Junio-Julio 2020
@revistadiabetespr
Ejercicio en tiempos de
cuarentena Colesterol y diabetes ¿Cuál es su relación? El papel de la microbiota intestinal en el desarrollo de enfermedades crónicas Hipogonadismo en el paciente diabético
DENGUE:
fiebre rompehuesos
Sin signos de alarma Dengue Probable viven/ viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
Nausea, vómitos Rash Mialgias y atralgias Test del torniquete + Leucopenia Cualquier signo de alarma
Con signos de alarma Signos de alarma* Dolor espontáneo o provocado de abdomen Vómitos persistentes Acumulacion clínica de fluidos Sangrado de mucosas *Requiere obvervación estricta Diabetes médica 2 e intervención
Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del HTO junto con rápida caída de las plaquetas
Fuente: Dr. Tomás Orduna CEMPRA-MT Hospital F.J. Muñiz
DENGUE GRAVE Escape grave de fluidos
Hemorragia grave
Daño grave de órgano/s
1) Escape grave de plasma que lleva al: • Shock (DSS) • Acumulación de fluidos y distrés respiratorio 2) Sangrado grave según evaluación del clínico 3) Daño grave de órgano/s Hígado: AST o ALT > =1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos Diabetes
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EXPERTOS ENEN CIRUGÍA EXPERTOS CIRUGÍA VASCULAR VASCULAR El Centro Agudo de Cirugía Vascular San San LucasLucas ofrece cuidado urgente El Centro Agudo de Cirugía Vascular ofrece cuidado urgente especializado en daños u obstrucciones en los sanguíneos de todo el cuerpo. especializado en daños u obstrucciones envasos los vasos sanguíneos de todo el cuerpo. Nuestra clínica multidisciplinaria está está dirigida por cirujanos sub sub especialistas, Nuestra clínica multidisciplinaria dirigida por cirujanos especialistas, entrenados para para atender los problemas más más complejos, utilizando la más entrenados atender los problemas complejos, utilizando la más avanzada tecnología. avanzada tecnología.
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TRASLADO RÁPIDO TRASLADO RÁPIDO
del paciente llamando al: al: del paciente llamando
CONDICIONES TRATADAS: CONDICIONES TRATADAS: Enfermedad Aórtica Enfermedad Aórtica Estenosis de lade Arteria Carótida Estenosis la Arteria Carótida Tromboembolia Venosa Tromboembolia Venosa Isquemia Aguda de Extremidades Isquemia Aguda de Extremidades Isquemia Crítica de Extremidad Isquemia Crítica de Extremidad Infecciones de “Graft” Vasculares Infecciones de “Graft” Vasculares Reparación de ruptura de Aneurisma Reparación de ruptura de Aneurisma Aórtica y Periferal Aórtica y Periferal JorgeJorge Martínez Trabal, MD, FACS, FSVS,FSVS, RVPI RVPI Martínez Trabal, MD, FACS, Cirujano Vascular y Endovascular Cirujano Vascular y Endovascular Rafael Santini Domínguez, MD MD Rafael Santini Domínguez, Cirujano Vascular y Endovascular Cirujano Vascular y Endovascular
sanlucaspr.org sanlucaspr.org centromedicoepiscopalsanlucas centromedicoepiscopalsanlucas
EDITORIAL
Luis Raúl Ruiz Rivera, MD FACE Endocrinólogo Profesor Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University Pasado Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)
Apreciados asiduos lectores de esta revista: La verdad este 2020 comenzó como una prueba más de nuestra resilencia; terremotos, COVID-19 y tormentas. Aunque fuertes, no pueden con nuestro deseo de superar los escollos y seguir adelante. Ante todo esto, la diabetes sigue teniendo una prevalencia bien alta en nuestro Puerto Rico (16-20%) y una mortalidad que supera los desastres antes descritos. En estos tiempos en los que el cuidado de los pacientes con diabetes es tan importante debido a la alta vulnerabilidad que tienen en el desarrollo de consecuencias graves del COVID-19,( debido principalmente a la inmunodeficiencia causada por el descontrol glucémico) y a su vez, en vista de la significativa prevalencia de este padecimiento en Puerto Rico, acojo con honor y responsabilidad seguir informando acerca de esta enfermedad. Es así como en esta edición presentamos información relevante para el paciente con diabetes como la importancia de la nutrición y la actividad física durante la cuarentena. Además, continuamos con nuestro objetivo de educar e informar sobre la diabetes, por lo que hemos preparado un artículo sobre los mecanismos que impiden la producción de testosterona en personas con obesidad y con diabetes tipo 2. Por otra parte, contamos con un selecto grupo de especialistas enfocados en instruir a los pacientes y ayudarles a llevar una calidad de vida de bienestar, y quienes necesitan tener especial atención para prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares comunes, generadas por los malos hábitos alimenticios y falta de ejercicios; que también conllevan al desarrollo de la DM2, y la Resistencia a Insulina. No podemos obviar las demás epidemias que atacan a nuestra isla, como es el caso del dengue, una enfermedad viral frecuente, que abarca desde junio hasta noviembre, y ha sido considerada como un problema de salud pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). De hecho ya se han visto casos de dengue, por eso es importante evitar el estancamiento de aguas sobretodo ahora en época de tormentas. Esperamos que esta revista sea de su total agrado y que los temas contribuyan al mejoramiento de quienes padecen la enfermedad y de los familiares que juegan un rol determinante en el cuidado de los pacientes.
CONTENIDO Dengue signos de alarma
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DENGUE: Fiebre “rompehuesos”
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El papel de la microbiota intestinal en el desarrollo de enfermedades crónicas
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Diabetes y colesterol: ¿Cuál es la relación?
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Actividad física durante la cuarentena
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Actividad física que puedes realizar durante la cuarentena
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Hipogonadismo en el paciente diabético
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Nutrición en pacientes diabéticos
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DENGUE: Fiebre
“rompehuesos” Ana L Medina Mateo MD FAAP Especialista en Emergencias Pediátricas y Secretaria de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría
INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad vírica frecuente e importante en nuestro país. Comúnmente se manifiesta en países tropicales y subtropicales, y para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de Salud (OPS) se considera un problema de salud pública en estas regiones. La temporada de dengue en Puerto Rico abarca desde junio a noviembre. Los primeros meses del año se caracterizan por abundantes lluvias, lo cual podría explicar el aumento de los casos incluso antes de iniciar la verdadera temporada de dengue. El dengue es transmitido por el mosquito hembra de la especie Aedes aegypti, que también es el vector de otras enfermedades virales como el Zika, el Chikungunya y la fiebre amarilla. El virus causante del dengue proviene de la familia Flaviviridae que presenta 4 serotipos distintos (DENV-1, 2, 3 y 4) Cuando una persona se infecta, adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular, sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y provisional. DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas del dengue son variables. Un 75% de las personas infectadas son asintomáticas. Otros pacientes pueden presentar un estado clínico leve o moderado y, un 5% de los pacientes desarrollan dengue severo. En nuestro país, el dengue es más común en niños, y se comporta con mayor severidad en los infantes, adultos mayores y en personas con múltiples comorbilidades. Uno de los principales factores de riesgo para dengue severo y dengue mortal es la diabetes mellitus. La hiperglucemia conduce a un incremento de la diuresis osmótica, la deshidratación y la acidosis metabólica. El
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choque causado por dengue severo puede confundirse con una cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetónico. Los criterios clínicos para el diagnóstico fueron evaluados y establecidos por el Centro para el control y prevención de enfermedades (CDC) y OMS en 2009, y son los siguientes: 1. Dolor: dolor de cabeza; dolor detrás de los ojos; dolor muscular y dolor en las articulaciones 2. Sarpullido (rash) 3. Niveles bajos de los leucocitos 4. Prueba de torniquete positiva
Los criterios clínicos fueron reevaluados establecidos por CDC y OMS en 2009 1. Dolor: dolor de cabeza; dolor detrás de los ojos; dolor muscular y dolor en las articulaciones 2. Sarpullido (rash) 3. Niveles bajos de los leucocitos 4. Prueba de torniquete positiva 5. Nauseas y vómitos 6. Presencia de un signo de alarma
5. Nauseas y vómitos 6. Presencia de un signo de alarma Un paciente con fiebre y 2 de estos criterios es sospechoso de dengue y se debe tratar como tal, a pesar de que los resultados de laboratorio definitivo no estén disponibles. Los signos de alarma son: alteración de la conciencia, sangrado por las encías o nariz, náuseas y vómitos frecuentes y persistentes, dolor abdominal marcado, hepatomegalia mayor a 2 cm, evidencia clínica de aumento de líquido en el cuerpo
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No todos los pacientes con dengue tienen todas las manifestaciones clínicas en el momento en que el médico los evalúa. Por lo tanto, en cualquier paciente febril con ausencia de un cuadro respiratorio catarral se debe sospechar esta enfermedad.
(ejemplo, dificultad respiratoria), exámenes de laboratorio que evidencien un aumento marcado del hematocrito y disminución de plaquetas, mareo o hipotensión. Si alguno de estos signos se encuentra presente, el paciente debe ser hospitalizado para su manejo inmediato. TRATAMIENTO El énfasis en el tratamiento del dengue desde hace muchos años, no es el control de los niveles de plaquetas, sino mantener al paciente hidratado y evitar que entre en estado de choque. Es importante mencionar que en el momento en que baja la temperatura, el paciente con dengue severo tiene mayor probabilidad de descompensarse. El paciente que se maneja de manera adecuada, no presenta sangrados masivos ni complicaciones por deshidratación. La mortalidad de un paciente con dengue que recibe un tratamiento efectivo es menor al 1%. Existe una vacuna para evitar contraer el virus del dengue aprobada por la FDA, pero aún no se han establecido los criterios necesarios para su utilización.
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No todos los pacientes con dengue tienen todas las manifestaciones clínicas en el momento en que el médico los evalúa. Por lo tanto, en cualquier paciente febril con ausencia de un cuadro respiratorio catarral se debe sospechar esta enfermedad. Si se sospecha dengue se puede recomendar acudir al médico de cabecera y seguir las siguientes recomendaciones: descanso en cama, controlar la fiebre con acetaminofén -no utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ibuprofeno-, hidratar adecuadamente, evitar la propagación del dengue dentro de la casa con uso de insecticidas y repelentes de mosquitos, así como también, eliminar criaderos de mosquitos. Si el paciente presenta cualquier signo de alarma acudir de forma inmediata a la sala de emergencia más cercana. REFERENCIAS 1. CDC 2. OMS/OPS 3. Red Book
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EL PAPEL DE LA MICROBIOTA INTESTINAL EN EL DESARROLLO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Dra. Margarita Ramírez, MD Directora del Programa de Entrenamiento en Endocrinología del Hospital Universitario de Puerto Rico
En los últimos años se ha encontrado cada vez más evidencia de que las bacterias que viven en nuestro intestino pueden predisponer a nuestro organismo a una serie de desórdenes metabólicos, como lo son la diabetes y la obesidad. Estas colonias de microorganismos bacterianos se conocen como microbiota intestinal, que en ocasiones ha llegado a ser llamada nuestro “segundo cerebro”. Dichas poblaciones pertenecen a un ecosistema donde cohabitan en una simbiosis, es decir, de tal forma que cada colonia está asociada con las demás en una relación de beneficio mutuo para mantenerse vivas.
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“Cuando existe un desequilibrio en el número o tipo de colonias bacterianas de nuestro intestino, ocurre lo que conocemos como disbiosis. Esta alteración en nuestra microbiota puede deberse al sobrecrecimiento de bacterias patógenas, pérdida de microorganismos beneficiosos o pérdida de la biodiversidad microbiana”
“Esta microbiota tiene una función metabólica importante en la digestión y la absorción de carbohidratos y otros nutrientes, y participa en la función del sistema inmunológico, así como en la destrucción de toxinas y carcinógenos”
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Las bacterias que predominan en el intestino son los Firmicutes, que representan del 60 al 80% de la microbiota intestinal e incluyen a los Lactobacilos; y los Bacteroides que representan el 20 al 30% restante. Una microbiota saludable mantiene un balance particular entre los diferentes grupos de bacterias, de modo que cualquier cambio que aumente o disminuya la proporción de estos puede resultar en enfermedad. La microbiota tiene una función metabólica importante en la digestión y la absorción de carbohidratos y otros nutrientes, participa en el funcionamiento del sistema inmunológico y asiste en la destrucción de toxinas y carcinógenos. La flora intestinal saludable debe tener una mayor diversidad de bacterias que se encuentran en las proporciones adecuadas, para así favorecer a las colonias con efectos positivos en nuestro organismo, como aquellas que producen ácidos grasos de cadena corta capaces de suprimir la inflamación y proteger la barrera intestinal. Sin embargo, también coexisten bacterias patógenas que pueden causar enfermedad si su número aumenta desproporcionadamente. Cuando existe un desequilibrio en el número o tipo de colonias bacterianas de nuestro intestino, ocurre lo que conocemos como disbiosis. Esta alteración en nuestra microbiota puede deberse al sobrecrecimiento de bacterias patógenas, pérdida de microorganismos beneficiosos o pérdida de la biodiversidad microbiana. En cualquier caso, conlleva a la pérdida de la integridad de la barrera intestinal, provocando efectos inflamatorios y carcinogénicos. La consecuente inflamación crónica no solo puede predisponer al cáncer de colon, sino que también promueve la resistencia a la insulina, aumentando el riesgo de diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares,
e incluso se ha visto fuertemente asociada a enfermedades autoinmunes, alergias y asma. La disbiosis intestinal se ha vuelto más prevalente en las últimas décadas debido a los pobres hábitos alimenticios y a los estilos de vida no saludables. Estos cambios en la dieta incluyen el consumo excesivo de proteína animal (especialmente carnes rojas y procesadas) y la pobre ingesta de vegetales y de fibra, que nutre la microbiota beneficiosa, permitiéndole producir los ácidos grasos de cadena
corta ya mencionados. La mala alimentación favorece la proliferación de bacterias con mayor capacidad para digerir carbohidratos que normalmente habrían sido eliminados, promoviendo así la obesidad. Otro factor que genera disbiosis es el uso indiscriminado de antibióticos en los humanos y en el ganado, que disminuye el número de bacterias beneficiosas de la flora intestinal. Estudios recientes demuestran una asociación entre el uso de antibióticos en la infancia
temprana y la pérdida de la diversidad de la microbiota intestinal, aumentando el riesgo de obesidad infantil. Para adquirir una microbiota intestinal saludable y reducir el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas previamente señaladas, pueden implementarse varias intervenciones. La principal es mejorar la dieta, consumiendo más alimentos ricos en fibra y productos fermentados y reduciendo el consumo de carnes procesadas y grasas saturadas. El uso de prebióticos y probióticos como suplementos alimenticios puede ser de ayuda, aumentando y nutriendo las colonias beneficiosas. Otros métodos que han demostrado mejorar la disbiosis son el
trasplante de microbiota fecal de sujetos saludables a enfermos e incluso la cirugía bariátrica en pacientes obesos, especialmente el bypass gástrico Roux-en-Y. En resumen, la microbiota intestinal depende de un frágil equilibrio para su adecuada función. Una alteración en esta puede influir en el desarrollo de enfermedades crónicas. Con intervenciones sencillas como mejorar la alimentación, la flora bacteriana saludable puede prevenir, e incluso tratar, condiciones metabólicas e inflamatorias que tanto aquejan a la población en la actualidad.
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La diabetes es una enfermedad muy conocida ya que su prevalencia es muy alta en nuestra población [14-16%].
DIABETES Y COLESTEROL: ¿CUÁL ES LA RELACIÓN? Dr. Luis Raúl Ruiz Rivera, FACE Endocrinólogo Pasado Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)
La diabetes es una enfermedad muy conocida ya que su prevalencia es muy alta en nuestra población [14-16%]. Sabemos que nuestro estilo de vida; la vida sedentaria; la falta de ejercicios; aumento en consumo de las comidas procesadas y/o comidas rápidas( “fast foods”) se asocian al aumento en la prevalencia de esta condición. No se puede negar que la genética y el historial familiar afectan significativamente la alta tendencia que tiene la población puertorriqueña a desarrollar diabetes tipo 2. La diabetes se ha correlacionado con niveles altos de colesterol, lo cual es un factor de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular.
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LA DIABETES Las azúcares son una parte esencial en las comidas que el cuerpo necesita para energía y mantener el metabolismo activo. Se encuentran principalmente en los carbohidratos( arroz, viandas, pastas), y en forma de glucosa como en la miel, frutas[ fructosa] y azúcares refinadas que son deletéreas al cuerpo principalmente el sistema cardiovascular. La glucosa necesita la insulina para entrar en la célula,(concepto de llave y cerradura) y así convertirse en energía para la actividad física y metabolismo. Sabemos que la diabetes se produce por una deficiencia de insulina y/o una resistencia a la insulina. COLESTEROL Y DIABETES El colesterol es un lípido [grasa] producido en el cuerpo, que se incrementa con la ingesta principalmente de grasas saturadas y cuando está elevado: mayor de 200 mg/dl) produce arteriosclerosis. Es la causa más frecuente de infartos al corazón y de complicaciones crónicas de la diabetes. La combinación de diabetes descontrolada y colesterol alto es nefasto para los seres humanos. En términos generales y contrario a lo que se cree el colesterol alto no produce diabetes pero está relacionado con la ingesta de grasas que contienen los carbohidratos [ pastelerías, frituras] Por lo tanto no es raro que los mismos alimentos que suben el azúcar aumenten el colesterol.
DATOS NUMÉRICOS PARA CONOCIMIENTO GENERAL Diabetes; se define como: Prueba en ayunas(FBS]) mayor a 126mg/dl por dos veces, prueba de tolerancia con un valor mayor a 200 y una hemoglobina glucosilada ( “LA CHOTA”) mayor a 6.5%( HgA1c > de 6.5). Colesterol alto: Mayor 200 con LDL (colesterol malo) mayor a 100. El HDL (colesterol bueno) debe ser mayor de 40 mg/dl en varones y mayor de 50 en mujeres. El tratamiento ideal para el colesterol alto según definido, es y son las estatinas que han demostrado abiertamente su beneficio cardiovascular en prevenir infartos,apoplejías e incluso la muerte! El” heart protection study”[HPS] y otros, han demostrado esto a cabalidad. De hecho es ampliamente aceptado que todo paciente diabético independientemente de su nivel de colesterol use estatinas. Es responsabilidad del médico escoger la estatina adecuada en la dosis adecuada según el nivel de riesgo del paciente. Obviamente es responsabilidad del paciente acudir a una nutricionista para preparar su dieta y SEGUIRLA, hacer ejercicio diariamente e ir a su médico consuetudinariamente[ por lo menos cada 2-3 meses]
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ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE LA CUARENTENA Lcda. Vilma L. Pérez Ortiz Nutricionista-Dietista
INTRODUCCIÓN Los múltiples beneficios de realizar actividad física han sido documentados durante mucho tiempo. Además del fortalecimiento de los huesos y los músculos, el ejercicio ayuda a fortalecer el corazón, disminuyendo el riesgo de condiciones cardiovasculares y metabólicas. Asimismo, ayuda a mejorar nuestra capacidad pulmonar, la presión sanguínea y a mantener un peso saludable. El ejercicio también puede mejorar la salud mental al reducir el estrés y mejorar el estado de ánimo. La pandemia del COVID-19 nos ha obligado a mantenernos en cuarentena y a pasar más tiempo en casa, lo cual hace que realizar actividad física pueda parecer un gran reto, pero a la misma vez nos brinda una gran oportunidad. Puede que este sea el mejor momento para llevar a cabo esa rutina de ejercicios que hasta el momento hemos pospuesto por limitaciones de tiempo.
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Recordemos que cuando la gente pasa más tiempo en casa, el sedentarismo y el aburrimiento nos lleva a aumentar el consumo de alimentos, sobretodo de los poco nutritivos, incluyendo el alcohol. La mejor manera de balancear ese aumento en el consumo de calorías es con actividad física. Es probable que los horarios hayan cambiado debido a los requisitos del trabajo desde el hogar. Además, muchas personas se han convertido de repente en los maestros de sus hijos. Para afrontar estos nuevos retos y poder sacar al menos 30 minutos cinco o seis veces por semana para hacer actividad física, estas recomendaciones pueden ayudarte:
antes de comenzar todas las demás tareas o en el transcurso del día, pero lo primordial es destinar al menos 30 minutos al día para hacer ejercicio. Si te resulta difícil hacer ejercicio solo, puedes buscar un amigo con quien hacerlo juntos por video llamada, o mejor aún, involucrar a los demás miembros de la familia en el entrenamiento. Prepara y configura el espacio de entrenamiento en casa, busca ese lugar en tu hogar donde puedas sentirte cómodo y motivado para ejercitarte. No olvides preparar los implementos que necesitarás, a continuación encontrarás algunas recomendaciones: • • • •
Si no tiene pesas, busque elementos que puedan reemplazarlas, como latas de habichuelas, galones de agua, etc. Reúna otros artículos que pueda necesitar, como una toalla, una colchoneta de yoga, radio, etc. No olvide hidratarse (tomar agua) antes, durante y después del ejercicio. No olvide hidratarse (tomar agua) durante el ejercicio.
Despierta y ve a dormir a la misma hora todos los días.
Establece horarios de comida.
Establece las horas de trabajo y de educación en el hogar.
Después de priorizar estas tareas necesarias, será más fácil encontrar ese periodo de tiempo libre que vas a reservar para el entrenamiento diariamente. Puede ser que prefieras hacer actividad física
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VIDEOS Y APLICACIONES Hacer ejercicio en casa nunca ha sido tarea fácil, pero los servicios de transmisión pueden ser de gran ayuda. Muchos proveedores en línea ofrecen clases gratuitas o de tarifa reducida para ayudar a las personas a mantenerse en forma durante el aislamiento. Una simple búsqueda en la web puede arrojar una gran cantidad de videos y aplicaciones de entrenamiento para ayudarnos a encontrar una rutina que haga que entrenar en casa sea fácil y divertido. Busca por tiempo o estilo (entrenamiento cardiovascular versus entrenamiento con pesas; alto o bajo impacto, de pie o acostado; etc.). YOGA Las rutinas de yoga son fáciles de hacer en casa, con o sin colchoneta. Existen diferentes estilos de yoga, pero en todos ellos los elementos claves son la respiración, el estiramiento, el movimiento y las posturas
SALIR AFUERA Siempre que sea posible, realiza ejercicio cardiovascular al aire libre si puedes mantener una distancia saludable con los demás. Caminar, trotar o correr al aire libre nos expone a la luz del sol, lo que aumenta la liberación de serotonina, una sustancia cerebral que brinda sensación de bienestar. Otros beneficios de los entrenamientos al aire libre son: Entrenamientos más largos: Las personas tienden a pasar más tiempo haciendo ejercicio al aire libre porque se siente menos como una tarea. Mayor desafío: Un terreno en constante cambio puede ser más desafiante para el cuerpo y la mente.
que fortalecen los músculos utilizando sólo el peso corporal. Si te has sentido estresado durante la pandemia, el yoga te ofrece una manera de reparar y reflexionar sobre tus emociones. Si no estás familiarizado con las posturas de yoga, consulta las aplicaciones y los sitios de transmisión de videos. VIDEOJUEGOS ACTIVOS También conocidos como exergame o gamercize, se trata de videojuegos que requieren de la actividad física del usuario. Estos pueden hacer que el ejercicio sea un juego emocionante que puede disfrutarse solo o con otros miembros de la familia. Si tienes una consola de juegos, es probable que ya tengas acceso a entrenamientos deportivos o de baile basados en la tecnología. BAILAR Puede ser una de las formas más sencillas y divertidas para hacer ejercicio. Simplemente pon tu música favorita y comienza a bailar por mínimo 30 minutos. También puedes guiarte y seguir los pasos de un instructor con aplicaciones o en sitios de transmisión de videos.
Más agradable: Muchas personas descubren que disfrutan más de los entrenamientos al aire libre debido al aire fresco y los paisajes cambiantes, están más emocionados por comenzar su entrenamiento. Vitamina D: La exposición solar permite que nuestros cuerpos sinteticen vitamina D, la cual ayuda a mejorar el sistema inmune y a fortalecer los huesos. Recuerda que la dificultad, el impacto y el tipo de ejercicio que realizarás es individualizado. Cada persona debe hacer el ejercicio que pueda dependiendo de su condición física, siempre y cuando su médico no se lo haya contraindicado. Lo importante es evitar el sedentarismo.
¡Vamos a movernos!
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Actividad fĂsica que puedes realizar durante la cuarentena:
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Establecer una rutina de ejercicios en casa a travĂŠs de videos en internet o aplicaciones o en caso de querer un compaĂąero de ejercicio, es posible realizar la rutina estando en videollamada con un amigo
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Realizar rutinas de yoga para fortalecer el cuerpo y la mente
3
Bailar siguiendo los pasos de un instructor en videos o aplicaciones
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Experimentar el exergame o gamercize: Videojuegos que requieren de la actividad física del usuario
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Caminar, trotar o correr aire libre manteniendo una distancia saludable con los demás
Destinar al menos 30 minutos del día, 4 veces a la semana para realizar actividad física y lograr beneficios en la salud. Diabetes
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En el obeso y en el diabético tipo 2 existen mecanismos que impiden la producción de las hormonas sexuales, como TESTOSTERONA.
Hipogonadismo en el paciente
Diabético Dr. Jorge De Jesús MD, FACE Endocrinólogo Clínico
Puerto Rico tiene una de las más altas prevalencias de diabetes en el mundo y una de las complicaciones asociadas a esta enfermedad, que afectan la calidad de vida del paciente diabético, es su sexualidad. Tanto la obesidad como la diabetes mellitus tipo 2 tienen efectos recíprocos en la producción de hormonas sexuales. La producción de testosterona en el varón disminuye con la edad. Pero en los pacientes con obesidad y diabetes, se unen mecanismos que agravan esta situación aún más. La resistencia a la insulina y la obesidad evitan que se activen los mecanismos para la producción
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de hormonas sexuales a nivel cerebral, lo que causa que la producción de testosterona a nivel del testículo disminuya (en el caso del varón). Este efecto podría explicarse también por las numerosas enzimas que expresa el tejido adiposo y que son capaces de modificar las hormonas esteroideas. Entre estas enzimas encontramos la aromatasa que
Hipotálamo
Ovarios Testículos cataliza la conversión de testosterona a estradiol y de androstenediona a estrona. Por otra parte, investigaciones demuestran que las enzimas de la familia aldoketoreductasa 1C son muy activas en el tejido graso visceral y subcutáneo, y tienen la capacidad de inactivar la dihidrotestosterona (DHT) -que es el metabolito biológico activo de la testosterona-, especialmente en adipocitos maduros. Por lo que, se sostiene la hipótesis de que un aumento de la grasa corporal se asocia a una mayor conversión de andrógenos a estrógenos, así como también, a una mayor inactivación de la DHT, lo que conlleva al desarrollo de hipogonadismo en pacientes obesos. Algunos de mis pacientes que han perdido peso con dieta y ejercicio, han logrado normalizar sus niveles de testosterona, sin ser necesaria una terapia de reemplazo. Incluso, existen estudios que demuestran que algunos pacientes obesos con diabetes tipo 2 pueden tener remisión de su diabetes con modificaciones en la dieta, ejercicio y una pérdida de peso significativa. Sabemos que en el hombre adulto se define el “Síndrome de Testosterona Baja” utilizando criterios clínicos y confirmación de niveles bajos de testosterona por los menos en 2 ocasiones. De acuerdo a las guías publicadas, deben documentarse niveles bajos de
testosterona en más de una ocasión y correlacionarse con los siguientes síntomas: falta de deseo sexual, disminución de erecciones matutinas e impotencia. Cabe aclarar que no todos los varones adultos con niveles de testosterona baja, van a tener los síntomas clínicos asociados y no todos van a requerir tratamiento. En algunos estudios se ha demostrado que en pacientes varones con diabetes y niveles de testosterona baja, dar suplementos de testosterona fue de beneficio para el control de la diabetes y del metabolismo del paciente, favoreciendo la disminución de grasa visceral y subcutánea, y mejorando la resistencia a la insulina. Teniendo en cuenta lo anterior, debemos siempre considerar la medición de testosterona en pacientes diabéticos tipo 2 con síntomas de hipogonadismo. Existen guías para la evaluación; tratamiento y seguimiento de estos pacientes identificados. REFERENCIAS: 1. Long Term Testosterone Reverses Diabetes in Some Hypogonadal Men – Medscape Jul 05, 2018. 2. American diabetes Association 2018 Scientific Sessions. June 23, 2018 Orlando, Florida Abstract 125-OR
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CAUSAS SECUNDARIAS
DE LA DIABETES
Michelle Mangual, MD Directora del Programa de Fellowship de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo del Hospital Municipal de San Juan y endocrinóloga en el Centro de Diabetes de Puerto Rico. Board Certified en Medicina Interna, Endocrinología y en Lipidología Clínica.
INTRODUCCIÓN La diabetes tipo 2 representa más del 90% de los casos de diabetes en los Estados Unidos, Canadá y Europa. Por otro lado, la diabetes tipo 1 representa del 5 a 10%, y el resto se debe a otras causas. Otros tipos de diabetes, también conocidas como diabetes secundaria, son causados por otras enfermedades o medicamentos. Dependiendo del proceso primario involucrado; por ejemplo, destrucción de las células beta pancreáticas o desarrollo de resistencia periférica a la insulina), estos tipos de diabetes se comportan de manera similar a la diabetes tipo 1 o tipo 2.
Las causas más comunes de la diabetes secundaria son las siguientes: •Enfermedades del páncreas que destruyen las células beta pancreáticas (p. ej., hemocromatosis, pancreatitis, fibrosis quística, cáncer pancreático) •Síndromes hormonales que interfieren con la secreción de insulina (p. ej., Feocromocitoma) •Síndromes hormonales que causan resistencia a la insulina periférica (p. ej., acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma) •Medicamentos (p. ej., fenitoína, glucocorticoides, estrógenos, tiazidas, agonistas B-adrenérgicos)
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ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO Cualquier proceso que dañe de manera difusa el páncreas puede causar diabetes. Los procesos adquiridos incluyen pancreatitis, traumatismo, infección, pancreatectomía y carcinoma pancreático. Con la excepción de la causada por el cáncer, el daño al páncreas debe ser extenso para que ocurra la diabetes y los adrenocarcinomas que afectan solo a una pequeña porción del páncreas se han asociado con diabetes. Esto implica un mecanismo distinto a la simple reducción de la masa de células β. En caso de que sea lo suficientemente extensa, la fibrosis quística y la hemocromatosis también dañarán las células β y afectarán la secreción de insulina. Además, la pancreatopatía fibrocíclica puede ir acompañada de dolor abdominal que se irradia a la espalda y se pueden identificar calcificaciones pancreáticas en el examen de rayos X. En autopsia se ha encontrado fibrosis pancreática y cálculos de calcio en los conductos exocrinos. La diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ) es la comorbilidad más frecuente en personas con fibrosis quística, la cual se presenta en aproximadamente el 20% de los adolescentes y entre el 40-50% de adultos con esta condición1. La diabetes en esta población, comparado con individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2, está asociada con peor estado nutricional, más enfermedad pulmonar inflamatoria grave, y mayor mortalidad. La insuficiencia insulínica es el defecto primario en la CFRD. La función de células β determinada genéticamente y la resistencia a la insulina asociada con infección e inflamación puede también contribuir al desarrollo de la CFRD. Anomalías más leves de la tolerancia a la glucosa es incluso más común y ocurren a edades más tempranas que la CFRD. Aún no se ha determinado si los individuos con intolerancia a la glucosa deben ser tratados con reemplazo de insulina. A pesar de que la detección de intolerancia a la glucosa antes de los 10 años puede identificar aquellos pacientes a riesgo para la progresión a CFRD, no se ha establecido ningún beneficio con respecto al peso, estatura, BMI o función pulmonar.
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La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo y la brecha en la mortalidad entre pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido considerablemente. Los estudios clínicos sobre el tratamiento de CFRD son limitados. El estudio más grande comparó tres regímenes: insulina aspart antes de las comidas, repaglinida u oral placebo en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos los participantes tuvieron pérdida de peso en el año anterior al tratamiento. Sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió y los pacientes ganaron 0.39 unidades de BMI (P= 0.02). El grupo tratado con repaglinida tuvo un aumento de peso inicial, pero esto no se mantuvo hasta los 6 meses. El grupo placebo continuó perdiendo peso2. La insulina sigue siendo la terapia más utilizada para la CFRD. Con la evidencia disponible hasta el momento, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que se debe comenzar el cernimiento anual para la CFRD a la edad de 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística, el cual debe realizarse con un OGTT3.
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DIABETES MELLITUS POSTRASPLANTE La hiperglucemia es muy común durante el período temprano postrasplante. El 90% de los pacientes con aloinjerto renal presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante. En la mayoría de los casos, la hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se resuelve en el momento del alta4. Si bien el uso de terapias inmunosupresoras contribuye en gran medida al desarrollo de la diabetes mellitus postrasplante (DMPT), los riesgos de rechazo del trasplante son mayores que los riesgos de la DMPT y la función del médico es tratar la hiperglucemia de manera adecuada, independientemente del tipo de inmunosupresión. Los factores de riesgo para la DMPT incluyen tanto los riesgos generales de diabetes como la edad, los antecedentes familiares de diabetes, los factores específicos del trasplante y el uso de agentes inmunosupresores. Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la DMPT, un diagnóstico formal de DMPT se realiza de manera óptima una vez que el paciente está estable con inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de infección aguda5. El OGTT se considera la prueba estándar para el diagnóstico de DMPT. Pocos estudios han informado sobre el uso a corto y largo plazo de agentes antihiperglucémicos en el contexto de DMPT. La mayoría de los estudios han reportado que los pacientes de trasplante con hiperglucemia y DMPT después del trasplante tienen mayores tasas de rechazo, infección y re-hospitalización. La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes en el entorno hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente podrían volver a su régimen antes del trasplante si estos se encontraban en un buen control antes del trasplante. Mientras que, las personas con un control previo deficiente o con hiperglucemia persistente deben continuar la insulina junto a un monitoreo
ENDOCRINOPATÍAS Varias hormonas; por ejemplo, hormona de crecimiento, cortisol, glucagón, epinefrina, antagonizan la acción de la insulina. Las cantidades excesivas de estas hormonas como la acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, respectivamente, pueden causar diabetes. Esto generalmente ocurre en individuos con defectos preexistentes en la secreción de insulina y la hiperglucemia generalmente se resuelve cuando se resuelve el exceso de hormonas. La hiperglucemia generalmente es resuelta después de que el tumor es removido. DIABETES INDUCIDA POR MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS QUÍMICAS Muchas drogas pueden perjudicar la secreción de insulina. Aunque, es posible que estos medicamentos no causen diabetes por sí mismos, pero pueden precipitar la diabetes en personas con resistencia a la insulina. En tales casos, la clasificación no está clara porque se desconoce la secuencia o la importancia relativa de la disfunción de las células β y la resistencia a la insulina. Ciertas toxinas como el Vacor (un veneno para ratas) y la pentamidina intravenosa pueden destruir de forma permanente las células β pancreáticas. Tales reacciones a los medicamentos, -afortunadamente- son raras. También hay muchos medicamentos y hormonas que pueden afectar la acción de la insulina como el ácido nicotínico y glucocorticoides. Se ha informado que los pacientes que reciben interferón α desarrollan diabetes asociada con los anticuerpos de las células de los islotes y, en ciertos casos, una deficiencia grave de insulina. frecuente de la glucemia en el hogar para determinar cuándo pueden ser necesarias reducciones de las dosis de insulina y cuándo puede ser apropiado cambiar a hipoglucemiantes orales. Ningún estudio hasta la fecha ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o más eficaces en la DMPT; la elección del agente generalmente se realiza en función del perfil de efectos secundarios de la medicación y las posibles interacciones con el régimen de inmunosupresión del paciente5. Es posible que se requieran ajustes de la dosis del agente Antihiperglucémico debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular, una complicación relativamente común en los pacientes de trasplante. Un pequeño estudio piloto a corto plazo informó que la metformina era segura para uso en pacientes con trasplante renal, pero su seguridad no se ha determinado en otros tipos de trasplante de órganos6. Las tiazolidinedionas se han utilizado con éxito en pacientes con trasplantes de hígado y riñón. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no interactúan con los fármacos inmunosupresores y han demostrado seguridad en ensayos clínicos pequeños.
REFERENCIAS 1. Budde K, Neumayer H-H, Fritsche L, Sulowicz W, Stompor T, Eckland D. (2003) The pharmacokinetics of pioglitazone in patients with impaired renal function. Br J Clin Pharmacol 2003; 55:368374 2. Chakkera HA, Weil EJ, Castro J, et al. (2009) Hyperglycemia during the immediate period after kidney transplantation. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:853-859 3. Kurian B, Joshi R, Helmuth A. (2008) Effectiveness and long-term safety of thiazolidinediones and metformin in renal transplant recipients. Endocr Pract 2008; 14:979-984 4. Moran A, Pillay K, Becker D, Granados A, Hameed S, Acerini CL. (2018) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: management of cystic fibrosis-related diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2018; 19 5. Moran A, Pekow P, Grover P, et al. (2009) Cystic Fibrosis Related Diabetes Therapy Study Group. Insulin therapy to improve BMI in cystic fibrosis–related diabetes without fasting hyperglycemia: results of the Cystic Fibrosis Related Diabetes Therapy Trial. Diabetes Care 2009; 32:1783-1788 6. Standards of Medical Care in Diabetes. (2019) Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Supplement 1) 7. Wallia A, Illuri V, Molitch ME. (2016) Diabetes care after transplant: definitions, risk factors, and clinical management. Med Clin North Am 2016; 100:535-550
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Nutrición en diabé Las principales recomendaciones para el paciente diabético son: Limitar alimentos con altos contenido de azúcar Comer proporciones pequeñas a lo largo del día Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos consume Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales. Limitar el consumo del alcohol Usar menos sal en los alimentos
Una dieta saludable consiste en :
40% a 60%
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40% a 60% de calorías provenientes de los carbohidratos
30%
30% o menos calorías provenientes de las grasas
20%
20% de calorías provenientes de proteínas
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En la diabetes el cuerpo tiene la capac adecuadamente, lo que conduce a un sangre. Una alimentación sana perm glucosa y, por tanto, un mejo
El paciente diabético requiere de la crear un plan de alimentación adec plan toma en cuenta el peso, los f vida y otras comorbili
n pacientes éticos
cidad de producir o utilizar la insulina na elevación del nivel de glucosa en la mite mantener un nivel adecuado de or control de la enfermedad.
a asesoría de un nutricionista para cuado para su caso específico, este fármacos consumidos, el estilo de idades en el paciente.
Diferentes tipos de alimentos aptos para su consumo De 2 a 5 opciones (hasta 60 gramos) de carbohidratos 1 opción de proteína
Una pequeña cantidad de alimento graso
Los carbohidratos se encuentran en las frutas, verduras, granos, productos lácteos y alimentos ricos en almidón, como el pan. Las proteínas se encuentran en la carne, pollo, pescado, productos lácteos, granos y algunas verduras, se recomienda consumir pescados con más frecuencia que las carnes rojas. No todas las grasas son perjudiciales. Las grasas no saturadas son beneficiosas para la salud, estas se encuentran en alimentos como las nueces, el pescado, el aceite de oliva y semillas.
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Ana Santos, MD Cirujana, Directora de la División de Cirugía Bariátrica en el Hospital Menonita de Cayey desde 2001
CIRUGÍA METABÓLICA COMO ALTERNATIVA PARA LA DIABETES DEL TIPO 2 INTRODUCCIÓN La diabetes tipo 2 se considera ya una epidemia global. En Puerto Rico, específicamente, es la tercera causa de muerte con más de 400,000 pacientes diagnosticados y un aumento de cifras en la población infantil. De acuerdo al Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), que recopila estadísticas sobre enfermedades crónicas a través de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, Puerto Rico ha sido uno de los territorios con mayor incidencia de diabetes en todo Estados Unidos. Y esto ha ocurrido de manera consistente desde 1996. En medio de este panorama, muchos pacientes optan por la terapia tradicional, basada en un cambio de estilo de vida, que incluye una dieta balanceada y ejercicios junto a la medicación prescrita por su médico, ya sean orales
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o la insulina. Sin embargo, aquellos pacientes diabéticos que también enfrentan un problema de obesidad han encontrado una alternativa eficiente en la cirugía metabólica, que les ha permitido -incluso- abandonar la mayoría de sus medicamentos. Aproximadamente el 5% de la población de los Estados Unidos es mórbidamente obesa. En Puerto Rico, específicamente, la prevalencia de obesidad y sobrepeso en adultos es de un 67%, según datos ofrecidos recientemente por el Foro de Obesidad en Puerto Rico, un esfuerzo realizado por el Departamento de Salud en la isla. Y la diabetes, de hecho, es uno de los problemas asociados que acarrea la obesidad. Aunque esta enfermedad, en gran parte, sigue siendo tratada con la dieta y la terapia con medicamentos, generalmente responde bien a la cirugía bariátrica (1).
LA CIRUGÍA BARIÁTRICA La cirugía metabólica se define como el uso de operaciones gastrointestinales con la intención de tratar la diabetes tipo 2 y la obesidad. Es un procedimiento que se comenzó a evaluar hace casi un siglo, después de que informes que datan de la década de 1920 mostraran que las operaciones gastrointestinales para las úlceras y cáncer podían causar una mejora dramática de la diabetes. Después de la llegada de la cirugía bariátrica en la década de 1950, se notificaron cada vez más las observaciones de la remisión de la diabetes después de la cirugía gastrointestinal. Pero, ¿cómo, exactamente, la cirugía mejora la diabetes? Modificando diversos mecanismos de fisiología gastrointestinal, implicados en la regulación metabólica. Dado su papel en la regulación metabólica, el tracto gastrointestinal constituye un objetivo clínicamente y biológicamente significativo para el manejo de la diabetes tipo 2. Y, de hecho, cuando el índice de masa corporal es superior a 35, las
indicaciones de la Asociación Americana de Diabetes se sustentan en muy buena evidencia científica. Es por ello que la cirugía metabólica es uno de los tratamientos más recomendados para tratar la diabetes tipo 2 entre los obesos. De acuerdo a 11 ensayos recientes, seleccionados de manera aleatoria, así como estudios que comparan la cirugía en personas con sobrepeso/obesidad con diabetes tipo 2 muestran que la cirugía metabólica produce una mejoría sustancial en el control glucémico, reduce el uso de medicamentos, disminuye el riesgo de una enfermedad cardiovascular y minimiza los ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, probabilidades de cáncer y mortalidad general, mayor pérdida de peso y mejor calidad de vida. En el estudio “Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis”, uno de sus autores, el cirujano bariátrico Henry Buchwald, quien también ha sido líder en este campo durante 40 años y se ha desempeñado como presidente de la Sociedad Americana de Cirugía
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“De acuerdo a 11 ensayos recientes, seleccionados de manera aleatoria, así como estudios que comparan la cirugía en personas con sobrepeso/obesidad con diabetes tipo 2 muestran que la cirugía metabólica produce una mejoría sustancial en el control glucémico”
Bariátrica y de la Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad en Estados Unidos, mostró en un metaanálisis que cerca del 85% de los pacientes obesos mórbidos con diabetes del tipo dos, permanecían euglicémicos (con un nivel normal de azúcar en la sangre) a más de 14 años de seguimiento, con remisión de esta patología en más del 75%; lo que fue más frecuente en el bypass gástrico (83,7%) y en menor proporción en las técnicas como la banda gástrica (47,9%). Cabe destacar, que una persona que tenga un índice de masa corporal (IMC) de 30 o mayor, ya es candidato a la cirugía metabólica, pues ya se encuentra en un grado de obesidad. De hecho, en el artículo
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Potential of Surgery for Curing Type 2 Diabetes Mellitus, de los doctores Franceso Rubino y Michel Gagner, hablan específicamente de cómo el bypass gástrico ha resultado favorable para pacientes diabéticos con un IMC de 30 a 35. Así que, con la existencia de la data científica sobre el éxito en la cirugía bariátrica en los obesos, la pregunta lógica es si los diabéticos que solo tienen sobrepeso -o un IMC de 25 a 29- pudieran tener, además, el tratamiento quirúrgico como alternativa. Cuando la diabetes no está bien controlada o requiere más de dos medicamentos, debe existir una comunicación directa entre el paciente y endocrinólogo para decidir si constituye una alternativa.
“Cabe destacar, que una persona que tenga un índice de masa corporal (IMC) de 30 o mayor, ya es candidato a la cirugía metabólica, pues ya se encuentra en un grado de obesidad”
Claro está, después de la operación, es de suma importancia que cada paciente se comprometa con llevar una vida más sana, con la alimentación adecuada y la actividad física necesaria para garantizar su bienestar. Una proporción sustancial de pacientes -aproximadamente el 60%- dependiendo del procedimiento, experimenta una normalización duradera de los niveles de azúcar en la sangre sin la necesidad de un tratamiento farmacológico continuo, de acuerdo a datos ofrecidos en la más reciente Cumbre de Cirugía Metabólica. La elegibilidad de los pacientes para la cirugía metabólica debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario, que debe incluir cirujano, internista, nutricionistas y especialistas en diabetes. Este tipo de intervención es cubierta por la mayoría de los planes médicos, gracias a la ley 212, del año 2008, con la que se establece como mandatorio en todo ofrecimiento de contrato de seguros de salud, que se incluya dentro de la póliza el pago de la cubierta de servicios clínicos, para el tratamiento de la obesidad mórbida y el síndrome metabólico con la cirugía bariátrica siempre y cuando un médico y hospital especializado en cirugía bariátrica lo estipule necesario bajo referido.
“La elegibilidad de los pacientes para la cirugía metabólica debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario, que debe incluir cirujano, internista, nutricionistas y especialistas en diabetes” RIESGOS DE MORTALIDAD Y COSTO EFECTIVIDAD Con la introducción de enfoques laparoscópicos mínimamente invasivos, modelos de atención multidisciplinarios y centros especializados de gran volumen, ha habido una reducción dramática de la mortalidad y la morbilidad de la cirugía bariátrica en las últimas dos décadas. La cirugía laparoscópica también permite una recuperación temprana de la cirugía y minimiza la estancia hospitalaria. Los análisis económicos también han demostrado que los tratamientos quirúrgicos para la diabetes son rentables. De acuerdo a la data recopilada y presentada en la más reciente Cumbre de Cirugía Metabólica el año de vida ajustado por calidad (QALY) es aproximadamente de $3,500 a $6,500, muy por debajo de $50,000/QALY.
CONCLUSIONES El seguimiento a la operación deberá incluir evaluaciones con el cirujano y el nutricionista, al menos cada seis meses. Además, es fundamental tener claridad en que, con esta intervención, el paciente se está adentrando a un nuevo estilo de vida, donde es fundamental cuidar cuerpo y mente al mismo tiempo. Solo así, se potencia el éxito de la intervención.
REFERENCIAS 1. American Diabetes Association. (2009) Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2009; 32:S13-61. 2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen M, Pories W, Fahrbach K et al. (2004) Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37. 3. Karin, Araya Q. Verónica. Cirugía metabólica: ¿una nueva alternativa para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? Recuperado de www.redclinica.cl, Rev Hosp Clín Univ Chile. 4. Lanzarini S., Enrique, Csendes J. Attila, Lembach Hanns, Molina Y. Juan Carlos, Papapietro V. 5. Surgical Treatment for Type 2 Diabetes, Summary of Recommendations and Guidelines from the 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II) 6. Rubino F, Gagner M. (2002) Potential of Surgery for Curing Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Surg 2002; 236:554-9. 7. Surgical Treatment for Type 2 Diabetes, Summary of Recommendations and Guidelines from the 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II)
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EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO del pie diabético Dra. Lourdes Kutbi, Cirujana Ortopeda Presidenta de la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares
DISCUSIÓN Un procedimiento de amputación viene precedido de problemas de circulación, tumores cancerosos, trauma o úlcera en el pie, lo que disminuye considerablemente la calidad de vida de los pacientes ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputación de la extremidad vuelve a caminar usando una prótesis. La evolución de los diabéticos con una amputación mayor es negativa, ya que el 30% fallece en el primer año desde la intervención y al cabo de 5 años un 50% sufren la amputación de la otra extremidad inferior. Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste económico que origina la pérdida de la extremidad, se han propuesto la creación de equipos multidisciplinares expertos en este tipo de patología que sepan reconocer los factores de riesgo para desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz.
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ESTADÍSTICAS En Puerto Rico existen aproximadamente 550,000 pacientes con diagnóstico de diabetes. Los pacientes con esta condición están a un mayor riesgo de sufrir amputación de su extremidad. El 70% de los pacientes con amputación de extremidad inferior son diabéticos. El costo aproximado en el período periamputación es entre $30-$60 mil dólares. En los 3 años post-amputación el costo promedia entre los $40-860 mil. Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento. El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%. Un paciente diabético tiene niveles de azúcar elevados, que con el tiempo afectan cómo los nervios envían un mensaje. Esto quiere decir, que estos pacientes eventualmente desarrollan síntomas de: • adormecimiento y debilidad • cosquilleo y hormigueo • dolor punzante • ardor y quemazón Estos síntomas son más marcados en pacientes con un nivel de azúcar mayor de 15Omg/dL y en pacientes con niveles de azúcar controlados pero con un período de diagnóstico de más de 8 años. NEUROPATÍA Se sabe que la presencia de neuropatía, diagnosticada por la disminuciónn de reflejos y de sensibilidad utilizando el filamento Semmes-Weinstein, o la presencia de enfermedad arterial periférica, determinada por la medición de la presión transcutánea de oxígeno menor de 30 mmHg. Ambos, son los factores predictivos de principal importancia para el desarrollo de úlceras. Igualmente se destaca la presencia de deformidades óseas, de alteraciones en el apoyo plantar y la historia previa de úlceras. De los factores de riesgo socio-económicos sólo se ha podido demostrar relación directa con la duración de la diabetes. Existen diferencias muy notables según sea la atención sanitaria de que disponga el paciente. El paciente con neuropatía demuestra insensibilidad a tacto que hace que su pisada tenga puntos de presión
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anormales que aumentan su riesgo de ulceración. De igual forma, en ocasiones no pueden identificar objetos extraños que los lastimen. La neuropada es el causante de úlceras número uno. La presencia de ulceración multiplica el riesgo de amputación y complicación de la extremidad. CAMBIOS EN PIEL Observar la piel es de suma importancia para la prevención. El médico debe estar alerta a los siguientes cambios: -disminución de vellos/ puede indicar la disminución de flujo sanguíneo -zonas de presión callosas/se consideran zonas pre-ulcerativas. Estas se pueden convertir en úlceras donde se pierde la protección provista por la piel y aumenta el riesgo de infección. -grosor excesivo de las uñas/estas ocasionan presión en el área periungal lo que aumenta riesgo de ulceración. -cambio de color en la uñas/pueden estar relacionados a disminución de flujo sanguíneo -áreas enrojecidas por presión indebida/ señal de alerta de por tejido inflamado y propenso a ulceración. -deformidad ósea/se consideran puntos de presión excesivos y pueden estar relacionados a cambios neuropáticos. El paciente debe estar alerta a: - áreas enrojecidas - callosidades y aperturas - presencia de secreciones - manchas irregulares en la piel y hematomas - incapacidad de caminar distancias cortas por dolor
-pulsos disminuidos o no palpables -dolor intenso en reposo -presencia de úlceras -pies enrojecidos Los estudios vasculares podrían reflejar resultados falsos. Especialmente, aquellos que no tienen un componente de lectura digital (i.e. fotopletismografía) y en pacientes con calcificación arterial ya que altera la lectura del índice de presión tobillo-braquial. Es de suma importación poder identificar y tratar a los pacientes antes de que estos desarrollen gangrena, cambios isquémicos y amputaciones. Algunas formas de tratamiento para restaurar flujo sanguíneo a las piernas son los procedimientos endovasculares para romper placas estenóticas, posicionar mallas/”stents” y bypass. DEFORMIDADES La corrección de deformidades como lo son los dedos de martillo y juanetes son importantes en un paciente diabético. Usualmente, elpaciente no puede sentir roce excesivo debido a los cambios neumpáticos y esto puede provocar el surgimiento de úlceras. Debido al poco tejido que hay entre la piel y los huesos en los dedos, el potencial de desarrollar una infección osea/ osteomielitis es muy alto.
DISMINUCIÓN DE CIRCULACIÓN La deficiencia en flujo de sangre a una extremidad es el causante del 85% de las amputaciones. Esto se debe al daño en el epitelio de las arterias, que causa que el flujo se vea obstruido para llegar a las piernas. La amputación es prevenible si se logra identificar a aquellos pacientes que presenten síntomas en etapa temprana de la enfermedad vascular. Algunas señales de un problema de flujo circulatorio son:
CUIDADO DEL PACIENTE/PREVENCIÓN El paciente debe utilizar el calzado apropiado que no haga roce excesivo en su pie. No se recomienda el uso de zapato abierto ni andar descalzo. No utilizar medicamentos que se tengan ácidos para remover callosidad. El uso de medias de color claro ayudan a identificar mejor cualquier secreción. Se recomienda que sean de materiales de algodón con pocas áreas de costura. El uso de piedras pomez al bañarse con la piel húmeda ayuda a disminuir callosidad. No se debe utilizar navajas, ni instrumentos afilados para remover callosidad. El corte de uñas por parte del especialista del pie es importante para poder identificar áreas de posibles uñas encarnadas o de presión excesiva en la cama de la uña que pueden ocasionar ulceración. Mantener niveles de glucosa controlados ayuda a disminuir el riesgo de complicaciones por infección y por neuropatía.
-pérdida de vello -calambres al caminar
Control de la glucemia. El buen control de la diabetes, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de 7% de la
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Hb total, disminuye la presencia de neuropatía tanto asintomática como la clínica. Examen del pie. El examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de úlceras y de amputación. Este examen debe incluir aspectos como el estado de la piel, la presencia de grietas o callosidades y cualquier cambio de temperatura. Debe estudiarse también la presencia de neuropatía y de enfermedad arterial periférica. Para estas dos últimas patologías se considera que con una revisión anual es suficiente. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA La arterioesclerosis obliterante de las extremidades inferiores es la complicación vascular más frecuente observada entre los diabéticos. Al diagnosticar la diabetes está presente en un 8% y la cifra se eleva hasta el 45%a los 20 años del diagnóstico. Estas lesiones ateroescleroticas pueden permanecer asintomáticas o conducir a la necrosis y a la pérdida de la extremidad, dependiendo de la localización y extensión de las lesiones y de la capacidad de suplencia de la circulación colateral. MOTILIDAD Y CALIDAD DE VIDA La calidad de vida de un paciente diabético depende de las complicaciones que surjan por su condición. Las complicaciones que llevan a la pérdida de una extremidad, no sólo afectan al paciente sino a todo su entorno. Esto incluye a su familia y la sociedad. Mientras más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento del paciente. Una amputación digital o a nivel de metatarso, permite que el paciente tenga movilidad adecuada con el uso del zapato apropiado para la amputación. La amputación bajo la rodilla (BKA) permite que el paciente ambule con el uso de prótesis y permite que el paciente pueda tener mejores movimientos de traslados de silla y en la cama. La amputación sobre rodilla (AKA) es sumamente incapacitante para el paciente, ya que limita su capacidad de traslado y está relacionada a un mayor riesgo de mortalidad. Un paciente diabético, ya sea amputado o con úlcera, es un paciente con un menor nivel de productividad debido al cuidado que conlleva y sus limitaciones. Estos tendrán un mayor potencial de desempleo, carga socioeconómica, depresión y ansiedad. Las números de amputación en Puerto Rico son de apmxirnadainente 2,000 al año.
UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA/CONCLUSIÓN Puerto Rico es el país número uno en diagnóstico de diabetes y se estima que el número de diabéticos continúe en acenso debido a una dieta alta en calorías, grasas, azúcares y carbohidratos, acompañado de alto grado de sedentarismo. Si calculamos que un paciente con úlcera y en proceso de amputación cuesta entre $330,000-$60,000 y luego este mismo paciente ha de gastar entre S40,000$60,000 en los 3 años post-amputación, nos damos cuenta del impacto económico que esto conlleva. No de menor importancia, recalcar que se limita la capacidad productiva del paciente e impacta su núcleo familiar al hacerlo más dependiente y disminuir su capacidad funcional. Los números demuestran que hemos fallado en desarrollar protocolos de prevención que deben estar enfocados en la educación desde etapas tempranas, preferiblemente en la niñez. En resumen, el pie del diabético es un problema sanitario de gran importancia por su elevada prevalencia y las secuelas que puede originar. El conocimiento de los factores de riesgo, el diseño de planes de prevención y la creación de equipos multidisciplinares con dedicación a esta patología es la mejor opción de que disponemos hoy en día para mejorar las condiciones de vida y las expectativas de los pacientes diabéticos. REFERENCIAS 1. Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. The right ro bear legs - An amendment to healtheare; how preventing amputations can save billions ro the US healthcare system. J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98(2) 2. Mranda-Palma B, Sosenko JM,BowkerJH, Mizel MS, Boulton AJ. A comparison of the monofilament with othcr testing modalilies for foot ulcer susceptibility. Diabetes Res Oct Pract. Oct 2005;70(1)13-12 3. Vickie R. Driver Matteo Fabbi, Lawrence A. Lavery, and Gary Gibbons (2010) The Cost of Diabetic Foot. Journal of the American Podiatric Medical Association: September 2010, Vol. 100, No. 5, pp. 335-341. 4. Lee C. Rogers, DPM (2010) Preventing Amputation Patients With Diabetes.Podiatry Today.March 2008, Volume 21, no. 3 5. Resumen seminal de la salud en PR 2004-2013/ Ana Rius
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¿PODRÍA ESTAR EXPERIMENTANDO MIGRAÑA? ¿Experimenta ataques de dolor de cabeza que duran entre 4 y 72 horas? ¿Su dolor de cabeza se concentra en un lado de la cabeza, de manera pulsante y se agrava con la actividad? ¿Experimenta sensibilidad a la luz o al sonido cuando sufre un dolor de cabeza? Cuando sufre un dolor de cabeza, ¿experimenta náuseas o vómitos?1
ES POSIBLE QUE SUFRA DE MIGRAÑA La migraña es la segunda causa principal de discapacidad en todo el mundo a partir del 2016.2 Según el estudio American Migraine Prevalence and Prevention (Prevalencia y prevención de la migraña en Estados Unidos), más del 35 % de las personas con migraña eran candidatos para un tratamiento preventivo, pero solo el 10 % de esas personas estaban en un tratamiento preventivo.3 13 % de los puertorriqueños experimentan migraña.4
JUNIO ES EL MES DE LA CONCIENTIZACIÓN SOBRE LA MIGRAÑA
La migraña afecta la capacidad de las personas para funcionar y realizar las actividades diarias de su vida personal y profesional. Para las personas con migraña, un día de dolor de cabeza por semana podría significar una posibilidad de más de 50 días al año afectados por la migraña.3 Converse con su médico sobre sus opciones
Referencias: 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. 2. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211-1259. 3. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al; on behalf of the AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;68:343-349. 4. Miranda H, Ortiz G, Figueroa S., et al. Prevalence of headache in Puerto Rico. Headache. 2003;43:774-778. PP-GZ-US-0728 09/2019 ©Lilly USA, LLC 2019. Todos los derechos reservados.
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