sanitario nazionale in ossequio proprio a quei principi scolpiti nella legge 833/78. Pandemia a parte, o se si vuole vista la pandemia in corso: “come è possibile ignorare ancora che la rivoluzione digitale può contribuire a distanza di quaranta anni a riformare realmente il SSN”? Alla base di questa rivoluzione non può che esserci formazione per la classe dirigente che opera nella sanità pubblica unita alla formazione di tutti gli operatori sanitari che devono sapere come gestire, in modalità digitale, i dati sanitari e renderli destrutturati e aggiornati ma al contempo accessibili con l’obbiettivo duplice di semplificare le procedure amministrative connesse alle procedure di cure poiché è fondamentale che i dati amministrativi si sovrappongano ai dati sanitari. Come non ci si può rendere conto che dovremmo smetterla di considerare digitale un documento PDF? Oramai è innegabile che la centralità del dato sanitario “lavorato in modalità digitale” può rendere Il sistema sanitario più omogeneo e sostenibile su tutto il territorio nazionale. Oggi siamo dinnanzi a tanti modelli organizzativi verticali e non integrati tra loro che di fatto incidono negativamente sui costi e sulla qualità del servizio sanitario nel suo complesso. Il dato sanitario digitale deve essere utilizzato in ambito amministrativo senza duplicazioni e senza affiancargli, come di sovente capita, dati analogici che non fanno altro che rendere procedure amministrative e sanitarie con tempi lunghi e costi evitabili.

Per superare la miriade di problematiche e di relative diversità presenti oggi sul sistema sanitario, tutte connesse alle diverse regioni d’Italia, la regia dello Stato centrale deve inevitabilmente essere messa in campo e integrarsi con le Regioni per ridisegnare il modello organizzativo digitale della sanità. In questo scenario il ruolo del “dato”, e il suo valore, è centrale poiché grazie ad esso possiamo determinare l’anagrafica digitale del singolo cittadino che accede al servizio sanitario, possiamo correlare i suoi dati sanitari e quindi utilizzarli ai fini amministrativi (sempre in modalità digitale e mai più analogica). Si pensi adesso se questo modo di procedere lo si applicasse a tutti i cittadini italiani che accedono al nostro SSN: potremmo utilizzare questa mole gigantesca di dati per attività di programmazione sanitaria futura poiché essa stessa rappresenta nei fatti la ricchezza di cui intrinsecamente lo stesso sistema disporrebbe. Pandemia a parte, o se si vuole vista la pandemia in corso che non si sa quando sconfiggeremo definitivamente, se questi sono i presupposti allora che la politica affrontasse la riforma del Titolo V ma lo facesse in chiave innovativa e sostenibile perché di questo ha bisogno il nostro SSN.

L’autore

GIANLUCA POLIFRONE Autore del saggio sanità digitale “Prospettive e criticità di una rivoluzione necesssaria”

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LA GESTIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE SANITARIA: TRA RISK MANAGEMENT E ASSICURAZIONE L’attuazione, non ancora completa, del contenuto innovativo della legge per quanto concerne l’importanza attribuita al sistema di gestione del rischio, prodromica e successiva al sorgere della responsabilità civile degli operatori sanitari, è stata l’occasione per affrontare, in tale rinnovata ottica, la tematica relativa a quella delle strutture sanitarie e dei loro dipendenti, ma anche dei medici liberi professionisti. Lo sforzo degli autori è stato di cogliere gli aspetti più innovativi della legge e di coordinarli con la giurisprudenza di legittimità e di merito formatasi nel corso degli anni, sulla responsabilità civile dei professionisti interessati, degli ospedali e delle cliniche private. Il lavoro degli autori del “Gruppo Litigation in materia assicurativa” di ASLA è aggiornato con il richiamo al contenuto dei primi decreti attuativi della Legge Gelli (il terzo istitutivo del SNLG, del Febbraio 2018) e con la pronuncia di Cassazione a Sezioni Unite n. 22437 del 24 Settembre 2018 (sulle clausole applicabili ai contratti di assicurazione della responsabilità civile sanitaria), con il coordinamento e la cura di Michele Sprovieri.

Pubblicazione: febbraio 2019 Pagine: 320 Formato: 17 x 24,5 cm Prezzo: 30,00 euro PER INFORMAZIONI E ACQUISTO eMail: libricomm@lswr.it

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65 APPROFONDIMENTO

Le schede di architettura

Uno strumento di consultazione pensato per progettisti e health planner: la pubblicazione dei disegni di progetto in grande formato assicura la completa leggibilitĂ e comprensione degli schemi grafici a corredo delle realizzazioni presentate nella rivista Speciale terapie intensive

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pag. 19

PORTA DPI

160 210

90 210

PORTA DPI

TENSOSTRUTTURA PER COPERTURA

SALA BIC Sup.38,50 m² H=3,00 m

Sup.40,00 m² H=3,00 m

AREA PULITA

DEPOSITO ATTREZZATURE

Sup.36,30 m² H=3,00 m

PORTA DPI

CAMPO SPORTIVO

90 210

160 210

DEPOSITO PULITO Sup.30,00 m² H=3,00 m

90 210

AREA PULITA

90 210

FREEZER

FRIGORIFERO

DEPOSITO Sup.5,05 m² H=3,00 m

Sup.7,00 m² H=3,00 m

DEPOSITO FRIGORIFERO

WC Sup.2,50 m² H=3,00 m

LOCALE LAV. MEDICI H=3,00 m Sup.12,30 m²

MENSOLE MENSOLE

90 210

Sup.3,83 m² H=3,00 m

DEPOSITO SPORCO Sup.6,55 m² H=3,00 m

MENSOLE

VUOTATOIO LAVAPADELLE Sup.3,78 m² H=3,00 m

MENSOLE

LOCALE RICONDIZIONAMENTO Sup.7,57 m² H=3,00 m

PIANO APPOGGIO

90 210

Sup.12,40 m² H=3,00 m

LOCALE LAV. INFERMIERI

TISANERIA Sup.11,07 m² 90 H=3,00 m 210

Sup.25,00 m² H=3,00 m

LAVA SONDE X 2

PORTA DPI

LAVA T.E. X 2

N.14 POSTAZIONI TERAPIA INTENSIVA Sup.336,80 m² H=3,00 m

PORTA DPI

140 210

AREA SOSTA AMBULANZA

ACCESSO

CONTAINER FRIGO

ACCESSO

TUNNEL PROTETTO

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APPRO

B-05

ISTITUTO DI RICOVEROE CURA A CARATTERE S CIENTIFICO

OSPEDALE SAN RAFFAELE

DISEG

ELBORATO:

Via Olgettina 60 20132 Milano (MI) Tel. 0226432533 Fax. 0226434552 P.Iva 07636600962 e-mail (cognome.nome)@hsr.it

DATA:

Direzione Area Tecnica PROGETTO T. INTENSIVA

PERCORSO ECO

AREA STOCCAGGIO CARRELLI

PORTA DPI

3.00

120 210

H=3,00 m Sup.240,00 m²

N.10 POSTAZIONI TERAPIA INTENSIVA

TIPICO 1 POSTO TERAPIA INTENSIVA H=3,00 m Sup.238,50 m²

PORTA DPI

Sup.6,00 m² H=3,00 m

FILTRO

160 210 160 210

PORTA DPI

Sup.13,65 m² H=3,00 m

PORTA DPI

3.75

90 210

TIPICO 1 POST. TERAPIA INTENSIVA

PORTA DPI

LOCALE LAV. MEDICI 1 Sup.8,66 m² H=3,00 m

CAMPO SPORTIVO

1.20

120 210

120 210 140 210

140 210

120 210

TENSOSTRUTTURA PER COPERTURA

TUNNEL PROTETTO

ACCESSO PAZIENTE BARELLATO

AREA TRATTAMENTO CADAVERI

90 210

TUNNEL PROTETTO 2.05

PORTA DPI

90 210

TAC

90 210 11.00

APPROFONDIMENTO

Ospedale San Raffaele di Milano

GAS MED.

SPOGLIATOIO P.1S

SERBATOIO

Pag. 21 Il progetto delle tensostrutture

67 APPROFONDIMENTO

Ospedale di Civitanova Marche T13

DISINFEZIONE 5,60 m²

INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

90 210 90 210 90 210

150 210

90 210

150 210

130 210

DISIMPEGNO 71,00 m²

T116 90 210

BAGNI 13,95 m² QE04

FILTRO 8,40 m²

DEPOSITO FARMACI 9,15 m²

T127

T128

DEPOSITO PRESIDI / GUARDAROBA 49,50 m²

T128a CORRIDOIO 13,20 m²

COORDINATORE 25,65 m²

T114

T112 vestizione

T129

T130

DEPOSITO PULITO 18,05 m²

LOCALE FRIGO EMOTECA 12,80 m²

COORDINATORE 28,95 m²

T115

130 210

130 210 130 210

T117

SPOGLIATOIO 5 INGRESSO PERSONALE N°86 84,20 m²

120 210

DEPOSITO PULIZIE E SANIFICAZIONE 24,25 m²

T109 SOTTOSCALA 15,45 m²

BAGNI 18,55 m²

T131 DEPOSITO FARMACI 41,85 m²

T118

T113 27,45 m²

120 210

U.S. INGRESSO PERSONALE

QE06

240 240

LOCALE CABINA GE 400 12,00 kVA m²

160 240

240 240

CENTRALE IDRICA 27,60 m²

T126 CELLA FRIGO 34,65 m²

Pianta della struttura di terapia intensiva. In rosso, il percorso dei pazienti ricoverati “infetti”; in nero, il percorso “pulito” degli operatori che provengono dagli spogliatoi. La sterilizzazione degli operatori avviene nei locali “vestizione” di accesso ai locali di lavoro e alla sala terapie intensive o sub/intensive.

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T106

T110

90 210

T98 T88

150 210

T122

T124 QUADRI UPS 52,15 m²

VUOTA 8,50 m²

150 210

T87 SVESTIZIONE 25,70 m²

120 210

GRUPPO ELETTROGENO 19,50 m²

T123

150 210

90 210

120 210

90 210

T120

QGE-SEZ.GE

INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

90 210 150 210

PERCORSO PULITO 523,65 m²

QG-CDZ1

WC 6,95 m²

T111

LOCALE QUADRI 36,05 m²

T89 150 210

RX PORTATILE

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE 21,90 m²

T57

QE07 - BAR

VANO SCALE 30,55 m²

T108 DEPOSITO ATTREZZATURE 38,60 m²

T107

T83 MODULO 6 286,05 m²

LAVORO INFERMIERI 33,85 m²

T86

FILTRO 8,40 m²

T121

90 210 130 210

DEPOSITO SPORCO 9,60 m²

T85

150 210

90 210

T104 LABORATORIO 19,80 m²

MAGAZZINO 19,15 m²

T91

LOCALE QUADRI QGE-SEZ.NORMALE 18,45 m²

QE02

WC 7,20 m²

SERVER 16,40 m²

T105

90 210

T54 DEPOSITO FARMACI 9,15 m²

T103

T90

VUOTA 8,50 m²

90 210

T53

RACK DATI

T82

LAVORO MEDICI 16,65 m²

150 210

90 210

DEPOSITO FARMACI 9,10 m²

T56 90 210

bar

VUOTA 8,50 m²

T101

T78

T81 VESTIZIONE DPI 22,85 m²

90 210

150 210

INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

150 210

SVESTIZIONE 25,65 m²

T84

T55

150 210

SVESTIZIONE 25,70 m²

150 210 90 210

90 210 90 210

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE 21,95 m²

90 210

T49a

90 210

BAGNO H

150 210

90 210

150 210

90 210 90 210

90 210

T60 CORRIDOIO 75,05 m²

T49

T52 DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE 21,90 m²

90 210

T58 CORRIDOIO 72,30 m²

MODULO 3 286,15 m² 150 210

LOCALE A DISPOSIZIONE

T80 150 210

RX PORTATILE

T76

90 210

80 210

MENSA 242,20 m²

39,50 m²

MODULO 5 283,90 m²

90 210

DEPOSITO SPORCO 9,60 m²

T100

T73 T75 LAVORO INFERMIERI 33,15 m²

90 210

LAVORO INFERMIERI 33,90 m²

CORRIDOIO 72,15 m²

90 210

80 210

LAVORO MEDICI 16,65 m²

DEPOSITO SPORCO 9,55 m²

T77

T51

LOCALE A DISPOSIZIONE

90 210

VESTIZIONE DPI 22,55 m² 90 210

29,15 m²

240 240

VESTIZIONE DPI 22,70 m²

150 210

DEPOSITO FARMACI 9,10 m²

T50

porta chiusa

T79

T46 INGRESSO PAZIENTI 6,35 m²

T48

T47

T68 DEPOSITO FARMACI 9,20 m²

T97

90 210

porta chiusa

T99

T72

LAVORO MEDICI 16,55 m²

90 210

150 210

SVESTIZIONE 25,65 m²

90 210

VUOTA 8,30 m²

120 210

150 210

120 210

T45

90 210

T44

plinto di fondazione superficiale 150 210

INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

T71

T74

T42 150 210

FILTRO 16,05 m²

90 210

150 210

90 210

MODULO 2 285,30 m² 90 210

T43

T96

T102

T39

80 210

BAGNO H

T39a

150 210

T67

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE 21,90 m²

150 210

T41 LAVORO INFERMIERI 33,90 m²

T69 VUOTA 8,50 m²

90 210

80 210

T40 LAVORO MEDICI 16,55 m²

150 210

SVESTIZIONE DPI 25,80 m²

90 210

T38 9,55 m²

90 210

RX PORTATILE

T66

90 210

DEPOSITO SPORCO

rapido in pvc

CAMERA CALDA 133,40 m²

90 210

T37

90 210

150 210

INGRESSO PAZIENTI 6,50 m²

90 210

T34

MODULO 4 286,45 m²

T70

DEPOSITO FARMACI 9,20 m²

VESTIZIONE DPI 22,70 m²

T65 LAVORO INFERMIERI 33,90 m²

450 400 porta ad impacchettamento

T94

T95 FILTRO 8,40 m²

T63

T64 LAVORO MEDICI 16,65 m²

DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE 21,90 m²

T33

90 210

VUOTA 8,50 m²

150 210

SVESTIZIONE DPI 25,80 m²

90 210

T62 DEPOSITO SPORCO 9,70 m²

T36 150 210

120 210

T61 VESTIZIONE 22,95 m²

3.08

T32 DEPOSITO PRESIDI APPARECCHIATURE 21,90 m²

90 210

T35

90 210

T60a FILTRO 8,95 m²

T29

BAGNO H

T29a

120 210

T31 LAVORO INFERMIERI 33,90 m²

T59 FILTRO 8,45 m²

apertura

anta chiusa

T93 CORRIDOIO 169,70 m²

MODULO 1 286,45 m²

T30 LAVORO MEDICI 16,65 m²

SANIFICAZIONE AMBULANZE 58,65 m²

90 210

80 210

90 210

80 210

T26

T25 MATERIALE PER DISINFEZIONE 28,25 m²

120 210

SVESTIZIONE 3,00 m²

T16a

120 210

T28 DEPOSITO SPORCO 9,70 m²

T24 TRIAGE AMM 19,35 m²

80 210

T16

80 210

T27 VESTIZIONE 22,95 m²

T23 UFFICIO 18,75 m²

90 210

SVESTIZIONE 3,00 m²

90 210

120 210

150 210

90 210

FILTRO 11,50 m²

T22 SPORCO 24,95 m²

90 210

CERNITA LAVAGGIO 12,10 m²

T21 SPECIALI 15,00 m²

T92 120 210

90 210

T20 LOCALE PERSONALE AMBULANZA 20,90 m²

80 210

T15a

FILTRO 4,35 m²

DISINFEZIONE 5,60 m²

80 210

T14a

T18

T17

pass box

SALA COMANDI 15,15 m²

80 210 80 210

TAC 31,40 m²

PREPARAZIONE 14,20 m²

sterilizzatrice CONFEZIONAMENTO passante 14,20 m²

plinto di fondazione superficiale

QE05

VESTIZIONE 7,75 m²

T15

T14 DEPOSITO STERILE 13,25 m²

120 80

120 210

09 012

T10

150 210

SPOGLIATOIO UOMINI 96,80 m²

T19

sterilizzatrice passante

LOCALE TECNICO 6,60 m²

T11

80 210

AMBULATORIO CHIRURGICO A BASSA INTENSITA' 30,00 m²

T07

90 210

T08

BAGNI 24,15 m² QE03

SALA RELAX 21,00 m²

T03

T12 DISINFEZIONE 6,20 m² 90 210

T05

T04 BAGNI 19,35 m²

90 210

T09 BAGNI 21,80 m²

T02

T01 DISIMPEGNO INGRESSO 23 m²

90 210

US ingresso personale

VANO SCALE 33,65 m²

T119 INGRESSO 18,50 m²

QE04

NORMATIVA COMMENTATA

di Antonella Crugliano, Sara Capizzi, Arianna Laurenti Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna

Appalti, sentenze e aggiornamenti normativi Ufficio Legale e Appalti Dipartimento Tecnico Patrimoniale AUSL di Bologna NOVITÀ NORMATIVE SUGLI APPALTI PUBBLICI Lo stato di emergenza, decretato con delibera del Consiglio dei Ministri il 31 gennaio 2020 con riguardo a tutto il territorio nazionale, ha comportato la necessità di adottare provvedimenti che autorizzassero le Amministrazioni coinvolte all’utilizzo di strumenti in deroga alle norme ordinarie in materia di acquisizione di beni, servizi e lavori connessi alla medesima emergenza. Al riguardo si sono succedute: ██ diverse Ordinanze del Capo del Dipartimento della Protezione Civile (OCDPC) recanti interventi urgenti in relazione all’emergenza Covid-19; tra queste si cita I’OCDPC n.630 del 3 febbraio 2020, come modificata da OCDPC n.638 del 22 febbraio 2020 che recita: “la situazione emergenziale in atto, per i caratteri d’urgenza, non consente l’espletamento di procedure ordinarie, bensì richiede l’utilizzo di poteri straordinari in deroga alla vigente normativa; pertanto ai fini dell’acquisizione di servizi, forniture e lavori strettamente connessi all’emergenza sanitaria, i soggetti attuatori (nel cui novero rientrano anche le Regioni) provvedono con la procedura di cui all’art.36 anche senza previa consultazione di operatori economici e con la procedura di cui all’art.63 comma 2 lettera c) in deroga al comma 6 del medesimo articolo”. ██ taluni Decreti Legge recanti misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica Covid-19 ed in particolare il D.L 23/02/2020, n. 6, il D.L. 09/03/2020 n. 14, il D.L. 17/03/2020 n. 18; quest’ultimo autorizza le Regioni ad attivare aree sanitarie anche temporanee sia all’interno che all’esterno di strutture pubbliche e private per la gestione dell’emergenza sino al 31 luglio 2020. L’OCDPC n.638 del 22 febbraio 2020, tra l’altro, richiama l’art.163 commi 3 e 9 del Codice dei Contratti pubblici che, nel disciplinare le procedure di somma urgenza (nel cui novero rientra l’emergenza Covid -19), legittima la stazione appaltante all’affidamento diretto ed immediato delle lavorazioni e della somministrazione dei materiali. A ciò si aggiunga la comunicazione C108 del 1 aprile 2020 con la quale la Commissione Europea ha legittimato gli Stati membri a procedere per l’acquisizione di servizi, beni, lavori, all’aggiudica-

zione diretta ad un operatore economico preselezionato, a condizione però che quest’ultimo sia l’unico in grado di portare a termine gli ordinativi nel rispetto dei vincoli tecnici e temporali imposti dall’estrema urgenza. In altri termini per l’acquisizione di beni, servizi e lavori connessi all’emergenza Covid-19 ██ la normativa nazionale stabilisce la legittimità della negoziazione con un solo operatore economico; ██ la Commissione Europea prevede la legittimità di interloquire con un unico soggetto purchè sia l’unico in grado di fornire i risultati richiesti nel rispetto dei vincoli tecnici e temporali imposti dall’estrema urgenza. Altra novità in materia di contratti pubblici è rappresentata dall’art.103 del Decreto Legge17 marzo 2020 n.18, come successivamente modificato dall’art.37 comma 1 del Decreto Legge 8 aprile 2020 n. 23, disciplinante la sospensione dei termini per il periodo compreso tra il 23 febbraio 2020 ed il 15 maggio 2020; detta sospensione riguarda anche i termini inerenti le procedure di affidamento appalti o concessioni che ricominciano a decorrere a far data dal 16 maggio 2020.

NOVITÀ GIURISPRUDENZIALI Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria n.10 del 2 aprile 2020 – Accesso atti La III Sezione del Consiglio di Stato, chiamata a dirimere una controversia concernente la sussistenza del diritto dell’operatore economico secondo classificato ad avere accesso ai documenti inerenti la fase esecutiva del contratto ai fini di un possibile subentro ex art.140 del Codice dei Contratti pubblici, ha ravvisato un contrasto giurisprudenziale tra sentenze emesse dalle diverse Sezioni del Consiglio di Stato e ha rimesso all’Adunanza Plenaria le questioni. L’Adunanza Plenaria, con la sentenza di che trattasi, si è così pronunciata; nell’ordine: 1) È possibile (da parte del privato o del giudice) convertire l’istanza di accesso documentale ex art.22 legge 241/1990 in istanza di accesso civico generalizzato?

giugno 2020

NORMATIVA COMMENTATA

Si riporta il principio di diritto enunciato- “La pubblica Amministrazione ha il potere- dovere di esaminare l’istanza di accesso agli atti formulata in modo generico o cumulativo dal richiedente senza riferimento ad una specifica disciplina, anche alla stregua dell’accesso civico generalizzato, a meno che l’interessato non abbia inteso fare esclusivo, inequivocabile, riferimento alla disciplina dell’accesso documentale, nel quale caso essa dovrà esaminare l’istanza solo con specifico riferimento ai profili della legge 241/1990, senza che il giudice amministrativo adito ai sensi dell’art.116 c.p.a, possa mutare il titolo dell’accesso, definito dall’originaria istanza e dal conseguente diniego adottato dalla Pubblica Amministrazione all’esito del procedimento” In altri termini, ad eccezione dell’ipotesi in cui il privato abbia strutturato la pretesa ostensiva in termini alternativi, cumulativi o condizionati, è preclusa allo stesso in sede di riesame o di ricorso giurisdizionale, di convertire l’istanza da un modello all’altro. 2) l’operatore economico utilmente collocato in graduatoria ha un interesse diretto concreto ed attuale ex art.22 comma 1 lettera b) della legge 241/90 ad avere accesso agli atti della fase esecutiva? Si riporta il principio di diritto enunciato “E’ ravvisabile un interesse concreto ed attuale, ai sensi dell’art.22 della legge 241/90 e una conseguente legittimazione, ad avere accesso agli atti della fase esecutiva di un contratto pubblico da parte di un concorrente alla gara, in relazione a vicende che potrebbero condurre alla risoluzione per inadempimento dell’aggiudicatario e quindi allo scorrimento della graduatoria o alla riedizione della gara, purchè tale istanza non si traduca in una generica volontà da parte del terzo istante di verificare il corretto svolgimento del rapporto contrattuale.” In altri termini, l’accesso documentale deve soddisfare un bisogno di conoscenza strumentale alla difesa di una situazione giudica già esistente e non un desiderio di conoscenza finalizzato ad un controllo generalizzato sulle attività delle pubbliche amministrazioni. 3) È applicabile la disciplina dell’accesso civico generalizzato al settore dei contratti pubblici? Si riporta il principio di diritto enunciato “ La disciplina dell’accesso civico generalizzato, fermi i divieti temporanei e/o assoluti di cui all’art.53 del Codice dei contratti è applicabile anche agli atti delle procedure di gara e, in particolare, all’esecuzione dei contratti pubblici, non ostandovi in senso assoluto l’eccezione del comma 3 dell’art.5 bis n.33/2013 in combinato disposto con l’art.53 e con le previsioni della legge n.241 del 1990, che non esenta in toto la materia dell’accesso civico generalizzato, ma resta ferma la verifica della compatibilità dell’accesso con le eccezioni relative di cui all’art.5bis commi 1 e 2 a tutela di interessi-limite, pubblici e privati, previsti dal tale disposizione, nel bilanciamento tra il valore della trasparenza e quello della riservatezza.” In altri termini, nella materia dei contratti pubblici l’accesso civico generalizzato deve ritenersi non solo consentito, ma doveroso perché connaturato all’essenza stessa dell’attività contrattuale pubblica;

giugno 2020

è rimesso alla pubblica Amministrazione il compito di effettuare un adeguato e proporzionato bilanciamento degli interessi coinvolti (interesse alla conoscibilità e il danno alla segretezza e/o riservatezza). Consiglio di Stato, Sezione III n.1963 del 19 marzo 2020 – offerta economica non firmata digitalmente, come richiesto dal bando di gara a pena di esclusione. L’offerta economica non firmata digitalmente non può comportare, nonostante la prescrizione della lex specialis, l’esclusione dalla gara, se questa risulta comunque munita di specifica marcatura elettronica e univocamente associata alla manifestazione di volontà del legale rappresentante dell’impresa. Ordinanza Cassazione 13 marzo 2020 n.7219- competenza giudice amministrativo e ordinario La Suprema Corte ribadisce che al giudice amministrativo compete il giudizio sulla fase preliminare, antecedente e prodromica al contratto d’appalto (e cioè quella dove si forma la volontà della pubblica Amministrazione e si effettua la scelta del contraente privato); mentre al giudice ordinario spetta tutta la fase negoziale successiva, a meno che l’annullamento dell’atto amministrativo come l’aggiudicazione dell’appalto determini l’inefficacia del contratto come diretta conseguenza. Consiglio di Stato n.6024 del 2 settembre 2019- messa in liquidazione impresa consorziata esecutrice. In caso di contratto concluso con un Consorzio, la messa in liquidazione di una delle consorziate esecutrici non fa venir meno il consorzio, né incide sui requisiti di onorabilità di quest’ultimo, soggetto partecipante alla gara come unico ed autonomo centro di imputazione di interessi. A differenza di quanto accade per i raggruppamenti temporanei di imprese, il consorzio è l’unica controparte del rapporto di appalto, sia nella fase di gara che in quella di esecuzione del contratto; e proprio tale autonoma soggettività giustifica anche la possibilità di designare una nuova consorziata come esecutrice, ove per motivi sopravvenuti la prima designata non fosse in condizioni di svolgere la prestazione.

Perché associarsi al C.N.E.T.O. Il CNETO è un’associazione culturale che riunisce architetti e ingegneri interessati ai problemi dell’edilizia e della tecnica ospedaliera, tecnici, igienisti, amministratori ed economi di direzioni ospedaliere. Il CNETO ha come obiettivo primario la promozione dell’informazione e della conoscenza nello specifico settore della sanità, settore in continua e rapida evoluzione, che richiede il costante aggiornamento di tutti gli operatori. È proprio con questa finalità che l’Associazione organizza convegni nazionali e internazionali, viaggi di studio presso le strutture all’avanguardia sia italiane che estere, attiva contatti ufficiali con le altre associazioni e le istituzioni più rappresentative, anche straniere. Il CNETO è stato fondato quale Associazione multidisciplinare proprio perché la progettazione ospedaliera e socio-sanitaria esige la sinergia tra le diverse figure professionali coinvolte nella valutazione e risoluzione di tutti gli aspetti che concorrono a definire il progetto. La presenza delle Aziende, in qualità di soci collettivi, permette di stabilire uno stretto legame anche con il mondo della produzione e del mercato, le cui tendenze in atto costituiscono un indispensabile strumento di cultura tecnica.

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giugno 2020

NOTIZIE DAL CNETO A conclusione delle votazioni del CNETO per il triennio 2019-2021, sono risultati eletti i seguenti consiglieri: Presidente: Maurizio Mauri Past President: Giuseppe Manara Segretario Generale: Stefano Capolongo Vice Presidenti: Margherita Carabillò e Roberto Righini Direttore Rivista Progettare per la Sanità: Margherita Carabillò Tesoriere: Roberto Righini Vice Segretario Generale: Marco Gola • GIUNTA ESECUTIVA ARK.ING.81 SrL - Roberto Righini Susanna Azzini Gilberto Bragonzi Stefano Capolongo Margherita Carabillò Tiziana Ferrante Marco Gola Monica Ingaglio Giuseppe Manara Maurizio Mauri

Gabriella Peretti Stefano Sibilla Andrea Taddia Chiara Tognolo Marco Vitali Revisori dei conti Giuseppe Chiota Cesare Taddia Gaetano Ingaglio

• CONSIGLIO NAZIONALE In rappresentanza dei Soci ordinari Maurizio Mauri Susanna Azzini Valentina Bettamio Federica Meoli Gilberto Bragonzi Grifone Oddi Baglioni Margherita Carabillò Daniela Pedrini Gianfranco Carrara Gabriella Peretti Luigi Colombo Roberto Ravegnani Morosini Nicoletta Dubini Stefano Sibilla Tiziana Ferrante Andrea Taddia Marco Gola Chiara Tognolo Egisto Grifa Manuela Torti Monica Ingaglio Marco Vitali Lino Ladini Gabriele Zingaretti Giuseppe Manara In rappresentanza dei Soci collettivi ACOTEC SrL - Massimo Cremonini AHSI SpA - Renato Biffi AIRNOVA - Antonio Zotti ARK.ING.81 SrL - Roberto Righini BININI & PARTNERS SrL - Tiziano Binini CAIREPRO - Mauro Nasi POLITECNICO DI MILANO - Dipartimento ABC - Stefano Capolongo PROGER SpA - Diana Tamburi SAGICOFIM SpA - Roberto Merici TECNICAER ENGINEERING SrL - Fabio Inzani

giugno 2020

ESTRATTO DALLO STATUTO Art. 1 Denominazione Il “C.N.E.T.O. - Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica Ospedaliera” è una Associazione culturale, apartitica e senza scopo di lucro, nata sotto gli auspici dell’ANIAI. L’Associazione è retta dal presente statuto la cui attuazione operativa è demandata, se necessario, ad appositi regolamenti operativi.

Art. 2 Sede La sede legale del C.N.E.T.O. è stabilita in Roma. L’Associazione può aprire sedi operative periferiche.

Art.3 Scopo L’Associazione ha come scopo, a beneficio della collettività: la promozione dello studio dei problemi organizzativi, gestionali e progettuali connessi con l’edilizia socio sanitaria; di stabilire e mantenere contatti in campo nazionale e internazionale fra esperti italiani e stranieri e altre Associazioni che si interessano ai problemi attinenti allo scopo sociale; di porre a disposizione e di favorire la diffusione delle conoscenze e del progresso delle arti dello specifico settore anche attraverso l’uso dei propri mezzi e strutture; la promozione e/o la partecipazione al capitale sociale di società e/o associazioni che abbiano il fine statutario di approfondire, diffondere la cultura tecnico – architettonica, gestionale e organizzativa dell’edilizia socio-sanitaria, anche a scopi didattici ed editoriali. la qualificazione e il riconoscimento delle professionalità, svolgendo un ruolo di formazione e di informazione degli operatori. Per il raggiungimento dello scopo sociale il C.N.E.T.O. indice, promuove e organizza convegni, seminari, giornate di studio, viaggi, visite tecniche, pubblicazioni proprie o di terzi e diffonde la rivista organo ufficiale dell’associazione.

Art.4 – Ammissione e Soci Sono ammessi a far parte del C.N.E.T.O. le persone fisiche e giuridiche che, condividendone gli scopi, ne faranno domanda scritta, o tramite il sito ufficiale, alla Giunta Esecutiva e la cui domanda sarà dalla stessa accettata. I soci C.N.E.T.O. si distinguono in ordinari, studenti, collettivi, sostenitori, onorari. Soci ordinari, le persone fisiche esperte nel campo oggetto dello scopo associativo che ne fanno richiesta e che corrispondono annualmente la quota sociale ordinaria. Soci studenti e neo laureati, gli iscritti a corsi di studio universitari attinenti le materie interessanti lo scopo sociale che ne fanno richiesta e che corrispondono una quota associativa pari al 50% della quota sociale ordinaria. La qualifica di studente decade dopo tre anni dal termine degli studi e comunque entro il 30° anno di età. Soci collettivi, le persone giuridiche, gli Enti pubblici e privati, le Associazioni scientifiche e tecniche che ne fanno richiesta e che operano nel campo oggetto dello scopo associativo e che corrispondono la quota sociale collettiva pari a tre volte l’ordinaria; hanno diritto a tre voti. Soci sostenitori, i soggetti individuati alle lettere precedenti che si impegnano a corrispondere, per almeno cinque anni, una quota sociale annua pari a due volte la quota collettiva; hanno diritto a tre voti. Soci onorari, le personalità che per merito scientifico o professionale o per aver acquisito particolari meriti verso l’associazione vengono nominati tali. La loro nomina è proposta dalla Giunta Esecutiva, approvata dal Consiglio Nazionale e ratificata dall’Assemblea dei soci; i Soci Onorari non pagano la quota associativa e non hanno diritto di voto.

Art. 5 Organi del C.N.E.T.O. Sono: l’Assemblea dei Soci, Il Consiglio Nazionale, Il Presidente, La Giunta esecutiva, Il Collegio dei revisori

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Cen a ilizia per l’Ednica Ospedalier e la Tec

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Organo ufficiale del C.N.E.T.O Centro Nazionale per l’Edilizia e la Tecnica ospedaliera

ee / Tradizion le l futuro pedali de rivoluzione digita per gli os rendere il Fascicolo rdova / La i da intrap ospedale di Co rché non decolla on ge azi Le Pe l pro tto ovo anitarie / AMD ne ne nel nu innovazio sanitarie e socios zienti affetti da terapia / Aspetti e e pa nelle aziend Elettronico / I -Mente: l’arte com e delle cronicità o i stion Attiva Ge to / Sanitari get Farmac ioterapia ION / Pro lle Unità ne NEXTVIS i nel bunker di rad tizzazione ne la valutazio stic forma ospedali: impianti ia / L’in dio degli antincen L di Fogg nella AS / Progettazione tici ra Antiblas iali di finitu dei mater

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