HEMORRAGIA DIGESTIVA 04.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Definición

Sangrado proveniente del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el duodeno a la altura del ligamento de Treitz (ligamento suspensorio del duodeno) (ENARM 2002).

Etiología

Enfermedad por úlcera péptica (causa + frecuente) (ENARM 2015) (ENARM 2014)

♦ Úlcera duodenal más frecuente (ENARM 2002)

♦ Úlcera gástrica más grave (peor pronóstico)

♦ Antecedentes de infección por Helicobacter pylori (H. pylori)

♦ Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ENARM 2002)

Esofagitis → Complicación de ERGE

Gastritis erosiva → producida principalmente por AINES (ketorolaco, piroxicam, indometacina) (ENARM 2002)

Varices esofágicas / gástricas → pacientes con cirrosis que presentan hipertensión portal (ENARM 2010)

♦ Sangrados masivos y bruscos (↑↑ mortalidad: 20% casos)

♦ Varices esofágicas más frecuentes → cirrosis (HTP)

Figura 99. Vista endoscópica de una úlcera relativamente grande y profunda en el duodeno (se puede ver una mancha negra en la base de la úlcera).

♦ Varices gástricas más raras → trombosis de la vena esplénica

Lesión de Dieulafoy → malformación vascular principalmente de la arteria gástrica izquierda (ESSALUD 2012)

Cáncer de estómago (adenocarcinoma) / cáncer de esófago

Síndrome de Mallory-Weiss → pacientes con vómitos severos → laceración de la línea Z (unión gastroesofágica) (ENARM 2016) (ENARM 2002)

Síndrome de Boerhaave → ruptura total (transmural) de esófago proximal Después de una cirugía abierta o endoscópica.

Diagnóstico

Recuerda

El test Tilt es una prueba con la camilla basculante donde se evalúa el cambio de presión arterial en decúbito y posición sentada. Es positivo cuando cambia el valor de presión arterial (disminuye al sentarse)

Recuerda

Para producirse melena la pérdida de sangre en el tubo digestivo alto debe ser más de 60 - 80 ml y debe permanecer 14 hrs en el tracto digestivo para oxidar la hemoglobina.

Hematemesis: Vómitos de sangre, que puede ser de color rojo (sangrado activo) o café (sangrado reciente) → 40 a 50% de los casos (ENARM 2002)

Melena: Heces negruzcas, pegajosas de mal olor (color brea) → 90 a 98% los casos

♦ Sangrado permanece en tracto digestivo > 14 horas

Los síntomas que acompañan a estos signos varían dependiendo de la causa subyacente:

♦ Úlcera péptica → Dolor en epigastrio

♦ Úlcera esofágica → Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia

♦ Síndrome de Mallory-Weiss → Vómitos intensos, tos previa al sangrado

♦ Hemorragia variceal → Ictericia, ascitis, circulación colateral, esplenomegalia (ENARM 2010)

♦ Neoplasia maligna → Disfagia, llenura precoz, pérdida involuntaria de peso, caquexia

Evaluación del estado hemodinámico: Nivel de gravedad

♦ LEVE: presión y frecuencia cardiaca normal, Test tilt negativo, pérdida volemia de 10% (500 ml).

♦ MODERADO: PAS > 100 mmhg, FC: 100 lat/ min, Test tilt positivo, pérdida volemia de 10 - 20% (500 - 1000 ml). (ENARM 2022)

♦ GRAVE: PAS < 100 mmhg, FC > 100 - 120 lat/min, shock, pérdida volemia de 20 - 35% (1000 - 1750 ml).

♦ MASIVA: PAS < 60 mmhg, FC > 120 lat/min, estupor, pérdida volemia > 35% (>1750 ml).

Hemograma → hemoglobina y recuento de plaquetas.

Recuerda

Ante pacientes hemodinámicamente inestables (hipotensión) la primera conducta es la resucitación hemodinámica (reponer el volumen arterial efectivo).

♦ VCM bajo (microcitosis) → indica una pérdida crónica de sangre y anemia por deficiencia de hierro, VCM normal (normocítica)→ se presenta en sangrado agudo

Cociente: ↑ BUN / creatinina (> 30: 1) o ↑urea/creatinina (> 100: 1)

Endoscopia digestiva alta (pacientes hemodinámicamente estables) (ENARM 2002)

♦ Solicitar entre las 6 a 24 horas

♦ Paciente en shock realizarlas dentro de las 12 horas (previa resucitación hemodinámica

Pronóstico

Los factores asociados a resangrado (principal factor pronóstico de mortalidad) son:

♦ Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 100 mmHg, frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto)

♦ Hemoglobina < 10 g / L

♦ Sangrado activo en el momento de la endoscopia

♦ Tamaño grande de la úlcera (mayor de 1 a 3 cm en varios estudios)

♦ Ubicación de la úlcera (bulbo duodenal posterior o curvatura gástrica menor alta)

Índice de Glasgow – Blatchford (evaluación pre endoscópica)

♦ Permite estimar la probabilidad de resangrado, la necesidad de control hemostático urgente (endoscopía) y la mortalidad.

♦ Puntaje 0 – 1 punto → sugerimos que el médico tratante indique el alta sin necesidad de realizar una endoscopía

♦ Puntaje ≥ 2 puntos → serán evaluados por el especialista gastroenterólogo para la realización de una endoscopía urgente

FORREST TIPO DESCRIPCIÓN % RESANGRADO

I: ACTIVO (ENARM 2003)

II: RECIENTE

I A En Jet (a chorro) 90%

I B En napa (Babeante) 50%

II A Vaso Visible 50%

II B Coágulo adherido (ESSALUD 2010) 30%

II C Úlcera con base oscura (Hematina) 10%

III: INACTIVO (ENARM 2002) III Úlcera de base plana (Fibrina) < 5%

Clasificación de Forrest (evaluación endoscópica)

♦ Se usa comúnmente para determinar la necesidad de intervenciones hemostáticas durante el procedimiento y puede ayudar a guiar la disposición al predecir el riesgo de resangrado.

♦ Alto riesgo de resangrado: IA – IB – IIA – IIB → por lo general requieren atención hospitalaria (ESSALUD 2015)

♦ Bajo riesgo de resangrado: IIC – III → generalmente se puede tratar como pacientes ambulatorios (ENARM 2002)

Score de Rockall (evaluación post endoscópica)

♦ 3 variables clínicas (Edad, estado circulatorio, comorbilidades)

♦ 2 variables endoscópicas (diagnóstico, estigma de sangrado reciente)

♦ Puntaje ≤ 2: pensar en dar alta precoz

♦ Puntaje > 2: hospitalizar

Tratamiento

REPONER LA VOLEMIA → pacientes inestables (hipotensión arterial o sensorio alterado) (ENARM 2021)

Los pacientes deben tener un mínimo de dos catéteres de acceso periférico de gran calibre (al menos calibre 16 - 18).

Se deben administrar cristaloides por vía intravenosa → NaCl 0.9% 10 a 20 ml/Kg (500 a 1000 ml por bolo) (ENARM 2021)

Transfusión de paquete globular

♦ Hemoglobina < 7 gr/dl → todos los pacientes (2 unidades)

♦ Hemoglobina < 9 gr/dl → pacientes de alto riesgo: enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica), accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad vascular periférica (2 a 4 unidades)

Transfusión de plaquetas

♦ Cuando el paciente está tomando aspirina

♦ Recuento de plaquetas < 50 mil

Transfusión de plasma fresco congelado

♦ Alteración del perfil de coagulación (↑ TP y ↑ TPTa)

Transfusión de sangre total (ENARM 2009)

♦ Cuando la hemorragia digestiva es masiva

MANEJO DEL CONTROL DE SANGRADO (ESPECÍFICO)

HDA NO VARICEAL (úlcera péptica)

Farmacoterapia:

♦ Sugerimos que antes de la realización de la endoscopía digestiva alta se brinde omeprazol IV 80mg en bolo seguido de 40mg cada 12 horas o infusión de 8mg/hora. (ENARM 2014)

Terapia endoscópica:

♦ Forrest IA-IB-IIA (Forrest IIb en los que al retirar el coágulo hayan presentado sangrado) → Inyectoterapia (epinefrina), termoterapia (coagulación) o mecanoterapia (clips). (ESSALUD 2015)

♦ Recomendamos usar terapia dual (es decir, adrenalina junto con una terapia térmica o mecánica) en vez de usar monoterapia con adrenalina.

♦ Si un paciente tiene una úlcera Forrest IIC – III (Forrest IIb en los que al retirar el coágulo no hayan presentado sangrado): no amerita manejo endoscópico ni endovenoso.

Terapia en casos refractarios:

♦ En pacientes con HDA no variceal en los que el sangrado no puede controlarse endoscópicamente, realizar terapia por radiología intervencionista (embolización) o cirugía

HDA VARICEAL (várices gastro-esofágicas)

Farmacoterapia

♦ Administrar octreótide (un análogo de la somatostatina) 0.2 mg/ml IV en bolo de 50 microgramos seguido de infusión de 50 microgramos/hora durante 5 días

♦ También se puede usar terlipresina (análogo de vasopresina)

♦ Profilaxis antibiótica → prevenir infecciones (peritonitis bacteriana espontanea, infección del tracto urinario, neumonía)

– Ciprofloxacino IV 200mg cada 12 horas por 7 días

Terapia endoscópica (+ importante)

♦ Primera opción → ligadura con bandas elásticas

♦ Segunda opción → escleroterapia.

♦ En pacientes con HDA de várices esofágicas en los cuales no se puede controlar el sangrado durante la endoscopía, colocar una sonda de Sengstaken – Blakemore o de Minnesota (2 balones), la cual debería ser retirada antes de las 24 horas.

Terapia en casos refractarios:

♦ Si luego de colocar la sonda el sangrado persiste, realizar TIPS o cirugía, de acuerdo con disponibilidad de equipos y personal

Recuerda

El taponamiento con sondas se puede realizar como medida temporal para pacientes con hemorragia incontrolable debido a várices gastroesofágicas utilizando cualquiera de varios dispositivos (Sonda de Sengstaken-Blakemore, sonda de Minnesota); la intubación traqueal es necesaria si se va a colocar dicho dispositivo.

Prevención

Recuerda

En pacientes con HDA por várices gástricas (producidas por trombosis de vena esplénica), recomendamos el uso de cianoacrilato en vez de ligadura con bandas elásticas, y en casos refractarios usar la sonda de Linton (1 balón).

HDA NO VARICEAL (úlcera péptica)

♦ Erradicar H pylori → triple terapia

♦ Uso de AINES → usar IBP (ENARM 2014)

HDA VARICEAL

♦ Prevención primaria

Figura 109. Tipos de sondas para comprimir várices gástricas (Linton) y gastroesofágicas (Blakemore y Minnesota)

– Várices < 5 mm → beta bloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol)

Várices > 5 mm o pacientes de alto riesgo de sangrado (cirrosis Child B – C, coagulopatía o varices Paquet grado II) → terapia endoscópica

♦ Prevención secundaria

Beta bloqueadores + terapia endoscópica

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

Definición

Hemorragia distal al ligamento de Treitz, por lo general, en el colon.

Epidemiología

Equivale al 20-30% de las hemorragias gastrointestinales.

Afecta generalmente a individuos de edad avanzada y a menudo con comorbilidades graves.

Etiología

Diverticulosis

Entre el 80% y el 85% de las hemorragias digestivas bajas se originan distalmente a la válvula ileocecal (colon)

Su mortalidad es relativamente baja (2-4%)

♦ Causa + frecuente de HDB en adultos > 50 años (ENARM 2014) (ENARM 2007) (ENARM 2000) (ENARM 2006) (ESSALUD 2014)

♦ Sangrado principalmente arterial

♦ Si bien la mayoría de los divertículos están en el colon distal (izquierdo), el 50% de las hemorragias diverticulares se originan en el colon proximal (derecho).

♦ Pacientes de edad avanzada, en particular mayores de 80 años, pacientes con estreñimiento crónico (ENARM 2007)

♦ Sangrado masivo (ENARM 2007) (ENARM 2000) (ENARM 2006)(ESSALUD 2014) – indoloro –autolimita

♦ Asocia a hernia de hiato y colelitiasis (triada de Saint).

Recuerda

Ante pacientes hemodinámicamente inestables (hipotensión) la primera conducta es la resucitación hemodinámica (reponer el volumen arterial efectivo).

Angiodisplasia

♦ Sangrado principalmente venoso

♦ Localización → lado derecho (colon ascendente) (ENARM 2016)

♦ Asocia a estenosis aórtica (síndrome de Heyde)

♦ Sangrado masivo – indoloro – recidivante

110. Los divertículos son las causas más frecuentes de HDB grave en adultos

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

Diarrea invasiva o inflamatoria: Shigella, Escherichia coli enterohemorrágica.

Recuerda

En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes de HDB grave son la enfermedad inflamatoria intestinal y las colitis infecciosas, en adultos > 50 años destaca la hemorragia masiva por divertículo (ENARM 2007)

(ENARM 2000) (ENARM 2006) y angiodisplasia.

Hemorroides

♦ Sangrado leve

♦ La causa más común de hemorragias digestivas bajas en pacientes menores de 50 años

Isquemia (Colitis isquémica, isquemia mesentérica)

Cáncer colorrectal (ENARM 2010)

♦ Sangrado moderado – doloroso (ENARM 2010)

♦ Sangrado crónico (anemia ferropénica, thevenon +)

♦ Fisuras anales → causa más frecuente de HDB en población pediátrica (ESSALUD 2013)

♦ Divertículo de Meckel → tejido ectópico gástrico (sangrado indoloro)

Diagnóstico

Hematoquecia → sangrado rojo vinosos

♦ Más común en HDB (colon)

Rectorragia → sangrado rojo rutilante

Melena: También puede ocurrir en el tracto gastrointestinal inferior cuando se presenta un tránsito intestinal lento.

Sangrados masivos → inestabilidad hemodinámica (hipotensión)

♦ Descartar divertículos o angiodisplasia

Prueba de primera línea: colonoscopia.

♦ Angiodisplasias: Aspecto similar a las arañas vasculares, vasos ramificándose en estrella, submucosos.

Recuerda

El cáncer colorrectal del lado derecho produce sangrado mientras que del lado izquierdo genera obstrucción (estenosante).

Angiografía

♦ Si sangrado es constante → Requiere pérdida sanguínea de 0.5 mI/min. Gammagrafía con eritrocitos marcados con Tecnecio 99

♦ Requiere pérdida sangre de sólo 0,1 mI/min, y por ello es más sensible que la arteriografía, aunque menos especifica.

♦ Prueba de elección en divertículo de Meckel

Tratamiento

REPONER LA VOLEMIA → pacientes inestables (hipotensión arterial o sensorio alterado)

Los pacientes deben tener un mínimo de dos catéteres de acceso periférico de gran calibre (al menos calibre 16 - 18).

Se deben administrar cristaloides por vía intravenosa → NaCl 0.9% 10 a 20 ml/Kg (500 a 1000 ml por bolo)

Transfusión de paquete globular

♦ Hemoglobina < 7 gr/dl → todos los pacientes (2 unidades)

♦ Hemoglobina < 9 gr/dl → pacientes de alto riesgo: enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica), accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad vascular periférica (2 a 4 unidades).

MANEJO DEL CONTROL DE SANGRADO (ESPECÍFICO)

Terapia endoscópica (colonoscopía)

♦ Divertículos → sonda bipolar de coagulación, inyección de epinefrina o clips metálicos.

♦ Angiodisplasia → terapia térmica (la electrocoagulación, la coagulación con plasma de argón).

Embolización por arteriografía

Cirugía → hemicolectomías

♦ Inestabilidad hemodinámica persistente con sangrado activo.

♦- Sangrado recurrente o persistente.

Figura 110. Tratamiento endoscópico de la diverticulosis

→ clips metálicos