Ambliopía
1. Ambliopía Dra. E. Mengual - Dr. J.R. Hueso
1. CONCEPTO DE AMBLIOPÍA Podemos definir la ambliopía como la disminución de la agudeza visual en un ojo sin que existan alteraciones orgánicas o patológicas que la justifiquen. Muchos han sido los autores1 que a lo largo de la historia han intentado dar una definición del término ambliopía; algunas de ellas son: · Von Graeffe (1888): “Condición en la que el médico no ve nada y el paciente tampoco”. · Von Noorden (1967): “Reducción de la agudeza visual sin anomalías del fondo perceptibles”. Buffón (1743) es el primero en relacionar la pérdida de visión y el estrabismo, pero consideraba que la ambliopía era causa y no consecuencia del estrabismo. Park (1788) utilizó por primera vez el término ambliopía, pero también haciendo referencia a que era la causa del estrabismo. Ambliopía es un término que deriva del griego y quiere decir visión vaga (de ahí lo de ojo vago que se dice entre la población general), débil o torpe. Es generalmente unilateral, aunque puede ser bilateral. Una definición un poco amplia, pero que pensamos que resume bien esta patología, sería la siguiente: “Ambliopía es el resultado de un input anormal durante el desarrollo visual que ocasiona una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, con repercusión en el plano sensorial, es decir, con disminución de la agudeza visual, y en el motor (forias, tropias). La mayoría de las veces el oftalmólogo no encuentra una lesión orgánica que lo justifique (es de las pocas cosas que los oftalmólogos no vemos) y con un diagnóstico preciso y precoz en el periodo de plasticidad neuronal es subsidiario de ser tratado con un seguimiento personalizado y controlado.
Hay autores que distinguen entre la ambliopía orgánica y la funcional.2 La orgánica es irreversible y la funcional es consecuencia de la puesta en marcha de mecanismos de adaptación y reversible; sin embargo, no se puede hacer una distinción tan tajante entre ambos términos, puesto que, si con el término ambliopía funcional nos referimos a los trastornos en los que es potencialmente reversible el déficit de la agudeza visual mediante tratamiento oclusivo, también hay alteraciones patológicas que ocurren en el cuerpo geniculado lateral o externo que pueden ser reversibles con un tratamiento adecuado y controlado. La ambliopía se asocia a una fijación inestable. En el adulto, la fijación inestable puede ayudar a distinguir la pérdida visual que ocurrió en etapas precoces de la vida de otros desórdenes adquiridos en etapas posteriores. La fijación excéntrica es un hallazgo común en los amblíopes. No obstante, puede haber una ambliopía severa sin fijación excéntrica. Y es que el origen de la fijación excéntrica sigue sin aclararse, aunque lo más probable es que se produzca como resultado de una correspondencia retiniana anómala. Numerosas han sido las investigaciones que se han realizado con animales para intentar esclarecer los mecanismos fisiopatológicos de la ambliopía. El córtex estriado y el núcleo geniculado lateral han sido las regiones del cerebro más estudiadas. Estudios anátomo-patológicos han demostrado que las regiones corticales que reciben axones terminales de neuronas geniculocorticales del ojo amblíope están contraídas, con pérdida de conexiones sinápticas e inhibidas por neurotransmisores (GABA) producidos por las áreas neuronales correspondientes al ojo sano, que se encuentran supraestimuladas.3 17
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Los antagonistas del GABA aumentan de forma experimental la respuesta neuronal cortical del ojo amblíope. Hubel y Wiesel observaron que los cuerpos celulares de los núcleos geniculados laterales que recibían señales de ojos de monos a los que habían suturado los párpados desde el nacimiento eran mucho más pequeños que los correspondientes al ojo sano. Otros estudios tienden a señalar a cierto grupo de células ganglionares de la retina como las causantes del proceso. Los que defienden esta teoría sostienen que los cambios corticales y subcorticales no serían sino consecuencia de una alteración sináptica originada a nivel de éstas células. Ya en 1921,1 Ammann comprobó que si se anteponía un filtro al ojo amblíope y reducía la luminosidad, al contrario que en el ojo sano en el que se producía una disminución de la agudeza visual, en el amblíope ésta se incrementaba. Von Noorden y Burrian hallaron que la fijación en ojos amblíopes mejoraba en condiciones escotópicas y se producía una respuesta similar a la que ocurre en un ojo sano, situación que cambia en condiciones fotópicas. Esto llevó a la conclusión de que la ambliopía representaría la pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, característica del estado fotópico. Se produce una reducción de la inhibición lateral en las conexiones entre las células bipolares y ganglionares de la retina foveal y extrafoveal, por lo que la imagen transmitida a la corteza resulta poco nítida. En algunos casos, las imágenes han sido descritas por los pacientes como el resultado del efecto de la “ondulación continua del aire caliente”, por lo que se enfocan y se vuelven difusas de modo continuo. Por estos motivos, los pacientes con ambliopía presentan mejor agudeza visual si se les permite leer de manera lenta y presentan también el fenómeno de agrupamiento o de crowding; su agudeza visual es peor si las letras del optotipo están en grupo que si aparecen una a una (tienen dificultad de separación). 18
Además, es importante considerar que en la ambliopía no sólo está afectado el ojo amblíope, sino también la normal relación binocular. La actividad del ojo fijador reduce la funcionalidad del ojo amblíope y esta dominancia persiste aún después de un tratamiento prolongado. En resumen, en la patogenia de la ambliopía deben considerarse la pérdida de la correcta estimulación monocular y la pérdida de la relación binocular. Según los trabajos de los últimos años,4,5,6 en la fisiopatología de la ambliopía entran en juego varios mecanismos, como son: a) Enmascaramiento dicóptico, que es el proceso por el cual un estímulo de determinado contraste presentado en un ojo inhibe la detección de un estímulo idéntico, pero de menor contraste, presentado en el otro ojo. b) Supresión fusional, que es la inhabilidad para percibir objetos en parte o la totalidad del campo visual de un ojo. Ocurre en visión binocular y representa un proceso inhibitorio interocular que evita que la información visual del ojo suprimido alcance el umbral de percepción consciente. c) Supresión por rivalidad binocular, que hace referencia a periodos alternantes de dominancia y supresión ocasionados por estimulación retiniana de zonas retinales correspondientes con estímulos monoculares distintos. Por último, hay que señalar que la agudeza visual reducida en la ambliopía podría deberse a: a) Disminución de los canales de muestreo en algún punto de la retina, llevando a una determinación del muestreo de la imagen y, por consiguiente, a una representación central incompleta. b) Variación de la densidad de muestreo espacial, como resultado de la convergencia de señales hacia las neuronas centrales, llevando a una disminución de la agudeza visual. c) Alguna forma de desorden en la representación central, causando incertidumbre posicional.
2. IMPORTANCIA DE SU DETECCIÓN PRECOZ La ambliopía es la causa más frecuente de baja agudeza visual en niños y jóvenes; en la población joven (menores de 40 años), es 10 veces más frecuente que cualquier traumatismo o enfermedad ocular. La experiencia visual en las primeras etapas de la vida es crítica en el desarrollo del sistema sensorial visual y en el desarrollo de los cuatro motores que dirigen y mantienen la fijación.7,8 Y siendo una causa tan importante de la baja agudeza visual es relativamente fácil y barata de tratar, puesto que el tratamiento básico es la oclusión, pero realizada de una forma continua y cuidada con el paciente (figura 1). Así, es importante una comunicación continua con el paciente y los familiares, y mucha paciencia; y eso sí, siempre y cuando el enfermo no sobrepase los 10 años. Hay autores que defienden hasta los 14-16 años de tratamiento e incluso estaría
indicado el mismo en adultos (con fármacos que se abordarán en el apartado de tratamiento), pero esto todavía se encuentra en fase experimental. Lo único probado es que es una patología que, por su prevalencia (alrededor del 4%), tiene una importante repercusión social y su tratamiento debe realizarse lo más precozmente posible. Para ello, ha de detectarse en la primera infancia, es decir, en las etapas precoces de la vida, ya que es cuando se está desarrollando el sistema sensorial y motor visual.9 Consideramos que la lucha para la prevención de la ambliopía debe ser promocionada en todos los niveles, involucrando a toda la población y con especial énfasis a los médicos en general, pediatras, docentes y padres, con el fin de generalizar el conocimiento de su existencia y la posibilidad de su prevención. En este sentido, es importante valorar que: · Ningún niño debería crecer con ambliopía. · Nunca es pronto para llevar a un bebé a una revisión oftalmológica. · Si no se trata a tiempo, la pérdida de visión es ya para toda la vida. · Los hijos de padres con problemas visuales son los pacientes con mayor riesgo. · Un paciente con ambliopía que haya sido tratada y mejorada tiene riesgos de recaídas. Por ello, es importante su control periódico hasta los 10-12 años de edad.
3. CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA Son muchas las clasificaciones que se han hecho de esta patología; nosotros vamos a intentar aunarlas en dos grandes grupos: 1. Clasificación semiológica
FIGURA 1. Tratamiento oclusivo con parche
a) Según el grado de agudeza visual: · Profunda <0,1. · Media 0,5-0,1. · Ligera >0,5. 19
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b) Según la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos: · Profunda >0,5. · Media 0,3-0,5. · Ligera <0,2.
2. Clasificación etiológica
c) Según la adición o no de diferentes factores patogénicos: ambliopía estrábica + ambliopía anisometrópica + ambliopía nistágmica.
a) Ambliopía estrábica10 Es con mayor frecuencia unilateral (figura 2). Es más común cuando existe un ojo dominante que si hay una fijación alterna. Es más frecuente en las endotropias que en las exotropias y es muy rara en las hipertropias, en las que el tortícolis suele mantener la fusión en alguna posición.
d) Según el tipo de fijación: · Fijación central. · Fijación excéntrica.
b) Ambliopía por anisometropía (figura 3) Es otra de las causas de ambliopía unilateral. A este respecto, puede verse la tabla 1.
TABLA 1. TIPO DE AMETROPÍA
TIPO DE AMBLIOPÍA
Hipermetropía (+1+3 distintos ojos)
Ambliopía leve / moderada en el ojo más hipermétrope
Hipermetropía >+3 D o miopía >-6 D. Unilateral
Ambliopía moderada / severa
Miopía <-4 D
No ambliopizante
Astigmatismo bilateral
Ambliopía bilateral leve
Astigmatismo unilateral alto
Ambliopía moderada / severa
FIGURA 3. Ambliopía por anisometropía más estrabismo FIGURA 2. Endotropia congénita. Ambliopía estrábica 20
(exotropía intermitente)
c) Ambliopía por deprivación visual Son todos los casos en los cuales se produce una baja estimulación retiniana: · Ptosis (figura 4). · Opacidad de medios: cataratas, leucomas, hemorragias vítreas,... · Colobomas. · Retinocoroidopatías. · Patología del nervio óptico.
4. EXPLORACIÓN DEL NIÑO CON AMBLIOPÍA PARA SU DIAGNÓSTICO 1. Anamnesis · Antecedentes familiares y personales. · Alergias. · Tratamientos previos. 2. Observación minuciosa y detallada del paciente · Presencia de tortícolis. · Presencia de nistagmus. Bloqueo. · Dominancias oculares. 3. Determinación de la agudeza visual
FIGURA 4. Ptosis palpebral. Ambliopía por deprivación visual
Es la exploración básica y fundamental de esta patología, pero su medida exacta es uno de los mayores retos a los que se enfrenta el oftalmólogo en el manejo de estos pacientes. Su determinación exacta y fiable es difícil en niños, pero con constancia y práctica se puede lograr. Nosotros recomendamos para los niños a partir de dos años o dos años y medio (según su edad verbal) un aparataje tipo MAV (Medidor de la Agudeza Visual). Es un aparato para el examen tanto cualitativo como cuantitativo de la agudeza visual de un paciente. Viene comercializado en la versión MAV-L (figura 5).
d) Ambliopía yatrogénica Son muy poco frecuentes y son las producidas por: · Oclusiones muy prolongadas y no controladas. · Cicloplejías. · Fármacos: · Fluvoxamina (antidepresivo). DUMIROX®. · Gabapentina (antiepiléptico). NEURONTÍN®. · Modafinil (narcoléptico). MODIONAL®. · Moxifloxacina (infecciones respiratorias). ACTIRA 400®; OCTEGRA®; PROFLOX®. · Tamsulosina (bloqueante α 1). OMNIC ®; UROLOSIN®. · Olanzapina (tratamiento de la esquizofrenia). ZYPREXA®. · Pilocarpina.
FIGURA 5. Medidor de la Agudeza Visual: MAV 21
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Comprende un control remoto, MAY-TLC y una unidad central, MAV-L de 12’1’’ a cristales líquidos TFT con una resolución de 800 x 600. El MAV-L incorpora en un mismo maletín la unidad central y la pantalla. La pantalla presenta al paciente más de 360.000 tablas de diversas formas y colores, por lo que es imposible que nuestros pacientes (niños) se lo aprendan de memoria; además, se tiene la opción de ir variando los símbolos de cada test. También se puede calcular el contraste con el MAV, basándose en la fórmula de Michaelson. Hay que tener siempre presente el corto periodo de tiempo de atención que los niños de estas edades están dispuestos a concedernos pues, pasado este tiempo, la pérdida de interés y la fatiga del niño no nos van a permitir obtener ya resultados fiables. Por debajo de dos años, la agudeza visual es un parámetro difícil de objetivar; el test que más se utiliza es el de la mirada preferencial. También se puede realizar un orificio en un cartón y decirle al niño que mire a su través, fijándonos en qué ojo utiliza para mirar, o bien ocluir un ojo y otro alternativamente, observando si cambia la actitud del niño según qué ojo se le tape. Para la exploración de la agudeza visual, es importante que ésta sea tomada en optotipos aislados y en hilera (figura 5). Como consecuencia del llamado efecto crowding (agrupamiento, apiñamiento,...), el ojo amblíope suele conseguir una mejor agudeza visual cuando las imágenes en el optotipo se presentan separadas que cuando lo hacen en líneas o grupos. Esto se explica por la dificultad que tienen en separar cuando fija dos imágenes, debido a la sobreposición proyeccional de la fóvea y el punto de fijación excéntrico. La presencia o no de crowding tiene un valor pronóstico en el seguimiento de la ambliopía.3 También haremos mención a la toma de la agudeza visual en amblíopes con los filtros de densi22
dad neutra, los cuales, como ya describieron Von Noorden y Burian (1959), producen un descenso de la agudeza visual en pacientes con lesiones orgánicas y no lo hacen o incluso lo mejoran en los ojos amblíopes.1 Es muy importante la exploración de la agudeza visual cercana en cualquier tipo de ambliopía, puesto que la recuperación de la misma, a pesar de tener una mala agudeza visual de lejos, nos indica que el paciente presenta una mejoría óptima y que le estamos tratando bien. 4. Estudio de la motilidad ocular a) Intrínseca Así, la presencia de un defecto pupilar aferente nos sugerirá una causa casi seguro orgánica de la disminución de la agudeza visual. b) Extrínseca Es importante descartar la existencia de forias, microestrabismos y cualquier otra alteración del correcto alineamiento ocular. Hay que realizar una exploración exhaustiva tanto sin como con cicloplejía. También hay que considerar que, en las ambliopías entre moderadas y profundas, los movimientos de aducción suelen ser más regulares que los de abducción y que los movimientos microsacádicos de fijación son irregulares con oscilaciones. 5. Exploración de la fijación foveolar Bagenter clasificó la fijación en tres patrones: a) Central o foveolar. b) Excéntrica o no foveolar. · Parafavolear. · Excéntrica periférica. c) No fijación. Para su exploración, utilizamos un oftalmoscopio directo que proyecta una figura (generalmente una estrella). La exploración se puede
realizar de manera activa (más difícil en niños pequeños) o pasiva, según proyectemos la imagen nosotros. Habitualmente, sólo las ambliopías profundas presentan fijación excéntrica periférica. 6. Refracción Esta prueba es un arte de importancia relevante para el tratamiento de esta patología. Deberá realizarse de manera objetiva mediante retinoscopia y bajo cicloplejía (ciclopléjico al 0,5% en menores de un año y al 1% a partir del primer año de vida, administrando un total de tres veces cada 15 minutos). Hay que tener siempre presente que la mayoría de los ojos amblíopes presentan defectos refractivos, tanto si están asociados a estrabismos como si no, y que el primer paso debe ser corregirlos si es que existen. También es importante considerar que hay prescripciones de corrección que son tan poco considerables en cuantía que no se ordenarían a niños no amblíopes, pero que, si lo son, sí lo prescribimos. Mención aparte merece la exploración de la acomodación (con cristales esféricos negativos), que casi siempre está disminuida en la ambliopía y que suele mejorar a la par que lo hace la mejora de la agudeza visual. 7. Estudio biomicroscópico de polo anterior Es importante descartar la presencia de: a) Proptosis, que nos haría sospechar en un niño la posible presencia de un rabdomiosarcoma, glioma del nervio óptico, cloroma, neuroblastoma, histiocitosis,... b) Equimosis palpebrales, sugerentes de traumatismos e incluso de un neuroblastoma. c) Hipema, traumatismos o un xantogranuloma juvenil.
d) Hamartomas en iris (nódulos de Lisch, neurofibromatosis). e) Subluxaciones o luxaciones del cristalino (síndrome de Marfan, homocistinuria, síndrome de Weil-Marchesani, déficit de sulfito-oxidasa, traumatismos). f) Presencia de conjuntivitis, queratitis o iridociclitis (megalocórneas, disgenesias de cámara anterior,...). g) Leucocorias, cataratas u otras patologías que precisan para su diagnóstico una exploración funduscópica de polo posterior, aspecto que vamos a mencionar en el siguiente punto. 8. Exploración funduscópica de polo posterior a) Retinoblastoma. b) Colobomas coriorretinianos y papilares. c) Fibras de mielina. d) Enfermedad de Coats, retinopatía del prematuro,... e) Astrocitomas, hemangiomas,... f) Toxoplasmosis, toxocariasis, citomegalovirus, herpes,... g) Retinosquisis juvenil, desprendimiento de retina,... 9. Pruebas electrofisiológicas: Potenciales Evocados Visuales (PEV) Los PEV son unas señales eléctricas registradas en el córtex occipital en respuesta a un estímulo visual. El estímulo puede ser una luz tipo flash (con destellos aislados) o tipo pattern (destellos rítmicos). Las respuestas de los PEV-pattern en ojos amblíopes revelan una disminución en la amplitud, con una latencia normal o ligeramente prolongada. Consideramos que no son una prueba indispensable para el diagnóstico de esta patología, pero sí coadyudante, puesto que nos sirve muchas veces para hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías como una neuritis (latencias prolongadas) u otras patologías orgánicas. 23
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10. Otras exploraciones Se deben realizar en pacientes con ambliopía. Según patologías asociadas y según la edad, son: a) Test de colores. b) Estudio campimétrico. c) Estudio de estereopsis. d) Velocidad de lectura. e) La RNM funcional (RNMf) parece ser que detecta diferencias significativas entre sujetos amblíopes y normales. Se utiliza para cuantificar directamente el déficit cortical en el procesa-
miento visual en ambliopía humana, con la obtención y el análisis de imágenes de la corteza occipital con y sin estímulo visual mono y binocular. Podría ser de interés para determinar efectos farmacológicos sobre el procesamiento cortical visual y poder así obtener una medida realmente objetiva de esta patología. En nuestra Unidad de Oftalmología Pediátrica realizamos un seguimiento de la ambliopía de acuerdo con el protocolo que adjuntamos:
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN AMBLIOPÍA · Nombre: · Edad: · Antecedentes familiares: · Antecedentes personales: · Exploración palpebral y anejos: · MOI: · MOE: · AMBLIOPÍA: · Etiología · Grado · BMC: · Funduscopia:
Primera vista AV (MAV). Lejos AV (MAV). Cerca Sensibilidad al contraste PEV (Pattern). A PEV (Pattern). L Ángulo de estereopsis Fijación macular Acomodación corrección Corrección óptica
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3 meses
6 meses
1 año
Exploraciones complementarias (adjuntar): 1. Test de Lancaster. 2. Campo visual (fechas). 3. Test de colores (fechas). 4. Angiofluoresceína (fechas). Tratamiento (adjuntar): 1. Intervenciones quirúrgicas (fechas, procedimientos, técnicas). 2. Oclusión. 3. Penalización. 4. Pleóptica.
5. TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA La mayoría de las ambliopías pueden ser tratadas con éxito durante la infancia (hasta los 9-10 años de vida), aunque suelen tener un alto coste.25 Si no se tratan en esta época, posteriormente ya no habrá ningún tipo de tratamiento que sea efectivo. Esto es muy importante que lo entiendan los padres, que van a ser los que tienen que ayudar mucho para tratarla. Para ello, hay que explicar en la consulta a los padres o tutores de un niño con ambliopía, hasta que nos aseguremos que lo han comprendido, la realidad del problema y que si no se trata ahora, cuando el niño sea adulto, ni con gafas ni con operaciones ni con láser... ese ojo va a ser capaz de ver. Eso es debido a que un ojo que no aprendió a ver desde un principio, a partir de 10 años ya se le han terminado las posibilidades de aprender; será ya un ojo tonto o vago para toda la vida, sin posibilidad alguna. Nosotros pensamos que es muy importante que los padres entiendan de verdad esta realidad, porque es la única forma de que el tratamiento sea un éxito. También hay que aclararles que cuanto más pequeño es el niño, mayor es la efectividad del tratamiento. Lo primero que se debe hacer antes de iniciar el tratamiento es una buena refracción bajo ciclo-
plejía y prescribir el defecto refractivo que existe la mayoría de las veces, bien con gafas o a veces con lentes de contacto en anisometropías.24 También es importante estudiar detalladamente la motilidad ocular y explorar la fijación macular mediante visuscopía, ya que si el paciente presenta una fijación excéntrica, sabremos ya que su tratamiento nos va a resultar más laborioso y que el pronóstico de recuperación visual es peor. Aunque han pasado ya muchos años desde que Buffon en 1742 y Erasmus Darwin en 1801 recomendaran que para mejorar la visión de un ojo amblíope lo que estaba indicado era tapar el ojo sano, pensamos que sigue siendo la oclusión la terapia más efectiva aún hoy en día. Se trata de un tratamiento barato, aunque laborioso, y requiere una participación activa de los padres y mucha constancia y paciencia. La oclusión del ojo fijador está indicada en pacientes con fijación foveal y con fijación excéntrica. Se recomienda empezar después o a partir de los seis meses, pues en bebés más pequeños existe siempre el temor de que desarrollen una ambliopía en el ojo ocluido. La pauta que estableceremos para la oclusión dependerá de la edad del paciente y de la severidad de la ambliopía.12 La pauta de controles que estableceremos para su seguimiento también dependerá de la edad del paciente y de la gravedad de la ambliopía. Cuanto más joven sea el paciente, más frecuentes serán los controles.
TIPOS DE OCLUSIÓN 1. Inversa: Es la que se realiza sobre el ojo amblíope (pensamos que ya no tiene sentido y no se debe realizar bajo ningún concepto). Directa: Es la que se realiza sobre el ojo director o dominante. Es la que realizamos siempre. 25
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2. Total: Se realiza con parches y puede ser: a) Permanente: Se realiza las 24 horas del día y se puede indicar en algunos casos varios días seguidos si la severidad del cuadro lo precisa para evitar irritaciones de la piel. b) Intermitente: Es cuando sólo se tapa u ocluye unas horas al día. También se conoce como oclusión horaria y está indicada, principalmente, en estadios finales del tratamiento de la ambliopía. Parcial: Es la que permite el paso de la luz. Se realiza por medio de filtros Ryser o de otro tipo (pintando el cristal con laca de uñas). 3. Simétrica: Si se ocluyen los mismos días uno u otro ojo. Ejemplo 1/1 (se tapa un día el ojo derecho y otro día el ojo izquierdo). Asimétrico: Es cuando se ocluye más días el ojo dominante. Ejemplo 3/1 (se tapa tres días el ojo derecho y un día el ojo izquierdo). Para la oclusión, lo que hay que prescribir son los parches adhesivos (figura 6) comercializados. Es raro que produzcan reacciones alérgicas cutáneas, puesto que la mayoría de ellos están fabri-
cados con materiales hipoalérgicos; si ocurren, suelen curar con cualquier crema hidratante. Es importante indicar a los padres que se la apliquen al niño siempre que se cambie de parche. También hay que considerar que la mayoría de las veces no ocurre una reacción alérgica al parche, sino que se trata de una irritación cutánea por el frecuente cambio de parche, cuando el paciente se lo retira enseguida y le colocan otro. No recomendamos nunca los parches del tipo ventosa que se adhieren al cristal de la gafa, porque pensamos que no son efectivos. La oclusión la pautamos siempre con variaciones del tipo de ambliopía a tiempo completo (todo el día, incluyendo los festivos) y la realizamos aproximadamente una semana por cada año de vida, siempre con un estricto control tanto para detectar si ocurre una mejoría en el ojo amblíope como para encontrar a tiempo una posible ambliopía iatrogénica en el ojo dominante. Siempre, cuanto más pequeño es el paciente, más frecuentes son los controles, ya que nos podemos encontrar ante situaciones en las cuales se invierte la ambliopía y el ojo dominante pasa a ser el amblíope. En estos casos (siempre en pacientes de corta edad), lo correcto es hacer una oclusión alterna, puesto que si no, por la activa plasticidad sensorial, nos podemos encontrar con lo que se conoce como ambliopía en báscula. Cuando ya hemos conseguido recuperar la agudeza visual del ojo amblíope y la hemos igualado a la del ojo dominante, pasamos a instaurar una pauta de oclusión de mantenimiento. Ésta se puede realizar con filtros sobre las gafas o penalizaciones, así como también con oclusiones horarias (siempre en función del tipo de paciente).17
FIGURA 6. Oclusión con parche adhesivo 26
La penalización consiste en degradar óptica o farmacológicamente la calidad de las imágenes, con la finalidad de imposibilitar selectivamente la visión de lejos, de cerca o ambas; se persigue que un ojo fije en la visión cercana y el otro, en la lejana. Entre sus indicaciones se encuentran:
· Tratamiento de la ambliopía en pacientes en los que resulta imposible la oclusión con parche. · Profilaxis y tratamiento de la correspondencia sensorial anómala. · Corrección de ángulos de desviación en estrabismos a expensas de disminuir el componente acomodativo. · El tratamiento de mantenimiento de una ambliopía. Puede tratarse de una: Penalización óptica: Se coloca al paciente a una distancia en la que pueda alcanzar una agudeza visual de 20/40 con el ojo amblíope y se van incrementando esféricos de +0,25 sobre el ojo director hasta que el paciente utilice sólo el ojo amblíope (figura 7). Penalización farmacológica: Se instila una gota de atropina cada mañana en el ojo dominante (al 0,5% en iris claros y al 1% en oscuros). Según los últimos trabajos publicados,11 con ambos métodos de penalización se consigue una mejoría de la agudeza visual en ojos amblíopes; parece ser que es más dificultoso cambiar la fijación con penalización óptica que con la farmacológica y, aunque ambas pueden ser útiles en ambliopías leves, parece ser que la farmacológica es más eficaz en pacientes con mayor grado de ambliopía.
En resumen, es un método que como tratamiento “per se” de la ambliopía sólo puede resultar exitoso en ambliopías moderadas y con fijación central. Su utilidad es mayor en el tratamiento de mantenimiento y siempre preferimos la farmacológica con atropina a la óptica. Es importante considerar que todo niño amblíope ya curado debe ser controlado para comprobar que efectivamente se mantiene la agudeza visual conseguida. Aun en pacientes en los que hemos conseguido un buen grado de alineamiento ocular, si no existe una normal correspondencia sensorial, existe el claro peligro de recidivas. En la valoración de la estabilidad a largo plazo13 de los resultados obtenidos en varios estudios realizados, podemos considerar como factores positivos en la estabilidad de la agudeza visual: · Edad temprana en el comienzo de la oclusión (1-3 años). · Duración del tratamiento: 10-12 meses. · Mantenimiento: oclusión diaria de tres horas durante al menos seis meses. Como factores negativos se encuentran: · La anisometropía elevada. · La inestabilidad de la fijación. · El nistagmus latente. Otros tratamientos son: 1. Atropina.14 Según las últimas investigaciones, como primera indicación (igual que la oclusión con parche) parece ser que, cuando se trata de ambliopías moderadas, se consigue una mejoría similar con ella a la del parche en niños de tres a siete años.
FIGURA 7. Penalización óptica
2. Tratamiento sistémico con levodopa-carbidopa (Sinemet®).15,16 La dosis de levodopa-carbidopa más utilizada es la de 100 mg-25 mg, ya se realizó un estudio piloto en 1992 en el que se encontró una mejoría de la visión recuperada que se mantenía hasta seis meses después del tratamiento. Su mecanismo de acción parece centrado en la modulación del aprendizaje de los patrones moto27
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res y de los controles hipotalámicos de las funciones pituitarias. También hay trabajos que describen la presencia de células interplexiformes dopaminérgicas en la retina. La dopamina, a su vez, actúa con el GABA, glutamato acetilcolina, catedamina y serotonina, que tiene también una función importante en los cambios de la plasticidad de la corteza visual. Otos estudios revelan una mejoría en los PEV-patterns en ambliopías tratadas con levodopa-carbidova.
abran nuevos horizontes en el tratamiento de esta patología en la oftalmología pediátrica.
Analizando las últimas publicaciones respecto al tratamiento con estos fármacos, podemos concluir que por sí solos no mejoran la ambliopía, pero sí son un importante factor coadyuvante de la oclusión en el tratamiento de esta patología. Además, en amblíopes severos en los que la oclusión del ojo sano les resulta intolerable, al no poderse defender ni para realizar sus tareas más básicas, parece ser que si se combina con este tratamiento, al mejorar transitoriamente la visión, se favorece la tolerancia a la oclusión y mejora la confianza en la misma, y también se reduce el tiempo del tratamiento. Son necesarios más estudios a largo plazo, pero este tratamiento parece que nos abre una puerta para los amblíopes mayores, que hasta ahora eran considerados como irrecuperables.
También existen una serie de aparatos18 que surgen para tratar esta patología; entre los últimos, puesto que se van abandonando continuamente los más antiguos, cabe mencionar los que provocan una estimulación con rejillas de flujo sinusal, ya que parece que mejoran la agudeza visual en ojos amblíopes en niños mayores colaboradores y como complemento a la oclusión.
3. Cirugía refractiva.19,20,21,22 Pensamos que la cirugía refractiva corneal con láser excimer en niños todavía está en fase experimental y que carece, por el momento, de indicaciones absolutas, puesto que es casi imposible que en la época actual no podamos adaptar una lente de contacto a un amblíope con anisometropía, que no se pueda corregir con gafas. Si así fuera, sería ésta la única indicación. Sin embargo, no descartamos que en un futuro no muy lejano pueda ser de elección en anisometropías muy elevadas. Tampoco se puede hablar de que las lentes intraoculares fáquicas sean una indicación en el tratamiento23 de la ambliopía en el momento actual; puede que estudios con mayor número de pacientes y con un seguimiento más completo nos 28
4. Otros tratamientos. Existen muchos más métodos terapéuticos que sólo mencionaremos por considerar que se les ha dedicado muchos años de estudio, pero que hoy están ya en desuso, como es el caso de la pleóptica, que cada vez es utilizada por menos estrabólogos y sólo en casos de muy mala evolución.
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