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S a ú d e B u s i n e ss S c h o o l Os melhores conceitos e práticas de g e s t ã o , a p l i c a d o s a o s e u h o s p i ta l
Módulo 01
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saúde business school
Introdução Depois do sucesso dos primeiros saúde business school, continuamos com o projeto. Este ano falaremos sobre TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE Na busca por auxiliar as instituições hospitalares em sua gestão, trouxemos no terceiro
na organização de seus departamentos de T.I e na interação da
ano do projeto Saúde Business School
tecnologia da informação com os stakeholders.
o tema Tecnologia da Informação em
Em cada edição da revista FH, traremos um capítulo sobre o
Saúde. Ainda que exista literatura sobre
tema, escrito em parceria com médicos, professores, consultores
o tema, a nossa função aqui é construir
e instituições de ensino, no intuito de reunir o melhor conteúdo
um manual prático para a geração de um
para você.
ambiente de tecnologia hospitalar mais
Os capítulos, também estarão disponíveis para serem baixados
seguro, que auxilie e oriente às equipes
em nosso site: www.saudeweb.com.br
O projeto envolve os seguintes temas: Módulo 1 - Infraestrutura de TI nos Hospitais Módulo 2 - O papel do CIO Módulo 3 - Governança de TI nos hospitais Módulo 4 - ERPs Módulo 5 - Segurança dos dados Módulo 6 - Terceirização Módulo7 - Prontuário eletrônico Módulo 8 - A integração entre engenharia clínica e TI Módulo 9 - RIS/ PACS Módulo 10 - Gestão dos indicadores Módulo 11 - Mobilidade nos hospitais Módulo 12 - Cloud Computing
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Infraestrutura de TI nos Hospitais Edson José Pacheco e Marcos Augusto Hochuli Shmeil
A Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC) permitiu, dentre outras revoluções da nossa época, o sequenciamento do DNA humano e, mais recentemente, a simulação de efeitos de terapias variadas em um corpo humano ‘virtual’, acelerando e diminuindo os riscos no desenvolvimento destas terapias. Outra revolução importante, esta mais silenciosa, tem se dado no registro holístico e sistêmico das evidências de interesse clínico (Salem e Alfonse, 2008; Nytro e Sorby, 2009), permitindo que a análise do quadro de um paciente seja realizada de maneira multidisciplinar e multiaxial. Neste domínio, quebra-se a armadilha de análise do quadro clínico isolado, na qual as evidências, quando analisadas individualmente, em momentos isolados, sob a luz do conhecimento científico da época, podem induzir a conclusões parciais, dissociadas da realidade “efetivamente” presente, permitindo que mesmo um evento aparentemente isolado possa se tornar preponderante quando do inter-relacionamento com outras observações, realizadas por diferentes profissionais, em diferentes momentos, sob condições clínicas específicas. Registrar, portanto, é condição sine qua non para a análise integral do quadro clínico de um paciente. Em tese, todo evento, independente da relevância “atual”, pode auxiliar na tomada de decisão “futura”, quando de uma ocorrência médica (Kanou, Jouber e Maury, 1998). Qual é, portanto, o critério que define as boas práticas para a seleção dos eventos que merecem registro? A resposta passa pela definição dos processos de aprendizagem, que conduzem à identificação dos elementos necessários para as pesquisas e tomadas de decisão, em concomitância com as características técnicas da tecnologia adotada. Identificados e enunciados os processos que compõem as boas práticas relacionadas ao registro, deve-se considerar que, cada vez mais, é reconhecido o fato que a complexidade das áreas de assistência à saúde e das ciências biológicas necessitam de um consenso a respeito dos termos e linguagem utilizados em documentos e na comunicação. Tal necessidade é impulsionada pelo crescimento exponencial de dados gerados nos contextos da assistência ao paciente e das pesquisas biológicas que, segundo Pestonik (2000), crescem a uma taxa anual de 7%, e “a base de dados tende a dobrar, pelo menos, a cada 10 anos”. Mesmo quando disponível, os dados clínicos não “podem ser completamente explorados em termos de integração, recuperação ou interoperabilidade, porque os sistemas básicos de terminologia e classificação (frequentemente classificados sob o tópico “terminologia biomédica” – conforme descrito na Tabela 1) são inadequados de diversas formas” (Schulz, Stenzhorn, et al., 2009). Sua heterogeneidade reflete os diferentes propósitos e comunidades – incluindo aquelas à parte da tecnologia da informação – e cria um grave obstáculo à interoperabilidade e a agregação consistentes de dados, conforme exigidos pela pesquisa biomédica e pela assistência à saúde, bem como para o uso destas informações para o apoio a tomada de decisão (Tretiakov, Hunter, et al., 2006).
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Tabela 1 - ¾ Instâncias de terminologias clínicas Terminologia
Propósito
CID-9/CID-10 (WHO, 2009)
Classificação de doenças, estatísticas de saúde, faturamento hospitalar
Dicionário de Medicamentos da OMS (UMC, 2009) ATC (WHOCC, 2009) RxNorm (NLM, 2009) BRASINDICE (BRASINDICE, 2009) LOINC (LOINC, 2009)
Classificação de medicamentos
DICOM (MITA, 2009)
Descrições de imagens médicas e processos de diagnóstico por imagem Indexação da literatura médica Documentação e codificação clínica
MeSH(Nytro e Sorby, 2009) SNOMED CT (IHTSDO, 2009) AMB (ABRALAPAC, 2009) CBHPM (ABRALAPAC, 2009) TUEP – SUS (SUS, 2009)
Comunicação inter-laboratorial
Classificação de exames e procedimentos
Considerando a complexidade do atendimento clínico, contextualizado frente aos diferentes (e complementares) propósitos da observação e registro (com sua especificidade terminológica), deve-se considerar a necessidade do uso de diferentes Sistemas Especialistas (“Expert Systems”), considerando a interação de forma distribuída, segura e sob uma infraestrutura que possibilite a livre mobilidade. Nesta dimensão deve-se, inicialmente, considerar a necessidade do registro de eventos clínicos identificados por equipamentos de monitoramento, apoio e diagnóstico. A interoperabilidade neste cenário caracterizado por diferentes fornecedores e padrões é chave fundamental de sucesso, demandando a caracterização de padrões para a troca, integração, compartilhamento e recuperação de informação, como o HL7 <www.hl7brazil.org> acesso em 30 de dezembro de 2011. Como estrutura de comunicação, as redes de comunicação, em especial na vertente wireless, tornam-se o sistema nervoso dos Sistemas de Informação Hospitalar (Wired Network Security: Hospital Best Practices Jody Barnes). Com o registro em tempo real, sendo este caracterizado por um agente humano ou não, permite a elaboração e uma rede inteligente de suporte e tomada de decisão, que monitore o paciente, os elementos que caracterizam uma terapêutica ou, até, proponha, de forma supervisada, a atuação em cenários específicos. Neste cenário, a tecnologia passa a ser parte central da prática clínica, demandando investimentos em formação e, especialmente, na constituição de um ambiente tecnológico que prime pela segurança e redundância de artefatos computacionais, sempre na busca da máxima qualidade e completa disponibilidade dos serviços fundamentais para o bom atendimento ao paciente e suporte ao clínico. Constituído o ambiente no qual a tecnologia é parte integrante, es-
tratégica e diferencial de sucesso na prática hospitalar; o próximo desafio natural da TIC é apoiar os processos de redução de custo e busca incessante pela qualidade no atendimento clínico. Neste sentido, a sistematização computacional de protocolos clínicos, nas suas mais diferentes vertentes, suportados sob as técnicas da Inteligência Artificial e Processamento de Linguagem Natural, permitem diferencial estratégico aos profissionais e entidades que trilham este caminho. TIC, nomeadamente o da Infraestrutura, como suporte a dinâmica e aos registros das ações no enquadramento da Saúde, sejam essas ações operacionais ou de suporte a decisão. Para efeito de enquadramento, entende-se a Infraestrutura de TIC, em Hospitais, como sendo a composição de Competências Humanas e das Tecnologias e Metodologias baseadas em Recursos Computacionais, a qual contribui no exercício das atividades operacionais e estratégicas, buscando obter eficiência, eficácia e competitividade na área de aplicação. Nomeadamente quer-se a aderência, da Infraestrutura, aos requisitos do negócio, a conectividade e a disponibilidade dos elementos que a compõem. Com uma abordagem não exaustiva (granulometria não fina), porém não menos completa, uma infraestrutura de TIC, voltada para ambientes Hospitalares, pode ser estruturada em três grandes grupos aqui denominados de “Capacidades”. Teremos então os grupos que atendem as Capacidades de Processar (transformar dados, imagens e sons, atuar em artefatos que operam mudanças de estados, sensores e atuadores), a de Armazenar (persistir, manter e recuperar dados imagens e sons) e a de Comunicar (transportar de um ponto ao outro o Processado e o Armazenado). Quando então, colocam-se os dois domínios de abordagem, Saúde
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e Tecnologia da Informação e Comunicação, na vertente Infraestrutura, indagase: “qual Infraestrutura deve ser utilizada, em qual quantidade e em qual topologia (forma, arquitetura) a mesma deve ser disponibilizada?”. Para responder minimamente a estas questões, deve-se recorrer aos conceitos e requisitos enunciados pelo negócio. Esses conceitos e requisitos podem ser classificados em Globais (aqueles preconizados por uma sociedade inserida no domínio da Saúde) e em Particulares-Específicos (aqueles diferenciadores desejados pelo planejamento operacional e estratégico do negócio). Cabe complementar, que na adoção de elementos de Infraestrutura, a ausência de um acompanhamento frente às evoluções do mercado de mesmo fim, poderá apresentar, ao longo do tempo, resultados no sentido oposto aos benefícios esperados: tecnologia desatualizada; gestão da tecnologia pouco efetiva; legislação não atendida; demandas de crescimento ou de evoluções de negócios em quantidade e velocidade maiores do que podem ser supridas; requisitos de certificações Nacionais ou Internacionais; custos elevados; impossibilidade de integração com instituições externas.
Conceitos e requisitos Globais i. o fluxo contínuo, integrado e paralelo e a distribuição dos processos transformadores de dados, imagens e sons, em pontos geograficamente distintos, bem como a necessidade de trabalho humano ou não, em grupo, introduzem a necessidade de uma Rede (Capacidade de Comunicação seja cabeada ou “wireless”) de Computadores (Capacidade de Processamento), de telefonia e de reprografia (ambas se apresentam como Capacidades de Comunicação). Dependendo dos requisitos (ex. tempo de disponibilidade, premência da operação em termos de ser vital ou não, etc) estabelecidos pelo negócio, os componentes da Rede (Capacidade de Comunicação) de Computadores (Capacidade de Processamento), um plano de contingência, seja por reposição ou por duplicidade de recursos (“site backup”) ou mesmo por desvio de rotas (caminhos e locais alternativos), deve estar instanciado. Seja na existência de uma Rede de Computadores ou Computadores na modalidade ‘Stand Alone’ (estações de trabalho isoladas), a Capacidade de Armazenamento estará sempre presente. Para o Armazenamento deverá estar previsto o crescimento vegetativo do negócio, o atendimento, a velocidade requerida de acesso e de transmissão e um plano de recuperação. Este plano de recuperação, deve proporcionar o restabelecimento de uma transação (uma ou várias sessões de interação com o computador), a(s) qual(is) tornou(aram)-se incompleta(s). Nestes casos a existência de “Logs” se faz necessária, bem como a de processos de “recovery e restart”. A possibilidade de dano (indisponibilidade) em um respectivo dispositivo de armazenamento poderá ocorrer. Para este cenário, cópias “backups” de dados, imagens e sons e seus respectivos “restores” devem estar operantes. Ressalta-se a atenção para a “linha cronológica de corte” destes “backups”, pois sejam transações “online” e em tempo real (“real time”) ou processos puramente “batch - processamento em lote”, os dados, imagens e sons, a serem recuperados, se encontram em modelos integrados-associados, os quais são compartilhados com outros Sistemas de Informação que não apenas os do domínio da saúde (ex. médico l em um procedimento – tarefa fim – e o mesmo, como colaborador – tarefa meio – área de Recursos Humanos). ii. a manutenção da vida baseada na recuperação da saúde estabelece um conjunto de necessidades de infraestrutura, a qual suporta direta ou indiretamente a recuperação e o bem-estar do paciente. Em paralelo, a dimensão administração (planejamento, coordenação e controle – tarefas meio –) vem também suplementar tais necessidades.
Podemos identificar tal conjunto como contentor das necessidades de: tempo de resposta dos Sistemas de Informação, integração intra e inter Sistemas de Informação Esta integração ocorre na existência (Armazenamento) de dados, imagens e sons não redundantes sobre um mesmo fenômeno, bem como a utilização quando requer o mesmo dado, imagem e som, para as práticas, ações e decisões pertencentes a processos diferentes, clínicos ou administrativos (ex. dados sobre medicamentos e dosagens vistos como elementos de uma prescrição médica e como elementos de faturamento), equipamentos de auxílio à prática da clínica (automação clínica), disponibilidade de acesso ao conhecimento (“internet”), aspectos ambientais como a climatização para pacientes, acompanhantes e visitantes bem como para componentes eletrônicos, proporcionam o conforto hoteleiro e atenuam os cenários não desejados, controle de acesso lógico (perfis e senhas de acesso a rede de computadores, etc) e físico (pulseiras identificadoras, crachás, etc), e redundância de componentes computacionais ou de suporte aos mesmos (monitores, computadores, “switches”, “nobreaks”, geradores de energia, sensores e atuadores, etc) na busca de garantir a continuidade das operações, diminuindo a indisponibilidade dos recursos que auxiliam nas interações clínica-paciente.
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Conceitos e requisitos Particulares-Específicos Seja no domínio da clínica ou no domínio administrativo e baseados nos planejamentos estratégico e operacional das organizações de saúde, o emprego de TIC como elemento diferenciador e apoiador da eficácia e da competividade na concretização das operações em saúde, ocorre. Pode-se apontar: o uso de dispositivos móveis como “tablets, smart phones, ...” (vinculados as Capacidades de Processamento, Armazenamento e de Comunicação), no atendimento ao requisito mobilidade. Pode-se citar como exemplo a elaboração de uma prescrição médico-assistencial e o próprio processo de dispensação de medicamentos ou de terapias específicas, monitores “touch screen” para utilização em prontos socorros onde a agilidade e os aspectos ligados a contaminação na operação, são tidos como necessários, identificação biométrica, a qual reforça o aspecto segurança, evitando que uma senha de acesso possa ser utilizada por outros que não o próprio detentor do código, transmissão de conhecimento por meio de videoconferência, possibilitando que profissionais ou futuros profissionais possam usufruir de um momento em experimentação,vídeo monitoramento. A captura de imagens em tempo real e o monitoramento constante de áreas críticas, podem proporcionar ações mais efetivas, certificações digitais, as quais permitem diminuir a utilização de documentos impressos em papel “hard copy”, contribuindo para uma sociedade solidária ao meio ambiente e a uma TIC-Verde (área da TIC, a qual associa a sustentabilidade a utilização dos recursos computacionais buscando a redução do consumo de eletricidade, matéria-prima •Papéis, Toners, ... ).
Conclusão Para que toda a complexidade, característica da intersecção das duas áreas em epígrafe • Saúde e TIC • possa ser gerenciada, seja quanto aos seus componentes, ações e interações, há que existir o pleno exercício de uma “Governança de TIC”. “Governança de TIC é o conjunto de práticas e padrões (BSC, PMBok, CobiT, ITIL, CMMI e ISO 17.799), relacionamentos estruturados, assumidos por executivos, gestores, técnicos e usuários de TI de uma organização, com a finalidade de garantir controles efetivos, ampliar os processos de segurança, minimizar os riscos, ampliar o desempenho, otimizar a aplicação de recursos, reduzir os custos, suportar as melhores decisões e consequentemente alinhar a TIC aos negócios.” <http://www.profissionaisti.com.br/2009/03/o-que-egovernanca-de-ti/> Acesso em: 30 de dezembro de 2011.
Referências bibliográficas: Barnes, Jody. Running Head: Wired Network Security: Hospital Best Practices. East Carolina University, 2011. Ebook disponível em http://www.infosecwriters.com/text_resources/pdf/Wired_Security_JBarnes.pdf Kanou, H., Jouber, M., & Maury, G. Towards a Knowledge-based Multimedia Electronic Patient Record. Electronic Patient Records in Medical Practice, p. 288-291, 1998. Kodratoff, Y. Machine Learning: An Artificial Intelligence Approach. San Francisco, USA: Morgan Kaufmann Publishers Inc, v. 1, 1990. Minsky, M. The Society of Mind Simon and Schuster. New York, 1986. Nytro, O., Sorby, I. D. Query-based requirements engineering for health care information systems: Examples and prospects. International Conference on Software Engineering, p. 62-72, 2009. Pestotnik, S. Medical informatics: Meeting the information challenges of a changing health care system. Journal of Informed Pharmacotherapy, v. 2, p. 1-3, 2000. Salem, A., Alfonse, M. Ontology versus semantic networks for medical knowledge representation. Recent Advances In Computer Engineering, p. 769-774, 2008. Schulz, S., Stenzhorn, H., Boeker, M., Smith, B. Vantagens e Limitações das Ontologias Formais. Revista Eletrônica de Comunicação, Informação e Inovação em Saúde (RECIIS), v. 12, p. 15 – 22, 2009. Severino, A. Síntese do Conhecimento. AEC 31, p. 9-30, 2002. Tretiakov, A., Hunter, I., Whidett, D., Sutinen, E. Coding of Medical Records via Restrictive Semantic Topic Tracking. Health Care and Informatics Review, p. 101-108, 2006.
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C a s o d e s u c e ss o Uso de tecnologia começa pelo papel Para suportar o uso de qualquer tipo de tecnologia e evitar gargalos como a sobrecarga de seus servidores, a infraestrutura de TI do Hospital Marcelino Champagnat começou junto com as primeiras linhas dA PLANTA da instituição Guilherme Batimarchi – gbatimarchi@itmidia.com.br Pensar na infraestrutura de TI em um hospital é fundamental para o bom desempenho de dispositivos e sistemas aplicados na prática assistencial e administrativa da instituição. Para isso, engenheiros e profissionais de TI devem planejar cada detalhe da infraestrutura necessário para abrigar, tanto equipamentos de diagnóstico por imagem digitais, quanto estações de trabalho, rede e o espaço para alojar os servidores do hospital. Para que a infraestrutura de TI do Hospital Marcelino Champagnat, inaugurado em novembro de 2011, em Curitiba (PR), fosse planejada para contemplar todo o serviço de rede de dados, equipamentos de diagnóstico por imagem, acesso, estações de trabalho, prontuário eletrônico e outros elementos, foi formada uma comissão com engenheiros e profissionais de TI. “Nesta comissão, os engenheiros foram responsáveis pelo projeto de cabeamento de rede da instituição, na parte de dados e elétrica, enquanto a equipe de TI implementou as tecnologias após o término das obras”, afirma o diretor de TI do Hospital Marcelino Champagnat, Marcos Shmeil. De acordo com o executivo, a infraestrutura do hospital está dividia em três partes: capacidade de comunicação, armazenagem e processamento. “Do ponto de vista de comunicação, contamos com uma rede de fibra ótica com 10 Gb de capacidade, que conecta o hospital ao CPD, localizado fora do Marcelino Champagnat”. Em relação ao armazenamento de dados, a instituição conta com um storage, que é espelhado em outro local e realiza back-ups periódicos (diário, semanal, mensal e anual) para evitar qualquer comprometimento de segurança. “Na área de processamento de dados, contamos com cinco servidores em cluster, que são agrupados e fazem uma distribuição de carga conforme seu uso e também estão localizados fisicamente no hospital”, completa Shmeil. No entanto, nem tudo é um mar de rosas. O executivo explica que, por se tratar de uma nova instituição de saúde, a TI do hospital ainda passa por ajustes técnicos na personalização e parametrização dos dispositivos para que seja possível usufruir de toda a infraestrutura planejada para o hospital. “Planejamos a expansão de nossos servidores para mais duas unidades, assim aumentaremos a capacidade global de processamento”. O projeto foi idealizado para suportar qualquer tipo de tecnologia. Atualmente é na instituição que está baseada toda a rede de RIS/PACS, responsável pela transmissão e armazenagem de imagens diagnósticas digitais, um backbone em fibra ótica para transmissão de dados, uma rede wireless para uso administrativo e de pacientes e cerca de 200 estações de trabalho.
Sobre o Autor AUTORes
Edson José Pacheco é engenheiro de computação, doutor em engenharia biomédica pela UTFPR. Professor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e gerente da área de Sistemas de Informação, da Associação Paranaense de Cultura (APC), mantenedora da PUCPR, dos Hospitais HMC, HUC, HSCMC, HNSL, HMAM, UNIICA, Saúde Ideal e do Grupo Lumen. Contato: edson.pacheco@pucpr.br Marcos Augusto Hochuli Shmeil é formado em Matemática, Administração e em Ciências, pós-graduado em Educação e doutor em Engenharia Eletrotécnica e de Computadores pela Universidade do Porto-Pt. Professor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e Diretor de Tecnologia da Associação Paranaense de Cultura (APC), mantenedora da PUCPR, dos Hospitais HMC, HUC, HSCMC, HNSL, HMAM, da UNIICA, do Saúde Ideal e do Grupo Lumen. Contato: m.shmeil@pucpr.br
Empresa
APC – Associação Paranaense de Cultura, PUCPR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Hospital Marcelino Champagnat, Hospital Universitário Cajuru, Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Hospital Nossa Senhora da Luz, Hospital Maternidade Alto Maracanã, Unidade Intermediária de Crise e Apoio à Vida (UNIICA), Plano de Saúde Ideal e Grupo Lumem de Comunicação Portal: http://www.pucpr.br
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