LA ENFERMEDAD DEL COVID-19 en el PACIENTE DIABÉTICO

AGO-SEPT 2020

@revistadiabetespr

LA ENFERMEDAD DEL

COVID-19 en el PACIENTE DIABÉTICO Enfermedades tiroideas y autoinmunes

Avances en el Tratamiento de la Infertilidad Causada por Endometriosis Manejo del paciente con nefropatía diabética La vitamina D y la diabetes

EDITORIAL

CONTENIDO Luis Raúl Ruiz Rivera, MD FACE Endocrinólogo Profesor Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University Pasado Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

COVID-19 y enfermedades endócrinas La cada vez más preocupante situación de la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19) en Puerto Rico requiere que los endocrinólogos avancemos, aún más, en los conocimientos que pueden resultar en apoyo a la primera línea de atención de los pacientes, en colaboración con otros médicos como los de medicina interna y unidades de urgencias. Esto preservará el estado de salud y evitará los resultados adversos relacionados con COVID-19 en personas afectadas por diferentes enfermedades endocrinas.

Las personas con diabetes en particular se encuentran entre las de alto riesgo, que pueden presentar enfermedad grave si contraen el virus, según los datos publicados hasta ahora. Pero también, pacientes con otras enfermedades endócrinas como la obesidad y la insuficiencia suprarrenal pueden verse afectadas por COVID-19.

Además, los endocrinólogos, como cualquier otro trabajador de la salud en el marco del actual brote de COVID-19, tendrán que protegerse de esta enfermedad viral, que está demostrando tener una capacidad de difusión y devastación muy alta. Instamos a las autoridades a proporcionar una protección adecuada a toda la fuerza de trabajo de los profesionales de la salud y a que testeen constantemente para detectar COVID-19 en el personal expuesto.

El paciente diabético y su vulnerabilidad al COVID-19

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Manejo del paciente con nefropatía diabética

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Enfermedades tiroideas y tiroides

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Diabetes en niños y adolescentes: ¿Dónde estamos?

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Diabetes Puerto Rico

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La vitamina D y la diabetes resumen de evidencias

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Avances en el Tratamiento de la Infertilidad Causada por Endometriosis

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EL PACIENTE

DIABÉTICO

Y SU VULNERABILIDAD AL COVID-19 Introducción Desde enero 2020, hemos estado lidiando con una pandemia inesperada causada por un virus coronavirus respiratorio novel, llamado COVID 19 (SARS-CoV-2), lo cual se ha convertido en una catástrofe global. Se ha demostrado que una gran cantidad de las personas infectadas con COVID 19 tienen comorbilidades como diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular.En personas con estas condiciones se ha notado un pronóstico peor asociado a la infección. Varios estudios han demostrado que la infección con COVID 19

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esta asociada con un deterioro en la glucemia del paciente diabético afectado. Basado en esto se han desarrollado recomendaciones por un consenso de expertos en el campo de la diabetes para el manejo de esta condición en el paciente afectado con COVID 19. Esto es para complementar las recomendaciones ya existentes para el manejo de diabetes pero tomando en cuenta los puntos clave en el diabético afectado con COVID 19. Ver figura 1.

José M García Mateo, MD, FACE Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Enlaces potencialesentre diabetes y la infección COVID 19 Observaciones epidemiológicas han de mostrado que aproximadamente 50% de los pacientes diabéticos con COVID 19 tienen desenlaces fatales comparados con los no diabéticos. Esto se debe a deficiencias en el sistema inmune, comorbilidades asociadas y la asociación de la diabetes tipo 2 a una edad más avanzada. Estos pacientes tienen una alta incidencia de enfermedad cardiovascular que puede complicar el cuadro durante una infección aguda como la que está en discusión.

Entre los mecanismos que relacionan a la diabetes con un peor pronóstico a la infección por COVID 19 está la enzima convertasa de angiotensina 2 (ECA2).

ECA2 esta envuelta en la facilitación de la entrada del virus COVID 19 a las células y en el proceso inflamatorio. Además la expresión de ECA2 in las células beta pancreáticas puede afectar su función en la secre-

ción de insulina. Este último hallazgo sugiere que no solo la infección puede llevar a un descontrol de la glucemia en el paciente con historial de diabetes si no que también puede aumentar el riesgo de causar un diagnóstico de diabetes en aquel paciente sin la condición. Este daño a la célula beta también ha sido una posible explicación de varios casos en Italia de pacientes con COVID 19 y cetoacidosis diabética al momento de la admisión y resistencia severa al tratamiento con insulina en altas dosis desproporcionado al estado critico del paciente.

Otro mecanismo potencial envuelve la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4) la cual también actúa como un receptor para la función del virus. Si el uso de medicamentos que inhiben esta enzima, los cuales se usan actualmente para el control glucémico en diabéticos tipo2, tiene un efecto en la reducción del proceso infeccioso de COVID 19 se desconoce.

Consensus recommendations for COVID-19 and metabolic disease In-patient or Intensitive care unit

Out-patient care Prevention of Infections In Diabetes •Sensitisation of patients with diabetes dor the importance of optimal metabolic control.

•Optimisation of current therapy if appropiate.

•Caution with premature discontinuation of established therapy.

•Utilisation of Telemedicine and Connected Health. models if possible to maintain aximal self containment.

Monitor for new onset diabetes In Infected patientes (In-patient care)

Management of Infected patients with diabetes (Intensive care unit)

•Plasma glucose monitoring, electrolytes, PH, blood ketones, or β-hydroxybutyrate.

•Liberal indication dor early intravenous insulin therapy in severe courses (ARDS, hyperinflamation) for exact titration, avoiding variable subcutaneous resorption, and management of commonly seen very high insulin consumption.

Therapeutic aims •Plasma glucose concentration: 4-8 mmol/L (72-144 mg/dL)* HbA1c: ł less than 53 mmol/mol (7%) CGM/FGM targets TIR (3∙9- 10mmol/L): more than 70% (>50% in frail and older people) Hypoglycaemia (<3∙9 mmol/L): less than 4% (<1%in frail and older people) Figure: Flowchart for the metabolic screening and type 1 and 2 diabetes management of patients with COVID-19 Older patients refers to those aged 70 and above. ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrom. CGM: Continous Glucose Meassurement FGM= Flash Glucose.Meassurement. HbA1c=haemoglobin A1c. TIR= time in range- *Target concentrations for lower plasma glucose can be adjusted to 5mmol/L (90mg/dl) in frail patients. łHbA1c: testing might not be possible at the time, but previous measurements if available allow for differentiation of chronic and acute decompensation .

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Implicaciones en el Manejo de Diabetes Seguimiento del control metabólico y glucémico Además de las medidas generales recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y el Centro de Control de Enfermedades (WHO y CDC respectivamente por sus siglas en inglés) es importante que el paciente diabético mantenga su seguimiento médico supervisado por su proveedor de salud. Para disminuir la exposición en pacientes más a riesgo el uso de tele medicina es una alternativa viable aunque con limitaciones en la evaluación clínica total del paciente.

Esta plataforma de evaluación ha obtenido mucho apoyo durante la pandemia y ha funcionado exitosamente en la mayoría de los casos. Sin embargo, el paciente con múltiples complicaciones relacionadas o no con su diabetes que requieran una evaluación más completa tomando signos vitales y examen físico y que no estén confirmados o tengan síntomas asociados a COVID-19, pueden explorar la alternativa de visitar a su proveedor de salud presencialmente.

Esto es posible siempre y cuando las facilidades del proveedor cumplan con las recomendaciones establecidas para prevenir contagio.

Manejo hiperglucemia de condiciones asociadas La mayoría de los pacientes diabéticos tienen el síndrome metabólico que incluye obesidad, hipertensión y dislipidemia.

El manejo de todos estos aspectos es de crucial importancia.

Durante esta pandemia ha surgido una controversia sobre el uso de inhibidores de ECA y BRA, los cuales son medicamentos de primera línea en la diabetes para el manejo de hipertensión y a su vez poseen beneficios cardio y reno protectores. Hay evidencia de que estos promuevan la infección y la severidad por COVID-19 pero a su vez de protección a esta. Las diferentes organizaciones internacionales en endocrinología, diabetología, cardiología y nefrología han tomado la posición de recomendar mantener el uso de dichos agentes en pacientes tratados ya que la evidencia es contundente de su beneficio por evidencia científica. Estas teorías sin base clara no tienen el apoyo para cambiar las recomendaciones establecidas. La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología y otras organizaciones en la isla han mantenida esta misma posición. Las estatinas tienen efectos anti inflamatorios que podrían aumentar la expresión de ECA2 y se ha sugerido que esto podría tener relación a un aumento en la severidad por COVID-19. Al igual que con los medicamentos antes mencionados esto no tiene una base científica y su uso debe mantenerse

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en pacientes de diabéticos para el control de lípidos y reducción de eventos cardiovasculares.

El monitoreo de glucosa ya sea por glucómetros tradicionales o de uso continuo se debe enfatizar ya que un pobre control glucémico podría aumentar las complicaciones relacionada a COVID-19 o las relacionadas a la diabetes. El proceso inflamatorio de una infección viral puede aumentar resistencia a insulina y aumentar los requerimientos de esta. Detectar estos cambios mas temprano con un buen monitoreo es de alta importancia. El diabético tipo 1 o aquellos tipo 2 que están dependientes de uso de insulina están mas a riesgo de la complicación de cetoacidosis diabética durante un proceso inflamatorio como COVID-19 y no tan solo se enfatiza evaluar la glucosa si no que también deben monitorear cetonas en sangre o en orina en caso de sospecha de esta complicación.

Consideraciones especiales en el uso de fármacos antidiabéticos Metformina Si el paciente esta deshidratado o con fallo respiratorio el riesgo de acidosis láctica aumenta. Esta complicación durante estos eventos más común con el uso de metforminaasí que esta debe descontinuarse inmediatamente. Durante una enfermedad aguda la función renal puede deteriorarse y podría llevar a un acúmulo exagerado en los niveles de metformina aumentando también el riesgo de acidosis láctica

Los estudios más importantes deben ser en aquellos que están más a riesgo de complicaciones ante este virus, como los diabéticos, mayormente aquellos con múltiples complicaciones crónicas. Varios piensan que una vacuna en contra de COVID-19 es la luz al final del túnel.

Inhibidores de cotransportadores de sodio glucosa tipo 2 Hay cuatro presentaciones en el mercado: canagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin y ertugliflozin. Estos fármacos con un mecanismo e acción innovador donde eliminan el exceso de glucosa en sangre están aprobados para el manejo de diabetes tipo 2 y se han usado en estudios clínicos y por juicio clínico en diabéticos tipo 1. El uso de 3 de estos (canagliflozin, empagliflozin y dapagliflozin) ha crecido últimamente por su demostrado beneficio cardiorenal en pacientes diabéticos tipo 2 y hasta en no diabéticos. No obstante estos están asociados a deshidratación y cetoacidosis en situaciones de enfermedad inflamatoria aguda. Durante un evento como este se debe parar el uso este tipo de medicamento. Tampoco debe iniciarse o continuar su uso durante una enfermedad respiratoria severa. Si está utilizándose por juicio clínico en algún diabético tipo 1 debe considerar descontinuarlo durante la pandemia. La función renal debe ser monitoreada más de cerca en todos los pacientes en uso ya que estos fármacos podrían aumentar el riesgo de fallo renal agudo.

INHIBIDORES DE DIPEPTIDYLPEPTIDASA 4 (DPP4I) Incluyen linagliptin, alogliptin, sitagliptin y saxagliptin.

Estos son bastante seguros y bien tolerados y no se deben hacer modificaciones mayores, excepto en caso de insuficiencia renal donde las dosis de todos excepto linagliptin deben ser ajustadas.

Agonistas del receptor de glucagonlikepeptide (GLP1RA) Estos incluyen exenatide, lixisenatide, dulaglutide, liraglutide y semaglutide. Pueden causar síntomas gastrointestinales como náusea y vómitos así que se deben descontinuar en caso de deshidratación e insuficiencia renal aguda.

Insulina Es el único tratamiento que se debe usar en el paciente hospitalizado. No debe parar su uso específicamente en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con deficiencia severa de insulina, en especial la insulina de tipo basal. Se enfatiza el aumento en monitoreo de glucosa en un estado agudo y ajustar las dosis de estas basado en valores de glucosa obtenidos y el estado clínico del paciente.

Estamos claros que todas estas recomendaciones están basadas en opiniones de expertos en el tema ya que es muy poco tiempo para tener un estudio a largo plazo. A pesar de esto hay varias terapias prometedoras para el manejo del proceso inflamatorio agudo de COVID-19 que ataca mayormente el sistema respiratorio. Los estudios más importantes deben ser en aquellos que están más a riesgo de complicaciones ante este virus, como los diabéticos, mayormente aquellos con múltiples complicaciones crónicas. Varios piensan que una vacuna en contra de COVID-19 es la luz al final del túnel. Cuando esta esté disponible debe dársele prioridad a aquellos de más alto riesgo. Por el momento estas recomendaciones mencionadas en este artículo son una buena guía para reducir y prevenir complicaciones en nuestra población diabética.

Referencias

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Published online thelancet.com. https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(20)30152-2 2. AACE Position Statement: COVID-19 and CardiometabolicDisease. Published online aace.com 3. AACE Position Statement: COVID-19 and Diabetes.

Published online aace.com 4. COVID-19 Clinical Guidance For the Cardiovascular Care Team [PDF]. (2020, March 6). American College of Cardiology.

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MANEJO DEL PACIENTE CON

nefropatía diabética 8

Diabetes

Marielba Agosto Mújica, M.D. Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

INTRODUCCIÓN Como es ya de amplio conocimiento, la diabetes es una epidemia en crecimiento; es la causa más común de enfermedad y fallo renal. La llamada nefropatía diabética es la afectación renal que ocurre por el daño provocado directamente por niveles altos de glucosa en sangre durante mucho tiempo. Lamentablemente esta condición afecta actualmente hasta un cincuenta porciento de los pacientes con diabetes debido a un pobre control. Es la complicación más común en el paciente diabético.

DESARROLLO Para evitar la condición y retrasar su progresión es importante una intervención temprana en el manejo de la diabetes mediante un control glucémico adecuado.

Padecer diabetes no es motivo para que ocurra daño al riñón, pero este va a ocurrir o está ocurriendo mientras los niveles de azúcar se encuentren elevados. La recomendación actual para prevenir las complicaciones por la hiperglucemia es mantener una hemoglobina glucosilada menor a 7% en el paciente no complicado o durante el inicio de la condición, lo cual se traduce en niveles de azúcar en ayuna en promedio de 70-130mg/dl y después de comer menores a 160mg/dl.

El cernimiento para la nefropatía diabética debe comenzar en el paciente diabético tipo 1 luego de cinco años de ser diagnosticado, y en el diabético tipo 2 al momento del diagnóstico.

El mismo se realiza mediante la medición de albúmina en orina, ya que usualmente esta es la primera señal o primera etapa de nefropatía. Además, va a predecir el desarrollo de enfermedad crónica renal y la disminución gradual en la filtración glomerular. De igual manera se deben medir los niveles de creatinina en sangre. Ambas pruebas se recomiendan al menos anualmente y, de estar alteradas, confirmadas en un período de 6 meses, siempre considerando que otras causas de elevación de proteínas en orina pueden estar presentes, como infección, ejercicio extremo, alta presión, fallo cardíaco, entre otras.

El control glucémico es esencial para prevenir el inicio de las complicaciones de la diabetes y puede ser un gran reto hasta para el médico más experimentado. En el paciente que ya tiene enfermedad renal hay una limitación en los medica-

“El cernimiento para la nefropatía diabética debe comenzar en el paciente diabético tipo 1 luego de cinco años de ser diagnosticado, y en el diabético tipo 2 al momento del diagnóstico”

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mentos que pueden ser utilizados de manera segura para el tratamiento, la medición de los niveles de azúcar en sangre puede ser más difícil, lo cual, entre otras cosas, añade complejidad al manejo.

El medicamento metformina es uno de los más comunes en el manejo de la diabetes tipo 2; de hecho, es el medicamento que debe ser recomendado y recetado como primera línea incluso de manera preventiva desde que el paciente es diagnosticado con prediabetes, ya que es amplia la data de disminución en la resistencia a insulina y en prevención de progresión de la condición. Muchos rumores y mitos erróneos mencionan que la metformina daña el riñón, lo cual es totalmente falso. Todo lo contrario, al mejorar el control glucémico se previene el desarrollo y la progresión de la nefropatía diabética. Al igual que muchos otros medicamentos como los antiinflamatorios y antibióticos, si ya el paciente tiene o desarrolla una afección renal, el medicamento debe ser ajustado, disminuir su dosis y hasta ser descontinuado en ocasiones para que el mismo no se acumule en el sistema debido a que se metaboliza por vía renal.

Esto no debe ser confundido y jamás debe ser traducido a que la metformina daña el riñón. No tendría jamás ningún sentido que utilizáramos como primera línea un medicamento que causara precisamente lo que queremos prevenir y este mensaje debe ser llevado a toda la población ya que es cada vez más común escuchar en nuestras prácticas: “me quitaron la metformina porque me dañó el riñón”.

Entre los medicamentos seguros para tratar al paciente diabético con nefropatía diabética se encuentran los inhibidores de DDP-4, algunos requieren ajustes de dosis, las insulinas análogas por su función más fisiológica son preferidas, la mayoría de las sulfonilureas no se recomiendan debido a un riesgo aumentado de hipoglucemias bajo una filtración glomerular debajo de 30ml/min. Tenemos disponibilidad con data de seguridad en valores bajos de filtración glomerular de los análogos de GLP-1 con precaución menos de 30ml/min. Data muy interesante y prometedora está surgiendo de los inhibidores del receptor SGLT-2 con respecto a la prevención de la progresión de la enfermedad renal, pero actualmente la recomendación de su uso es sobre 45ml/min y 60ml/min de filtración glomerular.

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“Entre los medicamentos seguros para tratar al paciente diabético con nefropatía diabética se encuentran los inhibidores de DDP-4, algunos requieren ajustes de dosis, las insulinas análogas por su función más fisiológica son preferidas”

CONCLUSIONES Consulte con su proveedor de salud para la evaluación, el control temprano y el tratamiento de la condición renal, ya sea para usted o para llevar el mensaje a algún familiar o amigo. Juntos podemos disminuir las complicaciones.

REFERENCIAS: 1. Lalau JD, Lacroix C, Compagnon P, de Cagny B, Rigaud JP, Bleichner G, et al. Role of metformin accumulation in metformin-associated lactic acidosis. Diabetes Care. 1995;18:779–84.

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4. Kastarinen M, Juutilainen A, Kastarinen H, Salomaa V, Karhapää P, Tuomile- hto J, et al.

Risk factors for end-stage renal disease in a community-based population: 26-year follow-up of 25,821 men and women in eastern Finland. J Intern Med. 2010;267(6):612–20.

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ENFERMEDADES TIROIDEAS

Y AUTOINMUNES Mónica A. Vega Vázquez, MD Endocrinología, diabetes y metabolismo

INTRODUCCIÓN La enfermedad autoinmune de la glándula tiroidea comúnmente comprende dos entidades principales: la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves; las cuales exponen a los pacientes a una amplia gama de signos y manifestaciones clínicas que, frecuentemente, se caracterizan principalmente por el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, respectivamente. Sus patogénesis son muy complejas y son influenciadas por un sin número de factores de riesgo: ambientales, endógenos y genéticos.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO La tiroiditis de Hashimoto fue descrita inicialmente en 1912 y es la causa más común de hipotiroidismo en regiones yodo-suficientes del mundo. Se caracteriza por el fallo progresivo de la función tiroidea debido a la destrucción autoinmune y apoptosis de las células en la glándula del tiroides. Específicamente, esta tiroiditis se distingue por una destrucción de las células foliculares mediada por la infiltración linfocítica difusa, en la cual predominan las células B y células T. Esta infiltración puede resultar en dos formas extremas del trastorno, causando el característico bocio o agrandamiento de la glándula de tiroides y la tiroiditis atrófica autoinmune.

El hallazgo serológico más común presentado en todos estos pacientes es la

presencia de anticuerpos contra la peroxidasa de tiroides (TPO, por sus siglas en ingles) y anticuerpos contra las tiroglobulinas (Tg). La tiroglobulina es sintetizada por las células foliculares del tiroides, son secretadas en el lumen del folículo y luego son cortadas por peptidasas produciendo tiroxina (T4) y triiodotironina (T3). Por su parte, el TPO es una enzima clave en la hormonogénesis; juntas desempeñan un papel fundamental para la producción de hormonas de tiroides.

Como muchos otros desórdenes autoinmunes, esta tiroiditis de Hashimoto es comúnmente vista en mujeres. Aunque la incidencia específica en nuestra población puertorriqueña se desconoce, se estima que, en Estados Unidos, su incidencia sea de 3.5 por cada mil mujeres anualmente y 0.8 por cada 1000 hombres por año. Mientras algunos de estos pacientes pueden estar asintomáticos y bioquímicamente eutiroideos, con su función de la glándula preservada, el curso usual comprende la pérdida gradual de su función resultando en un hipotiroidismo franco. Este hipotiroidismo es caracterizado por un aumento en los niveles de la hormona estimulante de tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y una disminución en los niveles de hormona de tiroxina (T4). Sus manifestaciones clínicas son variables, dependiendo de la edad de inicio, su duración y la severidad de la deficiencia de hormona tiroidea.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS Entre los signos y síntomas más comunes se encuentran los siguientes: • • • • • • • • • • • • • • • •

Fatiga Cansancio Intolerancia al frío Disfunción cognoscitiva Estreñimiento Resequedad en la piel Hinchazón Bradicardia Retraso en la relajación de los reflejos Edema periorbital Ronquera Mialgias y artralgias Aumento de peso Alteración en la menstruación Hipertensión diastólica Galactorrea

TRATAMIENTO Generalmente, el tratamiento consiste en el reemplazo de la hormona tiroidea mediante la levotiroxina sintética; y su meta se enfoca en restablecer o normalizar los niveles de TSH en un rango aproximado de 0.4 a 4 mU/L, mejorar los signos o síntomas clínicos presentados por el paciente y disminuir el tamaño del bocio en los pacientes que así lo presenten. Aunque existen preparados desecados de tiroides de animales en el mercado, su uso no se recomienda para la mayoría de los pacientes, ya que la proporción de T3 a T4 no es fisiológica. Por otro lado, el suplemento con selenio ha sido estudiado por sus efectos en la función inmune

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y, aunque ha demostrado una reducción en los niveles de anticuerpos contra la peroxidasa de tiroides (TPO) y ha demostrado que puede mejorar la estructura de la glándula en estudios de imagen por ultrasonografía, el suplemento con selenio no ha demostrado una mejoría en la restauración per se de la función de la glándula tiroidea.

ENFERMEDAD DE GRAVES La enfermedad de Graves, también conocida como bocio tóxico difuso, es la causa más común de hipertiroidismo. Sin embargo, se presenta generalmente como un síndrome que también incluye el bocio o agrandamiento en la glándula del tiroides, enfermedad ocular u orbitopatía y -ocasionalmente- dermopatía o mixedema localizado pretibial.

El autoantígeno principal en este desorden es el receptor de la hormona estimulante de tiroides (TSHR, por sus siglas en inglés), el cual regula el crecimiento de la glándula, así como la producción y secreción de su hormona. En la gran mayoría de estos pacientes podemos ver una glándula difusamente agrandada que se caracteriza histológicamente por una hiperplasia folicular con infiltración linfocítica multifocal con presencia intratiroidal de linfocitos T y abundantes células B. Estos linfocitos de los tejidos tiroideos de pacientes con Graves son los responsables de secretar también autoanticuerpos contra tiroglobulinas (anti-Tg) y contra la peroxidasa de tiroides (anti-TPO); pero -sobre todo- contra los receptores de tirotropina (TRab, por sus siglas en inglés) que activan su receptor. Es importante destacar que estos anticuerpos, entiéndase los TRab, son específicos para la enfermedad de Graves y promueven el consumo de iodo por los tejidos tiroideos en ausencia de la hormona estimulante de tiroides o TSH. Similar a la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves es más común en mujeres, con una incidencia más marcada entre los 30 a 50 años de edad. Estudios científicos han demostrado que existe una predisposición genética para su desarrollo. Sin embargo, el consumo de yodo o medicamentos con alto contenido de este, como la amiodarona y el medio de contraste que se usa para estudios de tomografía computarizada, también han sido estudiados como agentes precipitantes para el desarrollo de la enfermedad de Graves en pacientes susceptibles.

SIGNOS Y SÍNTOMAS El diagnóstico de esta enfermedad generalmente envuelve anormalidades bioquímicas en las pruebas de función tiroidea que se caracteriza por niveles bajos de hormona estimulante de tiroides (TSH) con niveles altos de tiroxina libre (T4); y se confirma el diagnóstico con la presencia de los anticuerpos previamente mencionados. Su presentación clínica generalmente se determina por la severidad de la tirotoxicosis, su duración y la edad del paciente. Entre los signos y síntomas más comunes reportados por los pacientes con hipertiroidismo, se encuentran los siguientes:

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Intolerancia al calor

Debilidad muscular

Sudoración excesiva y piel cálida

Fatiga

Palpitaciones y taquicardia

Hiperreflexia

Aumento en la frecuencia intestinal

Hiperactividad e irritabilidad

Alteraciones en el ciclo menstrual

Pérdida de peso con aumento de apetito

Temblor

Insomnio

Sumado a los síntomas asociados al exceso de hormona de tiroides, los pacientes de la enfermedad de Graves también pueden presentar síntomas oculares como la oftalmopatía de Graves. Esta orbitopatía se caracteriza por el engrosamiento de los músculos extraoculares y retroculares, mediado por un aumento en el tejido conectivo secundario al depósito y proliferación de fibroblastos, inflamación y acumulación de glicosaminoglicanos liberados por estos fibroblastos.

Al igual que ocurre en la tiroides, el antígeno principal de esta orbitopatía es el TSHR; el cual también está presente en los adipocitos y en los fibroblastos. Estos cambios ocasionan un desplazamiento anterior del ojo (también conocido como proptosis o exoftalmia) y causa disfunción en el movimiento ocular, visión doble, dolor, compresión del nervio y pérdida de visión.

Los pacientes con enfermedad de Graves, también pueden presentar menos comúnmente mixedema pretibial o también conocida como dermopatía tiroidea. Esta patología también resulta de la acumulación de glicosaminoglicanos generado por los fibroblastos, bajo la estimulación local de citoquinas en respuesta a los anticuerpos contra los receptores de TSH. Estas lesiones suelen ser bilaterales, asimétricas y son caracterizadas por descamación, induración e hiperpigmentación de la piel sobre el área pretibial. Aunque, es importante recordar que también puede aparecer en otras áreas del cuerpo como los pies, codos, rodillas y/o cuello.

TRATAMIENTO El tratamiento para el hipertiroidismo asociado a la enfermedad de Graves se enfoca en mejorar los síntomas asociados a la activación adrenérgica, para el cual generalmente usamos bloqueadores beta. Además, disminuir la producción de hormonas generadas por la glándula tiroidea. Las alternativas de tratamiento para disminuir la síntesis de hormonas tiroideas incluyen las drogas antitiroideas, el yodo-radioactivo o la cirugía de tiroides y -aunque todas han resultado ser efectivas- sus efectos adversos pueden ser significativos. Las tionamidas, específicamente el metimazol y el propiltiouracilo, son fármacos con un efecto inhibidor en la función de la enzima TPO: reducen la oxidación y la organificación de yodo, las cuales son pasos claves en la formación de hormonas tiroideas. Sin embargo, estos medicamentos pueden ser una alternativa para pacientes con síntomas leves o moderados, aunque cabe reconocer que solo de un 20 a un 30% de los pacientes alcanzan una remisión permanente con este tratamiento. Entre los efectos más serios reportados con la terapia de tionamidas se encuentra la agranulocitosis y la disfunción hepática. Por su parte, el tratamiento con la cápsula de yodo radioactivo se considera como definitivo en la mayoría de los pacientes, ya que el mismo se incorpora rápidamente en los tejidos de la glándula y causa destrucción en las células y tejidos tiroideos, lo que resulta en muchas ocasiones, en hipotiroidismo.

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El tratamiento para el hipertiroidismo asociado a la enfermedad de Graves se enfoca en mejorar los síntomas asociados a la activación adrenérgica, para el cual generalmente usamos bloqueadores beta.

Por otro lado, los pacientes que presentan síntomas de bocio obstructivo, orbitopatía severa o activa o que poseen alguna otra contraindicación a los otros tratamientos para el hipertiroidismo, suelen ser referidos a tiroidectomía como terapia definitiva a su enfermedad.

CONCLUSIONES Como podemos ver, las enfermedades autoinmunes de la glándula tiroidea son complejas y pueden resultar en afecciones clínicas que definitivamente afectan la calidad de vida de los pacientes que la presentan.

Sin embargo, si se reconocen los factores de riesgo y los signos y síntomas de estas condiciones, se puede ofrecer tratamiento temprano en el curso de la enfermedad y así minimizar sus síntomas mediante el reemplazo o la restauración de su función tiroidea.

REFERENCIAS 1. Artalenta L. (2013) Diagnosis and management of Graves disease: a global overview. Nat Rev Endocrinol. 2013 Dec; 9 (12):724:34.

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2. Hollowell JG, Staehling NW, Flander WD et al.

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Lavado de manos: Mantenga sana a su familia

El lavado de manos es una manera fácil, barata y eficaz de prevenir la propagación de microbios y mantener sanos a los niños y a los adultos. Cuando su familia está sana, no tiene que preocuparse por faltar a la escuela, al trabajo o a otras actividades.

1 Mojarse

Hacer espuma

Restregar

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Ayude a que su hijo aprenda a lavarse las manos Los padres y los cuidadores cumplen un papel importante en enseñarles a los niños a lavarse las manos. El lavado de manos puede convertirse en un hábito saludable para toda la vida si comienza a enseñarles esta práctica desde que son pequeños. Enséñeles a los niños los cinco pasos fáciles para lavarse las manos —mojarse, hacer espuma, restregar, enjuagar, y secar— y los momentos clave para lavarse las manos, como después de ir al baño o antes de comer. Puede encontrar formas de hacer que sea divertido, como inventar su propia canción de lavado de manos o convertirlo en un juego.

Dé el ejemplo al lavarse las manos

Enjuagar

Secar

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5

Los niños pequeños aprenden imitando los comportamientos de los adultos en su vida. Cuando usted hace que el lavado de manos sea parte de su rutina, está dando un ejemplo para que sus hijos sigan.

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ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA

Francisco Nieves Rivera, MD, FAAP Catedrático Universidad de Puerto Rico Escuela de Medicina Recinto de Ciencias Médicas

DIABETES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:

¿DÓNDE ESTAMOS HOY?

“Hoy día se reconoce que un 75% de todos los casos de diabetes tipo 1 (DM1) son diagnosticados en individuos antes de cumplir los 18 años de edad”

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Diabetes

En 1921 el médico Canadiense Frederick Banting y su estudiante Charles Best aislaron la insulina cambiando así el curso de la historia para beneficio del paciente con diabetes. Aunque esto tuvo un impacto positivo de inmediato en la sobrevida del paciente, complicaciones a largo plazo microvasculares y macrovasculares fueron posteriormente identificadas. La prevención del desarrollo de estas complicaciones crónicas son en gran medida foco de investigación y búsqueda de nuevas metodologías de tratamientos en bienestar del paciente con DM1. Los criterios diagnósticos de DM1 incluyen: nivel de glucosa en sangre de 126 mg/dl ó más; nivel de glucosa en sangre dos horas después de consumir glucola de 200 mg/dl ó más; hemoglobina glucosilada A1c de 6.5% ó más; o un nivel de glucosa tomado al azar de 200 mg/dl ó más usualmente acompañado de poliuria y polidipsia, polifagia con o sin perdida de peso (ver Tabla). Hoy día se reconoce que un 75% de todos los casos de diabetes tipo 1 (DM1) son diagnosticados en individuos antes de cumplir los 18 años de edad1. La DM1 ocurre por una destrucción autoinmune de la

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ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla 1

Criterios para el diagnóstico de la diabetes

HhA1c 2 6,5% (donde la prueba se realiza en un laboratorio utilizando un método que está certificado por el Programa Nacional de Estanadrización y estandarizado para el ensayo de Complicaciones y Control de la Diabetes)* O Nivel de glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dL (donde el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas)* O Prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas con una lectura de 200 mg/dL (cuando se realiza según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua o 1,75 g/kg de peso corporal si el peso es <18 kg) O Nivel de glucosa en plasma aleatorio de ≥ 200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia Datos de la Asociación Americana de Diabetes. Estándares de atención médica en la diabetes-2011. Diabetes Care.2011;34 (Suppl 1): S11-S61. 18) *En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, el resultado debería confirmarse mediante la repetición de las pruebas.

HbA1c: hemoglobina glicada.

célula ßeta (ß) lo cual lleva a una deficiencia absoluta de insulina.

Por otro lado, la diabetes tipo 2 (DM2) ocurre por una disminución progresiva en la secreción de insulina concomitantemente con un estado de resistencia a la insulina. Los paradigmas tradionales en donde se pensaba que la DM2 era exclusiva de adultos y la DM1 de los niños ya no son ciertos toda vez que ambas diabetes ocurren en ambas cohortes. Aunque DM1 no es una enfermedad hereditaria como tal, se sabe que marcadores cercanos a antígenos de histocompatibilidad (HLA) están estrechamente vinculados a un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad. Estos son HLADR3 y HDLADR4. La DM1 contrario a otras enfermedades autoinmunes afecta ambos sexos a igual frecuencia. A nivel mundial la aparición de DM1 continúa en aumento. Con certeza no

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sabemos que da inicio a que la predisposición de desarrollar la enfermedad se ponga de manifiesto. Se postulan agentes infecciosos entre otros. El resultado final es una respuesta autoinmune y destrucción progresiva de la célula que produce insulina (ver Figura). Al presente se ha identificado 5 marcadores comercialmente disponibles que están presentes en la mayoría de los pacientes al momento de su diagnóstico. Estos son: anticuerpos contra Islotes de Langherhans, contra la decarboxilasa del ácido glutámico, contra insulina, contra el antígeno del Islote #2 y el anticuerpo en contra del transportador de zinc #82. Los síntomas de la diabetes aparecen cuando 85% de la masa de células ß desaparece. Hasta muy recientemente se pensó que las células ß no poseían capacidad regenerativa. Sin embargo, la evidencia científica muestra que

“La DM1 contrario a otras enfermedades autoinmunes afecta ambos sexos a igual frecuencia. A nivel mundial la aparición de DM1 continúa en aumento”

ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA Gráfico 1

FASES DE LA DM1 1-Predisposición genética (HLA) 2-Inmunidad celular 3-Inmunidad humoral (Acs, SIV patológica) 4-SOG alterada 5-Diabetes clínica (< péptido C)

% de células beta 100%

Fase de luna de miel

20%

1

2

3

4

Tiempo de evolución sí existe una cierta capacidad regenerativa pero que es obliterada por la abrumadora respuesta autoinmune que culmina con una destrucción total de células ß. De hecho, avances recientes utilizando la vacuna del Bacillus Calmette-Guérin en pacientes que han tenido DM1 por años, arrojan luz en favor de una posible cura de la enfermedad3. Los investigadores encontraron un aumento indirecto en la capacidad de producir insulina en pacientes con DM1 cuando observaron niveles de péptido C –que se concentra en normalmente en cantidades equimolares con insulina– tras la administración de la vacuna de BCG. En síntesis, el BCG parece poner freno al avance del proceso autoinmune en DM1 estimulando el factor necrótico tisular (TNF), que a su vez mata selectivamente las células responsables de causar la enfermedad y de esta forma permite regeneración de la célula ß. Mientras se recoge la evidencia científica en favor de una cura para la DM1 se continúan desarrollando metodologías alternas en la administración de insulinas, así como dispositivos integrados de medición continua del nivel de glucosa acercándonos cada día más a un páncreas artificial. La DM1 está cobijada por leyes federales como discapacidad. Esto hace

que centros de cuidos y escuelas que reciben asistencia federal vengan obligados a proveer de acomodo razonable, así como cumplir con un plan de manejo individualizado. Recientemente se legisló localmente sobre este aspecto en PR --Ley #199 de 4 de diciembre de 2015: Ley para la atención de los estudiantes con DM1 y DM2 en las instituciones escolares públicas y privadas de PR. Esto fue un paso en afirmativo sobre los derechos de esta población. Aún queda terreno por atender como son los costos asociados al cuidado óptimo de la enfermedad y proveer de apoyo en los aspectos psicológicos de la enfermedad a pacientes y sus cuidadores.

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Puerto Rico La prevalencia de diabetes en Puerto Rico ha presentado un aumento de 6.4% en el período de 1996 (10.8%) - 2017 (17.2), lo que representa un aproximado de 474 000 adultos de 18 años o más con esta condición.

15.3% de puertorriqueños de 18 años o más han sido diagnosticados de diabetes.

Durante el período 2017-2018, el número total de beneficiarios por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) con diagnóstico de diabetes fue de 116 000 personas.

15.3% 116 000

BENEFICIADOS

Factores de riesgo

Fumar

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Sobrepeso y obesidad

Inactividad física

Presión arterial alta

Colesterol bajo

2500

PERSONAS AMPUTADAS EN PUERTO RICO:

Puerto rico cuenta con la más alta prevalencia de diabetes en personas adultas de todos los estados y países que pertenecen a Estados Unidos. Producto de esa realidad, anualmente se realizan 2500 amputaciones en la isla, de las cuales el 70%, o sea 1750 de las mismas, son a consecuencia de esta condición de salud.

La diabetes es una de las principales causas de muerte y discapacidad en Puerto Rico.

Uno de cada 3 adultos de 65 años o más autorreportó haber sido diagnosticado con diabetes en el 2010.

Las mujeres reportaron una prevalencia mayor de diagnóstico de diabetes en comparación con los hombres.

Diabetes por edad

18 - 44 años

4.6 Millones 45 - 64 años

14.3 Millones Diabetes

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La vitamina D y la diabetes: resumen de evidencias

Ana M. Nazario y Cristina Palacios, PhD Programa de Nutrición Departamento de Desarrollo Humano Escuela Graduada de Salud Pública Universidad de Puerto Rico

Un consumo adecuado de alimentos ricos en vitamina D y el uso diarios de suplementos podría ser beneficioso en la prevención y tratamiento de la diabetes.

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Diabetes

Introducción La vitamina D3 es una vitamina liposoluble esencial. Es uno de los reguladores biológicos primarios de la homeostasis de calcio (Norman, 2008). No solo es necesaria para la formación de huesos sino que también tiene un rol importante en otros sistemas fisiológicos (DeLuca, 2004), como en la función muscular y en la protección en contra de enfermedades como la diabetes y el cáncer (Dixon & Mason, 2008). Se ha encontrado que la vitamina D ejerce un efecto sobre el riesgo de desarrollar diabetes, la prevalencia de síndrome metabólico, la sensibilidad a la insulina y la disfunción de las células beta pancreáticas (Pittas et al 2007a; Zipitis & Akobeng 2008; Pittas et al, 2006; Chiu et al, 2004; Pittas et al, 2007b). La insuficiencia de esta vitamina se sospecha como un factor de riesgo para la diabetes tipo 1 mientras que la homeostasis alterada de la vitamina D en sangre pueda ser una pieza importante en el desarrollo de diabetes tipo 2 (Pittas et al, 2007a). Debido al aumento acelerado en la incidencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial, con más de un millón de casos nuevos por año diagnosticados en Estados Unidos solamente (Pittas et al, 2007a), es importante conocer la evidencia de la relación de la vitamina D con la diabetes.

Diabetes Según la Asociación Americana de Diabetes (AAD), esta es una enfermedad en la cual el cuerpo no produce o no utiliza apropiadamente la insulina (ADA, 2009).

La insulina es una hormona necesaria para convertir la glucosa proveniente del almidón u otros alimentos en energía necesaria para la vida diaria. La causa para la diabetes continúa siendo desconocida, aunque factores genéticos y ambientales como la obesidad y la falta de ejercicio aparentan jugar un papel importante.

La diabetes se puede clasificar en dos tipos: 1 y 2. La diabetes tipo 1 usualmente es diagnosticada en niños y adultos jóvenes. En este tipo, el cuerpo no produce la insulina debido a una falla del cuerpo para producir esta hormona, la cual abre la célula y permite que la glucosa entre. Se estima que un 5-10% de americanos que están diagnosticados con diabetes tienen el tipo 1 (ADA, 2009). La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes. En este tipo, el cuerpo no produce insulina suficiente o las células ignoran la insulina. Resulta de la resistencia de insulina (una condición en la cual el cuerpo falla en usar la insulina de forma apropiada) combinado con la deficiencia relativa de insulina. La mayoría de los americanos que son diagnosticados tienen diabetes tipo 2 (ADA, 2009).

La diabetes a menudo no es diagnosticada ya que muchos de sus síntomas parecen ser inofensivos. Los estudios recientes indican que la detección temprana de los síntomas y del tratamiento de la diabetes puede disminuir la ocasión de desarrollar las complicaciones de la diabetes. Algunos síntomas incluyen: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, aumento en fatiga, irritabilidad y visión borrosa (ADA, 2009).

La prevalencia mundial de diabetes tipo 2 es muy alta actualmente y sigue en aumento (Kumari et al, 2004). Está asociada con un alto riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y muerte prematura. Para propósitos de prevención, es importante identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Entre algunos factores de riesgos están un historial familiar de diabetes, la etnicidad, el aumento del índice de masa corporal (IMC), y la inactividad física. Más recientemente se ha identificado la deficiencia de vitamina D como otro posible factor de riesgo.

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La diabetes a menudo no es diagnosticada ya que muchos de sus síntomas parecen ser inofensivos. Los estudios recientes indican que la detección temprana de los síntomas y del tratamiento de la diabetes puede disminuir la ocasión de desarrollar las complicaciones de la diabetes.

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Vitamina D La vitamina D es una prohormona producida fotoquímicamente en la piel a partir de la 7-dehidrocolesterol (Norman, 2008). La estructura molecular de la vitamina D se asemeja a las hormonas clásicas (estradiol, cortisol y aldosterona) ya que tienen la misma estructura de anillo.

Esta vitamina se puede obtener de fuentes dietarias o puede ser sintetizada en el cuerpo a partir de la exposición solar. La vitamina D dietaria está disponible en dos formas: vitamina D2 (ergocalciferol) de fuente vegetal y la vitamina D3 (cholecalciferol) de fuente animal, ambas conocidas con el término de vitamina D (Dixon et al, 2008). Sin embargo, las fuentes dietarias generalmente representan solo una pequeña cantidad de la fuente total de la vitamina, ya que la mayor parte se obtiene con la exposición al sol. Pocos alimentos contienen naturalmente vitamina D, como aceite de hígado de pescado, pescados de aguas frías y hongos shiitake. La mayoría de los alimentos con vitamina D son fortificados con esta vitamina, como leche, margarina, jugos y cereales.

La piel produce vitamina D3 fotoquímicamente a partir de la provitamina D, 7-dehidrocolesterol, la cual está presente en la epidermis, por la acción de la luz solar en la mayoría de las regiones geográficas o por luz ultravioleta (UV) artificial (Norman, 2008). Luego, junto a la vitamina D proveniente de los alimentos, es metabolizada en el hígado a 25(OH) D3 y luego en los riñones a 1α,25(OH)D3 (Figura 1) (National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion, 2007). Esta última hidroxilación convierte a la vitamina D en su forma activa y ahora se conoce que otros tejidos del cuerpo, incluyendo los macrófagos, cerebro, colón, entre otros, tienen el mecanismo enzimático para activar la vitamina D a 1α,25(OH)D3 (Christakos et al, 2003). La 1α,25(OH)D3 entra a la circulación y viaja a su tejido diana, generalmente conocidos como el intestino y el hueso, donde interactúa con el receptor de vitamina D para facilitar la absorción intestinal de calcio y movilizar la actividad osteoclástica. Sin embargo, ahora se conocen otros tejidos donde la vitamina D también actúa, como el colon, próstata y seno, donde se cree que regulan más de 200 genes, los cuales ayudan al control y diferenciación celular (National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion, 2007). El estatus de vitamina D se mide por los niveles de 25(OH)D, que refleja la vitamina D producida por la piel como la obtenida de los alimentos y suplementos (Jones, 2008).

El rol principal de la vitamina D es estimular la absorción de calcio.

Esto contribuye a la mineralización óptima del hueso y reduce el riesgo de fractura. La vitamina D aumentan las concentraciones de calcio sérico a través de tres actividades separadas (DeLuca, 2004); primero, estimula la absorción intestinal activa de calcio; segundo, estimula la reabsorción ósea para liberar calcio del hueso; y tercero, aumenta la reabsorción urinaria de calcio. Todo esto para mantener los niveles de calcio constantes en sangre. Sin embargo, ahora se conoce también que juega un papel importante en la función muscular y en la protección en contra de enfermedades como la diabetes y el cáncer (Dixon et al, 2008).

Deficiencia de vitamina D Según el Instituto de Medicina de EU, se considera deficiencia de vitamina D los niveles séricos de 25(OH)D por debajo de 50 nmol/L (20 ng/mL), mientras que se considera adecuado los niveles de 50 nmol/L o más (IOM 2010). Sin embargo, otros autores consideran que los niveles de 51-74 nmol/mL (21-29ng/mL) son insuficientes, mientras que los niveles óptimos se consideran en mayores de 75 nmol/l (30ng/mL) (Holick, & Chen, 2008). Estos niveles se basan en la observación de que la absorción intestinal de calcio es maximizada sobre los 80 nmol/mL (32 ng/mL) en mujeres postmenopáusicas y que las concentraciones de la hormona paratiroidea en adultos se encuentran en su nivel óptimo cuando los niveles de 25(OH)D alcanzan los 75-100 nmol/mL (Heaney et al, 2003; Chapuy et al, 1996).

La deficiencia de vitamina D en adultos puede resultar en osteomalacia y puede precipitar la osteopenia y osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas (DeLuca, 2004). También se ha asociado a la debilidad muscular, causando desbalance en el cuerpo y aumentando el riesgo de caídas y la desmineralización esquelética. También, la deficiencia de esta vitamina es un factor de riesgo para la hipertensión, diabetes tipo 1, y varios tipos de cáncer (Chiu et al, 2004).

Factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D Se conocen varios factores relacionados a la deficiencia de vitamina D. La falta de exposición solar es un factor determinante del status de vitamina D ya que la mayor fuente de vitamina D es la exposición a la luz solar (Holick, 2008).Todo aquello que impida o interfiera la transmisión de UVB a la piel puede afectar la síntesis de vitamina D3 (Holick, 2008). El ángulo al cual el sol alcanza la tierra tiene un efecto dramático en el número de fotones UVB que llegan a la superficie de la tierra. Es por eso que en qué temporadas de invierno y temprano o tarde en el día la síntesis de vitamina D3 es mínima (Holick, 2003). La melanina es extremadamente efectiva en absorber radiación UVB, y así, el aumento en la pigmentación de la piel reduce marcadamente la síntesis de vitamina D3 , ya que esta funciona como un filtro solar y determina la proporción de UVB que está disponible para penetrar en la piel (Norman, 1998). Se ha visto que en personas de piel negra la habilidad de sintetizar vitamina D en su piel está reducida (Clemens et al, 1982) y tienen mayor riesgo de presentar deficiencia de dicha vitamina comparada con personas blancas (Harris et al, 2000). De la misma forma, un

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protector solar con una protección de 15 absorbe 99% de la radiación UVB, por lo que al aplicarse apropiadamente disminuirá significativamente la síntesis de vitamina D en la piel. Así mismo ocurre con el uso de ropas que reflejan los rayos del sol y no permiten el paso del calor.

La obesidad también está asociada con la deficiencia de vitamina D y se cree que se debe al gran número de células de grasa que secuestran la vitamina (Wortsman et al, 2000). Al ser la vitamina D liposoluble, es fácilmente recogida por las células adiposas. Según este estudio de tipo caso-control pareado, los sujetos obesos tuvieron una concentración de 25(OH)D menor y una concentración mayor de la hormona paratiroidea que en los sujetos controles que no eran obesos.

La edad avanzada también está asociada a un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, ya que la epidermis de estas personas contiene menos 7-dehidrocolesterol para producir la vitamina D (Gilchrest, 2008).

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RELACIÓN ENTRE LA VITAMINA D Y LA DIABETES RIESGO DE DIABETES La vitamina D se ha relacionado con el riesgo de padecer diabetes, tanto en niños como en adultos.

Un meta-análisis de cinco estudios observacionales (cuatro caso-control y un estudio de cohorte) en niños encontró que el riesgo de desarrollar diabetes tipo I fue reducido significativamente en niños que estaban suplementados con vitamina D en la infancia (OR 0.71, 95% CI 0.60 a 0.84) (Zipitis et al, 2008). Los datos de los cuatro estudios caso-control de este meta-análisis, que incluyen niños de varios países europeos, indican que los niños suplementados tuvieron un reducción de 29% en el riesgo de desarrollar diabetes comparados con aquellos no suplementados. Así mismo, un meta-análisis de 19 estudios transversales, 13 estudios caso-controles y 12 estudios prospectivos en adultos demostró que los niveles bajos de 25(OH)D o un bajo consumo de vitamina D se

asoció a un mayor riesgo de padecer de diabetes tipo II en diferentes poblaciones y grupos de edad, incluyendo los Hispanos (Pittas et al, 2007a). En otro estudio tipo prospectivo en 83,779 mujeres sin historial de diabetes se encontró que, después de 20 años de seguimiento, aquellas mujeres que consumían un total de vitamina D diario de 800 IU o mayor tuvieron una reducción del 23% en el riesgo de desarrollar diabetes comparado con aquellas mujeres que consumían <200 IU diarios (Pittas et al, 2006). También se encontró que las mujeres que consumían >400 IU/d de vitamina D provenientes de suplementos tuvieron una reducción en el riesgo de diabetes de 13% comparado con aquellas mujeres que consumían <100 IU/d de los suplementos. Hay pocos estudios clínicos que han estudiado el efecto de la suplementación con vitamina D en el riesgo de padecer diabetes. El estudio clínico “The Women’s Health Initiative” en >33,000 mujeres no encontró una reducción en el riesgo de desarrollar diabetes con la suplementación de 1,000 mg/d de calcio y 400 IU/d de vitamina D (De Boer et al 2008). Probablemente una suplementación mayor sea necesaria para observar dicho efecto. Se requieren más estudios con diferentes dosis para establecer si hay alguna relación entre el consumo de vitamina D y el riesgo de padecer diabetes.

Glucosa en sangre y resistencia

Glucosa en sangre y resistencia a la insulina El meta-análisis antes mencionado de 19 estudios transversales, 13 estudios caso-controles y 12 estudios prospectivos también encontró que los niveles bajos de 25(OH)D o un bajo consumo de vitamina D se asoció con un mayor riesgo a la resistencia a la insulina (Pittas et al, 2007a). Así mismo, el estudio prospectivo conocido como el “Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study”, también encontró una correlación positiva entre los niveles de 25(OH)D con el índice de sensibilidad de insulina (ISI, por sus siglas en inglés) (Pereira et al, 2002).

Las intervenciones clínicas que han estudiado el efecto de la suplementación de vitamina D en los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina presentan resultados conflictivos (Pittas et al, 2007a; Borissova et al, 2003; de Boer et al, 2008; Fliser et al, 1997; Gedik & Akalin, 1986; Lind et al,1989; Orwoll et al, 1994; Zofková & Stolba, 1990). Un estudio clínico aleatorio

La edad avanzada también está asociada a un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, ya que la epidermis de estas personas contiene menos 7-dehidrocolesterol para producir la vitamina D

controlado con placebo en 314 adultos blancos mayores de 65 años sin diabetes utilizó una suplementación de 500 mg de calcio y 700 UI de vitamina D durante tres años y encontró una disminución significativa en los niveles de glucosa plasmáticas y en los índices que miden la resistencia a la insulina (HOMA-IR) en aquellos con una glucosa en ayuna alterada (IFG) (Pittas et al, 2007b). La suplementación a corto plazo con doses más altas de vitamina D (1332-2000 IU/d) en pacientes con diabetes tipo II (Borissova et al, 2003) o pacientes con deficiencia de vitamina D (Gedik et al, 1986) resultó en un aumento significativo en la secreción de insulina. Sin embargo, otros estudios no han encontrado resultados similares (Fliser et al, 1997; De Boer et al, 2008).

Además, se desconoce el efecto de la vitamina D sin el calcio en estos marcadores relacionados con la diabetes.

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Mecanismo propuesto El mecanismo propuesto del rol de la vitamina D en la diabetes incluye acciones directas de la vitamina D en los receptores de vitamina D de las células β del páncreas o estimulación de la expresión de los receptores de insulina e indirectamente por su efecto en el flujo de calcio a las células β, lo que afecta la secreción de la insulina (Pittas et al, 2007a).

La vitamina D puede también modular la generación de los marcadores de inflamación y modular sus efectos, lo cual también está asociado con la diabetes tipo II (Hu et al, 2004). Conclusiones Los estudios parecen mostrar una asociación entre el status de vitamina D y la diabetes. Las personas con deficiencia de vitamina D tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes, de tener niveles de glucosa en sangre alterados y de presentar resistencia a la insulina. La suplementación con vitamina D puede mejorar los niveles de glucosa en plasma y los marcadores relacionados a la resistencia a la insulina. Sin embargo, se requieren más estudios para establecer las dosis de suplementación con vitamina D asociadas a este efecto positivo y para medir su acción, independiente del calcio.

Recomendaciones Las recomendaciones nutricionales de vitamina D fueron re-evaluadas recientemente por el Instituto de Medicina (IOM 2010). La recomendación para la población en general de consumo de vitamina D fue aumentada a 600 IU/d. Sin embargo, estas recomendaciones siguen sin ser suficientes para aumentar los niveles de 25(OH)D sobre los niveles considerados por muchos autores como óptimos (75 nmol/L ó 30 ng/mL) para la prevención de enfermedades como diabetes. Es recomendable consumir alimentos ricos en vitamina D o fortificados o suplementos de vitamina D. Los alimentos como pescado, aceite de pescado y alimentos fortificados con vitamina D como queso, ciertas margarinas, leche y ciertos cereales son buenas fuentes de vitamina D. También se debe considerar la suplementación como una alternativa segura. Para obtener los beneficios máximos de la vitamina D en mejorar los indicadores relacionados a la diabetes, se recomiendan suplementos de vitamina D de alrededor de 1,000 IU/d. También se recomienda la combinación de vitamina D y calcio, ya que varios estudios muestran su beneficio en la prevención de diabetes tipo II, en el mejoramiento de los niveles de glicemia y la resistencia a la insulina.

También se recomienda la combinación de vitamina D y calcio, ya que varios estudios muestran su beneficio en la prevención de diabetes tipo II, en el mejoramiento de los niveles de glicemia y la resistencia a la insulina.

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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD CAUSADA POR ENDOMETRIOSIS Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Director Médico GENES fertility institute Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Los estudios sugieren que las pacientes que sufren infertilidad tienen 6 a 8 veces más riesgo de presentar endometriosis que las mujeres fértiles.

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La endometriosis se sospecha que afecta cerca de un 4% - 10 % de mujeres en edad reproductiva. Las quejas principales de estas pacientes son dolor pélvico crónico e infertilidad. Los estudios sugieren que las pacientes que sufren infertilidad tienen 6 a 8 veces más riesgo de presentar endometriosis que las mujeres fértiles. Por lo tanto, es una enfermedad que se va a encontrar con alta frecuencia en nuestra población femenina en búsqueda de embarazo. Sin embargo, el tratamiento de la endometriosis y la infertilidad al mismo tiempo es COMPLEJO. En este artículo repasaremos las últimas recomendaciones para el tratamiento de la infertilidad en pacientes con endometriosis según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM).

La complejidad de esta enfermedad se dramatiza cuando la paciente se enfrenta a la cruel encrucijada de decidir entre manejar el dolor pélvico que la incapacita y continuar la búsqueda de embarazo. Desafortunadamente, la supresión del dolor con medicamentos hormonales no promueve el embarazo, si acaso, retrasa la búsqueda de la fecundidad. Los tratamientos médicos mayormente se refieren a la supresión hormonal con pastillas contraceptivas, progesterona, y los agonistas de GnRH. En realidad, la fertilidad se elimina esencialmente durante estos tratamientos debido a que todas estas modalidades inhiben la ovulación. Solamente hay beneficio reproductivo con el uso de agonistas de GnRH si es en preparación para un ciclo de fertilización in-Vitro (FIV).

Existe varios sistemas de clasificación de la endometriosis según la abundancia de los implantes y la distorsión anatómica de los órganos reproductivos. Estos estadios típicamente van de LEVE a MODERADA, a SEVERA. Sin embargo, ningún sistema correlaciona bien con las posibilidades de embarazo. De todos modos, utilizamos estos estadios para poder describir la severidad de la condición entre individuos y a lo largo del historial de cada paciente.

Cuando analizamos esta enigmática enfermedad podemos postular que la teoría de que la endometriosis LEVE a MODERADA causa infertilidad es controversial. No entendemos con claridad porque algunos pacientes con poca enfermedad no conciben con facilidad, mientras otros no tienen ningún problema para tener familia con el mismo estadio de endometriosis. La otra duda acerca del impacto verdadero de la endometriosis LEVE a MODERADA en la fertilidad es que la erradicación de este tipo de enfermedad (LEVE a MODERADA) no mejora significativamente la fecundidad. En mujeres con endometriosis estadio I o II, la ablación laparoscópica de los implantes endometriales puede resultar en una mejoría pequeña pero NO significativa en las tasas de bebes nacidos vivos.

El beneficio del tratamiento laparoscópico de la endometriosis LEVE o MODERADA es insuficiente para recomendar una laparoscopia UNICAMENTE para aumentar las probabilidades de embarazo. Según estudios italianos y canadienses, por cada 12 pacien-

tes con endometriosis estadio I o II diagnosticadas y tratadas por laparoscopia, se podría esperar un embarazo exitoso adicional. Sin embargo, este beneficio aplicaría solo a las mujeres que tienen endometriosis.

Cuando reanalizamos esta data encontramos que en realidad hay que operar 40 pacientes para lograr esta ventaja clínica. A pesar de este beneficio marginal, el cirujano de la paciente de endometriosis debe estar siempre listo para eliminar de la forma más segura los implantes peritoneales. Esto quiere decir que todas las cirugías deben ser terapéuticas y que las laparoscopias diagnosticas sin destrucción de los implantes de endometriosis son injustificables en la ginecología moderna.

Por otro lado, podemos concluir afirmativamente que la cirugía pélvica conservadora puede ser útil para la mayoría de las pacientes con endometriosis SEVERA o con adherencias pélvicas que distorsionan la anatomía y la función reproductiva. Los procedimientos quirúrgicos para la endometriosis deben ser

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realizados por laparoscopia con técnicas mínimamente invasivas para evitar el desarrollo de adherencias pélvicas y preservar la vascularidad de los ovarios. Cirugía conservadora implica salvar los ovarios y el útero con miras a buscar embarazo lo más pronto posible después de esta cirugía. La biopsia del tejido peritoneal es primordial cuando el diagnóstico no es evidente en la inspección visual durante la cirugía. En mujeres con endometriosis estadio III o IV, y sin ningún otro factor de infertilidad identificable, el tratamiento quirúrgico conservador puede aumentar la fertilidad significativamente. Después de la primera operación de infertilidad, cirugías adicionales NO mejoran la fecundidad. Estos pacientes son mejor tratados con técnicas avanzadas de reproducción asistida.

Un caso que requiere mucha cautela es el manejo de los endometriomas o quistes de “chocolate” de ovario. Una posible consecuencia adversa de la cirugía de endometriomas ováricos es la pérdida de la corteza ovárica durante la cistectomía.

Los folículos ovulatorios se encuentran en el milímetro y medio de esta corteza, y su remoción puede resultar en compromiso de la función ovulatoria y menopausia prematura. Por lo tanto, es altamente recomendado el medir la función ovárica previo a cualquier cirugía de endometriosis (especialmente si hay un endometrioma) con niveles de FSH y estradiol al tercer día de la regla o con AMH (hormona anti-muleriana) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir inclusive si la paciente estar utilizando pastilla anticonceptivas o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm NO beneficia a las mujeres asintomáticas antes de los tratamientos avanzados de fertilidad.

En resumen podemos comentar de forma general las siguientes recomendaciones según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva para pacientes con endometriosis e infertilidad: • En las mujeres más jóvenes (menores de 35 años) con endometriosis estadio I o II, podemos considerar la super-ovulacion (SO) combinada con inseminación intrauterina (IUI) como tratamiento de primera línea.

• Para las mujeres de 35 años de edad o más, debemos considerar un tratamiento más agresivo, tales como la SO con IUI o la FIV.

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En la endometriosis estadio III o IV con infertilidad sin ningún otro factor identificable, está indicada la terapia quirúrgica conservadora (laparoscópica siempre que sea posible). El tratamiento quirúrgico de los endometriomas debe incluir la resección o ablación del quiste, en lugar de drenaje, con cistectomía de la capsula preferiblemente. Se debe evaluar la reserva ovárica antes de cualquier cirugía en pacientes de infertilidad y especialmente en la presencia de endometriomas.

Para las mujeres con endometriosis estadio III o IV que no pueden concebir después de cirugía conservadora o con EDAD AVANZADA, la FIV es la alternativa de terapia reproductiva recomendada.

Como vemos, las recomendaciones de la ASRM varían según la integridad de los órganos reproductivos, y sobretodo, según la edad y reserva ovárica de la paciente. Un punto importante a recordar es que las mujeres con endometriosis han demostrado tener resultados obstétricos adversos en comparación con las que no tienen endometriosis. Estas pacientes también pueden tener una mayor incidencia de parto prematuro, pre eclampsia, hemorragia preparto, complicaciones de la placenta y cesáreas. Por lo tanto, la evaluación A TIEMPO de estas pacientes es crucial para darle la mayor oportunidad posible de tener familia.

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La importancia de un análisis de “cash flow”, realizar una buena radiografía financiera, analizar estrategias financieras y seleccionar una firma de asesores con buenos credenciales, es de suma importancia. Pero, más aún es importante realizar un análisis de los contratos que respaldan lo anterior escrito.

urante el transcurso de nuestras vidas tendremos que firmar muchos contratos como por ejemplo, el contrato de arrendamiento de un apartamento, el préstamo de un auto, un contrato de empleo y hasta la hipoteca de nuestro primer hogar. Sin embargo, durante la planificación financiera tenemos que evaluar y firmar muchos contratos de productos financieros que, en los momentos más cruciales, podrían ayudarnos o perjudicarnos si no prestamos atención “a las letras pequeñas”.

Cuando concretamos un contrato, estos incluyen los costos de manejo y en ocasiones, costos internos administrativos de los productos los cuales en múltiples ocasiones, muchos de estos incrementan anualmente y ocasionan una erosión en nuestras ganancias.

Los contratos también pueden incluir posibles cláusulas de penalidad a la hora de retiro prematuro y endosos muy costosos que benefician más a las compañías que, a los mismos individuos que son quienes más lo necesitan. Es por esto que, en el momento más crucial necesitamos, siempre, que nuestros contratos estén a nuestro favor y no en nuestra contra.

Es por esto que, las hojas de trabajo sobre lo pactos escritos son interesantes y requieren pensamiento. Pero, realizar un buen análisis de un contrato, entender su lenguaje, términos y condiciones así como entender las estrategias financieras que trae consigo, será la diferencia entre el éxito y las sorpresas que puedan surgir a la hora de tomar una decisión de futuro.

Basado en una experiencia de 16 años, y con un amplio peritaje en análisis de contratos, exhortamos a exigir a los profesionales de servicios financieros que le presenten todas las opciones existentes, siempre con un enfoque educativo y conducente a trabajar en las metas trazadas a corto, mediano y largo plazo.

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