Propuesta modelo de atención de TB comunidades asháninkas by Respira Vida

Propuesta de modelo de atenci贸n con enfoque intercultural en la Estrategia de Prevenci贸n y Control de TB en comunidades ash谩ninkas

PROPUESTA DE MODELO DE ATENCIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TB EN COMUNIDADES ASHÁNINKAS

! PROPUESTA DE MODELO DE ATENCIÓN CON ENFOQUE INTERCULTURAL

EN LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TB EN COMUNIDADES ASHÁNINKAS PATHFINDER INTERNATIONAL Receptor principal de la Octava Ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria CONSORCIO SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ – PROCESO SOCIAL Sub Receptor del Objetivo 1 “Escalamiento de las acciones de prevención de Tuberculosis en población general y poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa”. Elaboración de Estudio Salud Sin Límites Perú informes@saludsinlimitesperu.org.pe Revisión de contenidos COMITÉ NACIONAL: Lic. Rula Aylas Salcedo - Estrategia de Prevención y Control de la tuberculosis, Dr. Oswaldo Salaverry García-Estrategia Sanitaria de los Pueblos Indígenas, Lic. Susy Flores Saire-Dirección General de Promoción de la salud y Lic. Martín Barreda Tello-Oficina General de Comunicaciones COMITÉ REGIONAL-LOCAL: Dr. Godofredo Caro Agüero- Estrategia de Prevención y Control de la tuberculosis, Lic. Cesar Castro Galarza- Estrategia de Prevención y Control de la tuberculosis, Lic. Eveling Yauri Herrera- Dirección General de Promoción de la salud EQUIPO OCTAVA RONDA Lic. Álvaro García Córdova- Pathfinder International Lic. Milagros Guardamino Jáuregui- Socios En Salud Lic. Ana Vera Vargas- Socios En Salud Diseño y diagramación Tommy Shimura Sakuda Primera edición, 2015 Tiraje: 300 ejemplares Impresión: Publimagen ABC SAC Calle Collasuyo 125, Independencia Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional de Perú N° 2015 – 02218 ESTA PUBLICACIÓN HA SIDO PRODUCIDA GRACIAS AL FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA, BAJO LOS TÉRMINOS DE DONACIÓN. LAS OPINIONES EXPRESADAS POR LOS AUTORES NO NECESARIAMENTE REFLEJAN EL PUNTO DE VISTA DEL FONDO MUNDIAL.

TABLA DE CONTENIDOS

Introducción..........................................................................................................................................................................................................................5

II.

Resumen ejecutivo de la investigación...................................................................................................................................................................9

III. Objetivos de la investigación..................................................................................................................................................................................... 15 IV. Metodología....................................................................................................................................................................................................................... 19 4.1 Diseño......................................................................................................................................................................................................................... 21 4.2 Zonas de intervención....................................................................................................................................................................................... 21 4.3 Participantes............................................................................................................................................................................................................ 28 4.4 Instrumentos........................................................................................................................................................................................................... 30 V. Contextualización del estudio.................................................................................................................................................................................. 31

El pueblo Asháninka: población y organización............................................................................................................................................. 33

VI. Resultados de la investigación según objetivos específicos..................................................................................................................... 37 6.1 Prácticas de salud, enfermedad y atención en TB en las comunidades Asháninkas; y sus percepciones sobre la atención en TB ofrecida por los servicios de salud estatales (OE2)........................................................................... 39

6.1.1 Modelo explicativos de salud y enfermedad.............................................................................................................................. 39

6.1.2 Percepciones sobre la tuberculosis.................................................................................................................................................. 41

6.2 Información sobre las prácticas de atención integral en la ES PCT de los EESS que atienden a las comunidades Asháninkas en actividades intramurales y extramurales (OE1)..................................................................... 49

6.2.1 Percepciones sobre la atención brindada en los EESS........................................................................................................... 49

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6.2.2 Distancias y ubicación de los EESS.................................................................................................................................................. 50

6.2.3 Prácticas de atención de la ES PCT.................................................................................................................................................. 51

6.3 Condicionantes sociales y características sociodemográficas de las comunidades Asháninkas (OE3).................. 60

6.3.1 Fuentes de Datos...................................................................................................................................................................................... 60

6.3.2 Características Epidemiológicas de la Tuberculosis en Satipo.......................................................................................... 61

6.3.3 Características Sociodemográficas de la TB en población Asháninka.......................................................................... 63

6.3.4 Limitaciones de las fuentes de datos............................................................................................................................................. 69

6.3..5 Sugerencias en relación a la calidad de la información....................................................................................................... 70

VII. Proceso de construcción de la propuesta de modelo de atención con las evidencias encontradas en campo........... 71 VIII. Propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural................................................................................................................ 75 8.1 Consideraciones previas para garantizar la implementación del modelo............................................................................ 78 8.2 Marco Teórico.......................................................................................................................................................................................................... 83 8.3 Componentes del Modelo: Detección, Diagnóstico y Tratamiento........................................................................................... 85 IX. Bibliografía.......................................................................................................................................................................................................................... 95

I. INTRODUCCIÓN

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Introducción

El presente documento presenta los resultados finales de la consultoría “Investigación de la propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural en la estrategia de prevención y control de TB en comunidades Asháninkas” realizada por Salud Sin Límetes. Esta consultoría se enmarca en la propuesta del Perú componente Tuberculosis presentada por la Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud (CONAMUSA) para la Octava Ronda del Fondo Mundial. Dicha propuesta complementa y busca fortalecer la respuesta nacional para el diagnóstico precoz en población general y de mayor vulnerabilidad para la Tuberculosis, mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento integral a la TB MDR y XDR, y apoyo social integral a los pacientes TB XDR. La consultoría tiene por Objetivo General elaborar una propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural que permita realizar acciones de articulación entre el sistema de salud oficial y el tradicional en las actividades de: detección, diagnóstico, tratamiento y promoción de la salud para la Estrategia de Prevención y Control de tuberculosis (ES PCT) en comunidades Asháninkas En términos de políticas públicas, este estudio se enmarca en la implementación de la política sectorial de salud intercultural, basada en el Convenio N°179 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), que reconoce el derecho de las poblaciones indígenas de ser protagonistas de su desarrollo y, en términos de la salud, la necesidad de revalorar sus conocimientos y prácticas. Así mismo, la consultoría se enmarca en la Norma Técnica Sanitaria de Control de la Tuberculosis (NTS CT 2013), norma que contempla facilitar sinergias entre el sistema de salud de las poblaciones indígenas y el biomédico, así como la obligación estatal de proveer atención en TB con enfoque intercultural para poblaciones indígenas. Si bien la consultoría se enfoca en la población Asháninka de la provincia de Satipo, las líneas estratégicas de la propuesta de modelo de atención pueden tomarse como referencia para el trabajo con otras poblaciones indígenas amazónicas del Perú. Este documento empieza describiendo la metodología de la investigación y el contexto en el que se realiza el presente estudio. Seguidamente, se presentan los resultados de la revisión bibliográfica y del análisis de la información recogida en el trabajo de campo siguiendo la lógica de los Objetivos Específicos de la consultoría, a saber:

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! • Información sobre las prácticas de salud, enfermedad y atención en TB en las comunidades Asháninkas; así como sus percepciones sobre la atención en TB ofrecida por los servicios de salud estatales (OE2) • Información sobre las prácticas de atención integral en la ES PCT de los EESS que atienden a las comunidades Asháninkas en actividades intramurales y extramurales (OE1). • Información sobre las condicionantes sociales y características sociodemográficas de las comunidades Asháninkas (OE3) A continuación se describe el proceso de construcción de la propuesta de modelo de atención, incluyendo la metodología colaborativa de trabajo implementada para contar con la participación de los actores claves (representantes del sector salud y de las comunidades indígenas) durante el proceso de investigación y validación de la propuesta de modelo de atención. Finalmente, se presenta la propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural contribuya al proceso de articulación entre el sistema de salud oficial y el tradicional en las actividades de detección, diagnóstico, tratamiento y promoción de la salud para la ES PCT en comunidades Asháninkas.

II.

Resumen ejecutivo de la investigaci贸n

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Resumen ejecutivo de la investigación El presente documento presenta los resultados finales de la consultoría “Investigación de la propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural en la estrategia de prevención y control de TB en comunidades Asháninkas”.

Objetivos de la consultoría Objetivo principal: Elaborar una propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural que permita realizar acciones de articulación entre el sistema de salud oficial y el tradicional en las actividades de: detección, diagnóstico, tratamiento y promoción de la salud para la Estrategia de Prevención y Control de TB (ES PCT) en comunidades Asháninkas. Objetivos Específicos OE1 Identificar las prácticas de atención integral en la ES PCT de los EESS que atienden a las comunidades Asháninkas (rural y urbano) en actividades intramurales y extramurales. OE2. Reconocer las prácticas de salud, enfermedad y atención en TB de las comunidades Asháninkas, así como sus percepciones sobre la atención en TB ofrecida por los servicios de salud estatales. OE3. Describir las condicionantes sociales y características sociodemográficas de las comunidades Asháninkas.

Metodología Se encarga la investigación a Salud Sin Límites Perú, organización que trabaja temas de salud con comunidades indígenas en Satipo desde el año 2006. El trabajo de campo y la propuesta de modelo de atención se realizan a través de una investigación colaborativa, a fin de que el proceso de investigación se realice de manera participativa desde los tomadores de decisiones y los beneficiados directos (usuarios y proveedores de salud en zonas con población Asháninka). Para el cumplimiento de los Objetivos 1 y 2se realizó un estudio cualitativo, el cual a través de entrevistas y grupos focales con personal de salud, personas afectadas por TB (PAT), familiares de PAT, promotores de salud, autoridades comunales, representantes de federaciones, agentes de medicina tradicional.

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! Por otro lado, para lograr el Objetivo 3 se realizó la revisión de diversas fuentes de datos secundarios y primarios1, las cuales brindaron informaciones complementarias para describir la situación de la TB en Satipo, con énfasis en la población Asháninka.

Resultados OE2. Reconocer las prácticas de salud, enfermedad y atención en TB de las comunidades Asháninkas, así como sus percepciones sobre la atención en TB ofrecida por los servicios de salud estatales. De acuerdo a la investigación podemos señalar lo siguiente: • Para los Asháninkas, la salud es el equilibrio entre los factores internos y externos de la persona, mientrasla enfermedad es el desequilibrio producido por distintas causas (brujería, interacción con la naturaleza, espíritus de la naturaleza). Para poder restablecer ese equilibrio buscan atención en la medicina tradicional como primera opción. • Frente a los síntomas de la TB, el usuario Asháninka acude paralela o alternadamente al EESS y al AMT. • Las PAT muestran una comprensión parcial de la enfermedad y de su tratamiento. • A nivel de la comunidad Asháninka, los terapeutas tradicionales (AMT) son uno de los referentes inmediatos y más importantes en salud. • Los promotores de salud cuentan con legitimidad en sus comunidades y son uno de los referentes inmediatos y más importantes en salud. Su conocimiento técnico sobre TB es parcial. • La forma de organización de las comunidades indígena es jerárquica. Las decisiones tomadas por la Asamblea comunal son respetadas y su cumplimiento es monitoreado por la Junta Directiva. • Las comunidades Asháninkas están organizadas en federaciones indígenas. Estas organizaciones cuentan con legitimidad y las decisiones que toman son respetadas por sus bases. • La población Asháninka prefiere recibir la información en su idioma porque es más fácil que se apropien de ella. 1 Estudio de Vulnerabilidad y Factores de Riesgo acerca de la Tuberculosis en comunidades indígenas Asháninkas. MINSA: 2011; Informes Operacionales ES PCT Satipo y Datos Operacionales C.S. Río Negro.

! OE1. Identificar las prácticas de atención integral en la ES PCT de los EESS que atienden a las comunidades Asháninkas (rural y urbano) en actividades intramurales y extramurales. Los resultados del estudio señalan lo siguiente: • El personal de salud no tiene un conocimiento sistemático del uso de medicina tradicional (MT) de los pacientes afectados por TB (PAT). • En las comunidades más dispersas, la distancia con el EESS y el tiempo que demora acceder al mismo son factores que complican la administración del tratamiento diario. • El personal de salud manifiesta que requiere materiales de apoyo para la educación sanitaria y la consejería en TB adecuados a las características de los Asháninkas. • En relación a los programas de apoyo complementarios al tratamiento, los resultados indican que está prevista la entrega de las canastas de víveres de manera mensual, para la distribución de éstas. • La coordinación del EESS con autoridades comunales y organizaciones indígenas, para lograr su apoyo a las personas afectas por TB, se limita a solicitudes puntales de fondos para traslados de pacientes a Satipo para realizar pruebas diagnósticas. • En la provincia de Satipo y en los distritos donde se realizó el recojo de información existen comités multisectoriales de salud. OE3. Describir las condicionantes sociales y características sociodemográficas de las comunidades Asháninkas. • La Red de Salud de Satipo presenta un Escenario Epidemiológico tipo 1 (Muy alto riesgo de transmisión) a un Escenario Epidemiológico tipo 2 (Alto riesgo de transmisión), • Los casos de TB de la provincia de Satipo tienden a ser mayormente en varones y en los rangos de edades de 18-59 años. Entre los factores asociados al estilo de vida es importante mencionar el consumo de alcohol. Las visitas de campo muestran que el consumo de masato es común en la población Asháninka, siendo el consumo diario y llegando a un estado de embriaguez. Sin embargo, existen limitaciones en el registro de consumo de alcohol en las fuentes de datos de rutina y en los informes operacionales.

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! • Servicios de salud: el Análisis Situacional de Salud - ASIS de Satipo identifica como un problema que el número y capacidad resolutiva de los EESS de la provincia no son suficientes. En cuanto a los RRHH, actualmente Satipo tiene sólo la tercera parte del personal de salud recomendado por la OMS. Los EESS de la zona no tienen la implementación necesaria para el diagnóstico eficiente de la TB. • Educación: la mayoría de los pacientes entrevistados en el Estudio de Vulnerabilidades tienen nivel educativo primario o no tienen educación (65.1%). • Ingresos: La pobreza es uno de los factores o condicionantes más importantes de la TB. La provincia de Satipo es considerada de bajos ingresos. • Vivienda: el hacinamiento es el problema más resaltante en términos de la vivienda. El Estudio de Vulnerabilidades encontró que el promedio de personas durmiendo en una habitación son 3 personas. • Seguridad alimentaria y nutrición: 30% de los entrevistados del Estudio de Vulnerabilidades presenta un Índice Masa Corporal (IMC) bajo (<18.5 kg/m2), uno de los indicadores vinculados a desnutrición.

Modelo de atención La propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural en la ES PCT en comunidades Asháninkas se ha desarrollado considerando las disposiciones para la Tuberculosis en Pueblos Indígenas contenidas en la Noma Técnica de Salud para la Atención integral de personas afectadas por Tuberculosis (NTS N° 104). Dichas disposiciones, delimitan que las intervenciones deben estar orientadas a fortalecer las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. En ese contexto, el modelo propuesto está basado en estos tres componentes. La aplicación del modelo depende en gran medida de un conjunto de consideraciones previas para el sistema de salud: (1) apoyo político de parte de las autoridades; (2) apoyo logístico para las actividades previstas por la NT PCT (diagnóstico, tratamiento, educación sanitaria y comunicación en salud); (3) disponibilidad de recursos humanos suficientes y entrenamiento en información clínica sobre TB para fortalecer la comprensión de la NT 2013; (4) fortalecimiento del sistema de monitoreo y evaluación de TB en la provincia (datos epidemiológicos, del sistema y de laboratorio). El diseño de la propuesta ha considerado cuatro líneas transversales que cruzan los tres componentes, las cuales son: (i) Fortalecer las competencias del personal de salud para la atención del usuario Asháninka; (ii) Promover la participación de la comunidad; (iii) Implementar actividades de comunicación y educación para la salud culturalmente pertinentes; (iv) Fortalecer la intersectorialidad. 14

III.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

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Objetivos de la investigación

Objetivo principal Elaborar una propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural que permita realizar acciones de articulación entre el sistema de salud oficial y el tradicional en las actividades de: detección, diagnóstico, tratamiento y promoción de la salud para la Estrategia de Prevención y Control de TB (ES PCT) en comunidades Asháninkas.

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! Este objetivo se alcanzará a través de sigueintes Objetivos específicos

Objetivos Específicos OE1. Identificar con los proveedores y usuarios a nivel local las prácticas de atención integral en la ES PCT de los EESS que atienden a las comunidades Asháninkas (rural y urbano) en actividades intramurales y extramurales. OE2. Reconocer a profundidad con los actores clave las prácticas de salud, enfermedad y atención en TB de las comunidades Asháninkas, así como sus percepciones sobre la atención en TB ofrecida por los servicios de salud estatales. OE3. Describir las características de las condicionantes sociales y sociodemográficas de las comunidades Asháninkas.

IV. METODOLOGÍA

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Metodología

4.1 Diseño 4.1.1 Estudio cuantitativo Estudio transversal, descriptivo analítico de datos secundarios de la Investigación Sociocultural y Vulnerabilidades de TB en comunidades Asháninkas y otras de consideración por el equipo consultor con el objetivo de describir las condicionantes sociales e información cuantitativa de la TB. 4.1.2 Estudio cualitativo Se implementará una investigación colaborativa con una selección de casos-tipo, recojo de información cualitativa entre los grupos de interés haciendo uso de metodologías individuales, grupales y participativas.

4.2 Zonas de intervención La zona de intervención se definió en los Términos de Referencia siguiendo el proceso que se describe a continuación. • El II Censo de comunidades amazónicas establece que la región con mayor cantidad de comunidades y población Asháninka se encuentra en la región Junín.

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! CUADRO 1: NÚMERO DE COMUNIDADES Y POBLACIÓN ASHÁNINKA SEGÚN REGIÓN

REGIÓN AYACUCHO CUSCO HUÁNUCO JUNÍN LORETO

N° DE COMUNIDADES ASHÁNINKAS 4

31 (8%) 6

(1%)

209 (51%) 1

(0%)

231 (0%) 3,638 (4%) 980 (1%) 64,107 (72%) 50

(0%)

PASCO

(20%)

10,678 (12%)

UCAYALI

(19%)

9,019 (10%)

TOTAL

(1%)

POBLACIÓN ASHÁNINKA

411

88,703

Fuente: II Censo de comunidades amazónicas INEI, 2007

CUADRO 2: NÚMERO Y PORCENTAJE DE POBLACIÓN ASHÁNINKA CENSADA POR TB SEGÚN REGIÓN REGIÓN

N° DE POBLADORES ASHÁNIKAS CON TB EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

% DE POBLADORES ASHÁNIKAS CON TB EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

CUSCO

JUNIN

195

81%

PASCO

UCAYALI

12%

TOTAL

240

100%

Fuente: II Censo de comunidades amazónicas INEI, 2007

! En el II Censo de comunidades amazónicas se realizaron preguntas sobre salud, de tal modo que 10,903 pobladores Asháninka afirmaron haber contraído una enfermedad o accidente en los últimos doce meses, de este grupo 240 pobladores Asháninkas afirmaron haber contraído la tuberculosis en los últimos doce meses. Como se observa en el cuadro anterior existe una distribución heterogénea de la población Asháninka que padece la TB a nivel nacional; y la región Junín contiene el 81% de los pacientes afectados de TB en los últimos doce meses de aplicado el Censo. Teniendo en cuenta esta información cuantitativa de datos secundarios, y la información brindada por la ESN PCT sobre información epidemiológica a nivel de la región Junín y red de salud Satipo, en la cual se observa que si bien Junín se encuentra en un escenario de riesgo alto, sin embargo a nivel de la red de salud Satipo el escenario de riesgo es un nivel muy alto, como se observa en el siguiente cuadro: REGIÓN DE SALUD

JUNIN

AÑO

REGIÓN JUNIN

RED DE SALUD SATIPO

POBLACION

MORBILIDAD

INCIDENCIA

POBLACION

MORBILIDAD

INCIDENCIA

2013

1331253

55.6

51.8

50898

114.0

104.1

2012

1321407

58.3

54.2

48945

100.1

98.1

2011

1311584

58.9

53.1

47038

70.2

61.7

2010

1301844

58.1

52.4

43156

97.3

83.4

2009

1292330

60.0

52.1

34954

83.0

77.2

2008

1188427

73.0

67.1

33925

109.1

91.4

Fuente: ESN PCT

En base a esta información, Socios en Salud realizó una primera visita a campo en la región Junín, tanto en la provincia de Satipo y Chanchamayo donde se evaluó la factibilidad de un futuro trabajo de investigación en esas zonas; evaluándose accesibilidad, participación de actores claves, vulnerabilidad frente a la TB y experiencia en acciones interculturales en estas dos provincias.

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! FIGURA 1: ESTRATIFICACIÓN DE SUPERFICIE TERRITORIAL, SEGÚN DISTRITOS PROVINCIA SATIPO

23 22

24 7 5

21 20

12 19

6 18 17 16

12 13

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Censos Nacionales 2008.

Satipo Coviriali Laylla Mazamari Pampa Hermosa Pangoa Río Negro Río Tambo

Distrito de la provincia de Satipo Departamento de Junín

Límites de la Provincia de Satipo

1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Distrito

Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi Puerto Bermudez Raymondi

Provincia

Oxapampa Atalaya Atalaya La Convención La Convención La Convención Huanta Huanta Tayacaja Tayacaja Huancayo Concepción Concepción Jauja Chanchamayo Chanchamayo

Departamento

Pasco Ucayali Ucayali Cusco Cusco Cusco Ayacucho Ayacucho Huancavelica Huancavelica Junín Junín Junín Junín Junín Junín

! Resultado de esta primera inmersión a campo de Socios en Salud se definieron las siguientes zonas de intervención: CUADRO 3: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y COMUNIDADES NATIVAS SELECCIONADAS REGIÓN

PROVINCIA

JUNIN

SATIPO

DISTRITO PANGOA

EESS

CCNN

Unión Puerto Asháninka

Upa

Potsoteni

Aoti

Cushiviani

RIO NEGRO

Una vez iniciada la consultoría, durante el recojo de información se hizo evidente la dificultad para acceder a un número suficiente de pacientes y ex pacientes de TB para las entrevistas, de manera que la entidad consultora Salud Sin Límites Perú solicitó autorización para una ampliación de ámbito a la institución contratante, Socios en Salud, la cual fue aprobada en coordinación con los miembros de los Comités Nacional y Regional Local. Se incorporó un EESS en el distrito de Pangoa (PS Matereni) y cinco EESS en el distrito de Río Negro: CS Río Negro, PS Villa Capiri, PS Unión Capiri, PS San Juan de Cheni, PS Pitocuna. Esta ampliación ha permitido alcanzar la cuota de la muestra estipulada en los Términos de Referencia. CUADRO 4: TOTAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DONDE SE REALIZÓ LA INTERVECIÓN REGIÓN

PROVINCIA

DISTRITO

PANGOA

JUNIN

SATIPO RIO NEGRO

EESS

DESCRIPCIÓN

Unión Puerto Asháninka

Establecido por TDR

Potsoteni

Establecido por TDR

Matereni

Incorporado

Aoti

Establecidos por TDR

Cushiviani

Establecidos por TDR

Unión Capiri

Incorporado

San Juan de Cheni

Incorporado

Pitocuna

Incorporado

Río Negro

Incorporado

Villa Capiri

Incorporado

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! Adicionalmente a la ampliación del ámbito de recojo de información, también se solicitó autorización a Socios en Salud para considerar como un conglomerado único a pacientes y ex pacientes, ya que en los EESS considerados en la muestra no había el número de pacientes con tratamiento en curso estipulado en los TDR. El siguiente croquis muestra las comunidades nativas donde se realizó el recojo de información. FIGURA 2: CROQUIS DE LOS EESS Y CCNN DE LA MUESTRA Aoti Chamiriani

Pitocuna

Jairikishi San Juan Cheni

RÍO TAMBO

Unión Capiri Panakiari

Bajo Capiri Cubantía

Villa Capiri PUERTA OCOPA Cushiviani

RÍO NEGRO

Puerto Ashaninka Unión Puerto Ashaninka

SATIPO MAZAMARI

LEYENDA Ríos Carretera asfaltada Trocha carrozable Puesto de Salud Comunidad Nativa Capital de Provincia y/o Distrito

Potsoteni

PANGOA

RÍO ENE Materini Santa Fé Yaviroa

Alto Chichireni

! El siguiente cuadro muestra el tiempo que toma acceder a dichas comunidades. CUADRO 5: TIEMPO QUE TOMA ACCEDER A LAS CCNN VISITADAS

De SATIPO

Auto/camioneta

Moto

Río Negro

5 minutos

Cushiviani

20 minutos

San Sebastián

1 hora

45 minutos

Villa Capiri

25 minutos

30 minutos

Santa Rosa Panakiari

35 minutos

Bajo Capiri

30 minutos

35 minutos

Unión Capiri

35 minutos

40 minutos

Yavirironi

40 minutos

45 minutos

San Juan de Cheni

1 hora

Sinchijaroki

3 horas

2.5 horas

Pitocuna

3 horas

2.5 horas

Aoti

3 horas

2.5 horas

Chamiriari

5 horas

4 horas

De SATIPO

Auto/camioneta

Moto

Pangoa

1hora

1 hora

Matereni

5 horas

Puerto Ocopa

2 horas

2.5 horas

De puerto Ocopa

Bote

Unión Puerto Asháninka

2 horas

Potsoteni

2.5 horas

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! 4.3 Participantes Se consideraron cuatro grupos de interés para el recojo de información de cara al diseño de la propuesta de modelo de atención: a. Proveedores de salud: se entrevistó tanto a los responsables de la ESPCT y promoción de la salud de la DIRESA de Junín, para tener una visión de los supuestos en los que se podría enmarcar la elaboración de esta propuesta de modelo de atención; así mismo se entrevistó al personal de salud de los EESS seleccionados, tanto el personal de salud responsable de la ES PCT como el personal con mayor tiempo de trabajo en la comunidad. b. Usuarios de salud: se entrevistó a personas afectadas por TB (PAT) y ex pacientes de TB de los EESS seleccionados, así mismo se realizaron grupo focales con las familias de las ex PAT para tener información sobre esta unidad de investigación, pieza clave en el proceso de salud, enfermedad y atención de las PAT. c. Comunidad: se realizó un trabajo con los actores claves de la comunidad: grupos focales con autoridades a nivel comunitario; grupos focales con los promotores de salud; entrevistas con agentes de medicina tradicional, (curandero o sheripiari2 y vaporeadoras) y entrevistas con representantes las organizaciones Asháninkas representativas para las comunidades de las zonas de intervención a trabajar. d. Grupo de investigación comunitario: en los TDR previeron realizar talleres con representantes de los proveedores de salud y las comunidades Asháninkas. Los talleres se realizaron para validar las herramientas de recojo de información (Producto 2) y para recibir sus sugerencias y comentarios en torno a la propuesta de modelo de atención.

2 Es el médico tradicional de la comunidad, que brinda sus servicios en dos etapas: diagnóstico y tratamiento, El tratamiento es sobre todo para las enfermedades causadas por elementos de la naturaleza, los espíritus de la naturaleza y el daño causado por otras personas.

! CUADRO 6: DISTRIBUCIÓN DE PARTICIPANTES E INSTRUMENTOS APLICADOS

GRUPO DE INTERÉS

POBLACIÓN ASHÁNINKA

PERSONAL DE SALUD

SAN MARTÍN DE PANGOA

RÍO NEGRO

N° TOTAL INSTRUMENTOS APLICADOS

Entrevistas Pacientes y ex pacientes

Entrevistas grupales Familia de los ex pacientes

Entrevista grupal Autoridad de la comunidad organización de base

Entrevista Agente de medicina tradicional

Entrevista grupal Agente comunal o promotores de salud o aliado

Entrevista Organizaciones sociales de la comunidad Asháninka.

Entrevista 1 médico del EESS

Entrevista enfermero

Entrevista Tec. Enfermería

Entrevista personal de salud con mayor tiempo en el EESS

INSTRUMENTOS

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! 4.4 Instrumentos Los instrumentos utilizados para el recojo de información de este estudio fueron: 1. Guía de entrevista para afectados de tuberculosis en CCNN Asháninkas: usuarios y ex - pacientes 2. Guía para grupo focal con familiares de pacientes 3. Guía de entrevista a representantes de organizaciones indígenas 4. Guía de entrevista a agentes de medicina tradicional 5. Guía para grupo focal con autoridades comunales y promotores de salud 6. Guía entrevista con responsables DIRESA de ES PCT y promoción de la salud 7. Guía entrevista personal de salud. Las guías se entrevista y grupo focal se incluyen en los Anexos: en español en ANEXO 1 y en Asháninka en ANEXO 2.

CONTEXTUALIZACIÓN del estudio

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Contextualización del estudio

El pueblo Asháninka: población y organización Según el CENSO del INEI del año 2007, los Asháninka son el pueblo indígena amazónico más numeroso en el Perú, con un total de 88,703 habitantes, representando el 26.6% de la población indígena amazónica peruana. Geográficamente habitan las regiones de Cusco, Ayacucho, Loreto, Ucayali, Junín y Pasco. Al igual que los otros pueblos indígenas amazónicos, los Asháninkas mantienen su cosmovisión, conocimientos, prácticas y patrones culturales, así como sus propios sistemas de organización, de administración de justicia, de salud y educación, los cuáles conviven dentro de sus territorios con los servicios del Estado que tienen presencia en esas zonas. Una de las principales características de los Asháninkas es la relación que han desarrollado con su territorio, el cual es percibido como la base de toda su existencia, lo que les ha permitido comprender y desarrollar relaciones recíprocas con el espacio que habitan, haciendo un uso racional del mismo para satisfacer sus necesidades cotidianas. Los Asháninkas viven en comunidades agrupadas en torno a la unidad familiar, vinculados a través de lazos de parentesco. Cada una de estas familias cuenta con un jefe de familia, quien por lo general es el varón mayor de la unidad doméstica. A nivel interno, las familias establecen entre sí redes y vínculos económicos y sociales que las mantienen interconectadas. Las comunidades cuentan con un jefe, quien “tiene la responsabilidad de organizar a la comunidad, representarla frente a extraños e invitados, y de construir y mantener una red social que garantice las buenas relaciones comerciales y sistemas de intercambio” (Hvalkof, 2003: 47). Organizacionalmente la población se rige bajo la figura legal de las comunidades nativas, reconocida en el DL 22175 y en la Constitución Política del Perú3. La Asamblea General es la máxima instancia de decisión comunal4, la cual está integrada por las personas mayores de 18 años inscritas en el padrón de socios. En la 3 Tanto el DL n° 22175, como la Constitución Política de 1993, el Estado peruano reconoce la existencia legal y la personería jurí-

dica de las comunidades nativas. Asimismo reconocen su autonomía en su organización, trabajo comunal y uso de la tierra, así como en lo económico y administrativo.

4 Las decisiones de la Asamblea comunal pueden abarcar temas diversos temas, desde el uso de los recursos naturales de la

comunidad hasta la organización del trabajo para una obra de beneficio común. Estas decisiones son respetadas por todos los miembros de la comunidad.

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! Asamblea se toman las decisiones colectivas sobre la conducción y funcionamiento de la comunidad. Se elige a la Junta Directiva comunal por un período de dos años, siendo funciones hacer respetar y cumplir las decisiones comunales y representar a la comunidad. La junta directiva, está conformada por lo general por un jefe, un vice jefe, un secretario, un tesorero, un vocal y, en ocasiones, un fiscal. Dentro de la estructura comunal, el jefe es el encargado de administrar justicia y es el representante legal de la comunidad ante el Estado peruano5. Además es importante mencionar que las comunidades cuentan con un Estatuto y un Reglamento interno, documentos en los que se encuentran estipulados las normas de comportamiento comunal, así como las sanciones y castigos en caso esas normas sean incumplidas. A continuación se presenta un gráfico sobre la estructura orgánica a nivel comunal. FIGURA 4: ESTRUCTURA ORGÁNICA DE LA COMUNIDAD NATIVA

Comunidad Nativa Asamblea General Junta Directiva Comunal

Comuneros

5 Articulo n° 22 del DL n° 22175.

! Desde la década de los setenta, como consecuencia de los múltiples problemas territoriales que las afectaban, las comunidades nativas empezaron un proceso de organización más amplio a través del cual se conformaron las federaciones de base, las organizaciones regionales y las organizaciones nacionales. Las federaciones que agrupan a la mayoría de las comunidades Asháninkas son la Asociación Regional de Pueblos Indígenas de Selva Central (ARPI SC) afiliada a la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP) y comunidades afiliadas a la Confederación de Nacionalidades Amazónicas del Perú (CONAP)6. FIGURA 5: ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN INDÍGENA

Organización Nacional

Organización Regional

Organización Local

Organización Regional

Organización Local

Comunidad Comunidad

6 Los siguientes enlaces contienen información detallada sobre las dos federaciones nacionales a las que se afilian las federaciones indígenas de la provincia de Satipo: www.aidesep.org.pe y www.conap.org.pe

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! Es importante resaltar, que estas organizaciones indígenas representan a las comunidades afiliadas, y su principal tarea es velar por el respeto de los derechos colectivos e individuales de los pueblos indígenas. Es así que, cuando una comunidad tiene algún problema de cualquier índole (educativo, territorial, de salud, entre otros) que no ha podido resolver a nivel comunal, acude a estas instancias para solicitar apoyo. La mayoría de federaciones cuenta con secretarías para diversos temas, y una de las secretarías es la de salud.

VI.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN SEGÚN OBJETIVOS ESPECÍFICOS

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Resultados de la investigación según objetivos específicos 6.1 Prácticas de salud, enfermedad y atención en TB en las comunidades Asháninkas; y sus percepciones sobre la atención en TB ofrecida por los servicios de salud estatales (OE2) Esta sección presenta los resultados de la información recogida en las entrevistas y grupos focales con pacientes, ex pacientes, familiares, autoridades, promotores de salud y agentes de medicina tradicional, así como la revisión bibliográfica realizada sobre las concepciones y prácticas de la población Asháninka en relación a la salud. Es importante resaltar que, en los estudios sobre salud y pueblos indígenas, la heterogeneidad7 es una categoría que nos permite aproximarnos y comprender mejor el pensamiento indígena. La heterogeneidad plantea que, en la práctica cotidiana, a diferencia de los modelos teóricos puros, el ser humano se apropia de nuevos contenidos, los articula y resignifica de forma creativa a partir del contacto cultural. A veces esto se produce de forma aparentemente contradictoria ya que, por ejemplo, si bien los grupos indígenas mantienen sus propios sistemas explicativos sobre el proceso de salud y enfermedad, también han incorporado paralelamente elementos explicativos propios del sistema médico occidental. En este sentido, la heterogeneidad permite comprender la información recopiladas durante el trabajo de campo sobre concepciones de salud, enfermedad y tuberculosis como una articulación de los sistemas de pensamiento occidental y el indígena, en contraposición a asumir que existe ya sea una síntesis o una pérdida de las percepciones Asháninkas producto de la interacción con el sistema médico occidental. 6.1.1 Modelo explicativos de salud y enfermedad Percepciones sobre la salud A partir de las entrevistas y la revisión bibliográfica realizadas, la salud para los Asháninkas es comprendida como tener bienestar y evitar enfermarse. Estar sano es estar activo, tener fortaleza tanto a nivel físico como a nivel espiritual para realizar sus propias actividades y roles asignado dentro de su unidad familiar y comunidad. Como lo menciona un participante varón de un grupo focal con autoridades comunales, “estar sanos es no enfermarse, 7 Como lo plantean Seminario y Cárdenas (2014:26), la heterogeneidad es un concepto que proviene de la crítica literaria que hace referencia a la capacidad de los migrantes de volverse ejes que articulan referentes culturales diferentes y hasta contradictorios. La ventaja de esta categoría es que no asume que el contacto cultural resulte o se resuelva en una síntesis, es decir, plantea que la diversidad de sistemas de salud no desaparece sino que se articula a través del diálogo.

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! es cuidarse para evitar la enfermedad, estar fuertes, con ganas, haciendo todas sus actividades”. Autoridad Entrevista Grupal Aoti Entonces, podemos decir que la salud desde la perspectiva Asháninka es el equilibrio entre los factores internos y externos de la persona que garantizan la salud individual y colectiva. Los Asháninkas han desarrollado a lo largo de su historia una serie de prácticas sanitarias que les permiten estar sanos y fortalecer la salud familiar. En general, estas prácticas se relacionan al cumplimiento de una serie de normas que regulan la interacción con la comunidad, entre géneros y con el entorno natural que los rodea, además de la ingesta de una serie de plantas medicinales que les permiten conservar la fortaleza física y prevenir las enfermedades. Desde pequeños, los Asháninkas son sometidos a una serie de rituales que les permitirán alcanzar su desarrollo personal.Al respecto, CARE (2012; 64) plantea que “casi todas las familias tienen plantas curativas cultivadas en sus casas para fortalecer la salud de los miembros de la familia. Los usos son extensos, hay plantas para curar a los bebes, niños o adultos de hábitos negativos que puedan instaurarse en ellos, como ser llorones, haraganes o bebedores; hay plantas para curar brujerías, para atender problemas de salud con menores, etc. Hay una relación entre lo que es una persona sana y un buen hombre o una buena mujer Asháninka caracterizado por ser personas autónomas, capaces de responder a las responsabilidades propias de su vida y su género8”. Cómo se pudo constatar en el trabajo de campo, para mantener el orden y el equilibrio personal y familiar, los Asháninkas hacen uso tanto de su propio sistema médico, a través de la atención familiar o de sus terapeutas tradicionales, como de los servicios de salud ofertados por el Estado peruano en sus comunidades. La finalidad del uso de ambos sistemas médicos es: (1) evitar que se produzca un desequilibrio lo que podría generar la enfermedad, (2) intervenir cuando este desorden ya se produjo. Percepciones sobre la enfermedad Dentro de la percepción Asháninka, la enfermedad es percibida como un desequilibrio, es decir, la ruptura del estado armónico en el que se encuentra la persona a nivel físico, emocional, individual y familiar. Es común dentro de la percepción Asháninka que la enfermedad se entienda como consecuencia de la acción de alguna persona que quiera causar el daño a otra, el daño también es conocido como brujería o maldad. 8 CARE (2012). Kametsa Asaike El vivir bien de los Asháninkas del Rio Ene. Satipo – Perú.

! Al respecto, el documento de CARE sobre salud (2011; 7) menciona que “es común que muchas enfermedades se originan cuando un sujeto daña a otro. Se dice que los daños ocurren como ataques y castigos resultantes de la interacción social en el interior de la vida familiar o comunal y también en las relaciones con otros seres del entorno propios del bosque (…). Para los Asháninkas el daño se materializa como problemas de salud y estos pueden ser de diferentes tipos como diarreas, vómitos, dolores de cabeza, delirios, convulsiones, infertilidad, inmovilidad del cuerpo, etc. Estas enfermedades pueden ser crónicas, agudas o urgencias que si no son tratadas rápidamente por un sheripiari o una vaporada pueden ocasionar la muerte de la víctima9”. Los Asháninkas clasifican las enfermedades en 3 categorías: • naturales: producidas como consecuencia de la interacción con la naturaleza, es decir por no tener los cuidados necesarios frente a los diversos escenarios naturales como el sol, el frío, la lluvia, la humedad entre otros; • Daño o maldad; producida por otras personas ya sea como ataque o castigo y • Espirituales; producida por algún espíritu que habita en la naturaleza, cuando la persona rompe o no respeta alguna regla de convivencia establecida en relación al uso del bosque o de los recursos naturales. 6.1.2 Percepciones sobre la tuberculosis Antes de iniciar con la descripción sobre las percepciones de la población entrevistada acerca de la tuberculosis, se debe resaltar que frente a la aparición inicial de los síntomas, es decir, tos, fiebre, cansancio, entre otros, ninguno de los entrevistados y entrevistadas asoció su malestar a la tuberculosis. Recién cuando su condición se empieza a complicar manifestando síntomas como debilitamiento, pérdida de peso, sudoración o molestias al dormir, deciden acudir al establecimiento de salud o acudir a un especialista de la medicina indígena. “Como dos meses después de sentirme mal, al toque no fui al hospital, porque tenía trabajo y por el trabajo no podía hacerlo, me sentía cansado para trabajar. Entonces yo me sentí mal, más frecuente la tos, de repente pensé que estoy con esta enfermedad de la tuberculosis y después de dos meses me fui al hospital”. Ex paciente varón de Cushiviani.

9 Central Asháninka del Río Ene – CARE (2011) CUADERNOS CARE 01. Lima: 2011 (página 7)

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! Nociones sobre la TB En esta sección se describen las percepciones de la población sobre la TB, y ha sido estructurada en tres partes: la primera parte describe las percepciones de los Asháninkas (pacientes, ex pacientes, familiares, dirigentes), la segunda describe la percepción de los Agentes comunitarios en salud Asháninkas, y en la parte final se describe la percepción del personal de salud sobre los conocimientos en TB de la población Asháninka. a. Percepciones de la población Para los entrevistados y entrevistadas, la tuberculosis es comúnmente conocida como la “enfermedad de la caja” y “toje”. La TB es entendida como una enfermedad que afecta a las vías respiratorias, principalmente a los pulmones y es percibida como transmisible. Entre las formas de transmisión, los entrevistados mencionaron que la TB se transmitía a través de la saliva de la tos, por usar los mismos utensilios y consumir el masato. También se mencionó que podía transmitirse a través de las relaciones sexuales y dar la mano. Cuando hay cumpleaños en nuestra casa la persona enferma viene, la persona que está enferma viene y cuando nosotros le hablamos, cuando tomamos en el mismo pajo de masato de ahí es donde nosotros nos contagiamos también es cuando nosotros escupimos al piso y cuando nos contagiamos los microbios al conversar y eso por eso que yo pienso de esa manera, pienso yo que es por ese medio. Grupo focal familiares de pacientes y ex pacientes Aoti “Yo le he visto a mi familiar que empezó a echarse, ya no tenía fuerza, YY es la que la atendía, yo he acudido donde YY, yo le dije, ¿qué es lo que tiene? por eso ha adelgazado, me han dicho que no debo comer con él porque lo voy a contagiar, le han dado un plato para que pueda comer él, me han dicho que debo de hervir su plato. Yo le cocinaba su comida que le dieron, sus alimentos para mi esposo, yo lo que hacía es hervir sus platos, sus tazas, es lo que dicen”. Grupo focal familiares de pacientes y ex pacientes Aoti

! A partir de la información recogida se puede establecer tres grupos de nociones Asháninkas sobre las causas de la TB: • Primer grupo: La aparición de la TB asociada a factores de riesgo, principalmente a la mala alimentación. Para este grupo de entrevistados, la TB afecta a la población Asháninka cuando no se alimentan bien, es decir no consumen productos de calidad, ni comen a sus horas. Como lo menciona una ex paciente mujer de Cushiviani, “Nos enfermamos de tuberculosis, de repente porque no nos alimentamos a la hora, a veces dejamos de comer por trabajar”. • Segundo grupo: La TB como consecuencia de la interacción y sobre exposición de la persona a los elementos y fenómenos del entorno natural con el que convive. Principalmente a la sobre exposición a la lluvia o al aire, porque tiene la propiedad de enfríar al cuerpo. Para este grupo, una persona adquiere esta enfermedad porque estuvo expuesto durante mucho tiempo al agua, ya sea por la lluvia o por algunas actividades cotidianas realizadas en el río, como la pesca. Esa exposición al frío y al agua, produce el enfriamiento del cuerpo lo que se ve traducido en un resfrío o tos. Además se debe resaltar que la aparición de los primeros síntomas de la tuberculosis, también se percibe como consecuencia de la exposición a ciertos fenómenos naturales como que la persona que ha sido mojada por la lluvia inmediatamente se exponga al sol o a lugares físicos expuestos a este fenómeno, adquiriendo el arco, síndrome cultural que afecta a las vías respiratorias. “Primeramente, me enfermado de un momento al otro, cuando fui al rio a pescar. Estoy pescando, luego me sumergí en un pozo. Había un barro en el fondo, entre y luego en mi pie sentí algo como candela, sentí bien caliente en el fondo del río, saqué mi pie al toque porque varias veces cuentos he escuchado que el arcoíris nos quema. Saque inmediatamente mi pie, pero el arcoíris ya me había quemado. Luego me enfermé”. Ex paciente varón de Pitocuna.

• Tercer grupo: En menor cantidad, asocian la enfermedad a la presencia de un virus, que se expande debido a los factores de riesgo como la malnutrición, entre otros (hay personas que si sospechaban que podían tener TB, sobre todo por la tos prolongada. Como lo menciona un participante de la investigación “la tuberculosis es un virus que si no lo curan a tiempo te puede reventar los pulmones, se pudren, pero hay pastillas que si uno las toma a tiempo se sana” ex paciente varón de Unión Puerto Asháninka.

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! b. Percepciones de los Agentes comunitarios en salud (ACS). Por su parte, los ACS tampoco muestran claridad en la información que tienen sobre la TB y se comprobó que identifican adecuadamente los síntomas, pero no tienen claridad sobre el origen de la enfermedad. Son pocos los ACS entrevistados, que expresaron haber recibido algún tipo de capacitación o charla por parte del personal de salud sobre TB, que les permitiría profundizar sus conocimientos. “No nos brindan ninguna información el personal de salud por eso de que no sabemos mucho respecto de la enfermedad. Lo que yo sé, es que la enfermedad empieza desde el pulmón, tosiando, suduración en las noches, si la tos es más de 15 días podemos pensar que tenemos tuberculosis. Además hay síntomas también es cansancio, ya no trabajamos, se baja de peso y poco apetito, enflaquecimiento”. ACS de Matereni.

Sobre las causas de la enfermedad, un ACS que también es una ex paciente de Unión Puerto Asháninka expresa “Ay, no lo sé, yo ya lo sabía porque también era promotora, seis años he capacitado, por eso es que yo también sabía un poco y también tengo un escrito que siempre hemos leído y por eso es que yo también ya sabía que lo que yo tenía era tuberculosis”. En una de las entrevistas grupales a agentes comunitarios se manifestó poca claridad acerca de las medidas de prevención de la transmisión. “Para evitar, hay una hierba para que puedan matar la enfermedad, según el paciente también puede tomar, si no puede tomar, entonces, es la misma cosa, no va a sanar”. Asistente al grupo focal ACS Río Negro

Esta falta de claridad resulta relevante porque son ellos y ellas los encargados de apoyar al personal de salud en la traducción de las actividades promocionales de educación para la salud sobre TB que se realizan en las comunidades.

! c. Percepciones del personal de salud Por su parte, el personal asistencial manifiesta que los Asháninkas sí conocen la TB y no tienen dificultad en comprender que esta enfermedad es producida por una bacteria. Sin embargo, reconocen que a pesar de que se identifican los síntomas de TB aún prevalece en la población la idea de que la enfermedad es producto del daño o brujería. “Hay necesidad de trabajar y de que puedan identificar o saber cuáles son los síntomas, me he dado cuenta que casi todos ellos saben los síntomas pero no quieren entender que es una enfermedad, saben que así es la TB pero piensan que lo suyo es maldad, eso nos falta, llegar a que identifiquen que desde el primer síntoma es enfermedad, es algo orgánico”. Medico Río Negro (ENT_9)

Por otro lado, para el personal de salud, la población Asháninka asume actitudes diferenciadas respecto al riesgo de transmisión que pueden ser agrupadas en dos tendencias. En algunas comunidades, se tiende a aislar a la persona afectada con TB por temor a la transmisión. El paciente deja de compartir masato y no socializa con el resto de la comunidad. En otras comunidades, la persona afectada con TB continúa realizando sus actividades con normalidad, generalmente porque no se comprende tan claramente el riesgo de transmisión. “A veces en las comunidades nativas, porque tiene TB y ya inicia tratamiento, un poco que lo aíslan o el mismo paciente se aísla. Cómo tú le informas que va a contagiar, tiene que cubrirse, todo tú le haces la educación, él se aísla. Eso, emotivamente está mal pues, ya no sale a veces a tomar su masato. A veces se deprime, difícil para ellos decirte: “estoy deprimido”. Tú cuando ves ahí está, solito en su casa, y tú te das cuenta que esa persona se aísla.” Técnico Pangoa (ENT_13)

Es importante resaltar que para el personal técnico, la TB es más frecuente en esta zona debido a la presencia de factores de riesgo, principalmente porque su dieta alimenticia es muy pobre y poco variada. “La alimentación de ellos es yuca, masato y un poco de pescado o sino gusano. Y eso no les… no es a favor para la enfermedad, es peor, rapidito bajan de peso. En días, en una semana ya están, entonces ya ellos dicen que no es pues la enfermedad.” Personal de Salud del distrito de Río Negro

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! Es relevante contrastar las percepciones de la población en relación a la TB con lo que el personal de salud percibe que conoce la población al respecto. Esta información permite constatar que existen limitaciones en los canales comunicacionales necesarios para que el personal identifique qué tanto conoce la población sobre la enfermedad y qué tan efectivos son los medios utilizados para la educación sanitaria sobre TB, tanto en las actividades extramurales como en el consultorio. Una de las principales barreras para lograr la apropiación de la población de las características asociadas a la enfermedad, podría estar relacionada a que la mayoría del personal de salud no habla Asháninka y la traducción de la información está a cargo de los ACS. Si bien el personal manifiesta que capacita a los ACS y tienen sesiones de inter aprendizaje colectivos, no existe un mecanismo que permita conocer con precisión qué están traduciendo los ACS. Itinerario y recursos terapéuticos frente a la TB Frente a la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, la mayoría de entrevistados no los asocian a la TB. En general, manifestaron no tener certeza de la enfermedad que los afectaba y que, cuando su condición comenzó a agravarse, decidieron acudir a los establecimientos de salud donde les diagnosticaron TB. Los entrevistados que optaron por recurrir a la medicina tradicional, primero fueron atendidos por un familiar10 cercano. Cuando esto no surtió el efecto deseado y las dolencias continuaron, fueron atendidos por terapeutas indígenas (vaporadora y/o sheripiari). Los principales procedimientos realizados son el uso de plantas medicinales específicas para curar los primeros síntomas, y la vaporación11. Dependiendo de la evolución del paciente, el terapeuta tradicional o la propia familia deciden cuál será el tratamiento que recibirá la persona. Si 10 Como se mencionó líneas arriba, las familias Asháninkas poseen una gran variedad de plantas medicinales cultivadas y silvestres. Es común que en los huertos, las familias tengan plantas que son usadas para diferentes cosas, que van desde plantas para desarrollar alguna destreza, para evitar enfermarse, curarse o atraer personas del sexo opuesto. Al respecto CARE (2011; 31) afirma que “La mayoría de familias cultiva alrededor de sus casas diferentes ivenki y pinitsi y sabe cómo utilizarlos, al igual que plantas silvestres. Hasta cierto punto, este es un saber generalizado entre los Asháninkas del Ene, aunque se dice que las mujeres son las más diestras en ello y existen personas especializados en el uso de plantas, especialmente en lo referido a la curación”. Por está características, dentro de la familia hay alguien que sabe cómo administrar ciertos vegetales para molestias comunes como dolor de cabeza, fiebre, vómitos, problemas estomacales, entre otros. 11 Es una técnica parar curar a través del vapor de algunas plantas colocadas en una olla con agua, el vapor se genera producto de la incorporación de piedras calientes a la olla. La persona desnuda y cubierta de pies a cabeza por una cushma o manta grande es vaporada. La vaporadora explica la causa de la dolencia a la persona.

! no se consigue la cura con medicina tradicional la persona acude al sistema de salud estatal. Es común que sea el terapeuta tradicional quien recomiende acudir al establecimiento salud o la misma familia decida hacerlo. Al respecto, un ex paciente y un ACS varón de Unión Puerto Asháninka refiere: “Mi cuñado me ha hecho vaporear primero, varias veces me hizo vaporear y un poquito me sentí un poco bien, pero también un poco me echaron algo en la vista porque mucho me dolía la cabeza, me daba la vuelta la cabeza y también un poco de complicación que es la brujería, y también me parece que… También había brujería, que me han echado ceniza, pero primero he hecho el vaporeo con las curanderas, con las vaporadoras, pero no me pasó nada, no he mejorado nada. Pero decidí ir a la posta de salud, con la doctora, pero también como tenía conocimientos en caso de tuberculosis me he incapacitado y por eso es que fui al puesto de salud”.

Finalmente, los entrevistados que acudieron al establecimiento de salud lo hicieron porque, cuando su situación se agravó, relacionaron su malestar a la TB. El itinerario terapéutico vigente en la población Asháninka nos muestra que, para muchos de los Asháninkas, sus métodos tradicionales son una práctica confiable de curación y la primera opción de tratamiento. Asimismo reconocen que hay ciertas enfermedades, como la TB que también pueden ser curadas en los establecimientos de salud. Sin embargo, esto no implica que durante el tratamiento recibido en los EESS los Asháninkas abandonen su medicina tradicional. En ese sentido, los pacientes reconocen que paralelamente han consumido productos propios de la medicina Asháninka, como la resina de plátano morado o de isla, o el comején12. Resulta relevante resaltar que, si bien el personal reconoce que los Asháninkas conservan sus prácticas tradicionales de salud no tienen un conocimiento sistematizado sobre las mismas. Por otro lado, en los establecimientos de salud visitados no se han realizado diálogos interculturales entre el personal de salud y la población para explorar más estas prácticas y la forma de articularlas con el trabajo del sector.

12 El comején es el nombre de diversas especies de insectos roedores de madera o papel originarios de América del Sur.

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! FIGURA 6: ITINERARIO TERAPÉUTICO ASHÁNINKA

Auto-cuidado al interior de la familia

Medicina tradicional plantas medicinales, terapeutas indígenas

Uso paralelo o alternado

Sistema de salud estatal EESS y ACS

Agentes de Salud tradicionales vinculados a la atención de TB Para la población entrevistada los terapeutas tradicionales que atienden la TB son: el sheripiari (curandero) y la shimpokantantantsiro (vaporeadora). El sheripiari (curandero) es la persona que tiene el poder de controlar y curar las enfermedades por medio de la ingesta del sumo del tabaco (sheri). El proceso de curación del sheripiari consiste en que a través de la ayahuasca y el tabaco identifica las causas que originan el malestar o la enfermedad en la persona. Por lo general, el proceso consiste en extraer del cuerpo, los dardos o flechas mágicas que han ingresado al cuerpo de la persona producto de la acción de un brujo o de algún espíritu de la naturaleza. La shimpokantantantsiro (vaporeadora) es otra “especialista de la sanación quien, al igual que el sheripiari, tiene la función de diagnosticar y ofrecer la cura de diferentes enfermedades. El proceso de curación consiste en que el paciente parado sobre un recipiente recibe el vapor en una Kushma o frazada. Al mismo tiempo, la vaporeadora y el paciente deben sobar las partes adoloridas para expulsar el daño de su cuerpo. Una vez terminada la sesión, la shimpokantantsiro vierte el agua y revisa entre las hojas utilizadas los elementos patógenos caídos y en base a ello hará el diagnóstico del mal. Según la gravedad de éste indicará al paciente las veces que deberá repetir 48

! el procedimiento. En general, la curación culmina cuando dejan de caer objetos patógenos del cuerpo del paciente al momento de la ‘vaporación’” (CARE 2011; 20).

6.2 Información sobre las prácticas de atención integral en la ES PCT de los EESS que atienden a las comunidades Asháninkas en actividades intramurales y extramurales (OE1). Se ha dividido los resultados sobre prácticas de atención en dos secciones. La primera presenta los hallazgos vinculados a las percepciones que la población Asháninka tiene sobre los servicios de salud en general. Y otra sección presenta los hallazgos específicos a las prácticas de atención integral en la ES PCT organizadas a partir de los componentes de la atención (detección, diagnóstico, tratamiento y promoción de la salud), y el análisis de los principales actores involucrados en la ES PCT a nivel de los EESS. 6.2.1 Percepciones sobre la atención brindada en los EESS Antes de entrar a la descripción de las actividades propias de la ES PCT y cómo son percibidas por los usuarios, resulta importante hacer referencias a las percepciones que la población Asháninka tiene sobre el servicio ofrecido en los EESS. En relación a los servicios de salud, hay una percepción de que la medicina occidental también es efectiva y permite curar ciertas enfermedades que no pueden ser curadas por la medicina tradicional. En ese sentido Belaunde (2012; 67) menciona que “la manera como los Asháninkas se relacionan con los servicios de salud médicos modernos está regida por sus propias concepciones y prácticas ancestrales de salud. Según ellos los servicios, los servicios de salud modernos son básicamente centros de abastecimiento de medicamentos, donde el personal de salud es el responsable de administrar los fármacos y los tratamientos médicos.” En general, la población valora la rapidez con la que surten efecto los tratamientos ofrecidos por la medicina occidental para las dolencias que afectan comúnmente a los niños y en algunos casos también a los adultos de las comunidades. Sin embargo, percibe que la atención en los establecimientos de salud de la provincia de Satipo es, en algunos casos, deficiente, principalmente porque están poco conformes con la atención, el trato y la comunicación del personal con ellos. Además, refieren que los EESS están desabastecidos de medicamentos y de personal. De las doce entrevistas analizadas diez refieren que en los establecimientos no hay todos los medicamentos, que muchas veces ellos tienen que comprar algunas pastillas y pagar por exámenes que no cubre el seguro. Por otro lado, mencionan que en ocasiones el personal les grita porque no han acudido a tiempo al servicio o que no les explica bien la enfermedad que los afecta, las condiciones vinculadas al seguro integral de salud (SIS), entre otros temas.

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! 6.2.2 Distancias y ubicación de los EESS Una de los retos más importantes que enfrenta la ES PCT en la provincia de Satipo es la distancia a la que se encuentran los EESS y el tiempo que demandan el traslado de los pacientes desde las CCNN para recibir su tratamiento y sus controles, así como el traslado de las muestras hasta los laboratorios donde se completan el proceso de diagnóstico. FIGURA 7: MAPA DE LA PROVINCIA DE SATIPO CON DISTANCIAS DE EESS ATALAYA

UCAYALI

180 km

Shima

CHANCHAMAYO RIO

172 km

Ipoki

28 km

Boca Chembo

47 km

Pitocuna Aoti

Canaan

50 km

40 km

Shabashipango 38 km

23 km

26 km Alto Paureli

24 km

16 km

Huahuari 45 km

Huantashiri

RIO

Rio Venado

30 km

15 km Bajo Capiro

Paratushiali

6 km

8 km

6 km

San Andrés

I AR Capirushari MAZAM O 4 km RI

TONCO

1 km

San Cristobal

60 km

Tam

Cushireni

Oviri

18 km

MAZAMARI

Capitiri 128 km

115 km

50 km

POYENI 102 km

km 10 km

RIO SONO MOR O

San José de Miraflores

40 km

Mariposa 45 km

Otica

11 km

Pauriali 7 km

20 km Santa Rosita

Río

70 km

UPA

OA NG PA TSIRIARI RIO

MAZAMARI

140 km

Shevoja

142 km

Panga 12 km

72 km

SATIPOSanibeni

Coviriali Capirushari San Pedro

10 km Santa María Buenos Aires

Calabaza

PUERTO OCOPA

35 km

Rio Negro SATIP

5 km

BETANIA

Maranklari

Villa Capiri

55 km

150 km

Sta Rosita de Shirintiari

Rio Chari

9 km

Cushiviani Cuviriaki

Impanikiari

72 km

28 km

26 km

Unión Capiri

CHANCHAMAYO

RIO TAMBO

Alto Pitocuna Cheni

160 km

Llaylla 45 km Belén Hermoza Pampa 17 km

14 km

70 km

San Antonio de Sonomoro

Quiteni

Potsoteni

Naylamp de Sonomoro

PANGOA

Caperusia

7 km

San Cristobal

Chavini

100 km

3 km

6 km

1 km

Unión Chavini

SAN MARTIN DE PANGOA

San Ramón de Pangoa

MICRO RED PANGOA Alto

Ciudad de Dios Jerusalem de Morales Miñaro

Kiatari

Villa María 5 km

Sta Rosa 20 km Alto Kiatari Fortaleza

12 km

Cutivireni

110 km

Mazaronkiari

CAMANTABISHI

Rio Anapati

19 km

Río Cutivireni Anapati

16 km

125 km

Cubantía 25 km

Quempiri

Matereni

120 km

142 km

180km 170 km

144 km

San Miguel Río Ene

Paquichari

184 km

Florida

AYACUCHO

Ma nta ro

San Juan de Mantaro 198 km 72 km

Puerto Roca 183 km

190 km

Boca mantaro

186 km

rima

AYACUCHO

144 KM

mpir

Primavera

Yaviro

Alto Ene 170 km Valle Tonuntuari Río Ene Esmeralda

CHICHIRENI

HUANCAVELICA

TZIAPO

115 km

36 km

Apu

Campirushari

Río

- Laboratorio - Imágenes Emergencia

Vilcabamba

Boca Kiatari28 km

Que

Puestos de Salud Apoyo Diagnóstico:

22 km

Río

Cabecera de Red Cabecera de Microred

8 km

Rí o

LEYENDA

TZOROJA

CONCEPCIÓN

E Río

Pangoa

CUZCO

! 6.2.3 Prácticas de atención de la ES PCT En relación a la atención recibida en TB, por un lado los pacientes manifiestan haber recibido una buena atención en general, sin embargo cuando se profundiza en este aspecto, expresan que en algunos momentos de la atención sintieron cierto maltrato por parte del personal de salud. “A mí el personal me ha tratado mal, me ha molestado cuando llegué al puesto. Me dijo que tenía que salir afuera para poder toser y no podía estar dentro y me dijo que tú me puedes contagiar y también me dieron una mascarilla para tapar mi boca y por eso yo me siento un poco mal.” Ex paciente mujer del distrito Río Negro

Los usuarios perciben que el temor de los prestadores de salud a contagiarse de la TB los lleva a tratar mal a los pacientes. Por su parte, el personal de salud que labora en los puestos de salud señala que, si bien tienen temor al contagio, atienden sin mostrar rechazo a los pacientes. Sin embargo, en los establecimientos de mayor complejidad no estaría ocurriendo lo mismo, donde los profesionales exigen medidas de control de infecciones. “Pasó en Satipo, ingresa un paciente por emergencia con tuberculosis con insuficiencia respiratoria y un paciente era TB negativo desde el inicio y estaba en el cuarto o quinto tratamiento, estaba muy bien y seguía sin contagiar, era un paciente disciplinado pero cuando entró a emergencia, dijeron es un paciente con TB y nadie lo quiso ver.” DIRESA ES TB

Así mismo, otro factor que influye en la percepción negativa sobre el trato recibido es que el prestador en ocasiones llame la atención a la persona por no haber acudido a tiempo al establecimiento de salud. Por otro lado, se encontró un conjunto de aspectos que influyen positivamente en la percepción que los usuarios tienen acerca la atención: (1) el recibir apoyo con víveres durante todo el tiempo que dura el tratamiento; (2) el que el tratamiento sea gratuito ya que no tienen recursos económicos para cubrirlos; (3) también valoran cuando se les explica y trata bien; (4) y cuando el tratamiento es administrado en su casa y no tienen que desplazarse al establecimiento, esto último sobre todo en las personas que viven lejos del EESS.

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! a. Detección Desde el establecimiento de salud se hacen esfuerzos por identificar oportunamente los casos de TB en pacientes indígenas. El personal técnico manifiesta que debería haber más personal encargado de las actividades de la ES PCT para que éstas puedan cumplirse a cabalidad, ya que ellos están muy recargados de actividades. Las capacitaciones que los proveedores reciben son escasas, especialmente el personal técnico, y ninguno de los entrevistados refiere haber recibido capacitaciones en relación al trabajo en salud con pueblos indígenas. El personal de salud manifiesta que la noción de la población Asháninka de que la TB es resultado de brujería es una percepción muy arraigada que hace difícil la intervención “La población nativa tiene muchas creencias arraigadas en que las enfermedades son de causa orgánica, la mayoría piensa que es por brujería, entonces intervenir en ese momento es difícil porque tienes que sacarlo del ideal que no es brujería, nadie lo ha hecho daño que no es una enfermedad orgánica.” Medico Río Negro (ENT_9)

El personal entrevistado refiere que no se hace la búsqueda activa de posibles pacientes a nivel extramural, debido a la carencia de transporte, la distancia de las comunidades y el insuficiente número de personal de salud para realizar esta labor. Otra dificultad referida es que los pacientes Asháninkas al momento de la consulta, no manifiestan claramente el tiempo que tienen con tos, por el contrario suelen brindar información contradictoria o muchas veces omiten información respeto a su dolencia. “Tú les preguntas y te dicen: “no, solamente tengo Toje” no te dan mayor explicación. No te dicen, Cuántos días han tenido toje, sólo dicen “desde ayer nomás”. Les preguntas de nuevo y dicen “sí, hace dos, tres días nomas”. Ellos no te dicen que han estado hace dos semanas, tres semanas con su tos. Tienen vergüenza. El mismo promotor a veces, difícilmente capta un sintomático, porque el mismo paciente no es capaz de decirte: “yo ya tengo tos”. Entonces estos dificulta la intervención, porque la norma no te dice que a todos los que te viene por tos les vas a dar, sino te dice: “dos semanas”.” Técnico Pangoa (ENT_13)

! La confianza que la población tiene en el personal de salud, ganada con la larga permanencia en el EESS, facilita que los pobladores se acerquen al EESS y hablen sobre sus síntomas y acepten hacerse los análisis. b. Diagnóstico13 El personal de salud manifiesta que, especialmente en el caso de los EESS más alejados de Satipo, el tiempo que se requiere para obtener los resultados de las distintas pruebas diagnósticas vinculadas a TB es más prolongado de lo deseable. Estas dificultades están asociadas con la distancia y el tiempo que se requiere para hacer llegar las muestras al laboratorio y el número limitado de personal de salud con el que se cuenta en los ES que impide que se desplacen para transportar las muestras tan pronto son obtenidas. Así mismo, el número de laboratorios con la capacidad de analizar las muestras es reducido, y solo un ES (Hospital de Satipo) puede realizar cultivo, no existiendo la posibilidad de radiografías de Tórax en la mayoría de ES de la zona. Las pruebas de sensibilidad se realizan en Junín/Lima, lo cual hace poco accesible las herramientas diagnosticas mínimas para el manejo de la tuberculosis. La carencia o lejanía de los laboratorios es una dificultad que afrontan de manera especial los puestos de salud, ya que las muestras deben ser trasladadas largas distancias hasta el laboratorio, corriendo el riesgo de que no sean entregadas o se pierdan en el camino. “Lo que se necesita es de repente un laboratorio. Puesto que acá los laboratorios están lejanos, están en Poyeni, pero es dificultoso, enviar las láminas, porque a veces nosotros las enviamos pero el botero se olvida de entregarle, así, nos hace regresar, o en todo caso a veces se pierde también” Técnico Pangoa (ENT_15)

13 Según el Estudio de Vulnerabilidades de TB en comunidades asháninkas, esta situación también se presenta en otras regiones con población Asháninka como Ucayali y Pasco, donde sólo 3 de 82 PATs investigados tuvo cultivo y sólo 4 radiografía.

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! c. Tratamiento El personal de salud percibe que la barrera del idioma es una limitante para el cumplimiento del tratamiento pues los pacientes no entienden el porqué de tantos medicamentos y el tiempo que se deben tomar. “Con la población nativa es la más difícil porque no muchos nos entienden el idioma o no comprenden o llegan al caso que el paciente no sale el positivo no aceptan a tomar el tratamiento completo, dicen porque son muchas pastillas.” Técnico Río Negro (ENT_8)

El personal reconoce que a veces los pacientes tienen dificultades para mantener la regularidad del tratamiento, principalmente por la distancia que deben recorrer para recibirlo en el establecimiento d esalud, ya que para desplazarse desde las comunidades más distantes necesitan dinero para pasaje y alojamiento. Para evitar que abandonen el tratamiento, el personal gestiona apoyo que es brindado por la misma comunidad o por las organizaciones indígenas. Tanto el personal de salud como los pacientes afectados por TB de las comunidades más alejadas manifiestan que en ocasiones se opta por entregar el tratamiento a través del ACS, quien visita al paciente en su domicilio, o a través de docentes o las autoridades comunales. “Bueno, en cuanto a la distancia, por ejemplo, en anexos tú captas un paciente, pero a veces no viene siempre a ver su tratamiento, porque a veces simplemente lo dejamos al promotor, él es quien se encarga de darle el tratamiento. Nosotros, vamos mensual a las atenciones integrales y ahí vemos si el paciente está recuperando de peso, si está tomando diario las pastillas, solo, pregunta siempre.” Técnico Pangoa (ENT_11)

Desde la perspectiva de los pacientes, los efectos secundarios asociados al tratamiento farmacológico de la TB les hacen dudar de su efectividad. Así mismo, perciben que al inicio del tratamiento su salud empeora y no entienden por qué sucede así. Esto puede estar vinculado a que la información y acompañamiento al paciente en relación a los efectos adversos es limitado, o que la información que se brinda al respecto no es comprendida. Por otro lado, si bien la atención integral al afectado por TB incluye el apoyo alimentario en la forma de canastas, éstas no llegan para todos los pacientes o llegan tardíamente. En algunos casos, el personal de salud debe

! cargar con la canasta hasta las viviendas de los pacientes, lo que es difícil por la distancia y los inconvenientes que generan, pues deben llevar sus propios materiales para el trabajo sanitario. “Las canastitas de apoyo, no le llegan a todos los pacientes, o llegan tardíamente porque es dificultoso para nosotros llevar esos alimentos, acá me dan el alimento y para llevar arriba, ¿quién me da el gasto?, tengo que llevar mi terma, mi vacuna y todo. Entonces, el personal a veces, casi por compromiso lo lleva así o por compasión de ese paciente, pero si el personal no tiene, o sea, no tiene interés, no lleva. A veces cuando ya terminó el tratamiento, recién está llegando el alimento, pues no culmina las 6 canastas, debería haber mejor alimentación.” Técnico Pangoa (ENT_13)

En ese sentido, se sugiere que, para que el tratamiento sea efectivo, se implementen espacios similares a la casa materna donde los pacientes puedan alimentarse adecuadamente y bajo supervisión de una nutricionista. “En una comunidad nativa, proponer que pueda comer bien es muy difícil. A veces no te recupera el peso el paciente sigue tomando tratamiento, pero no recupera y es un riesgo, porque puede fallar en el tratamiento. Entonces para que mejore eso, así como la casa materna, tendría que también tal vez que salir a puntos estratégicos donde haya médicos, ¿no? Implementar personal a las micro redes, nutricionistas.” Técnico Pangoa (ENT_13)

Acerca del uso de medicina tradicional de manera paralela al tratamiento recibido en el establecimiento de salud, es muy poco el personal de salud que señalan que los pacientes toman hierbas de forma paralela al tratamiento. Esto sugiere una falta de conocimiento sobre la medicina tradicional Asháninka que estaría vinculado con el poco interés y valoración que personal de salud le otorga al uso de recursos terapéuticos paralelos propios de la cultura indígena. Respecto a la culminación del tratamiento, entre los factores que influyen para que los pacientes con TB lo culminen, encontramos la confianza que hayan desarrollado con el personal de salud y con el establecimiento en general, así como la percepción de que el tratamiento es el correcto para lograr la cura, porque muchas veces los pacientes indígenas en estas zonas de intervención desconfían de la efectividad del tratamiento que se brinda en los EESS.

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! d. Promoción de la salud En cuanto a las actividades extramurales de educación sanitaria, la población manifiesta que el personal de salud realiza sesiones educativas, pero usa palabras técnicas en su exposición, muchas veces la población no comprende con claridad el mensaje y en ocasiones los ACS traducen la información brindada. El personal de salud manifiesta que es poco el tiempo que pueden dedicar a actividades extramurales para la educación sanitaria en la comunidad, ya que tienen una sobrecarga de labores intramurales. Asimismo, refieren que los materiales de educación, comunicación e información con los que cuentan están orientado a los colonos. “En la mayoría de las partes, los rotafolios que mostramos, lo mostramos con dibujos de colonos y son pocos que realizamos en asháninkas, entonces, me gustaría realizar bastante el trabajo con lo que es trípticos o rotafolios en palabras ashánincas.” Técnico Río Negro (ENT_7)

En relación a su experiencia relacionamiento con los actores de la comunidad, el personal de salud entrevistado refiere que los líderes comunales son reconocidos por el EESS como personajes con autoridad ante la comunidad, de ahí que en algunos pocos casos se recurra a ellos para conseguir que los pacientes cumplan su tratamiento o para realizar sesiones de sensibilización en las reuniones comunales. En caso de las zonas más lejanas, el jefe se encarga de administrar el tratamiento y la técnica visita la comunidad semanalmente. El personal de salud coordina con los jefes de las comunidades para que la apoyen en el traslado de los pacientes a un establecimiento de mayor nivel resolutivo. “Cuando la persona tiene TB, tienes que conversar con el jefe de la comunidad, entonces me apoya con su traslado al paciente de TB, su tratamiento, todo tengo que conversar con el jefe de la comunidad. Entonces ellos ya comunican: “tal persona está con TB y tengamos cuidado”, o “hay que comer, hay que alimentar”, ellos tratan de explicarle al jefe. Lo que yo coordino es con el jefe de la comunidad, porque me apoya en todo su tratamiento, porque no es fácil sacar hasta Pangoa. Tiene que buscar su hospedaje, tiene que buscar su salida, su pasaje, y de Pangoa tiene que trasladar a Satipo. Hasta el momento, yo con mi jefe de comunidad, cuando hablo de TB o tal paciente hago ver que tiene cruces, me apoya. De inmediato me ayuda, porque no vaya a contaminar a los demás, a sus familiares.” Técnica Pangoa (ENT_6)

! Pese a este reconocimiento, no se refieren acciones para que la intervención de los líderes comunales sea más activa. Uno de los entrevistados sugiere que, con la finalidad de mejorar la situación de la TB en las comunidades, se podría capacitar a los promotores de salud y los jefes de las comunidades para la detección de posibles casos. “Dando charlas, más que nada con los jefes, con los promotores y entre ellos, avisar ¿no? Quién está con tos, más de 15 días, los vecinos, alguien, avisar” Técnica Pangoa (ENT_16)

Por otro lado, ningún personal de salud entrevistado menciona coordinar con federaciones indígenas. Sobre la coordinación intersectorial, sólo se mencionó la coordinación con algunas municipalidades para el apoyo en el traslado del paciente o la entrega del apoyo alimentario. Y la coordinación que hacen con el Programa JUNTOS para realizar sesiones de sensibilización a las madres beneficiarias del Programa. Las Organizaciones no gubernamentales ONG e instituciones con las cuales el personal de salud tiene algún nivel de vínculo son: Caritas, Cruz Roja, Red Sol y Conservación del Bosque. Las coordinaciones con estas instituciones se focalizan en el apoyo para el traslado, alojamiento y alimentación de los pacientes provenientes de las zonas alejadas. Competencias interculturales Ninguna persona entre el personal de salud entrevistado había sido capacitada en temas interculturales, tampoco ha buscado información por cuenta propia, aunque algunos muestran interés en saber sobre el tema. Todos los entrevistados dijeron que el idioma es una de las barreras para la atención a la población Asháninka, entendiéndose esta desde la captación hasta la culminación del tratamiento. Sólo uno de los 19 entrevistados señaló conocer un poco el idioma Asháninka. Los 19 hablan español, de ellos cinco mencionaron que además hablan quechua. A través de los entrevistados se pudo saber que dos EESS cuentan con técnicos en enfermería que hablan Asháninka. En los demás casos se recurre a los mismos miembros de la comunidad, especialmente a los ACS. Uno de los entrevistados manifiesta que, para entender a la comunidad Asháninka y ser entendidos, se requiere que el personal de salud se mantenga en el tiempo en el EESS, que conozca el trabajo, y que la población le tenga confianza. Además es necesario que el personal de salud se capacite en TB

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! “Ya nosotros conocemos nuestra zona, también conocemos el problema de nuestras comunidades. Lo que necesitamos es un tema de recursos humanos, necesitamos un grupo estable, no serumnistas que se quedan un año y luego se van y el siguiente no conoce bien el trabajo que se hace. Necesitamos también el apoyo del micro red de Satipo, en cuanto logística, materiales e insumos.” Técnico Río Negro (ENT_3)

Actores involucrados en la ES PCT El siguiente cuadro presenta un análisis FODA de los distintos actores involucrados en la ES PCT en el ámbito de los EESS para identificar los aspectos positivos y negativos de su situación actual, tanto los que dependen de variables individuales como aquellos que están fuera del control de los individuos pero pueden ser influenciados por la gestión del sistema sanitario.

! CUADRO 9: ACTORES INVOLUCRADOS EN LA ESTRATEGIA TB A NIVEL EESS

Fortalezas

Generalmente tienen mayor permanencia en la zona y por lo tanto sus habilidades para comunicarse con la población indígena se han desarrollado más

Mayor conocimiento técnico y claridad sobre la TB, su prevención y tratamiento

Oportunidades

Técnicos de enfermería

Al ser responsable de la ESPCT en el EESS, tienen acceso a capacitaciones en el tema.

Debilidades

Profesionales responsables de ES PCT

Limitadas competencias interculturales para trabajar con población Asháninka.

Promotores de salud Forma parte de la comunidad y comparte los conocimientos y prácticas sobre TB propios de la cultura sanitaria Asháninka. Tienen contacto directo con las autoridades comunales y a través de ellos con las organizaciones indígenas.

Generalmente es bien aceptado por la comunidad.

Sus conocimientos técnicos sobre TB son menos claros y desarrollados que los responsables de ES TB.

Escaso conocimiento técnico sobre TB

- Escaso contacto con organizaciones sociales, autoridades y organizaciones indígenas.

Amenaza

- Alta rotación

- Son considerados con menos frecuencia que los profesionales para asistir a capacitaciones en TB.

- Limitaciones en infraestructura e insumos para realizar el trabajo en TB.

Personal voluntario, disponibilidad de tiempo limitada.

- Alta carga laboral intramural dificulta realizar actividades extramurales de sensibilización, prevención e identificación de casos. - No se cuenta con movilidad y/o presupuesto para realizar seguimiento a pacientes en sus domicilios

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! 6.3 Condicionantes sociales y características sociodemográficas de las comunidades Asháninkas (OE3) Con el objetivo de describir los condicionantes sociales y las características socio demográficas de las comunidades Asháninkas de la provincia de Satipo se realizó la revisión de diversas fuentes de datos secundarios y primarios, las cuales brindaron informaciones complementarias para describir la situación de la TB en Satipo, con énfasis en la población Asháninkas. Hubo limitaciones en estas fuentes de datos, las cuales se han descrito al final de esta sección. 6.3.1 Fuentes de Datos Se han usado las siguientes fuentes de datos: Estudio de Vulnerabilidad y Factores de Riesgo acerca de la Tuberculosis en comunidades indígenas Asháninkas: Este estudio se realizó con datos y características de los pacientes Asháninkas con TB en los años 2008-2009 en el marco del objetivo de identificar factores de riesgo y factores de vulnerabilidad de esta población. Se realizó en seis distritos de tres departamentos (Río Tambo y Río Negro en Junín, Puerto Bermúdez en Pasco y Raymondi, Tahuania y Yurua en Ucayali) y se trabajó la información de 86 casos de pacientes Asháninkas con TB. Este estudio previo nos brinda evidencia previa para confirmar tendencias y prácticas encontradas en nuestro estudio. Informes Operacionales ES PCT de la provincia de Satipo: Fueron brindados por ES PCT Junín y son enviados a la ES PCT Nacional para su evaluación anual. Los informes operacionales cubren los años 2008, 2009, 2010, 2012 y 2013. En estos informes se tiene el total de pacientes en Satipo, pero no se tiene separadas las cifras por etnicidad. Estas fuentes, a pesar de no tener información específica de la comunidad Asháninka, nos brindan parte del contexto epidemiológico de la TB en la región. Datos Operacionales C.S. Río Negro: Debido a que se encuentra limitaciones en las dos fuentes antes mencionadas, se decide usar las fuentes primarias de los datos operacionales de la ES PCT del C.S. Río Negro para confirmar tendencias e/o indicadores (libros de sintomáticos, tarjetas de tratamiento). Entrevistas a personal y pacientes: Se comprobó ciertos datos con las entrevistas a profundidad que se realizó a actores claves como personal de salud y pacientes.

! Se revisaron los Informes Operacionales ES PCT Satipo y Datos Operacionales C.S. Río Negro para la descripción de las características sociodemográficas y epidemiológicas de la TB en la población Asháninka. Sin embargo, los datos de rutina no indican a que etnia pertenecen, por lo que se compara con los resultados del Estudio de Vulnerabilidad para observar si se conservan las tendencias esperadas. 6.3.2 Características Epidemiológicas de la Tuberculosis en Satipo Según los informes operacionales de los años 2013 (anual) y 2014 (1er Semestre), se observa que los casos de TB de la provincia de Satipo tienden a ser mayormente en varones y en los rangos de edades de 18-59 años (Cuadro 10). La mayoría de los casos de TB en ambos años son casos nuevos (90.5% en el 201314 y 84.5% en el 201415). Se observa además que el número de casos nuevos en el 1er semestre del 2014 es el 48% del número de casos nuevos totales en el 2013, lo cual sería una evidencia de que la tendencia en el 2014 es tener la misma cantidad de pacientes que en el 2013, sin embargo hay en proporción más casos BK (+) en el 2014 que en el 2013 (Cuadro 10). Asimismo, en la Tabla 1 observamos que no hay diferencia significativa entre la proporción de varones en el 2013 y el 2014 (Valor P= 0.7), lo cual se repite con la distribución de edad en ambos años (Valor P=0.8). Estos datos refuerzan nuestra hipótesis de que la incidencia y características de la TB en Satipo se mantienen similares entre los años 2013 al 2014. Estos resultados son similares con los resultados del Estudio de Vulnerabilidad (realizado con datos de los años 2008-2009) donde se encuentra que la mayoría de los 86 pacientes Asháninkas con TB identificados en ese estudio eran hombres (51.2%) y el 44.6% estaban en el rango de edad de 21-40 años; además de encontrarse una proporción similar de casos de TB BK (+) (97.6%).

14 El Informe operacional de la ES PCT- Junín 2013 indica que la morbilidad fue de 200 pacientes con TB. 15 El informe operacional de la ES PCT- Junín Semestre I-2014 indica que la morbilidad fue de 103 pacientes con TB.

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! CUADRO 10: CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN CON TB EN SATIPO 2013-2014*

2013 (181 casos nuevos)

2014 (87 casos nuevo)

Genero Masculino (%) Femenino (%)

110 (60.7%) 71 (39.3%)

55 (63.2%) 32 (36.8%)

0.7

TB Pulmonar BK (+)

138 (76.2%)

84 (96.6%)

< 0.05

Casos Edad 18-59 años

135 (74.6%)

64 (73.6%)

0.8

Casos Edad < 18 años

28 (15.5%)

16 (18.4%)

0.8

Características

Valor P **

*basados en los datos del 1er Semestre ** Valor P <0.05

Comparando la tasa de incidencia de casos nuevos de los años 2008, 2009, 2010, 2012 y 201316 se observa que la zona de Satipo se puede considerar dentro de un Escenario Epidemiológico tipo 1 (Muy alto riesgo de transmisión) a Escenario Epidemiológico tipo 217 (Alto riesgo de transmisión), observándose sin embargo una disminución en su tasa anual (Figura 8). Estas tasas de incidencia son menores de las encontradas en el Informe sobre Tuberculosis de la OMS del 2013 a nivel mundial (126 por 100,000 hab) y a nivel nacional (124 por 100,000 habitantes), pero mayores a las encontradas en la región de las Américas (29 por 100,000 habitantes) (OMS: 2014). Estos resultados no hacen distinción a que etnia perteneciente a Satipo se trata, sin embargo, basado en la comparación entre las características del 2008-2009 del Estudio de Vulnerabilidad con los datos operacionales 2013-2014, se puede inferir que la tasa de incidencia en la población Asháninka al menos se mantiene igual, si es que no ha aumentado.

16 Los datos del informe operacional en el año 2011 muestran una tasa de incidencia del 8.1 por 100,000 habitantes, lo cual no guarda concordancia con los años anteriores, por lo se obvió ese año. 17 Escenario Epidemiológico 1 (Incidencia de 75 o más casos por 100,000 hab.) y Escenario Epidemiológico 2 (Incidencia de 50 a 74 casos por 100,000 hab.)

! FIGURA 8: INCIDENCIA DE CASOS NUEVOS EN SATIPO

2009

2010

50.0%

71.1%

2008

60.0%

79.7%

70.0%

91.8%

80.0%

95.6%

90.0%

92.2%

100.0%

2012

2013

40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

Según el Estudio de Vulnerabilidad en relación de las características clínicas se encontró un Índice de Masa Corporal (IMC) bajo (<18.5 kg/m2) en el 30.2% de pacientes. Asimismo, la mayoría de pacientes tuvieron TB pulmonar (96.3%) y se encontraron 2 casos de TB-VIH y ningún caso de TB-MDR y TB extensamente resistente (TB-XDR). 6.3.3 Características Sociodemográficas de la TB en población Asháninka La información sobre las características sociodemográficas se presentará organizada en cuatro niveles de exploración basándonos en el modelo Socio-Económico de la Salud (OMS): (I) Edad, sexo y factores constitucionales, (II) Estilos de vida del individuo, (III) Redes sociales y comunitarias y (IV) Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales.

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nómicos, cultura les oeco i c ya so s mb e Condiciones de vida n i io y de trabajo

Edad, sexo y factores constitucionales

Estilo s

Re d

Agua y saneamiento

s ria ita ividuo

Agricultura y producción de alimentos

les y com ocia un s es a vid del i de

Educación

Desempleo

Ambiente laboral

les ta en

Co nd ic

FIGURA 9: MODELO SOCIOECONÓMICO DE LA SALUD

Servicios de atención de salud Vivienda

Fuente: Dhalgren, Göran & Whitehead. Policies and strategies to promote social equity in health

i. Edad, sexo y factores constitucionales En el Estudio de Vulnerabilidad, los 86 pacientes asháninkas identificados en los años 2008-2009 tuvieron una proporción ligeramente mayor de hombres (n=44; 51.2%), con un promedio de edad de 37.8 (Desviación Estándar: 12.7). En los Informes Operacionales ES PCT de la provincia de Satipo del primer semestre del 2014 se reporta un 63% de varones. Esta información es relevante ya que la población adulta Asháninka no suele acudir al establecimiento de salud frente a los primeros síntomas, debido que parte de su concepción de estar sano es poder mantenerse activo y realizar sus labores diarias y, en el caso de los varones, esto es aún más marcado, ya que ellos son reacios a acudir a los servicios de salud para buscar atención por problemas que consideran menores18. 18 Comunicación Personal – SSL Perú. 2014

! ii. Estilos de Vida del Individuo Según Dhalgren, Göran & Whitehead, los estilos de vida son prácticas del individuo en determinadas áreas de la vida donde el individuo tiene cierto grado de elección; teniendo en cuenta la posición que este ocupa en la estructura socio económica, la cual, la posición social, en cierta manera condiciona las prácticas del individuo. Para la mejora de la salud individual debería trabajarse mediante educación en salud y en grupos de apoyo para estilos de vida poco saludables. El Estudio de Vulnerabilidad describe la frecuencia de los factores de riesgo conocidos para TB en 86 pacientes asháninkas identificados en los años 2008-2009 (Cuadro 11). CUADRO 11: DISTRIBUCIÓN DE FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS ASOCIADOS A ESTILOS DE VIDA

Factores de Riesgo Consumo actual de alcohol Fuma actualmente Consumo de Alcohol en pasado Fumó en el pasado

n/N (%)* 9/78 (11.5) 3/78 (3.8) 11/78 (14.1) 3/78 (3.8)

*el % es sobre los pacientes que tenían información sobre el factor de riesgo

Uno de los factores de riesgo más comunes para TB encontrado en la literatura es el consumo de alcohol, ya que afecta el proceso de diagnóstico (demorando el acceso al mismo) y los resultados del tratamiento (al desfavorecer la adherencia e incrementar el riesgo de efectos adversos). En un estudio realizado en cinco comunidades Asháninkas se encontró que el 19.4% consume alcohol al menos una vez al mes (Romero; 2014). Sin embargo las visitas de campo muestran que el consumo de masato es común en la población Asháninka, siendo el consumo diario y llegando a un estado de embriaguez.

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! iii. Redes sociales y comunitarias Según Dhalgren, Göran & Whitehead, las redes sociales y comunitarias se refieren a cómo las personas se unen como soporte mutuo, y así se defienden juntas y contra los potenciales peligros a la salud, reconociéndose el valor de las familias, organizaciones voluntarias y comunidades para el cuidado de la salud. En el caso de la población Asháninka, es relevante mencionar el rol de las federaciones indígenas, ya que estas organizaciones tienen suficiente fuerza política en la región para solicitar mejoras en varias necesidades, tales como la defensa de su territorio, acceso a bienes y servicios. Sin embargo, el problema de la TB en estas comunidades aún no está visibilizado adecuadamente por las federaciones indígenas, por lo que no está incluido en su agenda como organización. Como se ha mencionado antes, la realización adecuada del DOTS y de la ES PCT necesita apoyo político para su implementación para abogar por la asignación de recursos suficientes para garantizar los medios logísticos para la detección, diagnóstico y manejo del tratamiento en poblaciones dispersas, adecuada provisión de recursos humanos y presupuesto para materiales de comunicación y educación. iv. Condiciones socioeconómicos, culturales y ambientales Según la OPS (2007) incluye dentro de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales vinculadas a la salud aspectos como la agricultura, educación, empleo, seguridad alimentaria, servicios básicos de saneamiento y vivienda. En el caso de la población Asháninka son especialmente relevantes ya que gran parte de estas condiciones son bastante limitadas. A. Servicios de atención de salud El sistema de salud en esta zona sufre de varias debilidades: Recursos: Como en todo el país, el Análisis Situacional de Salud (ASIS) de la provincia de Satipo señala que el gasto en salud en la zona del estudio no es suficiente para los problemas de salud. Los ES de la zona de estudio son 70: 66 puestos de salud, 2 centros de salud y 2 hospitales19.

19 Según la información, Ministerio de Economía y Finanzas. Transparencia económica. 2013.< http://apps5.mineco.gob.pe/transparencia/Navegador/> , se afirma que el gasto en salud de Satipo en el año 2013 ha sido de 1,855,337 nuevos soles

! Personal: El personal de salud de la zona sufre de los mismos problemas que en varias partes del país, ya que deben realizar varias labores (asistenciales y administrativas): es común que el personal de salud de estos EESS tengan a cargo varias estrategias a la vez (Malaria, Niño Sano, Enfermedades Metaxénicas, etc.), teniendo actividades obligatorias en cada una de estas estrategias sanitarias que compiten entre sí. En los casos de los puestos de salud, no hay un personal a dedicación exclusiva de la ES PCT de cada puesto de salud, compartiendo actividades con otras estrategias sanitarias, por lo que se hace difícil; por ejemplo, las actividades extramurales indicadas por la Norma Técnica, como visitas domiciliarias, captación extramural de sintomáticos respiratorios y otros. En el ASIS de la Red Satipo del 2014 se encuentra que la cantidad de personal profesional de la salud en la zona es menor (1.6 médicos, 4 enfermeros y 2.4 Obstetras por 10,000 habitantes; sumando en total 8 profesionales de la salud por 10,000 habitantes) a lo recomendado por la OMS en su documento Fortalecer los recursos humanos para fortalecer los sistemas de salud (2006): 23 por 10,000 habitantes. El 36.6% del personal asistencial que labora en la Red Satipo son nombrados y el 63.4% son contratados, lo cual está asociado con la alta rotación del personal. Implementación de los servicios de salud: Los EESS de la zona no tienen la implementación necesaria para el diagnóstico eficiente de la TB: sólo un EESS puede realizar lectura de láminas de BK de esputo y solo un EESS (Hospital de Satipo) puede realizar cultivo, y las radiografías de Tórax se pueden realizar en los Hospitales de Satipo y Pangoa. Las pruebas de sensibilidad se realizan en Junín/Lima, lo cual hace poco accesible las herramientas diagnosticas mínimas para el manejo de la TB B. Educación Específicamente en la población Asháninka, la información disponible del censo del 2007 muestra que el analfabetismo llega a 19.3% en total, con un 26% en las mujeres. Los niveles educativos alcanzados más comunes en población Asháninka fueron Primaria (44%) y Secundaria (31.5%) (INEI; 2007). En el caso específico de los Asháninkas afectados por la TB, la mayoría de estos pacientes entrevistados en el Estudio de Vulnerabilidad tienen educación primaria o sin educación (n=56; 65.1%). Sabiendo que un nivel bajo de educación es un factor de riesgo reconocido para TB, así mismo el bajo nivel educativo está relacionado al difícil acceso a los servicios de salud (Shetty: 2006). C. Tipo de ocupación y nivel de ingresos Según el censo del 2007, en la población Asháninka el 41.5% de la población está dentro de la Población Económicamente Activa (PEA), de los cuales el 97.4% se reporta ocupada.

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! La provincia de Satipo es considerada de bajos ingresos (entre 100-900 soles dependiendo de la actividad). El índice de pobreza indicado en el ASIS 2014 fue de 0.049. Al ser la pobreza uno de los factores o condicionantes más importantes de la TB (Naidoo: 2013), se ha visto que al disminuir la pobreza, la tasa de incidencia de TB disminuye. D. Transportes y comunicaciones Al ser la mayoría de la población de estrato rural, las distancias entre las viviendas y los establecimientos de salud pueden encontrarse a 4 horas o más de distancia, lo cual hace difícil la implementación de DOTS en esta población. Además, al ser los procedimientos diagnósticos como lectura de láminas de esputo (BK) y la realización de cultivo en establecimientos alejados, el traslado de las muestras se ve afectado por la disponibilidad del personal de salud para movilizarse estas largas distancias, con lo que dichos procedimientos diagnósticos se ven retrasados en la mayoría de casos, disminuyendo la efectividad del sistema para el diagnóstico y el manejo de pacientes con TB. E. Condición de vivienda Al ser una población rural amazónica, generalmente se asume que las viviendas tienen un ambiente ventilado. Sin embargo, uno de los grandes problemas de vivienda de esta población es el hacinamiento, lo cual hace que la transmisión de TB sea de alto riesgo si hay un miembro de la familia dentro de la vivienda con TB. En ese sentido el Estudio de Vulnerabilidades encontró que el promedio de personas durmiendo en una habitación son 3 personas. Asimismo, según el censo del 2007 se encuentra que la mayoría de las viviendas son de Madera (63.7%) o Quincha (18.5%), siendo los pisos predominantemente de tierra (70.6%) o madera (24.6%), mostrándose como viviendas precarias en la mayoría de los casos. El Estudio de Vulnerabilidades encontró que 81.8% de las comunidades tenían letrinas y sólo 40.9% refiere tener acceso a electricidad. F. Seguridad alimentaria, disponibilidad y acceso de alimentos La Guía metodológica de abordaje de los determinantes sociales de la salud en el marco de las Redes Integradas de Atención Primaria en Salud (RIAPS) entiende seguridad alimentaria como la capacidad de la comunidad de controlar adecuadamente la cadena productiva, incluyendo las actividades agropecuarias, acuícolas, de pesquería, de producción, etc. Al ser estas poblaciones rurales y en varios casos remotas, generalmente el acceso a alimentos está restringido a lo que se produzca en la zona (por ejemplo yuca), lo cual hace que en varios casos haya problemas de

! disponibilidad. Hasta muy recientemente, las comunidades indígenas dependían de la caza y recolección como fuentes primarias de alimentos. Actualmente, debido a factores como la reducción de la caza y pesca, se está experimentando una transición alimentaria, de alimentos tradicionales hacia alimentos más occidentales que incrementa la dependencia de fuentes externas y coloca a la población indígena en una posición de riesgo particularmente alto de ser afectados por complicaciones de salud cuando cambia el sistema alimentario (Health Poverty Action: 2013). La desnutrición es uno de los factores de riesgo más importantes en pacientes con TB (Narasimhan: 2013), y una condición bastante común en la población Asháninka (MEF: 2010). Es así que el Estudio de Vulnerabilidad mostró que el 30.2% de pacientes presenta un Índice de Masa Corporal (IMC) bajo (<18.5 kg/m2), uno de los indicadores vinculados a desnutrición. La desnutrición asimismo se puede ver afectada por otras condiciones frecuentes en población amazónica, tales como la parasitosis (INEI; 2007, Boia; 2009), que hace difícil su control. 6.3.4 Limitaciones de las fuentes de datos Este estudio tuvo varias limitaciones dependiendo de la base de datos: • Estudio de Vulnerabilidad 2011: Este estudio recogió los datos y características de los pacientes Asháninkas enrolados en la ES PCT durante el 2008-2009. Como indican en dicho reporte, las fuentes de datos de rutina (tarjetas de tratamiento, libro de sintomáticos respiratorios, libros de pacientes) han estado incompletos, con lo cual se está introduciendo sesgos de selección. Asimismo, para un estudio de factores de riesgo, hubiese sido ideal comparar con una población que no tenga TB para poder ver si los factores encontrados están realmente asociados o no al hecho de tener TB. Finalmente, hay factores de riesgo no totalmente evaluados como alcoholismo, diabetes, VIH/ SIDA, ya sea porque no se ha buscado y/o no se han realizado los despistajes respectivos. • Informes Operacionales ES PCT – Satipo: Este estudio tuvo acceso a los informes operacionales de la ES PCT de la provincia de Satipo de los años 2008 al 2014 (junio). Se trata de una fuente secundaria basada en fuentes de datos de rutina en las cuales no se puede comprobar la calidad de la información. Asimismo, al ser estructurado de forma estándar, no está disponible de forma desglosada cuantos son colonos y cuantos son indígenas. El riesgo de sesgo de información está presente por estas razones, sin embargo es la fuente más fidedigna para saber la situación actual de la TB en Satipo. • Datos Operacionales C.S. Rio Negro: Este estudio revisó algunos libros de sintomáticos respiratorios y tarjetas de tratamiento al azar para comprobar la calidad de la información y se encontró que no están completos, lo

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! cual sugiere que la información usada basada en dichas fuentes para la elaboración de informes operacionales tiene sesgos. 6.3.5 Sugerencias en relación a la calidad de la información Una de las deficiencias más importantes encontradas en este estudio (que reafirma lo encontrado) es la falta de control de calidad de la información. Debido a que sin información fidedigna se hace difícil el monitoreo de cualquier intervención se sugiere: • Reforzamiento al personal de salud sobre la importancia del adecuado llenado de los formatos y libros: explicando la importancia para el control de la TB en general y la utilidad para el trabajo diario del personal de salud. • Control de Calidad: Se debería sistematizar el control de calidad de los datos de rutina, con diversos puntos de control (micro red y red) para poder detectar potenciales errores a tiempo. • Indicadores locales: Solicitar al personal de salud que registre en observaciones potenciales factores de riesgo (VIH/SIDA, Diabetes Mellitus, Alcoholismo) para su evaluación prospectiva. A pesar que es una población que es vulnerable a enfermedades transmisibles, se ha encontrado que ya están teniendo un incremento de enfermedades no transmisibles (hipertensión)10, por lo que la investigación activa de factores asociados debe realizarse para tener una descripción más real de esta población. • Actualización de los factores de riesgo en población Asháninka: Como se indica en la sección de limitaciones de las fuentes de información, el no tener una población de referencia no afectada por TB para comparar, hace complicado inferir el rol de los factores de riesgo en esta población más allá de una descripción de su frecuencia. Se hace necesario realizar un estudio caso-control, definiendo como casos los pacientes con TB y controles aquellos pobladores indígenas que sean de la misma zona del caso.

VII.

Proceso de construcci贸n de la propuesta de modelo de atenci贸n con las evidencias encontradas en campo

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Proceso de construcción de la propuesta de modelo de atención con las evidencias encontradas en campo Teniendo en cuenta que esta investigación tuvo como objetivo principal la propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural para comunidades Asháninkas, la cual debería servir para realizar pilotos de atención para este tipo de población en particular, se realizó una investigación con enfoque participativo con los actores clave, a saber, los representantes del sector salud y de las comunidades indígenas Como se muestra en esta gráfico, en primer lugar se constituyeron dos comités cuya intervención, principalmente opinión técnica, se realizó en diferentes momentos del proceso de investigación:

Comité de seguimiento Nacional

Comité de investigación participativa local

INVESTIGACIÓN COLABORATIVA *desarrollo local *objetos de estudio pasan a ser sujetos de estudio. *impacto social en sus quehaceres cotidianos *sostenibilidad

Comité nacional Conformado por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ESN PCT), Estrategia Sanitaria Nacional de Pueblos Indígenas (ESN PI), Dirección General de Promoción de la Salud (DG PROM), Oficina General de Comunicaciones (OGC).

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! Comité regional - local Este comité está conformado por los siguientes entes con sus representantes: Estrategia Sanitaria Regional de Prevención y Control de la tuberculosis (ESR PCT), Dirección General de Promoción de la Salud a nivel regional (DG PROMSA), Responsable de la ES PCT a nivel red de salud Satipo, Responsable de la DG PROMSA a nivel red de salud Satipo y Representante de federaciones de comunidades asháninkas El garantizar la participación de estos comités con diferentes énfasis durante el proceso de investigación tuvo como trasfondo trabajar el concepto de desarrollo local, es decir, que los propios beneficiados del producto final sean los artífices de este tipo de iniciativas a fin de que ellos se apropien de la propuesta de modelo de atención como suya, y así ésta pueda ser implementando a futuro con sus propios recursos. Adicionalmente al proceso descrito, se realizaron tres sesiones para la validación del modelo de atención en Satipo con los siguientes grupos: (1) autoridades comunales y agentes comunitarios de salud; (2) organizaciones indígenas y subgerencias de asuntos indígenas de las municipalidades y (3) personal de salud. Sus aportes se incluyen en el ANEXO 5.

VIII.

Propuesta de modelo de atenci贸n con enfoque intercultural

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Propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural La propuesta de modelo de atención con enfoque intercultural en la ES PCT en comunidades Asháninkas se ha desarrollado considerando las disposiciones para la Tuberculosis en Pueblos Indígenas contenidas en la Noma Técnica de Salud para la Atención integral de personas afectadas por Tuberculosis (NTS N° 104). Dichas disposiciones, delimitan que las intervenciones deben estar orientadas a fortalecer las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. En ese contexto, el modelo que a continuación presentamos está basado en estos tres componentes. Además, en el diseño de la propuesta, se han considerado cuatro líneas transversales que cruzan los cuatro componentes, las cuales son: (i) Fortalecer las competencias del personal de salud para la atención del usuario Asháninka; (ii) Promover la participación de la comunidad; (iii) Implementar actividades de comunicación y educación para la salud culturalmente pertinentes; (iv) Fortalecer la intersectorialidad. Gráfica del Modelo de Atención

DETECCIÓN

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

PROMOCIÓN

LÍNEAS ESTRATÉGICAS TRANSVERSALES Línea 1: Fortalecer de las competencias del personal de salud para la atención del usuario Ashaninka. Línea 2: Promover la participación de la comunidad. Línea 3: Implementar materiales de comunicación y educación para la salud con pertinencia cultural Línea 4: Fortalecer la intersectorialidad

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! Esta sección tiene tres partes. En la primera parte se plantean las consideraciones previas para garantizar la implementación del modelo. En la segunda parte se desarrolla el marco teórico de la propuesta. En la tercera parte, se plantea la propuesta de modelo.

8.1 Consideraciones previas para garantizar la implementación del modelo La aplicación del Modelo propuesto depende en gran medida de un conjunto de consideraciones previas para el sistema de salud. La ES PCT es una de las estrategias más descentralizadas en el país y de las que mejor trabaja a nivel de atención primaria, con un manejo que va desde el puesto de salud hasta la dirección central, lo cual hace complejo su gestión. Asimismo, debido a esta complejidad y la interacción con otras estrategias (Estrategias Sanitarias de VIH, Salud Mental, etc.), estas consideraciones se dan a varios niveles, las cuales se desarrollan a continuación. 8.1.1 Apoyo político de parte de las autoridades El éxito de la ES PCT requiere un activo apoyo político de parte de las autoridades sanitarias y municipales, ya que un abordaje de los factores vinculados a la TB requiere la coordinación entre el sector salud y los programas de nutrición, educación, vivienda y empleo que manejan el gobierno central y gobiernos locales por ejemplo. La estrategia de TB incluye a todos los pacientes afectados con la TB en el Seguro Integral de Salud (SIS), con el objetivo de brindarle la cobertura en salud en toda su totalidad y así poder asegurar un manejo adecuado de la TB y potenciales otras comorbilidades que afecten su tratamiento y control. Sin embargo, se requiere el apoyo político de las autoridades sanitarias para garantizar las medidas que permitan la disponibilidad de recursos humanos, medicinas y/o insumos. Asimismo, el éxito de estos programas de apoyo, como las canastas alimenticias y mejoramiento de vivienda, tienen un impacto directo en el control de la TB y en la mejora del paciente. Para su éxito, dependen de una adecuada coordinación entre autoridades sanitarias y municipales a nivel local y, en el nivel nacional, entre el sector salud y las instancias responsables de los programas sociales. En el caso de Satipo, donde la desnutrición, la falta de seguridad alimentaria, analfabetismo y el hacinamiento en las viviendas afecta a un porcentaje importante de la población, es urgente priorizar estos temas en las mesas multi-sectoriales para reducir el impacto de estas determinantes sociales que favorecen el incremento de la TB en Satipo y específicamente en la población Asháninka.

! 8.1.2. Apoyo logístico para las actividades previstas en la Norma Técnica de la ESPCT En general, la implementación de una estrategia sanitaria que involucra pruebas diagnósticas, tratamiento y actividades de educación y promoción de la salud en zonas rurales como las que existen en Satipo requiere un manejo adecuado de la complejidad logística asociada a las limitaciones de recursos, las distancias y las deficiencias de los medios de comunicación y transporte. Específicamente en el caso de la población Asháninka de Satipo tenemos: A. Diagnóstico El éxito de la estrategia sanitaria de control de la TB depende en el diagnóstico adecuado y precoz (a las dos semanas de tos del sintomático respiratorio). Este paso depende en una prueba diagnóstica simple (BK de esputo) pero que requiere experiencia y un mínimo de materiales de laboratorio (Ej. Microscopio). Si la lámina de BK es fijada en el establecimiento de salud y luego se tiene que esperar un plazo entre una semana o hasta un mes, como se ha referido en las entrevistas con personal de salud local, la calidad del diagnóstico se pone en peligro, afectando el éxito de la estrategia. Asimismo, el clima cálido de la provincia de Satipo hace que el manejo de la muestra de esputo requiera más cuidado, lo cual, añadido a la falta de control de calidad en los laboratorios (explicado más adelante en detalle), puede generar un sub-registro de pacientes BK positivos. Asimismo, a pesar que no hay muchos casos de TB-MDR u otro tipo de casos de resistencias al tratamiento de TB en la zona, anticiparse a este problema con una identificación oportuna vía cultivo y pruebas de sensibilidad debería ser una medida universal, lo cual está indicado en la Norma Técnica del 2013 (p.48): “Realizar pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosis de manera obligatoria”. Sin embargo, como se explica líneas arriba, el traslado de la muestra de esputo en condiciones extremas de clima y con mucho tiempo de recorrido puede poner la integridad de la misma en peligro. Se recomienda evaluar si es necesario y eficiente poner a disposición métodos de diagnóstico rápido y/o implementar laboratorios que puedan conservar la muestra de manera viable para cultivos posteriores y así poder tener prueba de sensibilidad para todos los pacientes. La mejor forma de asegurar la disponibilidad de un sistema de diagnostico básico para el control de la TB es implementar una red de centros con capacidad de diagnóstico de microscopia, y habilitar la posibilidad de tener en cabeza de microrredes pruebas rápidas para diagnostico de resistencia (por ejemplo Cepheid Xpert MTB/ RIF®20), con lo cual se disminuiría el tiempo para el diagnóstico.

20 http://www.cepheid.com/us/cepheid-solutions/clinical-ivd-tests/critical-infectious-diseases/xpert-mtb-rif

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! B. Tratamiento En relación con la administración y entrega de las medicinas, existe un número de pacientes que habitan a más de cuatro horas de caminata del establecimiento de salud, lo que hace ineficiente realizar DOTS diario en el establecimiento de salud. En estos casos, existe la necesidad de realizar la supervisión del tratamiento semanal o quincenal con ayuda del ACS y con empoderamiento del paciente para que pueda tomarlas en su hogar. Dos aspectos deben considerarse para la implementación de esta sugerencia: disponibilidad de medicamentos y adherencia. Sobre la disponibilidad de medicamentos, si no se disponen de medicinas suficientes para la entrega semanal o quincenal, el paciente está en riesgo de tomar dosis sub terapéuticas, por lo que la ES PCT debe asegurar que la disponibilidad de medicamentos nunca se vea comprometida en los establecimientos de salud. Por otro lado, en relación con la adherencia del tratamiento para TB en el hogar, existen estudios que demuestran que no existe diferencia en resultados de tratamiento con DOTS diario en el establecimiento de salud con la entrega a través del agente comunitario de salud o las familias (Tian: 2014; Volmink: 2007). En ese sentido, se requiere un adecuado entrenamiento y empoderamiento a los pacientes Asháninkas para un tratamiento autoadministrado bajo supervisión de agentes comunitarios complementado con visitas mensuales a los EESS. Esta medida podría reducir la carga del trabajo en el sistema y en el personal de salud. Uno de los pilares para el éxito de esta nueva estrategia debería ser una capacitación de los ACS en temas como conocimientos básicos sobre manejo de efectos adversos leves, reconocimiento de efectos adversos graves (para referir), competencias para informar sobre medidas de control de TB en el hogar y acompañar al paciente y promover su adherencia al tratamiento. C. Educación sanitaria y comunicación en salud Debido a que los presupuestos son entregados por metas (Presupuestos Por Resultados - PPR) en los rubros de captación, diagnóstico, tratamiento entre otros, es muy difícil tener un presupuesto protegido para actividades de Educación y Promoción de la Salud, ya que se priorizan gastos para el personal, compra de reactivos o transporte. Lo mismo pasa con PROMSA, otro actor que, junto con la ES PCT, debería participar en la conducción y financiamiento de estas actividades. En este año por ejemplo, solo se ha podido realizar una gigantografía por EESS para la identificación de sintomáticos respiratorios. Frente a esta situación, una solución podría ser la asignación de un monto protegido de presupuesto en estas actividades a ambas dependencias (ES PCT y PROMSA) para la elaboración local de materiales de educación información y comunicación culturalmente pertinentes.

! 8.1.3. Recursos humanos en salud En este tema se identifica dos grandes problemas: disponibilidad y entrenamiento: A. Disponibilidad de recurso humano El problema de la poca disponibilidad de recursos humanos es general en todo el Perú, pero aún es más claro y dramático en zonas rurales como Satipo. Actualmente Satipo tiene sólo la tercera parte del personal mínimo que sugiere la OMS para mantener un sistema de salud aceptable: 8 profesionales de salud por 10,000 habitantes frente a los 23 recomendados. Se suma el hecho de que son generalmente encargados de varias tareas en sus puestos y centros de salud. La carga de actividades intramurales reduce la eficiencia con la que podrían aplicar el Modelo propuesto, o incluso aplicar las actividades indicadas en la Norma Técnica de la ES PCT, lo cual pone en riesgo el éxito de la estrategia de control de TB. El incremento paulatino del número de personal de salud hasta alcanzar los 23 profesionales de salud por 10,000 hab. que sugiere la OMS es una necesidad urgente, para lo cual se requiere el apoyo político como se describe en un punto anterior (Apoyo Político de parte de las autoridades) B. Entrenamiento en información clínica sobre TB Los resultados de las entrevistas sugieren que se requiere fortalecer la comprensión del alcance y manejo de la Norma Técnica (publicada el 2013) y del DOTS, lo cual es un paso requerido y necesario para iniciar el Modelo propuesto. En este sentido, los conocimientos clínico básicos sobre TB deben estar afianzados para poder incorporar, con bases fundamentadas, los aspectos interculturales y generar el clima adecuado de confianza para el trabajo con los pacientes Asháninkas. La Norma Técnica de finales del año 2013 es relativamente reciente y está en fase de implementación, sin embargo la mayoría del personal de salud no tiene claro los cambios con respecto a la anterior (NT 2006). Por ejemplo, uno de los cambios es el paso de 2 a 3 días de tratamiento en la segunda fase, algo que debe ser explicado y entendido por el personal de salud. Asimismo, es necesario reforzar el conocimiento del personal de salud sobre los requisitos básicos de la estrategia de control de TB, tales como los requerimientos logísticos mínimos y la necesidad de las coordinaciones oportunas con las autoridades sanitarias regionales y nacionales para el abastecimiento de medicinas, disponibilidad de pruebas diagnósticas, manejo de los procesos de referencia y contra-referencia con otros servicios de salud y el SIS. Estas actividades deberían ser lideradas por la ES PCT regional con apoyo de la ES PCT nacional con evaluaciones periódicas para verificar que hay un entendimiento correcto y actualizado de la Norma Técnica.

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! 8.1.4 Monitoreo y evaluación Actualmente no es posible conocer el real impacto de la TB en la población Asháninka porque no existen datos desagregados por pertenencia étnica. Tampoco es posible evaluar el éxito de un modelo o de un programa (Pio: 1997; Atum: 2010) si no existen las fuentes de información disponibles antes, durante y después de la intervención. Es sabido que el aumentar campos de información en instrumentos de control de rutina no suele funcionar porque en la práctica no son usados completamente, al mismo tiempo que existe una reticencia en incrementar la labor a un personal de por si recargado (ver punto sobre Recursos humanos en salud). Los siguientes puntos constituyen mínimos indispensables para mejorar el monitoreo y evaluación: A. Datos epidemiológicos básicos Datos desagregados por pertenencia étnica como Incidencia de Casos Nuevos; Tasa de Mortalidad; Incidencia de Recaídas; Casos MDR-TB y XDR-TB; comorbilidades como VIH y Diabetes; Incidencia de TB en gestantes proporcionan información sobre las características epidemiológicas de la TB y podrían usarse para comparar, por ejemplo, con población colonos u otras poblaciones de la región para ver si comparten o no ciertos factores de riesgo que ameriten intervenciones diferentes para poder disminuir el riesgo de TB a nivel poblacional. B. Datos de sistema Datos como tiempo entre realización de prueba y diagnóstico; tiempo entre diagnóstico e inicio de tratamiento. Uno de los puntos más presentes en las entrevistas es la descripción de lo difícil y lento que es el funcionamiento del sistema de salud en la provincia de Satipo, especialmente en los puestos más alejados, lo cual hace que sea necesario conocer con más detalle las demoras que existen en el sistema y los “cuellos de botella” que deban ser corregidos para mejorar la eficiencia de la estrategia de TB. Estos cambios son de vital importancia ya que una detección tardía en una población con tantos factores de riesgo como la comunidad Asháninka hace que el sintomático respiratorio no identificado a tiempo ponga en riesgo a más personas y esto conlleve a un incremento de la incidencia local de TB. C. Datos sobre laboratorio Datos como Laminas para BK procesadas al mes; control de calidad de Laminas para BK; tiempo para diagnóstico. Este punto es de vital importancia tanto la definición de caso de TB como los datos operacionales con los que se monitorea la estrategia de TB recaen en gran parte en la prueba de esputo.

! Es totalmente reconocido que los controles de calidad rutinarios son necesarios especialmente en centros alejados como los descritos en este informe, y que el efecto de estos controles hace que el diagnóstico sea más eficiente (Basra: 2006). En la provincia de Satipo hay que considerar que las distancias hacen difícil estas actividades, sin embargo, se debe tomar en cuenta forma: controles por microrredes, envío de láminas a un centro de control de calidad regional con más frecuencia, entrenamiento en control de calidad, etc. para poder asegurar un mínimo básico de calidad en los procesos diagnósticos. Asimismo, estos datos brindaran información sobre la carga del EESS en estas pruebas de diagnóstico y si es necesario un incremento de personal y/o recursos.

8.2 Marco Teórico Intercultural en salud Se considera trabajar bajo el enfoque de interculturalidad es clave para fortalecer el sistema de salud, buscando no sólo su adecuación o una mayor pertinencia, sino una mejor calidad. Se trata de mejorar los servicios de salud que puedan satisfacer demandas curativas de los usuarios y al mismo tiempo cumplir con otorgar una salud integral, dependiente de factores bio-psico-sociales, de contextos familiares y comunitarios. Interculturalidad en salud es la “capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes, respecto a la salud y a la enfermedad, a la vida y a la muerte, y a los aspectos biológicos, sociales y relacionales, entendidos, estos últimos no solamente con los entornos visibles, sino con la dimensión espiritual, cósmica de la salud” (Medicus Mundi Navarra y Salud Sin Límites, 2012) Esta visión de la interculturalidad significa articular diversos sistemas, modelos y ámbitos de salud. Se trata de una articulación respetuosa donde tanto conocimientos como prácticas y agentes, usuarios y prestadores, dialoguen como iguales, con el mismo derecho a la palabra, con el mismo respeto por sus conocimientos y decisiones. Pertinencia cultural versus adecuación cultural Preferimos usar el concepto ‘pertinencia cultural’ al concepto ‘adecuación cultural’. Este último hace referencia a la adaptación del servicio desde la mirada del personal, se trata de una categoría que pone el acento en el proveedor y en su mirada de qué es lo más adecuado para atraer a la población al servicio de salud (Salud Sin Límites Perú y Fondo de Población de Naciones Unidas, 2012). La categoría ‘pertinencia’ pone el acento en la mirada del poblador, un servicio puede haber sido adecuado y aún no ser pertinente, la pertinencia cultural apela a una visión dialogada. Implica entonces que exista complementación entre conocimientos sabidurías y

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! prácticas de los diversos actores (institucionales y comunales), en muchos casos resignificación de estos saberes, además de coordinación entre el personal institucional y los terapeutas locales. Modelo de atención En la presente investigación se hará referencia a la modelo de atención primaria de salud; el cual es la caracterización del primer nivel de atención de un sistema público de la salud en lo referente a sus concepciones de salud-enfermedad, sus conocimientos y prácticas para la promoción, prevención, y rehabilitación; así como la organización, recursos y procesos. Así mismo, este concepto analítico de modelo de atención considerará dos ejes que intervienen en la atención en salud: el aspecto macro-estructural es decir las condicionantes sociales (económica, infraestructura, tecnología, entre otras) y el aspecto micro-relacional el cual considera a los actores que intervienen en la atención, como las poblaciones (usuarios) y los proveedores; puesto que ambos realizan esa construcción social y cultural de lo que es la atención. Atención integral La salud es el estado de bienestar del ser humano, concepto que va más allá de la ausencia de la enfermedad. A partir de ello, se define a la atención integral como un concepto que aborda las necesidades y condiciones del ser humano tanto desde el ámbito físico y espiritual; es así que se considera los círculos sociales donde este se desenvuelve: trabajo, escuela, familia, comunidad; realizándose un abordaje integral de la salud desde la promoción-prevención hasta la recuperación-rehabilitación. Promoción de la salud Es un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener mayor control sobre la salud y mejorarla (MINSA, 2006). La promoción de la salud tiene estas estrategias: (i) Educación para la salud. (ii) Comunicación para la salud. (iii) Participación comunitaria y empoderamiento social. (iv) Entornos saludables Determinantes de la salud En un estudio sobre el efecto en la salud de la relación etnia/raza de Torres Parodi (2003), la autora diferencia las condiciones de vida explicadas por factores socioeconómicos y aquellas bajo control del sector salud. Entre las primeras se hallan variables tales como el ingreso, la educación y el área de residencia que influyen en las

! condiciones de pobreza y acceso a oportunidades de servicios públicos e infraestructura social y económica. En relación a los factores bajo control del sector salud están: el acceso a los servicios, la oportunidad en el acceso vinculado con atención tardía, los aspectos de calidad en la relación médico-paciente; en la capacitación y el tipo de equipo profesional; en el uso o no de tecnología y en el modelo de salud que incluya la prevención y la promoción y finalmente la segregación y discriminación a pacientes que pertenecen a minorías. Si bien esta es una mirada analítica, su vivencia en la realidad es la de una unidad compleja de estas variables con los aspectos sociales y económicos la que puede presentarse tanto en ámbitos urbanos, pero con mayor fuerza en los rurales.

8.3 Componentes del Modelo: Detección, Diagnóstico y Tratamiento Como se mencionó líneas arriba, una de las principales características de la Propuesta del Modelo de Atención que hemos desarrollo, es que las líneas de intervención son transversales y no líneas específicas por cada uno de los componentes. Es decir, la evidencia recogida en campo visibilizó la existencia de elementos comunes a desarrollar que fortalecen la intervención en los cuatro componentes de manera conjunta.

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! A continuación se presenta una tabla con el esquema del modelo y sus principales propuestas. MODELO PROPUESTO COMPONENTES

DETECCIÓN

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO PROMOCIÓN

RESULTADOS ESPERADOS

RESPONSABLE

TIEMPO

Responsable ESPCT de la Red de salud Satipo Coordina con oficina de RRHH de la Red.

Capacitaciones trimestrales a personal salud

LINEAS DE INTERVENCION LINEA 1: Fortalecer las competencias del personal de salud para la atención del usuario Asháninka.

A. Desarrollo de las siguientes competencias interculturales básicas en el personal asistencial que forma parte de la ES PCT: (i) Conoce y distingue las principales características de la cultura sanitaria Asháninka, valorando la importancia de la consideración de estos aspectos en su atención en TB. (ii) Explica las principales barreras que impiden el acceso a los servicios de salud y el acceso de los Asháninka al servicio de ESPCT. (iii) Reconoce y valora la importancia de incorporar la interculturalidad en la labor que desempeña. (iv) Maneja estrategias de comunicación asertiva para mejorar el trabajo en prevención y control de la TB con usuarios Asháninka

100% de respuestas correctas en el post-test luego de capacitación

B. La Red de salud Satipo desarrolla acciones orientadas a brindar información en el idioma del usuario y en lenguaje no técnico sobre los procedimientos de diagnóstico de TB, así como sesiones de educación y consejería orientadas promover adherencia y prevenir irregularidad en el tratamiento.

100% de la información brindada a la población en lenguaje no técnico un año después de iniciado el entrenamiento Identificación al 100% del Personal de Salud Asháninka o que habla Asháninka Contratación del personal de salud asháninka o que hable asháninka

Responsable PCT Red Satipo Coordina con oficina de RRHH

C. Fortalecimiento de las competencias del personal de salud para promover la participación de las organizaciones indígenas, las autoridades comunales en espacios de coordinación sobre la atención en salud en TB.

3 sesiones anuales entre personal de salud y la comunidad para la participación comunitaria en TB

Responsable de ESPCT Red de salud de Satipo, coordina con Responsable de PROMSA y oficina de RRHH Red Satipo

100% del personal del ES PCT conoce y respeta las concepciones Asháninkas

Tras tres año de ejecutado el modelo.

! LINEA 2: Promover la participación de la comunidad

A. Trabajo con Agentes Comunitarios en Salud (ACS) en TB 1. Coordinación entre los responsables de TB y PROMSA de la Red Satipo, para que dentro de las capacitaciones que se brinde a los agentes comunitarios en salud, se incorpore el tema de TB. 2. A nivel del EESS el personal contribuirá a fortalecer el trabajo del ACS en el acompañamiento y consejería de la persona Asháninka afectada por TB: (i) ACS maneja información sobre TB. (ii) ACS apoya en la identificación y referencia de sintomáticos respiratorios. (iii) Acompañamiento de pacientes con TB (supervisión de tratamiento, eventos adversos y momentos críticos del tratamiento con cambio de fase).

100% de los derivados como SR a los centros de salud por los ACS cumplen criterios de SR

Responsable TB Red Satipo, coordina con responsable de PROMSA

Personal de salud capacita a los ACS cada 3 meses.

Responsable TB del EESS

100% de acompañamiento a los pacientes en las actividades del DOTS 1 Plan de trabajo con los ACS

B. Establecer espacios de coordinación entre el personal de salud y los Agentes de Medicina Tradicional (AMT) para el trabajo en TB.

Identificación de 1 o más AMT por comunidad

Responsable ESPCT del EESS

Reuniones cada 3 meses con AMT.

C. Fortalecer la participación de las autoridades comunales para que se involucren en la identificación y apoyo de las personas afectadas con TB de su comunidad

2 reuniones anuales con las autoridades comunales

Responsables ESPCT de EESS

Reuniones semestrales con autoridades comunales

D. Establecer espacios de participación de las organizaciones indígenas a nivel distrital y provincial. El personal de salud se reúne con los representantes de las federaciones indígenas para sensibilizarlos sobre la importancia de su involucramiento en el tema de TB.

2 reuniones anuales

Responsables PROMSA Red Reducción del Satipo, en tiempo entre coordinación con detección y Responsable ESPCT diagnóstico de TB a de Red y de las través del apoyo de microredes las organizaciones indígenas

Reuniones semestrales con organizaciones indígenas

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! LINEA 3: Producir materiales de comunicación y educación para la salud pertinentemente culturales

A. Efectuar acciones de educación en salud teniendo en cuenta el idioma, las características culturales y la pertinencia de la información.

LINEA 4: Fortalecer el trabajo intersectorial e intergubernamental

A. Fortalecimiento de la coordinación intersectorial e intergubernamental para el abordaje de los determinantes sociales vinculados con la TB. En el caso de Satipo se ha encontrado que la desnutrición, la falta de seguridad alimentaria, el analfabetismo y el hacinamiento en las viviendas afecta a porcentaje importante de la población. Se toma como referencia el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú 2010 – 2016 para proponer acciones.

B. Fortalecimiento de la producción local de materiales orientados a (i) brindar información de promoción de la salud con población general (importancia del autocuidado reconocimiento síntomas TB) y (ii) servir de apoyo en la consulta con los afectados por TB para la explicación de los procedimientos diagnósticos y para apoyar la consejería sobre tratamiento.

B. Participación de representantes de la ES PCT en los comités multisectoriales de salud provincial y distrital para incorporación de TB en su agenda.

Producción de materiales comunicacionales pertinentes para población asháninka

Responsable ESPCT Red Satipo en coordinación con PROMSA de la Red

Una producción o reproducción anual de materiales de comunicación y educación

2 reuniones anuales con todos los sectores involucrados en el control de la TB y los gobiernos locales para coordinación de actividades conjuntas

Responsables ESPCT Red Satipo y Microrredes

Reuniones semestrales

! A continuación se describen las líneas transversales y las acciones a implementar por cada una de ellas. 8.3.1 Línea transversal 1: Fortalecer las competencias del personal de salud para la atención del usuario Asháninka La primera línea de intervención se centra en el Fortalecimiento de competencias del personal de salud, a través del desarrollo de competencias interculturales básicas, como elemento clave que posibilitará que el personal se desenvuelva eficazmente en contextos multiculturales. Además, estas habilidades le permitirán al personal mejorar su interacción con los usuarios indígenas, así como crear un clima donde se sientan aceptados y no discriminados. Por otro lado, se debe fortalecer las capacidades del personal de salud para que promueva el involucramiento de los actores comunales en el trajo en TB. Al tratarse de actividades de fortalecimiento de capacidades en el personal de salud, éstas deben ser coordinadas con la oficina de RRHH de la Red Satipo. Acciones: • El personal de salud de la Red Satipo que atiende en cada una de las comunidades objeto de la intervención, recibe capacitaciones en servicio, las cuales, tienen como finalidad desarrollar las siguientes competencias interculturales: (i) Conoce y distingue las principales características de la cultura sanitaria Asháninka, valorando la importancia de la consideración de estos aspectos en su atención en TB. (ii) Explica las principales barreras que impiden el acceso a los servicios de salud y el acceso de los Asháninka al servicio de TB. (iii) Reconoce y valora la importancia de incorporar la interculturalidad en la labor que desempeña. (iv) Maneja estrategias de comunicación asertiva para mejorar el trabajo en TB con usuarios Asháninka. • Las capacitaciones están dirigidas a todo el personal de salud (médico, laboratorista, técnico en enfermería, enfermero, entre otros) que forma parte de la ES PCT, • Las capacitaciones abordan los siguientes temas: (i) Características socioculturales del pueblo Asháninka, concepciones sobre el proceso salud/ enfermedad / atención. (ii) Percepciones sobre TB. (iv) La interculturalidad en salud. (v) Habilidades para la comunicación asertiva. (vi) Promoviendo la participación comunitaria. • La Red de salud Satipo desarrolla acciones orientadas a brindar información en el idioma del usuario y en términos no técnicos sencillos sobre los procedimientos de diagnóstico de TB, así como sesiones de educación y consejería orientadas promover adherencia y prevenir irregularidad en el tratamiento. Las actividades propuestas son: (i) Mapeo del personal contratado de salud Asháninka o que habla Asháninka, para identificar los establecimientos de

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! salud donde se puede empezar a brindar atención en idioma asháninka. (ii) Establecer espacios para que el técnico de enfermería Asháninka y/o el agente comunitario en salud realice actividades de interpretación y mediación cultural en la atención de TB. Para la acreditación de intérpretes asháninkas, se propone coordinar con la Dirección de Derechos de los Pueblos Indígenas del Ministerio de Cultura, para que realice la formación y certificación de los intérpretes. (iii) Entrenamiento al personal para brindar información en un lenguaje no técnico (corto plazo) y en lengua materna (largo plazo). (iv) Priorización de la contratación de personal local (indígena o bilingüe). • Realizar talleres de capacitación para el fortalecimiento de las competencias del personal de salud para promover la participación de las organizaciones indígenas, las autoridades comunales, así como de líderes y lideresas en espacios de coordinación sobre la atención en salud en TB. 8.3.2 Línea transversal 2: Promover la participación de la comunidad Un aspecto relevante de la atención en salud a comunidades Asháninkas se centra en las coordinaciones que el personal de salud establece con los agentes comunitarios en salud, los agentes de medicina tradicional, así como las autoridades comunales para que la población se familiarice con el personal y la atención en TB. En este sentido, la participación comunitaria permite establecer acciones de seguimiento y educación continua a dichos actores para brindar información en TB, así como ampliar y mejorar la relación entre el sistema de salud estatal y el sistema de organización local. Acciones: • Coordinación entre los responsables de TB y PROMSA de la Red Satipo, para que dentro de las capacitaciones que se brinda a los agentes comunitarios en salud, se incorpore el tema de TB. • A nivel del establecimiento de salud, el personal contribuirá a fortalecer el trabajo del ACS en TB para: (i) el manejo de información sobre TB. (ii) La difusión de mensajes claro sobre TB. (iii) el apoyo en la identificación y referencia de sintomáticos respiratorios. (iv) Acompañamiento de pacientes con TB (supervisión de tratamiento, eventos adversos y momentos críticos del tratamiento con cambio de fase). • Establecer espacios de coordinación entre el personal de salud y los AMT. Estas acciones de coordinación están orientadas a: (i) Identificar a AMT de manera conjunta con las autoridades comunales. (ii) Programar sesiones informativas para mejorar la identificación y referencia de sintomáticos respiratorios. (iii) Realizar reuniones de encuentros entre el personal de salud y los AMT para organizar un tratamiento coordinado de los pacientes de TB.

! • Fortalecer la participación de las autoridades comunales para que se involucren en la identificación y apoyo de las personas afectadas con TB de su comunidad, para lo cual el personal deberá: (i) Sensibilizar a las autoridades comunales sobre la importancia de su involucramiento en el tema de TB para que ellos propongan en sus Asambleas Generales que toda la comunidad apoye en la identificación oportuna de sintomáticos respiratorios. (ii) Información a las autoridades comunales sobre las procedimientos diagnósticos para que contribuyan a mejorar la comprensión que tiene la población (procedimiento, plazos) en las asambleas comunales. (iii) Organización de actividades de coordinación con la comunidad para establecer aspectos de entrega y administración del tratamiento tales como horario de atención, entrega de medicamentos a través del promotor, entrega de medicamentos para varios días a través de familiar o autoridad comunal, entre otros. • Establecer espacios de participación de las organizaciones indígenas a nivel distrital y provincial. El responsable de PROMSA, en coordinación con el responsable de ESPCT de la red y de las microredes de salud se reunirán con los representantes de las federaciones indígenas para sensibilizarlos sobre la importancia de su involucramiento en el tema de TB. Por ejemplo: (i) incidir para que se logre un acuerdo en la federación para apoyar la identificación temprana de sintomáticos respiratorios en las comunidades y (ii) realizar acciones de incidencia con los sectores y gobiernos locales para el abordaje de los determinantes sociales de la TB. Incluir en la presentación información clave sobre la enfermedad y cómo afecta a las comunidades indígenas: prevalencia, medidas preventivas, entre otros. 8.3.3 Línea transversal 3: Producir materiales de comunicación y educación para la salud pertinentemente culturales. Es necesario consolidar los procesos de educación sanitaria para promover el reconocimiento rápido de síntomas de la TB y la importancia de buscar atención en el establecimiento de salud. En ese sentido, los mensajes y la información que se proporcione deben ser precisos y responder a las características pedagógicas de la población Asháninka, así como identificar los medios y espacios locales más potentes para la transmisión de información sobre TB. Estas actividades deben ser coordinadas con el responsable de promoción de la salud de la Red Satipo. Acciones: • Efectuar acciones de promoción de la salud y educación en salud teniendo en cuenta el idioma, las características culturales y la pertinencia de la información. Para esto es importante que estos materiales sean validados en la zona en que serán intervenidos Ejemplo: spots radiales en idioma Asháninka, afiches con fotos locales o ilustraciones. Los temas previstos por la NT CT 2013 (p. 55) son: importancia del auto-cuidado,

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! reconocimiento precoz de síntomas de tuberculosis, su mecanismo de transmisión y la búsqueda precoz de atención en el EESS. • Fortalecimiento de la producción local de materiales tanto para las (i) actividades de promoción y educación en salud con la comunidad en general como para (ii) el trabajo con los afectados de TB en la consulta que sirvan de apoyo para la explicación de los procedimientos diagnósticos y para apoyar la consejería sobre tratamiento. Responsable de la ES PCT debe incluir estas actividades en planificación anual y gestionar presupuesto para que puedan desarrollarse de manera participativa (validadas por personal asistencial y población) 8.3.4 Línea transversal 4: Fortalecer el trabajo intersectorial Los programas de apoyo como las canastas alimenticias y mejoramiento de vivienda tienen un impacto directo en el control de la TB y en la mejora del paciente. En todos los casos, su éxito depende de una adecuada coordinación entre autoridades sanitarias y las municipales a nivel local, así como entre el sector salud y las instancias encargadas en el nivel nacional. Tomando como referencia la Guía metodológica para el abordaje de determinantes sociales en el marco de las RIAPS, se debe priorizar las determinantes sociales más relevantes para el trabajo en TB. En el caso de Satipo se ha encontrado que la desnutrición, la falta de seguridad alimentaria, el analfabetismo y el hacinamiento en las viviendas afectan a un porcentaje importante de la población. En el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú 2010 – 2016, se proponen las siguientes orientaciones para enfrentar estos problemas:

! Actividad

Indicador

Responsable

Brindar oportunidades a los pacientes y sus familias para mejorar sus condiciones de nutrición (Objetivo 1.5)

Porcentaje de pacientes con TB que reciben alimentación complementaria PAN TBC

MINSA, MIDIS y Municipalidades

Promover la adjudicación prioritaria de programas sociales y beneficios sociales a personas afectadas por TB (Objetivo 3.4)

Incremento del número de beneficiarios de programas sociales para la reducción de los niveles de hacinamiento y mejora de la calidad del aire en la vivienda

MINSA, MINVI, Municipalidades

Porcentaje de personas vulnerables de contraer TB incluidos en programas de reducción de la pobreza

MINSA, MIDIS, MTPE

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! En el contexto de la provincia de Satipo, el espacio constituido y legítimo para realizar estas coordinaciones intersectoriales son las mesas multisectoriales. En ese sentido, es urgente visibilizar y priorizar estos temas en las mesas multi-sectoriales para reducir el impacto de estas determinantes sociales que favorecen el incremento de la TB en Satipo y específicamente en la población Asháninka. Para ello se propone la participación de representantes de la ES PCT en los comités multisectoriales de salud distrital y provincial para incorporación de TB en su agenda. Las organizaciones indígenas pueden ser un aliado importante para incidir en el abordaje de los determinantes sociales vinculados a la TB.

xi. bIBLIOGRAFÍA

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