CASO CLÍNICO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE POP MEDIATO POR TEC GRAVE.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE POP MEDIATO POR TEC GRAVE Lic. Gómez Silvana Soledad Estudiante del posgrado Especialidad en Atención del Paciente Crítico Adulto UNTREF, Buenos Aires.

PALABRAS CLAVES TEC- NANDA- NIC-NOC

RESUMEN

Caso clínico que señala la aplicación del proceso enfermero en un paciente masculino de 55 años de edad cursando un POP de neurocirugía por TEC Grave, con internación prolongada en la unidad de terapia intensiva de un hospital público de la provincia de Buenos Aires.

En este caso, se aplica el proceso enfermero haciendo hincapié en las necesidades más alteradas según la valoración de la teoría de Virginia Henderson. La taxonomía utilizada de diagnósticos enfermeros es la de NANDA, con resultados u objetivos NOC e intervenciones de enfermería NIC. (1)

INTRODUCCIÓN

TEC definición: según el Dr. Carrillo Raúl y el Dr. Meza José, el traumatismo craneoencefálico se define como cualquier lesión funcional o estructural del cráneo y/o su contenido secundario a un intercambio brusco de la energía mecánica (2)

El proceso enfermero aplicado a este paciente conlleva a una serie de diagnósticos enfermeros tanto reales como potenciales, por lo cual, se hará énfasis en la valoración neurológica del paciente, y las necesidades alteradas más relevantes según su patología.

Descripción del caso

Paciente masculino de 55 años de edad que ingresa derivado de un hospital de baja complejidad de zona norte de la provincia de Buenos Aires por presentar

politraumatismo más TEC grave por accidente de tránsito de alto impacto en la vía pública (

motocicleta vs camión). El paciente se encontraba manejando la motocicleta sin casco de protección. Fue asistido en primera instancia por el equipo de SAME de provincia quien lo encontró con deterioro del estado de conciencia y politraumatismos.

Fue derivado a un hospital de la Zona Norte de la provincia donde recibió la primera atención y luego derivado al hospital de mayor complejidad que es donde se encuentra actualmente cursando internación prolongada por presentar POP mediato de neurocirugía por TEC Grave en la Unidad de Terapia Intensiva.

Antecedentes personales

Enolismo, ex tabaquista. Antecedentes quirúrgicos: hernia umbilical y rinoplastia. Actualmente cursa intención prolongada en unidad de terapia intensiva con diagnóstico de “TEC Grave” que ingreso en su POP inmediato de craniectomía descompresiva, que tal, como menciona el autor, (3) es un procedimiento quirúrgico que se realiza a los pacientes con hipertensión craneal a causa de traumatismo encefálicos y una de las causas más frecuentes de mortalidad en los casos de TEC grave o LCA (lesión cerebral adquirida). Fue traqueostomizado a los 10 días de internación por dificultad en el deteste relacionado a las secuelas neurológicas graves y trastorno de la deglución. Asimismo se encuentra hemodinámicamente estable, con respuesta parcial al dolor con un puntaje de en la escala de 3 GOS (Glasgow Outcome score) lo cual lo califica con una discapacidad severa por lo que se encuentra en plan de evaluación para colocación de gastrostomía y derivación a un centro de tercer nivel.

Medicación y tratamiento actual

1. Vía intravenosa Plan de hidratación parenteral:

Solución lactato de Ringer más 15mg de Cloruro de

Potasio más 25 mg de Cloruro de Magnesio a 14 macro gotas por minuto. Ranitidina 50 mg cada 8hs.

Metoclopramida 10 mg cada 6hs. Fenitoína 100 mg cada 6 hs. Losartán 50 mg cada 12.

2. Vía enteral: K108: nasogástrica: Suportan a 56ml/hs.

Tramadol 50 mg cada 12 hs. Enalapril 10 mg cada 12 hs.

Amlodipina 10 mg cada 24 hs. Gentamicina 160 mg cada 8hs (tratamiento día 2) Vancomicina 1gr cada 12 hs. (tratamiento día 2). Benadryl 10mg cada 8 hs.

3. Vía Subcutánea: heparina sódica 5000 UI cada 12 hs.

Rehabilitación fisioterapéutica una vez por día AKM y AKR.

Valoración y exploración física

Al momento de la valoración el paciente se encuentra en posición semifowler, neurológicamente se observa apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, con una evaluación neurológica según escala de Gos 3 (2).

Se observa que presenta sonda nasogastrica k 108 conectada a alimentación enteral por Bomba de infusión de alimento, Cánula de traqueostomía n°8, con balón insuflado y humidificador pasivo. También se observa un acceso venoso periférico n° 18 en miembro superior derecho intermitente, piel integra, con edema en miembro superior izquierdo con un relleno capilar de 1-2 segundos. A la auscultación abdominal se detectan ruidos aéreos positivos. Presenta sonda vesical Foley n° 18, conectada a bolsa colectora, se observa diuresis color ámbar sin presencia de sedimento urinario. Conectado a monitor multiparamétrico con registro de signos vitales dentro de los parámetros normales siendo éstos: frecuencia cardiaca (FC) 78 latidos por minuto (LPM), frecuencia respiratoria 17 ventilaciones por minuto, temperatura corporal axilar de 35°6 y Saturación de Oxígeno 100%. Se realiza valoración física donde se puede identificar: ruidos cardiacos en 4 focos: en foco aórtico (ubicado en el borde derecho del esternón en el segundo espacio intercostal); foco pulmonar( ubicado en el borde esternal izquierdo a nivel del segundo espacio intercostal); foco mitral (ubicado en quinto espacio intercostal derecho línea medio clavicular); foco tricuspídeo (ubicado en el cuarto espacio intercostal en la línea esternal). Asimismo, a la palpación de los pulsos periféricos se observa: ambos pulsos braquiales, ambos pulsos poplíteos, y ambos pulsos pedios con características y frecuencia normal, ritmo e intensidad fuerte con amplitud normal. Y por último a la auscultación pulmonar, se identifican ruidos crepitantes en base derecha pulmonar debido a la acumulación de secreciones.

Necesidades alteradas

cánula traqueal al aire ambiente, necesita de humidificación pasiva para el cuidado de las vías aéreas y aspiración de secreciones continua. neurológico se encuentra deteriorada la función deglutoria. Se alimenta con alimentación enteral por sonda nasogástrica k108. sonda vesical conectada a bolsa colectora y sin control de esfínter anal. presenta un estado neurológico grave que le impide realizar cambios posturales o movimientos coordinados. 5. Necesidad de dormir y descansar: Alterada. El ruido de los dispositivos médicos y la constante evaluación multidisciplinaria evitan que el paciente logre obtener un descanso adecuado. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Alterada. Se encuentra desnudo cubierto con una sábana ya que se encuentra en una unidad de cuidados intensivos. 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No alterada, a la valoración su temperatura es normal. 8. Necesidad de higiene y cuidado de la piel: Alterada, el paciente necesita asistencia total para su higiene y cambio postural. 9. Necesidades de evitar peligros. Alterada. El ambiente está adaptado para evitar caídas, barandas de cama elevadas, cabecera a 30° alarmas en monitores activadas y cámara de vigilancia para monitorear continuamente al paciente. 10.Necesidad de comunicarse: Alterada. El paciente no se comunica, responde solamente al estímulo del dolor. 11. Necesidad de religión y creencias: Alterada ya que no se encuentra en el ambiente adecuado. 12. Necesidad de realizarse: Alterada. por deterioro neurocognitivo. 13.Necesidad de aseo: Alterada. por deterioro neurocognitivo. 14.Necesidad de aprendizaje: Alterada. por deterioro

1. Necesidad de respirar: Alterada. Ventilación por 2. Necesidad de alimentarse: Alterada. Por su deterioro 3. Necesidad de eliminar: Alterada. Se encuentra con 4. Necesidad de movilizarse: Alterada. El paciente neurocognitivo.

Diagnóstico de enfermeria y plan de cuidados

VALORACIÓN

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO

EJECUCIÓN PLANIFICACIÓN

Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz relacionado

con deterioro neurológico. Código Nanda: 00032

Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada Necesidad 01: respirar normalmente Patrón 04: Actividad- ejercicio Dominio: 04: actividad/reposo Clase 04: respuestas cardiovasculares / pulmonares

NOC: 0410

Resultado: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas Definición: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. Dominio 02: Salud fisiológica Clase E: Cardiopulmonar Patrón 02: Nutricional –metabólico

Indicadores:

41004: Frecuencia respiratoria Escala b: Desviación grave del rango normal hasta SIN desviación del rango normal. 41007: Ruidos respiratorios patológicos Escala n: Desde grave hasta Ninguno 41012: Capacidad de eliminar secreciones Escala b.: Desviación grave del rango normal hasta SIN desviación del rango normal. 41020: Acumulación de esputo Escala n: Desde grave hasta Ninguno

NIC: 3160

Intervención: Aspiración de las vías aéreas Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente. Campo 02. Fisiológico: complejo Clase K. Control respiratorio

Diagnóstico: Deterioro de la deglución relacionado con lesión cerebral Código Nanda: Deterioro de la deglución

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica. Necesidad 02: comer y beber Patrón 02: Nutricional- metabólico Dominio 02: Nutrición Clase 01: ingestión

NOC: 0913

Resultado: Estado neurológico: Función sensitiva/ motora de pares craneales Definición: Capacidad de los nervios craneales para transmitir impulsos sensitivos y motores. Dominio 02: salud fisiológica Clase j: Neurocognitiva Patrón 06: cognitivo-perceptivo Indicadores: 91301: Olfato Escala a: desde gravemente comprometido hasta no comprometido 91302: Vista. Escala a: desde gravemente comprometido hasta no comprometido 91303: reflejos oculares Escala a: desde gravemente comprometido hasta no comprometido 91308: deglución: Escala a: desde gravemente comprometido hasta no comprometido

NIC: 2620

Resultado: Monitorización neurológica Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas. Campo 02: Fisiológico: complejo Clase I. control neurológico Actividades: 262001: comprobar el tamaño, forma simetría y capacidad de reacción de las pupilas. 262002: Vigilar el nivel de conciencia 262004: vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow 262006: Monitorizar los signos vitales 262007: comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, saturometria, profundidad patrón frecuencia y esfuerzo.

Diagnóstico: Riesgo de infección relacionado con enfermedad crónica

Nanda: 00004 Riesgo de infección

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud Necesidad 09: evitar peligros/seguridad Patrón 01: percepción-manejo de la salud Dominio 11: seguridad /protección Clase 1: Infección

NOC: 0204

Resultado: Consecuencias de la inmovilidad fisiológica. Definición: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Dominio 01: salud funcional Clase C: movilidad Patrón 04: actividad – ejercicio

Indicadores:

20401: úlceras por presión. Escala n: Desde Grave hasta Ninguno 20402: Estreñimiento Escala n: Desde Grave hasta Ninguno 20404: estado nutricional Escala n: Desde Grave hasta Ninguno 20418: trombosis venosa Escala n: Desde Grave hasta Ninguno

NIC: 0740

Intervención: cuidados del paciente encamado. Definición: fomento de la comodidad y la seguridad, así como la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama Campo 01: fisiológico: básico Clase C: control de inmovilidad Actividades 74008: Colocar dispositivos que eviten los pies equinos 74009: Subir las barandillas según corresponda 74015: Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo 74016: vigilar el estado de la piel 74022: Aplicar medidas profilácticas antiembolíticas.

Diagnóstico: Riesgo de caída relacionado con deterioro cognitivo

Nanda: Riesgo de caída (00155)

Definición: vulnerable a un aumento de las susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico y que puede comprometer la salud Necesidad.09: evitar peligros/seguridad Patrón 01: percepción-manejo de la salud Dominio 11: seguridad /protección Clase 02: lesión física

NOC 1934

Resultado entorno seguro de asistencia sanitaria Definición: Medidas físicas y del sistema para minimizar los factores que podrían causar un daño o lesión física en el centro sanitario

Indicadores

193404: sistema de llamada de la enfermera al alcance de la mano Escala f: Desde inadecuado hasta completamente adecuado 1934505: cama en posición baja Escala f: Desde inadecuado hasta completamente adecuado 193416: Políticas de prevención de caídas Escala f: dese inadecuado hasta completamente adecuado

NIC 6486

Intervención: Manejo ambiental: seguridad Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad. Campo 04: Seguridad Clase v: Control de riesgos

Actividades:

648601: Identificar las necesidades de seguridad según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente. 648602: Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos) 648606: Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas) para limitar el acceso a situaciones peligrosas.

CONCLUSIÓN

El plan de cuidados de enfermería mediante el proceso enfermero, fue adaptado según la patología del paciente- Asimismo, los diagnósticos de enfermería detectados fueron propuestos a partir de las necesidades alteradas más relevantes. Cabe destacar que el plan de cuidados no se ejecuta por no disponer de la accesibilidad al seguimiento del paciente.

Bibliografía 1.EDUCSA. Nanda - I Diagnósticos Enfermeros. 2017.. 2.carrillo Dr, Meza DJM. Revista mexicana de Anestesiología. 2015 Diciembre 38(3). 3.Zalazar LRM, Miranda HA, Navas SZ. Craniectomía descompresiva para trauma craneoencefálico severo. Revista Chilena de Neurocirugía. 2014 noviembre; 40. 4.Elsevier. Elsevier. [Online].; 2017 [cited 2019 noviembre 09. Available from: www.elsevier.com.