ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD by Respira Vida

ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD EN EL MARCO DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN PILOTO SOBRE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE TB

PATHFINDER INTERNATIONAL Receptor principal de la Octava Ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria CONSORCIO SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ – PROCESO SOCIAL Sub Receptor del Objetivo 1 “Escalamiento de las acciones de prevención de Tuberculosis en población general y poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa”. Elaboración de Estudio Asociación Kallpa - http://www.kallpa.org.pe peru@kallpa.org.pe Revisión de contenidos Álvaro García Córdova Diseño y diagramación Tommy Shimura Tiraje: 100 ejemplares Impresión: Publimagen ABC SAC Calle Collasuyo 125, Independencia

ESTA PUBLICACIÓN HA SIDO PRODUCIDA GRACIAS AL FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA, BAJO LOS TÉRMINOS DE DONACIÓN. LAS OPINIONES EXPRESADAS POR LOS AUTORES NO NECESARIAMENTE REFLEJAN EL PUNTO DE VISTA DEL FONDO MUNDIAL.

CONTENIDOS Resumen ejecutivo

Situación de la TB en el Perú

II. Marco conceptual 2.1. El concepto de adherencia 2.2. Los factores que afectan la adherencia y el rol del personal de salud

11 13 14

III. Objetivos del estudio

IV. Metodología

V. Resultados 5.1. Desarrollo de capacidades y habilidades

25 27

5.1.1. Habilidades de comunicación y adherencia

5.1.2. Conocimiento del paciente y su entorno familiar

5.1.3. Trabajo en equipo

5.1.4. Técnicas para la consejería

5.2. Los roles para la adherencia y la aplicación de sus aprendizajes

5.2.1. Percepciones sobre adherencia y corresponsabilidad

5.2.2. Aplicación de los aprendizajes para fortalecer el rol en la adherencia

5.2.3. Dificultades y sugerencias

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5.3. Compromiso de las autoridades 5.3.1. Percepciones de la adherencia

46 46

5.3.2. Conocimiento y mecanismos de gestión frente a las propuestas de mejora 47

VI. Conclusiones

VII. Recomendaciones

VIII. Bibliografía

ANEXOS: INSTRUMENTOS

Resumen Ejecutivo El presente estudio de carácter cualitativo ha buscado identificar las percepciones del personal de salud acerca de su rol en la adherencia al tratamiento, los aprendizajes que ha desarrollado luego de participar en el curso “Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia al tratamiento de los afectados por tuberculosis” y la manera cómo están aplicando estos aprendizajes para fortalecer su rol frente a la adherencia. Las habilidades y actitudes para mejorar la comunicación hacia el paciente ha sido uno de los aprendizajes más destacados por el personal de salud, así mismo, perciben que se ha fortalecido su trabajo en equipo y mejorado las acciones de consejería a partir del conocimiento de técnicas específicas. Además, el reconocimiento de las características personales de la persona afectada por tuberculosis (PAT) y la apertura al entorno familiar son aprendizajes que el personal de salud considera importantes para lograr la adherencia. El personal de salud percibe que su rol se ha visto reforzada en: fortalecer la relación con la PAT a través de la confianza, comunicación y buen trato, hacer uso de la comunicación empática y asertiva para brindar la información a la PAT y brindarle soporte socioemocional, reflexionar acerca del temor al contagio y superarlo, involucrar a las familias en el tratamiento y fortalecer el trabajo con el entorno familiar, mayor dedicación a cada PAT y establecer acuerdos frente a las dificultades. Se aprecia también que a través del curso, el concepto de adherencia se va definiendo desde los contenidos desarrollados en el curso y las creencias del personal de salud, generándose una reflexión y análisis sobre el rol que tiene el personal de salud en la adherencia al tratamiento. Se ha observado que la mayoría muestra una actitud hacia la corresponsabilidad, aunque todavía existen percepciones sobre la adherencia que señalan al paciente como único responsable. Probablemente, la manera cómo entienda su rol respecto a la adherencia, define en el personal de salud su comportamiento y actitud para transferir sus aprendizajes en el trabajo con las PAT y, por el lado de las autoridades, influirá en el compromiso y respaldo a las acciones que se han planteado desde el curso.

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El personal de salud también encuentra que existen dificultades en el servicio que afectan su rol para la adherencia y limitan las posibilidades de aplicar lo aprendido: el breve tiempo de atención por consulta considerado en los indicadores de productividad, la sobrecarga de responsabilidades y tareas, rotación del personal capacitado, ambientes inadecuados y la discriminación que existe al interior de los equipos de salud por el temor al contagio.

SITUACIÓN DE LA TB EN EL PERÚ

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A pesar que la tuberculosis es una enfermedad curable y prevenible, aún se mantiene como una de las enfermedades que afecta a un gran sector de la población, además de ser causa de estigmatización y rechazo social hacia las personas afectadas por TB (PAT). Según el reporte del estado situacional del 2011 del Ministerio de Salud (MINSA); en el año 2010, en Perú se han registrado 32,477 casos de TB, de los cuales 28,297 fueron casos nuevos, 17,264 corresponden a casos de Tuberculosis Pulmonar con baciloscopia positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por 100,000 Hab.) equivale a un porcentaje de Morbilidad total de 110.2%, incidencia total de 96.1 e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) de 58.6. De acuerdo a este reporte, desde el año 1994, se presenta una tendencia al descenso de la tuberculosis sensible. Sin embargo, los análisis realizados por el Ministerio de Salud demuestran que el problema de la tuberculosis se acrecienta en los grupos poblacionales excluidos, en sus variantes multi-drogo-resistentes (MDR) y extensamente resistentes (XDR). “Según la estadística del Ministerio de Salud, durante el año 2013 se registraron 31 mil casos de TB en la forma sensible, 1,260 casos de TB multidrogo resistente (MDR) 66 casos de TB extremadamente drogorresistente (XDR). Las regiones con más incidencia fueron Madre de Dios, Callao, Ucayali, Tacna, Loreto y Lima, donde se ha fortalecido la atención con medicinas y médicos especialistas”.1 Pese a que las estrategias puestas en marcha lograron reducir la tasa de morbilidad de 105.2 a 101.3 casos por cada 100 mil habitantes, seguimos siendo los segundos de América con la estadística más alta en la forma sensible del mal y los primeros con más casos de TB multidrogo resistente (TB MDR). Según los últimos resultados del estudio de cohorte de tratamiento individualizado de TB MDR, el porcentaje de éxito fue de 60.5%.2 Frente a estos resultados, la interrupción del tratamiento, al prolongar la transmisibilidad de la enfermedad y contribuir con el desarrollo de resistencia y multirresistencia a los medicamentos, ha sido uno de los principales obstáculos y, por lo tanto, uno de los principales desafíos para reducir la expansión de la epidemia. El costo de los casos que abandonan el tratamiento, además de generar la resistencia a los medicamentos, es la diseminación continua de cepas resistentes que se desarrollaron durante los primeros meses del tratamiento y que hubieran sido controladas de continuar el mismo.

1 Reporte de entrevista a Valentina Alarcón, Coordinadora de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis. Recuperado de: http://peru21.pe/actualidad/tuberculosis-peru-cifra-baja-seguimos-liderando-ranking-2175444 2 Fuente: Pathfinder International.

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Aunque el número de personas con categoría “antes tratados” ha disminuido en los últimos años, el reto para combatir esta enfermedad son ahora los pacientes con TB MDR adquirida de manera primaria y los casos de TB XDR, ya que al margen de la tendencia en el número de casos detectados, han alcanzado el número de casos requerido para asegurar su persistencia en la comunidad. Es decir, ya existe un importante número de casos con resistencia primaria a drogas antituberculosas que hace posible la persistencia y diseminación de esta enfermedad al resto del país. 3 “La no adherencia al tratamiento, por sus implicancias pronosticas y terapéuticas y el requerimiento de esquemas de tratamiento de segunda línea más complejos y costosos, repercute desfavorablemente no sólo en la situación socio-económica de los pacientes y sus familias, sino también en el ámbito de la salud pública, a través de una creciente diseminación de la enfermedad y de un consecuente aumento del presupuesto y de los recursos necesarios para reducir los índices de morbilidad y letalidad resultantes” 4 La investigación relacionada a la adherencia ha dado cuenta de su proceso multidimensional y complejo, identificado una serie de factores que influyen en ella relacionados a: aspectos socioeconómicos, del sistema de salud y el equipo de atención, las características de la enfermedad y el tratamiento, y aspectos del paciente y su entorno familiar. Al interior de estos factores, el rol del personal de salud es importante para ofrecer mejores condiciones desde el servicio hacia el logro de la adherencia y culminación de los tratamientos. La corresponsabilidad en la adherencia compartida entre personal de salud y PAT es un elemento clave que debe de ser tomado en cuenta para mejorar la efectividad de las acciones sanitarias destinadas a revertir el avance de las formas más resistentes de TB.

3 Pathfinder International. Revisión y análisis documental para identificar los problemas principales en relación con la adherencia al tratamiento y la tasa del éxito del tratamiento. Programa “Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta amplia e integral contra la tuberculosis en el Perú” Octava Ronda – TB – Segunda Fase. Lima, 2012. 4 Idem

II.

Marco conceptual

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2.1

El concepto de adherencia

La importancia del proceso de adherencia se encuentra asociada al cumplimiento y éxito del tratamiento. Por el contrario, cuando no se logra la adherencia al tratamiento, es muy probable que la persona afectada por tuberculosis (PAT) abandone el tratamiento. Desde el interés por comprender mejor este proceso, la adherencia se ha definido desde dos perspectivas: una destaca el cumplimiento del tratamiento de parte de las PAT y, por otro lado, las definiciones que resaltan el grado de conformidad de parte de la PAT para establecer un compromiso con el proceso de tratamiento. Una de las definiciones más usadas en la perspectiva de la adherencia como cumplimiento, es la de Haynes (1979): “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”5 Esta definición, asumida por la OMS6, ha sido cuestionada por connotar un rol pasivo del paciente para seguir las instrucciones y recomendaciones del personal de salud. Tiende a ser unidimensional, definiendo a las personas como “cumplidoras” o “no cumplidoras”, con un alcance restringido para valorar la complejidad del fenómeno de adherencia y los factores que influyen en ella, como por ejemplo, las creencias y motivaciones del paciente. 7 Por otro lado, las definiciones que destacan la conformidad del paciente con el tratamiento, atribuyen a la PAT un rol activo en el proceso de adherencia y, en este sentido, según la definición de DiMatteo y DiNicola (1982)8 la adherencia es “una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado”. Desde esta definición, se supone que el paciente se adhiere a un plan con el que está de acuerdo o, por lo menos, que ha comprendido y aceptado la importancia de realizar acciones concretas para mejorar su salud.

5 Citado por: MARTÍN ALFONSO, Libertad y Jorge A. GRAU ABALO. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Psicología y salud, enero – junio/Vol. 14, número 001. Universidad Veracruzana. Xalapa México – 2004. Pp. 89-99 6 Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. 2004. 7 MARTÍN ALFONSO, L. y J. GRAU ABALO. Op. cit. 8 Citado por: MARTÍN ALFONSO, L. y J. GRAU ABALO. Op. cit.

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Bajo esta perspectiva de la adherencia, ésta se entiende como un proceso cooperativo para expresar una relación interactiva entre el personal de salud y el paciente, en la que ambos comparten la responsabilidad durante el proceso de adherencia. De este modo, se entiende que el rol del personal de salud, no concluye en dar las indicaciones, sino en hacerlo de manera clara y utilizando recursos de comunicación adecuados para la comprensión del paciente. 2.2

Los factores que afectan la adherencia y el rol del personal de salud

La adherencia al tratamiento implica una serie de comportamientos que la persona pone en acción para el cuidado de su salud. Es un proceso complejo que está mediado por una serie de factores de diferente naturaleza que influyen en la toma de decisiones de la persona frente a la enfermedad. Existen diferentes estudios que dan cuenta de los diferentes factores asociados a los adherencia (en muchos casos medidos con indicadores de abandono) o éxitos de tratamiento de la TB. Entre los indicadores vinculados con los servicios de salud en su interacción con los usuarios o pacientes, destacan: la calidad de atención, supervisión, confianza en el tratamiento, conocimientos sobre la enfermedad por parte del paciente, estigma y discriminación entre otros. Asimismo, existen otros factores vinculados al individuo y que de alguna manera limitan el curso regular del tratamiento, tal es el caso del acceso, sea geográfico, socio-cultural y/o económico, capacidad de gasto, carga familiar, soporte familiar, entre otros.9 En el estudio documental realizado por Pathfinder International10 se identifica el factor relacionado con la calidad del servicio, diferenciando la calidad técnica tiene como “la seguridad, efectividad y utilidad de la atención de la salud” y la calidad percibida con la “aceptabilidad y calidez, es decir con el trato digno al usuario o paciente”. Las debilidades que se identifican en cuanto a la calidad técnica están relacionados a: “insuficiente personal de salud, inadecuada infraestructura de los servicios de salud, insuficiente equipos de laboratorios para realizar las pruebas correspondientes en el mismo establecimiento de salud y una débil capacidad de gestión de los recursos.”

9 Pathfinder International.Revisión y análisis documental para identificar los problemas principales en relación con la adherencia al tratamiento y la tasa del éxito del tratamiento. Programa “Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta amplia e integral contra la tuberculosis en el Perú” Octava Ronda – TB – Segunda Fase. Lima, 2012. 10 Pathfinder International Op. cit.

En referencia a la calidad percibida, en donde resalta aún más el rol del personal de salud y que influye en la no adherencia al tratamiento contra la tuberculosis, se menciona: “la desconfianza hacia los profesionales médicos, conocimiento inadecuado sobre la prevención y control de la enfermedad, problemas relacionados con el lenguaje y la cultura, miedo o estigma ligado a la enfermedad, trato al paciente y percepción de la efectividad y calidad de las drogas.” Según un estudio realizado en Albaz, Arabia, referido por la OMS11, se encontró que las variables de organización (tiempo pasado con el médico, continuidad de la atención por el médico, estilo de comunicación del médico y estilo interpersonal del médico) son mucho más importantes que las variables sociodemográficas (sexo, estado civil, edad, nivel educativo y estado de salud) para afectar la adherencia terapéutica de los pacientes. El contar con información acerca de la enfermedad también es un factor que afecta la adherencia, por lo que es vital la comunicación que establece el personal de salud con las PAT y sus familias. Según Arriola (2011), que realiza un estudio sobre los factores asociados a la asistencia al tratamiento en el Programa de Control de Tuberculosis (PCT) en el Hospital de Puente Piedra y en el Centro Materno Infantil Zapallal12, la falta de información básica sobre la enfermedad lleva a los pacientes a tomar alternativas, entre ellas, a asistir o no al tratamiento antituberculoso. Tomando en cuenta algunos factores de información básica sobre la enfermedad, en el estudio, el 76,7% que no asiste continuamente no tienen información básica sobre la enfermedad. Se citan estudios similares en los que se encontró que mejorando el nivel de conocimiento sobre la enfermedad en donde se logra disminuir el abandono de 50 a 43%. Así mismo, estudios similares, encuentran que los pacientes adherentes conocían más sobre los síntomas como fiebre, tos, pérdida de peso, gravedad de la enfermedad e importancia de tener comportamiento saludable, como buena nutrición y el cumplimiento de las citas médicas, mientras que los pacientes no adherentes no conocían bien la enfermedad ni el tratamiento, no sabían porque se tenía que tomar el fármaco y tampoco si estos eran o no eficaces. Por otro lado, Culqui (2005) en su estudio sobre los factores pronósticos para el abandono del tratamiento antituberculoso en Ica13, encuentra que la proporción de casos que declaró estar disconforme con el trato del personal de salud fue tres veces superior a la de los testigos. Del mismo modo compartieron la opinión de que el 11 Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. 2004. 12 ARRIOLA-HUERTA, Patricia y otros. Factores asociados a la asistencia del paciente al tratamiento antituberculoso. Revista Enfermería Herediana. 2011; 4(2): 86-92 13 Culqui DR, Grijalva CG, Reategui SR, Cajo JM, Suárez LA. Factores pronósticos del abandono del tratamiento antituberculoso en una región endémica del Perú. Rev Panam Salud Publica. 2005; 18(1):14–20.

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personal que los tenía a cargo no se encontraba debidamente capacitado. Hasta 65% de los casos consideraron insuficiente la información que ofrece el programa, mientras que la proporción fue significativamente menor en el grupo testigo. Más de 50% de los casos no conocían el esquema terapéutico que estaban recibiendo y una proporción semejante se observó en el grupo testigo. Cuando se controló simultáneamente el efecto de otras variables en el análisis multifactorial, se identificó como factor de riesgo de abandono la opinión de que la información proporcionada por el programa era deficiente al igual que los horarios de atención eran inadecuados. Por su parte, el consumo de drogas mostró relación significativa con este riesgo.

III.

Objetivos del estudio

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El presente estudio se realiza luego de la culminación de un proceso de capacitación para el personal de salud (médicos, enfermeras, personal técnico) que se basó en la comunicación como una herramienta que puede fortalecer el rol del personal de salud en la adherencia al tratamiento mediante: la comprensión de la información necesaria, el fortalecimiento del vínculo de trabajo entre personal de salud y PAT, el establecimiento de relaciones de confianza para la motivación a continuar y concluir el tratamiento. En este sentido, se desarrolló el curso “Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia al tratamiento de los afectados por Tuberculosis”, bajo la hipótesis que mejorando las habilidades de comunicación del personal de salud, se contribuiría a lograr mejores niveles de adherencia al tratamiento. De acuerdo a los resultados de las investigaciones revisadas, respecto al rol del personal de salud como un factor clave para la adherencia, en el Curso se planteó el desarrollo de un conjunto de capacidades del personal de salud, para lograr la adherencia de la PAT al tratamiento. Las capacidades fueron: - La comunicación efectiva con la PAT, - El planteamiento de propuestas a partir de la identificación de factores que afectan la adherencia y - El reconocimiento de la corresponsabilidad para el éxito del tratamiento. Se esperaba que el personal de salud incorpore dichas capacidades en el ejercicio de sus roles relacionados al proceso de adherencia al tratamiento: brindar información respecto al diagnóstico y tratamiento, caracterizar al paciente y su entorno, tomar acciones para aminorar los factores que afectan la adherencia y brindar consejería. Para ello se plantearon sesiones grupales de capacitación y prácticas en servicio como estrategias de aprendizaje además de asesoría técnica y el uso de una plataforma virtual. Además, el personal de salud que participó, agrupados según establecimiento de salud, elaboraron planes de mejora para contrarrestar los factores personales o del servicio que afectaban la adherencia al tratamiento en cada establecimiento.

Capacidades en el personal de salud

CURSO Planes de mejora por establecimiento

Rol del personal de salud respecto a la adherencia al tratamiento

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En este contexto se desarrolla el presente estudio de carácter cualitativo orientado a recoger las percepciones del personal de salud sobre sus aprendizajes y la aplicación de los mismos en su desempeño en servicio para la atención de las PAT, tomando en cuenta su utilidad y su contribución a la adherencia al tratamiento. Así mismo, es necesario conocer la viabilidad y factibilidad de los planes de mejora que brindarán el soporte de gestión para la sostenibilidad y efectividad de los resultados del proceso de formación respecto a la adherencia al tratamiento de las PAT. Objetivo General

- Conocer las percepciones del personal de salud capacitado en el curso “Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia al tratamiento de los afectados por tuberculosis”, respecto a su rol en la adherencia al tratamiento de tuberculosis de las personas afectadas por dicha enfermedad.

Objetivos específicos

- Identificar si el personal de salud ha desarrollado sus capacidades y habilidades para el cumplimiento adecuado de sus funciones y roles en el proceso de adherencia al tratamiento de las PAT.

- Identificar y comprender la percepción de los roles que cumplen y las expectativas existentes en los actores clave del piloto en relación a la adherencia y abandono al tratamiento.

- Conocer el compromiso de las autoridades de las Redes de Salud y Microredes y los mecanismos de gestión frente a las iniciativas del personal de salud respecto a las propuestas de mejoras en la atención a las PAT.

IV. MetodologĂa

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La metodología del estudio se basa en el acercamiento a las percepciones del personal de salud respecto a sus aprendizajes en el curso y cómo lo han incorporado desde su rol. Adicionalmente se entrevistó a directores de Red y Micro red para conocer sus percepciones acerca de las propuestas de mejora y sus posibilidades de implementarse. Así mismo, el grupo focal con agentes comunitarios de salud que participaron del curso, permitió conocer sus percepciones respecto al rol del personal de salud respecto a la adherencia. La metodología plantea un proceso inductivo, que parte del análisis de la información para identificar segmentos de significado, codificarlos y generar categorías que se irán relacionando de acuerdo a los campos de observación planteados según los objetivos específicos del estudio y que guían el recojo de información. Se aplicaron grupos focales al personal de salud que participó del curso y entrevistas a directores de Redes y Micro Redes. Los grupos focales se organizaron para que se pueda tener grupos con personal técnico, con personal profesional de la estrategia, con personal que no trabaja en la estrategia. Bajo estos criterios se planteó la realización de diez grupos focales, con personal de salud: - 3 conformados sólo por técnicos, - 3 por profesionales que trabajan en la ESPCT (principalmente enfermeras) - 2 grupos focales con médicos - 2 grupos focales conformados por personal de salud del establecimiento pero que no pertenece a la ESPCT. Así mismo, con fines de triangulación de información, se realizó un grupo focal con Agentes comunitarias para recoger sus percepciones sobre el rol del personal de salud. Elaboración de instrumentos Para la realización de los grupos focales se organizaron los campos de observación a partir de los objetivos específicos del estudio, operacionalizándolos y generando las preguntas para los instrumentos a utilizar en los grupos focales y entrevistas (ver instrumentos en anexos).

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Ejecución del trabajo de campo

- Convocatoria, se inició con las coordinaciones con los directores de Micro Red, (envío de oficio), seguimiento de la convocatoria por correo electrónico a cada Red de Salud y Micro Red y la comunicación telefónica con el personal de salud que participaría en las actividades de recojo de información.

- Organización del equipo de campo, incluyó una persona responsable de la convocatoria y seguimiento, los profesionales para la aplicación de las técnicas de recojo de información y asistentes de campo para apoyo en aspectos operativos.

- Supervisión del trabajo de campo, se realizó con la revisión de las primeras transcripciones para

retroalimentar al equipo de campo con la finalidad de orientar y reforzar el recojo de información hacia los objetivos de estudio.

Procesamiento de información: El procesamiento de la información se realizó a través del programa Atlas ti incluyendo la transcripción de los audios, codificación, organización y análisis de la información.

V. Resultados

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5.1.

Desarrollo de capacidades y habilidades

5.1.1. Habilidades de comunicación y adherencia La comunicación con la PAT es uno de los aprendizajes más destacados que ha sido mencionada por el personal médico, técnico, personal de la ESPCT y por personal del establecimiento que no pertenecen a la ESPCT pero que participan desde la interconsulta. Si bien el en curso se desarrollaron tres tipos de comunicación: empática, asertiva y efectiva, fueron las dos primeras las que el personal de salud menciona como parte de sus aprendizajes. La percepción del personal de salud respecto a sus propios aprendizajes, hace referencia a saberes actitudinales y habilidades que ponen en práctica para lograr estos dos tipos de comunicación. Desde que he venido a las charlas, lo que he aprendido es básicamente comunicación, nuevos conceptos que he aprendido que no sabía. De repente si yo antes creía que tenía un buen trato, con las charlas que he tenido me he dado cuenta que siempre hay algo que aprender, eso es lo que he aprendido, ser más empáticos con ellos. Básicamente esa es la mayor enseñanza. Grupo Focal – Personal médico He aprendido a escucharlos, mirarlos, mirarlos fijamente, que me converse y no estar haciendo otra cosa como si no le importara. Eso es bastante, comprenderlos, nunca decirles que no tengo tiempo, darle todas las facilidades al paciente en los problemas que ellos tengan; más que nada bastante conversación con ellos. Grupo Focal – Personal técnico

Si bien no definen cada una de ellas – comunicación empática y asertiva – señalan características necesarias para establecer estos tipos de comunicación: contacto visual, escucha activa, uso de palabras sencillas, disponibilidad, expresión corporal, comprensión de sus puntos de vista. Acerca de cómo realizar mejor una comunicación empática. Si bien es cierto hay varias de las colegas y profesionales que han asistido al curso y manejan la estrategia, otros recién se iban a incorporar, entonces para algunos ha sido algo nuevo; mientras los que ya estábamos llevando teníamos el conocimiento pero lo que nos dieron como alcance, cómo expresarnos, qué palabras eran las adecuadas, creo que nos ha ayudado bastante para continuar y mejorar ese tipo de relación. Grupo Focal – Enfermeras de la ESPCT

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Los contenidos actitudinales y prácticos de la capacidad comunicacional que el personal de salud refiere haber desarrollado a través del curso, indican la utilidad que sus aprendizajes pueden tener en su rol frente a la adherencia a las PAT. En este sentido, el “ponerse en el lugar de” ha permitido reflexionar al personal de salud sobre el tipo de relación y la calidad del vínculo que establecen con las PAT, expresado en el trato al paciente, la confianza, la calidez en la atención. Esto de ser empáticos que hemos aprendido, de ponernos en el lugar del paciente me ha hecho a mí reflexionar, realmente tratar como dicen mis compañeras con más atención y más calidez al paciente. Pensar que de repente en algún momento podemos llegar a ser pacientes. Grupo Focal – Personal técnico. Bueno en primer lugar sería la posibilidad de acercarnos, tener una mejor empatía con el paciente, darle un ambiente más cálido; no frío como siempre se ha llevado un trato aislado, eso es lo que hemos aprendido. Grupo Focal – Personal médico

El personal de salud ha reconocido la comunicación como una condición importante para lograr la adherencia de las PAT, que combina tanto aspectos de la relación que se establece con ellas (brindarles seguridad, confianza, buen trato, interés por escucharlos) como para transmitir la información necesaria respecto al tratamiento y las posibilidades de la curación (lenguaje adecuado, claridad en la explicación, verificando el entendimiento). En este sentido, el curso habría contribuido en mejorar dos factores relacionados al rol del personal de salud – información y buen trato – que influyen sobre la adherencia. Más que todo la forma de llegar, usar un lenguaje adecuado con el que nos pueda entender, que nos permita acercarnos y que él también se acerque a nosotros. Que confíe un poco más en nosotros para que de esa manera logre mejorar su adherencia, que culmine su tratamiento, que lo lleve de una manera adecuada. Grupo Focal – Enfermeras PCT Más que nada la comunicación que es muy importante, para nosotros poder explicar de una manera clara en qué consiste el tratamiento, cuáles son las etapas, cuál va a ser la labor con nuestro paciente; tener sobre todo las ideas en claro para que nosotros también podamos lograr de ellos la adherencia. Grupo Focal – Personal técnico. Facilitador: ¿Cómo se puede lograr esta adherencia?

Personal de salud: Sabiendo escuchar al paciente, eso lo hemos aprendido bastante. Porque muchas veces el personal no sabe escuchar al paciente, de tanto problema que viene recargado. Grupo Focal – Personal que no pertenece a la ESPCT La responsabilidad es compartida. (..) Nosotros a veces no tenemos una buena comunicación con ellos, hacerles entender, hablarles bien, que no haya maltrato al paciente para que el paciente se sienta más seguro y que el paciente pueda asistir, que sepa que esta enfermedad sí o sí se cura. Grupo Focal – Personal médico

5.1.2. Conocimiento del paciente y su entorno familiar: En el curso también se planteó como parte de sus contenidos, el reconocimiento de los factores personales que influyen en la adherencia. Se desarrolló a través de la caracterización de las PAT, es decir, reconociendo aspectos sociales, económicos, culturales, familiares que funcionan como fortaleza o obstáculos para lograr la continuidad y culminación del tratamiento. En el flujograma de atención a la PAT era la trabajadora social quien tenía este rol – de conocer a mayor profundidad a la PAT – mientras que los profesionales y técnicos del establecimiento, limitaban su tiempo y dedicación a las funciones específicas que le correspondían: administrar el tratamiento, informar sobre el diagnóstico o tratamiento, manejar efectos secundarios, etc. A partir del curso, el personal de salud declara haber desarrollado habilidades para identificar características de la PAT, lo que les permite tener una visión integral de la PAT e identificar los factores personales que influyen en la adherencia. Para el personal de salud, el reconocimiento de estos factores – que pueden actuar como fortalezas u obstáculos a la adherencia – permite tomar acciones que contribuyan al éxito del tratamiento. Me ayudó bastante porque es verdad como dice mi compañera, a veces atendemos mecánicamente al paciente y no nos centramos como persona, qué es lo que está pasando, qué clase de paciente tenemos al frente. De repente es un paciente que no tiene apoyo en la familia, es un paciente que no cuenta con recursos, un paciente que de repente no tiene ni para comer. Recalcando, viendo sus debilidades y fortalezas podemos nosotros ver con quién estamos tratando y enfocar más la atención en la ayuda que necesitan. Grupo Focal – Personal Técnico Respecto a lo que es las entrevistas, de repente es por el apuro no nos damos cuenta que lo estamos haciendo rápido y es detenernos un poquito más y escuchar al paciente. Ver la parte más psicosocial, su entorno, analizar más su situación. Eso nos ha reforzado un poquito, creo que pasa por todos. El poder escuchar mejor al paciente. Grupo Focal – Personal que no pertenece a la ESPCT

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Si también está trabajando, en qué ocupa su tiempo, cuál es su ocupación, si vive con la familia. Ver los factores protectores que mejoren su adherencia y si no trabajar más en ese aspecto. Grupo Focal – Personal médico

Al acercarse al entorno de la PAT, se puede responder de una manera más específica a sus necesidades, ya que “cada persona tiene un método distinto”14. Así mismo, se reconoce a la familia como el entorno que brinda soporte y apoyo para la continuidad y éxito en el tratamiento. Muy aparte del paciente, conocer el lado de lo que es el conversar, el poder despejar sus dudas al paciente; no solamente al paciente sino a la familia. Cómo poder unir paciente y familia; si no tiene familia amistades. Porque eso con el tiempo va a ayudar bastante al paciente a que culmine su tratamiento y mientras tenga apoyo tanto de la familia o la persona más amiga, puede llegar a ser un éxito el tratamiento. En eso nos ha ayudado muchísimo el curso. Grupo Focal - Personal médico … también comprometer a los familiares, un apoyo en casa o los amigos. Eso ayuda bastante en la adherencia, a veces cuando el paciente se siente solo, o viene a recibir el tratamiento solo, como que un poco se aísla, no retoma el tratamiento. Si se ve acompañado siempre va a tener la fuerza para terminar con el tratamiento. Más que nada es rescatar un apoyo en la familia. Grupo Focal - Personal técnico

5.1.3. Trabajo en equipo La participación del equipo multidisciplinario - profesionales y técnicos - que trabajan en la atención a las PAT y sus familias, dio la oportunidad a establecer coordinaciones, intercambiar información y analizar los casos que atienden y acompañan en el establecimiento. Esto es un aprendizaje reconocido también por médicos, enfermeras, técnicos y profesionales que apoyan la ESPCT en el establecimiento de salud. También nos ha permitido unirnos más como equipo, para coordinar respecto a la situación de uno u otro paciente del programa. Grupo Focal – Personal que no pertenece a la ESPCT Lo que ha contribuido es la forma de haber convocado al equipo; los médicos, enfermeras, en mi caso asistencia 14 Grupo Focal – Personal médico.

social y psiquiatría, inclusive a las áreas comunitarias, hemos venido seis personas. Que las seis personas hayan recibido la misma capacitación, los mismos conocimientos ayuda a mejorar bastante la coordinación. Si no se hubiera dado, si la capacitación hubiera sido solamente para una o dos personas, por más que se haga una réplica no es lo mismo. La decisión de elegir a todo un equipo ayudó. Grupo Focal – Personal Médico Por ejemplo en mi caso, ahora somos dos personas que estamos trabajando en el servicio, justo las dos hemos ido también al curso, entonces hemos tenido la oportunidad de conversar y dialogar acerca de nuestro paciente, qué clase de atención debemos darle a cada uno de ellos. Eso nos ha favorecido bastante. Pienso que se han quedado satisfechos porque ya no vienen con la misma cara de siempre; vienen señorita cómo está, empiezan a conversar. Grupo Focal – Personal técnico Uno de los factores ha sido que todo el equipo participe en esta charla, en este curso. Se involucró la enfermera, el médico, el psicólogo, la asistenta. Lo que quedamos era que nos íbamos a reunir cada 15 días para poder evaluar al paciente que más problemas tenga, o que más llame la atención; que de repente te da más problemas para que reciba el tratamiento, como que nos unió a todo el equipo para poder trabajar con el paciente. Se quedó en eso y se espera poner en práctica ahora en el 2015, ese es nuestro objetivo. Grupo Focal – Enfermeras integrantes de la ESPCT

5.1.4. Técnicas para la consejería: Son las enfermeras quienes identifican y señalan con mayor detalle este aprendizaje, refieren que aprendieron técnicas y herramientas para la consejería así como tomaron en cuenta condiciones como tiempo, evitar llamadas, interrupciones por consultas de otro personal, respetar la privacidad. Personal de salud 1: En el momento de la entrevista conversar con el paciente, mirar a los ojos al paciente, escucharlo. Poner en práctica todo el proceso de entrevista, los cinco pasos y también involucrando a la familia. Personal de salud 2: Antes qué pasa, no le poníamos tanto énfasis en el tiempo, porque siempre estamos de un lado para otro. Pero si uno tiene de base una buena entrevista, un primer contacto con el paciente, vamos a ir en buen camino. Pero a veces le damos, por el tiempo, muy poco tiempo a la entrevista y a veces el paciente se queda con algunas dudas. Conforme pasaban las entrevistas y el tiempo vamos a resolverlas, pero ahorita como que le cortábamos. Eso ha mejorado bastante, nos ha dado herramientas para emplearlas como se debe. (…)

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5.2.

Personal de salud 3: Lo que también hemos mejorado es lograr que el paciente nos comprenda. Antes nosotros hablábamos y por factor de tiempo a veces cortábamos, decíamos bueno ya vas a empezar tu tratamiento, vas a pasar al Servicio a que te den tus pastillitas; ahora le dedicamos un poco más de tiempo y le preguntamos qué entendiste, antes no lo hacíamos. Grupo Focal – Enfermeras de la ESPCT

Los roles para la adherencia y la aplicación de sus aprendizajes

5.2.1 Percepciones sobre adherencia y corresponsabilidad Si bien nosotros hemos tenido capacitaciones a nivel de la misma entidad, que nos ha programado cursos de capacitación, la atención en el área asistencial, tanto en el tópico, emergencia, atención integral, pero este tema no se había considerado. Entrevista Médico Jefe - Micro Red

La adherencia al tratamiento es un tema que no ha sido tratado en los procesos de capacitación que ha seguido el personal de salud, los cuales más bien se han enfocado en los aspectos clínicos y asistenciales de la enfermedad. Entonces el curso ha permitido que los participantes conozcan, analicen y construyan una definición acerca de la adherencia al tratamiento integrando los aspectos conceptuales desarrollados en el curso con su experiencia como personal de salud. Como se puede apreciar, en la siguiente cita del grupo focal con médicos, el concepto de adherencia lo definen desde dos perspectivas: como el adecuarse al tratamiento de parte de la PAT y también por la actitud que demuestra durante el tratamiento. Estas dos perspectivas, planteadas por diferentes personas, coincide con los dos enfoques con que se ha definido la adherencia: como la adecuación de la conducta para el cumplimiento del tratamiento y, por otro lado, el enfoque que destaca la decisión y compromiso de la PAT con el proceso de tratamiento. Facilitador: Si yo pregunto ¿qué cosa es adherencia, qué me dirán ustedes? ¿Qué entiendo por adherencia? Personal de salud 1: Alguien se acoplara se pegara a un estilo. En este caso sería que el paciente se adhiera, se acople al tratamiento diario, continuo durante los seis meses que dura su tratamiento. A eso me enfoco yo a la adherencia en este aspecto.

Personal de salud 2: La adherencia tiene dos aspectos para mí. La actitud del paciente y nuestro acompañamiento durante todo el tratamiento. Personal de salud 3: Eso es compromiso del personal y del paciente mismo. Si hay un compromiso de por medio, el tratamiento va a ser un éxito. Grupo Focal – Personal médico

Por otro lado, en el grupo de enfermeras también apreciamos dos puntos de vista acerca de la responsabilidad en la adherencia. En un grupo focal, se discute sobre la responsabilidad enfocada en la PAT y la responsabilidad compartida con el personal de salud. Personal de salud 1: Bueno adherencia es como yo lo he entendido, es que el paciente cumpla con su tratamiento como debe ser, oportunamente. Es que el paciente se involucre en cumplir el tratamiento hasta lograr su cura, hasta que cumpla su tratamiento. Personal de salud 2: Decir que el paciente entienda que está enfermo, que la única alternativa es el tratamiento, que la acepte su una enfermedad para lograr llevar un tratamiento con éxito. (…) Personal de salud 3: Depende del compromiso tanto del paciente como del personal. Grupo focal enfermeras de la ESPCT

En cuanto al personal técnico, se ha apreciado que en los grupos focales, han destacado la corresponsabilidad en la adherencia, al definirla como un compromiso mutuo entre el personal de salud y la PAT. Además destacan el papel que cumple la familia en la adherencia como soporte emocional para la PAT. Personal de salud 1: Claro, el paciente se compromete a terminar el tratamiento y nosotros a acompañarlos durante todo el proceso. (…) Personal de salud 2: Concientizar al paciente sobre la enfermedad. También a su grupo familiar, porque sin el grupo familiar, por más que nosotros estemos ahí, si no tiene el apoyo de la familia él se va a deprimir y va a tender a abandonar el tratamiento. Grupo Focal - Personal técnico

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El rol de la familia (o amistades) también fue destacado por el personal médico, configurando una triada que, junto al personal y a la propia PAT, compartirían el compromiso por la adherencia al tratamiento. Personal de salud 1: La adherencia depende del entorno; no solo el paciente sino el entorno, de un lado su familia, amistades, también depende del personal. Que el personal entienda que el paciente es una persona con derechos, que el personal realmente se ponga en el lugar del paciente; es muy fácil decirlo, pero no es tan fácil hacerlo. (…) Personal de salud 2: Que los contactos asistan de manera oportuna a su control. También el acompañamiento de un familiar directo, que se involucre con el paciente. Si vemos eso y también vemos que el personal de salud toma un interés hacia el paciente, ya se puede vislumbrar que ese paciente va a alcanzar la adherencia. Grupo Focal – Personal médico

Otros aspectos relacionados a la corresponsabilidad y que el personal que no pertenece a la ESPCT, médicos, enfermeras y técnicos de la ESPCT consideran influyen en la adherencia del personal de salud fueron:

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información respecto al tratamiento y a la enfermedad, los estilos de comunicación, el buen trato, la motivación a la PAT para continuar con el tratamiento, la confianza con el personal de salud, el seguimiento del tratamiento y acompañamiento al proceso que vive la PAT.

5.2.2. Aplicación de los aprendizajes para fortalecer el rol en la adherencia Entre las percepciones de los cambios de actitudes y comportamientos luego del curso, encontramos aquellas que identifican un cambio importante y notorio, otros que también lo identifican, pero dudan de su continuidad y quienes afirman que el cambio es parcial.

No necesitábamos dinero, no necesitábamos muchas cosas, no necesitábamos papeles, no necesitábamos esas cositas, sino que ya solamente el cambio de actitud del personal hacia el paciente ha habido bastante, porque hasta el paciente se siente más en familia con el puesto que se podría decir que en su casa. Eso se podría decir que ha sido un cambio bastante notorio. Grupo Focal – Personal Médico Que ha habido un cambio, ha habido un cambio pequeño, con un taller no vamos a esperar que cambien definitivamente, de repente un par de talleres más puede ser. Entrevista – Médico Jefe Microred de Salud Rímac Después del curso veo más accesibilidad hacia ellos, más amable hacia el paciente. Al comienzo muy bonito todo, pero conforme va pasando el tiempo. Entonces solamente la jefa si mantiene ese perfil, pero la técnica o enfermera no. Grupo Focal – Agentes Comunitarias

Como se vio en la sección referida a los aprendizajes percibidos, el cambio se expresa en la actitud del personal de salud frente a la PAT y en incorporar nuevas acciones, así como en fortalecer su rol reforzando acciones o actitudes que ya venían poniendo en práctica. En esta sección, a partir de los testimonios, se identifica cómo han incorporado sus aprendizajes en la práctica y en la perspectiva de cumplir con su rol para la adherencia. Más adelante se presentan las dificultades que percibe el personal de salud y las sugerencias para superarlas. Personal médico El personal médico ha identificado el rol que ejerce para contribuir a la adherencia en: brindar información sobre la enfermedad y el tratamiento, establecer una relación empática y de confianza, involucrar a la familia y ofrecerle un apoyo socioemocional cuando es necesario. Personal de salud 1: Desde el primer día que se trata al paciente, explicarle bien de qué se trata la enfermedad, cómo es el tratamiento, cómo puede ir evolucionando, involucrar a la familia desde un principio y si bien es un paciente que está solo, igual buscar un punto de apoyo, así el paciente se siente acompañado. Hay pacientes que no tienen ningún punto de apoyo, entonces reforzar el punto de apoyo, quizás con psicología o servicio social. Muchos pacientes, si uno les explica bien desde un principio como médico, si te van a entender, cualquier problema van a venir. Tenemos que darnos el tiempo suficiente para explicarle cualquier problema. (…) que tenga

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siempre darle ese nexo, dejarle las puertas abiertas para que venga a preguntarnos en cualquier momento. (…) Personal de salud 2: Ese es el punto de partida para el éxito del tratamiento. Si uno llega a tener una buena empatía desde el inicio con el paciente, yo creo que el paciente va a tener esa confianza para continuar su tratamiento con éxito. Grupo Focal Personal Médico

Las agentes comunitarias han percibido el cambio en el personal médico en el trato amable y la disponibilidad para atender a la PAT y también en el seguimiento del médico al equipo. Más accesibilidad, más atenta, más amable (…) Viene el paciente y con la mirada trata bien a los pacientes, o toca la puerta y la doctora lo atiende y le dice pasa hijo. Entonces veo que hay bastante accesibilidad hacia ella, antes era un poquito cerrada. Grupo Focal – Agentes comunitarias El médico sale de su consultorio cuando ya no tienen muchos pacientes y entra al Programa, está supervisando cómo es el trato. Grupo Focal – Agentes Comunitarias

El personal médico considera que los aprendizajes del curso le han permitido cumplir con estos roles a partir de aprendizajes relacionados a:

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la manera de comunicarse, el establecer confianza con la PAT, conocer mejor a la PAT, apoyarla cuando tiene dificultades, valorar el rol de la familia y realizar visitas domiciliarias, realizar un seguimiento más continuo al tratamiento de la PAT, superar el temor al contagio.

Enfermeras de la ESPCT Las enfermeras que integran el equipo de la ESPCT han resaltado su rol en los procesos de consejería a la PAT y de qué manera el curso les ha brindado herramientas para realizar esta actividad que, además de brindar la información necesaria a la PAT, le otorga un soporte emocional frente a las preocupaciones y sentimientos que le generan la enfermedad, así como por la carga social de discriminación que tiene. Personal de salud 1: La consejería es importante para poder informarle al paciente en todo lo que concierne a la enfermedad, el tratamiento, la adherencia, todo. Porque si no hablamos con el paciente, solamente de repente viene para el medicamento. Personal de salud 2: Tiene que haber el ambiente adecuado. Tenemos que aprender que el paciente que viene al tratamiento, viene ansioso, deprimido, totalmente desmoralizado. De la manera cómo uno hable, de la manera cómo utilicemos los gestos, cómo lo mire, cómo esté el ambiente, el paciente se va a servir más confortable. Si está en un ambiente inadecuado cuando va a recibir el tratamiento, si está ansioso, todo el mundo lo está mirando. Entender que cuando uno dice tratamiento contra la tuberculosis, ya se sienten discriminados porque piensan que todo el mundo lo va a ver mal, porque piensa que todo el mundo se va a alejar de él. Si entendemos desde ese punto de vista, la consejería es un punto vital. Grupo focal – Enfermeras de la ESPCT

En este sentido, y de acuerdo a sus percepciones, los aprendizajes que han incorporado en su rol han sido:

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- Mejorar la comunicación poniendo en práctica los tres tipos de comunicación - - - - - - - - - -

(efectiva, asertiva, empática) Brindando más tiempo para la consejería Establecer una relación cordial No juzgar a la PAT Establecer acuerdo mutuos ante las dificultades Practicar la escucha activa Verificar el entendimiento Abordar aspectos sociales y familiares del entorno de la PAT. Orientarlos según el contexto y situaciones particulares que viven. Trabajar en equipo para compartir información sobre cada caso y para reducir el tiempo de espera. Adecuar el horario para la administración del tratamiento.

Las agentes comunitarias expresan que la enfermera ha incrementado la coordinación para el trabajo conjunto. El cambio que yo veo es que la enfermera se preocupa ahora más que antes, porque no era tanto. Ahora nos llama a nosotros, por favor puede venir al Centro. Hay coordinación del trabajo entre nosotros y la enfermera. Incluso estamos pendientes. Grupo Focal – Agentes comunitarias

Personal técnico De acuerdo a lo expresado por el personal técnico, su rol está relacionado a la toma supervisada del medicamento, brindar soporte y apoyo ante las dificultades personales, trabajar con la familia para que apoye a la PAT, reforzar información sobre el tratamiento, motivar y acompañar de manera cercana a la PAT en el día a día. Entrevistado: Significa ir a hacerle la visita al domicilio. Ver por qué no va el paciente a tomar los medicamentos, ver qué problema tiene, parte de la familia. También podemos ayudarle con los Vasos de Leche, los Comedores, porque hay pacientes no tienen ni para comer, ni para pasaje; ir a hablar con la asistenta social para que ella nos ayude. No es solamente de nosotros.

(…) Entrevistado: Ellos te preguntan. Por ejemplo hay un paciente que ves que toma once pastillas completas y toma un jarabe, te dice por qué a mí me dan jarabe, por qué tomo, o por qué a mí me parten las pastillas, o por qué a mí me dan más pastillas; en ese momento tú le tienes que explicar. (…) Entrevistado: Empáticos. Necesitamos estar fortalecidos, tenemos que tener en cuenta que debemos dar apoyo emocional al paciente. Grupo focal – Personal técnico

Las agentes comunitarias expresan que el personal de salud técnico mejoró su trato e incrementó su interés por la asistencia de las PAT: Entrevistado: La técnica también he visto algo de cambio. Entrevistador: ¿En qué consiste ese cambio? Entrevistado: Los trata con amabilidad, les pregunta cómo se han sentido, los trata con cariño. Entrevistado: En el Centro la misma técnica ha tomado un poquito más de interés porque cuando a veces un paciente no ha ido durante la mañana al Centro, nos llaman por teléfono y nos avisan, fulano de tal no ha venido, ah ya; entonces al día siguiente vuelve a llamar para preguntar si ha venido o no ha venido. Grupo Focal – Agentes comunitarias

La manera cómo ha incorporado los aprendizajes en el ejercicio de sus funciones, ha sido:

- Brindándole buen trato y confianza, - Dedicando más tiempo para escuchar y conversar con la PAT, mayor - - - -

comunicación. Flexibilizar los horarios para la entrega de medicamentos. Ser empáticos con las PAT. Incrementar el trabajo con las familias a través de las visitas domiciliarias. Superar el temor al contagio.

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Personal que no pertenece a la ESPCT Para el personal de salud que realiza interconsultas y que no pertenece al programa, su rol se vio fortalecido al incorporar la visión integral del paciente y brindar más tiempo en la atención para escuchar el paciente y conocer su entorno. Además, esto se complementa con el reforzar el trabajo en equipo para coordinar los horarios de atención y analizar los casos de manera interdisciplinaria. Respecto a lo que es las entrevistas, de repente es por el apuro, no nos damos cuenta que lo estamos haciendo rápido y es detenernos un poquito más y escuchar al paciente. Ver la parte más psicosocial, su entorno, analizar más su situación. Eso nos ha reforzado un poquito, creo que pasa por todos. El poder escuchar mejor al paciente. (…) Bueno el trabajo en equipo porque siempre se habla de trabajo en equipo y a veces no nos involucramos, no ponemos de nuestra parte. Eso es un poco más con la capacitación, nos han sensibilizado un poco más a trabajar en equipo, tener paciencia, un poquito más de dedicación al paciente de TB. A veces estamos tan ocupados con otros pacientitos y no nos damos tiempo. Grupo Focal – Personal de salud que no pertenece a la ESPCT. La señorita psicóloga he visto que pone más empeño. Se acerca más al Programa. Grupo focal – Agentes comunitarias

El aporte como equipo: los planes de mejora Reconocer la aplicabilidad de los aprendizajes, desde el rol y funciones que cada personal de salud realiza, nos permite identificar la contribución particular de cada uno para la adherencia al tratamiento. Sin embargo, hay que considerar que, durante el flujograma de atención a la PAT y sus familias, el establecimiento responde como un todo, del cual el equipo de salud es un factor relevante para las decisiones que tome la PAT respecto a la continuidad del tratamiento. El plan de mejora puede ser la expresión de esta respuesta sistémica para lograr la adherencia, ya que propone acciones que involucran factores del servicio, a la vez que es un producto que se genera con los participantes del curso en cada establecimiento, es decir, exigió el trabajo en equipo desde su diseño y también en su ejecución. Por ejemplo, en un establecimiento, una de las acciones del plan era realizar una atención diferenciada a partir de la formación de grupos de PAT con características similares para conformar grupos de apoyo.

Nosotros estábamos proponiendo en uno de los planes, el objetivo general era mejorar la adherencia, pero uno de los puntos que pusimos fue elaborar un flujograma, que es lo que estábamos haciendo. A partir del curso empezamos a reunirnos el equipo, empezamos a ver todos los pacientes que ingresaban, cuales tenían problemas de adicción, cuales tenían morbilidad y según sus necesidades los íbamos a poner en diferentes grupos. Como tenemos muchos problemas con pacientes con adicciones y pacientes con problemas policiales, estábamos tratando de ubicarlos en un grupo porque ellos iban a formar un grupo de apoyo con el psicólogo. Él estaba armando su grupo de pacientes con TB con adicciones, grupos de pacientes con TB con problemas de depresión que eran personas adultas mayores; en las reuniones que hacemos una vez a la semana, para ver cuáles son las condiciones de los pacientes y ubicarlos en cada grupo, ver qué necesitan. Grupo Focal – Personal médico.

De esta manera, los planes integraron las acciones que surgen a raíz de la aplicación de los aprendizajes del curso, entre las que se podría mencionar:

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Rescate de vivencias y testimonios de las PAT Sesiones educativas Actividades en el establecimiento para involucrar a la familia Permanencia del personal capacitado en la ESPCT. Arreglos de los ambientes. Talleres en coordinación con psicología para PAT Talleres para promotoras de salud y personal del establecimiento Organización de los horarios de atención en la interconsulta (días e atención para las PAT)

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Todas estas acciones requerían la organización y coordinación entre el personal del establecimiento con ningún o mínimo presupuesto. Sin embargo, algunas acciones que requerían de arreglos de infraestructura de ambientes, no se pudieron realizar por que dependían de recursos que no se disponían. Otras dificultades fueron la disponibilidad de tiempo de todos los integrantes del equipo, debido a las responsabilidades y tareas que cumplir en sus actividades diarias. Así mismo, el personal de salud, ha planteado que se requiere mayor acompañamiento para el diseño y ejecución del plan. Personal de salud 1: Porque cada Plan genera un presupuesto. La idea es no tener un presupuesto alto, sino con los recursos propios que tenemos elaborar un buen plan. (…) Personal de salud 2: El Plan de Mejora. Me hubiera gustado tener unas sesiones más porque el Plan de Mejora requiere todo un proceso; enfatizar los objetivos, enfatizar las estrategias, la metodología, el cronograma de actividades. En eso nos hubiese asesorado un poco más, con mayor fuerza. Entrevistado: Como dijiste hace un momento, tener un acompañamiento paso a paso conforme se va implementando el Plan. Grupo Focal – Personal de salud que no pertenece a la ESPCT

5.2.3. Dificultades y sugerencias Igual que siempre como si no hubiese pasado nada. La psicóloga baja un ratito nomas a mirar, a agüeitar, ver a quién le toca entrar a la consulta de psicología o un paciente nuevo; pero después la verdad que si lo han aplicado en mi Centro no. Grupo Focal – Agentes comunitarias

Probablemente, las dificultades para implementar el cambio en un establecimiento de salud no han permitido que se transfieran los aprendizajes a la práctica diaria. Según las percepciones del personal de salud, el tiempo, la recarga de responsabilidades, así como el temor al contagio entre otros, actúan como limitantes o barreras para el cambio de actitudes o comportamientos. Una de las dificultades más importantes que ha identificado el personal de salud está en función a la gestión del recurso humano frente a la demanda de atenciones que se requiere cubrir en el establecimiento. No se cuenta

con personal exclusivo para la ESPCT y el personal de salud asume responsabilidades y tareas en otros programas o de atención en consultorios, que sobrecargan su rutina diaria y demandan tiempo que se sobrepone con la atención a las PAT. El factor tiempo también me parece que es una limitación. Creo que acá el personal no solo se encarga de la estrategia de TB, también tienen que atender otras situaciones. Es una limitante porque no podemos explayarnos mucho con el paciente, no podemos conversar abiertamente muchas de las ocasiones tenemos que limitar los temas algunas veces. Grupo Focal - Personal Técnico Lo que pasa es que, si es cierto que todo lo que nos han enseñado si debería aplicarse, pero a veces estamos en un establecimiento donde hacemos de todo, no estamos a exclusividad del Programa. La atención de un paciente con TB demanda más tiempo y nosotros no tenemos ese tiempo. A veces estamos en el Programa y ya tenemos consultorios; y el tiempo que deberíamos dedicarlo a ellos y a su entorno, porque es toda la familia, no se está realizando. Grupo Focal – Personal Médico

También se percibe que el tiempo es una limitación cuando son evaluados en función a la productividad, es decir el número de atenciones que debe reportar el personal de salud cada día, por lo que las atenciones deben de ser de corta duración. Esto se presenta como dificultad frente a la necesidad de brindar una atención a la persona con TB y su familia que requiere mayor tiempo para identificar los factores personales y de su entorno, para brindar la información necesaria, para realizar consejería y soporte emocional, para generar una relación de confianza, etc. Entonces si hablamos de los tiempos, poner al 100% en práctica lo que hemos aprendido, yo creo que desde la Red está en un comienzo ver la realidad de lo que es trabajar con pacientes con TB, que no te demora ni diez minutos ni veinte minutos, cada paciente puede demorar una hora; (…). En toda tu mañana tú te ves dos o tres o cuatro pacientes, eso en toda tu mañana; pero tu producción qué dice, en base a eso nosotros también trabajamos. Grupo Focal – Enfermeras de la ESPCT

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Así mismo, otra dificultad que perciben los participantes del curso en relación a la gestión del recurso humano es la rotación continua del personal que ha sido capacitado o que ya se encuentra sensibilizado e integrado al programa. Yo si veía que lamentablemente en algunos puestos de salud, te hablo de mi caso, generalmente el personal que está en el servicio no es perenne. Lamentablemente la que estuvo como técnica en las capacitaciones ahorita ya no cuento con ella. En lo que va del año, en tres meses he cambiado hasta tres veces de personal y definitivamente no es lo mismo, la persona que ya está más de tres meses en el programa está adherida y sensibilizada con el paciente, no todo el personal de salud está sensibilizado. Grupo Focal – Personal Médico

Por otro lado, la carencia de infraestructura adecuada con espacios diferenciados, que permita comodidad, confidencialidad, privacidad en la atención es una dificultad percibida por el personal de salud. Más bien refieren que los ambientes con que cuentan son reducidos y multiusos, con infraestructura precaria, que impiden desarrollar adecuadamente los procesos de consejería a la PAT. La mayoría de las estrategias de los establecimientos de la Micro Red, no tienen infraestructura. En el caso de Proyectos, tienen infraestructura muy precaria, que no hay por ejemplo un espacio para consulta médica, el área de entrega de medicamentos es muy pequeña, es algo muy reducido. Grupo Focal Enfermeras PCT En nuestro caso también el ambiente. Solamente se cuenta con sólo ambiente para la entrega de medicamentos y ahí se hace la entrevista. Cuando yo hacía las entrevistas le pedía a la técnica que por favor me dejara un momento sola, de esa manera yo podía llegar más al paciente, el paciente me podía contar poco más de su aspecto personal que de repente impedía que pudiera llegar a tomar sus pastillas porque tenía dificultades. Venía un paciente que necesitaba tomar su pastilla, o subía la técnica porque tenía que sacar algún documento o algo, esas cositas cortan un poquito la entrevista y el paciente estaba hablando de algo y como que se contiene un poco. Grupo Focal Enfermeras de la ESPCT

El temor al contagio que existe en el personal de salud es percibida por los participantes de los grupos focales como una dificultad que no permite el trabajo en equipo y que genera discriminación al interior del establecimiento.

Nosotros hemos visto cambios, ha habido cambios, pero como dice mi colega en el caso del personal que no ha ido al curso, por más que hemos tratado de hablarles, de decirles que sean adherentes; como dice, saben qué es TB, no; sintomático respiratorio, no me voy a contagiar, esa es la idea que tienen. Nosotros somos pocos, cuatro o cinco que estamos adheridos pero los demás no juegan a su favor. Grupo Focal Enfermeras de la ESPCT (…) ven al Programa como una especie de castigo, que he hecho algo malo por eso me ponen en este Programa. Grupo Focal – Personal Médico

Ante estas dificultades, las sugerencias del personal de salud plantean que se cuenta con un “personal permanente en el área de TB que sea inamovible; que sea permanente, que sea capacitado y que no sea rotado” para que el programa funcione adecuadamente. También se sugiere que los procesos de capacitación incluyan a todo el personal del establecimiento, con el objetivo de fortalecer el trabajo en equipo entre el personal de la ESPCTy el personal del establecimiento, de sensibilizar e involucrar al personal que no es parte de la Estrategia, de reducir el temor al contagio y la discriminación en el establecimiento. Yo pienso que debes sensibilizar a todo el personal para evitar justamente estigmatización al paciente, porque básicamente es eso. Los pacientes tienen vergüenza de venir porque sienten el rechazo inmediato del personal. Pienso que eso se debe cambiar. Grupo Focal – Personal Técnico

Así mismo se plantean estrategias para involucrar al personal de salud en general como temporadas o pasantías en la estrategia para que se sensibilicen y entrenen en la atención a la PAT, reuniones de coordinación con el médico jefe y el equipo, vistas de seguimiento en las familias acompañadas por enfermera y médico del establecimiento, coordinación anticipada de horarios para la interconsulta, profundizar en la capacitación sobre la TB y su tratamiento con metodología activa (no expositiva). Finalmente, una dificultad relacionada a factores personales, identificada como un obstáculo para la adherencia, es el alcoholismo o consumo de drogas en algunas PAT, por lo que se espera poder reforzar este tema para “tratar al paciente que tiene problemas de alcoholismo, pacientes con problemas de drogas que generalmente son los pacientes que más abandonan.” (Grupo focal – Personal Técnico)

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5.3.

Compromiso de las autoridades

5.3.1. Percepciones de la adherencia Las percepciones sobre la adherencia entre los directores de las Microredes y Redes de Salud también oscilan entre los enfoques de corresponsabilidad y la del estricto cumplimiento. Al igual que el caso del personal de salud de los establecimientos es un concepto que cada persona define a partir de su experiencia y conocimientos del mismo, así como de sus concepciones acerca de la persona con TB. Aproximaciones al concepto de adherencia por funcionarios de las MICROREDES Para tener una buena adherencia aquí debemos de tener una buena relación médico con el paciente, no hay otra para que eso no pueda fracasar. Ver la medida en que uno pueda llegar al paciente y así que el paciente pueda terminar el tratamiento. No hay de otra porque de eso se trata, tener una buena comunicación, buen diálogo.

El compromiso de la Micro Red, es tratar que el abandono no sea por un problema del Sistema de Salud, esa es nuestra función, nuestra misión y tratar de que el paciente llegue a terminar su tratamiento de una manera regular, yo creo que ese es el compromiso, identificando si es irregular por qué es la irregularidad y tratar de solucionar en la medida de lo posible si depende de nosotros darle las facilidades al paciente, yo creo que eso.

En Cuba el tratamiento de tuberculosis es drástico, acá debería ser así yo pienso. Es un tema policiaco, o tomas o te vas preso. (…) Tienes que adherirte si o si, es un control sanitario adecuado, pienso yo. Por ejemplo, como se erradicó la lepra, un control radical, si ere leproso vas al leprosorio, no me contagias a nadie más, es el cuidado de la salud pública. (…) hay gente que tiene HIV o tuberculosis y no quieren curarse pero quieren enfermar a otros, voy a donde hay gente a toser porque yo quiero que también todos tengan.

En las definiciones presentadas en la tabla anterior, elaborada a partir de las entrevistas a los médicos jefes de las Micro Redes a las que pertenecen los participantes del curso, se puede apreciar que detrás del concepto de adherencia probablemente subyace la concepción que se tiene sobre la PAT y la manera que adquiere la enfermedad. En un estudio cualitativo sobre Percepciones, comportamiento y conocimiento acerca de la Tuberculosis15 indica que el personal de salud tiene creencias sobre la TB que tienden a culpabilizar a la persona por su enfermedad, asociándola a una vida desordenada o con inadecuados hábitos de alimentación. Estas creencias contribuyen a la estigmatización de la PAT e influyen en la manera como se entiende la adherencia, la corresponsabilidad frente a la misma y los roles que desempeña el personal de salud y la PAT. Como apreciamos en la tabla, probablemente las dos primeras aproximaciones al concepto de adherencia tenga como fondo una concepción positiva de la persona afectada por TB, que la asume como corresponsable del tratamiento, mientras que la tercera expresa una concepción que culpabiliza y discrimina a la PAT. Es importante tomar en cuenta estas percepciones frente a la expectativa que se tiene del rol de los funcionarios para la implementación del plan de mejora, ya que puede influir en la comprensión de su enfoque, la valoración de las actividades y el compromiso desde la gestión de la Microred.

5.3.2 Conocimiento y mecanismos de gestión frente a las propuestas de mejora El compromiso es el apoyo a lo que ellos requieran como Estrategia. El apoyo a sus actividades, el apoyo a las facilidades que se les pueda otorgar para que ellas se desempeñen mejor. A la coordinación entre los diferentes encargados de servicios, nutrición, psicología, servicio social. Permitir que esa organización se dé, no permitir que hayan actividades postergadas por falta de, sino que lo poco que haya, los recursos que hayan se aprovechen al máximo, ese sería el compromiso. Entrevista - Médico Jefe Microred de Salud

El Plan de mejora elaborado durante el curso por los equipos de cada establecimiento, fueron entregados a la Microredes para su seguimiento y apoyo en su ejecución. A partir de las entrevistas realizadas a los funcionarios de las Redes y Micro Redes, se encuentra que la viabilidad de estos planes depende de: el compromiso de los funcionarios, la manera cómo se articula con la gestión y el presupuesto que necesitan. Adicionalmente encontramos un factor más relacionado al cambio de funcionarios y su consiguiente desconocimiento del curso y de los Planes de mejora.

15 Estudio realizado por la empresa ICOM por encargo del Objetivo 1 – Fondo Mundial. Junio 2014. Presentación PPT.

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En este sentido, el compromiso de los funcionarios se ve influenciado por qué tanto se involucró – o fue involucrado – en el proceso de capacitación que se dio a través del curso, del conocimiento de los temas desarrollados y del producto final que fue el Plan de mejora.

Autoridad: Yo le solicité a la doctora, a la coordinadora de la Estrategia de TB aquí en este centro Materno Infantil, un Plan de Mejora de adherencia al tratamiento de Tuberculosis y por un Memorándum número 228, me hizo llegar el día 27 de noviembre de este año el Plan de Mejora de Adherencia al Tratamiento anti Tuberculosis. Facilitador: ¿Qué le parece este Plan de Mejora? Autoridad: Interesante. Al momento de leerlo me pareció interesante, se va a tomar en cuenta para que el siguiente año sea trabajado. (…) Aquí en este Plan es interesante e importante que toda la familia esté involucrada para que el paciente cumpla su tratamiento anti tuberculosis. También aquí la doctora me manifiesta que garantiza la permanencia de todo el personal capacitado en el Programa.

Otras autoridades, requieren de mayor información acerca del curso y contar con sistema de seguimiento de los aprendizajes y compromisos.

De repente como le digo, de repente al final para ver las propuestas que cada uno de nuestros establecimientos ha presentado, para saber. Si han ido a una capacitación como era su día de presentación de exposiciones, me hubiera gustado participar ese día para ver todas las propuestas que se han presentado, tanto de mi Micro como de otro lugar para ver las ideas que cada uno pueda tener. (…) Habernos incluido y de cierto modo al final de repente, bueno doctora su personal ha sido capacitado y ha conseguido estas habilidades o está en post de conseguir estas habilidades. Entrevista - Directora Microredes

Por otro lado, el personal de salud encontró una dificultad en la incorporación de los Planes de mejora como documento de gestión reconocido por la Micro Red, ya que no habían sido elaborados en el formato que usaba el área que canalizaría este documento. En este sentido se requiere que estos planes sean formulados con el acompañamiento técnico del área correspondiente para que sea viable en cuanto a su diseño.

Las posibilidades de sostenibilidad de las acciones que se plantean dependen por un lado del propio establecimiento de salud, pero por otro lado de la manera en que se articulan a las estrategias que va desarrollando la Microredes y del presupuesto que se disponga. En cuanto a las estrategias en que pueden servir de base para desarrollar acciones planteadas en los Planes de mejora, por ejemplo, encontramos la sectorización, los mapas epidemiológicos y el trabajo con los agentes comunitarios.

El objetivo de la doctora también es plantear alianzas estratégicas con agentes comunitarios, centros de rehabilitación y otras organizaciones para garantizar el tratamiento continuo. Justamente nosotros ahora estamos estudiando la “Atención Primaria de Salud” y nosotros nos hemos sectorizado. Tenemos a los Agentes Comunitarios y hoy día justamente con la Asistente Social, hemos planeado para enero captar, ya tenemos toda la agenda de los Agente Comunitarios, direcciones, teléfonos. A partir de enero vamos a realizar una reunión con todos estos agentes comunitarios, ya los tenemos en agenda, ya tengo el mapa también para ubicarlos dónde viven, su directorio, su teléfono y para trabajar conjuntamente con ellos. (…) Justamente acá tengo el mapa epidemiológico. Aquí tengo en la leyenda, como usted puede ver los pacientes MDR, dónde se encuentran, en qué sector. Usted puede ver de color verdecito dónde tengo pacientes MDR, pacientes con XDR también tengo en el mapa, lo que corresponde a la Microredes. Entrevista Directora Microredes

Otras estrategias con las que pueden articularse los planes de mejora son los planes anuales de capacitación en donde se piensan incluir acciones de capacitación y buen trato para el personal de salud y, por otro lado, las reuniones de coordinación de Micro Red, para el análisis de casos para fortalecer la coordinación con los establecimientos. Finalmente, haciendo el seguimiento a través del monitoreo que se realiza desde la Micro Red a los establecimientos. Quizás la mayor dificultad está relacionada con aquellas acciones que requieren de recursos, sobre todo las que están orientadas a resolver los problemas de infraestructura y ambientes que requieren mayor inversión.

… sobretodo mejora del ambiente, que ya no depende de ellos mucho, pintar de repente como una colaboración, pero abrirle una ventana, hacerle una toma de muestra adecuada en un sitio específico, eso ya depende de la Red que son los que invierten el dinero. Y como Micro Red propusimos eso también, que todos los establecimientos de

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salud deben de tener un tomador de muestra en un lugar bueno, ventilado y adecuado; que hasta ahora hemos presentado a la Red pero no hay respuesta porque no hay dinero. (…) Es cuestión de decisión política. A veces, tenemos otras prioridades en la Red en donde vamos a tener que invertir más dinero. Entrevista - Médico Jefe Microredes

VI. Conclusiones

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A través de su participación en el curso, el personal de salud ha desarrollado actitudes y habilidades (comunicación, visión integral y caracterización de la PAT, importancia de la familia para la adherencia, trabajo en equipo, técnicas de consejería) que contribuyen para el rol del personal de salud en la adherencia al tratamiento (tipo de relación, transmisión de información, involucramiento de la familia). Sus aprendizajes han sido incorporados a través de acciones en el servicio, lo que demuestra la utilidad y aplicabilidad de los mismos en el cumplimiento de su rol.

El curso también ha contribuido a reflexionar sobre el rol que tiene el personal de salud en la adherencia al tratamiento, lo cual ha reforzado una actitud hacia la corresponsabilidad en la mayoría de participantes.

La participación de equipos multidisciplinarios en el curso, ha fortalecido el trabajo en equipo, lo que ha contribuido a que se establezcan sinergias entre el personal de salud para responder a los factores que afectan la adherencia.

El personal de salud percibe dificultades propias del sistema de salud que limitan condiciones para que se consolide y sea sostenible el cambio iniciado, así como para la implementación de los planes de mejora. El principal de ellos se relaciona a la gestión del recurso humano en el sistema de salud: rotación del personal, exigencia de productividad versus calidad de atención, múltiples responsabilidades, además de ambientes inadecuados y el temor al contagio que genera discriminación en el mismo establecimiento.

Adherencia es tema nuevo para el personal de salud, hay diferentes percepciones sobre la misma y el concepto se construye desde la experiencia y concepciones personales, lo que determina diferentes formas de entenderla y diferentes expectativas que se tiene frente al propio rol y la responsabilidad que asume la PAT.

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El plan de mejora requiere articularse a las estrategias y procesos de gestión que se desarrollan desde la Micro Red para incrementar sus posibilidades de implementación en articulación con las acciones que se desarrollan desde el establecimiento de salud.

VII.RECOMENDACIONES

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Para posteriores cursos, priorizar aquellos contenidos respecto a los cuales el personal de salud ha desarrollado actitudes y habilidades que contribuyen a su rol frente a la adherencia y que han podido ser incorporados en su práctica en servicio. Así mismo, incorporar de manera complementaria, capacitación diferenciada de acuerdo a los roles o necesidades por actor, para profundizar algunos temas (como esquemas de tratamiento, consejería, estigma), incorporar otros más especializados (abordaje de PAT con alcoholismo y drogadicción) o para acompañar el proceso de diseño y gestión de los Planes de mejora.

Fortalecer la reflexión y discusión sobre la adherencia entre autoridades, personal de salud, para construir un concepto que integre tanto experiencia como enfoque, de tal manera que guíe los roles que se ejercen desde diferentes niveles de atención y gestión en establecimientos, Redes y Micro Redes. El trabajo sobre las concepciones es vital, ya que subyace en los comportamientos del personal de salud y autoridades, algunos de los cuales tienden a fortalecer el estigma y la discriminación hacia las PAT

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Acompañar el curso con estrategias dirigidas a la gestión de la Micro Red, para atenuar las dificultades que impactan en las condiciones en que el personal de salud ejerce su rol frente a la adherencia, para la elaboración y acompañamiento a los planes de mejora y para generar una respuesta sistémica a los factores que afectan la adherencia en el servicio (gestión del recurso humano, infraestructura) y en las PAT (alcoholismo y drogadicción).

VIII. BIBLIOGRAFÍA

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ARRIOLA-HUERTA, Patricia y otros. Factores asociados a la asistencia del paciente al tratamiento antituberculoso. Revista Enfermería Herediana. 2011; 4(2): 86-92 CULQUI DR, Grijalva CG, Reategui SR, Cajo JM, Suárez LA. Factores pronósticos del abandono del tratamiento antituberculoso en una región endémica del Perú. Rev Panam Salud Publica. 2005; 18(1):14–20. MARTÍN ALFONSO, Libertad y Jorge A. GRAU ABALO. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Psicología y salud, enero – junio/Vol. 14, número 001. Universidad Veracruzana. Xalapa México – 2004. Pp. 89-99 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. 2004. PATHFINDER INTERNATIONAL. Revisión y análisis documental para identificar los problemas principales en relación con la adherencia al tratamiento y la tasa del éxito del tratamiento. Programa “Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta amplia e integral contra la tuberculosis en el Perú” Octava Ronda – TB – Segunda Fase. Lima, 2012. SOCIOS EN SALUD, MINISTERIO DE SALUD Y ASOCIACIÓN KALLPA. Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia al tratamiento de los afectados por Tuberculosis. Guía para el facilitador. Personal de salud.. Con el apoyo del FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA. 2014. SOCIOS EN SALUD, MINISTERIO DE SALUD Y ASOCIACIÓN KALLPA. Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia al tratamiento de los afectados por Tuberculosis. Guía para el participante. Personal de salud. Material de Apoyo. Con el apoyo del FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA. 2014.

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SALGADO LÉVANO, Ana Cecilia. Investigación Cualitativa: diseños, evaluación del rigor metodológico y retos. SALINAS ARRONIZ, Belén. Diagnóstico de necesidades de capacitación de personal de salud, agentes comunitarisy organización de afectados por la tuberculosis. Programa piloto de adherencia al tratamiento de TB. Actividades de intervención. Objetivo 1 TB. VIII Ronda del Fondo Mundial. SOCIOS EN SALUD Y ASOCIACIÓN KALLPA. 2013

ANEXOS: INSTRUMENTOS PARA EL RECOJO DE INFORMACIÓN

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Grupo Focal para Personal de Salud Objetivo: 1. Identificar si el personal de salud ha desarrollado sus capacidades y habilidades para el cumplimiento adecuado de sus funciones y roles en el proceso de adherencia al tratamiento de las PAT. (Comunicación efectiva, asertiva y empática; Momentos y técnicas de la consejería, estigma y discriminación, factores que afectan la adherencia, caracterización de la PAT, Propuestas de mejora; Corresponsabilidad en adherencia) 2. Identificar y comprender la percepción de los roles que cumplen y las expectativas existentes en los actores clave del piloto en relación a la adherencia y abandono al tratamiento (el brindar información respecto al diagnóstico y tratamiento, caracterizar al paciente y su entorno, tomar acciones para aminorar los factores que afectan la adherencia y brindar consejería entre otros que mencione el personal de salud.) Para la Presentación: El Presente es un estudio que viene realizando la Asociación Kallpa por encargo de Socios en Salud con el objetivo de conocer los resultados del Curso “Comunicación Efectiva para Fortalecer la Adherencia al Tratamiento de las Personas Afectadas por la Tuberculosis”. Nos interesa conocer tanto lo que aprendieron como lo que han podido aplicar en el servicio. Esto no es un examen, sino que queremos conocer sus opiniones y que nos cuenten con sus propias palabras lo que aprendieron y lo que les está sirviendo. Todas las opiniones son valiosas, no hay ninguna respuesta correcta o incorrecta, lo que nos interesa es saber cómo perciben ustedes los resultados del curso para mejorarlo. Como recordarán, esta primera edición del curso tenía como objetivo validarlo para presentarlo a la Estrategia Nacional de Control de la Tuberculosis y poder replicarlo en otros establecimientos.

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Instrucciones para el Grupo Focal: (grabación) 1. Solicitar autorización para la grabación de la conversación. 2. Probar la grabadora antes del inicio de la grabación. 3. Al inicio, grabar fecha y lugar (Grupo de Red). 4. Llenar la lista de asistencia. 5. Tomar fotos para el informe de campo. Sobre la percepción de capacidades desarrolladas con el curso Identificación y aplicación de aprendizajes 1. ¿Qué hemos aprendido en el curso? (explorar conocimientos y capacidades, sean temas nuevos o si se han reforzado los conocidos) 2. ¿Qué actividades o estrategias del curso nos han permitido aprender? ¿Por qué? 3. ¿Qué cambiaríamos para mejorar el curso y poder aprender mejor? 4. De lo que hemos aprendido ¿Qué me está sirviendo para mi servicio? ¿qué estamos aplicando? ¿Por qué? 5. ¿Qué temas quisiéramos reforzar? ¿Por qué? Dificultades y condiciones para la aplicación de los aprendizajes 6. ¿Qué aprendizajes no hemos podido aplicar? ¿Por qué? 7. ¿Qué otras dificultades o limitaciones hemos tenido para aplicar lo aprendido en el curso? ¿Por qué se dieron? 8. ¿Qué ha contribuido a la aplicación en el servicio de lo aprendido?

Sobre el rol del personal de salud en la adherencia Adherencia 9. ¿Qué entendemos por adherencia? 10. ¿Cómo se puede lograr la adherencia? 11. ¿Qué factores influyen para lograr la adherencia? ¿De qué depende la adherencia? 12. ¿Qué hacemos para lograr la adherencia desde nuestro rol como personal de salud? 13. ¿De qué manera podemos reconocer si una PAT está logrando la adherencia? Información y consejería 14. ¿Qué aspectos, en relación al PAT, se toman en cuenta al momento de brindarle la información en torno a su diagnóstico y tratamiento? 15. ¿Por qué se debe tomar en cuenta la información sobre el PAT y su entorno para el tema de adherencia? 16. ¿Por qué es importante la consejería al PAT? ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta para la consejería? (espacio, momentos o pasos, técnicas) El servicio y el rol del personal de salud en la adherencia 17. ¿Qué piensan que se debe cambiar en el servicio para mejorar la adherencia del PAT al tratamiento? 18. ¿Qué factores afectan la adherencia desde el rol del personal de salud? 19. ¿Si un PAT abandona el tratamiento, a qué creen que se deba? ¿Quiénes son responsables del tratamiento? (corresponsabilidad) 20. Si es así, como influye el rol del personal de salud con respecto al abandono del tratamiento? 21. ¿Qué medidas se deben tomar para reducir estos aspectos? Planes de mejora 22. ¿Qué le parecen los planes de mejora? ¿Ha sido posible implementarlas? ¿Qué se ha hecho a partir de estas propuestas? 23. ¿Qué dificultades ha tenido para implementar las propuestas? 24. ¿Qué sugerencias tendría para mejorar la implementación de estos planes?

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Grupo Focal para Agentes Comunitarias Objetivo: Identificar las percepciones del trabajo articulado con el personal de salud, como efecto del curso; para lograr la adherencia de las Personas Afectadas por la Tuberculosis (PAT). Para la Presentación: Las hemos invitado a esta reunión para conocer sus apreciaciones sus opiniones sobre lo que viene ocurriendo (mejoras, cambios, dificultades, etc.) en los respectivos establecimientos de salud luego del Curso realizado por Kallpa; Comunicación Efectiva para Fortalecer la Adherencia al Tratamiento de las Personas Afectadas por la Tuberculosis”. Todas las opiniones son valiosas, no hay ninguna respuesta correcta o incorrecta, lo que nos interesa es saber su opinión para mejor este curso. Instrucciones para el Grupo Focal: (grabación) 6. Solicitar autorización para la grabación de la conversación. 7. Probar la grabadora antes del inicio de la grabación. 8. Al inicio, grabar fecha y lugar. 9. Llenar la lista de asistencia. 10. Tomar fotos para el informe de campo.

Adherencia 25. ¿Qué entendemos por adherencia? 26. ¿De qué depende la adherencia? El servicio y el rol del personal de salud en la adherencia 27. ¿Qué piensan que se debe cambiar en el servicio para mejorar la adherencia del PAT al tratamiento? 28. ¿De qué manera el personal de salud interviene para que se logre la adherencia? 29. ¿Si un PAT abandona el tratamiento, a qué creen que se deba? ¿Quiénes son responsables? (corresponsabilidad) Cambios percibidos por las/los agentes comunitarios 30. Después del curso, ¿Qué cambios han visto en su establecimiento de salud (programa de Control de la TB)? 31. ¿Han evidenciado algún cambio en el personal de salud? 32. ¿Mejoró la consejería a las PAT? ¿Qué cosas nuevas se han venido realizando? (preguntar por momentos claves como el diagnóstico y el tratamiento). 33. Si fuera el caso de que cambió algo; ¿Qué aspectos del PAT son tomados en cuenta ahora por el personal de salud al momento de brindar la información? (en los momentos claves como el diagnóstico y el tratamiento). 34. ¿Qué cosas está haciendo el personal de salud para usar la información sobre las PAT para el tema de adherencia al tratamiento? 35. ¿Mejoró la comunicación y coordinación del trabajo entre Uds. Y el personal de salud? ¿En qué aspectos? 36. ¿El personal de salud está utilizando el material educativo producido por Uds. (rotafolios, spots radiales, afiches, juegos, teatro, entre otros); para el desarrollo de sus actividades? 37. ¿Qué sugerencias haría para mejorar el servicio y lograr la adherencia de la PAT al tratamiento?

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Entrevista a Profundidad Objetivo: Conocer el compromiso de las autoridades de las Redes de Salud y Microredes y los mecanismos de gestión frente a las iniciativas del personal de salud respecto a las propuestas de mejoras en la atención a las PAT. Para la Presentación: El Presente es un estudio que viene realizando la Asociación Kallpa por encargo de Socios en Salud con el objetivo de conocer los resultados del Curso “Comunicación Efectiva para Fortalecer la Adherencia al Tratamiento de las Personas Afectadas por la Tuberculosis”. En este curso, de mes y medio, se ha buscado fortalecer las capacidades del personal de salud (médicos, técnicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, entre otros) en: 1. Comunicación efectiva, asertiva y empática. 2. Propuestas de mejora 3. Corresponsabilidad en adherencia Para nosotros es muy valiosa su opinión sobre los resultados de este curso en el personal de salud que participó así como en sus propuestas de mejora. Instrucciones para la Entrevista: 11. Solicitar autorización para la grabación de la entrevista. 12. Probar la grabadora antes del inicio de la entrevista. 13. Al inicio, grabar el nombre del entrevistado, cargo, fecha y lugar.

Guía de Preguntas Capacidades del Curso: 1.

¿De qué manera ha participado del Curso sobre adherencia al tratamiento?

¿Qué opinión le merece que su personal asista a un curso sobre adherencia al tratamiento de TB?

¿Cuáles cree que son los aspectos que se han reforzado en el personal de salud sobre los aspectos de comunicación y referidos a la mejora de la adherencia al tratamiento de TB?

¿De qué manera, el personal de salud capacitado, están contribuyendo a la adherencia al tratamiento de las PAT?

¿Ha percibido algún cambio en los servicios del Programa de TB luego del curso?, ¿Cuáles?, Ejemplos

Propuestas de mejora del servicio 6.

¿Sabe Ud. Si el personal de su microred, que participó en el curso. Presentó algunos planes o propuesta de mejora del programa de Control de la TB?

¿Qué le parecen los planes o propuesta de mejora?

¿De qué manera están contribuyendo, estas planes o propuesta de mejora del personal de salud, para lograr la adherencia del PAT al tratamiento?

¿Ha sido posible implementarlas? ¿Qué se ha hecho a partir de estas propuestas?

10. Desde la gestión de la Red o Micro Red, ¿De qué manera articulan el trabajo del personal que labora en la estrategia del Programa de Control de Tuberculosis? (relacionado con los planes de gestión, acompañamiento técnico, monitoreo, cumplimiento de actividades, recursos) Que en la respuesta se especifiquen estos u otros aspectos.)

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11. ¿Qué dificultades han tenido para implementar estas propuestas de mejora? 12. ¿Qué sugerencias tendría para mejorar la implementación de estos planes o propuestas de mejora? Sugerencias/Aportes: 13. ¿Qué medidas o acciones recomendaría realizar Ud en su micro red para lograr la adherencia al tratamiento de TB? 14. ¿Qué compromiso tienen Uds. como micro red (o red) en relación a la mejora de la adherencia al tratamiento de TB? (visualizar, si es posible, planes, misión, visión, objetivos, etc.)

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