Cukrzycowa choroba nerek by Maciek Kuchciak

Cukrzycowa choroba nerek Dariusz Moczulski

Wstęp Cukrzycowa choroba nerek należy do późnych powikłań cukrzycy. Dotyczy 20-40% chorych na cukrzycę i jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego. Jest również istotnym czynnikiem zwiększającym śmiertelność chorych na cukrzycę. W 2007 r. grupa nefrologiczna KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) zaleciła zastąpienie pojęcia „nefropatia cukrzycowa” (diabetic nephropathy) terminem „cukrzycowa choroba nerek” (diabetic kidney disease). O cukrzycowej chorobie nerek mówi się, jeśli przyczyną uszkodzenia nerek jest cukrzyca. Pojęcie „cukrzycowa choroba nerek” pozwala odróżnić ją od innych chorób nerek, które również występują u osób z cukrzycą. Mimo stanowiska KDOQI w zaleceniach American Diabetes Association z 2010 r. nadal stosuje się określenie „nefropatia cukrzycowa”. Towarzystwa nefrologiczne krytykują także pojęcia „mikroalbuminuria” i „makroalbuminuria”. Uznają je za błędne, ponieważ sugerują wydalanie z moczem mikroalbumin lub makroalbumin, podczas gdy istotą jest wydalanie ich odpowiednio w małej lub dużej ilości. Mimo to American Diabetes Association w zaleceniach z 2010 r. nadal stosuje je oba do określenia stadium cukrzycowej choroby nerek w zależności od stopnia wydalania albumin w moczu.

Definicja Cukrzycowa choroba nerek to uszkodzenie nerek spowodowane cukrzycą, czyli ekspozycją na podwyższone stężenie glukozy we krwi. Cukrzycową chorobę nerek rozpoznaje się na podstawie zwiększonego wydalania albumin z moczem lub na podstawie upośledzonej czynności wydalniczej nerek. Cukrzycowa choroba nerek występuje zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2.

Epidemiologia Zapadalność i chorobowość

Cukrzycowa choroba nerek, objawiająca się zwiększonym wydalaniem albumin w moczu w stopniu odpowiadającym makroalbuminurii lub upośledzeniem czynności wydalniczej nerek, występuje u 20-40% chorych na cukrzycę. Zwiększone wydalanie albumin w moczu świadczące o mikroalbuminurii wykrywa się u >60% chorych na cukrzycę, nie u wszystkich jednak dochodzi do dalszego postępu cukrzycowej choroby nerek (czyli do zwiększenia wydalania albumin w moczu aż do poziomu makroalbuminurii lub upośledzenia czynności wydalniczej nerek). Zapadalność na cukrzycową chorobę nerek jest podobna u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2. U ok. 60% chorych z cukrzycą nie dochodzi do upośledzenia czynności wydalniczej nerek. U ok. 30%

z tych chorych nie dochodzi zaś do zwiększenia wydalania albumin w moczu mimo wieloletniej cukrzycy. Obserwacje te pozwalają podejrzewać, że cukrzycowa choroba nerek jest w pewnym stopniu uwarunkowana genetycznie. Śmiertelność

Cukrzycowa choroba nerek zwiększa śmiertelność. Ryzyko zgonu rośnie wraz ze wzrostem wydalania albumin w moczu i upośledzeniem czynności wydalniczej nerek, szczególnie u chorych na cukrzycę typu 2 (z powodu ich wieku oraz współistniejących chorób układu krążenia). Ryzyko zgonu jest najwyższe u chorych wymagających leczenia nerkozastępczego. W chwili rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego śmiertelność chorych z cukrzycową chorobą nerek jest wyższa niż chorych rozpoczynających to leczenie z innych przyczyn. Przyczyną zwiększonej śmiertelności w przebiegu cukrzycowej choroby nerek są głównie choroby układu krążenia. Progresja miażdżycy

Cukrzycowa choroba nerek przyspiesza postęp zmian miażdżycowych. U chorych z cukrzycą typu 2 ze zwiększonym wydalaniem albumin w moczu świadczącym o makroalbuminurii ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest większe niż ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek. Czynniki ryzyka ●●Podwyższona glikemia

Czynnikiem ryzyka cukrzycowej choroby nerek jest podwyższone stężenie glukozy we krwi. Liczne badania interwencyjne zgodnie wskazują, że intensyfikacja leczenia cukrzycy zmniejsza ryzyko rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek. W żadnym innym późnym powikłaniu cukrzycowym intensyfikacja leczenia nie zmniejsza aż tak silnie ryzyka jego rozwoju i progresji. ●●Nadciśnienie tętnicze

W badaniach interwencyjnych wykazano, że intensyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego, szczególnie inhibitorami ACE lub sartanami, zmniejsza ryzyko rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek. Leki z tych grup zaleca się u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 jako leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Są przesłanki, że wpływ tych leków na ryzyko rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek nie zależy wyłącznie od obniżenia ciśnienia tętniczego, zmniejszają one bowiem także wydalanie albumin w moczu (a zwiększone wydalanie albumin w moczu jest niezależnym czynnikiem postępu cukrzycowej choroby nerek). ●●Pochodzenie

Do czynników ryzyka cukrzycowej choroby nerek należy przynależność do niektórych grup etnicznych: zachorowalność jest zwiększona u osób pochodzenia afrykańskiego, 183

Dariusz Moczulski

azjatyckiego, latynoskiego oraz u Indian (w porównaniu z osobami pochodzenia europejskiego). Chorzy z tych grup etnicznych częściej wymagają leczenia nerkozastępczego, choć z drugiej strony śmiertelność z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie takiego leczenia jest u nich mniejsza. ●●Zaburzenia lipidowe

W kilku pracach wykazano, że czynnikiem ryzyka rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek są zaburzenia lipidowe. Nie ma jednak dowodów, że stosowanie statyn zmniejsza ryzyko postępu cukrzycowej choroby nerek, wykazano natomiast, że fenofibrat zmniejsza wydalanie albumin w moczu, co może pośrednio świadczyć o zmniejszeniu ryzyka jej postępu.

●●Inne czynniki ryzyka

▪▪ Niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek jest płeć męska. ▪▪ Są dowody, że palenie papierosów zwiększa ryzyko rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek. Trendy epidemiologiczne ●●Cukrzycowa choroba nerek w cukrzycy typu 1

W kolejnych dekadach ub.w. malała zapadalność na cukrzycową chorobę nerek u osób z cukrzycą typu 1. Wynika to przede wszystkim z intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 1 (intensywne leczenie cukrzycy typu 1 zmniejsza zapadalność na cukrzycową chorobę nerek nawet do 12%). Szacuje się, że w najbliższych dekadach – wraz z poprawą leczenia cukrzycy typu 1 – zapadalność na cukrzycową chorobę nerek będzie nadal malała. ●●Cukrzycowa choroba nerek w cukrzycy typu 2

Wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2 wiąże się ze wzrostem zapadalności na cukrzycową chorobę nerek. Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych analizy wykazują jednak, że w ostatnich latach zapadalność na cukrzycową chorobę nerek u chorych z cukrzycą typu 2 zaczęła się zmniejszać. Powodem tego jest najprawdopodobniej poprawa leczenia, w tym częste stosowanie inhibitorów ACE.

Wpływ na inne powikłania cukrzycy ▪▪ Cukrzycowa choroba nerek zwiększa ryzyko rozwoju i postępu retinopatii cukrzycowej. Rzadko stwierdza się cukrzycową chorobę nerek bez retinopatii, dlatego w takiej sytuacji należy wykluczyć inne niż cukrzyca przyczyny uszkodzenia nerek. ▪▪ Cukrzycowa choroba nerek przyspiesza postęp choroby wieńcowej. Ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrasta wraz ze zwiększeniem wydalania albumin w moczu oraz upośledzeniem czynności wydalniczej nerek.

W przebiegu cukrzycowej choroby nerek dochodzi również do aktywacji transformującego czynnika wzrostu β1 (TGF-β1 – transforming growth factor β1) oraz izoform kinazy białkowej C. Obraz patomorfologiczny

Do klasycznych zmian morfologicznych w cukrzycowej chorobie nerek należą: ▪▪ powiększenie kłębuszka nerkowego ▪▪ pogrubienie błon podstawnych pętli włośniczkowej kłębuszka ▪▪ przerost macierzy mezangialnej bez zwiększenia liczby komórek mezangium ▪▪ szkliwienie w przestrzeni międzywłośniczkowej kłębuszka, nazywane zespołem (guzkami) Kimmelstiela-Wilsona.

Klasyfikacja i obraz kliniczny Cukrzycową chorobę nerek można klasyfikować w oparciu o stężenie albumin w moczu lub upośledzenie czynności wydalniczej nerek. Zaleca się stosowanie obu tych metod jednocześnie (tab. 1, 2).

Naturalny przebieg choroby Początkowy wzrost filtracji nerkowej

W pierwszych latach trwania cukrzycy u części chorych zwiększa się filtracja nerkowa. Zjawisko to może mieć różne natężenie i trwa różnie długo, najczęściej ustępuje po kilku latach.

Tabela 1. Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek w zależności od wydalania albumin w losowej próbce moczu Prawidłowe wydalanie albumin w moczu

<30 μg/mg kreatyniny

Mikroalbuminuria

30-299 μg/mg kreatyniny

Makroalbuminuria

≥300 μg/mg kreatyniny

Tabela 2. Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek w zależności od upośledzenia czynności wydalniczej nerek Stadium Opis

GFR [ml/ min/1,73 m2]

Uszkodzenie nerek* z prawidłowym lub podwyższonym GFR

≥90

Uszkodzenie nerek* z lekkim zmniejszeniem GFR

60-89

Patogeneza

Umiarkowane zmniejszenie GFR

30-59

Dokładny patomechanizm cukrzycowej choroby nerek nie został dobrze poznany. Nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób podwyższone stężenie glukozy we krwi uszkadza nerki. Zmiany histologiczne stwierdza się głównie w kłębuszkach nerkowych, choć są również dane świadczące o uszkodzeniu cewek nerkowych. Leki hamujące układu renina-angiotensyna-aldosteron skutecznie zapobiegają rozwojowi i postępowi cukrzycowej choroby nerek, co pośrednio potwierdza udział tego układu w patogenezie.

Ciężkie zmniejszenie GFR

15-29

Schyłkowa niewydolność nerek

<15

184

* uszkodzenie nerek to nieprawidłowości w obrazie morfologicznym, badaniach obrazowych, badaniu moczu lub krwi. GFR – współczynnik przesączania kłębuszkowego Według NKF KDOQI (National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative)

Cukrzycowa choroba nerek

Zwiększone wydalanie albumin w moczu

Jednym z pierwszych objawów klinicznych uszkodzenia nerek w przebiegu cukrzycy jest zwiększone wydalanie albumin moczu. Zjawisku temu towarzyszy narastanie zmian morfologicznych w nerce. U części chorych utrzymuje się zwiększone wydalanie albumin, ale nie dochodzi do upośledzenia czynności wydalniczej nerek. Zwiększone wydalanie albumin w moczu jest jednak niezależnym czynnikiem ryzyka postępu upośledzenia czynności wydalniczej nerek. U chorych na cukrzycę typu 2 zwiększone wydalanie albumin w moczu zwiększa ryzyko zgonu, głównie z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Upośledzenie czynności wydalniczej nerek

U części chorych na cukrzycę obserwuje się upośledzenie czynności wydalniczej nerek mimo prawidłowego wydalania albumin w moczu. Najprawdopodobniej wynika to z nałożenia się cukrzycowej choroby nerek na upośledzenie czynności wydalniczej nerek związane z wiekiem, choć u osób młodych przyczyną może być stosowanie inhibitorów ACE. Leki te co prawda zmniejszają wydalanie albumin w moczu, ale mogą też upośledzać czynność wydalniczą nerek. Przewlekła choroba nerek postępuje do stadium wymagającego leczenia nerkozastępczego, tzn. hemodializ, dializy otrzewnowej lub przeszczepienia nerki. Progresja cukrzycowej choroby nerek a insulinooporność

Wraz z upośledzeniem czynności wydalniczej nerek dochodzi do: ▪▪ narastania insulinooporności ▪▪ zmniejszenia metabolizmu insuliny w nerkach. Mimo to u osób ze znacznym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek częściej pojawiają się niedocukrzenia, co wymaga zmniejszenia dawek insuliny (czasami nawet do kilku jednostek na dobę). Dlatego jeśli u chorego na cukrzycę zmniejszy się zapotrzebowania na insulinę, należy podejrzewać znaczne upośledzenie czynności wydalniczej nerek.

Diagnostyka Są dwa podstawowe sposoby rozpoznania cukrzycowej choroby nerek: ▪▪ pomiar wydalania albumin w moczu – np. w oparciu o zbiórkę dobową moczu lub wygodniejszy pomiar stężenia albumin w moczu skorygowany o stężenie kreatyniny w moczu, czyli ACR (albumin-creatinine ratio); wskaźnik ten oznacza się zwykle w porannej próbce moczu ▪▪ oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy. Szacunkowa ocena przesączania kłębuszkowego

Na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy można oszacować czynność wydalniczą nerek, obliczając współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate). Zaleca się to, ponieważ stężenie kreatyniny w surowicy zależy nie tylko od czynności wydalniczej nerek, ale i od masy mięśniowej. Stężenie kreatyniny różni się więc u mężczyzn i kobiet oraz u osób młodych i w starszym wieku: ta sama wartość u młodego mężczyzny może świadczyć o prawidłowej czynności wydalniczej nerek, ale u starszej kobiety już o jej znacznym upośledzeniu. Dwie najczęściej stosowane metody szacowania przesączania kłębuszkowego na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy u dorosłych polegają na zastosowaniu rów-

nania Cockcrofta-Gaulta lub równania MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Ostatnie doniesienia wskazują, że wzór MDRD pozwala dokładniej rozpoznać (i zakwalifikować do odpowiedniego stadium) cukrzycową chorobę nerek niż równanie Cockcrofta-Gaulta. ●●Uproszczone równanie MDRD

eGFR = A × B × 186 × [Ckr/88,4]–1,154 × (wiek)–0,203 gdzie eGFR – szacunkowy GRF [ml/min/1,73 m2] Ckr – stężenie kreatyniny w surowicy [μmol/l] A = 1 dla mężczyzn, 0,742 dla kobiet B = 1 dla rasy kaukaskiej, 1,21 dla Afroamerykanów. GFR można szybko oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (według wzoru MDRD) na stronie internetowej http://nkdep.nih.gov Diagnostyka przesiewowa

Przez pierwsze 5 lat od rozpoznania cukrzycy typu 1 nie obserwuje się zwiększonego wydalania albumin w moczu. Dlatego u pacjentów z cukrzycą typu 1 zaleca się badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek dopiero po 5 latach od rozpoznania cukrzycy – co najmniej raz w roku. Ponieważ cukrzycę typu 2 często rozpoznaje się dopiero po kilku latach jej trwania, w chwili rozpoznania wydalanie albumin w moczu może być zwiększone lub może występować upośledzona czynność wydalnicza nerek. Dlatego u chorych na cukrzycę typu 2 badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek należy przeprowadzić już w chwili rozpoznania (i powtarzać raz w roku). Oprócz oceny wydalania albumin, co najmniej raz w roku u wszystkich dorosłych z cukrzycą należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy i na tej podstawie oszacować przesączanie kłębuszkowe. Biopsja nerki

Jest czułą i swoistą metodą rozpoznawania cukrzycowej choroby nerek, jednak ze względu na inwazyjność i powikłania nie stosuje się jej rutynowo. Wykorzystuje się ją w przypadkach wątpliwych, jeśli podejrzewa się, że zwiększone wydalanie albumin w moczu oraz upośledzona czynność wydalnicza nerek są wywołane inną przyczyną niż cukrzycowa choroba nerek.

Różnicowanie Zwiększone wydalanie albumin z moczem i upośledzenie czynności wydalniczej nerek nie są swoiste dla cukrzycowej choroby nerek i mogą występować również w innych, niecukrzycowych chorobach nerek: na przykład do upośledzenia czynności wydalniczej nerek dochodzi wraz z wiekiem, jednak z reguły nie towarzyszy temu zwiększone wydalanie albumin w moczu. Mimo to nie jest łatwo rozpoznać nakładające się cukrzycową i niecukrzycową chorobę nerek. Są też sytuacje, w których rozpoznanie cukrzycowej choroby nerek u pacjenta z cukrzycą jest wątpliwe mimo zwiększonego wydalania albumin w moczu lub upośledzenia czynności wydalniczej nerek. Wskazania do diagnostyki w kierunku niecukrzycowej choroby nerek

Do sytuacji, w których u pacjenta z cukrzycą należy podejrzewać niecukrzycową chorobę nerek, należą: ▪▪ okresowe występowanie zwiększonego wydalania albumin w moczu 185

Dariusz Moczulski

▪▪ stwierdzenie aktywnego osadu moczu pod postacią leukocyturii lub erytrocyturii ▪▪ zwiększone wydalanie albumin w moczu u chorych na cukrzycę typu 1 przed upływem 5 lat od rozpoznania cukrzycy (w cukrzycy typu 2 zdarzają się przypadki zwiększonego wydalania albumin w moczu już w chwili rozpoznania choroby, należy jednak założyć, że cukrzyca typu 2 z powodu braku objawów mogła przed rozpoznaniem trwać wiele lat) ▪▪ szybkie pogorszenie czynności wydalniczej nerek ▪▪ zwiększone wydalanie albumin w moczu lub upośledzenie czynności wydalniczej nerek u osoby bez retinopatii cukrzycowej (cukrzycowa choroba nerek jest rzadsza niż retinopatia cukrzycowa i przyspiesza jej postęp). Jeśli przyczyny zwiększonego wydalania albumin z moczem i upośledzonej czynności wydalniczej nerek u chorych na cukrzycę nie są jasne, należy rozważyć biopsję nerki. Jest ona zwłaszcza wskazana, gdy są szanse skutecznego leczenia niecukrzycowej choroby nerek.

Profilaktyka i leczenie Są dwie sprawdzone i skuteczne metody zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek: ▪▪ intensywne leczenie cukrzycy ▪▪ leczenie nadciśnienia tętniczego. Znaczenie intensywnego leczenia cukrzycy

Intensyfikacja leczenia cukrzycy jest skutecznym sposobem zapobiegania progresji cukrzycowej choroby nerek: spowalnia wzrost wydalania albumin w moczu i hamuje postęp upośledzenia czynności wydalniczej nerek, zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. Celem leczenia cukrzycy jest obniżenie HbA1c <7,0%. Intensyfikacja leczenia cukrzycy może jednak zwiększać ryzyko niedocukrzeń i zgonu. Należy więc indywidualizować cel leczenia: ▪▪ u osób młodych, ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i długim oczekiwanym czasem przeżycia, bez poważnych incydentów niedocukrzenia, można rozważyć cel bardziej ambitny: HbA1c <6,5% albo nawet <6,1% ▪▪ u osób starszych, z długotrwałą cukrzycą, z chorobą układu krążenia, z zaawansowanymi późnymi powikłaniami cukrzycy, z ciężkimi niedocukrzeniami i krótkim oczekiwanym czasem życia można przyjąć cel mniej ambitny niż HbA1c <7,0%. Znaczenie leczenia nadciśnienia tętniczego ●●Działanie nefroprotekcyjne inhibitorów ACE i sartanów

U chorych na cukrzycę zaleca się obniżenie ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg. W tym celu zaleca się stosowanie w pierwszej kolejności inhibitorów ACE, a w razie działań niepożądanych – sartanów. Także jeśli u chorego na cukrzycę stwierdzi się zwiększone wydalanie albumin w moczu, należy rozpocząć leczenie inhibitorem ACE lub sartanem. Nie ma dowodów na to, że skojarzenie inhibitorów ACE z sartanami jest korzystniejsze niż monoterapia. Są pewne dowody, że obniżenie wydalania albumin w moczu uzyskane za pomocą inhibitorów ACE lub sartanów zmniejsza ryzyko postępu cukrzycowej choroby nerek niezależnie od stopnia obniżenia ciśnienia tętniczego. Udowodniono, że: ▪▪ u chorych na cukrzycę typu 1 z nadciśnieniem i albuminurią (niezależnie od stopnia) inhibitory ACE spowalniają postęp cukrzycowej choroby nerek 186

▪▪ u chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem, wydalaniem albumin w moczu na poziomie mikroalbuminurii zarówno inhibitory ACE, jak i sartany spowalniają postęp cukrzycowej choroby nerek ▪▪ u chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym, wydalaniem albumin w moczu na poziomie makroalbuminurii oraz z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >1,5 mg/dl) sartany spowalniają postęp cukrzycowej choroby nerek. ●●Inne leki Tiazydy

Są lekami drugiego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Leki te można stosować aż do obniżenia się GFR <30 ml/min/1,73 m2. W takich przypadkach należy odstawić diuretyk tiazydowy i rozpocząć leczenie diuretykiem pętlowym. Aliskiren

Inhibitor reniny aliskiren stosowany w skojarzeniu z antagonistą receptora dla angiotensyny zmniejsza wydalanie albumin w moczu. Trwają badania mające ocenić, czy aliskiren pozwala powstrzymać progresję zaburzeń czynności wydalniczej nerek. ●●Monitorowanie terapii hipotensyjnej

▪▪ W razie nietolerancji inhibitorów ACE zaleca się sartany i vice versa. Najczęściej trzeba odstawić inhibitory ACE, bo u części chorych wywołują przewlekły kaszel. ▪▪ W czasie stosowania inhibitorów ACE, sartanów i diuretyków powinno się monitorować stężenie kreatyniny we krwi oraz kaliemię – w celu rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek lub hiperkaliemii. ▪▪ Należy monitorować wydalanie albumin w moczu – w celu oceny skuteczności leczenia oraz postępu choroby. Dieta

Nadmiar białka w diecie może zwiększać filtrację kłębuszkową i w ten sposób przyspieszać postęp cukrzycowej choroby nerek. Zaleca się więc ograniczenie spożycia białka w diecie do 0,8-1,0 g/kg/24 h w początkowych stadiach przewlekłej choroby nerek i do 0,8 g/kg/24 h w stadiach bardziej zaawansowanych. Zwalczanie zaburzeń lipidowych

W badaniu FIELD wykazano, że fenofibrat zmniejsza wydalanie albumin w moczu. Nie potwierdzono takiego działania statyn. Leczenie zaburzeń lipidowych jest istotne także dlatego, że wraz z postępem cukrzycowej choroby nerek wzrasta ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należy pamiętać o dostosowaniu dawek leków do czynności wydalniczej nerek. Zwalczanie nałogu palenia tytoniu

Są dowody wskazujące na niekorzystny wpływ palenia tytoniu na rozwój i postęp cukrzycowej choroby nerek. Pacjenci z cukrzycową chorobą nerek powinni rzucić palenie, chociażby ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Wraz z postępem upośledzonej czynności wydalniczej nerek należy odpowiednio wcześnie skierować pacjenta do nefrologa – w celu przygotowania do leczenia nerkozastępczego. Najważniejsze na tym etapie są: ▪▪ leczenie niedokrwistości erytropoetyną u chorych w 3 i 4 stadium przewlekłej choroby nerek (czyli z GFR <60 ml/min/1,73 m2)

Cukrzycowa choroba nerek

▪▪ zwalczanie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w 3 i 4 stadium przewlekłej choroby nerek, spowodowanych wtórną nadczynnością przytarczyc i niedoborem witaminy D (konieczne jest stosowanie preparatów witaminy D oraz leków wiążących fosforany nieorganiczne w przewodzie pokarmowym, np. węglanu wapnia) ▪▪ wczesne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u chorych, u których spodziewany jest rozwój schyłkowej niewydolności nerek. Ryzyko zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B w czasie leczenia dializami jest bowiem duże, a skuteczność szczepienia na tym etapie znacznie obniżona ▪▪ zapoznanie każdego chorego z postępującą przewlekłą chorobą nerek z możliwością leczenia nerkozastępczego i jego formami: hemodializami, dializami otrzewnowymi i przeszczepieniem nerki. W ten sposób przygotowujemy chorego psychicznie do tego sposobu leczenia. ●●Moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego

Zawsze należy zaplanować moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. U chorych z cukrzycową chorobą nerek leczenie nerkozastępcze należy rozpoczynać wcześniej niż u chorych z niecukrzycową chorobą nerek.

Tabela 3. Najważniejsze badania kliniczne poświęcone cukrzycowej chorobie nerek DCCT Intensyfikacja leczenia cukrzycy typu 1 zmniejszała ryzyko cukrzycowej choroby nerek. UKPDS Intensyfikacja leczenia cukrzycy typu 2 zmniejszała ryzyko cukrzycowej choroby nerek. HOPE Stosowanie inhibitora ACE – ramiprylu zmniejszyło ryzyko zawału serca, udaru mózgu, śmiertelność (ogólną i z powodów sercowo-naczyniowych) oraz ryzyko wystąpienia jawnego białkomoczu u chorych na cukrzycę. RENAAL, IRMA 2, IDNT W badaniach tych udowodniono korzystny wpływ sartanów na postęp cukrzycowej choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 2 ze zwiększonym wydalaniem albumin w moczu oraz upośledzeniem czynności wydalniczej nerek. BENEDICT Inhibitor ACE trandolapryl zapobiegał mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym. ADVANCE Intensyfikacja leczenia cukrzycy typu 2 zmniejszała ryzyko cukrzycowej choroby nerek. Stwierdzono korzystny wpływ skojarzenia inhibitora ACE (peryndoprylu) z diuretykiem tiazydopodobnym (indapamidem).

Regularne monitorowanie czynności wydalniczej nerek pozwala w odpowiednim momencie podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia hemodializami lub dializą otrzewnową. Jeśli planuje się hemodializy, należy wcześniej wytworzyć operacyjnie przetokę tętniczo-żylną na przedramieniu. ●●Znaczenie leczenia nerkozastępczego

Odpowiednie przygotowanie chorego do dializ i planowe ich rozpoczęcie znacząco wydłuża życie chorych na cukrzycę. Późne i nieplanowe rozpoczęcie dializoterapii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Przyczyną są najczęściej: ▪▪ zły stan ogólny ▪▪ zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej ▪▪ kwasica metaboliczna. Szybkie włączenie do leczenia hemodializami wiąże się z koniecznością założenia cewnika do hemodializ do żyły szyjnej wewnętrznej lub żyły podobojczykowej, co zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych i zakrzepowych. Przeżycie chorych z cukrzycową chorobą nerek w czasie leczenia nerkozastępczego jest niższe niż chorych z niecukrzycową chorobą nerek. Najdłuższe przeżycie zapewnia przeszczepienie nerki lub nerki i trzustki. Mediana przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 leczonych hemodializami wynosi ok. 5 lat, natomiast chorych na cukrzycę typu 2 – ok. 3 lat. Najczęstszą przyczyną zgonów są zdarzenia sercowo-naczyniowe. Dawki leków przeciwcukrzycowych a postęp przewlekłej choroby nerek

▪▪ Najnowsze badania wskazują, że metforminę można stosować u chorych na cukrzycę typu 2, dopóki GFR nie obniży się <30 ml/min/1,73 m2. ▪▪ Glipizyd i gliklazyd można bezpiecznie stosować u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek. Nie wymagają one redukcji dawki u chorych w stadium 3 i 4 przewlekłej choroby nerek. ▪▪ U chorych z cukrzycową chorobą nerek zaleca się intensyfikację leczenia cukrzycy w celu spowolnienia postępu uszkodzenia nerek. Nie należy więc odwlekać rozpoczęcia leczenia insuliną. Wraz z postępem przewlekłej choroby nerek, szczególnie w stadium 4 i 5, chorzy mogą wymagać redukcji dawki insuliny. ▪▪ Najważniejsze badania kliniczne poświęcone cukrzycowej chorobie nerek przedstawia tabela 3.

Podsumowanie □□ Intensyfikacja leczenia cukrzycy zmniejsza ryzyko rozwoju i postępu cukrzycowej choroby nerek. □□ U chorych z cukrzycową chorobą nerek należy kontrolować ciśnienie tętnicze, a w jego leczeniu stosować w pierwszej kolejności inhibitory ACE lub sartany. □□ Cukrzycowa choroba nerek jest silnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. □□ Chorego na cukrzycę z postępującym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek należy odpowiednio wcześnie skierować do nefrologa w celu przygotowania do leczenia nerkozastępczego.

187