Clasificación citológica de Bethesda

El PAP es un estudio citológico que puede ofrecer 3 resultados: normal (si las células no tienen afectación alguna), cambios reactivos (si hay inflamación o infección activa) y PAP anormal (cuando hay sospecha de atipia o lesión tumoral).

PAP ANORMAL - CÉLULAS ESCAMOSAS

- ASC-H: Células atípicas escamosas que no se pueden descartar de alto grado.

- H-SIL: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado.

- ASCUS: Células atípicas escamosas de significado incierto.

- L-SIL: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. Las lesiones típicas del VPH en el epitelio son los coilocitos.

PAP ANORMAL - CÉLULAS GLANDULARES

AGUS: Células atípicas glandulares de significado incierto AIS: Adenocarcinoma in situ.

Colposcopia

Al momento de realizar una colposcopia, primero se debe señalar el tipo de zona de transformación. En el tipo 1 se visualiza toda la zona de transformación con claridad, en el tipo 2 se ve pequeña y en el tipo 3 no se ve o se ve incompleta. Luego se debe señalar los hallazgos:

Normales: ectropión, epitelio metaplásico quiste Naboth, criptas, decidualización (gestante).

Anormales: epitelio acetoblanco, borde irregular, mosaico, leucoplaquia, Schiller positivo (lesiones que no pintan con tinción de Lugol).

Invasión: vasos atípicos, superficie irregular, lesión exofíticia, necrosis, ulceración.

Biopsia (clasificación de Richart)

La toma de biopsia sirve para establecer el diagnóstico y determinar el grado de lesión. Se clasifica según los niveles de Richart o también según la tabla de severidad de la OMS. Se llama neoplasia intraepitelial cervical (NIC) cuando se encuentran atipias celulares dentro del espesor del epitelio sin atravesar la membrana basal. Antiguamente, las lesiones se catalogaban como NIC 1,2,3 en función del espesor de afectación. Hoy el NIC1 es equivalente al L-SIL y el NIC 2 y3 al H-SIL. Finalmente, se llama carcinoma in situ cuando la displasia ocupa el 100% del espesor tisular, y se llama carcinoma invasivo cuando sobrepasa la membrana basal.

Algortimo de screening

Toda mujer mayor de 21 años debe realizarse un Papanicolau cada tres años, incluidas las gestantes. La muestra de PAP puede durar hasta 30 días.

Todo Papanicolau positivo debe ser estudiado en colposcopia, con excepción de las gestantes que tienen lesiones de bajo grado en el PAP (L-SIL), en las cuales se repite el PAP tras el parto.

Si en la colposcopia se ve la unión escamo columnar pero no se evidencia lesión y el PAP fue H-SIL, se recomienda curetaje endocervical. Si el curetaje sale negativo, se realiza controles seriados cada 6 meses hasta obtener 2 muestras consecutivas PAP negativo. Si el curetaje sale con NIC, se procede a realizar un cono diagnóstico.

Toda colposcopia que evidencia lesión (algún hallazgo anormal) debería ser sometida a biopsia. Si la biopsia sale positiva para NIC 1 se recomienda repetir el PAP cada seis meses hasta obtener un resultado negativo (ENAM 2017, ENAM EXTRA 2021). Si la biopsia sale positiva para NIC 2 o 3 se recomienda conización si hay deseos genésicos.

La técnica de conización más usada es el cono LEEP con láser. También se puede hacer cono frio (con bisturí), pero esta técnica se prefiere para lesiones glandulares, carcinomas in situ e invasivos IA1. Las técnicas ablativas como electrofulguración y crioterapia son eficaces, pero son de segunda línea porque no permiten tener material disponible para anatomía patológica.