12. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Definición

Recuerda

LES es una enfermedad autoinmune crónica y multisistémica de causa no conocida.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmune multisistémico del tejido conectivo caracterizado por autoanticuerpos que se dirigen a antígenos nucleares, remisiones y brotes, y una presentación clínica, curso de la enfermedad y pronóstico muy variables.

Múltiples órganos y sistemas pueden estar involucrados en el LES, incluidos los riñones, la piel, el sistema musculoesquelético, el sistema cardiovascular, los sistemas nerviosos central y periférico y la sangre.

El LES es más común en mujeres y personas de ascendencia africana, indios americanos, nativos de Alaska y personas de origen árabe.

Se desconoce la etiología del LES, pero probablemente implica la pérdida de la auto-tolerancia y la autoinmunidad resultante en individuos con una predisposición genética después de la exposición a desencadenantes ambientales en el contexto de varios factores inmunológicos y hormonales.

Ciertos medicamentos están asociados con el síndrome similar al lupus (Lupus like o lupus inducido por medicamentos). Los medicamentos cardíacos procainamida e hidralazina tienen el riesgo más alto informado (aunque no se usan comúnmente en la actualidad), pero la isoniazida, quinidina y sulfadiazina más comúnmente utilizadas se han asociado con un riesgo moderado.

Epidemiología

Recuerda

LES es una enfermedad muy prevalente en mujeres 10 veces mas que varones y en edad fértil, entre 15 y 44 años, pudiendo darse antes de los 15 años a diferencia de AR.

Etiología

Recuerda

LES se asocia a HLA DR2 y HLA DR3, al uso de anticonceptivos, a la luz UV y los fármacos pueden generar una variante llamada lupus lime o medicamentoso.

Sexo: M > V (10: 1)

Incidencia y prevalencia máximas:

♦ Edad de inicio

– Mujeres: de 15 a 44 años

– Hombres: sin edad en particular

♦ Raza: más alta en poblaciones de ascendencia africana

- Se desconoce la etiología exacta, pero se han identificado varios factores predisponentes.

Predisposición genética

♦ HLA-DR2 y HLA-DR3 se encuentran comúnmente presentes en personas con LES.

♦ Deficiencia genética de proteínas del complemento de la vía clásica (C1q, C2, C4) en aprox. 10% de los afectados

Factores hormonales: los estados hiperestrogénicos (p. Ej., Debido al uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal posmenopáusica, endometriosis) están asociados con un mayor riesgo de LES.

Factores ambientales

♦ El tabaquismo y la exposición a la sílice aumentan el riesgo de desarrollar LES.

♦ La luz ultravioleta y la infección por VEB pueden desencadenar brotes de enfermedad, pero no hay pruebas suficientes sobre si causan LES.

♦ Fármacos como procainamida o hidralazina (“Lupus eritematoso inducido por fármacos")

Patogénesis

El mecanismo patológico exacto del LES no se comprende completamente, pero los dos procesos siguientes son las hipótesis más aceptadas:

Desarrollo de autoanticuerpos (Fase de Sensibilización):

♦ Deficiencia de proteínas del complemento clásicas (C1q, C4, C2)

♦ → falla de los macrófagos para fagocitar complejos inmunes y material celular apoptótico (es decir, antígenos nucleares y plasmáticos)

♦ → linfocitos intolerantes y desregulados que se dirigen a antígenos intracelulares normalmente ocultos

♦ → producción de autoanticuerpos (p. Ej., ANA, anti-DNAds)

Reacciones autoinmunes (Fase Efectora)

♦ Hipersensibilidad de tipo III (más común en el LES)

– → formación del complejo anticuerpo-antígeno en la microvasculatura

– → activación e inflamación del complemento

– → daño a la piel, riñones, articulaciones, vasos pequeños

♦ Hipersensibilidad tipo II

– → Anticuerpos IgG e IgM dirigidos contra antígenos en las células (p. Ej., Glóbulos rojos)

→ citopenia

Clínica

Común

♦ Constitucional: fatiga, fiebre, adelgazamiento

♦ Articulaciones (> 90% de los casos)

– Artritis y artralgia

– Poliartritis simétrica distal

♦ Piel (85% de los casos)

– Erupción malar (erupción en mariposa): eritema fijo plano o elevado sobre ambas eminencias malares (los pliegues nasolabiales tienden a salvarse). El lupus cutáneo subagudo se asocia a anti-Ro (ESSALUD 2006)

– Fenómeno de Raynaud

Fotosensibilidad → erupción maculopapular

Erupción discoide

Úlceras orales (generalmente indoloras)

– Alopecia no cicatrizante (excepto con erupciones discoides)

Telangiectasia periungueal

Recuerda

Lo mas frecuente al inicio del LES es el compromiso articular que presentan casi el 67%.

Las lesiones cutáneas son características y son criterios diagnósticos como lupus cutáneo agudo (rash malar fotosensible), crónico (lupus discoide) y subagudo asociado a anti-Ro.

Menos común

♦ Hematológicas: petequias, palidez o infecciones recurrentes por citopenias.

♦ Musculoesquelético: mialgia

♦ Serositis: pleuritis y pericarditis → derrames

♦ Riñones: nefritis con proteinuria, síndrome nefrítico y nefrótico (ESSALUD 2016)

♦ Corazón

– Pericarditis, miocarditis, endocarditis (endocarditis de Libman-Sacks)(ESSALUD 2011)

– Lesiones de la válvula aórtica

– Enfermedad de la arteria coronaria

♦ Pulmones

– La afección pulmonar mas frecuente es infección sobre agregada: neumonía. (ESSALUD 2018)

– Neumonitis – Enfermedad pulmonar intersticial

– Hipertensión pulmonar

♦ Vascular

– Vasculitis

♦ Neurológico

– Convulsiones

– Psicosis

– Cambios de personalidad

♦ Ojos: queratoconjuntivitis seca

– Tromboembolia

– Cerebritis por lupus – Meningitis aséptica

– Polineuropatía

Recuerda

Lupus medicamentoso no compromete SNC ni riñones y típicamente son Anti-histona positivos.

Lupus eritematoso inducido por fármacos o lupus like Síntomas del lupus provocados por medicamentos Epidemiología

♦ M = V

♦ Representa + 10% de todos los casos de LES.

Etiología

♦ Predisposición genética

♦ Más común en poblaciones blancas

♦ Más común en personas de 50 a 70 años

♦ Disminución de la actividad de la acetiltransferasa que resulta en una acetilación lenta de los fármacos.

♦ Presencia de HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR4 o un alelo del complemento C4 no expresado

♦ Desencadenantes comunes de drogas

Drogas: sulfa

♦ Ciertos fármacos no sulfonados, por ejemplo, procainamida, hidralazina, isoniazida, metildopa, minociclina, fenitoína, inhibidores del TNF-α Características clínicas

♦ Musculoesquelético: mialgia y artralgia polisimétrica

♦ Constitucional: fatiga, fiebre, adelgazamiento

♦ Erupción malar

♦ Serositis

♦ Lesiones de la piel Diagnóstico

♦ Anticuerpos Anti-histona

Lupus y gestación

Definición

♦ Los anticuerpos Anti-histona se observan en 90 a 95% de los casos.

♦ No específico: también puede estar presente en 75% de los casos de LES

♦ ANA elevado

♦ Sin anticuerpos anti-DNAds Tratamiento: detener el agente desencadenante y, si es necesario, iniciar un tratamiento temporal

Pronóstico: la mayoría de los casos se resuelven unas pocas semanas después de que se haya descontinuado el medicamento en cuestión.

♦ El efecto del embarazo sobre la actividad de LES es variable.

♦ Los pacientes clínicamente estables en el momento de la concepción tienden a permanecer en remisión.

♦ Existe un riesgo significativo de brotes si hubo actividad de la enfermedad del lupus en los 6 meses previos a la concepción.

♦ Los brotes relacionados con el embarazo pueden ocurrir en cualquier momento durante el embarazo y durante varios meses después del parto.

♦ El embarazo con LES aumenta los riesgos maternos y fetales, incluida la pérdida del embarazo, el parto prematuro, la restricción del crecimiento fetal, el lupus neonatal, la hipertensión y la progresión de la enfermedad renal.

♦ El lupus neonatal, que puede resultar en bloqueo cardíaco congénito, está asociado con la exposición a anticuerpos maternos anti-SSA / Ro o anti-SSB / La y ocurre en 3.5% -8% de los embarazos en mujeres con LES.

Evaluación

♦ Las pruebas de laboratorio iniciales (además de la evaluación estándar para mujeres embarazadas) deben incluir niveles de complemento, anticuerpos anti-ADNds, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, anti-SSA y anti-SSB (anti-Ro y anti-La) y estudios de orina de 24 horas.

♦ Monitoree la actividad de la enfermedad y los efectos sobre el embarazo con visitas prenatales y evaluaciones fetales más frecuentes.

♦ A partir de las 20 semanas, programar visitas cada 2 semanas (a partir del intervalo estándar de 4 semanas), prestando especial atención a los signos de preeclampsia que se presentan después de las 20 semanas.

♦ A partir de las 28 semanas, comience las visitas semanales.

Manejo

Si es posible, posponer la concepción hasta que el LES haya estado en remisión durante al menos 6 meses.

Recuerda

LES activo en gestante incrementa la mortalidad fetal, pre eclampsia, parto prematuro y retardo de crecimiento uterino, y incrementa el daño renal y hematológico.

Diagnóstico

Para los brotes de LES durante el embarazo:

♦ Considere el paracetamol para la artralgia y la hidroxicloroquina para la artritis y las manifestaciones cutáneas

♦ Usar corticosteroides para los brotes de lupus que no se controlan adecuadamente con paracetamol o hidroxicloroquina

♦ El tratamiento para la nefritis lúpica, como corticosteroides, hidroxicloroquina o azatioprina, presenta menos amenaza para el feto que el deterioro de la función renal y debe administrarse como en pacientes no embarazadas.

♦ Tratar la hipertensión, ya sea por hipertensión crónica, nefritis lúpica o preeclampsia.

♦ Cuando estén indicados los antipalúdicos (como la hidroxicloroquina), continuarlos durante el embarazo y la lactancia.

♦ Para las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos y pérdidas de embarazos recurrentes (≥ 3), se recomienda la profilaxis antes del parto con aspirina 75-100 mg / día y heparina (heparina no fraccionada de dosis intermedia o heparina profiláctica de bajo peso molecular)

♦ Después de la cesárea, se sugiere la administración profiláctica de heparina de bajo peso molecular (o profilaxis mecánica si está contraindicada) hasta el alta hospitalaria

Recuerda

El diagnostico de LES requiere

La heterogeneidad en las características clínicas en la presentación inicial y a lo largo de la enfermedad hace que el diagnóstico sea un desafío

Diagnóstico basado en hallazgos clínicos y respaldado por pruebas de autoanticuerpos

La mayoría de los pacientes presentan síntomas constitucionales y afectación cutánea y musculoesquelética.

La mayoría de los pacientes tienen una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) positiva Los cambios en los niveles de autoanticuerpos pueden correlacionarse con brotes de enfermedad o indicar la participación de un órgano específico.

Los criterios de clasificación de la European League Against Rheumatism (EULAR) y el American College of Rheumatology (ACR) 2019 y Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012 se utilizan con frecuencia en el diagnóstico

Para la clasificación EULAR / ACR 2019, el diagnóstico confirmado requiere la presencia de un criterio de entrada (antecedentes de ANA con título ≥ 1:80 en células epiteliales humanas tipo 2 o prueba positiva equivalente), ≥ 1 criterio clínico y puntuación total ≥ 10 puntos

Para la clasificación SLICC 2012, el diagnóstico confirmado requiere ≥ 4 de 17 criterios (incluido ≥ 1 criterio clínico y 1 inmunológico) O nefritis lúpica comprobada por biopsia en presencia de ANA o anticuerpos anti-DNAds.

1. Lupus cutáneo agudo

2. Lupus cutáneo crónico

3. Alopecia

ANA positivo y clínica compatible siendo lo más útil el compromiso renal por biopsia, lesiones dérmicas, articular y anticuerpos de alta especificidad como anti-DNAds o antiSmith.

4. Ulceras orales y nasales

5. Enfermedades articulares

6. Serositis (pericarditis)

7. Enfermedad renal

8. Enfermedad neurología

9. Anemia hemolítica

10. Trombocitopenia

11. Leucopenia o linfopenia

12. ANA (ESSALUD 2019)

13. Anti-ADN ds Evalúa actividad (ESSALUD 2008)

14. Anti-Sm

15. Antifosfolípido

16. Complemento

17. COOMBS directa +

ANA en un título de 1:80 en células HEp-2 Se requiere al menos 1 criterio clínico para clasificar el LES.

Tratamiento

Objetivos del

♦ Remisión de síntomas

♦ Prevención de brotes de enfermedades y daño orgánico.

♦ Minimizar los efectos secundarios de los medicamentos Gestión general

♦ Evitar fumar y la luz ultravioleta.

♦ Asesorar a los pacientes sobre los factores del estilo de vida que afectan al LES: dieta, ejercicio, técnicas de relajación del estrés.

♦ Inmunizar a los pacientes antes de iniciar los inmunosupresores.

♦ Manifestaciones cutáneas: esteroides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina

♦ Alivio de los síntomas: AINE

♦ Se debe planificar el embarazo: las opciones anticonceptivas incluyen métodos de barrera, DIU no hormonal y anticonceptivos de progestina sola

Tratar a todos los pacientes con enfermedad activa con un antipalúdico, generalmente hidroxicloroquina 300-400 mg / día (dosis máxima diaria de 5 mg / kg de peso corporal), a menos que no se tolere o esté contraindicado.

Considerar los glucocorticoides, con la dosis y la vía de administración según el tipo y la gravedad de la afectación del órgano (ESSALUD 2019)

Si es posible, debe evitarse el uso de corticosteroides orales.

Si se requiere el uso de corticosteroides, el tratamiento debe minimizarse y reducirse lo antes posible. La iniciación de agentes inmunomoduladores puede ayudar en la disminución.

Se pueden considerar los corticosteroides en dosis altas o en pulsos en pacientes con manifestaciones que amenazan la vida o los órganos (por ejemplo, nefritis lúpica, vasculitis o afectación del sistema nervioso central).

En pacientes que no responden a la hidroxicloroquina (sola o en combinación con glucocorticoides) o pacientes que no pueden reducir la dosis de glucocorticoides por debajo de ≤ 7,5 mg / día:

La ciclofosfamida se puede considerar en pacientes con enfermedades graves que ponen en peligro la vida o los órganos, o en pacientes que no responden a otros agentes inmunosupresores

Tratamiento para la afectación de órganos específicos:

♦ Para los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas importantes de origen inflamatorio, administre una combinación de corticosteroides y terapia inmunosupresora

♦ Para el lupus cutáneo, aconseje a los pacientes que tomen precauciones contra la exposición a la luz ultravioleta y consideren opciones terapéuticas de primera línea que incluyen antipalúdicos, terapias tópicas (incluidos glucocorticoides e inhibidores de calcineurina) y glucocorticoides sistémicos.

♦ Se puede considerar el trasplante de células madre hematopoyéticas o mesenquimales para pacientes con LES refractario a la terapia estándar.

♦ Para el tratamiento del LES durante el embarazo, controle la actividad de la enfermedad y los efectos sobre el embarazo con visitas prenatales y evaluaciones fetales más frecuentes, y trate los brotes de LES durante el embarazo con corticosteroides (consulte Lupus en el embarazo para obtener más detalles).

♦ Para pacientes con LES y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, considere la aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de la trombosis y la pérdida del embarazo.

Procurar manejo de LES por gravedad de manifestaciones como mostramos en el algoritmo.

Manejo leve

Tópicos AINES (ENAM 2016-B)

Manejo moderado

Prednisona FARME: HQN

Lupus cutáneo agudo

Poliartralgias

Poliartritis

Hematológicos: PTI, AHA

Lupus cutáneo subagudo

Neumonitis lúpica

Carditis lúpica

Manejo severo

Inmunosupresor Ciclofosfamida Micofenolato Azatioprina

Vasculitis cerebral lúpica

Nefropatía Lúpica