Manejo de la Hiperlipidemia en el Paciente Diabético

Jose M Garcia Mateo, MD, FACE Diplomate of the American Board of Endocrinology, Diabetes and Metabolism Diplomate of the American Board of Clinical Lipidology Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Aproximadamente un 50% de la población tiene niveles de colesterol alto y solo la mitad de estos están bajo tratamiento. Una de las condiciones metabólicas mas propensas a desarrollas niveles altos de lipoproteinas es la diabetes. La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos. El manejo de la hiperlipidemia o alto nivel de grasas en sangre característica en los pacientes diabéticos ha demostrado en estudios una disminución significativo en infartos, derrames cerebrales y muertes. Estos hechos han llevado a la publicación de guías de manejo en el manejo de hiperlipidemia las cuales fueron actualizadas recientemente.

La enfermedad cardiovascular es mas común en los pacientes diabéticos. “

En los Estados Unidos 53% de la población tiene niveles alto de colesterol malo (LDL o lipoproteína de baja densidad) pero lamenta- blemente solo aproximadamente la mitad están bajo tratamiento y de estos solo una tercera parte obtie- nen un control adecuado. Los pa- cientes diabéticos están mas pro- pensos a desarrollar niveles altos de lipoproteínas en sangre relacionado a sus niveles de glucosa y otros desordenes metabólicos presen- tes. La enfermedad cardiovascular es mas común en los pacientes diabéticos. Estadísticas de Estados Unidos estiman que la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular es de 2 a 4 veces mas común en adul- tos diabéticos. Todas las entidades profesionales expertas en el manejo de pacientes diabéticos (Asociación Americana de Diabetes, Asociación Americana del Corazón, etc) consi- deran que la diabetes tipo 2 es parte de un síndrome cardiometabólico, ya que una gran cantidad de estos también sufren de obesidad hiper- tensión e hiperlipidemia.

La hiperlipidemia o nivel alto de grasas en sangre más común en la diabetes es la combinación de trigli- céridos altos y un nivel bajo de coles- terol de alta densidad o bueno (HDL). El colesterol de baja densidad o malo (LDL) puede estar normal o alto.

Como la hiperlipidemia no presen- ta síntomas, el diagnóstico se hace por medio de la prueba del perfil lipídico. El nivel de los lípidos pue- de ser afectado por la edad, sexo y antecedentes familiares. Factores de estilo de vida, como dieta, actividad física y fumar, también afectan estos niveles.

Un aumento de glucosa en la sangre mayormente contribuye al desarrollo de hipertrigliceridemia. También existen condiciones genéticas que predisponen a los pacientes diabéticos a niveles aun mas alto de colesterol LDL y esto complica el tratamiento de estos.

Varios estudios han demostrado que la reducción de niveles de grasas disminuye los eventos cardiacos (infartos o derrames) y muerte por causa cardiovascular en las poblaciones a alto riesgo, en especial los diabéticos. Los estudios mas contundentes son con el uso de estatinas. Estas han demostrado que en pacientes con enfermedad cardiovascular o de mayor riesgo como los diabéticos son de beneficio independientemente del nivel de colesterol malo.

Estos hechos han llevado al desarrollo de guías terapéuticas para el manejo de hiperlipidemias en diabéticos que se actualizaron recientemente por varias entidades incluyendo: Asociación Americana de Diabetes (ADA), Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), Asociación Nacional de Lípidos (NLA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), entre otras. La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) reconoce a estas entidades para el manejo de hiperlipidemia en la población diabética de Puerto Rico.

Existen diferencias entre las recomendaciones de diferentes sociedades pero el propósito es el mismo, bajar el nivel de colesterol aterogénico o malo y disminuir eventos cardiovasculares. Aunque las guías de manejo se han dirigido en recomendar cierta dosis de estatina dependiendo del riesgo del paciente, se ha mantenido el utilizar parámetros numéricos (antes llamados metas) para mantener una comunicación adecuada entre profesionales y pacientes. Esto es gracias a recientes estudios donde pacientes con enfermedad cardiovascular documentada ya tratados con terapia de estatina a dosis máximas toleradas que no han obtenido un nivel adecuado de colesterol malo. En estos estudios el uso de terapias con diferente mecanismo de acción como el ezetimibe y los inhibidores de la enzima PCSK9 al combinarlos con estatinas han logrado bajar esos niveles y a su vez obtener beneficio cardiovascular añadido. La población de pacientes diabéticos esta bien representada en dichos estudios y se demostró mayor beneficio comparado a los no diabéticos.

Recientemente se ha enfatizado el uso de una presentación purificada de omega 3, que se obtiene solo por prescripción medica, que ha demostrado que en pacientes de alto nivel de triglicéridos con enfermedad aterosclerótica cardiovascular o diabéticos con múltiples factores de

En varios casos puede haber la necesidad de utilizar terapias adicionales a estatinas que ayuden a obtener estos valores óptimos de colesterol y reducir las complicaciones mencionadas.

riesgo una disminución significativa en eventos mayores cardiovasculares. Es importante enfatizar que esta presentación de omega 3 no es una que se consigue sin receta como los suplementos nutricionales comerciales.

En el paciente diabético se enfatiza una terapia mas agresiva cuando coexiste la enfermedad cardiovascular en esta población ya que su de infartos, derrames y mortalidad es mayor.

Los pacientes diabéticos se caracterizan por tener alta incidencia de polifarmacia, enfermedad crónica renal e hipotiroidismo, así que están a riesgo de efectos secundarios por estatinas mayormente relacionados a síntomas musculoesqueletales. El uso de terapias con mecanismo de acción diferente a las estatinas como los ya mencionados son excelentes opciones para estos pacientes intolerantes a estatinas o con tolerancia a una intensidad de estatina inferior a lo que necesitan ayudando a obtener niveles recomendados de grasas en la sangre. En conclusión el manejo de hiperlipidemia en pacientes diabéticos al igual que en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular ha evolucionado en los últimos años. La prevención primaria (donde el paciente no tiene enfermedad cardiovascular todavía o múltiples factores de riesgo) esta apoyada contudentemente con el uso de estatinas en pacientes diabéticos sobre los 40 años de edad independientemente el nivel que tenga de colesterol antes de ser tratado. La prevención secundaria (donde el paciente ya tiene enfermedad cardiovascular o multiples factores de riesgo) esta aprobada en pacientes diabéticos desde edades mas tempranas y se recomienda una dosis mayor de la estatina a usar con el propósito de obtener niveles mucho mas bajos de lo antes recomendado y así disminuir infartos, derrames y muertes. En varios casos puede haber la necesidad de utilizar terapias adicionales a estatinas que ayuden a obtener estos valores óptimos de colesterol y reducir las complicaciones mencionadas. Es importante reconocer al paciente diabético como uno de alto riesgo cardiovascular y además de controlar su colesterol, como se ha discutido en este resumen, tenemos que optimizar los niveles de presión sanguínea, reducir el peso corporal, promover una dieta saludable , aumentar la actividad física, mejorar el control glucémico y educar sobre la condición y su seguimiento.

Es importante que discuta con su medico las diferentes opciones de terapia individualizadas para su problema.

REFERENCIAS:

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