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02. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Aspectos generales
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es la infección del tracto genital superior femenino. El mecanismo principal de contaminación es vía ascendente que causa endometritis, salpingitis y peritonitis. Los agentes etiológicos son la Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorreae, Actinomices Israelli (en casos de uso de DIU), anaerobios (en caso de legrados o instrumentación). Casos de EPI crónica asociados a infertilidad se deben a TBC en nuestro medio.
CRITERIOS MAYORES:
- Dolor espontáneo en abdomen inferior.
- Dolor durante la movilización del cérvix.
- Dolor anexial a la exploración.
- Historia de actividad sexual reciente.
- Ecografía no sugestiva de otra patología que explique los síntomas.
CRITERIOS MENORES:
- Temperatura más de 38 grados.
- VSG elevada.
- Leucocitosis mayor 10500.
- Gram de exudado intracervical positivo para gérmenes relacionados a EPI.
Se consideran principales factores de riesgo para EPI el antecedente de contacto sexual reciente, edad de 15 a 25 años, antecedente de EPI, procedimientos recientes como legrado uterino y colocación de DIU en el mes anterior a la EPI. Los anticonceptivos con gestágenos potentes son factores protectores porque espesan el moco cervical lo que impide la colonización de bacterias.
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico final de EPI se necesita confirmar la infección por cultivo vía laparoscópica. Sin embargo, se debe iniciar tratamiento empírico con una alta sospecha clínica. Para ello, debemos conocer los criterios de Hager. Se establece diagnóstico con dos criterios mayores o uno mayor más dos menores (ENAM 2013, ENAM 2016, ENAM EXTRA 2020, ENAM 2020, ENAM 2014, ENAM 2017) .
La EPI se clasifica en cuatro estadios.
El estadio I lo define una salpingitis.
El estadio II se añade pelviperitonitis localizada con signo de rebote positivo. (ENAM 2019)
El estadio III presenta masa palpable dolorosa en anexos o absceso tubo ovárico.
El estadio IV se caracteriza por una peritonitis generalizada con rebote.
Tratamiento
Según la normativa, el manejo del síndrome doloroso abdominal bajo es por estadios. Los estadios I y II que toleren la vía oral se manejan ambulatoriamente con doxiciclina, metronidazol y ciprofloxacino. Se hospitaliza si la paciente es gestante, puérpera, postaborto, tiene signo de rebote positivo, no responde al manejo médico o presenta estadio III y IV.
La terapia hospitalaria es por vía endovenosa (EV) con clindamicina más gentamicina de inicio. Luego de 48 horas de mejoría clínica se cambia a tratamiento vía oral con doxiciclina más clindamicina. Grados III y IV requieren manejo quirúrgico.
El manejo recomendado por la FIGO es ceftriaxona IM más doxiciclina VO por 14 días más metronidazol VO por 14 días. El manejo hospitalario tiene el mismo régimen (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol) pero por vía EV. Como alternativa cefoxitin EV más doxiciclina EV.
