INSTITUCIÓN EDUCATIVA MUNICIPAL “CIUDAD DE PASTO” FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA grados 1º. Y 2º. De PRIMARIA Año lectivo 2011 SEDES MIRAFLORES Y LORENZO San Juan de Pasto,___________________________________
No. Formulario: ______________
I.
VALOR INSCRIPCIÓN $ 6.000
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
__________________________ Primer Apellido
_______________________ Segundo Apellido
Nacimiento: ____ ____ ____ Día Mes Año
________________ Municipio
_________________________________ Nombres
__________________ Departamento
FOTOGRAFIA
Dirección: _________________________ Barrio ________________ Teléfono_____________ Sexo: Masculino
Femenino
Sede a la cual se inscribe:
II.
Miraflores
Lorenzo
DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre: ______________ _______________ Pri mer Apellido
__________________________ ______________
Segundo Apellido
Nombres
Nombre de la Madre:______________ _______________ Pri mer Apellido
Profesión u Ofi cio
__________________________ _____________
Segundo Apellido
Nombres
TIENE HERMANOS ESTUDIANDO EN LA I.E.M. “CIUDAD DE PASTO” En caso a fi rma ti vo regis tre nombre, grado y sede en que cursa :
SI
________________________________________ Grado _______ JOR ______ ________________________________________ Grado _______ JOR ______
Profesión u Ofi cio
NO
ESCOLARIDAD Plantel de donde proviene
________________________________________ Nombre ________________________________________ Luga r
______ ___________________________ Firma del Padre o Acudiente
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESPRENDIBLE ASIRANTES A PRE-ESCOLAR AÑO LECTIVO 2011
Fecha de Entrega: _________________________________________
FOTOGRAFIA
Formulario No. ________________
Aspirante ____________________
____________________
___________________________________
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Sede a la cual se inscribe: l
Miraflores
Lorenzo
_________________________________ Firma y Sello del Funcionario que recibe