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Nutrición en pacientes diabéticos
Las principales recomendaciones para el paciente diabético son:
Limitar alimentos con altos contenido de azúcar
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Comer proporciones pequeñas a lo largo del día
Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos consume
Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales. Limitar el consumo del alcohol
Usar menos sal en los alimentos
Una dieta saludable consiste en :
40% a 60%
30%
40% a 60% de calorías provenientes de
los carbohidratos
30% o menos calorías provenientes
de las grasas
20%
20% de calorías provenientes de
proteínas
Nutrición en pacientes diabéticos
En la diabetes el cuerpo tiene la capacidad de producir o utilizar la insulina adecuadamente, lo que conduce a una elevación del nivel de glucosa en la sangre. Una alimentación sana permite mantener un nivel adecuado de glucosa y, por tanto, un mejor control de la enfermedad.
crear un plan de alimentación adecuado plan toma en cuenta el peso, los fármacos consumidos, el estilo de vida y otras comorbilidades en el paciente.
Nutrición en pacientes diabéticos
y, por tanto, un mejor control de la enfermedad.
El paciente diabético requiere de la asesoría de un nutricionista para plan de alimentación adecuado para su caso específico, este plan toma en cuenta el peso, los fármacos consumidos, el estilo de vida y otras comorbilidades en el paciente.
1 opción de proteína
Diferentes tipos de alimentos aptos para su consumo
De 2 a 5 opciones (hasta 60 gramos) de carbohidratos
Una pequeña cantidad de alimento graso
Los carbohidratos se encuentran en las frutas, verduras, granos, productos lácteos y alimentos ricos en almidón, como el pan.
Las proteínas se encuentran en la carne, pollo, pescado, productos lácteos, granos
y algunas verduras, se recomienda consumir pescados con más frecuencia que las carnes rojas.
No todas las grasas son perjudiciales.
Las grasas no saturadas son beneficiosas para la salud, estas se encuentran en alimentos como las nueces, el pescado, el aceite de oliva y semillas.
Ana Santos, MD Cirujana, Directora de la División de Cirugía Bariátrica en el Hospital Menonita de Cayey desde 2001
CIRUGÍA METABÓLICA
COMO ALTERNATIVA PARA LA DIABETES DEL TIPO 2
INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 se considera ya una epidemia global. En Puerto Rico, específicamente, es la tercera causa de muerte con más de 400,000 pacientes diagnosticados y un aumento de cifras en la población infantil.
De acuerdo al Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), que recopila estadísticas sobre enfermedades crónicas a través de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, Puerto Rico ha sido uno de los territorios con mayor incidencia de diabetes en todo Estados Unidos. Y esto ha ocurrido de manera consistente desde 1996.
En medio de este panorama, muchos pacientes optan por la terapia tradicional, basada en un cambio de estilo de vida, que incluye una dieta balanceada y ejercicios junto a la medicación prescrita por su médico, ya sean orales o la insulina. Sin embargo, aquellos pacientes diabéticos que también enfrentan un problema de obesidad han encontrado una alternativa eficiente en la cirugía metabólica, que les ha permitido -incluso- abandonar la mayoría de sus medicamentos.
Aproximadamente el 5% de la población de los Estados Unidos es mórbidamente obesa. En Puerto Rico, específicamente, la prevalencia de obesidad y sobrepeso en adultos es de un 67%, según datos ofrecidos recientemente por el Foro de Obesidad en Puerto Rico, un esfuerzo realizado por el Departamento de Salud en la isla. Y la diabetes, de hecho, es uno de los problemas asociados que acarrea la obesidad. Aunque esta enfermedad, en gran parte, sigue siendo tratada con la dieta y la terapia con medicamentos, generalmente responde bien a la cirugía bariátrica (1).
LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La cirugía metabólica se define como el uso de operaciones gastrointestinales con la intención de tratar la diabetes tipo 2 y la obesidad. Es un procedimiento que se comenzó a evaluar hace casi un siglo, después de que informes que datan de la década de 1920 mostraran que las operaciones gastrointestinales para las úlceras y cáncer podían causar una mejora dramática de la diabetes. Después de la llegada de la cirugía bariátrica en la década de 1950, se notificaron cada vez más las observaciones de la remisión de la diabetes después de la cirugía gastrointestinal.
Pero, ¿cómo, exactamente, la cirugía mejora la diabetes? Modificando diversos mecanismos de fisiología gastrointestinal, implicados en la regulación metabólica. Dado su papel en la regulación metabólica, el tracto gastrointestinal constituye un objetivo clínicamente y biológicamente significativo para el manejo de la diabetes tipo 2. Y, de hecho, cuando el índice de masa corporal es superior a 35, las
indicaciones de la Asociación Americana de Diabetes se sustentan en muy buena evidencia científica. Es por ello que la cirugía metabólica es uno de los tratamientos más recomendados para tratar la diabetes tipo 2 entre los obesos.
De acuerdo a 11 ensayos recientes, seleccionados de manera aleatoria, así como estudios que comparan la cirugía en personas con sobrepeso/obesidad con diabetes tipo 2 muestran que la cirugía metabólica produce una mejoría sustancial en el control glucémico, reduce el uso de medicamentos, disminuye el riesgo de una enfermedad cardiovascular y minimiza los ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, probabilidades de cáncer y mortalidad general, mayor pérdida de peso y mejor calidad de vida.
En el estudio “Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis”, uno de sus autores, el cirujano bariátrico Henry Buchwald, quien también ha sido líder en este campo durante 40 años y se ha desempeñado como presidente de la Sociedad Americana de Cirugía
Bariátrica y de la Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad en Estados Unidos, mostró en un metaanálisis que cerca del 85% de los pacientes obesos mórbidos con diabetes del tipo dos, permanecían euglicémicos (con un nivel normal de azúcar en la sangre) a más de 14 años de seguimiento, con remisión de esta patología en más del 75%; lo que fue más frecuente en el bypass gástrico (83,7%) y en menor proporción en las técnicas como la banda gástrica (47,9%).
Cabe destacar, que una persona que tenga un índice de masa corporal (IMC) de 30 o mayor, ya es candidato a la cirugía metabólica, pues ya se encuentra en un grado de obesidad. De hecho, en el artículo Potential of Surgery for Curing Type 2 Diabetes Mellitus, de los doctores Franceso Rubino y Michel Gagner, hablan específicamente de cómo el bypass gástrico ha resultado favorable para pacientes diabéticos con un IMC de 30 a 35.
Así que, con la existencia de la data científica sobre el éxito en la cirugía bariátrica en los obesos, la pregunta lógica es si los diabéticos que solo tienen sobrepeso -o un IMC de 25 a 29- pudieran tener, además, el tratamiento quirúrgico como alternativa. Cuando la diabetes no está bien controlada o requiere más de dos medicamentos, debe existir una comunicación directa entre el paciente y endocrinólogo para decidir si constituye una alternativa. “Cabe destacar, que una persona que tenga un índice de masa corporal (IMC) de 30 o mayor, ya es candidato a la cirugía metabólica, pues ya se encuentra en un grado de obesidad”
Claro está, después de la operación, es de suma importancia que cada paciente se comprometa con llevar una vida más sana, con la alimentación adecuada y la actividad física necesaria para garantizar su bienestar. Una proporción sustancial de pacientes -aproximadamente el 60%- dependiendo del procedimiento, experimenta una normalización duradera de los niveles de azúcar en la sangre sin la necesidad de un tratamiento farmacológico continuo, de acuerdo a datos ofrecidos en la más reciente Cumbre de Cirugía Metabólica.
La elegibilidad de los pacientes para la cirugía metabólica debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario, que debe incluir cirujano, internista, nutricionistas y especialistas en diabetes. Este tipo de intervención es cubierta por la mayoría de los planes médicos, gracias a la ley 212, del año 2008, con la que se establece como mandatorio en todo ofrecimiento de contrato de seguros de salud, que se incluya dentro de la póliza el pago de la cubierta de servicios clínicos, para el tratamiento de la obesidad mórbida y el síndrome metabólico con la cirugía bariátrica siempre y cuando un médico y hospital especializado en cirugía bariátrica lo estipule necesario bajo referido.
RIESGOS DE MORTALIDAD Y COSTO EFECTIVIDAD
Con la introducción de enfoques laparoscópicos mínimamente invasivos, modelos de atención multidisciplinarios y centros especializados de gran volumen, ha habido una reducción dramática de la mortalidad y la morbilidad de la cirugía bariátrica en las últimas dos décadas. La cirugía laparoscópica también permite una recuperación temprana de la cirugía y minimiza la estancia hospitalaria.
Los análisis económicos también han demostrado que los tratamientos quirúrgicos para la diabetes son rentables. De acuerdo a la data recopilada y presentada en la más reciente Cumbre de Cirugía Metabólica el año de vida ajustado por calidad (QALY) es aproximadamente de $3,500 a $6,500, muy por debajo de $50,000/QALY.
CONCLUSIONES
El seguimiento a la operación deberá incluir evaluaciones con el cirujano y el nutricionista, al menos cada seis meses. Además, es fundamental tener claridad en que, con esta intervención, el paciente se está adentrando a un nuevo estilo de vida, donde es fundamental cuidar cuerpo y mente al mismo tiempo. Solo así, se potencia el éxito de la intervención.
REFERENCIAS
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7. American Diabetes Association. (2009) Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2009; 32:S13-61. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen M, Pories W, Fahrbach K et al. (2004) Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37. Karin, Araya Q. Verónica. Cirugía metabólica: ¿una nueva alternativa para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? Recuperado de www.redclinica.cl, Rev Hosp Clín Univ Chile. Lanzarini S., Enrique, Csendes J. Attila, Lembach Hanns, Molina Y. Juan Carlos, Papapietro V. Surgical Treatment for Type 2 Diabetes, Summary of Recommendations and Guidelines from the 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II) Rubino F, Gagner M. (2002) Potential of Surgery for Curing Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Surg 2002; 236:554-9. Surgical Treatment for Type 2 Diabetes, Summary of Recommendations and Guidelines from the 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II)
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO del pie diabético
Dra. Lourdes Kutbi, Cirujana Ortopeda
Presidenta de la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares
DISCUSIÓN
Un procedimiento de amputación viene precedido de problemas de circulación, tumores cancerosos, trauma o úlcera en el pie, lo que disminuye considerablemente la calidad de vida de los pacientes ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputación de la extremidad vuelve a caminar usando una prótesis. La evolución de los diabéticos con una amputación mayor es negativa, ya que el 30% fallece en el primer año desde la intervención y al cabo de 5 años un 50% sufren la amputación de la otra extremidad inferior.
Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste económico que origina la pérdida de la extremidad, se han propuesto la creación de equipos multidisciplinares expertos en este tipo de patología que sepan reconocer los factores de riesgo para desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz.
ESTADÍSTICAS
En Puerto Rico existen aproximadamente 550,000 pacientes con diagnóstico de diabetes. Los pacientes con esta condición están a un mayor riesgo de sufrir amputación de su extremidad. El 70% de los pacientes con amputación de extremidad inferior son diabéticos.
El costo aproximado en el período periamputación es entre $30-$60 mil dólares. En los 3 años post-amputación el costo promedia entre los $40-860 mil. Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento. El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%. Un paciente diabético tiene niveles de azúcar elevados, que con el tiempo afectan cómo los nervios envían un mensaje.
Esto quiere decir, que estos pacientes eventualmente desarrollan síntomas de: • adormecimiento y debilidad • cosquilleo y hormigueo • dolor punzante • ardor y quemazón
Estos síntomas son más marcados en pacientes con un nivel de azúcar mayor de 15Omg/dL y en pacientes con niveles de azúcar controlados pero con un período de diagnóstico de más de 8 años.
NEUROPATÍA
Se sabe que la presencia de neuropatía, diagnosticada por la disminuciónn de reflejos y de sensibilidad utilizando el filamento Semmes-Weinstein, o la presencia de enfermedad arterial periférica, determinada por la medición de la presión transcutánea de oxígeno menor de 30 mmHg. Ambos, son los factores predictivos de principal importancia para el desarrollo de úlceras.
Igualmente se destaca la presencia de deformidades óseas, de alteraciones en el apoyo plantar y la historia previa de úlceras. De los factores de riesgo socio-económicos sólo se ha podido demostrar relación directa con la duración de la diabetes. Existen diferencias muy notables según sea la atención sanitaria de que disponga el paciente. El paciente con neuropatía demuestra insensibilidad a tacto que hace que su pisada tenga puntos de presión
anormales que aumentan su riesgo de ulceración. De igual forma, en ocasiones no pueden identificar objetos extraños que los lastimen. La neuropada es el causante de úlceras número uno. La presencia de ulceración multiplica el riesgo de amputación y complicación de la extremidad.
CAMBIOS EN PIEL
Observar la piel es de suma importancia para la prevención. El médico debe estar alerta a los siguientes cambios: -disminución de vellos/ puede indicar la disminución de flujo sanguíneo -zonas de presión callosas/se consideran zonas pre-ulcerativas. Estas se pueden convertir en úlceras donde se pierde la protección provista por la piel y aumenta el riesgo de infección. -grosor excesivo de las uñas/estas ocasionan presión en el área periungal lo que aumenta riesgo de ulceración. -cambio de color en la uñas/pueden estar relacionados a disminución de flujo sanguíneo -áreas enrojecidas por presión indebida/ señal de alerta de por tejido inflamado y propenso a ulceración. -deformidad ósea/se consideran puntos de presión excesivos y pueden estar relacionados a cambios neuropáticos.
El paciente debe estar alerta a:
- áreas enrojecidas - callosidades y aperturas - presencia de secreciones - manchas irregulares en la piel y hematomas - incapacidad de caminar distancias cortas por dolor
DISMINUCIÓN DE CIRCULACIÓN
La deficiencia en flujo de sangre a una extremidad es el causante del 85% de las amputaciones. Esto se debe al daño en el epitelio de las arterias, que causa que el flujo se vea obstruido para llegar a las piernas. La amputación es prevenible si se logra identificar a aquellos pacientes que presenten síntomas en etapa temprana de la enfermedad vascular. Algunas señales de un problema de flujo circulatorio son:
-pérdida de vello -calambres al caminar -pulsos disminuidos o no palpables -dolor intenso en reposo -presencia de úlceras -pies enrojecidos
Los estudios vasculares podrían reflejar resultados falsos. Especialmente, aquellos que no tienen un componente de lectura digital (i.e. fotopletismografía) y en pacientes con calcificación arterial ya que altera la lectura del índice de presión tobillo-braquial.
Es de suma importación poder identificar y tratar a los pacientes antes de que estos desarrollen gangrena, cambios isquémicos y amputaciones.
Algunas formas de tratamiento para restaurar flujo sanguíneo a las piernas son los procedimientos endovasculares para romper placas estenóticas, posicionar mallas/”stents” y bypass.
DEFORMIDADES
La corrección de deformidades como lo son los dedos de martillo y juanetes son importantes en un paciente diabético. Usualmente, elpaciente no puede sentir roce excesivo debido a los cambios neumpáticos y esto puede provocar el surgimiento de úlceras. Debido al poco tejido que hay entre la piel y los huesos en los dedos, el potencial de desarrollar una infección osea/ osteomielitis es muy alto.
CUIDADO DEL PACIENTE/PREVENCIÓN
El paciente debe utilizar el calzado apropiado que no haga roce excesivo en su pie. No se recomienda el uso de zapato abierto ni andar descalzo. No utilizar medicamentos que se tengan ácidos para remover callosidad.
El uso de medias de color claro ayudan a identificar mejor cualquier secreción. Se recomienda que sean de materiales de algodón con pocas áreas de costura. El uso de piedras pomez al bañarse con la piel húmeda ayuda a disminuir callosidad. No se debe utilizar navajas, ni instrumentos afilados para remover callosidad.
El corte de uñas por parte del especialista del pie es importante para poder identificar áreas de posibles uñas encarnadas o de presión excesiva en la cama de la uña que pueden ocasionar ulceración. Mantener niveles de glucosa controlados ayuda a disminuir el riesgo de complicaciones por infección y por neuropatía.
Control de la glucemia. El buen control de la diabetes, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de 7% de la
Hb total, disminuye la presencia de neuropatía tanto asintomática como la clínica. Examen del pie. El examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de úlceras y de amputación. Este examen debe incluir aspectos como el estado de la piel, la presencia de grietas o callosidades y cualquier cambio de temperatura. Debe estudiarse también la presencia de neuropatía y de enfermedad arterial periférica. Para estas dos últimas patologías se considera que con una revisión anual es suficiente.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
La arterioesclerosis obliterante de las extremidades inferiores es la complicación vascular más frecuente observada entre los diabéticos. Al diagnosticar la diabetes está presente en un 8% y la cifra se eleva hasta el 45%a los 20 años del diagnóstico. Estas lesiones ateroescleroticas pueden permanecer asintomáticas o conducir a la necrosis y a la pérdida de la extremidad, dependiendo de la localización y extensión de las lesiones y de la capacidad de suplencia de la circulación colateral.
MOTILIDAD Y CALIDAD DE VIDA
La calidad de vida de un paciente diabético depende de las complicaciones que surjan por su condición. Las complicaciones que llevan a la pérdida de una extremidad, no sólo afectan al paciente sino a todo su entorno. Esto incluye a su familia y la sociedad.
Mientras más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento del paciente. Una amputación digital o a nivel de metatarso, permite que el paciente tenga movilidad adecuada con el uso del zapato apropiado para la amputación. La amputación bajo la rodilla (BKA) permite que el paciente ambule con el uso de prótesis y permite que el paciente pueda tener mejores movimientos de traslados de silla y en la cama. La amputación sobre rodilla (AKA) es sumamente incapacitante para el paciente, ya que limita su capacidad de traslado y está relacionada a un mayor riesgo de mortalidad.
Un paciente diabético, ya sea amputado o con úlcera, es un paciente con un menor nivel de productividad debido al cuidado que conlleva y sus limitaciones. Estos tendrán un mayor potencial de desempleo, carga socioeconómica, depresión y ansiedad. Las números de amputación en Puerto Rico son de apmxirnadainente 2,000 al año.
UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA/CONCLUSIÓN
Puerto Rico es el país número uno en diagnóstico de diabetes y se estima que el número de diabéticos continúe en acenso debido a una dieta alta en calorías, grasas, azúcares y carbohidratos, acompañado de alto grado de sedentarismo.
Si calculamos que un paciente con úlcera y en proceso de amputación cuesta entre $330,000-$60,000 y luego este mismo paciente ha de gastar entre S40,000- $60,000 en los 3 años post-amputación, nos damos cuenta del impacto económico que esto conlleva. No de menor importancia, recalcar que se limita la capacidad productiva del paciente e impacta su núcleo familiar al hacerlo más dependiente y disminuir su capacidad funcional. Los números demuestran que hemos fallado en desarrollar protocolos de prevención que deben estar enfocados en la educación desde etapas tempranas, preferiblemente en la niñez. En resumen, el pie del diabético es un problema sanitario de gran importancia por su elevada prevalencia y las secuelas que puede originar. El conocimiento de los factores de riesgo, el diseño de planes de prevención y la creación de equipos multidisciplinares con dedicación a esta patología es la mejor opción de que disponemos hoy en día para mejorar las condiciones de vida y las expectativas de los pacientes diabéticos.
REFERENCIAS
1. Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. The right ro bear legs - An amendment to healtheare; how preventing amputations can save billions ro the US healthcare system. J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98(2) 2. Mranda-Palma B, Sosenko JM,BowkerJH, Mizel MS, Boulton AJ. A comparison of the monofilament with othcr testing modalilies for foot ulcer susceptibility. Diabetes Res Oct Pract. Oct 2005;70(1)13-12 3. Vickie R. Driver Matteo Fabbi, Lawrence A. Lavery, and Gary Gibbons (2010) The Cost of Diabetic Foot. Journal of the American Podiatric Medical Association: September 2010, Vol. 100, No. 5, pp. 335-341. 4. Lee C. Rogers, DPM (2010) Preventing Amputation Patients With Diabetes.Podiatry Today.March 2008, Volume 21, no. 3 5. Resumen seminal de la salud en PR 2004-2013/ Ana Rius
¿PODRÍA ESTAR EXPERIMENTANDO MIGRAÑA?
¿Experimenta ataques de dolor de cabeza que duran entre 4 y 72 horas? ¿Su dolor de cabeza se concentra en un lado de la cabeza, de manera pulsante y se agrava con la actividad? ¿Experimenta sensibilidad a la luz o al sonido cuando sufre un dolor de cabeza? Cuando sufre un dolor de cabeza, ¿experimenta náuseas o vómitos? 1
ES POSIBLE QUE SUFRA DE MIGRAÑA
La migraña es la segunda causa principal de discapacidad en todo el mundo a partir del 2016. 2 Según el estudio American Migraine Prevalence and Prevention (Prevalencia y prevención de la migraña en Estados Unidos), más del 35 % de las personas con migraña eran candidatos para un tratamiento preventivo, pero solo el 10 % de esas personas estaban en un tratamiento preventivo. 3
13 % de los puertorriqueños experimentan migraña. 4
JUNIO ES EL MES DE LA CONCIENTIZACIÓN SOBRE LA MIGRAÑA
La migraña afecta la capacidad de las personas para funcionar y realizar las actividades diarias de su vida personal y profesional. Para las personas con migraña, un día de dolor de cabeza por semana podría significar una posibilidad de más de 50 días al año afectados por la migraña. 3
Converse con su médico sobre sus opciones
Referencias: 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. 2. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211-1259. 3. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al; on behalf of the AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;68:343-349. 4. Miranda H, Ortiz G, Figueroa S., et al. Prevalence of headache in Puerto Rico. Headache. 2003;43:774-778.
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