Trad trad uma avaliacao global da acessibilidade da contracepcao de emergencia westley

TRADUÇÃO

1 Uma Avaliação Global da Acessibilidade à Contracepção de Emergência Elizabeth Westley, Jamie Bass, Cristina Puig Resumo

A contracepção de emergência é o único método contraceptivo que pode reduzir a chance de gravidez se tomado após o sexo. Apesar de ser conhecida há mais de vinte anos, seu acesso ainda é limitado em muitas partes do mundo devido à falta de integração nos sistemas de saúde, baixo conhecimento entre as mulheres, a oposição e a sua regulação inadequada. Na Europa, a situação de acesso está mudando rapidamente, mas no resto do mundo em geral, não está tão avançada. Estratégias para expandir o acesso incluem a promoção de informações precisas sobre o método, a criação de políticas governamentais favoráveis, provisão e integração da anticoncepção de emergência a outros serviços de planejamento familiar e de cuidados de saúde, divulgação e informação do método entre as mulheres e a garantia que ele esteja integrado nos cuidados pósviolência sexual, a promoção do marketing social da contracepção de emergência, e mais atenção ao acesso em cenários de vulnerabilidade.

A contracepção de emergência, que pode prevenir de forma segura a gravidez após o sexo desprotegido ou inadequadamente protegido, preenche um nicho único enquanto método de planejamento familiar. Vinte e cinco anos de parcerias globais e de defesa do método resultaram no aumento consistente da disponibilidade de produtos de contracepção de emergência. Em 1990, pílulas dedicadas à anticoncepção de emergência (PAE) não estavam disponíveis e a contracepção de emergência era pouco conhecida. Hoje em dia, a PAE é encontrada na maioria dos países do mundo e estão disponíveis sem a necessidade de prescrição médica em muitos lugares. Atualmente são amplamente fabricadas, em um forte contraste com a antiga situação de acessibilidade, quando havia relutância por parte da indústria farmacêutica em adentrar nesse campo e os produtos especialmente fabricados para sua utilização não estavam disponíveis. Entretanto, avaliações mais profundas revelam que o acesso à contracepção de emergência permanece limitado, principalmente em países com baixa renda per capita.

Sobre Contracepção de Emergência

“Contracepção de emergência” se refere a métodos que podem ser usados para prevenir a gravidez após a relação sexual. Esses métodos incluem diversos tipos de PAE, assim como a introdução do dispositivo intrauterinos (DIU) de cobre. A contracepção de emergência oferece às mulheres uma segunda chance importante para prevenir a gravidez quando um método contraceptivo de uso regular falha, quando foi usado incorretamente ou não foi utilizado, ou quando houve sexo forçado. Atualmente, o método de contracepção mais comumente usado é uma dose de especial de um hormônio chamado levonorgestrel em forma de pílula anticoncepcional de emergência (PAE). Essa substância é encontrada em diversas pílulas anticoncepcionais e tem sido usada para contracepção hormonal há cerca de meio século. Dois outros métodos de pílulas para contracepção de emergência também estão no mercado em diversos países. Um desses métodos é o acetato de ulipristal, uma substância nova e que também pode ser usada para tratar endometriose; o outro é a mifepristona, substância que, em dose muito elevada e em utilizada em diferente intervalo de tempo, pode também ser usada para terminar a gravidez. Além disso, a pílula anticoncepcional oral regular comum pode ser usada como contracepção de emergência, embora seja menos eficiente e a a percentagem de mulheres que apresentam efeitos colaterais, como a náusea, seja maior (8). Atualmente, as PAE de levonorgestrel são as que mais estão disponíveis nos países com baixa renda per capita.

A PAE interfere no processo de ovulação; em outras palavras, agem prevenindo a liberação do óvulo. Ela pode também afetar o encontro do óvulo com o espermatozóide. A PAE não vai impedir um óvulo fertilizado de se alojar no útero e não têm potencial de interromper ou prejudicar uma gravidez formada (8). Às vezes, as PAE são confundidas com medicamentos abortivos, mas esses dois tratamentos são muito diferentes. A PAE age após o sexo desprotegido, mas antes de qualquer gravidez estar formada, enquanto os medicamentos abortivos (também chamados de pílulas abortivas) agem após o início da gravidez (quando o óvulo fertilizado já estiver alojado no útero) (5) Amplas pesquisas e muitos anos de monitoramento mostram que a PAE é extremamente segura. Ela pode causar pequenos danos colaterais a curto prazo, como menstruação irregular, mas não traz prejuízos a longo prazo. Não afeta a fertilidade no futuro, nem aumenta o risco de câncer ou derrame. A PAE pode ser usada sem prescrição médica, independente da idade ou do histórico da mulher. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o uso frequente da PAE é seguro, portanto as mulheres poderem tomar a PAE quantas vezes precisem, fato enfatizado na quinta edição recém-lançada do “Critérios Médicos de Elegibilidade” da Organização Mundial de Saúde, que declara que “Não há restrições para o uso repetido do método Yuzpe de combinação de contraceptivos orais, para levonorgestrel ou para o acetato de ulipristal como PAE’s” (14). Entretanto, a contracepção de emergência não é tão eficaz quanto os métodos contraceptivos de uso contínuo e regular, sobretudo os métodos de longa duração como o DIU, os injetáveis e os implantes. Também é importante lembrar que, assim como outros contraceptivos

hormonais, as PAEs não oferecem proteção contra infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV. As pílulas de contracepção de emergência são eficazes em até cinco dias após a relação sexual desprotegida e possuem maior eficiência o quanto antes utilizadas. Isso causa grandes implicações no seu fornecimento: para o uso efetivo das PAEs, as mulheres precisam ter rápido acesso ao método, inclusive durante a noite e finais de semana. Para cada 1.000 mulheres que usam as PAES após o sexo desprotegido, aproximadamente 20 vão enfrentar uma gravidez indesejada; sem as PAEs, esse número seria em torno de 80 (7). O DIU, que também pode ser usado como contracepção de emergência, é quase totalmente eficaz. Ele carrega a vantagem de proporcionar uma contracepção futura contínua, em contraste com as PAEs, que oferecem proteção contraceptiva apenas no decorrer das 24 horas que segue seu uso, efeito que enfrenta queda da proteção durante os dias que se seguem.

A contracepção de emergência é apropriada para todas as mulheres que precisarem prevenir a gravidez após o sexo desprotegido ou inadequadamente protegido, independentemente da idade ou estado civil. Isso inclui mulheres as quais os métodos de barreira falharam (ruptura da camisinha, deslizamento do diafragma, deslocamento do capuz cervical); mulheres que não estavam usando o seu método contraceptivo regular convencional (que atrasaram o uso da injeção, que iniciaram atrasado a cartela de pílulas anticoncepcional, ou apenas se esqueceram de utilizá-la); mulheres utilizando métodos naturais de planejamento familiar que não se abstiveram das relações sexuais durante o período fértil; mulheres que não puderam negociar o uso de contraceptivos com seus parceiros ou que, por não preverem uma relação sexual iminente, não possuíam nenhum método contraceptivo disponível; mulheres que foram estupradas ou coagidas ao sexo; e quaisquer mulheres que praticaram sexo desprotegido e não desejam engravidar. Além disso, aproximadamente 23-36% das mulheres, dependendo da região, irão ser vítimas de sexo indesejado imposto por um parceiro íntimo e há uma estimativa de que 7,2% das mulheres irá sofrer abuso sexual de estranhos (9). Desta maneira, a contracepção de emergência deve estar prontamente disponível como um imperativo dos Direitos Humanos e da Saúde Pública.

Acessibilidade atual à Contracepção de Emergência O que significa para uma mulher ter acesso à Contracepção de Emergência? O acesso é multidimensional e inclui diversos fatores: se um produto específico para a contracepção de emergência é registrado em um determinado país; se está disponível com ou sem prescrição médica; se é fornecido no setor público; se há restrições (formais ou informais) no acesso por idade, paridade ou estado civil; se é financeiramente acessível; e se as mulheres possuem informações suficientes para decidir corretamente quando usar. Nossa revisão mostrou que, enquanto o acesso à contracepção de emergência está crescendo

substancialmente, ainda restam lacunas em países e entre populações onde mais esforços são necessários para assegurar o acesso a todas as mulheres.

Um indicador-chave de acessibilidade é se pílulas de contracepção de emergência são registradas em países específicos e se estão no mercado. Dados mostram que pílulas de contracepção de emergência se encontram registradas na maioria dos países; atualmente em 146 países ao redor do mundo. Vinte e seis países, muitos os quais possuem sistemas regulatórios falhos, não têm um produto de contracepção de emergência registrado, mas permitem que estes sejam importados para o país. Apenas 22 países ao redor do mundo não possuem produtos registrados e não importam a contracepção de emergência. Nesses, estão incluídos países com uma ativa oposição de base religiosa à contracepção de emergência, como a Costa Rica, Honduras, Malta e Filipinas; aqueles afetados por conflitos, como Timor Leste, Líbia e Coréia do Norte; alguns países do Oriente Médio, como Bahrein, Jordânia e Qatar; e alguns países muito pequenos, como Micronésia e Tuvalu (6).

Além disso, as políticas globais atualmente apoiam a contracepção de emergência.

O tipo de mais comumente usada, levonorgestrel, está incluída na “Lista Modelo de Medicamentos da Organização considerados Essenciais” da Organização Mundial de Saúde (OMS), assim como em suas diretrizes para planejamento familiar e cuidados após abuso sexual. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomenda que a contracepção de emergência esteja disponível e acessível a todo momento, para todas as mulheres. As PAEs são compradas por vários governos e alguns doadores, incluindo as agências das Nações Unidas e governos de países doadores, vêm adquirindo contracepção de emergência há vários anos.

Em relação ao abastecimento, dados mostram que a provisão de contracepção de emergência varia de acordo com o setor. Mais de 90 fabricantes produzem contracepção de emergência e se localizam na Europa, nos Estados Unidos, na América Latina e na Ásia. O setor comercial privado está provendo esses métodos em praticamente todos os países onde ela está disponível. As mulheres que procuram a contracepção de emergência normalmente preferem farmácias privadas, drogarias e outras lojas. Na maioria dos países, o setor privado é uma fonte de contracepção de emergência muito mais significativa do que o setor público; pouco mais da metade dos países de baixa renda per-capita entrevistados (20 de 37) ofereciam o método em seus programas do setor público (13). Ao mesmo tempo, o apoio do setor público é crucial para assegurar que a contracepção de emergência esteja integrada na educação e orientação de toda a gama dos métodos contraceptivos e, também, que esteja incorporada na rotina dos cuidados após estupro. A contracepção de emergência se encaixa naturalmente no setor de marketing social; entretanto, pesquisa realizada no início de 2012 descobriu que apenas 1/3 dos programas de marketing em planejamento familiar ofereciam algum produto de contracepção de emergência; este número têm lentamente crescido (12).

Para que façam o uso da contracepção de emergência, as mulheres devem possuir conhecimento prévio sobre o método. Se não houver o conhecimento da existência de uma pílula pós-coito, as mulheres que mantiverem relações sexuais desprotegidas em uma época em que não desejam ficar grávidas apenas poderão esperar e rezar para que não estejam grávidas, e aguardar ansiosamente a próxima menstruação, sem saber da opção da contracepção de emergência e do período em que pode ser utilizada. Portanto, a conscientização sobre o método é crucial, até mesmo entre mulheres que podem nunca ter motivo para fazer seu uso. Contudo, a maioria das mulheres nos países com baixa renda per capita não conhecem a contracepção de emergência. Pesquisas demográficas e de saúde dispõem de dados padronizados e comparáveis sobre o conhecimento e uso da contracepção de emergência por parte das mulheres nos países com baixa renda per-capita ao redor do mundo. Essas pesquisas mostram que, a despeito dos mais de 10 anos de programas de marketing da contracepção de emergência, a maioria das mulheres em nível global não a conhece e poucas já fizeram seu uso. Todavia, seu conhecimento e uso são significativamente maiores na América Latino do que na África. Entre as mulheres da Colômbia que são ou já foram sexualmente ativas, 66% já ouviram sobre a contracepção de emergência e 12% já fizeram seu uso, enquanto em Chade, apenas 2% já ouviu sobre e menos de 0,1% das mulheres a utilizou (11).

Outro aspecto crucial em relação à acessibilidade é que os indivíduos aprendam sobre um método com os prestadores de serviços de saúde ou, até mesmo, recebam materiais educativos fornecidos pelo setor de saúde. Os prestadores de saúde da linha de frente, como os vendedores de medicamentos, farmacêuticos, enfermeiros, obstetrizes, médicos e outros, são a porta de entrada e os facilitadores do acesso das mulheres aos serviços de saúde. Contudo, pesquisas mostram que o nível de conhecimento e opinião dos prestadores de saúde são geralmente baixos. Pesquisas conduzidas pelo Conselho Populacional na Nigéria, no Senegal e na Índia encontraram uma variação substancial na atitude dos prestadores de saúde em relação à contracepção de emergência e ao acesso à informação e treinamento sobre as PAE. Nos três países, a maioria dos prestadores entrevistados disse acreditar que a contracepção de emergência é segura e eficaz; entretanto, as perspectivas em relação ao que é aceitável e apropriado a respeito da utilização, da frequência de uso e das próprias usuárias variaram amplamente e foram frequentemente menos favoráveis (1). Na Etiópia, a DKT International entrevistou farmacêuticos e descobriu que muitos deles tinham convicções incorretas sobre a segurança da contracepção de emergência, especialmente quanto ao uso repetido (3). Em alguns locais, emergiram denúncias sobre “recusas de prestadores” farmacêuticos, médicos ou outros prestadores de saúde relativos a informações incorretas que restringiam o acesso ao método. Leis e políticas garantindo o direito de clientes de receber informações corretas sobre toda a gama de métodos contraceptivos podem ajudar a lidar com este problema, assim como o treinamento adicional e sensibilização desses prestadores de serviço.

O acesso às PAE se encaixa, de modo geral, em três categorias: medicamentos isentos de prescrição e passíveis de serem expostos livremente em balcões (“over-thecounter”), sem prescrição, mas que não podem ser livremente expostos (“behind-thecounter”), ou os sob prescrição. Os medicamentos isentos de prescrição (sem tarja) estão disponíveis direto nas gôndolas dos estabelecimentos. Aqueles da segunda categoria “behind-the-counter”, embora não requer prescrição médica, são mantidos atrás dos balcões das farmácias e sua compra requer conversa com um prestador de saúde e, algumas vezes, requer resposta a perguntas ou preenchimento de formulários e/ou outro tipo de burocracia. Os sob prescrição médica (prescription-only) podem apenas (em teoria) ser comprados após a mulher obter uma receita médica. Isso frequentemente requer que as mulheres façam duas viagens, uma ao médico e outra à farmácia, atrasando o acesso em tempo hábil e apresentando uma barreira significativa para mulheres que possuem dificuldade na mobilidade ou que vivem em áreas rurais; também dificulta o acesso às PAEs nos finais de semana e durante à noite (quando muitos incidentes relacionados a contracepção acontecem). Muito frequentemente, políticas e normas requerem que as mulheres obtenham prescrição médica para acessar a contracepção de emergência.

Apenas 7e países permitem o acesso direto às PAEs sem prescrição médica. As PAEs estão disponíveis em 67 países de maneira “behind-the-counter”, enquanto são acessíveis apenas sob prescrição em mais de 100 países (embora, evidências mostren que, em alguns contextos onde uma prescrição é oficialmente obrigatória, mulheres conseguem adquiri-la sem a receita) (6).

Um Estudo de Caso: a situação do acesso à contracepção de emergência na Europa Em 2015, a União Europeia vivenciou uma mudança sem precedentes no acesso à PAE. Em um período de apenas quatro meses, a acessibilidade à PAE se tornou mais equitativa do que nunca entre seus países. Até dezembro de 2014, mulheres de diferentes países da União Europeia tinham graus diferentes de acesso aos métodos de contracepção de emergência. Mulheres na Croácia, Alemanha, Hungria, Itália e Polônia precisavam visitar um prestador de saúde para obter uma prescrição antes de comprá-la. Em Malta, as PAEs não são licenciadas e, portanto, não são disponíveis. No restante dos 2 países da União Europeia, as mulheres podem comprar as PAE diretamente em farmácias e, em alguns países, como na Holanda, Suíça, ou Portugal, também em drogarias e outros tipos de lojas de conveniência. A partir de dezembro de 2014, em todos os países da União Europeia, com exceção de Malta e Estônia, as PAE à base de acetato de ulipristral estavam disponíveis apenas sob prescrição, tendo em vista que era um método contraceptivo relativamente novo e incluído no mercado europeu apenas a partir de 2009.

Em novembro de 2014, o Comitê de Produtos Medicinais para Uso Humano da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomendou uma mudança no status da classificação do contraceptivo de emergência ellaOne® (o nome da marca das PAEs de

acetato de ulipristral), o que significou que o medicamento poderia ser obtido sem a necessidade de prescrição médica na União Europeia. Seguindo a avaliação da EMA realizada em janeiro de 2015, a Comissão Europeia emitiu uma resolução de implementação que alterou o licenciamento das pílulas de acetato de ulipristral, outorgadas em 2009 como sujeitas à prescrição médica para uma nova categoria sem necessidade de prescrição.

Embora a decisão da Comissão Europeia não seja juridicamente vinculativa e não crie novas obrigações aos Estados membros da União Européia no que diz respeito à provisão da contracepção de emergência, a maioria dos países a estão seguindo e as PAE de acetato de ulipristral estão disponíveis diretamente em muitas farmácias sem necessidade de prescrição médica.

Essas mudanças são a prova de poder das organizações regionais (como a União Europeia) e de suas agências subsidiárias (como a EMA), de promover mudanças rapidamente na promoção e proteção dos direitos reprodutivos. Também mostra como a mudança em uma localidade pode levar a mudanças em outras partes do mundo. Em 2015, o Instituto de Saúde Pública (ISP) do Chile autorizou a venda de PAEs de levonorgestrel sem a necessidade de prescrição, baseado na experiência de países com fortes sistemas de vigilância de saúde pública, como França e Espanha. A medida que os países ao redor do mundo liberalizem suas normas e políticas de contracepção de emergência, poderia surgir um efeito dominó, conduzindo para uma maior disponibilidade do método nos países com o acesso historicamente defasado.

Oposição à Contracepção de Emergência Por motivos que são frequentemente equivocados ou enganosos, a contracepção de emergência esteve envolta em controvérsias por muitos anos; diversas instituições ou indivíduos devotaram uma quantidade considerável de energia para opor-se ao acesso completo das mulheres ao método. Como parte dessa oposição organizada ao acesso, diversos países encararam ações legais e legislativas contra as PAEs, especialmente na América Latina e nos Estados Unidos (onde muita oposição é centrada nas legislações estaduais). Isso reduziu o acesso à contracepção de emergência para muitas mulheres, à medida que os produtos ou são removidos do mercado ou nunca nem são registrados. Em alguns países, como Honduras e Filipinas, ações políticas ou legislativas resultaram na retirada completa da contracepção de emergência do mercado após sua introdução. Em outras localidades, como Malta e Costa Rica, produtos de contracepção de emergência nunca foram registrados. Outros países sem a contracepção de emergência disponível no mercado incluem aqueles que são considerados politicamente e comercialmente difíceis, incluindo o Haiti, Jordânia, Síria e Líbia.

Há geralmente dois grupos que se opõem à contracepção de emergência. Em primeiro lugar, grupos ultra-religiosos e conservadores se opõem à contracepção de emergência tal como a muitos outros direitos reprodutivos femininos. Esses grupos

costumam ser especialmente fortes em países majoritariamente católicos, inclusive na América Latina, onde o movimento evangélico também dedicou esforço considerável nessa tarefa. Muitas dessas forças de oposição local se utilizam de “pseudociência” produzida nos Estados Unidos e na Itália. Essa “pseudociência” frequentemente foca em como a contracepção de emergência supostamente funcionaria e interagiria com o corpo numa tentativa de provar que o método é prejudicial à saúde das mulheres e que provocaria aborto precoce; tal “pseudociência”, muitas vezes, usa uma definição de aborto que compreende qualquer interferência na implantação de um óvulo fertilizado e aponta que o método possuiria um efeito anti-implantação (apesar das claras evidências de que ela atua impedindo a fertilização) (2). Usando esses tipos de estratégias deliberadas, esses grupos de oposição tiveram sucesso notável na restrição do acesso à contracepção de emergência em diversos países. Outra vertente de oposição foca na segurança dos medicamentos e no impacto do acesso á contracepção de emergência no comportamento das mulheres.

Opositores alegaram que a exposição aos hormônios das PAEs poderiam causar câncer, derrame ou infertilidade; também afirmaram que a o método possui efeitos colaterais perigosos, especialmente se utilizado mais de uma vez. Opositores frequentemente apontam que o acesso ampliado à contracepção de emergência, como a não sujeição desta à prescrição médica, potencializará os comportamentos sexuais de risco, assim como aumentará as taxas de infecções sexualmente transmissíveis (10). Eles também alegam que as mulheres, principalmente as mais jovens, não podem usar a contracepção de emergência sem supervisão médica. Por exemplo, nos Estados Unidos, um “rótulo duplo” especial foi criado para um produto de contracepção de emergência para que este fosse disponibilizado sem a necessidade prescrição médica a mulheres acima de uma certa idade. Às mulheres mais novas era requisitada a prescrição médica. Isso significava que os produtos de contracepção de emergência tinham que ser mantidos “behind-the-counter” e as mulheres que os buscavam precisavam recorrer a documentos para provar sua idade. Com o passar do tempo, a restrição de idade diminuiu até o produto ser finalmente disponibilizado igualmente para todas as idades. Todas essas crenças e alegações foram estudadas e refutadas na literatura científica, mas esses rumores e mitos negativos persistem e podem ter um impacto prejudicial no acesso à contracepção de emergência pelas mulheres.

Em segundo lugar, há uma oposição de grupos que não são necessariamente contra a contracepção de emergência ou aos direitos reprodutivos. Médicos e farmacêuticos, em alguns países, defendem o acesso restrito à contracepção de emergência, pois ealegam que as mulheres não podem fazer seu uso adequado sem supervisão médica. Em outros casos, parece que o método continua sendo incompreendido entre a comunidade de saúde sexual e reprodutiva. Por exemplo, os defensores do planejamento familiar e os prestadores de saúde podem não estar totalmente instruídos sobre a contracepção de emergência; ou podem achar que as evidências sobre seu funcionamento são tecnicamente complexas ou confusas. Como resultado, mesmos os aliados no campo da Medicina e da mídia têm dificuldades de retratar corretamente a contracepção de emergência. Além disso, por haver

muita pressão dentro comunidade de planejamento familiar para promover maior eficácia, métodos contraceptivos de longo prazo tendem a chamar mais atenção, com muitas pessoas pró-contracepção alegando que o método da contracepção de emergência é insuficientemente eficaz comparado aos implantes, DIUs e a outros s contraceptivos reversíveis de longo prazo que requerem pouco acompanhamento da mulher após a colocação.

Expandindo o Acesso à Contracepção de Emergência Dada a oposição ainda existente à contracepção de emergência, assim como as falhas em seu acesso, ainda persiste uma necessidade extraordinária de esforços estratégicos para a expansão do acesso ao método. O acesso a essa e outras tecnologias que saúde reprodutiva depende de fatos que englobam desde a conjuntura política e a dinâmica da cadeia de suprimento até as atitudes e o conhecimento das mulheres e dos prestadores de saúde. Para garantir que as mulheres tenham acesso a toda gama de métodos contraceptivos, a contracepção de emergência deve ser incluída no âmbito geral dos serviços de cuidado à saúde reprodutiva. Os esforços para a promoção do método devem enfatizar o nicho específico ocupado pelo método dentro da esfera do planejamento familiar, assim como o direito das mulheres de utilizarem um método contraceptivo de sua escolha. As seguintes estratégias podem guiar governos, organização não-governamentais (ONGs), ativistas, prestadores de serviço, e outros parceiros que buscam aprimorar a saúde reprodutiva das mulheres através da expansão do acesso à contracepção de emergência. As estratégias mais eficientes serão aquelas que combinarem um número de medidas recomendadas em uma abordagem integrada para aprimorar a informação e o acesso ao método.

Eliminar mitos e equívocos: promover informação correta sobre a contracepção de emergência. Para combater a confusão sobre o funcionamento do método e a incerteza sobre quem deve fazer seu uso, é crucial a disseminação de informações corretas e imparciais sobre a contracepção de emergência. Essa informação deve ser adaptada aos contextos locais para uma ampla variedade de público, incluindo gestores políticos, prestadores de saúde, mulheres e suas comunidades. Alguns dos aspectos mais controversos da contracepção de emergência, como a maneira em que ela se diferencia do aborto, se é aceitável que jovens a utilizem, se é apropriado seu uso por mais de uma vez, requerem atenção especial. As principais mensagens que devem ser promovidas sobre o método incluem: 1) mulheres de qualquer idade, incluindo jovens, podem utilizá-la; 2) contracepção de emergência não é o mesmo que aborto; 3) a contracepção de emergência é segura e pode ser usada mais de uma vez; e 4) as mulheres têm o direito de acessar a contracepção de emergência quando precisarem.

O papel dos governos: criar uma política nacional de apoio e assegurar o engajamento do setor público no suprimento e fornecimento da contracepção de

emergência. Em nível nacional, políticas de apoio à contracepção de emergência são crucias, mas se mostram irregulares. Idealmente, todos os países deveriam: 1) registrar ao menos um produto de contracepção de emergência; 2) incluir o método em suas relações de medicamentos essenciais e guias de planejamento familiar; 3) incluir a provisão da contracepção de emergência como parte dos cuidados após abuso sexual; 4) garantir que o método esteja disponível sem a necessidade de prescrição médica e sem restrições de idade; 5) integrar a contracepção de emergência em todo os setores do sistema público de saúde; 6) incluir o método nos treinamentos dos prestadores de saúde, inclusive na formação inicial de profissionais (em escolas de farmácia, enfermagem e medicina) e na especialização de profissionais em exercício (treinamento de funcionários, materiais de apoio, renovação das tecnologias de contracepção); 7) incorporar a contracepção de emergência na distribuição comunitária amplamente; 8) providenciar o método; 9) integrálo nos sistemas de fornecimento e de informação de saúde; e 10) promover atividades para disseminar informação sobre a contracepção de emergência através da inclusão desta nos materiais de educação de saúde e nas campanhas de informação pública.

O setor público legitima e padroniza os cuidados em saúde. Embora o setor comercial privado faça um excelente trabalho em suprir a demanda da contracepção de emergência, o envolvimento do setor público é essencial, especialmente por estar incluído como prestador dos cuidados após situação de abuso sexual. Os key opinion leaders (KOL), ou seja, aqueles profissionais que influenciam e prescrevem práticas na área médica e farmacêutica, devem ser encorajados a popularizar o método nos programas de planejamento familiar vigentes e em outros canais apropriados, incluindo as alas de emergência dos hospitais, clínicas, na base escolar, centros de atendimento à vítima de abuso sexual, farmácias, programas de marketing social, e práticas privadas de saúde. O setor público também é responsável por garantir que os produtos de contracepção de emergência disponíveis localmente são de alta qualidade, isso requer investimentos adicionais na capacidade regulatória e de implementação.

Assegurar que os prestadores de saúde abram as portas para que as mulheres acessem a contracepção de emergência: Treinamento e integração a outros serviços de planejamento familiar. Os prestadores de cuidado em saúde da linha de frente devem ter conhecimento sobre a contracepção de emergência e estarem dispostos a provê-la, assim como a incorporar em suas orientações a todas as mulheres (incluindo as que usam os métodos de barreira ou qualquer método que possa falhar). A contracepção de emergência deveria ser incluída rotineiramente nos componentes de planejamento familiar, tanto na formação de prestadores de saúde, como na especialização de profissionais, como farmacêuticos, enfermeiros, obstetrizes e outros prestadores da linha de frente.

O treinamento em contracepção de emergência não necessita de muitos recursos adicionais se for integrado aos sistemas de treinamento já existentes. A informação sobre o

método pode ser transmitida em formatos concisos, através dos materiais de difusão detailing da indústria farmacêutica e em apresentações de slides. Os provedores devem conhecer sobre a segurança das PAEs (inclusive quando usada mais de uma vez), a ciência por trás de seu funcionamento, guias clínicos para sua administração e sobre o uso por diversos públicos (incluindo o adolescente). Como partes desses esforços, é importante vincular as PAEs a outros serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo os serviços de testagem, aconselhamento e tratamento voluntário do HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) e as áreas de provisão de serviços e aconselhamento sobre métodos contraceptivos de uso contínuo.

Aumentar a conscientização sobre a contracepção de emergência e a sua demanda entre mulheres e comunidades. Tendo em vista que muitas mulheres em países de baixa renda per capita nunca ouviram falar sobre a contracepção de emergência; os governos, o setor comercial e as ONGs possuem um papel importante para desempenhar na expansão do conhecimento e conscientização das comunidades em geral sobre a contracepção de emergência. A popularização do método nos programas de provisão e aconselhamento de planejamento familiar vigentes é crucial. Mais esforços direcionados também devem ser realizados para a sua divulgação. Ações de comunicação voltadas a mudanças de comportamento podem fomentar conscientização sobre o uso e disponibilidade da contracepção de emergência. O objetivo disso é motivar os indivíduos a procurarem os serviços e a reduzir as barreiras na acessibilidade através da criação de uma demanda informada e voluntária, garantindo que os indivíduos possam usar os produtos apropriadamente, e ajudando na interação entre os prestadores de saúde e os clientes. As ações de comunicação voltadas amudanças de comportamento devem tomar a forma de comunicação interpessoal, sensibilização da comunidade e outras atividades comunitárias, campanhas nas mídias de massa, novas tecnologias de comunicação e mídias sociais. Essas medidas podem fomentar atitudes positivas, dissipar mitos e aprimorar o acesso á informação sobre o método.

Requerer acesso à contracepção de emergência nos cuidados após situação de abuso sexual. Os cuidados após situação de abuso sexual é um âmbito particularmente crucial para a provisão da contracepção de emergência e todas as esferas da política devem corroborar com isso. Até mesmo diversos opositores concordam que as PAE devem ser fornecidas em casos de abuso sexual. Os primeiros socorros (policiais, examinadores forenses e outros prestadores de saúde de emergência) devem orientam as mulheres sobre a contracepção de emergência e despendê-la no local. Incluir a contracepção de emergência nas normas e nos guias nacionais de planejamento familiar é essencial para normatizar o aconselhamento e provisão do método como parte da rotina dos cuidados médicos. Os defensores do método podem trabalhar para garantir sua inclusão na implementação de políticas.

Tornar a contracepção de emergência sistematicamente disponível em todos os cenários de crise. Em situações de crise, como durante ou após conflitos ou desastres naturais, as mulheres frequentemente estão em especial necessidade da contracepção de emergência à medida que o suprimento dos contraceptivos regulares pode ser interrompido e crescer significantemente a incidência de abuso sexual e prostituição. Na realidade, a contracepção de emergência foi identificada como uma necessidade crucial no conflito nos Balcãs, em 1994, e há muito tempo foi integrada nos kits de emergência e pacotes de suprimento para crises. Entretanto, análises mostram que as mulheres possuem pouco acesso ao método nessas situações, apesar dele estar integrada nos sistemas e políticas por quase 20 anos (6). Há uma necessidade urgente de estabelecer um foco na contracepção de emergência em situação de crise. A contracepção de emergência deve ser disponibilizada, tanto no começo da resposta a uma crise humanitária, como em situações de longa duração. Os profissionais de saúde devem demandar treinamento adicional sobre o método, caso não estejam familiarizados com seu uso.

Investir no potencial de marketing social da contracepção de emergência. Os programas de marketing social têm sido extremamente bem-sucedidos em tornar a contracepção de emergência disponível às mulheres. Geralmente, as agências de marketing social são capazes de vender a contracepção de emergência mais barato do que o setor comercial e também possuem capacidade de regularizar cuidadosamente a qualidade do produto. Ainda assim, apenas 1/3 dos programas de planejamento familiar incluem a contracepção de emergência. Doadores e organizações de marketing social podem aumentar o acesso das mulheres à contracepção de emergência integrando o método de maneira mais completa em seus programas e procurando por novos mercados para o medicamento. Suporte técnico e incentivos financeiros para a integração da contracepção de emergência nos programas vigentes, assim como a orientação de funcionários em nível nacional, podem ajudar a enfrentar as barreiras encontradas por essas agências.

Delinear e preencher as lacunas de conhecimento em relação ao acesso à contracepção de emergência. Nossa análise de dados sobre o acesso à contracepção de emergência revela que ainda há muitas áreas a serem estudadas. Pesquisas futuras devem focar no acesso à contracepção de emergência em nível nacional e local, incluindo: 1) quais são as estratégias mais eficazes para fomentar a conscientização das mulheres sobre a contracepção de emergência?; 2) como prestadores e sistemas podem integrar melhor o método no aconselhamento contraceptivo, cuidados após abuso sexual e serviços relacionados ao HIV?; 3) a distribuição comunitária ampla é uma estratégia promissora?; 4) como e por quê as mulheres escolhem a contracepção de emergência em meio a um leque de métodos contraceptivos?; 5) como os programas de contracepção de emergência podem ser adaptados para atender as necessidades das mulheres mais vulneráveis? 6) por quê alguns países têm um mercado do método tão significante, enquanto em outros, a assimilação é pequena?; 7) o que podemos aprender com os países que possuem programas

de contracepção de emergência bem-sucedidos?; e 8) quais estratégias são eficazes para defender o acesso à contracepção de emergência em países com leis restritivas?

O investimento no acesso à contracepção de emergência têm gerado grandes ganhos com o passar dos anos: mulheres em quase todos os países podem adquirir o método; políticas e diretrizes globais vem incluindo a contracepção de emergência, e diversos fabricantes fornecem o método. Defensores da saúde das mulheres, pesquisadores, companhias farmacêuticas e a área médica, muitas vezes, trabalharam juntos para expandir o acesso ao método de uma maneira nunca vista. Mas em níveis nacionais e locais, o acesso estagnou, especialmente em relação às mulheres mais vulneráveis, incluindo pobres, que vivem em países de baixa renda per capita, que sofrem violência sexual, ou aquelas afetadas por conflitos. Defensores, doadores, pesquisadores, governos, e organizações devem dar os próximos passos para que todas as mulheres tenham acesso a todos os métodos contraceptivos, incluindo a contracepção de emergência.

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