Pathologie des cancers du sein • Classification histopathologique • Caractères histopronostiques • Marqueurs biologiques Dr Xavier Sastre-Garau, Département de Biopathologie, Institut Curie, Paris xavier.sastre@curie.net
Histologie mammaire canal
lobule Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Histologie mammaire: canal
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Histologie mammaire: lobule
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Aspects marcroscopiques des cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Aspects macroscopiques des cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Classification histologique • • • • • •
Les cancers infiltrants - carcinome canalaire infiltrants - carcinome lobulaire infiltrant - carcinome médullaire - carcinome mucineux - autres types Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
85% 10% 1% 2% 3%
Carcinome canalaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome canalaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Perte de la E-CadhĂŠrine dans les carcinomes lobulaires
Carcinome canalaire
Carcinome lobulaire
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mĂŠdullaire
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mĂŠdullaire
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mucineux
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mucineux
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome apocrine
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Caractères histopronostiques • Taille • Grade: différenciation, atypies, mitoses • Embolies tumorales • Statut ganglionnaire: méthodes d’analyse du ganglion sentinelle Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Index histopronostique • Différenciation • 1: > 75% de formation glandulaires • 2: 10-75% de formations glandulaires • 3: <10% de formations glandulaires
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome bien diffĂŠrenciĂŠ
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome bien diffĂŠrenciĂŠ
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome peu diffĂŠrenciĂŠ
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Index histopronostique Pléomorphisme nucléaire •1: noyaux petits, réguliers, uniformes •2: noyaux modérément pléomorphes •3: noyaux atypiques et nucléolés
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Index histopronotique • Index mitotique • sur 10 champs consécutifs (X400) – 1: de 0 à 10 mitoses – 2 : de 11 à 22 mitoses – 3 : > 22 mitoses Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Index mitotique
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Index histopronostique (Index de Nottingham)
• Grade 1: score global = 3, 4 ou 5 • Grade 2: score global = 6 ou 7 • Score 3: score global = 8 ou 9
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
0.6 0.2
0.4
Survival rate 0.5
grade I grade II grade III 0.0
Survival rate
0.8
1.0
Taux de survie sans mĂŠtastase en fonction du grade histopronostique
0
24
60
120 180 Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
240
300
Embolies tumorales • • • •
Lymphatiques ou veineuses Critères diagnostiques stricts En périphérie de la tumeur Valeur pronostique péjorative
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Embolies lymphatiques
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Embolies lymphatiques
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Extension métastatique ganglionnaire axillaire
Terminologie
TNM
Taille
Technique
métastase
pN1
> 2 mm
standard
pN1mi
0.2-2 mm
standard
pN0 (i+)
< 0.2 mm
immunohistochimie
micro métastase Métastase occulte
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Evaluation histopathologique des ganglions sentinelles axillaires
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Evaluation per-opératoire des ganglions sentinelles Section médiane du ganglion
– Analyse microscopique d’une cryocoupe – Si métastase: curage axillaire d’emblée
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Evaluation histopathologique des GS • Analyse de 3 sections histo-logiques standard pour la détection de métastase ou micrométastase • immunohistochimie pour la détection des métastases occultes Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
MĂŠtastase occulte dans un GS axillaire
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
1.8 mm
149 SN
74 patients
Number of sections with immuno-labelled cells
150 Âľ
HES
IHC1
Number of new positive cases successively disclosed at each level
20 / 74
23/149 IHC2
7 / 74
22/149 IHC3
6 / 74
23/149 IHC4
1 / 74
17/149 IHC5
0 / 74
15/149 7 /149
Dr X Sastre-Garau, 107 / 894 (12%) Institut Curie, Paris
IHC6
1 / 74
35 / 74 (47.3%)
Analyse des GS axillaires à l’aide de sections histologiques sériées et par immunohistochimie • Test sensible • La plupart des évènements détectés à l’aide de 3 sections • Procédure adaptée à l’étude des étapes précoces de la dissémination tumorale Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Analyse des GS axillaires série prospective de 879 cas • Métastases:
14.4% (127/879)
• Micro-métastases:
9.1% (80/879)
• Métastases occultes: 6.5% (57/879)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
0.6 0.2
0.4
Survival rate 0.5
N1-3 N+ >3 N+ 0.0
Survival rate
0.8
1.0
Taux de survie sans mĂŠtastase en fonction du statut ganglionnaire
0
24
60
120
180 Time (months)
Dr X Sastre-Garau, Institut CurieParis
240
300
Cancers du sein : extension mĂŠtastatique prĂŠcoce dans la moelle osseuse
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Aspiration de la moelle en per-opératoire Séparation des cellules mononuclées par gradient de densité Numération Cytospots (106 cellules/lame) Immuno-cyto-chimie Analyse microscopique Résultats (287 cas) (2001-2004) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Mo 753
Mo 358
MĂŠtastases occultes
Mo 695
Mo 381 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Mo 817
Mo 817
Cellules cytokératines positives de signification indéterminée (CK+)
Mo 728
Mo 728 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Extension ostéo-médullaire précoce
Taux de métastases occultes dans la moelle osseuse au moment du traitement initial des tumeurs mammaires de petite taille: 15.3% (44/287)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Comparaison entre le statut médullaire et le statut du GS axillaire Moelle osseuse
N° de cas
negative
CK+
métastase occulte
174
60 (34.5%)
89 (51.1%)
25 (14.4%)
métastase
53
24 (45.3%)
19 (35.8%)
10 (18.9%)
micro métastase
22
9 (40.9%)
10 (45.5%)
3 (13.6%)
Métastase occulte
25
11 (44.0%)
9 (36.0%)
5 (20.0%)
Ganglion sentinelle
négatif
274
p
104
127
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
43
0.5
L’extension métastatique ganglionnaire axillaire n’est pas une étape nécessaire à l’extension métastatique ostéo-médullaire
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Marqueurs biologiques en pathologie mammaire • Récepteurs aux oestrogènes • Récepteur à la progestérone • c-erb B-2 • Prolifération (Ki67) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Récepteurs aux oestrogènes : méthode immunohistochimique
Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau Institut Curie, Paris
Récepteurs à la progestérone : méthode immunohistochimique RP
Carcinome mucineux
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Taux de prolifĂŠration (mib1)
Ki 67
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Amplification et surexpression de HER2 • Définition de l’amplification génique • Correlation entre amplification et surexpression: deux types d’analyses • Stratégie pour détermination du statut HER2 • Aspects pratiques et recommandations
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
HER2 oncogène, localisé en 17q21 Activation par amplification
Surexpression protéique
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Détermination du statut HER2 Statut génomique → Statut du gène − Hybridation in situ en fluorescence (FISH)
Statut d’expression → Statut de la protéine − Immunohistochimie (IHC)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Amplifications • Duplications d’un gène ou d’un groupe de gènes (amplicon) en de multiples copies (généralement plus de 10), indépendamment des gènes adjacents • Deux formes au niveau chromosomique: • - double minutes (dm) • MYCN in neuroblastoma • •
- homogeneously staining regions (hsr) HER2 dans les cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Amplification de HER-2: hsr
FISH HER-2 hybridization on hsr hsr Caryotype d’un cancer mammaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Document M. Muléris
Les cellules tumorales sont souvent aneuploïdes … Surtout dans les carcinomes de haut grade
• polyploïdies • polysomies, monosomies • translocations déséquilibrées
Sur-représentations chromosomiques Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
HER-2: 17q21.1
A. AURIAS A. Aurias
FISH HER2
HER-2
noyau
cen 17
métaphase
cen 17
HER-2
Amplification de HER2
sur- représentation du chromosome 17
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Surexpression fortes secondaires à amplification
Surexpression de la protéine HER2
Amplification du gène HER2
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Statut de HER2 et traitement anti-HER2 • Seulement les amplifications de HER2 amplification conduisent à un haut niveau (>10x) de surexpression de la protéine HER2 • Les sur-representations conduisent à un faible niveau (<3x) de surexpression de la protéine • La cible du Trastuzumab est la protéine HER2 avec haut niveau d’expression (IHC 3+) • La réponse au Trastuzumab des cancers mammaires avec faible niveau de surexpresison de la protéine HER2 n’est pas documentée But: pour l’efficacité thérapeutique, détecter les haut niveaux de surexpression correspondant à une amplification génique Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Stratégie pour l’analyse du statut de HER2 IHC ou FISH ? • IHC comme première étape • IHC: technique fiable après calibration par la FISH • Problèmes non résolus: • - altération possible d’épitopes après fixation • - artéfacts potentiels avec marquage non spécifique • - intensité de marquage correspondant à une variable continue pouvant être difficile à répartir par classe • - incomplete consensus on the rate of labeled cells • Indications de FISH restreintes aux cas 2+ par IHC
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
IHC HER2: Recommandations • Standardisation des procédures de fixation et de préparation des sections histologiques •
Automatisation
• Calibration par la FISH • Contrôles inclus dans toutes les analyses • Règles d’interprétation • Contrôles de qualité interne et externe (AFAQAP, UKNEQUAS)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Calibration de l’IHC • Calibration de la procédure • FISH • contrôles positifs et négatifs systématiques • Importance majeure du pH du tampon pour le dénaturation thermique (pH : 6) • Forte dilution de l’anticorps primaire CB11 : 1/500 à 1/800 A0485 : 1/ 1500 à 1/2000 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Contr么les N茅gatif Canaux normaux
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Positif PAGET
Régles d’interprétation Score
Immunomarquage
Herceptin®
0
Pas de cellules marquée ou < 10%
non
1+
Marquage faible et incomplet de >10% to 50-60% cellules
no
2+
Marquage faible ou modéré mais complet et dans > 60% cellules
Oui seulement si amplification prouvée par FISH
3+
Marquage fort et complet dans > 60% cellules
oui
Vincent-Salomon et al., 42:337-47, Histopathology, 2003 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Taux de positivité attendus comme contrôle de qualité interne • Canalaire • •
< 2 cm > 2 cm
• • grade I • grade II • grade III • • Inflammatoire • Femme de moins de 35 ans • Lobulaire
10 to 15% 20 to 25%
0% 11% 27% 30% < 5%
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Surexpression forte de HER2 (+++)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Amplification forte de HER2 (> 15 copies)
Surexpression modérée de HER2 (++)
Amplification faible (8 – 10 copies) de HER2 ? Sur-representation sans amplification? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Amplification forte mais altération de l’épitope ?
FISH pour la détermination du statut de HER2 • Technique fiable – - reproductibilité supérieure à celle de l’IHC – - échecs identifiables – - variable discontinue (résultat numérique) • Plusieurs limitations: – équipement onéreux pour l’analyse microscopique – coût de l’analyse (135 €) plus élevé que celui de l’IHC – Formation spécifique requise • Deux indications en pratique: – calibration de l’IHC – détermination du statut de HER2 dans les cas IHC 2+
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
FISH HER2 • Deux types de kits approuvés par la FDA • • - HER2 probe seule • numbre de copies de HER2 • •
- mélange des sondes HER-2 + cen 17 taux entre HER2 / cen 17 copies
Buts: dans les cas d’immunomarquage ambigue, (++), (1) distinguer amplifications et sur-representations (2) éliminer de potentiels artéfacts
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Seuils pour un diagnostic d’amplification (littérature) • Variable: de ≥ 4 to ≥ 6 copies HER2 (≥ 2 à ≥ 3 HER-2/cen 17) • La plupart des études: • Kit HER2 : • . 1-4 copies: • . ≥ 5 copies: • • •
Pas d’amplification Amplification
kit HER2/cen 17: . HER2/cen 17 ≤ 2.2: pas d’amplification . HER2/cen 17 >2.2 : Amplification
seuil bas et arbitraire, non basé sur un rationel genetique des sur-representations peuvent être rapportées comme des amplifications Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
FISH HER2: recommandations • But: détecter de vraies amplifications conduisant à une surexpression forte • - HER2: > 6 copies • - HER2/cen 17: >3 • Présence d’amas de signaux (hsr) signant l’amplification. • Préciser le nombre de signaux de HER2 • Vérifier le ratio HER2/cen 17 si 6-7 HER2 copies • Garder des images pour contrôle de qualité Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Sélection des patientes pour le traitement anti-HER2 (Institut Curie 2000-2005) IMMUNOHISTOCHIMIE (4697 cas) Pas de surexpression : 80 %
Surexpression: 20%
Forte (3+) 64%
Modérée (2+) 36% FISH
Trastuzumab® + chimiothérapie
Amplification
40% 56% 8-12 copies 44% >15 copies
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Pas d’amplification
60%
Les carcinomes triple négatifs • Définition immunophénotypique – RO– RP– ERBB2• Carcinome canalaire infiltrant de haut grade • Types histologiques spécifiques – Carcinome apocrine – Carcinome lobulaire pléomorphe… Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Les carcinomes de type basal-like • Un sous groupe des carcinomes « triple négatifs » • Immunophénotype caractéristique – Cytokératine 5/6 + ; EGFR + ; P53 + • Carcinome canalaire infiltrant de haut grade • Types histologiques spécifiques – Médullaire – BRCA1/2 associé – Autres: sécrétoire, adénoïde kystique, myoépithélial… • Indications thérapeutiques spécifiques ? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mĂŠdullaire RO
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
0.6 0.2
0.4
Survival rate 0.5
ER ER + 0.0
Survival rate
0.8
1.0
Taux de survie sans mĂŠtastase en fonction du statut des RO
0
24
60
120 180 Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
240
300
Analyse histopathologique des cancers du sein Remarques générales Forces Phénotype + immunophénotype à valeur pronostique et prédictive: Robustesse, simplicité, spécificité, coût minime
Limites Les cancers triples négatifs, Extension systémique minime: maladie micrométastatique, Nouveaux marqueurs moléculaires pronostiques et prédictifs ?
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris