06. PRINCIPIOS EPIDEMILÓGICOS DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Definición

Para abordar los conceptos relacionados con la epidemiología es necesario conocer el enfoque epidemiológico, el cual nos habla sobre la distribución, la frecuencia y los determinantes respecto a eventos en salud.

Los eventos en salud son cualquier situación de interés que impacte o tenga un efecto sobre la salud pública. Por ejemplo: el brote de alguna enfermedad, la llegada de un nuevo agente desde otro lugar a una región donde no existía, los eventos adversos. Cuando estudiamos estas características (distribución, frecuencia y determinantes), siempre se realiza en función de tres variables: persona, tiempo y lugar (ENARM 2011 – B) (ESSALUD 2012). Es necesario destacar que estas variables no solo buscan describir un evento, es decir, no basta con establecer que existe un brote o epidemia, sino que trata de encontrar a qué se debe la ocurrencia de esos eventos a través de planteamiento de teorías como la triada epidemiológica y el modelo causal.

Triada epidemiología

Establece que en todo proceso tres elementos van a convivir: huésped, agente y ambiente. Pero, en cierto momento del espacio y tiempo, el agente va a ingresar al huésped pudiendo ser a través de un vector o no.

Huesped VECTOR

Agente

Recuerda

Las variables epidemiológicas persona, tiempo y lugar permiten la caracterización de los eventos de interés en salud pública.

Ambiente

Es preciso recordar que el huésped tiene ciertos factores que los hacen más o menos susceptible a que el agente pueda o no infectarlo y en caso de infectarlo, posee igualmente factores que lo hacen susceptible, o no, al desarrollo de formas leves, graves o severas de la enfermedad.

Por su parte, el ambiente también va a jugar un rol importante en la aparición de nuevos agentes o como el lugar donde se va a criar un vector.

Modelo causal

Se basa en aceptar que el agente que produce una enfermedad es causa necesaria pero no es causa suficiente para la ocurrencia de la enfermedad.

Por lo tanto, en el modelo causal hay tres tipos de causas que debemos conocer: Causa componente: es aquella condición que contribuye al desarrollo de una enfermedad. Causa necesaria: es el agente infeccioso, es indispensable para el desarrollo de la enfermedad, pero su sola presencia no asegura la enfermedad (ENARM 2015 – IIB)

Causa suficiente: es el conjunto o sumatoria simultánea o secuencial de causas componentes y la causa necesaria.

A partir de estos dos modelos, triada epidemiológica más modelo causal, se deriva un enfoque más reciente conocido como cadena epidemiológica.

Cadena epidemiológica

(ENARM 2011-B)

Define los elementos o eslabones que contribuyen a la transmisión del agente causal de la enfermedad.

La cadena inicia con el agente (causa necesaria pero no suficiente) que se encuentra en un reservorio (humano o animal donde el agente pueda vivir y multiplicarse) que debe llegar al huésped susceptible. Para ello, el agente requiere una vía para salir del reservorio o puerta de salida (p.ej., el aire o vía aérea) que valiéndose de un mecanismo de transmisión (directo o indirecto) atraviesa la puerta de entrada (en el caso de un virus respiratorio, por ejemplo, sería igual a la puerta de salida) hacia el huésped susceptible (la vulnerabilidad es multifactorial, puede ser: edad, sexo, etnia, etc.)

Es necesario destacar la diferencia entre el mecanismo de transmisión directo e indirecto. De forma directa se refiere al contacto entre el agente y el huésped, por ejemplo, a través de la mordedura de un animal infectado, el contacto de manos o vía aérea a través de gotas de flügge (pequeñas gotas de secreción con un tamaño superior a los 10 micrómetros). En cambio, de manera indirecta, la transmisión se da a través de un vehículo, fómites, vectores y/o aerosoles con partículas con un diámetro inferiores a los 10 micrómetros.

La vía aérea es la puerta de salida de más difícil control (ENARM 2016 – B)

Consideremos los siguientes aspectos relevantes:

Agente causal: presenta FASES al entrar en contacto con el huésped:

♦ Colonización: el agente tiene la capacidad de adherirse a superficies del huésped. (Capacidad de adherencia)

♦ Invasión: luego de la adherencia, el agente cruza las barreras mucosas o las barreras de piel y de esa forma ingresa al huésped.

♦ La multiplicación: consiste en la generación de copias o aumento de carga viral.

♦ Diseminación: cada tipo de agente tiene afinidad o tropismo, con algún tipo de tejido. Aunado a estas cuatro fases, el agente presenta propiedades que van a explicar los siguientes EFECTOS sobre el huésped susceptible:

Transmisibilidad: es la capacidad que tiene el agente de pasar de un huésped a otro. Esta capacidad dependerá de varios factores, p. ej., el tipo de contacto que exista entre dos personas (uso de mascarilla, caretas, etc.), el tiempo de exposición (a más tiempo mayor transmisibilidad).

Se mide en epidemiologia a través del número R.

Infectividad: es la capacidad del agente para ingresar al huésped. Se puede medir de forma experimental a través del valor conocido como la dosis infectiva 50 (cuánto es la dosis a la cual el 50% de individuos expuestos logra la infección). Sin embargo, por motivos éticos, en epidemiologia se estima de manera indirecta a través de la tasa de ataque secundario.

Patogenicidad: expresa la capacidad del agente para producir la enfermedad en el huésped.

Virulencia: es la capacidad que tiene el agente de producir enfermedad grave. De forma experimental, se mide a través de la dosis letal 50 (dosis a la cual va a morir el 50% de los infectados); mientras que en epidemiologia se mide a través de la letalidad.

Inmunogenicidad: expresa la capacidad que tiene este agente de producir memoria y respuesta inmune. Se poseen varios valores como el P (porcentaje o proporción de inmunes generados) y 1-P (corresponde a la cantidad de susceptibles)

Para comprender de manera ilustrativa estos cálculos, supongamos que en un grupo de individuos expuestos a un agente que ingresó, se produjo una infección. Este 100% se divide en dos grupos:

Subclínicos: no hacen síntomas (también se denominan con infección inaparente). Les asignaremos la letra a.

Clínicos o con infección aparente: Les asignaremos las letras b (leves), c (graves) y d (fallecidos)

Patogenicidad = b + c + d a + b + c + d

Virulencia = c + d b + c + d

Letalidad = d b + c + d

Este valor de letalidad se conoce en inglés como Case Fatality Ratio (CFR)

Para determinar de todos los infectados cuántos han fallecido, se calcularía el Infection Fatality Ratio (IFR)

IFR = d a + b + c + d

Periodos: cuando estemos en presencia de una enfermedad infecciosa siempre tendremos dos líneas que van a correr en paralelo: patogenicidad e infectividad. La patogenicidad refiere a las manifestaciones clínicas; mientras que la infectividad estudia la transmisibilidad.

Estas dos líneas van a variar de acuerdo con la historia natural de cada enfermedad.

Línea de patogenicidad

Periodo de incubación (PI): tiempo que va desde que el individuo se infecta (se expone al agente) y presenta manifestaciones clínicas.

Periodo Clínico (PC): es el lapso en el que el huésped presenta manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Línea de infectividad

Periodo de latencia (PL): es el tiempo que transcurre desde la exposición al agente hasta que inicia la transmisibilidad. En este periodo el individuo no tiene la capacidad de contagiar

Periodo de transmisibilidad (PT): intervalo durante el cual individuo o animal puede infectar a otros, es decir transmitir la enfermedad de forma directa o indirecta.

Por ejemplo, en el caso del VIH, el periodo de incubación (desde que se infecta hasta que se presenta manifestaciones clínicas) es bastante largo, pueden ser años; mientras que el periodo de transmisibilidad es más corto (días o semanas)

♦ Parámetro Theta Θ: es el número de casos generados en el periodo de incubación entre el total de casos generados. Es producido gracias a individuos asintomáticos y mientras más elevado, será más difícil controlar el agente

♦ Tiempo de generación (TG): intervalo que pasa desde que se produce un caso (primario) y el siguiente (secundario). Mientras menor sea el TG más difícil será controlar el brote.

Recuerda

El agente causa es causa necesaria pero no suficiente para la aparición de la enfermedad.