Cuidados del paciente diabético en Puerto Rico by Revista Diabetes

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Hipotiroidismo, la enfermedad

más común de la glándula tiroides

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Cuidados del paciente diabético en Puerto Rico

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Prediabetes y diabéticos con tiroides: ¿Cómo te afecta?

Recomendaciones generales de la terapia médico-nutricional en adultos con diabetes y prediabetes:

Reporte Consensus

EDITORIAL

CONTENIDO Luis Raúl Ruiz Rivera, MD FACE Endocrinólogo Profesor Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University

Revista Diabetes Es para mí un honor haber sido escogido para editar esta revista que pretende educar a nuestros pacientes en los temas de diabetes, nutrición y ejercicios para la salud. Además, queremos hacerles saber los tipos de diabetes que existen y su clasificación. Adicionalmente, reflejar cómo se manifiesta la depresión en los pacientes diabéticos y su asociación con el hipotiroidismo y otros aspectos comunes en nuestra especialidad. En lo sucesivo escribiremos sobre el colesterol y las enfermedades cardíacas, hipertensión, diabetes y obesidad, las cuales son prevalecientes en nuestra comunidad. De esta forma, les mantendremos al tanto de los nuevos avances en nuestra especialidad relacionados con el uso de páncreas artificial, la insulina oral, las nuevas intervenciones para la obesidad y los nuevos tratamientos para las complicaciones de la diabetes. Además, les informaremos sobre tiroides, osteoporosis, problemas de pituitaria y glándulas adrenales, entre otras. Por otro lado, compartiremos nuestra opinión sobre algunas preguntas recibidas y otros temas de interés colectivo. Hemos reclutado a un grupo de especialistas comprometidos con la educación del paciente, los cuales se distinguen en nuestra comunidad por escribir artículos con un lenguaje sencillo sin soslayar la base científica de lo escrito. Dicho esto no admitiremos artículos que promuevan tratamientos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Tengo fe de que esta revista será de su agrado. No duden en dirigirse a nosotros con preguntas, inquietudes y opiniones sobre los artículos. Estas serán tomadas en cuenta y contestadas. Por eso, hemos decidido realizar esta nueva edición en el mes de noviembre, el mes de la diabetes.

Diabetes mellitus tipo 2

Prediabetes y diabéticos con tiroides:

Síntomas y causas

¿Cómo te afecta?

Hipotiroidismo,

Diabetes y ejercicio

Relación entre el cáncer y la diabetes

Recomendaciones generales de la terapia médico nutricional en adultos con diabetes y prediabetes:

Diabetes y depresión

¿Qué relación tienen las proteínas y la diabetes?

la enfermedad más común de la glándula tiroides

Reporte Consensus

Diabetes

Francis P. Baco, MD, FACP, FACE Especialista en Diabetes, Metabolismo y Enfermedades Endocrinolรณgicas Profesor Asociado de la Universidad Central del Caribe

D IABETES MELLITUS TIPO 2

Sร NTOMAS Y CAUSAS 4

Diabetes

¿QUIÉNES POSEEN MAYOR RIESGO? Los latinos tenemos una mayor probabilidad de desarrollar diabetes que los anglosajones blancos. Si Puerto Rico fuera un estado de los Estados Unidos tendría el mayor número de personas con diabetes proporcional a su población. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron en el 2018 que la prevalencia de diabetes en Puerto Rico es aproximadamente de un 16%, (según los últimos datos del Departamento de Salud) y que 1 de cada 7 personas en la isla tienen diabetes mellitus. Esto corresponde a más del 40% del promedio de todos los otros estados. Además de ser latino, si tienes alguna de las siguientes condiciones o características, posees un mayor riesgo de tener o desarrollar diabetes mellitus: • Padre, madre, hijo o hija con diabetes • Etnicidad latina, afroamericana, indomericano, asiático o del Pacífico • A lta presión o en tratamiento para alta presión • Historial de angina, infartos del corazón, insuficiencia arterial, o derrame cerebral • Triglicéridos mayores a 250mg/dL o colesterol bueno (HDL-C) por debajo de 35mg/dL • Mujeres con ovarios poliquísticos • Inactividad física • Sobrepeso

Diabetes

¿Qué es la diabetes mellitus? La diabetes mellitus tipo 2 es una condición donde la insulina no trabaja correctamente y el cuerpo no produce suficiente de esta. Se forma, almacena y secreta en el páncreas, un órgano que tenemos detrás del estómago. Además, permite que la glucosa y otros nutrientes en nuestra dieta entren a las células y se puedan utilizar para energía y otras funciones del cuerpo. Es como si tu fregadero estuviese parcialmente tapado. Mientras añadas pequeñas cantidades de agua y le des tiempo, el agua drena y el fregadero se vacía. Sin embargo, si añades mucha agua de golpe o todo el tiempo estás añadiendo poquita agua y que esta es mayor a la que está drenando, el fregadero se llena y se desborda. O sea que, cuando el páncreas no puede formar la insulina que se ne-

cesita para asimilar los hidratos de carbonos o carbohidratos (harinas, frutas, jugos, dulces o refrescos) que hemos comido, el azúcar en la sangre sube. Cuando comemos, especialmente hidratos de carbonos (carbohidratos), como panes (integrales o regulares), pasta, frutas, jugos naturales, cereales, arroz, maíz, papas y viandas, el cuerpo produce insulina para que estos alimentos puedan pasar de la sangre a las células y el cuerpo pueda utilizar los componentes nutricionales. En la diabetes tipo 2, la insulina no trabaja bien y el cuerpo es incapaz de producir la insulina necesaria para que estos alimentos sean utilizados por el cuerpo. Por lo tanto, se acumulan en la sangre al aumentar la glucosa o azúcar en la sangre, ácidos grasos y otras sustancias.

Los criterios que usamos para el diagnóstico son:

¿CÓMO LA DIAGNOSTICAMOS?

La diabetes mellitus se define basados en el azúcar o glucosa en la sangre. La muestra debe ser de la vena. El azúcar o glucosa no puede ser del dedo para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus.

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• Glucosa en la sangre en ayuna (sin comer o beber excepto agua por 8 horas) de 126mg/ dL o más en al menos dos ocasiones. • Glucosa en la sangre 2 horas luego de tomar una solución con 75gm de glucosa en 200mg/dL o más. • Hemoglobina A1c o glucosilada en 6.5% o más. Según la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. • Mucha sed, deseos de orinar frecuentemente o pérdida de peso mientras come más de lo usual con una glucosa en sangre en cualquier momento en 200mg/dL o más. Se necesita tener dos de ellos, excepto si tienes sed, orina constantemente o pierdes peso y tu azúcar está en 200 o más. Con esa situación se hace el diagnóstico con ese solo criterio.

¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DEL CONTROLAR LA DIABETES MELLITUS? Las complicaciones de la diabetes afectan significativamente tu calidad de vida. La diabetes es la causa más común por la cual se pierde la visión, hasta causar ceguera (retinopatía), los riñones dejan de funcionar y tienes que depender de la diálisis. La diabetes es uno de los factores principales para el desarrollo de angina e infartos del corazón, derrames cerebrales y problemas de la circulación arterial, lo que también provocaría gangrena. La diabetes mellitus se debe controlar para minimizar el riesgo de estas y muchas otras complicaciones. Mediante el control del azúcar o glucosa en sangre se ha demostrado que disminuye la probabilidad de desarrollar estas complicaciones. Si controlamos el azúcar en la sangre podemos mejorar la calidad de vida.

La meta de control de la glucosa depende de tu edad e historial médico. En términos generales, la mayoría de las veces buscamos: • Glucosa antes de comer entre 80-130mg/dL • Glucosa luego de comer por debajo de 180mg/dL • Alc o glucosilada por debajo de 7% Es necesario resaltar que estas son metas generales, las cuales deben ser individualizadas de acuerdo a la edad y otros problemas médicos. Por favor, ten en cuenta que, aunque hayas comido, tu glucosa no debe estar por encima de 180 mg/dL.

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Realizar actividad física y bajar de peso ayuda a que la insulina funcione mejor.

¿CÓMO ALCANZAMOS ESTAS METAS?

Todo tratamiento conlleva un patrón alimenticio, actividad física y control del peso. No hay que seguir un patrón alimenticio o dieta perfecta donde tienes que pesar o medir todo lo que vas a comer. Lo que buscamos es evitar comidas altas en hidratos de carbonos y grasas, especialmente las grasas saturadas como manteca y mantequilla. Se deben distribuir varias comidas al día para facilitar el

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cuerpo y asimilar los alimentos de mejor manera. Realizar actividad física y bajar de peso ayuda a que la insulina funcione mejor. No tienes que llegar a tu peso ideal, con perder aproximadamente el 5% de tu peso, o sea 10 libras (si pesas 180 libras) se ha demostrado un beneficio en el control de la diabetes. En adición a una alimentación saludable, actividad física y control del peso, utilizamos medicamentos que ayudan a que la producción de insulina

aumente, se preserve y funcione mejor para que los alimentos pasen de la sangre a las células en vez de acumularse en la sangre. Utilizamos insulina si el cuerpo es incapaz de aumentar la producción de esta lo suficiente para controlar la glucosa en sangre. Todos estos medicamentos requieren que sigas un patrón alimenticio razonable. ¡No hay forma de controlar tu diabetes comiendo dulces y tomando refrescos regulares o incluso con dieta! Sería como tratar de apagar un fuego añadiéndole gasolina. Hoy en día tenemos múltiples medicamentos para ayudar a controlar la diabetes.

Estos medicamentos te ayudan a lograr un mejor control, pero tienes que prestar atención a lo que estas comiendo, la actividad física que haces y tu peso. La pastilla o inyección mágica que cura la diabetes mellitus no existe. Si fuera tan fácil como tomarse un té, nadie tendría esta condición que sigue siendo la causa principal de ceguera, paro renal, infartos cardíacos y amputaciones de las piernas. Si vas a utilizar canela, aloe vera, picolinato de cromo, curry, jengibre, té verde y otros, no dejes tus medicinas. No se ha demostrado que estos agentes ayuden al control del azúcar en la sangre.

OCÚPATE DE TU DIABETES Mientras más rápido lo hagas, mayores serán los beneficios. Habla con tu médico, preferiblemente un endocrinólogo y controla la diabetes a tiempo para evitar complicaciones. No dejes que la diabetes controle tu vida.

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PREDIABETES Y DIABÉTICOS CON TIROIDES:

¿Cómo te afecta? Dr. Oscar Luis Ruiz Bermúdez Endocrinólogo

La diabetes tipo 2 es una enfermedad poligénica y multifactorial. Sin embargo, el motivo por el cual es tan prevalente -en estos casos- la enfermedad tiroidea sigue siendo un enigma. Estudios recientes han reportado que los pacientes con prediabetes e hipotiroidismo tienen el doble de probabilidades de convertirse en diabéticos tipo 2. La hormona tiroidea es un principal regulador de nuestro metabolismo y gasto de energía, el cual también está directamente relacionado con el control de la secreción de insulina y el balance de la glucosa.

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La prediabetes, diabetes tipo 2 y el hipotiroidismo son probablemente las condiciones más comunes que coexisten en nuestros pacientes adultos. El rol de la autoinmunidad se reconoce en el caso del diabético tipo 1 cuando a la vez tiene tiroiditis de Hashimoto (ambas son enfermedades autoimmunes). En el caso de los diabéticos tipo 2 con hipotiroidismo, la relación es más incierta, pero sabemos que coexisten.

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La hormona tiroidea tiene un rol en la preservación y proliferación de las células beta del páncreas que producen insulina. Aquellos pacientes que son hipertiroideos producen más insulina. A su vez desarrollan resistencia a la insulina y presentan problemas en el metabolismo de la glucosa. Un aspecto interesante es que la falta de hormona tiroidea está asociada con una menor sensibilidad a la insulina y con la intolerancia a la glucosa. Esto quiere decir que si usted tiene hipotiroidismo y no está bien controlado, si no lleva una dieta adecuada y no realiza ejercicios, se puede convertir en un paciente diabético. Hay varios estudios que demuestran que las alteraciones en la función tiroidea durante el embarazo predisponen a la diabetes gestacional. Además, ambas condiciones pueden afectar al bebé en formación e incluso afectar su nivel cognoscitivo al nacer. En otros estudios poblacionales se ha encontrado que aquellos individuos que tienen hipotiroidismo subclínico (pruebas mínimamente alteradas pero sin síntomas) eventualmente desarrollan prediabetes y diabetes tipo 2.

dolor

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Sea cual sea el mecanismo, lo más importante es resaltar que se debe estudiar la función tiroidea en todo paciente diabético, ya que existen altas probabilidades de que ambas condiciones coexistan. La prueba de cernimiento para hipotiroidismo es el TSH. Un paciente diabético tipo 2 que a su vez tenga problemas de tiroides carecerá de mecanismos para optimizar su glucosa, lípidos, presión, estado emocional y peso de forma efectiva. Sin embargo, esto no es excusa para no llevar una adecuada dieta y realización de ejercicios, que son la piedra angular del tratamiento de la diabetes. Recordemos que el concepto de que la tiroides engorda ¡no es correcto! Aunque sabemos que un paciente con hipotiroidismo puede retener líquido al principio de la condición y aumentar ligeramente de peso, que luego de estabilizar la condición debe ser corregido. Recuerde que siempre que tome medicamentos para tiroides, la levotiroxina sódica es el tratamiento de elección T4. Utilice preparaciones de la misma marca o hechas por el mismo manufacturero. Los endocrinólogos preferimos el original o por lo menos un bioequivalente, pero no genéricos.

Un paciente diabético tipo 2 que a su vez tenga problemas de tiroides carecerá de mecanismos para optimizar su glucosa, lípidos, presión, estado emocional y peso de forma efectiva.

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Luis Raúl Ruiz Rivera, MD FACE Endocrinólogo Profesor Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University

HIPOTIROIDISMO: LA ENFERMEDAD MÁS COMÚN DE LA GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides está localizada en la parte anterior del cuello y pesa alrededor de 30 gramos. Se encarga de la producción de hormona tiroidea (tiroxina-T4 y triiodotironina T-3). Es absolutamente necesaria la ingesta y presencia de yodo en la dieta para la formación de estas hormonas. La sal de mesa es la fuente principal a través de la cual obtenemos el yodo que necesitamos. Por eso es importante que la que utilicemos sea sal yodada y sea utilizada en la cantidad adecuada (una ingesta diaria no mayor de 1600 mg a 2 gramos diarios).

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Una vez la hormona es producida y está en la circulación sufre varios cambios. Un cambio importante es la conversión a T3, el metabolito activo de la hormona tiroidea. Las acciones dentro de las células son a través de receptores específicos que, al activarse, llevan a cabo la misión metabólica indicada en: tejido adiposo, hueso, el crecimiento, el corazón, sistema nervioso, metabolismo de las grasas y carbohidratos (azúcares) y otros. Según hemos indicado, el hipotiroidismo (bajos niveles de la hormona tiroidea) es la causa más frecuente de enfermedad tiroidea y se produce principalmente debido a una enfermedad autoinmune conocida como tiroiditis de Hashimoto. También algunos alimentos interfieren con la formación de hormona tiroidea como: yuca, brécol, almendras y espinacas, entre otros.

La determinación de TSH (hormona estimuladora del tiroides) es el parámetro más sensible para el diagnóstico del hipotiroidismo. Su elevación es indicativa de que la función del tiroides es insuficiente. Este fenómeno se produce antes de que comiencen a descender en la sangre las concentraciones de hormonas tiroideas (T4 y T3).

Generalmente, en el hipotiroidismo establecido, además de la elevación de TSH, se produce un descenso de T4. El nivel de T3 con frecuencia se encuentra dentro de la normalidad. Puede acompañarse de una determinación de T4 y de anticuerpos antitiroideos cuando se desea conocer si la causa se debe a fenómenos de autoinmunidad (enfermedad de Hashimoto).

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Es absolutamente necesaria la ingesta y presencia de yodo en la dieta para la formación de estas hormonas. La sal de mesa es la fuente principal a través de la cual obtenemos el yodo que necesitamos.

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Hay que tener en cuenta que entre el TSH y el tiroides que produce T3 y T4 existe un mecanismo de retroalimentación negativa (feedback). O sea que, cuando el tiroides produce menos hormona tiroidea, la glándula pituitaria responde aumentando sus niveles de TSH y, por esta razón, el diagnóstico de hipotiroidismo se hace por niveles de TSH elevados. Muchas veces los síntomas del hipotiroidismo pasan desapercibidos, ya que pueden ser sutiles y confundirse con otras condiciones, a saber: depresión, apatía e indiferencia, piel reseca, caída del cabello, frío en exceso, estreñimiento, problemas en la menstruación, infertilidad, disfunción eréctil, disminución de la libido, entre otros. Además, al principio del diagnóstico, cuando no ha sido tratado, puede haber edema e hinchazón por retención de líquidos con ligero aumento de peso sin ser esta una causa de sobrepeso y obesidad. O sea,no debemos atribuir la obesidad y el sobrepeso a problemas del tiroides. Se requiere la pericia y experiencia de un endocrinólogo, unido a un buen historial y examen físico para llegar al diagnóstico correcto. Una vez diagnosticado, el hipotiroidismo es tratado con medicamentos de levotiroxina sódica a saber: Synthroid, Levoxil, Levothroid, medicamentos de marca cuya biodisponibilidad y control de calidad son aceptables. Las guías del American Association of Clinical Endocrinology y el American College of Endocrinology no aceptan ni promulgan la utilización de levotiroxina genérica que, aunque sean fármacos menos costosos, no cumplen con los requisitos de biodisponibilidad y concentraciones adecuadas. Cuando se utiliza una levotiroxina genérica, por el hecho de no contener la concentración adecuada del producto, se puede tener un desequilibrio hormonal, lo cual conlleva a hacerse laboratorios de TSH y T4 más frecuentemente con los costos que eso conlleva y con los síntomas que usted va a padecer. Además, se está utilizando otro preparado de hormona tiroidea llamado Cytomel (T3) con el propósito de perder peso. Esta práctica no cuenta con estudios aleatorios y contundentes que justifiquen su uso. También algunos psiquiatras la utilizan en dosis bien bajas como estabilizadores del humor (mood stabilizers) en pacientes con depresión que no responden a los antidepresivos usuales. En conclusión, la glándula tiroides es muy importante en el funcionamiento del cuerpo humano, ya que, como hemos visto interviene en muchas de sus funciones metabólicas.

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DIABETES Y EJERCICIO Andrés Ortiz, MD Endocrinólogo Clínico

El ejercicio es uno de los tres pilares en el tratamiento de la diabetes, incluyendo los medicamentos y la nutrición. Lamentablemente, debido a la alta prevalencia de la diabetes en Puerto Rico y América del Norte, además de múltiples factores, muchos pacientes son referidos a un endocrinólogo cuando ya tienen múltiples complicaciones de diabetes. La mayoría de estos pacientes no han sido evaluados u orientados por un educador de esta enfermedad y desconocen el rol que tienen el ejercicio y la dieta en el control de su condición. Cabe mencionar que las patofisiologías de la diabetes tipo 1 y tipo 2 son distintas, por lo cual el efecto de los ejercicios es distinto.

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La diabetes tipo 2 (la más común) tiene un componente de resistencia a la insulina muy importante y el ejercicio provee su mayor beneficio a través de este mecanismo; mientras que la diabetes tipo 1 requiere insulina invariablemente. Otro beneficio por considerar es el control de condiciones asociadas a la diabetes, como la hipertensión, obesidad, osteoartritis y colesterol, entre otros. Existen estudios que nos demuestran los múltiples beneficios. Los ejercicios pueden tener efectos a corto plazo y a largo plazo, y se deben a múltiples factores incluyendo, pero no limitándose, a la pérdida de peso y cambios hormonales positivos. En un estudio donde personas realizaron durante 12 meses la cantidad recomendada de ejercicios para la diabetes tipo 2, hasta el 73% pudo reducir sus medicamentos y hasta el 50% pudo eliminar todos sus medicamentos para la diabetes.

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En un estudio donde personas realizaron durante 12 meses la cantidad recomendada de ejercicios para la diabetes Tipo 2, hasta 73% pudo reducir sus medicamentos y hasta 50% pudo eliminar todos sus medicamentos para la diabetes.

Una persona de pobre actividad física debe comenzar gradualmente y con supervisión, ya que las lesiones pueden empeorar agudamente la salud y/o desmotivar, lo cual hace más difícil adherirse a un programa de ejercicios a largo plazo. Todo paciente diabético debe ser evaluado por un oftalmólogo para descartar retinopatía diabética severa, ya que esto puede ser una contraindicación para ejercicios de resistencia. Los pacientes con neuropatía diabética severa deben utilizar calzado especial y cómodo, además evitar ejercicios de alto impacto, ya que están más propensos a desarrollar úlceras de no hacerlo apropiadamente. Aquellos pacientes con condiciones cardiovasculares deberán tener la aprobación de su médico cardiólogo antes de hacer ejercicios de intensidad moderada. Como regla general, si no hay limitaciones músculo esqueletales, cualquier persona puede hacer ejercicios de baja intensidad, como es caminar a paso lento, siempre que pueda sostener una conversación. La recomendación general en pacientes diabéticos es que se deben hacer al menos 150 minutos a la semana de ejercicios con intensidad moderada (50-70% del ritmo cardíaco máximo), divididos en

La inactividad física, sin importar el individuo, produce un ciclo vicioso inflamatorio. El sedentarismo produce aumento en la grasa visceral, lo cual -a su vez- produce una cantidad de sustancias proinflamatorias que promueven enfermedad en la circulación, neurodegenerativa, descomposición de músculos y crecimiento tumoral, entre otras. Además, estas sustancias proinflamatorias son parte importante en el proceso de destrucción de células beta en el páncreas, encargadas de producir insulina, empeorando a su vez la condición. El ejercicio produce sustancias que evitan la secreción de estas sustancias proinflamatorias. SOY DIABÉTICO Y QUIERO HACER EJERCICIOS. ¿ESTOY APTO PARA COMENZAR? ¿CUÁNTO ES LO NECESARIO? Es importante que, si usted tiene diabetes, antes de comenzar cualquier programa de ejercicios debe discutirlo con su médico, ya que existen algunas precauciones y consideraciones.

sesiones de 30-60 minutos. Esto debe consistir en ejercicios aeróbicos, además ejercicios de resistencia al menos 2-3 veces por semana, enfocándose en las extremidades superiores, inferiores y tronco, al menos 10 repeticiones de cada uno. De ser un individuo con experiencia en ejercicios, sin contraindicaciones y con aprobación de su médico. Una opción es hacer 75 minutos de ejercicios de alta intensidad y bajo volumen. Un ejemplo de ejercicios de alta intensidad y bajo volumen es correr al 90% del máximo del ritmo cardíaco por 60 segundos, descansar por 60 segundos, y repetir múltiples veces. Las sesiones de 30 minutos pueden ser divididas en 10 minutos de calentamiento y 20 minutos de ejercicios de intensidad moderada. No se debe tomar más de 2 días de receso entre sesiones de ejercicios, ya que el beneficio metabólico se pierde increíblemente rápido. Además de las recomendaciones en cuanto a la intensidad del ejercicio y duración, no existe una receta perfecta de ejercicios para nadie. De la misma

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forma que todos tienen distintos gustos en música y comidas, los tienen en actividad física. Lo más importante en cuanto a selección de actividad física es el factor de entretenimiento subjetivo y que estos sean sostenibles a través del tiempo. Algunas personas prefieren caminar, otras ir a un gimnasio con entrenador personal/grupal, bailar, practicar yoga, etc. Existen múltiples medicamentos para controlar la diabetes, pero todos actúan con distintos mecanismos y se deben tomar en consideración cuando hacemos ejercicios. Por ejemplo, las insulinas, y medicamentos orales como glipizide o glimepiride son lo que llamamos hipoglucemiantes, ya que continúan disminuyendo el azúcar mientras el medicamento esté en el sistema, independiente de la ingesta de carbohidratos. A su vez, la actividad física mediante múltiples mecanismos disminuye los niveles de azúcar en la sangre, por lo cual las personas con estas clases de medicamentos poseen mayor riesgo de hipoglucemia si no toman las precauciones necesarias.Es importante verificarse el azúcar capilar antes, durante y después de una sesión de ejercicios, ya que puede ayudar a predecir necesidad de ingesta de carbohidratos y patrones para futuras sesiones de ejercicios/actividad física. Hay que tomar siempre en consideración la hora del día, la última ingesta de carbohidratos y la

Los individuos con azúcar mayor de 250 mg/dL, especialmente en diabetes tipo 1, deben evitar ejercicio vigoroso hasta manejo apropiado, ya que esto puede, paradójicamente, empeorar complicaciones metabólicas diabéticas, incluyendo cetosis.

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última dosis de medicamentos. De tomar este tipo de medicamentos y tener el azúcar < 100 mg/dL antes de ejercicios, debe ingerir 15-30 gramos de carbohidrato (4-8oz de jugo, 1-2 cucharadas miel, 1 manzana, 4-6 tabletas azúcar, etc.). Cuando el cuerpo está en ayuna, utiliza múltiples recursos para mantener los niveles de glucosa apropiados en el cerebro y órganos vitales, incluyendo romper glucógeno (una molécula de almacenamiento de glucosa) proveniente del hígado y de los músculos. Los músculos pueden utilizar este glucógeno para sí mismos, pero no para responder a un evento de hipoglucemia, ya que no contiene las enzimas necesarias, como sucede con el hígado. Especialmente después de ejercicios aeróbicos, los pacientes que utilizan este tipo de medicamentos pueden desarrollar episodios de hipoglucemia tardía hasta 8 horas después de los ejercicios, por lo cual deben ser monitoreados. Siempre se debe mantener bien hidratado antes, durante y después de los ejercicios para evitar complicaciones metabólicas. Las personas que se inyectan insulina deben hacerlo en extremidades que se vayan a ejercitar menos en esa sesión (en los brazos si va a salir a correr), ya que cuando se ejercita, las extremidades tienen más flujo de sangre y aumenta la absorción de insulina, causando resultados impredecibles. Los individuos con azúcar mayor de 250 mg/dL, especialmente en diabetes tipo 1, deben evitar ejercicio vigoroso hasta manejo apropiado, ya que esto puede, paradójicamente, empeorar complicaciones metabólicas diabéticas, incluyendo cetosis. El ejercicio es una herramienta fundamental en el tratamiento de la diabetes, por lo cual es de suma importancia el conocimiento de su función en esta y otras condiciones asociadas; de esta manera se promueve un estilo de vida activo.

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La tasa de mortalidad en mujeres diabéticas con cáncer de mama es más alta que en aquellas que no padecen esta condición. 30

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Relación entre

el cáncer y la

DIABETES

Jorge De Jesús MD, FACE Endocrinólogo Clínico

Cada vez se hace más evidente que el cáncer y la diabetes están estrechamente relacionados. Hay factores genéticos que predisponen a que un individuo padezca diabetes, los cuales representan un factor común con otras malignidades. Sabemos que la obesidad está asociada a la diabetes y que el exceso de tejido graso predispone a ciertas malignidades. Sabemos que los procesos inflamatorios causados por la grasa predisponen a la diabetes y a ciertas malignidades. Las células cancerosas consumen y metabolizan glucosa a un ritmo 200 veces mayor que las células normales. En teoría un medicamento que pudiera lograr que las células del cuerpo “consuman” menos glucosa (azúcar) pudiera también fomentar las malignidades asociadas. Por esta razón se han realizado

diversas investigaciones respecto al medicamento metformina (que es la piedra angular en el tratamiento de la diabetes tipo 2) y el tratamiento de ciertas malignidades, especialmente el cáncer de mama. Existe evidencia de que los pacientes diabéticos que toman metformina pueden tener menos probabilidades de contraer cáncer. Aquellos diabéticos que usan metformina tienen menos probabilidades de morir a causa de la malignidad. Las investigaciones relacionadas a este tema han cobrado mucha importancia. El rol de la metformina en aspectos adicionales al control de la glucosa es de mucho interés. Los resultados más recientes de estos estudios reveladores nos darán luz sobre la relación entre diabetes y cáncer, y las estrategias de tratamiento que pudieran beneficiar a estos pacientes.

En Puerto Rico tenemos una alta prevalencia de diabetes y es preocupante saber que hay una estrecha relación entre la diabetes tipo 2 y el cáncer. Las personas que padecen de diabetes tienen mayor incidencia de padecer de cáncer de hígado y páncreas. Se ha observado también que las malignidades de colon, vejiga y mama son más prevalentes en los pacientes diabéticos.

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Recomendaciones generales de la terapia mĂŠdico-nutricional en adultos con diabetes y prediabetes:

Reporte Consensus Lcda. Vilma L. PĂŠrez Ortiz Nutricionista/Dietista

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Una de las preguntas más frecuentes al recibir un diagnóstico de prediabetes o diabetes es: ¿Qué puedo comer? Lo ideal es que el paciente -en colaboración con una nutricionista/dietista- desarrolle un plan de alimentación de acuerdo a la prescripción de la terapia nutricional que su médico indique. Utilizar un formato o modelo de dieta que sea igual para todo el mundo, tomando en cuenta solo el número de calorías no es correcto, está obsoleto. Los planes de alimentación hay que individualizarlos. Desafortunadamente, los datos nacionales indican que la mayoría de las personas con diabetes no reciben ninguna terapia de nutrición o educación formal sobre nutrición y diabetes; a pesar de que la eficacia, costo-efectividad de la terapia nutricional, cambios en estilo de vida para la prevención y el manejo de la diabetes se ha documentado en múltiples estudios. Las recomendaciones de la terapia nutricional deben ajustarse regularmente en función de los cambios en las circunstancias de vida, las preferencias y el curso de la enfermedad del paciente. El seguimiento regular con su médico también es fundamental para ajustar otros aspectos del plan de tratamiento. En este artículo vamos a repasar de forma general las principales recomendaciones ofrecidas en el “Reporte Consesus” en mayo de 2019 sobre la individualización de la terapia médico nutricional (TMN) en adultos con diabetes o prediabetes. El objetivo de la TMN es mejorar y/o mantener las metas en los niveles de azúcar en sangre, alcanzar los objetivos en el control de peso y mejorar los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, lípidos, etc.), dentro de los objetivos de tratamiento individualizados y retrasar y/o prevenir las complicaciones de la diabetes. Un plan de alimentación estándar o igual para todo el mundo no funciona para la prevención o el control de la diabetes, y es algo muy poco realista dado el amplio espectro de personas afectadas por la diabetes y la prediabetes, sus antecedentes culturales, preferencias personales, condiciones concurrentes y entornos socioeconómicos en los que viven.

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MACRONUTRIENTES

(CARBOHIDRATOS, PROTEÍNAS Y GRASAS) La evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes o en riesgo de ella. Por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones de alimentación actuales, la actividad física, las preferencias y el estado del individuo, incluidos los objetivos metabólicos (glucemia, perfil lipídico, etc.). Las personas con diabetes -en promedio- ingieren aproximadamente las mismas proporciones de macronutrientes que el público en general: 45% de sus calorías de carbohidratos, 36-40% de calorías de grasas y 16-18% de proteínas. Independientemente de la combinación de macronutrientes, la ingesta total de calorías debe ser adecuada para alcanzar los objetivos de control de peso.

CARBOHIDRATOS

Los carbohidratos son una fuente de energía fácilmente utilizada y el principal responsable en la dieta de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre luego de haber comido. Los alimentos que contienen carbohidratos con diversas proporciones de azúcares, almidones y fibra tienen una medida/impacto particular de aumentar el azúcar en la sangre (respuesta glucémica). Como parte de un plan de alimentación individualizado que incluye todos los componentes necesarios para una nutrición óptima debemos preferir alimentos con carbohidratos ricos en fibra dietética, vitaminas y minerales y bajos en azúcares añadidos, grasas y sodio.

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FIBRA DIETÉTICA Las personas con diabetes deben consumir al menos un mínimo de 14g de fibra por cada 1000 kcal con al menos la mitad del consumo de granos, integrales preferiblemente. Otras fuentes de fibra dietética incluyen vegetales sin almidón, aguacates, frutas y bayas, habichuelas, guisantes y lentejas. Se recomienda satisfacer la ingesta recomendada de fibra a través de alimentos que son naturalmente ricos en fibra dietética en comparación con la suplementación por los beneficios adicionales de los micronutrientes coexistentes.

PROTEÍNAS Hay investigaciones limitadas en personas con diabetes o prediabetes sin enfermedad renal sobre el impacto de diversas cantidades de proteínas consumidas. Algunas comparaciones de cantidades de proteínas no han demostrado diferencias en los resultados relacionados con la diabetes.

GRASAS

Se ha establecido una distribución aceptable de 20-35% de la ingesta total de calorías. Sin embargo, los patrones de alimentación que reemplazan ciertos alimentos altos en carbohidratos por aquellos con mayor contenido de grasa total han demostrado mejoría en el control de la glucemia y ciertos factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL [bueno] y triglicéridos) en comparación con las dietas bajas en grasa. Para prevenir la enfermedad cardiovascular es más importante la calidad o los tipos de grasas que la cantidad total de grasa. Estudios epidemiológicos han encontrado que el consumo de grasas poliinsaturadas (grasas líquidas a temperatura ambiente) están asociados con un menor riesgo de diabetes tipo 2. Los alimentos que contienen fuentes sintéticas de grasas “trans” deben utilizarse lo menos posible o no utilizarse.

PATRONES DE ALIMENTACIÓN

El cuerpo produce suficiente colesterol para funciones fisiológicas y estructurales, de modo que las personas no necesitan obtener colesterol a través de los alimentos. COLESTEROL

El cuerpo produce suficiente colesterol para funciones fisiológicas y estructurales, de modo que las personas no necesitan obtener colesterol a través de los alimentos. Las recomendaciones exactas para controlar el colesterol en la dieta de personas con diabetes no son tan claras. Se necesita más investigación en cuanto a la relación entre el colesterol en la dieta, el colesterol en la sangre y los eventos cardiovasculares en personas con diabetes. Aunque se ha demostrado que tener altos niveles de colesterol es un factor de riesgo cardiovascular.

Un patrón de alimentación representa la totalidad de todos los alimentos y bebidas consumidos. Representa una guía para ayudar a las personas a planificar cuándo, qué y cuánto comer diariamente y se aplica a los alimentos que se enfatizan en el patrón de alimentación seleccionado por la persona. La investigación más sólida disponible relacionada con los patrones de alimentación para la prediabetes o la prevención de la diabetes tipo 2 son los planes de alimentación al estilo mediterráneos, bajos en grasas o bajos en carbohidratos. Independientemente de cuál escoja, los factores claves en el patrón del paciente diabético son: 1) enfatizar los vegetales sin almidón, 2) minimizar los azúcares simples (dulces) y los granos refinados y 3) elegir alimentos integrales sobre alimentos altamente procesados.

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Los factores claves en el patrón del paciente diabético son: 1) Enfatizar los vegetales sin almidón, 2) Minimizar los azúcares simples (dulces) y los granos refinados, y 3) Elegir alimentos integrales sobre alimentos altamente procesados.

CONTROL DE PESO

ENDULZADORES ARTIFICALES

Existe evidencia sustancial que indica que la pérdida de peso es altamente efectiva para prevenir la progresión de la prediabetes a diabetes tipo 2 y en el control de la salud cardiometabólica en diabetes tipo 2. El sobrepeso y la obesidad también son cada vez más frecuentes en personas con diabetes tipo 1 y presentan desafíos clínicos con respecto al tratamiento de la diabetes y los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, se recomienda un plan general de alimentación saludable que provoque la pérdida de peso en personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o prediabetes y sobrepeso/obesidad. La actividad física regular que contribuya tanto a la pérdida de peso como a la prevención de la recuperación de peso también es recomendada.

Reemplace las bebidas azucaradas por agua con la mayor frecuencia posible. El consumo de estas bebidas contribuye a un riesgo significativamente mayor de diabetes tipo 2, aumento de peso, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, enfermedad hepática no alcohólica, caries dentales y enfermedad periodontal. Reemplazar los azúcares simples con sustitutos de azúcar podría disminuir la ingesta diaria de carbohidratos y calorías. Estos cambios en la dieta podrían afectar beneficiosamente el control glucémico, de peso y cardiometabólico. Aunque los expertos indican que se necesita más investigación para confirmar estos conceptos.

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SUPLEMENTOS El uso rutinario de suplementos de micronutrientes de cromo, vitamina D o cualquier suplemento a base de hierbas, como canela, curcumina, cundeamor, aloe vera, chaya y la planta llamada insulina para mejorar la glucemia en personas con diabetes no está respaldado por la evidencia y por lo tanto, no se recomienda. La evidencia científica no respalda el uso de suplementos dietéticos en forma de vitaminas o minerales para cumplir objetivos glucémicos o mejorar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular en personas con diabetes o prediabetes, a menos que no se tenga una deficiencia identificada. Las personas con diabetes que no alcanzan los niveles de glucosa adecuados pueden tener un mayor riesgo de deficiencias de micronutrientes, por lo que es esencial mantener una ingesta equilibrada de fuentes de alimentos que proporcionen al menos la cantidad diaria recomendada de nutrientes y micronutrientes. SODIO

ALCOHOL Se recomienda que los adultos con diabetes o prediabetes que ingieren alcohol (hard liquor) lo hagan con moderación (una bebida o menos por día para mujeres adultas y dos bebidas o menos por día para hombres adultos). Recuerde la importancia del monitoreo de la glucosa después de tomar bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia.

Se recomienda consumir menos de 2300 mg de sodio al día. Para finalizar, quiero recordar que actualmente contamos con plataformas tecnológicas y herramientas digitales que nos ayudan y brindan mucha información de cómo controlar la condición de la diabetes. Su médico, dietista y otros profesionales de la salud estamos para ayudarte, pero recuerde que solo podemos hacerlo si usted acepta ser el principal cuidador de su salud. REFERENCIA Diabetes Care 2019;42:731–754 | https://doi. org/10.2337/dci19-0014

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Diabetes y depresión Por: Margarita Ramírez, MD Directora del Programa de Entrenamiento Endocrinología Hospital Universitario de Puerto Rico

La asociación entre enfermedad mental y diabetes se ha reconocido por años. A pesar de esto, es frecuentemente ignorada, cuando debería ser un componente vital del cuidado holístico de la diabetes. Existen estudios que establecen una prevalencia de depresión en los pacientes diabéticos en un 35% aproximadamente.Por otro lado, los pacientes deprimidos tienen un mayor riesgo de padecer diabetes (37%). Las personas con diabetes tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de padecer depresión que aquellos que no padecen la enfermedad. Además, solo el 25-50% de estos son diagnosticados y tratados de su depresión, a pesar de que se ha visto que tratar una de estas condiciones influye en la mejoría de la otra. La depresión es uno de los síntomas más ignorados en los pacientes diabéticos y está directamente relacionado a una peor calidad de vida. El diagnóstico de diabetes puede aumentar la posibilidad de que una persona sienta depresión debido a varios factores; por ejemplo, tener que hacer cambios en el estilo de vida, tener que cuidar todo lo que se come y limitarse con algunos alimentos, sentir dificultad para lograr un control de la glucosa y la sensación de culpabilidad que esto pueda generar, miedo a las hipoglucemias, miedo a las complicaciones, miedo a tener que requerir de insulina y, si ya la usa, miedo a las inyecciones. El diagnóstico de una enfermedad crónica como la diabetes puede llevar a muchas personas a sentir faltas de esperanza, a sentirse irritables, ansiosas y culpables. Y esto como reacción a las dificultades que conlleva vivir con una condición física demandante y asociada a complicaciones debilitantes que afectan adversamente la calidad de vida. Los malos hábitos asociados a padecer diabetes pueden

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estar reforzando el padecer también de depresión (inactividad física, dieta no saludable o estilo de vida estresante). Los síntomas depresivos llevan a un peor control glucémico y un aumento en las complicaciones diabéticas, ya que se ha encontrado que las personas diabéticas con depresión son tres veces más propensos a no cumplir con su terapia (no seguir dieta, no hacer ejercicio, no dejar de fumar, no tomar sus medicamentos, no verificarse el azúcar). Por otro lado, el pobre control glucémico y la discapacidad que resulta del aumento en las complicaciones puede causar o empeorar la depresión y, a su vez, disminuir la respuesta a la terapia antidepresiva. La persona diabética con depresión tienen un mayor riesgo de infarto cerebral, mortalidad cardiovascular y mortalidad en general. Además, estos individuos tienden a tener un riesgo exagerado y más temprano de demencia. Sin embargo, hay esperanza, ya que existen maneras efectivas de tratar ambas condiciones de forma integral y combinada. La mejor respuesta a intervenciones psicológicas ocurre cuando se combinan con educación de diabetes, lo cual le provee al individuo

las herramientas de automanejo junto al apoyo psicológico que le permita usar este conocimiento de forma efectiva. Existen tratamientos tanto farmacológicos (con antidepresivos) como no-farmacológicos, que incluyen terapias de cambios en el comportamiento cognoscitivo, terapia interpersonal y programas de ejercicio. Además, otras intervenciones efectivas incluyen: modificación de la dieta, interacción social con amigos y familiares,

técnicas de relajación, higiene del sueño y técnicas de meditación tipo ‘mindfulness’. Al utilizar todas estas formas de terapia psicológica, logramos un control efectivo de la depresión, prevenimos la recurrencia de este estado, y además, logramos un mejor control glucémico, ya que una persona con mejor salud mental querrá hacer todos los cambios necesarios para mejorar su salud y, por ende, tendrá menos complicaciones crónicas de la enfermedad.

EN RESUMEN Cada vez es más clara la relación bidireccional entre diabetes y depresión y hay que crear conciencia de la importancia de manejar la diabetes y las condiciones psicológicas subyacentes y así poder mejorar el desenlace clínico de estos pacientes.

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QUÉ RELACIÓN TIENEN LAS PROTEÍNAS Y LA DIABETES

Por: Lcda. Lilyana Figueroa Román LND, MPHSN, ED-ER

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Las proteínas son parte esencial de nuestro cuerpo y constituyen una sexta parte de nuestro peso corporal. Además de ayudar al cuerpo a crecer, la proteína puede ser descompuesta en glucosa por el cuerpo y se utiliza como energía. En comparación con los carbohidratos, la proteína se descompone más lento. El mejor consejo sobre las proteínas sería: obtenga lo que necesite de las fuentes de proteínas bajas en grasas como las carnes magras, aves de corral y pescado, productos lácteos bajos en grasas o sin grasas y fuentes de proteínas vegetarianas como el tofu.

¿CUÁNTAS PROTEÍNAS NECESITO CADA DÍA? La cantidad de proteínas que necesita la mayoría de las personas con diabetes es la misma que en aquellos que no poseen la enfermedad. Los Institutos Nacionales de Medicina (National Institutes of Medicine) recomiendan que las proteínas deberían proporcionar generalmente desde el 10 al 35% de las calorías totales. Para la mayoría de la población, esto equivale a 6 u 8 onzas diarias de carne magra, aves o pescado. Piense en una porción de 3 onzas de proteínas como en el tamaño de una baraja de cartas. Si tiene problemas renales, quizá tenga que limitar cuántas proteínas come. El exceso de proteínas puede empeorar el daño renal. Un licenciado en nutrición puede ayudarlo a calcular su ingesta de proteínas de acuerdo a su necesidad calórica.

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¿QUÉ SUCEDE CON LAS DIETAS ALTAS EN PROTEÍNAS Y BAJAS EN CARBOHIDRATOS? Las dietas altas en proteínas y bajas en carbohidratos se convirtieron en una forma popular de perder peso rápidamente. La Asociación Estadounidense para la Diabetes no recomienda las dietas altas en proteínas como método para perder peso en este momento. Los efectos a largo plazo para la salud son desconocidos para la gente con diabetes. En el balance se encuentra la clave; utilice una dieta de acuerdo a sus necesidades que incluya todos los grupos de alimentos. LAS PROTEÍNAS SE ENCUENTRAN EN: • Carne de vaca y cerdo • Aves de corral (pollo y pavo) • Pescados y mariscos • Huevos •P roductos lácteos como el queso y el yogur •P roteínas basadas en plantas, granos, nueces y tofu

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¿PUEDE LA PROTEÍNA SER MALA PARA USTED? Diversos estudios han encontrado que existe correlación entre la ingesta de carne roja y el desarrollo de diabetes tipo 2 y el cáncer (incluyendo cáncer de hígado y cáncer de estómago). Los estudios encontraron que la incidencia de cáncer es más alta en las personas que consumen carne roja. Una alta ingesta de carnes rojas en combinación con alcohol puede llevar al desarrollo de otras condiciones de salud como la gota. LA PROTEÍNA Y EL DAÑO RENAL El daño renal (nefropatía diabética) es una complicación que afecta al 40% de los pacientes de diabetes. A las personas que padecen de diabetes y poseen mayor riesgo de padecer nefropatía diabética se les aconseja reducir la ingesta de proteínas.

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