Analiza płynu stawowego Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz
Wstęp Analiza płynu stawowego i badania serologiczne uważane są za najważniejsze testy laboratoryjne w reumatologii klinicznej. Płyn stawowy powstaje w wyniku połączenia składników osocza dyfundujących do jamy stawowej z substancjami wytwarzanymi w obrębie stawu. Płyn stawowy pobiera się drogą nakłucia stawu (artrocentezy). Celem nakłucia jest uzyskanie materiału do badań, usunięcie płynu lub dostawowe podanie leku. Badanie płynu służy do określenia charakteru zmian toczących się w stawie i często jest podstawą rozpoznania choroby. Pozwala na ocenę nasilenia procesu zapalnego błony maziowej oraz na określenie rokowania w poszczególnych chorobach reumatycznych. Badanie płynu stawowego ma decydujące znaczenie w rozpoznaniu zapaleń stawów wywołanych zakażeniami oraz kryształami. Brak oceny płynu stawowego wyklucza możliwość szybkiego rozpoznania tych chorób oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Nakłucie jamy stawowej Wskazania ●●Diagnostyczne
Wskazaniem jest poszukiwanie przyczyny zwiększonej ilości płynu stawowego, jeśli rozpoznanie budzi wątpliwości. Analiza płynu ma szczególną wartość diagnostyczną w przypadkach: ▪▪ ostrego zapalenia błony maziowej, spowodowanego ◦◦ zakażeniem ◦◦ kryształami (często występują: moczany sodowe, pirofosforany wapniowe; rzadko: kryształy cholesterolu, kryształy szczawianu wapniowego, lipidy w postaci kryształów) ▪▪ przewlekłego zapalenia błony maziowej spowodowanego kryształami (moczany sodowe, pirofosforany wapnia, hydroksyapatyty). ●●Terapeutyczne
Wskazaniem do nakłucia jest konieczność: ▪▪ odbarczenia stawu ▪▪ dostawowego podania leków (glikokorykosteroidy, kwas hialuronowy) ▪▪ wykonanie synowektomii chemicznej lub izotopowej ▪▪ oczyszczanie w przypadku zakażenia stawu. Przeciwwskazania
Przeciwwskazaniem do nakłucia stawu są: ▪▪ INR >1,5 lub APTT ponad dwukrotnie przekraczający górną granicę normy ▪▪ liczba płytek krwi <50 000/mm3 ▪▪ uraz lub zakażenie okolicy stawu ▪▪ alergia na leki znieczulające lub miejscowe środki odkażające. Preparaty do podania dostawowego
Najczęściej podawanymi dostawowo lekami są glikokortykosteroidy. W tabeli 1 przedstawiono preparaty poda-
wane do jamy stawowej. Podaje się też preparaty stosowane do synowektomii chemicznej lub radioizotopowej. Synowektomię chemiczną można wykonać za pomocą lauromakrogolu, natomiast do synowektomii radioizotopowej używa się takich związków jak: koloidalny cytrynian erbu (169E), siarczek renu (186Re) oraz cytrynian itru (90Y). Powikłania
Do powikłań nakłucia stawu zalicza się: ▪▪ zakażenie stawu (ryzyko <1 na 10 000) ▪▪ krwawienie do stawu ▪▪ uszkodzenie chrząstki stawowej ▪▪ ból w miejscu nakłucia ▪▪ odruch wazowagalny ▪▪ działania niepożądane leków znieczulających i leków podawanych dostawowo. Ogólne zasady nakłuWANia stawów
Przed nakłuciem należy wyjaśnić choremu cel i sposób wykonania zabiegu. Nakłucie wykonuje się w warunkach
Tabela 1. Preparaty podawane dostawowo Nazwa międzynarodowa
Dawkowanie
Glikokortykosteroidy
Uwagi Równoważna dawka prednizonu
Betametazon (fosforan disodowy)
6 mg
50 mg
Deksametazon (fosforan sodowy)
4 mg
40 mg
Deksametazon (octan)
8 mg
80 mg
Hydrokortyzon (octan)
25 mg
5 mg
Metyloprednizolon (octan)
40 mg
50 mg
Prednizolon (butylooctan)
20 mg
20 mg
Triamcynolon (acetonid)
40 mg
50 mg
Triamcynolon (heksaacetonid)
20 mg
25 mg
Kwas hialuronowy
Co tydzień przez 3-5 tygodni
Wskazany w chorobie zwyrodnieniowej stawów 43
Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz
jałowych. Po znieczuleniu (np. 1% lidokainą) skóry, tkanki podskórnej i torebki stawowej i odczekaniu ok. 5 minut wkłuwa się w tym samym miejscu igłę połączoną ze strzykawką. Rodzaj igły i wielkość strzykawki zależą od wielkości stawu. Igłę wkłuwa się w kierunku stawu, kontrolując opór; nagłe jego zmniejszenie wskazuje, że koniec igły znajduje się w jamie stawowej. Wówczas należy zaaspirować płyn. Powinno się usunąć jak największą ilość płynu z jamy stawowej. Uzyskany płyn przenosi się do probówki z antykoagulantem (heparynizowanej) i do probówki bez antykoagulantu. W przypadku podejrzenia zakażenia stawu pierwszą porcję płynu pozostawia się w strzykawce, zatyka strzykawkę jałową igłą i przekazuje do pracowni mikrobiologicznej. Po usunięciu płynu i ewentualnym podaniu leku do jamy stawowej usuwa się igłę. Miejsce wkłucia należy ponownie zdezynfekować i założyć miejscowy opatrunek uciskowy. Miejsce I TECHNIKA nakłucia
Miejsce nakłucia należy wybrać tak, aby nie uszkodzić naczyń krwionośnych, nerwów oraz chrząstki stawowej. ●●Staw skroniowo-żuchwowy
Miejsce nakłucia znajduje się ok. 2,5 cm do przodu od skrawka ucha, poniżej dolnego brzegu kości jarzmowej (ryc. 1). Igłę 22-24G wprowadza się prostopadle do skóry na głębokość ok. 1-1,5 cm, kierując ją nieco ku górze i tyłowi. Do stawu można podać od 0,1 do 0,25 ml zawiesiny glikokortykosteroidów (tab. 1).
●●Staw barkowy
Staw ramienny (panewkowo-ramienny)
Nakłucia można dokonać z dojścia przedniego lub tylnego (ryc. 2): ▪▪ przy nakłuwaniu z dojścia przedniego chory powinien siedzieć, staw barkowy mieć ustawiony w rotacji zewnętrznej. Miejsce nakłucia znajduje się przyśrodkowo od głowy kości ramiennej oraz nieco bocznie i poniżej
wyrostka kruczego łopatki. Igłę 20-22G wkłuwa się ku tyłowi, delikatnie ku górze i bocznie ▪▪ w przypadku nakłucia z dojścia tylnego ramię powinno przylegać do klatki piersiowej, a przedramię być ułożone na niej. Miejsce wkłucia znajduje się ok. 4 cm poniżej wyrostka barkowego łopatki. Gdy obecny jest płyn stawowy, należy go w całości usunąć. Można wówczas podać 1 ml zawiesiny glikokortykosteroidów i ewentualnie 1-3 ml lidokainy. Staw barkowo-obojczykowy
Staw wyczuwa się jako bruzdę na końcu barkowym obojczyka, nieco przyśrodkowo od wyrostka barkowego łopatki. Igłę 22-25G wprowadza się od góry i nieco do przodu, pomiędzy wyczuwalne powierzchnie stawowe, na głębokość ok. 0,5-1 cm (ryc. 3). W przypadku gdy obecny jest płyn, należy go zaaspirować i ewentualnie podać 0,250,5 ml zawiesiny glikokortykosteroidów. ●●Staw łokciowy
Nakłucia stawu łokciowego dokonuje się w okolicy bocznej, gdzie w przypadku wysięku widoczne jest uwypuklenie. Staw łokciowy powinien być zgięty pod kątem 90°. Miejsce wkłucia znajduje się nieco poniżej bocznego nadkłykcia kości ramiennej, w bruździe znajdującej się bliżej głowy kości promieniowej i powyżej wyrostka łokciowego kości łokciowej (ryc. 4). Igłę 20-22G należy wkłuć prostopadle do skóry na głębokość ok. 2,5 cm. Staw łokciowy można także nakłuć ponad szczytem wyrostka łokciowego kości łokciowej, kierując igłę nieco ku dołowi.
●●Stawy nadgarstka i ręki
Staw promieniowo-nadgarstkowy
Miejsce nakłucia znajduje się na grzbietowej powierzchni ręki, obwodowo od kości promieniowej i nieco w kierunku łokciowym od tabakierki anatomicznej (ryc. 5). Igłę
Rycina 1. Miejsce nakłucia stawu skroniowo-żuchwowego
Rycina 3. Miejsce nakłucia stawu barkowo-obojczykowego
Rycina 2. Miejsce nakłucia stawu panewkowo-ramiennego
Rycina 4. Miejsce nakłucia stawu łokciowego
44
Analiza płynu stawowego
22-25G należy wkłuć prostopadle do skóry na głębokość ok. 1-1,5 cm. Do stawu można podać ok. 0,5 ml zawiesiny glikokortykosteroidów (tab. 1). Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka
Kciuk należy zgiąć wzdłuż powierzchni dłoniowej ręki. Miejsce nakłucia znajduje się u podstawy kciuka (ryc. 6). Igłę 22-25G wprowadzamy na głębokość ok. 1 cm. Można podać 0,2 ml leku. Stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe
Miejsce wkłucia znajduje się na powierzchni grzbietowej od strony łokciowej lub promieniowej palca (ryc. 7). Do tego celu używa się igły 24-27G. Można podać ok. 0,1 ml leku. ●●Staw biodrowy
wielkiego, kierując ją ku górze i nieco ku przodowi do górnego zachyłka stawu na głębokość około 10-15 cm ▪▪ chory leży na wznak. Igłę wprowadza się w punkcie leżącym 2 cm do boku od wyczuwalnej tętnicy udowej oraz 2,5-3 cm obwodowo od środka linii łączącej kolec biodrowy przedni górny i guzek boczny spojenia łonowego. ●●Staw kolanowy
Staw kolanowy jest najłatwiejszym do nakłucia stawem. Nakłucie można wykonać, gdy pacjent leży lub siedzi: ▪▪ w pozycji leżącej (ryc. 8 a) – igłę 18-22G wkłuwa się przy górnym biegunie rzepki od strony bocznej (preferowana) lub przyśrodkowej w kierunku proksymalnym na głębokość ok. 1,5-2,5 cm, wyczuwając po drodze lekki opór torebki stawowej ▪▪ w pozycji siedzącej (ryc. 8 b) – kolano zgięte pod katem 90°. Igłę wprowadza się na głębokość 3-6 cm, w kierunku przednio-tylnym po stronie przyśrodkowej lub bocznej więzadła rzepki do przestrzeni między kłykciami kości udowej.
Staw biodrowy powinno się nakłuwać tylko w wyjątkowych sytuacjach. Jeżeli nakłucie jest wskazane, należy je wykonać pod kontrolą USG. Gdy użycie USG jest niemożliwe, istnieją dwa sposoby nakłucia stawu biodrowego: ▪▪ chory leży na zdrowym boku z kończyną nieco przywiedzioną. Igłę 20G wprowadza się powyżej krętarza
Torbiel podkolanową nakłuwa się pośrodku dołu podkolanowego. Zwykle jednak trudno uzyskać z niej płyn, który najczęściej jest galaretowaty i trudny do aspiracji.
Rycina 5. Miejsce nakłucia stawu promieniowo-nadgarstkowego
Rycina 6. Miejsce nakłucia stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka
a
b
Rycina 7. Miejsce nakłucia stawu: a) śródręczno-paliczkowego b) międzypaliczkowego
a
b
Rycina 8. Miejsce nakłucia stawu kolanowego: a) chory w pozycji leżącej b) chory w pozycji siedzącej
45
Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz
●●Stawy skokowe i stopy Staw skokowy górny
Miejsce nakłucia znajduje się przyśrodkowo do ścięgna piszczelowego przedniego i bocznie do kostki przyśrodkowej (ryc. 9). Nakłucie wykonuje się igłą 20-22G. Do stawu można podać ok. 0,5 ml leku, po całkowitym usunięciu wysięku.
W przypadku podejrzenia zakażenia stawu płyn pobrany do jałowej strzykawki należy zabezpieczyć jałową zatyczką i niezwłocznie przekazać do pracowni bakteriologicznej celem identyfikacji drobnoustroju i ewentualnie określenia jego wrażliwości na chemioterapeutyki. Metody
Płyn stawowy powinno się pobierać do jałowej strzykawki, a następnie przenieść do 2 probówek z polistyrenu.
Pierwsza probówka z dodatkiem antykoagulantu (heparyna – 5 j./10 ml płynu) przed odwirowaniem służy do oceny liczby komórek oraz lepkości płynu. Po odwirowaniu ocenia się stężenie białka i obecność czynnika reumatoidalnego w supernatancie. Osad płynu stawowego wykorzystuje się do oceny obecności kryształów, wykonania rozmazu służącego do określenia cech morfologicznych komórek. Druga probówka (niezawierająca antykoagulantu) służy do przeprowadzenia próby Ropesa oraz oceny pH. Analizę płynu stawowego powinno się wykonywać w czasie 4 godzin od pobrania. Rozpoczyna się ją od pomiaru objętości i oceny cech fizykochemicznych: barwy (ryc. 11), przejrzystości (ryc. 12) oraz obecności form upostaciowanych – np. ciał ryżowych (ryc. 13), fragmentów tkanek (ryc. 14).
Rycina 9. Miejsce nakłucia stawu skokowego górnego
Rycina 12. Przejrzystość płynu stawowego
Staw skokowy dolny
Miejsce nakłucia znajduje się tuż poniżej kostki bocznej (ryc. 10). Igłę 20-22 G wkłuwa się prostopadle do skóry. Do stawu można podać ok. 0,5 ml leku. Stawy śródstopno-palcowe
Miejsce wkłucia znajduje się na powierzchni grzbietowej od strony bocznej lub przyśrodkowej palca. Do wkłucia używa się igły 24-27G. Można podać ok. 0,1 ml leku.
Analiza płynu stawowego
a Rycina 10. Miejsce nakłucia stawu skokowego dolnego
b Rycina 11. Barwy płynu stawowego
46
Rycina 13. Ciała ryżowe (a, b)
Analiza płynu stawowego
●●Badanie płynu stawowego pobranego z dodatkiem antykoagulantu Określenie liczby komórek
Prawidłowy płyn stawowy zawiera do 200 komórek w 1 mm3. Liczba komórek znacznie wzrasta w procesach zapalnych, a w zakażeniach bakteryjnych może siągać >100 000/mm3. Badania wykonywane w supernatancie płynu stawowego ○○Stężenie białka całkowitego
Białko ocenia się przy użyciu autoanalizatora. W prawidłowym płynie stawowym stężenie białka całkowitego wynosi ≤1,8 g/dl, natomiast w przypadku płynu stawowego o charakterze zapalnym >3,5 g/dl. ○○Czynnik reumatoidalny
Ocenia się zwykle metodą Waalera-Rosego; można wykorzystać też metodę nefelometryczną, ELISA i in. Czynnik reumatoidalny stwierdza się w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (85%) i innych układowych chorób tkanki łącznej (np. zespołu Sjögrena). Nie wykazuje się go u chorych na spondyloartropatie seronegatywne. Badania wykonywane w osadzie płynu stawowego
○○Określanie składu komórkowego
W rozmazach osadu płynu stawowego (barwionych metodą Maya-Grünwalda-Giemsy [MGG]) dokonuje się różnicowania morfologicznego komórek. Do tego celu służy mikroskop świetlny, a preparaty ocenia się przy powiększeniu 500-1000-krotnym. Fizjologiczny płyn stawowy zawiera do 200 komórek/mm3. Skład odsetkowy przedstawia się następująco: ▪▪ monocyty 30-47% (ryc. 15) ▪▪ limfocyty 25-30% (ryc. 16) ▪▪ granulocyty obojętnochłonne 6-25% (ryc. 17) ▪▪ synowiocyty do 4% (ryc. 18-19). ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪
W różnych stanach chorobowych mogą pojawić: komórki LE (ryc. 20) komórki Reitera (ryc. 21-22) plazmocyty lipofagi (ryc. 23-24) fagocyty granulocyty kwasochłonne (ryc. 25) granulocyty zasadochłonne chondrocyty (ryc. 26) makrofagi zawierające hemosyderynę (ryc. 27) komórki nowotworowe.
Z osadu płynu stawowego uzyskanego drogą wirowania (200 g) wykonuje się rozmazy w celu oceny komórek i preparaty bezpośrednie, pozwalające na identyfikację kryształów.
W przypadku gdy wysięk w stawie utrzymuje się długo (>2 tygodni), w rozmazie płynu stawowego stwierdza się komórki o jądrze piknotycznym (ryc. 28).
Rycina 14. Fragment kosmka błony maziowej w świetle spolaryzowanym
Rycina 16. Limfocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 15. Monocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 17. Granulocyty obojętnochłonne
47
Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz
Rycina 18. Synowiocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 22. Komórka Reitera
Rycina 19. Synowiocyt (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 23. Lipofagi (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 20. Komórki LE (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 24. Lipofag (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 21. Komórki Reitera (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 25. Granulocyt kwasochłonny (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
48
Analiza płynu stawowego ○○Kryształy w płynie stawowym
Kryształów poszukuje się w preparacie bezpośrednim, pod mikroskopem ze światłem spolaryzowanym, przy 250-krotnym powiększeniu. Kryształy moczanu sodu. W płynie stawowym występują najczęściej w postaci igieł o długości od 3 do 40 μm (ryc. 29). Rzadko krystalizują w postaci drobnych bezpostaciowych ziarenek. Kryształy te są dobrze widoczne w mikroskopie świetlnym, a w świetle spolaryzowanym wykazują silną ujemną dwójłomność. Kryształy moczanu sodu są obecne w płynie stawowym chorych na dnę moczanową. Podczas napadu można je zaobserwować w gra-
nulocytach obojętnochłonnych lub monocytach (objaw oliwki, ryc. 30). Kryształy pirofosforanu wapniowego. To kryształy w kształcie igieł, rombów i kwadratów (ryc. 31). Kryształy te mają wielkość od 3 do 20 μm. W świetle spolaryzowanym wykazują słabą dodatnią dwójłomność. Można je również wykryć w rozmazach barwionych metodą Maya-GrünwaldaGiemsy, gdzie bywają sfagocytowane przez komórki (ryc. 32). Pirofosforany w płynie stawowym stwierdza się u chorych na chondrokalcynozę oraz chorobę zwyrodnieniową stawów. Kryształy apatytu. Krystalizują w formie wrzecion o wielkości od 5 do 10 μm, z charakterystycznym załama-
Rycina 26. Fragment chrząstki (chondrocyty) w świetle spolaryzowanym
Rycina 28. Komórka piknotyczna (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 29. Kryształy moczanu sodu w świetle spolaryzowanym
Rycina 27. Komórki zawierające hemosyderynę (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
Rycina 30. Kryształ moczanu sodowego sfagocytowany przez granulocyt obojętnochłonny – objaw oliwki (światło spolaryzowane)
49
Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz
niem pośrodku (ryc. 33). Wykazują dwójłomność, układając się w formie rozet przypominających kwiat margerytki. Pojedyncze apatyty można przeoczyć ze względu na ich niewielkie rozmiary (najczęściej od 0,72 do 2,5 μm). Inne kryształy. W płynie stawowym obecne mogą być także: ▪▪ kryształy szczawianu wapniowego ▪▪ kryształy cholesterolu (ryc. 34) ▪▪ kryształy lipidów.
dodając do 3 ml 5% kwasu octowego 5 kropli badanego płynu (ryc. 35). Po wstrząśnięciu powinien pojawić się strąt. Wyniki interpretuje się następująco: ▪▪ strąt zbity – charakterystyczny dla płynu prawidłowego lub urazowego ▪▪ strąt kłaczkowaty – świadczy o płynie zapalnym ▪▪ zmętnienie (brak strątu) – obserwuje się płynie septycznym. Przydatność kliniczna
Prawidłowy płyn stawowy ma pH w granicach 7,2-7,4. W stanach chorobowych pH się obniża.
Zależnie od wyniku analizy płynu stawowego wyróżnia się jego trzy typy: niezapalny, zapalny i septyczny (tab. 2). Ma to znaczenie w różnicowaniu niektórych chorób reumatycznych (tab. 3).
Próba Ropesa
●●Typ I, niezapalny
Rycina 31. Kryształy pirofosforanu wapniowego w świetle spolaryzowanym
Rycina 32. Kryształ pirofosforanu wapniowego sfagocytowany przez monocyt (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
●●Badanie płynu stawowego bez dodatku antykoagulantu Pomiar stężenia jonów wodorowych (pH)
Kwas hialuronowy i białko zawarte w płynie stawowym z kwasem octowym tworzą strąt. Próbę przeprowadza się
Płyn przejrzysty o żółtej barwie, pH ok. 7,2-7,4, o znacznej lepkości; w próbie Ropesa tworzy się zbity strąt, zawartość
Tabela 2. Typy płynu stawowego (wg Ropesa i Bauera) Płyn prawidłowy <3,5
Typ I (niezapalny) Często >3,5
Typ II (zapalny) Często >3,5
Bezbarwny lub słomkowy Zupełna
Słomkowy lub żółty
Różna (od żółtej Żółtoszary do brunatnej) Lekko mętny lub mętny Mętny
pH Lepkość (cP) Białko (g/dl) Stężenie glukozy
7,2-7,4 Duża (3-10) 1,8-2,0 Podobne jak w surowicy
7,2-7,4 Duża (3-10) Do 3,5 Podobne jak w surowicy
Próba Ropesa Liczba komórek w mm3 Odsetek granulocytów obojętnochłonnych Badanie mikrobiologiczne
Zbity strąt <200
Objętość (w stawie kolanowym, w ml) Barwa Przejrzystość
50
Zupełna
Typ III (septyczny) Często >3,5
Zbity strąt 200-2 000
6,8-7,2 Zmniejszona (<3) >3,5 Niższe od stężenia w surowicy (różnica <50 mg/dl) Kłaczkowaty strąt 2 000-75 000
Ok. 6,6 Różna >5,6 Znacznie niższe od stężenia w surowicy (różnica >50 mg/dl) Brak strątu – zmętnienie Często >100 000
<25
<25
Często >50
>75
Posiew ujemny
Posiew ujemny
Posiew ujemny
Posiew często dodatni W badaniu mikroskopowym można uwidocznić sfagocytowane drobnoustroje
Analiza płynu stawowego
Tabela 3. Charakterystyka płynu stawowego w wybranych chorobach reumatycznych Jednostka chorobowa
Typ płynu stawowego
Cechy szczególne
Reumatoidalne zapalenie stawów
Zapalny
Czynnik reumatoidalny obecny u 85% chorych. Stwierdza się ragocyty. Granulocyty obojętnochłonne często z jądrem piknotycznym
Toczeń rumieniowaty układowy Zapalny
Obecne są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz komórki LE
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Zapalny
Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego. Obecne liczne granulocyty obojętnochłonne
Łuszczycowe zapalenie stawów
Zapalny
Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego. W wyjątkowych sytuacjach stwierdza się kryształy moczanu sodowego
Zespół Reitera
Zapalny
Płyn może być zbliżony składem do septycznego. Obecne są liczne komórki Reitera, zawierające wiele sfagocytowanych granulocytów obojętnochłonnych
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Niezapalny
Czasami można stwierdzić fragmenty chrząstki oraz pojedyncze kryształy pirofosforanu wapniowego lub hydroksyapatytów
Zakażenie stawu
Septyczny
Płyn mętny, >75 % granulocytów obojętnochłonnych. Można stwierdzić wewnątrzkomórkowe drobnoustroje. Posiew płynu stawowego dodatni
Dna
Zapalny
Płyn mętny, stwierdza się kryształy moczanu sodowego pozakomórkowo lub wewnątrzkomórkowo (objaw oliwki – ryc. 30)
Dna rzekoma
Zapalny
Płyn mleczny lub krwisty, stwierdza się kryształy pirofosforanu wapniowego w obrębie komórek fagocytujących i pozakomórkowo
Ochronoza
Niezapalny
Stwierdza się fragmenty chrząstki stawowej zabarwione na czarno
Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej
Niezapalny
Stwierdza się zwykle krwisty płyn stawowy z obecnością makrofagów obładowanych hemosyderyną, komórki sygnetowe oraz kryształy lipidów
Rycina 33. Kryształy apatytu w świetle spolaryzowanym
Rycina 34. Kryształy cholesterolu w świetle spolaryzowanym
Rycina 35. Próba Ropesa
51
Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz
a
b
Rycina 36. a) Bakterie sfagocytowane przez granulocyty obojętnochłonne (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne); b) Kolonia bakterii znajdująca się pozakomórkowo, otoczona przez komórki fagocytujace: granulocyty obojętnochłonne i monocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)
glukozy i białka nie różni się od stężenia tych składników w płynie prawidłowym. Liczba komórek nie przekracza zwykle 2000 w mm3, a odsetek granulocytów jest niższy niż 25%. Płyn niezapalny towarzyszy zwykle: ▪▪ zmianom zwyrodnieniowym w stawach ▪▪ artropatiom pourazowym ▪▪ barwnikowemu kosmkowo-guzkowemu zapaleniu błony maziowej. ●●Typ II, zapalny
Płyn jest mętny, może mieć różną barwę – od żółtej do brunatnej, pH 6,8-7,2, lepkość jest obniżona odpowiednio od nasilenia procesu zapalnego, w próbie Ropesa powstaje kłaczkowaty strąt. Stężenie glukozy jest zmniejszone, stężenie białka wzrasta. Liczba komórek wynosi od 2000 do 75 000 w mm3, obserwuje się przewagę granulocytów obojętnochłonnych. W zapaleniu stawów wywołanym przez kryształy wykrywa się je wewnątrz komórek lub pozakomórkowo. Zapalny płyn stawowy stwierdza się w przebiegu: ▪▪ reumatoidalnego zapalenia stawów
52
▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪
sponyloartropatii seronegatywnych tocznia rumieniowatego układowego innych układowych chorób tkanki łącznej zapaleń stawów wywołanych przez kryształy gorączki reumatycznej zapaleń stawów związanych z objawami rumienia guzowatego.
●●Typ III, septyczny
Płyn jest ropny, mętny, wykazuje znacznie obniżoną lepkość, pH wynosi ok. 6,6. Stężenie glukozy znacznie się zmniejsza, stężenie białka osiąga >5,6 g/dl. Liczba komórek może wzrosnąć nawet do 100 000 w mm3, przeważają granulocyty obojętnochłonne. Podejrzenie zakażenia bakteryjnego w stawie jest wskazaniem do posiewu płynu. Badaniem wstępnym może być ocena rozmazu płynu barwionego metodą Maya-Grünwalda-Giemsy. Stwierdza się wówczas obecność drobnoustrojów wewnątrzkomórkowych (ryc. 36a) i zewnątrzkomórkowych (ryc. 36b).