/Osso_Nasal_Paulo_Cossi by Rafael Bruns

PAULO SÉRGIO COSSI

CURVA DE REFERÊNCIA DA MEDIDA DO OSSO NASAL ENTRE 11 E 14 SEMANAS DE GESTAÇÃO

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.

São Paulo 2006

PAULO SÉRGIO COSSI

CURVA DE REFERÊNCIA DA MEDIDA DO OSSO NASAL ENTRE 11 E 14 SEMANAS DE GESTAÇÃO

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.

Orientador: Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron

Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Cláudio de Silva Bussamra

São Paulo 2006

Ficha Catalográfica

Cossi, Paulo S CURVA DE REFERÊNCIA DA MEDIDA DO OSSO NASAL FETAL ENTRE 11 E 14 SEMANAS DE GESTAÇÃO/ Paulo Sérgio Cossi – São Paulo, 2006. XVII, 50f Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Obstetrícia. Título em Inglês: Reference Range of fetal nasal bone lenght at 11 – 14 weeks of gestation. 1. Osso Nasal. 2. Parâmetros de Referência. 3. Gravidez.

Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Obstetrícia

Chefe do Departamento Prof. Dra. Mary Uchiyama Nakamura

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação Prof. Dra. Rosiane Mattar

iii

Colocar ao serviço dos pacientes os progressos

técnicos

cada

dia

certamente uma das tarefas mais difíceis da pesquisa médica, mas ela é ao mesmo tempo sua nobreza e sua única razão de ser",

Jérôme Lejeune

Se os teus projetos forem para um ano, semeia o grão. Se forem para dez anos, planta uma árvore. Se forem para cem anos, educa o povo. (Provérbio chinês)

Agradeço... ...a Deus, por ter me dado a oportunidade de ser médico e estar realizado este sonho...

Dedico...

... aos meus pais Vig e Lúcio, a quem somente posso sentir orgulho de ser seu filho.

... a minha esposa Sônia e a milhas filhas Mariana e Lílian.

... os meus irmãos Izildinha, Lucinho, Mônica e Luis Francisco por todos os momentos difíceise alegres, por que passamos juntos.

...a minha secretária “Tonha”, por tudo...

Agradecimentos

São inúmeras as pessoas a quem devo agradecer a realização deste trabalho, pois sem elas certamente eu não teria conseguido.

Ao Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron, meu grande amigo, por ter aberto as portas desta universidade a um simples médico do interior, que buscava apenas “assistir umas reuniões de medicina fetal” e pelas valiosas orientações.

Prof. Dr. Luis Clauido Bussamra, sem palavras, pois elas me faltam para expressar a minha gratidão. Muito obrigado!

Profa.Dra. Rosiane Mattar, pela paciência e oportunidade de trabalharmos juntos e pelo empenho na coordenação da pós-graduação da Disciplina de Obstetrícia.

Profa. Dra. Mary Uchiyama Nakamura, chefe do Departamento de Obstetrícia, pela simplicidade com que conduz este departamento.

Prof. Dr. Renato Martins Santana, chefe da Disciplina de Medicina Fetal, pelo apoio, incentivo e que sempre me deu.

Prof. Dr. Luciano Nardozza, pela força incentivo e parcerias nas reuniões da sextas.

A todos os professores do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina, com quem tive a grata satisfação de compartilhar uma convivência sadia nas manhãs de sextas-feiras.

Aos amigos da terceira idade (grupo seletíssimo da pós-graduação) compostos por figuras impares, como: Sebastião Saraiva, Guaraci Garcia,

vii

Fátima e João Bortoletti, Cristina Rizzi, Angélica Debs , José Ricardo Ayres de Moura...

Aos amigos da pós-graduação, que cometerei a injustiça de tentar enumera-los, pois são tantos... Regina Torloni, Paulo Chinen, Eduardo Cordioli, Wagner Hisaba, Megali, Leandro Valim dos Reis, Frederico Barroso, Alan Hatanaka, Guilherme Porto...

Aos amigos da PUCCAMP, Chico Prota, Luis Henrique, Paulo Campos, Márcia e Douglas, Carlinhos, Otavio, Patrícia Gadia, Gilson Duz, pelo incentivo constante...

À secretária da Pós-Graduação da Disciplina de Obstetrícia, Rosinéa Pereira Lima Gonçalves, pela sua presteza e dedicação nas orientações.

Às secretárias da Obstetrícia, Natalina Dias Dofa e da Medicina Fetal, Lucy Alexandre, pela organização, dedicação.

À minha amiga, Adriana Señudo, estatística impar, pela paciência e presteza, na formulação dos dados estatísticos.

Às minhas secretárias do consultório de Vargem Grande do Sul, Luisa, Fabiana, Doralice, Andressa e Camila, pela dedicação impar, no nosso dia a dia.

... e não poderia deixar de lembrar de maneira muito especial...

ao meu grande amigo Rafael Frederico Bruns, a quem só tenho a agradecer.

à minha “irmã” Márcia Amalia, pela dedicação com os meus dados.

Ao meus amigos Duarte Miguel e Gladis, pela acolhida aqui em São Paulo, o meu muito obrigado!

viii

À minha sogra e meu sogro, Maria e Miro Manfredi, pelo carinho com sempre me trataram.

e de modo especialíssimo... ao meu mestre, Dr. Ítalo Q. Stoppa, por tudo que representa em minha formação ético-profissional e pela amizade fraterna...

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS .................................................... XII LISTA DE TABELAS ...................................................................................... XIII LISTA DE FIGURAS ...................................................................................... XIV RESUMO....................................................................................................... XVII 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1 2 OBJETIVOS.................................................................................................. 3 3 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 4 3.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................................. 4 4 MATERIAL E MÉTODO ............................................................................. 15 4.1 DESENHO DO ESTUDO ................................................................................. 15 4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA .............................................................................. 15 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................. 15 4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................ 15 4.5 PARÂMETROS PARA A OBTENÇÃO DA IMAGEM ............................................... 16 4.6 COLETA DE DADOS ..................................................................................... 17 4.7 REALIZAÇÃO DOS EXAMES .......................................................................... 18 4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 18 5 RESULTADO.............................................................................................. 19 5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ................................................................. 19 6 DISCUSSÃO............................................................................................... 30

7 CONCLUSÃO ............................................................................................. 39 8 ANEXOS ..................................................................................................... 40 8.1 ANEXO I – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA........... 40 8.2 ANEXO II – FICHA DE CONSENTIMENTO INFORMADO ...................................... 41 8.3 ANEXO III – FICHA DE COLETA DE DADOS ...................................................... 43 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ..................................................................... 50 ABSTRAT ........................................................................................................ 51

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

DBP – Diâmetro bi-parietal CC – Circunferência Craniana CA – Circunferência Abdominal CF – Comprimento do Fêmur CU – Comprimento do Úmero CCN – Comprimento Crânio-Nádegas DV – Ducto venoso FMF – Fetal Medicine Fundation FCF – Freqüência Cardíaca Fetal ON – Osso Nasal IG – Idade gestacional SD – Síndrome de Down SPSS - Statistical Package for Social Sciences for Windows versão 12.0 TA – Transabdominal TN – Translucência Nucal USG – Ultra-sonografia USTV – Ultra-sonografia transvaginal

xii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Medidas descritivas da idade gestacional calculada pela data da última menstruação e pela USG. .............................................................. 19

Tabela 2 - Correlação de Spearman [IC a 95%] entre os parâmetros antropométricos. ....................................................................................... 20 Tabela 3 - Correlação de Spearman [IC a 95%] dos parâmetros antropométricos com a idade gestacional. ................................................ 21 Tabela 4 - Medidas descritivas do osso nasal (mm) segundo idade gestacional. .................................................................................................................. 21 Tabela 5 - Correlação de Spearman [IC a 95%] dos parâmetros antropométricos com o osso nasal............................................................ 22 Tabela 6 - Medida do osso nasal, segundo a raça materna (Média ± DP) ..... 26 Tabela 7 - Valores de referência para o osso nasal (mm). .............................. 27

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Crânio fetal: Visão Lateral (à esquerda) e Visão Frontal (à direita) .4 Figura 2 – Centros indutores do desenvolvimento facial. .................................. 5 Figura 3 – Desenvolvimento da face entre a 4ª e a 7ª semanas. ...................... 5 Figura 4 - Fosseta Nasal (NP). Embrião de 37 dias. Estomodeu(ST) ao centro. Proeminência nasal medial (MNP) e lateral (LNP). (Reproduzido e adaptado de Hinrichson K. The early development of morphology and patterns of the face in the uman embryo. In: Advances in a anatomy, embryology and cell biology, 98. Springer-Verlag; 1985.) ........................... 6 Figura 5 - Embrião de 8 semanas. Início do processo de ossificação no septo nasal (SN) ................................................................................................... 7 Figura 6 - Radiografia do esqueleto axial de um feto normal à esquerda e de um feto com trissomia 21 à direita, notando-se a ausência do osso nasal. Modificado de Kjær, I; in Pattern of Malformation in the Axial Skeleton in Human Trissomy 21 Fetuses ...................................................................... 8 Figura 7 - Ultra-sonografia de um feto de 12 semanas de gestação com o osso nasal presente............................................................................................. 8 Figura 8 - Ultra-sonografia de um feto de 12 semanas de gestação com o osso nasal ausente.............................................................................................. 9 Figura 9 – Ângulo de insonação do transdutor em relação a face fetal. Feto de 12 semanas............................................................................................... 10 Figura 10 – Esquema inadequado de confecção da imagem da face fetal. “Scan” da mensuração do ON, realizada com angulação imprecisa. Apesar de distinguir-se o osso nasal, em termos de mensuração esta pode se fazer erroneamente. .................................................................................. 10

xiv

Figura 11 - Esquema do perfil fetal. Adaptado de Sonek JD, in Nasal bone evaluation with ultrasonography: a marker for fetal aneuploidy................ 16 Figura 12 - Ultra-sonografia de um feto de 12 semana, com as três linhas que correspondem ao osso nasal, pele e cartilagem. ...................................... 17 Figura 13 - Gráfico de Dispersão entre Idade Gestacional e a medida Osso Nasal. ...........................................................Error! Bookmark not defined. Figura 14 - Gráfico de Dispersão entre diâmetro biparietal (DBP) e com a medida do Osso Nasal. ............................................................................. 23 Figura 15- Gráfico de Dispersão entre circunferência cefálica (CC) e a medida do Osso Nasal........................................................................................... 23 Figura 16 - Gráfico de Dispersão entre circunferência abdominal (CA) e com a medida do Osso Nasal. ............................................................................. 24 Figura 17 - Gráfico de Dispersão entre comprimento do fêmur (CF) e com a medida do Osso Nasal. ............................................................................. 24 Figura 18 - Gráfico de Dispersão entre comprimento do úmero (CU) e com a medida do Osso Nasal. ............................................................................. 25 Figura 19 - Gráfico de Dispersão entre comprimento cabeça nádega (CCN) e com a medida do Osso Nasal. .................................................................. 25 Figura 20 - Gráfico de dispersão entre a medida do osso nasal e a idade gestacional segundo raça materna. .......................................................... 26 Figura 21 - Medidas do osso nasal plotadas com as curvas percentuais estimadas. Linhas representam os percentis 5, 50 e 95 para a idade gestacional. ............................................................................................... 28 Figura 22 - Concordância entre a primeira e a segunda medida do osso nasal realizada pelo mesmo examinador. .......................................................... 29

Figura 23 - Concordância entre as medidas do osso nasal realizada por dois examinadores............................................................................................ 29 Figura 24 – Exame Histopatológico de um feto normal de 13 semanas de gestação. Note o centro de ossificação do osso nasal e a cartilagem da ponta do nariz. (Adaptado de Minderer, in: The nasal bone in fetuses with trisomy 21: sonographic versus pathomorphological findings) .................. 32 Figura 25 - Exame Histopatológico de um feto portador de trissomia 21 de 13 semanas e 4 dias de gestação. Note o centro de ossificação hipoplásico do osso nasal. ................................................................................................ 33 Figura 26 – Imunofluorescência para a detecção de colágeno tipo VI, na pele da nuca de um feto portador de trissomia 21 (à esquerda) e de um feto euplóide (à direita). ................................................................................... 34

xvi

RESUMO

Objetivo: O objetivo principal deste trabalho foi elaborar uma curva de referência para a medida do osso nasal na população brasileira.

Método:

Estudo transversal, onde foram analisados fetos entre 11 e 14 semanas de gestação, para a medida do osso nasal, utilizando exclusivamente a ultrasonografia

transabdominal.

Foram

mensurados

também

seguintes

parâmetros antropométricos: DBP, CC, CA, CF,CU e CCN, os quais foram relacionados com as medidas do ON. Foi avaliada a significância estatística do fator racial deste parâmetro e a reprodutibilidade destas medidas intra e interexaminadores. Resultado: Foram avaliadas 171 gestantes, nas quais os recém-natos apresentavam o fenótipo normal. Foi elaborada uma curva de referência das medidas do ON. Além da mediana para cada semana analisada, calcularam-se os percentis 5 e 95. A medida do osso nasal mostrou um crescimento linear, sendo que o ajuste obtido produziu um coeficiente de explicação (R2) igual a 59,4% (p<0,001). As medidas do ON mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre as três raças avaliadas. Conclusão: O osso nasal tem um crescimento linear, ao se comparar com a idade gestacional, no período de 11 a 14 semanas de gestação. A medida do osso nasal é factível e reprodutível, demonstrando pouca variabilidade intra e inter-examinador. Os dados apresentados são congruentes com os da literatura. O fator étnico não diferenciou as medidas do osso nasal.

xvii

Introdução

INTRODUÇÃO

Os avanços tecnológicos observados nos últimos anos, nas áreas de hardwares e de processamento computacional, bem como a sua aplicabilidade à área médica, principalmente no que diz respeito a novos “hardware e software” para a ultra-sonografia, tem propiciado uma melhora substancial na compreensão da morfologia, fisiologia e fisiopatologia de várias patologias e anomalias fetais. Desta maneira, a alta resolução das imagens ultra-sonográficas trouxenos novos e importantes conceitos no campo da medicina fetal, como por exemplos os conceitos da translucência nucal (TN)1;2 e

da análise

3-7

dopplervelocimétrica do ducto venoso (DV) , estes denominados de marcadores biofísicos para o rastreamento de aneuplodias, no primeiro trimestre da gestação. Em meados da década passada8;9, mas principalmente após 2001, um novo marcador biofísico, o osso nasal (ON), tem sido destacado como um parâmetro promissor, no que diz respeito ao rastreamento de aneuploidias, em particular para a Síndrome de Down10. Das observações de Langdon Down no relato de 1866, “Observations on an ethnic classification of idiots”, onde descreve indivíduos portadores de uma fácies plana, ausência da ponte nasal e o nariz pequeno, dentre muitas outras características, estão sendo extrapoladas para o campo do diagnóstico ultrasonográfico, ou melhor, para o rastreamento e diagnóstico das aneuploidias fetais. Alterações estas que podem ser notadas já no primeiro trimestre da gestação. Estudo das medidas do osso nasal e o seu desenvolvimento normal, comparando-o com a idade gestacional, foi inicialmente descrito em 1994, utilizando-se da técnica radiológica do esqueleto axial, através de devisceração e achados histomicroscópicos, em produtos de abortos11. Este conceito e os dados foram correlacionados com achados ultra-sonográficos logo no ano seguinte, por um grupo francês liderados por Guis12. A análise do osso fetal, conjuntamente avaliado com outros parâmetros como: TN, DV, PAPP-A, fração ß-livre do HCG, entre a 11ª e a 13ª semanas de

Introdução

gestação, tem sido estudados e podem aumentar a sensibilidade como exame de “screening” para aneuploidias e diminuir substancialmente os casos de falso-positivo. Consequentemente indicar-se-á um menor número de exames invasivos (biopsia de vilosidade coriônica e amniocenteses), para fetos cromossomicamente normais, como proposto por Nicolaides13. Como relatado anteriormente, Guis e colaboradores em 1995, foram os pioneiros na averiguação ultra-sonografica do ON, ao qual denominaram de “osso próprio do nariz” (“Os Propres du Nez”), onde avaliaram 376 fetos, entre as semanas 14 e 34 e elaboraram a primeira tabela para a medida do osso nasal14. Dentre os artigos sobre a analise do osso nasal no final do primeiro trimestre e início do segundo, a maioria valoriza a sua presença ou ausência1518

, alguns autores dispõem-se a mensurá-lo, neste período19;20.

Objetivos

A - O propósito deste trabalho foi avaliar a medida do osso nasal, pela ultra-sonografia, entre 11 e 14 semanas de gestação em fetos considerados fenotipicamente normais, analisar o seu padrão de crescimento e comparar com outros parâmetros antropométricos do feto: CCN, DBP, CC, CA, CU e CF, no sentido de elaborar uma curva de referência a ser utilizada na população brasileira.

B - Analisar a influencia do fator racial, sobre as medidas do osso nasal.

C - Avaliar a reprodutividade intra e inter-examinadores das medidas do osso nasal.

Revisão da Literatura

3.1

REVISÃO DA LITERATURA

Fundamentos Teóricos O osso nasal ou osso próprio do nariz, como também pode ser

chamado, é constituído de duas partes ósseas, pequenas e retangulares e uma porção ventral cartilaginosa – figura 1.

Figura 1 – Crânio fetal: Visão Lateral (à esquerda) e Visão Frontal (à direita) . Esquema dos dois ossos nasais. Modificado de Sobbota (1997).

Em termos embriológicos, a face, e conseqüentemente o nariz, têm a suas formações iniciadas entre a quarta e a quinta semanas de gestação, tendo origem no ectoderma superficial. O desenvolvimento do nariz ocorre em três fases: -

Fase

pré-esquelética:

marcada

pelo

desenvolvimento

das

protuberâncias mesenquimais, ao redor dos placóides nasais externos. - Fase condrocranial: a qual supre o nariz com a estrutura cartilaginosa. - Fase de ossificação: marcada pela afluência de elementos celulares e fusão dos mesmos no esqueleto nasal. Os placóides nasais são os primórdios do nariz e das cavidades nasais. As primeiras estruturas da face começam a aparecer por volta da quarta semana em torno do grande estomodeu que são provenientes do primeiro arco faríngeo.

Revisão da Literatura

O desenvolvimento da face depende da influência indutora dos centros organizadores do prosencéfalo, localizado na porção rostral do embrião e do rombencéfalo conforme demonstra a figura seguinte.

Figura 2 – Centros indutores do desenvolvimento facial. Adapado de Early Orofacial Development (www.harcourt-international.com).

As estruturas faciais se desenvolvem a partir de cinco saliências ou também chamadas de proeminências, que estão em torno do estomodeu figura 3 - Uma saliência frontonasal. - Um par de saliências maxilares. - Um par de saliências mandibulares.

Figura 3 – Desenvolvimento da face entre a 4ª e a 7ª semanas. Adaptado de Early orofacial Development. (www.harcourt-international.com).

Revisão da Literatura

A saliência fronto-nasal circunda a parte ventro-lateral do prosencéfalo, dá origem às vesículas ópticas, formadoras dos olhos. A parte frontal da saliência fronto-nasal forma a testa e a parte inferior e o limite rostral do estomodeu formam o nariz – figura 4. As saliências maxilares, pares, formam os limites laterais do estomodeu e o par de saliências mandibulares constitui o limite caudal da boca primitiva. Da sexta à oitava semana, o epitélio nasal se invagina no septo nasal, imediatamente acima do palato primitivo, para formar os divertículos bilaterais, futuros órgãos vômero-nasais. Ao final da oitava semana, a cápsula cartilaginosa do septo nasal começa sua ossificação21 - Figura 05. O desenvolvimento facial ocorre, sobretudo, entre a quarta e a oitava semanas de gestação. Ao final do período embrionário, a face, tem indiscutivelmente o aspecto humanóide e por volta de 11 a 12 semanas de gestação, as estruturas faciais já se encontram praticamente em suas posições definitivas e a face tem aspecto normal.

Figura 4 - Fosseta Nasal (NP). Embrião de 37 dias. Estomodeu(ST) ao centro. Proeminência nasal medial (MNP) e lateral (LNP). (Reproduzido e adaptado de Hinrichson K. The early development of morphology and patterns of the face in the uman embryo. In: Advances in a anatomy, embryology and cell biology, 98. Springer-Verlag; 1985.)

Revisão da Literatura

Figura 5 - Embrião de 8 semanas. Início do processo de ossificação no septo nasal (SN) “Color Falsa” (Reproduzido e adapado de O’Rahilly R. - A color atlas of human embryology. W. B. Saunders Co.; 1975)

A medida do ON pode ser realizada, inicialmente, quando a mensuração do CCN esta entre 32 - 35 mm22. No entanto, o melhor período para a sua análise no final do primeiro trimestre e início do segundo é com o CCN entre 65 a 74 mm, segundo Sonek. Um único estudo dispõe-se a avaliação da medida do osso nasal na 10ª semana, com CCN de 32 mm23. Até o final do primeiro trimestre o osso nasal de fetos normais mede aproximadamente 3 mm, segundo Sandikcioglu24. Keeling, Hansen e Kjaer, em 1997, estudando radiografias axiais de fetos triplóides e outras aneuploidias (trissomia 13 e 18, monossomia X e triploidias) demonstraram que estes os trissômicos apresentam acometimentos ósseos específicos, em particular os fetos com Síndrome de Down, que apresentavam 61% de alterações do ON25-28, como observado na figura 6.

Revisão da Literatura

Figura 6 - Radiografia do esqueleto axial de um feto normal à esquerda e de um feto com trissomia 21 à direita, notando-se a ausência do osso nasal. Modificado de Kjær, I; in Pattern of Malformation in the Axial Skeleton in Human Trissomy 21 Fetuses

As figuras 7 e 8, demonstram dois fetos: o primeiro onde se visibiliza o osso nasal e o segundo, sem o osso nasal.

Figura 7 - Ultra-sonografia de um feto de 12 semanas de gestação com o osso nasal presente.

Revisão da Literatura

Figura 8 - Ultra-sonografia de um feto de 12 semanas de gestação com o osso nasal ausente.

Segundo Nicolaides, em uma recente revisão sobre os métodos de rastreio para aneuploidias de primeiro trimestre da gestação, ON pode ser visibilizado sonograficamente a partir da 11ª semana de gestação29.

3.2 Técnica do Exame Sonek, o primeiro a descrever pormenorizadamente a técnica da mensuração do ON, preconiza que o ângulo de insonação é fator crucial para a confecção da imagem adequada de todo o comprimento do ON, sendo assim, este deve estar ajustado entre 45º e 135º30. Isto permite que o feixe ultra-sônico incida perpendicularmente a uma linha imaginária, que passa pelo perfil fetal, permitindo a distinção de três linhas, na formação do nariz. A mais superficial e fina corresponde à pele, a outra, interna e de maior ecogenicidade denota o ON. A terceira linha aparece em continuidade com a pele e representa a ponta do nariz31.

Revisão da Literatura

Figura 9 – Ângulo de insonação do transdutor em relação a face fetal. Feto de 12 semanas

Cícero descreve que quando o feixe tem a sua incidência próxima de 90º, em relação ao perfil facial, os feixes ultra-sônicos estão paralelos ao ON, diminuindo a sua ecogenicidade. Este artefato pode levar a um dado falsonegativo, ou seja, a sua não visualização do ON e mesmo a um diagnóstico em diminuição do seu comprimento (ON hipoplásico) - figura 10.

Figura 10 – Esquema inadequado de confecção da imagem da face fetal. “Scan” da mensuração do ON, realizada com angulação imprecisa. Apesar de distinguir-se o osso nasal, em termos de mensuração esta pode se fazer erroneamente.

Todos os relatos são unânimes em orientar que a imagem seja ampliada, de tal forma que somente o crânio e parte superior do tórax fetal ocupem a tela. Tal magnificação impõe que a cada movimento do caliper, haja um incremento de apenas 0,1 mm, na mensuração total do osso nasal. A avaliação do osso nasal da 11ª a 14ª de gestação têm sido proposta como um método de rastreamento para aneuploidias.

3.3 Análise da Literatura Os artigos recentes sobre o tema referem-se à ausência ou hipoplasia do osso nasal relacionando este achado em particular, à Síndrome de Down.

Revisão da Literatura

No entanto, em se tratando de estudos da normalidade do osso nasal, no final do primeiro trimestre e início do segundo, não há na literatura, um consenso sobre a normalidade, ou melhor, uma padronização das medidas, como será relatado mais adiante. Mesmo a ausência é questionada, pois segundo Minderer, não se trata de uma verdadeira ausência e sim uma marcada hipoplasia32. Estes autores, examinando pela ultra-sonografia 17 fetos com diagnóstico de Síndrome de Down, acharam 10 com o osso nasal hipoplásico, em 6 com o osso nasal ausente e em um o diagnóstico não foi possível pela posição fetal. Na correlação com o exame histológico, em 16 fetos o osso nasal estava presente, mas eram hipoplásicos, e em um, os autores não souberam estabelecer se havia hipoplasia ou ausência do ON. Cícero e cols33, analisando 1092 fetos, entre as semanas 11 a 14 de gestação, antes de submetê-los à biopsia de vilo corial para a análise do cariótipo, realizaram uma ultra-sonografia do perfil fetal, na qual foi mensurado o osso nasal. Relatam que em todos os casos, foi possível a análise adequada do osso nasal, ou melhor, do perfil fetal. Encontraram os seguintes resultados em fetos normais (euplóides): 1- O osso nasal cresce de forma linear entre as semanas 11 a 14 de gestação 2- Com o CCN medindo 45 mm (11 semanas), o osso nasal mede em média 1,3 mm. 3- Com o CCN medindo 85 mm (14 semanas), o osso nasal mede em média 2,1 mm. Também analisando e mensurando o osso nasal, neste mesmo período, Orlandi e cols34 estudaram 1089 gestações únicas e conseguiram sucesso na obtenção da imagem do perfil fetal em 94,3% dos casos (1027 casos de um total de 1089). Dividiram os achados em 3 grupos: Grupo 1: fetos euplóides, 1000 casos. Grupo 2: fetos com trissomia 21, 15 casos. Grupo 3: outras anomalias, 12 casos. Nos casos em que os fetos eram euplóides a percentagem de ausência do osso nasal foi de 1%, nos fetos com Síndrome de Down a ausência foi de 66,7% e nos fetos com outras anomalias a ausência foi notada em 41,7%.

Revisão da Literatura

A analise de regressão mostrou um crescimento do osso nasal, com os seguintes dados: 1- Com o CCN medindo 45 mm, o osso nasal mede em média 2,48 mm. 2- Com o CCN medindo 85 mm, o osso nasal mede em média 3,12 mm. Kanellopoulos e cols35 avaliaram 501 fetos, em 496 gestações entre a 10ª e a 14ª semanas. Em todos eles o perfil facial foi factível. Somente um caso de ausência do ON foi observado, o que representa em termos percentuais apenas 0,2%. A medida do osso nasal cresceu de 1,1 mm quando o CCN encontrava-se com 35 mm, para 2,1 mm quando o CCN media 90 mm. Viora e cols36 em estudo semelhante aos já citados, analisaram 1906 fetos, através da ultra-sonografia para elaborar o perfil fetal e posterior realização de uma biopsia de vilo corial. O sucesso da analise do perfil fetal foi obtido em 1752 casos, o que corresponde a 91,9%. A ausência do osso nasal foi diagnosticada em 24 fetos de um total de 1733 fetos com o cariótipo normal, (1,4 %). Bromley e cols37 observaram uma incidência bastante baixa de ausência do osso nasal em fetos cromossomicamente normais (0,5%), entre a 15ª e a 20ª semana. Em uma grande amostra em que foram analisados 3537 fetos entre a 11ª e a 14ª semanas de gestação, Sonek e cols38 compararam dois grupos raciais, Afro-caribenhos e Caucasianos, com o intuito de determinar a medida de normalidade do osso nasal para estes dois subgrupos e se haveria diferença entre ambos. Concluíram que não havia diferença estatisticamente significativa. Vintzileos e cols39 em estudo de janeiro de 1997 a abril de 2002, em exames morfológicos de 2º trimestre tentando correlacionar a ausência do osso nasal em fetos com trissomia 21, compararam os achados a um grupo controle de 160 casos, com fetos euplóides e em nenhum, curiosamente, não obtiveram o diagnostico de ausência de osso nasal. Zoppi e cols40, em 5532 exames de fetos que foram referidos para o “rastreamento” da translucência nucal entre a 11ª e a 14ª semanas. A visualização do perfil fetal foi conseguida em 99,8% dos casos e a ausência em fetos cromossomicamente normais foi de 0,6%.

Revisão da Literatura

Senat e cols41 avaliaram 1040 exames ultra-sonográficos entre 11 e 14 semanas de gestação, objetivando-se determinar a variabilidade intra e interexaminadores, para o diagnóstico do osso nasal, (se este era presente, ausente ou de diagnóstico duvidoso). Concluíram ser um exame bastante reprodutível, no entanto, haveria a necessidade de uma qualificação dos serviços que se prestasse para tal. Bunduki e cols42, em nosso meio, num estudo com fetos de 16 a 24 semanas, em que a proposta do estudo era utilizar uma tabela elaborada no próprio serviço para “screening” para Síndrome de Down, definiu-se hipoplasia do osso nasal quando a sua mensuração estava abaixo do 5º percentil. A taxa de falso-positivo foi de 5,1%. Wong e cols43 estudando 143 mulheres do sul da China, com o propósito de diagnosticar a incidência de hipoplasia ou ausência do osso nasal neste grupo racial. A idade gestacional investigada foi de 11 a 14 semanas. O sucesso na obtenção do perfil fetal foi de 83,2% (119 fetos de um total de 143 mulheres). A taxa de ausência do osso nasal foi de 0,88% para os fetos euplóides. Concluíram, portanto, que a taxa de ausência do osso nasal entre as mulheres chinesas (sul da China) não é aumentada, como se supõe. Malone e cols44 realizaram um estudo multicêntrico, onde participaram 15 serviços de ultra-sonografia dos EUA, habilitados em medir a translucência nucal. De um total de 38.189 exames de translucência nucal, o exame do ON foi realizado em 6.324, sendo considerado aceitável em 4.801 casos. O ON foi considerado como presente em 4.779 (99.5%), ausente em 22 casos (0,5%). Foram identificados 11 casos de trissomia 21. Em 9 destes 11 casos o ON foi descrito como presente e em 2 casos foi relatado como incapaz de se determinar se estava presente ou não. Dois casos tiveram o diagnostico de trissomia 18, em um o ON estava presente, em outro ausente. A sensibilidade da ausência do ON, para predizer uma aneuploidia foi de apenas 7,7%, uma taxa de falso positivo de 0,3% e um valor preditivo positivo de 4,5%. Estes autores concluíram que o ON é pouco útil para rastreamento do primeiro trimestre. Na mesma linha de pensamento Prefumo e cols45, advogam que o ON, como um rastreador de aneuploidias deve ser ajustado para a etnia materna, mas têm duvidas, quanto a influência paterna neste ínterim.

Revisão da Literatura

Investigando a medida do ON em diferentes grupos étnicos, Collado e 46

cols

encontraram diferenças que se mostraram estatisticamente significantes,

quando compararam não-latinas brancas, não-latinas negras, latinas e chinesas. Sugerem que se a medida do ON for colocada como um rastreador de aneuploidias, este dado deve ser ajustado para diferentes etnias.

Material e Método

4.1 Desenho do estudo Trata-se de um estudo transversal, onde foi estudada a medida do osso nasal, pela ultra-sonografia, entre a 11 e 14 semanas de gestação.

4.2 População estudada O grupo de estudo foi constituído por 171 fetos com exame ultrasonográfico morfológico de primeiro trimestre, considerados normais. Cada feto participou com apenas uma vez nesta pesquisa. Quando possível um exame ultra-sonográfico de primeiro trimestre prévio foi realizaram, com intuito de confirmar da idade gestacional e posteriormente estas gestantes foram referidas, para a coleta de dados do presente estudo.

4.3 Critérios de inclusão 1- Gravidez única. 2- Idade gestacional entre 11 e 14 semanas e 6 dias. 3- Feto vivo. 4- Ausência de anomalias fetais. 5- Osso nasal identificável. 6- Concordância em participar da pesquisa.

4.4 Critérios de exclusão 1- Anomalias congênitas detectadas, durante o pré-natal ou após o parto. 2- Aborto, óbito fetal, durante o seguimento. 3- Recusa da paciente em prosseguir no estudo. 4- Ausência de seguimento.

Material e Método

4.5 Parâmetros para a obtenção da imagem 1- Corte sagital do perfil fetal. 2- Angulação do transdutor entre 45 e 135° em relação ao plano facial, conforme figura 11.

Figura 11 - Esquema do perfil fetal. Adaptado de Sonek JD, in Nasal bone evaluation with ultrasonography: a marker for fetal aneuploidy.

3- Magnificação da imagem, de tal forma que o feto ocupe pelo menos 75% da imagem, ou seja, utilizando-se o recurso do zoom pré ou pós-processado, quando possível e necessário. 4- Identifica-se o osso nasal e a sinostose frontonasal, que aparece como uma área anecóica na região da glabela, além de duas outras imagens lineares, paralelas e ecogênicas, que correspondem as interfaces da pele, logo acima do osso nasal, esta mais espessa, que a primeira e outra na extremidade, correspondente a ponta do nariz - figura 11. 5- O caliper deve estar ajustado para que a cada movimento mude em 0,1 mm. 6- Utiliza-se o recurso de “paleta de cores” para realçar os limites do osso nasal, quando possível. 7- Depois da identificação do plano apropriado foi realizada a primeira mensuração. Uma segunda imagem foi confeccionada, pelo mesmo

Material e Método

examinador e nova mensuração do ON foi realizada. Em seguida, processo semelhante foi elaborado por outro examinador.

Figura 12 - Ultra-sonografia de um feto de 12 semanas, com as três linhas que correspondem ao osso nasal, pele e cartilagem.

4.6 Coleta de Dados 1- Os dados foram registrados em planilha especialmente elaborada para a coleta dos dados do presente estudo, conforme consta no anexo III. 2- Os parâmetros, abaixo relacionados, foram avaliados de acordo com a sistematização dos exames ecográfico obstétrico padronizados na literatura especializada e confrontados com as tabelas já existentes:. CCN – Comprimento Crânio-Nádegas (Robinson HP)47 DBP – Diâmetro Bi-Parietal (Hadlok FP et al)48 CC – Circunferência Craniana. (Hadlok FP et al)49 CA – Circunferência Abdominal (Hadlok FP et al)50 CF – Comprimento do Fêmur (Hadlok FP et al)51 CU – Comprimento do Úmero (Jeanty et al)52 TN – Translucência Nucal (Snijder e Nicolaides, Programa de Rastreamento para a Síndrome de Down da FMF-Londres)53 DV – Doppler do Ducto Venoso (Murta e Moron)

Material e Método

3- Antes da realização do exame, as pacientes serão devidamente instruídas do intuito desta pesquisa e receberão uma ficha denominada: “Ficha de Consentimento Informado” conforme consta do Anexo II.

4.7 Realização dos Exames 1- Os exames foram realizados na “Casa Domingos Deláscio” e no 8º andar do Hospital São Paulo, no serviço de Medicina Fetal (Departamento de Obstétrica – Disciplina de Medicina Fetal da UNIFESP). Três profissionais participaram da coleta dos dados.

4.8 Análise Estatística A análise estatística foi realizada com o software SPSS for Windows versão 12.0. Foi utilizada regressão polinomial para identificar as curvas de regressão que melhor se ajustavam à média e desvio padrão como função da idade gestacional. O ajuste do modelo foi avaliado através da análise dos resíduos54. Os percentis 5 e 95 para o osso nasal ao longo da idade gestacional foram obtidos através da fórmula média  1,645 desvio padrão. A correlação de Spearman foi utilizada para avaliar e correlacionar as medidas do ON, DBP, CC, CA, CF, CU e CCN. Também foi obtido o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para este coeficiente de correlação. Em toda análise estatística foi adotado um nível de significância de 5%, ou seja, foram considerados como significantes resultados que apresentaram p inferior a 5% (p<0,05).

Resultado

RESULTADO

5.1 Características da Amostra Foram realizados 171 exames ultra-sonográficos entre a 11ª e a 14ª semanas de gestação. A idade das pacientes incluídas no estudo variou de 17 a 42 anos com média de 30 anos (± 6 anos). Todos os fetos foram analisados seguindo os preceitos dos testes de rastreamento biofísicos de primeiro trimestre para aneuploidias (translucência nucal e ducto venoso) e foram considerados de baixo risco. Tabela 1 - Medidas descritivas da idade gestacional calculada pela data da última menstruação e pela ultra-sonografia.

Idade Gestacional

(clínica)

(USG)

Média

12,56

12,60

Desvio padrão

1,10

1,08

Mediana

12,43

Mínimo

9,30

10,86

Máximo

14,90

14,86

Através do teste t-pareado não foi observada diferença estatisticamente significante entre a IG calculada pela data da última menstruação e pela ultrasonografia(p=0,434), essa forma, utilizaremos a idade gestacional calculada pela ultra-sonografia nos cálculos estatísticos.

Resultado

De acordo com a Tabela 2 pode-se observar correlação estatisticamente significante entre os parâmetros antropométricos: DBP, CC, CA, CF, CU e CCN (p<0,001), sendo que todos os valores obtidos foram maiores do que 87% mostrando forte correlação positiva entre os parâmetros antropométricos.

Tabela 2 - Correlação de Spearman [IC a 95%] entre os parâmetros antropométricos utilizados.

DBP

CCN

0,878

0,882

0,881

0,871

0,897

[0,834 ; 0,911]

[0,839 ; 0,914]

[0,837 ; 0,913]

[0,822 ; 0,907]

[0,858 ; 0,926]

n=141

n=139

n=140

n=133

n=136

0,890

0,882

0,851

0,889

[0,849 ; 0,920]

[0,839 ; 0,914]

[0,796 ; 0,892]

[0,847 ; 0,920]

n=137

n=139

n=131

n=134

0,921

0,887

0,892

[0,891 ; 0,943]

[0,843 ; 0,918]

[0,851 ; 0,922]

n=137

n=131

n=132

0,951

0,914

[0,931 ; 0,965]

[0,881 ; 0,938]

n=132

n=133

1,000

0,899

1,000

[0,860 ; 0,928] n=127

Os parâmetros antropométricos, acima descritos, também se mostraram positivamente correlacionados com a idade gestacional (Tabela 3). De acordo com a Tabela 3 pode-se observar que CCN foi o parâmetro que apresentou maior correlação com a idade gestacional ao passo que o DBP foi o que apresentou a menor correlação.

Resultado

Tabela 3 - Correlação de Spearman [IC a 95%] dos parâmetros antropométricos com a idade gestacional.

IG 0,847

DBP

[0,791 ;0,887]

(n=143)

0,865

[0,817 ;0,902]

(n=141)

0,865

[0,816 ;0,901]

(n=139)

0,921

[0,891 ;0,943]

(n=140)

0,896

[0,856 ;0,925]

(n=133)

0,940

CCN

[0,919 ;0,955]

(n=164)

Tabela 4 - Medidas descritivas do osso nasal (mm) segundo idade gestacional.

Id. Gest. (sem)

Média

Desvio padrão

11 sem – 11 sem + 6 d

1,69

0,26

12 sem – 12 sem + 6 d

2,11

0,37

13 sem – 13 sem + 6 d

2,34

0,39

14 sem – 14 sem + 6 d

2,94

0,48

A Tabela 4 apresenta o comportamento observado das medidas do osso nasal entre 11 e 14 semanas de idade gestacional, de onde se pode notar que a média do osso nasal aumenta com o evoluir da idade gestacional. Esse comportamento pode ser visualizado através da Figura 13. O coeficiente de correlação de Spearman entre a idade gestacional e o osso nasal foi igual a 0,786 (IC a 95% [0,706 ; 0,830]).

Resultado

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 10

Idade Gestacional (semanas) (p<0,001) Figura 13 - Gráfico de Dispersão entre Idade Gestacional e a medida Osso Nasal.

A medida do osso nasal mostrou-se estatisticamente correlacionado com os parâmetros antropométricos: DBP, CC, CA, CF, CU e CCN (p<0,001), conforme mostra a Tabela 5, sendo que CCN e DBP foram os parâmetros que mostraram, respectivamente, a maior e menor correlação com o osso nasal.

Tabela 5 - Correlação de Spearman [IC a 95%] dos parâmetros antropométricos com a medida do osso nasal.

DBP (n=143)

CC (n=141)

CA (n=139)

CF (n=140)

CU (n=133)

CCN (n=164)

ON 0,656 [0,555 ;0,744] 0,688 [0,590 ;0,766] 0,679 [0,578 ;0,760] 0,704 [0,610 ;0,779] 0,681 [0,577 ;0,763] 0,736 [0,656 ;0,799]

Resultado

As Figuras 14 a 19 apresentam os gráficos de dispersão de cada um dos parâmetros antropométricos: DBP, CC, CA, CF, CU, e CCN com o osso nasal.

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 10

DBP (mm)

Figura 14 - Gráfico de Dispersão entre diâmetro biparietal (DBP) e com a medida do Osso Nasal.

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 50

110

130

CC (mm)

Figura 15- Gráfico de Dispersão entre circunferência cefálica (CC) e a medida do Osso Nasal.

Resultado

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 40

100

CA (mm)

Figura 16 - Gráfico de Dispersão entre circunferência abdominal (CA) e com a medida do Osso Nasal.

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 0

CF (mm)

Figura 17 - Gráfico de Dispersão entre comprimento do fêmur (CF) e com a medida do Osso Nasal.

Resultado

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 0

CU (mm)

Figura 18 - Gráfico de Dispersão entre comprimento do úmero (CU) e com a medida do Osso Nasal.

Osso Nasal (mm)

5 4 3 2 1 0 30

CCN (mm)

Figura 19 - Gráfico de Dispersão entre comprimento cabeça nádega (CCN) e com a medida do Osso Nasal.

Objetivando-se analisar as medidas do ON no contexto racial, três diferentes raças foram estudadas, branca, negra e asiática, onde somente a ascendência materna foi considerada.

Resultado

O resultado conseguido pode ser observado no Tabela 6, mostrando que não houve diferença estatisticamente significante na mensuração do osso nasal entre as três raças avaliadas (p=0,934). Tabela 6 - Medida do osso nasal, segundo a raça materna (Média ± DP)

RAÇA Branca

Negra

Asiática

(n=124)

(n=35)

(n=12)

2,20 ± 0,57

2,19 ± 0,50

2,14 ± 0,70

(1,2 – 4,2)

(1,5 – 3,3)

(1,5 – 3,5)

p-valor*

0,934

ON (mm)

* ONEWAY - ANOVA

OssoNasal (mm)

1 Raça Branca Afro-descendente Asiatica 0

Idade Gestacional (semanas) Figura 20 - Gráfico de dispersão entre a medida do osso nasal e a idade gestacional segundo raça materna.

Resultado

De acordo com a Figura 20, pode-se observar a dispersão entre o osso nasal e a idade gestacional de acordo com a raça materna. Foi realizado um ajuste linear para cada uma das raças sendo que não foi observada diferença estatisticamente significante nem do intercepto nem da inclinação dessas três retas (p>0,05), melhor observado na figura 21. Após a conclusão acima de que o fator étnico, com ascendência materna, não apresentou diferenças estatisticamente significantes, estabeleceu-se parâmetros de referência de medidas do osso nasal, nas respectivas idades gestacionais avaliadas. Calculou-se os percentis 2,5, 5, 50, 95 e 97,5 os quais podem ser analisados na Tabela 7. Tabela 7 - Valores de referência para a medida do osso nasal (mm).

Percentis

Idade

Sujeitos

Gestacional

(n)

2,5%

50%

95%

97,5%

11 semanas

1,0

1,1

1,6

2,0

2,1

12 semanas

1,3

1,4

2,0

2,5

2,6

13 semanas

1,6

1,7

2,4

3,0

3,2

14 semanas

1,8

2,0

2,8

3,5

3,7

A Figura 21 mostra as medidas observadas do osso nasal e os ajustes dos percentis 5, 50 (média) e 95 para a idade gestacional, independente da raça. De acordo com a Figura 21 observou-se um crescimento linear da medida do osso nasal, sendo que o ajuste linear obtido produziu um coeficiente de explicação (R2) igual a 59,4% (p<0,001). Ou seja, a idade gestacional explica cerca de 59% da variabilidade total do osso nasal. No período de avaliação, 11 a 14 semanas e 6 dias, observou-se que a medida do osso nasal aumenta de 0,404 ±0,026 mm (p<0,001), entre as sucessivas semanas.

Osso Nasal (mm)

Resultado

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 10

Idade Gestacional (semanas)

Figura 21 - Medidas do osso nasal plotadas com as curvas percentuais estimadas. Linhas representam os percentis 5, 50 e 95 para a idade gestacional.

A variação intra e inter-observador, no presente trabalho foi estimada por amostragem dos dados colhidos em 4,0 % e 3,8 %, respectivamente. As Figuras 22 e 23 apresentam os gráficos do tipo Bland-Altman55 para avaliar os padrões de discordância entre as medidas feitas pelo mesmo examinador e aquelas feitas por outro observador, respectivamente.

Resultado

Diferença entre medidas intra-observador (mm)

0.8 0.6

Média + 2 DP

0.4 0.2 0 -0.2 1

-0.4

4 Média - 2 DP

-0.6 -0.8 Média Osso Nasal (mm)

Figura 22 - Concordância entre a primeira e a segunda medida do osso nasal realizada pelo mesmo examinador.

Diferença entre medidas inter-observador (mm)

0.8 0.6

Média + 2 DP

0.4 0.2 0 -0.2 1

-0.4 Média - 2 DP

-0.6 -0.8 Média Osso Nasal (mm)

Figura 23 - Concordância entre as medidas do osso nasal realizada por dois examinadores

Discussão

DISCUSSÃO

O objetivo principal deste estudo foi analisar as medidas do ON no início da gestação, entre 11 e 14 semanas. Mediante os dados obtidos, elaboramos uma curva de referência para as medidas do ON, neste período. Utilizamos a regressão logística para analisar o comportamento do seu crescimento. Nossas conclusões demonstraram que o modelo de ajuste linear foi o mais representativo para explicar o seu crescimento, produzindo um coeficiente de explicação (R2) igual a 59,4% (p<0,001), consoante com o que observaram Cicero56, Orlandi57 e Kanellopoulos58. Diferentemente, Sonek59 encontrou um ajuste quadrático (polinômio do 2º grau). No entanto, estudou a medida do ON durante todo o transcurso da gravidez, o que pode ter motivado este achado. Os resultados de Guis60, estudando as medidas do ON, também durante toda a gestação, demonstraram que o seu crescimento guarda uma relação linear com o DBP, CA e CF. Nosso estudo incluiu a 14ª semana, ou seja, até 14 semanas e 6 dias. Por que realizar a mensuração do ON, num período em que já não se faz mais o rastreamento de aneuploidias, principalmente através da translucência nucal? Após a 14ª semana a medida da translucência é menos exeqüível, particularmente devido à estática fetal. Além disso, os cálculos de rastreamento para aneuploidias da FMF - Fetal Medicine Foundation - terminam em 13 semanas e 6 dias. Por sua vez, o ON, com o progredir da gestação, é melhor reconhecido. Portanto, menor será a probabilidade de um falso diagnóstico, seja ele qualitativo ou quantitativo. Pensando desta maneira, acreditamos que, uma vez que a avaliação da translucência nucal se torne praticamente inviável, o ON ainda pode ser utilizado no rastreamento para aneuploidias, num período mais tardio do exame morfológico do início da gestação, tornando-se, conjuntamente com a análise do ducto venoso, um importante marcador biofísico para este propósito.

Discussão

Os critérios de inclusão e exclusão limitaram nossa amostra, uma vez que não dispúnhamos de análise cariotípica e necessitávamos aguardar o desfecho final da gestação, o que por vezes não conseguimos devido à perda de seguimento. Não quantificamos nossa curva de aprendizado. No entanto, vários exames foram realizados mensurando o ON antes de iniciarmos a coleta dos nossos dados. Comparávamos nossos exames com as fotos obtidas na literatura. Cícero61, estudando este pormenor, determinou que há a necessidade de realizar em média 80 exames, para que um ecografista experiente esteja apto para a realização do exame da mensuração do ON. Não temos nossos números para discordar ou endossar tal afirmativa. Entretanto, subjetivamente, e apesar de termos realizado mais do que esta quantidade de exames em nosso aprendizado, nos parece aquém do necessário

a média

80 exames,

para qualificar

um ecografista

experimentado, em exames morfológicos de primeiro trimestre. Vale salientar que todos os ecografistas que coletaram dados deste trabalho tinham o certificado da FMF, portanto com experiência prévia na realização da mensuração da TN e morfologia de primeiro trimestre. Comparando nossas medidas do ON com as que encontramos na literatura, observamos que as medidas obtidas por Cícero62 e Kanellopoulos63 foram menores do que as nossas. Em contra partida, as mensurações de Sonek64 mostraram-se maiores do que as demonstradas em nosso estudo. Podemos dizer que o rigor de nossa amostra se fez, em parte, ao uso, quando necessário, do recurso denominado “Palete de Cores”, que realça sobremaneira o eco do ON, permitindo a mensuração tão somente do referido osso, e não dos artefatos ao seu redor. Ressaltamos que nenhum trabalho, aqui citado, aventou o uso deste recurso tecnológico, como auxílio para a medida do ON. Como avaliar o ON no primeiro trimestre? Através de desvios de sua medida ou através simplesmente da sua presença ou ausência? Apesar dos ainda poucos estudos do ON, a maioria tem valorizado a ausência ou presença.

Discussão

Porém, acreditamos que há vantagens em se medir o ON. Pudemos elaborar um referencial para a idade gestacional, e podemos dizer que obtivemos um “Cut-off” para cada semana estudada, para uma população sui generis, como a brasileira, como discutiremos mais adiante. Há realmente uma ausência do ON? Minderer e colaboradores65, analisando autópsias de fetos trissômicos do cromossomo 21, concluíram que muitas vezes um ON é curto, não havendo uma ausência propriamente dita. Este autor, estudando 17 fetos com SD, submetendo-os a autópsia e estudo histológico, encontrou 16 fetos com o ON presente, mas com marcada hipoplasia do mesmo. Ao exame ecográfico prévio, 10 fetos foram diagnosticados com tendo hipoplasia do ON e em 6 havia ausência deste. No estudo histológico apenas um caso suscitou dúvida se realmente não havia o ON. As figuras seguintes ilustram os centros de ossificações dos ossos nasais em um feto normal de 13 semanas e de um feto com SD, com 13 semanas e 4 dias.

Figura 24 – Exame Histopatológico de um feto normal de 13 semanas de gestação. Note o centro de ossificação do osso nasal e a cartilagem da ponta do nariz. (Adaptado de Minderer, in: The nasal bone in fetuses with trisomy 21: sonographic versus pathomorphological findings)

Discussão

Figura 25- Exame Histopatológico de um feto portador de trissomia 21 de 13 semanas e 4 dias de gestação. Note o centro de ossificação hipoplásico do osso nasal. Ao exame ultra-sonográfico o ON media 1,6 mm. (Adaptado de Minderer, in: The nasal bone in fetuses with trisomy 21: sonographic versus pathomorphological findings)

Dentre as anomalias observadas nos fetos com trissomia 21, as anomalias osteoarticulares são quase uma constante. Como exemplo, freqüentemente se observa o encurtamento do úmero e ou do fêmur, a braquimesofalange (hipoplasia da falange intermédia) do quinto dedo da mão, que podem ser fruto de um fenômeno chamado de heterocronia, ou seja, um retardo no desenvolvimento de um órgão. O crânio braquicéfalo, ausência uni ou bilateral de uma costela, displasia da pelve, instabilidade e sub-luxação atlanto-axial, são, por exemplo, algumas das outras anomalias esqueléticas encontradas nestes indivíduos. Advoga-se, e esta parece ser uma proposição bastante plausível, pelo menos até os presentes conhecimentos, que estas alterações parecem ser produto de um distúrbio na formação da matriz extracelular, mais precisamente na quantidade de colágeno de sua composição. Os componentes da matriz extracelular exercem funções de extrema importância para os tecidos. Algumas dessas funções estão relacionadas à migração celular, diferenciação, morfogênese e organogênese. Como definição, a matriz extracelular é um emaranhado de três substâncias básicas:

Discussão

1- Proteínas estruturais: colágeno e elastina. 2- Proteínas especializadas: fibrilina e integrinas (fibronectina e laminina). 3- Proteoglicans. Os colágenos são proteínas de triplas hélices e são produzidos pelos fibroblastos. São as proteínas mais abundantes no nosso corpo. As células são fixadas à matriz e uma as outras através de moléculas chamadas integrinas. Estas integrinas são basicamente de dois tipos, a laminina e a fibronectina. Alterações na sua estrutura ou na sua síntese podem ser conseqüência de anomalias gênicas e estão relacionadas com um variado número de doenças. Programas de investigação genética e bioquímica tentam explicar as anomalias características da Síndrome de Down e correlacioná-las com alterações na matriz extracelular. Além disso, a matriz extracelular de indivíduos com trissomia 21 apresenta-se mais desorganizada do que os indivíduos normais66. As duas figuras abaixo representam a deposição de colágeno na pele de um feto com Síndrome de Down e em um feto normal.

Figura 26 – Imunofluorescência para a detecção de colágeno tipo VI, na pele da nuca de um feto portador de trissomia 21 (à esquerda) e de um feto euplóide (à direita). Na trissomia 21, há intensa coloração da matriz extra-celular, estendendo-se além da junção sub-dérmica, enquanto que em fetos normais o maior acúmulo restringe-se apenas a porção imediatamente abaixo da epiderme. (Adaptado de Nicolaides K, in - Pathophysiology Of Increased Nuchal Translucency)

Discussão

Sabe-se que muitos dos componentes que formam a matriz extracelular estão codificados em loci nos cromossomos 21, 13 e 18. Recentes estudos utilizando-se de técnicas histoquímicas, métodos quantitativos em microscopia confocal e análise imunohistoquímica com anticorpos marcados contra determinados colágenos (especificamente tipos: I, III, IV, V, VI e XVIII) e contra laminina e fibronectina, tem averiguado que fetos com estas cromossomopatias têm alterações distintas na sua morfogênese. Alterações estas que podem ser então atribuídas a um determinismo gênico. Conclusões destes estudos, mesmo que de forma preliminar, podem especular o seguinte: 1- Os fetos portadores de trissomia 21 têm uma quantidade maior de colágeno do tipo VI. 2- Os fetos com trissomia 13 têm uma quantidade aumentada de colágeno do tipo IV. 3- Os fetos com trissomia 18 têm um aumento de laminina. A expressão aumentada de vários genes (“overexpression”) ocorre devido à terceira copia encontrados nos fetos trissômicos, levando como conseqüência a uma produção desordenada, por vezes aumentada de determinadas substâncias. Advoga-se

ser

este

mecanismo

responsável

pelo

fenótipo

característico da Síndrome de Down e de outras aneuploidias trissômicas67. Hipoteticamente,

ainda,

postula-se

seguinte:

estudando

ratos

transgênicos (mice) que carreiam um proto-oncogen chamado Ets2, cujo locus está no cromossomo 16 (e nos humanos encontra-se no cromossomo 21), demonstram-se evidências de que o aumento da expressão deste gene, nestes animais, faz com que se desenvolvam os mesmos defeitos osteoarticulares observados nos portadores da SD, ou seja, a heterocronia dos ossos (retardo no crescimento ósseo). Poderíamos então extrapolar este conceito no que diz respeito ao retardo no aparecimento do ON ou mesmo o seu encurtamento68. Como toda estrutura biológica, também o ON sofre a influência de vários fatores, intrínsecos e extrínsecos, e um aspecto importante que investigamos

Discussão

foi o fator racial, em três distintos grupos de gestantes: brancas, negras e asiáticas. Nossos dados estatísticos não revelaram diferenças significantes, nestes três grupos, como foi demonstrado na tabela 6 e na figura 20, do capítulo anterior. Tal achado pode ser fruto da miscigenação existente em nosso meio, “diluindo” o determinismo racial. Fato este que talvez não se observe nos outros países onde foram realizados os demais estudos. Um ponto que suscita dúvida e que aos nossos olhos é o calcanhar de Aquiles, ou seja, o fator étnico, é que todos os trabalhos pecam ao analisar somente a ascendência materna, não valorizando o fator paterno. A nossa proposta, como a de outros estudos, foi observar somente a ascendência étnica materna. No entanto, durante a coleta de dados, ficou evidente que em nosso meio tal fato atinge proporções incomensuráveis, e se realmente tivermos de utilizar fatores de correção, como é proposição de Prefumo69, certamente teremos um grande obstáculo para a padronização do uso do ON como rastreador de aneuploidias. Todo este questionamento do fator racial nos estudos do ON deve-se em parte a uma publicação de Cícero de 2003, no qual foi identificada uma freqüência de ON ausente em 10,4% das gestantes de descendência africana, enquanto que o mesmo acontecia em apenas 2,8% das gestantes caucasianas. Relatos de Prefumo70, em 2004, apontam para resultados semelhantes, onde concluíram que há uma chance 2,33 vezes maior de haver ON ausente no mesmo lapso de tempo gestacional, entre as mulheres negras, em comparação com gestantes caucasianas. Este autor diz ser necessário ajustar os achados do ON para as distintas etnias. No entanto, não soube concluir se a ascendência paterna teria a mesma relevância sobre as medidas do ON. Já Sonek71, ao elaborar uma curva de normalidade do ON, entre 11 e 40 semanas, não observou diferença significativa entre estes grupo étnicos. Contrapõem-se ainda, ao trabalho de Cícero, os apontamentos de Wong43, avaliando gestantes chinesas, da região de Hong-Kong, que analisou

Discussão

143 gestantes submetidas à ecografia de primeiro trimestre, observando somente 0,88% de ausência do ON entre os fetos euplóides. Os achados de Cícero falam em 6,8% de ausência do ON entre mulheres asiáticas. Avaliamo-nos dentro dos parâmetros de reprodutividade intra e interobservadores, com a finalidade de verificar se haveria diferenças significativas entre dois examinadores e entre o mesmo examinador. A variação intra-observador foi de 4,0%, enquanto a variação interobservador foi de 3,8 %, ressaltando que estes dados foram determinados por amostragem. Os gráficos do tipo Bland-Altman, auxiliaram-nos para avaliar os padrões de discordância entre medidas. Também realizamos o estudo do coeficiente de correlação intra-classe, onde obtivemos os seguintes dados: Correlação intra-observador = 0,924 IC a 95% [0,902;0,947] Correlação inter-observador=0,907 IC a 95% [0,873;0,940]. Em ambos os casos podemos classificar a correlação obtida, como de alta concordância. Concluímos

que

as diferenças

encontradas, tanto

intra

inter-

observadores, estudadas pelos gráficos de Bland-Altman e pelo coeficiente de correlação intra-classe não foram do ponto de vista estatístico significante, demonstrando ser a medida do ON um parâmetro antropométrico, factível, tanto na sua exeqüibilidade, quanto na sua reprodutividade. Já

Malone72,

estudo

multicêntrico,

nos

EUA,

com

ultrasonografistas habilitados em medir a translucência nucal, diz ser o ON de pouca utilidade para rastreamento de aneuploidia no primeiro trimestre, por ser pouco reprodutível. O que nos motivou a estudar o ON foi que, por volta de 2000, despertounos o interesse de medir o ângulo da ponte nasal (ângulo da glabela), a princípio com o intuito de rastrear fetos que poderiam apresentar um fácies plano e também aqueles que por ventura mostrassem uma bossa proeminente e com ausência da ponte nasal. Porém, isto não se mostrava prático, pois havia um viés de subjetividade na elaboração do ângulo e a necessidade de aparelhos de alta resolução, além

Discussão

de grande sensibilidade técnica, o que em termos de reprodutibilidade seria questionável. Desperto o interesse, tal idéia ganhou corpo assim que tivemos acesso ao artigo de Cícero de 2001, publicado na revista “The Lancet”, no qual se analisava o ON em indivíduos portadores de trissomia 21 (“Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study”)73. Fiéis à idéia original de avaliar detalhes da face, na busca de dismorfismos (ausência da ponte nasal nos fetos portadores de acondroplasia tanatofórica, nanismo acondroplásico, Síndrome de Apert, entre tantos outros), acreditamos que a mensuração do ON nos obriga a olhar com mais afinco para toda a face, e não exclusivamente para o nariz. Finalizando, a existência de uma curva de referência da medida do ON, própria para as nuances de nosso país, possibilita o uso de um “cut-off “ para cada semana do exame ultra-sonográfico de primeiro trimestre. Certamente novos trabalhos devem ser realizados em nosso meio para propagação desta nova forma de avaliar o concepto. Paralelamente, seriam necessárias pesquisas multicêntricas com grande número de pacientes para determinar o valor da utilização do ON no rastreamento de aneuploidias. Posteriormente, seriam necessários estudos sobre como recalcular o risco de aneuploidia baseado na TN e no ON, e na combinação entre TN, ON e DV. Sem dúvida alguma, se continuarmos na busca de detalhes da face fetal, em particular a mensuração do ON, muitos outros diagnósticos, principalmente síndromes gênicas, poderão se tornar rotina no início da gestação. A dependência de treinamento prévio, supervisionado, é condição imperativa para a realização deste tipo de exame ultra-sonográfico.

Conclusão

CONCLUSÃO

1- O osso nasal tem um crescimento linear, ao se comparar com a idade gestacional, no período de 11 a 14 semanas de gestação.

2- Não houve diferença estatisticamente significante, entre as três raças analisadas.

3- A reprodutividade do método mostrou-se bastante factível, pois houve pouca diferença nas medidas, quando foram analisadas as diferenças intra e inter-examinador.

Anexos

ANEXOS

8.1 Anexo I – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

Anexos

8.2 Anexo II – Ficha de Consentimento Informado Ficha do Consentimento Informado Titulo da pesquisa: CURVA DE REFERÊNCIA DA MEDIDA DO OSSO NASAL ENTRE A 11ª E A 14ª SEMANAS DE GESTAÇÃO Temo de Consentimento livre e Esclarecido

1- A medida do osso nasal é realizada pela ultra-sonografia tanto por via abdominal, quanto pela via transvaginal. É Um exame inócuo, ou seja, não coloca em risco tanto a mãe quanto o feto, pois não se utiliza irradiações. Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa determinar se há alterações na medida do osso nasal.

2- Modalidade de exame: 2.a- No caso do exame por via abdominal: Paciente deitada na maca, é colocado gel no baixo ventre e o transdutor do aparelho de ultra-sonografia em contato com a pele. A partir daí realizamos as medidas do osso nasal. 2.b- No caso do exame por via transvaginal: Paciente em posição ginecológica, é introduzido o transdutor próprio para o exame, protegido por um preservativo estéril, no qual é colocado o gel para melhor transmissão do som. A partir daí realizamos as medidas do osso nasal.

3- Em seqüência realizaremos o exame convencional de ultra-sonografia obstétrica para a analise dos demais seguimentos fetais.

4- O exame ultra-sonográfico é um exame totalmente inócuo, indolor, sem nenhum risco para a saúde da gestante ou do feto e de rápida execução.

5- Não há benefício direto deste exame para a paciente, por se tratar de um estudo experimental testando a “hipótese de o osso nasal como uma possível anomalia da Síndrome de Down”.

6- Em aproximadamente 30 a 40 dias após a data provável de parto o pesquisador ou membro de sua equipe deverá entrar em contato, por via telefônica, por fax, e-mail, carta ou qualquer outro meio de comunicação, para a coleta final de dados referentes ao recémnato.

7- Em qualquer etapa deste estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Paulo Sérgio Cossi, que pode ser encontrado no endereço: Rua São Pedro, n.º 695, Centro, em Vargem Grande do Sul – SP e Fone (0xx19) 3641.4333. Se você tiver alguma dúvida ou consideração sobre ética de pesquisa, entre em contato com o Comitê e Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1 Andar – cj 14, 571-1062, FAX (0xx11) 5539-7162 – E-mail:cepunifesp@epm.br.

8- A paciente tem toda a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar o estudo, sendo que isto não prejudicará a continuidade do seu tratamento nesta instituição.

Anexos

9- As informações obtidas neste estudo serão analisadas em conjunto com outros pacientes e não será divulgada a identificação de nenhum paciente.

10- As pacientes serão mantidas atualizadas sobre os resultado parciais das pesquisas, caso os resultados sejam de conhecimento dos pesquisadores.

11- Não haverá despesas pessoais para o paciente em qualquer fase do estudo. Incluindo exames e consultas. Também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Caso haja qualquer despesa adicional ao longo da pesquisa, ela será absorvida pelo orçamento da mesma.

12- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo, o participante terá o direito a tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

13- Os pesquisadores envolvidos neste trabalho se comprometem em utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo. “CURVA DE REFERÊNCIA DA MEDIDA DO OSSO NASAL ENTRE A 11ª E A 14ª SEMANAS DE GESTAÇÃO”.

Eu discuti com o Dr. Paulo Sérgio Cossi sobre minha decisão em participar neste estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e os esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes e durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço .

_________________________________________ _________________________________________ Assinatura do paciente/ responsável legal Data _____/ _____/ _____

Assinatura da testemunha Data _____/ _____/ _____

Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiências auditiva e visual.

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

___________________________________ Dr. Paulo Sérgio Cossi Data _____/_____/_____

Anexos

8.3 Anexo III – Ficha de coleta de dados

Osso Nasal Coleta de dados para a Tese de Mestrado – Dr. Paulo Cossi Departamento de Obstetrícia – UNIFESP Disciplina de Medicina Fetal – UNIFESP Orientador: Prof. Dr. Antônio Fernandes Moron Nome:___________________________________________________________________ Endereço: _____________________________________ Cidade: ____________________ Telefone: (____)______-______ Bairro: _____________ CEP: __________ - _______ Idade: _______anos Data de Nascimento: ____/____/____ Raça: Caucasiana [ ] Asiática [ ] Afro-descendente [ ] Data: ____/____/____ DUM: ____/___/___

DPP: ____/____/____ Idade Gest. (Amenorréia) : ____sem ____dias IG (cálculo p/ 1ª ecografia)___sem____dias

Biometria Fetal:  CCN: _____ mm  DBP: _____ mm  CF: _____ mm

1º trimestre  Translucência Nucal: _____ mm ; NR  Ducto venoso: Normal _____ ; Alterado:___; NR: _____

 CA: _____ mm  CU: _____ mm

 OSSO NASAL : Examinador 1  1ª medida:

mm; 2ª medida:

mm; Medida não factível:

Examinador 2  1ª medida:

mm; 2ª medida:

mm; Medida não factível:

Nome do Examinador 1: ___________________________________________________ Nome do Examinador 2: ___________________________________________________

Procedimento Invasivo: [ ] Biopsia de Vilo Corial; [ ] Amniocentese; [ ] Cordocentese

Cariótipo: _____________________________

Desfecho pós-natal: _____________________

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Dicionário eletrônico Houaiss da língua portuguesa – Versão 1.0.

Abstract

ABSTRACT

OBJECTIVE: The purpose of this study was to measure the fetal nasal bone between 11 â&#x20AC;&#x201C; 14 weeks of gestation in order to elaborate a reference range for the Brazilian population. METHODS: Transversal study analyzing fetuses between 11 â&#x20AC;&#x201C; 14 weeks of gestation for nasal bone measurement. The BPD, CC, AC FL, HL and CRL were also measured and correlated with NB length. Differences between ethnic groups and intra and inter-observer variability were also evaluated Influence of maternal ethnic origin was also evaluated. RESULTS: 171 singleton pregnancies where newborns had a normal phenotype were included in this study. A reference range of fetal nasal bone was elaborated. Median and percentiles 5 and 95 were also determined. The length of the nasal bone showed a linear growth, after adjustment the coefficient of determination (R2) was 59.4% (p<0,001).

There were no significant

differences between ethnic groups. CONCLUSION: Nasal bone measurement is feasible and reproducible. Our data is similar to the current studies. Influence of ethnicity on fetal nasal bone length was not significant.