INSTITUCIÓN EDUCATIVA MUNICIPAL “CIUDAD DE PASTO” FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA INGRESO A PRE-ESCOLAR Año lectivo 2011 EDAD MINIMA DE INSCRIPCIÓN 5 AÑOS a 31 de diciembre de 2010 San Juan de Pasto,___________________________________
No. Formulario: ______________
I.
VALOR INSCRIPCIÓN 6.000
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
__________________________ _______________________ _________________________________ Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Nacimiento: ____ ____ ____ ________________ __________________ Día Mes Año Municipio Departamento FOTOGRAFIA Dirección: _________________________ Barrio ________________ Teléfono_____________ Sexo: Masculino
Femenino
Sede a la cual se inscribe: Central
II.
Miraflores
Lorenzo
DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre: ______________ _______________ Pri mer Apellido
__________________________ ______________
Segundo Apellido
Nombre de la Madre:______________ _______________ Pri mer Apellido
Nombres
Profesión u Ofi cio
__________________________ _____________
Segundo Apellido
TIENE HERMANOS ESTUDIANDO EN LA I.E.M. “CIUDAD DE PASTO” En caso a fi rma ti vo regis tre nombre, grado y sede en que cursa :
Nombres SI
Profesión u Ofi cio
NO
________________________________________ Grado _______ JOR ______
ESCOLARIDAD Plantel donde cursa el ja rdín
________________________________________ Nombre ________________________________________ Luga r
________________________________________ Grado _______ JOR ______
______ ___________________________ Firma del Padre o Acudiente
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESPRENDIBLE ASIRANTES A PRE-ESCOLAR AÑO LECTIVO 2011 FOTOGRAFIA
Fecha de Entrega: _________________________________________
Formulario No. ________________
Aspirante ____________________
____________________
___________________________________
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Sede a la cual se inscribe: Central
Miraflores
Lorenzo
_________________________________ Firma y Sello del Funcionario que recibe