Cifras récord: El año con más autos asegurados robados SEGUROS DE VIDA, GASTOS MÉDICOS, SALUD, AUTOS Y MÁS.
“Procuremos juntos tu bienestar” DIRECTORA GENERAL: LAURA EDITH ISLAS YÁÑEZ
DICIEMBRE 2017
Siniestros catastróficos en Gastos Médicos
AÑO 3 I NÚMERO 34
Montos pagados por el sector 2014, 2015 y 2016
Avances digitales en el seguro de salud Si la digitalización acelera el cambio, entonces ¿estamos frente a una revolución? Twitter: @RevSiniestro Facebook: www.facebook/revistasiniestro
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Revista Siniestro I DICIEMBRE 2017
DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
VISIÓN EMPRESARIAL Y SEGUROS
¿Recuerdas los saqueos a principios de año?
Seguros Azteca pagó 120 MdP a más de 60 tiendas Elektra Muchos de los productos que venden van ligados a los créditos personales, cubren el saldo deudor y dan la suma restante al beneficiario. Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ Christian Carstens, director general de Seguros Azteca, con 39 años de edad y quien colaboró antes como director general de desarrollo en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, llegó a la aseguradora en 2015 para dar continuidad al proceso de Solvencia II y gobierno corporativo, así como para enfocar su experiencia en seguir generando productos sencillos que lleguen a la base de la pirámide de la población. De acuerdo con él, a principios de año, la aseguradora pagó 120 millones de pesos por las pérdidas ocasionadas en los saqueos que sufrieron más de 60 tiendas Elektra. Nos comentó que para Seguros Azteca los canales de distribución son Banco Azteca y las propias tiendas Elektra, contando así con 1,700 puntos de venta para atender a la población. Muchos de los productos que venden van ligados a los créditos personales, cubren el saldo deudor y dan la suma restante al beneficiario. Por otro lado, los demás seguros que comercializan son los que no están ligados a los créditos, como productos de vida, gastos funerarios, cáncer de mama o cervicouterino, infarto o muerte accidental. En relación con estos seguros, que se conocen como indemnizatorios, el cliente paga 150 pesos al año para contar con una suma asegurada de 50 mil pesos (a veces pagan una suma máxima de 60 mil pesos) que se cobra con el primer diagnóstico. Suma asegurada: La cantidad fijada en cada una de las garantías de la póliza, que constituye el límite máximo de la indemnización a
pagar por todos los conceptos por el asegurador, en caso de siniestro, y salvo pacto en contrario. “Es lo que llamamos un microseguro. Ha sido difícil penetrar en este segmento de la población, ya que no está acostumbrado a comprar. Por ello, la comunicación ha jugado un rol fundamental, ya que se debe ser claro y creativo al explicar al cliente lo que se está pagando y lo que se debe hacer para poder cobrar la indemnización en caso de un siniestro”, explicó Carstens. Para ellos lo que vale es la palabra, por lo que están comprometidos con cumplir las obligaciones que contrajeron, por ejemplo, en el caso de un crédito. La capacidad de compra de los segmentos C y D es limitada, así que en general no se les vende todos los productos sino que cada cliente elige cuál podría ser más útil si tuviera un imprevisto. Seguros Azteca vende 40 mil pólizas a la semana, su cartera vigente es de 4 millones de asegurados y atiende 10 mil siniestros semanales. Christian enfatizó que también comercializan el seguro para motos, pero sólo para la marca Italika, por lo que cuentan con una estructura de ajustadores en este segmento. Otro de sus productos es Hogar Card, a través del cual, en caso de siniestro, se pagan 25 mil pesos por concepto de daños en los contenidos o a causa de riesgos hidrometeorológicos. Aunque por el momento no cubren terremotos, considera que los sismos del 7 y 19 de septiembre han generado conciencia entre la población. Seguros Azteca cuenta con una estructura de capacitación constante para quienes ofrecen los productos en los puntos de venta, ya que se les aplica un examen para comprobar que van a explicar el producto al cliente de manera adecuada. La fuerza de venta está formada por los habitantes de los mismos municipios o comunidades. La reclamación se hace de manera ágil y sencilla en el punto de venta. Una vez que se haya entregado la documentación, tan sólo hay que esperar 5 días hábiles para recibir el pago correspondiente. “Hay mucho por hacer en nuestro país, la baja penetración del seguro nos abre las posibilidades de generar productos acordes a la población y el trabajar en la inclusión financiera ayuda a que la gente piense en estar más protegida”, finalizó. 1 Revista Siniestro I DICIEMBRE 2017
GASTOS MÉDICOS MAYORES
Pagan las aseguradoras 177 millones de pesos
En sólo tres siniestros catastróficos del sector Guadalajara, Jal. Durante la presentación del 8.o Seminario de Gastos Médicos Mayores y Vida, llamado “Nuevas alternativas en gastos médicos y mejores prácticas en el seguro de vida”, se presentó la Act. Dolores Armenta Gutiérrez, directora de salud y GMM de la AMIS, quien, entre los temas que abordó, presentó cifras relacionadas con las tendencias mundiales en salubridad, el sistema mexicano de salud y el seguro médico. Por: Adriana OROPEZA FLORES Con respecto a las tendencias a nivel mundial, señaló que existe un marcado interés en los nuevos canales de distribución, como lo son Internet, las redes sociales, las aplicaciones, etc., ya que la tecnología permitirá prestar servicios más complejos en zonas remotas o de difícil acceso. Además, la gestión de la salud es un nuevo desafío, ya que los pacientes con antecedentes y necesidades particulares buscarán, además de un buen servicio, experiencias convenientes, buena ubicación y fácil acceso. El reto financiero se enfocará en controlar los costos médicos, utilizando los recursos de mejor forma y evitando fraudes o abusos. Por otro lado, el sobrepeso y las muertes derivadas de enfermedades crónico degenerativas aumentarán un 30% sus costos médicos y un 15% en la siguiente década. El 70% de las muertes en el mundo son a causa de enfermedades no transmisibles (ENT) que afectan a 40 millones de personas cada año. Según las cifras de AON, la inflación médica en el mundo es de 8.2%, porcentaje mayor que el correspondiente a la inflación general mundial (2.8%). Los paises donde la brecha médica se presenta son, en su mayoría, aquellos en vías de desarrollo y con sistemas de salud fragmentados, entre los que se encuentran Costa Rica, Panamá, Argentina, Brasil, Nigeria, Malawi, Pakistán, Indonesia y Vietnam, entre otros. En México, el 77% de los fallecimientos ocurridos se debe a las ENT. El primer lugar de ellas lo ocupan las enfermedades cardiovasculares con un 24%, seguidas de enfermedades diversas no transmisibles con el 21%; diabetes con
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Los principales corredores de la Lic. Adriana OROPEZA FLORES Ciudad de México como Reforma, adrianaoropeza@revistasiniestro.com.mx Insurgentes, Santa Fé, Polanco, Lomas de Chapultepec; así como EDITOR RESPONSABLE: en Oficinas, Consultorios Médicos, Lic. Laura Edith ISLAS YÁÑEZ 2 Hospitales, Empresas y PyMes.
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Principales enfermedades no transmisibles (ENT) 70% de las muertes en el mundo 40 millones de personas cada año
CAUSAS DE MUERTE Enfermedades respiratorias crónicas
2º
Cáncer
Diabetes
5%
28%
CONSEJO EDITORIAL:
TÍTULO Y LICITUD:
ASESORÍA JURÍDICA:
CERTIFICADO DE LICITUD DE CONTENIDO:
José SÁNCHEZ ZOLLIKER Carlos ZAMUDIO SOSA Lic. Jorge ARROYO PEDROZA
DATOS DE CONTACTO:
1º
12%
Enfermedades Cardio vasculares
55%
un 14%; lesiones y cáncer con un 12% cada una; enfermedades transmisibles, mortalidad materna o neonatal, y condiciones de nutrición con un 11%, y por último, con un 6%, enfermedades crónicas de tipo respiratorio. Nuestra salud es el reflejo de nuestros hábitos, por eso 70% de los mexicanos padecen obesidad, seguimos ocupando el 1.er lugar en obesidad infantil y, a pesar de tener diabetes o hipertensión, el 75% de quienes padecen estas enfermedades asegura no tener un control metabólico.
Of.: 5386 9711 Cel.: 55 1491 2013 Correo: laura_leiy@hotmail.com Jorge Aarón BONIFACIO FLORES lauraislas@revistasiniestro.com.mx Av. Marina Nacional No. 45 A-501 DISEÑO: Col. Tacuba, C.P. 11410, México, D.G. Dulce VALDERRAMA H. D.F., Deleg. Miguel Hidalgo
CORRECTOR DE ESTILO:
4º
3º
04-2015-012610561200 Año 3 • Número 34
No. 16656
“Procuremos juntos tú bienestar”
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PUBLICACIÓN: Mensual
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DICIEMBRE 2017
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DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro Las entrevistas publicadas son casos reales con nombres ficticios para proteger su identidad y son publicados con su autorización.
GASTOS MÉDICOS MAYORES El gasto de bolsillo en México por atender cuestiones de salud representa el 45%. Cabe resaltar que es el más alto de la OCDE, donde nos encontramos en primer lugar a nivel mundial, seguidos por Corea con 36% y Grecia con 31%. En promedio estamos gastando $4,388 pesos anuales. Nos encontramos en un sistema de salud fragmentado, de difícil navegación, sin comunicación y con poco o tardío acceso, baja calidad, saturación en los servicios y tecnología que no se ocupa de manera óptima. • Diariamente se realizan 75 amputaciones, de las cuales 90% se podrían haber prevenido. -Sólo el 10% de los individuos con alguna amputación recibe terapia de rehabilitación efectiva. • La insuficiencia renal crónica es la 4ta. causa de muerte en México. El seguro popular excluye el financiamiento de las hemodiálisis. • Sólo 10% de las pacientes con cáncer de mama son atendidas en etapas tempranas. El sistema de salud en México se encuentra con el gran reto de ofrecer un nivel de protección mayor, reducir el gasto de bolsillo, mejorar los alcances de su cobertura e incorporar a la población que aún no tiene algún tipo de servicio de salud. • 16% de la población mexicana (19.3 millones de personas) no tiene protección en salud y 9.8 millones tienen un nivel socioeconómico C o AB. Actualmente existen en nuestro país 34 compañías de seguros que operan el ramo de salud, y en 2016 el monto total de las primas colocadas fue de 63,530 millones de pesos. Con respecto al total del mercado de seguros, las pólizas de gastos médicos han aumentado su participación 1 punto porcentual; siendo así el 0.31% del PIB.
Hasta este año, el siniestro por el cual se ha pagado más sigue siendo el caso del 2015: se pagó 90 millones de pesos a un menor de edad que padecía cáncer. A continuación te presentamos una comparación de los siniestros catastróficos de 2014, 2015 y 2016. Las cifras mostradas fueron tomadas del Estudio de siniestros catastróficos mayores a un millón de pesos, elaborado por la AMIS. Como se puede observar, aunque financieramente el sector es solvente y sólido, se debe buscar la sustentabilidad de los seguros médicos, es decir, que sean económicos y rentables a largo plazo, al mismo tiempo que se consolidan los segmentos actuales y se atiende a los nuevos o a los que aún no están asegurados. Es fundamental generar el crecimiento del sector a través de esfuerzos de comunicación y el uso de las nuevas tecnologías, a las que se debe sacar el mayor provecho posible; la creación de productos que se enfoquen a la prevención; la cobertura de enfermedades o tratamientos a través de seguros complementarios, y el fomento de la sana práctica del sector. 3 Revista Siniestro I DICIEMBRE 2017
GASTOS MÉDICOS MAYORES
Avances digitales en seguros de salud Alan Watts, de RGA Reinsurance Company, asegura que el sistema de salud está cambiando a consecuencia de la tecnología. Si la digitalización acelera el cambio, entonces ¿estamos frente a una revolución? Hoy en día, los registros médicos son digitalizados para tener un mayor control de ellos. Tanto la información del paciente como los estudios son monitorizados, de manera que los datos se obtienen en tiempo real a través de wearables y sensores. El estado de salud de un paciente puede ser monitoreado desde el otro lado del mundo con la ayuda de la tecnología. Actualmente, otra de las ventajas del desarrollo tecnológico consiste en la utilización de modelos predictivos que vinculan el diagnóstico con el tratamiento o medicamento recomendado. Por tanto, se recibe un mayor valor de atención a cambio del dinero gastado. Además, los intermediarios de la salud, como las aseguradoras y otras instituciones, pueden ofrecer una mejor tarifa y pagar por mejores resultados. Por otro lado, el desarrollo de productos nos ayuda a utilizar mejor los recursos de los que somos testigos. Sin embargo, a pesar de que la innovación suele abaratar los precios y mejorar los resultados, esto no está sucediendo en el sector salud, pues los costos continúan al alza.
En EUA, las inversiones en salud digital han aumentado de 1.1 mil millones de dólares en 2011 a 4.2 mil millones de dólares en 2016. Genómico 410 millones de dólares Big Data 341 millones de dólares Wearables 312 millones de dólares Telemedicina 287 millones de dólares Dispositivos médicos digitales 26 millones de dólares Gestión de salud de la población 198 millones de dólares
Pero, entonces, si las inversiones aumentan, ¿por qué los costos del cuidado de la salud no han descendido? La realidad es que existe un ambiente regulatorio incierto, la gente involucrada es mucha y toda o la mayoría presenta conflictos de intereses, hay muchos métodos de pago diferentes, los incentivos están desalineados, y no se está tomando como prioridad el enfoque hacia el paciente. En cuestión de seguros la cosa es diferente. Nosotros somos considerados como un tercer pagador entre el proveedor del servicio, que puede ser un hospital, una clínica o un médico, y el receptor, que es el paciente o el asegurado. Por lo tanto, no establecemos el precio del seguro. 4 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
La mayor parte de los honorarios médicos se paga por servicio, y generalmente las negociaciones de los precios se basan en el volumen atendido, lo que nos lleva a que la calidad de la atención no entre en discusión. Un ejemplo de esto se encuentra en los sistemas de salud pública de EUA y Europa, en los que se paga a los proveedores de salud de acuerdo a los resultados reales basados en el valor. La alternativa que ha funcionado es mantener saludable a la gente sana, mejorar la gestión de enfermedades crónicas y ofrecer de manera cuidadosa productos a los enfermos crónicos, por ejemplo, los diagnosticados con diabetes tipo 2. Las aseguradoras de todo el mundo están actualizándose mediante la incorporación de aplicaciones móviles; sin embargo, en México, aún hay una brecha en esto. Así pues, el reto es cambiar de comportamiento y contar con propuestas de valor. Si el 60% de los mexicanos se conecta a Internet a través de una computadora y más del 90% navega mediante algún dispositivo inteligente, ¿cómo esta situación puede ayudar a la digitalización de los seguros de salud en México? En primer lugar, los sitios web deben tener la capacidad de comparar productos y destacar sus respectivos servicios de valor agregado, para que los clientes potenciales puedan tomar una decisión. Además, los productos que se vendan a través de Internet deben ser simples para que puedan ser adquiridos desde dispositivos móviles. Si durante este proceso se puede conocer mejor al cliente, entonces se podrá diseñar, cambiar o adaptar un seguro para él, y así tendremos más productos hechos a la medida. Así mismo, debemos aprovechar las bases de datos que contienen información sobre la salud de nuestros clientes, ya que a partir de ellas se puede diseñar un nuevo producto que quizá se ofrezca en un futuro a los clientes que hoy son rechazados, como los diabéticos. Para que el sector asegurador siga creciendo en el área de la tecnología, Alan propone los siguientes puntos. Por último, Watts advierte que, si no tenemos las bases correctas, esto es, buena suscripción, buena gestión de reclamos, buenos datos y buen análisis de experiencia, la digitalización no ayudará.
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GASTOS MÉDICOS MAYORES
Médica Vial y sus beneficios
Tratamiento a más de 800 mil lesionados José Sánchez Zolliker, director administrativo de Médica Vial, nos comentó: “Hemos atendido a 3 personas mayores de cien años y más de un centenar de menores de seis meses de vida. Los accidentados con sobrepeso u obesidad son cerca del 70%. El 62% de la gente lesionada en accidentes tiene entre 25 y 44 años de edad. El 54% de los lesionados son mujeres”. Señaló que los lunes y miércoles son los días con mayor número de accidentes de toda la semana, y que el mayor número de siniestros se presenta entre las 13 y las 17 horas. Los meses con más accidentes son marzo, mayo, octubre, noviembre y diciembre. Siendo más específicos, el día en que más accidentes se presentan es el 12 de diciembre, fecha en que se celebra a la Virgen de Guadalupe. Existe al menos una docena de personas que ha tenido accidentes con más de 8 compañías de seguros en menos de dos años (seguramente fraudulentos, lo cual hemos informado). Recalcó: “Ésos son los big data. Con ellos conocemos lo que no sabe nadie de nuestra competencia y podemos ser tan específicos como para decirles cuántas personas han chocado de lado frontal izquierdo, se han lesionado la rodilla, sufren hipertensión, tienen una lesión preexistente en columna o sufren disfunción eréctil”. El ritmo con el que podemos procesar la información para atender a un paciente es sumamente veloz. Mientras que en un hospital convencional, se requieren hasta 4 horas, a nosotros en promedio nos lleva menos de 30 minutos que el paciente sea atendido por un especialista certificado, con todos los estudios y toda la atención brindada de manera integral en una sola ubicación (diagnóstico, imagenología, medicamentos, ortesis, muletas, yesos y hasta rehabilitación física del lesionado, por mencionar algunos). Médica Vial nació hace casi 16 años como una idea, un sueño y un claro proyecto enfocado en auxiliar al sector asegurador que comenzaba a vivir una etapa de importantes retos en calidad, servicios e incertidumbre financiera. “La primera idea de Médica Vial surgió entre JASH y AA+. El proyecto inicial buscaba llevar, al lugar del siniestro, una ambulancia con un médico a bordo que atendiera a los lesionados ambulatorios de un accidente, pero, cuando estábamos por abrir, la ley cambió y obligó a las autoridades a intervenir, detener y cobrar una fianza a los involucrados en un accidente si había lesionados. Entonces tuvimos que reinventarnos, así que nos propusimos cobrar una cantidad fija por cada asegurado. Estábamos por comenzar operaciones cuando 6 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
tres días antes se aprobó la nueva legislación de las ISES o Instituciones en Seguros Especializadas en Salud. Nuevamente tuvimos que reinventarnos. Después de poco más de un año de trabajar en una oficina prestada de menos de 10 metros cuadrados, lanzamos el producto que hoy ha revolucionado la industria. El 8 de septiembre del 2002, atendimos a nuestro primer lesionado, proveniente de ANA, Compañía de Seguros. Durante el primer año de ‘vida activa’ de Médica Vial, atendimos a 422 lesionados. Hasta el día de hoy, hemos atendido ya a 800 mil, lo que equivale a 8 estadios Azteca llenos o a un par de colonias de la Ciudad de México. Administrativamente, todo era peor, el expediente médico ambulatorio promedio constaba de 65 páginas; con cada proveedor se producía una copia de documentos que generaba un larguísimo expediente que era revisado por al menos 7 analistas (había muchas fugas hormiga), y las compañías de seguros tenían un costo promedio por lesionado no hospitalario, según lo reportado por el SESA de la AMIS del año 2000, superior a los cuatro mil ochocientos pesos. Hoy, después de casi 16 años, ese precio es inferior a los dos mil pesos, a pesar de las devaluaciones y la inflación en la economía nacional, mientras que ese expediente de 65 páginas se redujo a 5 e incluso puede ser paperless, provocando ahorros en archivo y revisión. La meta común es optimizar los costos, mejorar la calidad y obtener certeza sobre las reservas. A partir de nuestro producto, se comenzó a saber, desde el momento del siniestro, el monto máximo a pagar por lesionado en al menos los casos ambulatorios que representan alrededor del 80%”, expuso. Médica Vial es capaz de decirles a sus clientes cuántos de los lesionados que atiende son hipertensos o sufren de diabetes, y puede cruzar toda esta información para beneficio de todas las partes. Finalmente, José expresó: “Ésta es una breve historia de creatividad, invenciones y reinvenciones, que nos ha llevado a atender 800 mil lesionados con toda la experiencia que hemos acumulado y a obtener una calificación de excelente o buena de más del 95% de las personas atendidas. Ahora, casi 16 años después, estamos ante un nuevo reto, lo cual nos impulsa a retornar a los orígenes de Médica Vial, es decir, resolver problemáticas para el sector asegurador. Así que es tiempo de reinventarnos de nuevo. Por eso surge el TTL, un nuevo producto que le dará certeza a las compañías de seguros, a las que nos debemos, sobre el 100% de sus pacientes y terceros”.
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AUTOS
Cifras que preocupan al sector
Récord de autos robados en 2017 Por: Adriana OROPEZA FLORES A lo largo del año mostramos las alarmantes cifras de robo de autos que compartió en conferencia el director general de la AMIS, Recaredo Arias. La cantidad ha aumentado de un estimado, en 2016, de 182 vehículos asegurados robados al día a 239 automóviles en este año, durante el cual se incrementa cada vez más este delito. El robo de autos no sólo perjudica el patrimonio de las personas afectadas sino que también tiene impacto en las aseguradoras, las empresas y los proveedores.
Datos significativos
* Del total de autos que circulan dentro de nuestro país, sólo el 30% de éstos cuenta con un seguro. * 8 de cada 10 asegurados tienen coberturas contra daños propios o robo de vehículo. * 9 de cada 10 asegurados protegen a sus ocupantes con la cobertura de gastos médicos. * El 100% de las pólizas de autos tiene la cobertura de protección a víctimas de accidentes viales.
Los estados donde más se han recuperado autos son Estado de México, CDMX, Nuevo León, Jalisco, Chihuahua, Sinaloa, Baja California, Tamaulipas, Veracruz, Puebla, Coahuila y Durango. Las estadísticas reflejan que existe un mayor riesgo de sufrir un robo en martes y miércoles, y que el índice de robo con violencia ha aumentado durante este año hasta llegar al 60%, lo que nos indica que, de todos los robos que se cometen a nivel nacional, más de la mitad son violentos.
jara, Tlalnepantla de Baz, Culiacán, Zapopan, Naucalpan de Juárez, Gustavo A. Madero, Puebla, Iztapalapa, Nezahualcóyotl, Centro (Tabasco), Tijuana, Cuautitlán Izcalli, Toluca y Tecámac. Por otro lado, entre los municipios y delegaciones con mayor número de autos asegurados que han sido robados con violencia aparece, nuevamente por enfrente, Ecatepec, seguido de Acapulco de Juárez, Apatzingán, Tecámac, Culiacán, Zumpango y Naucalpan de Juárez.
La mayoría de los robos con violencia, más del 80%, se concentran en nueve entidades federativas, que en orden de frecuencia son Estado de México, Jalisco, CDMX, Veracruz, Sinaloa, Puebla, Michoacán, Tabasco y Guerrero. Por su parte, entre los municipios y delegaciones con mayor número de vehículos asegurados que han sido robados tiene la delantera Ecatepec, seguido de Guadala-
Las estadísticas reflejan que existe un mayor riesgo de sufrir un robo en martes y miércoles.
A pesar del incremento de robo de autos, el precio de las pólizas no se ha visto afectado hasta el momento. En cuanto al índice de recuperación de autos, éste ha bajado de manera considerable, de un 44% hasta un 36% en el mes de julio.
Número de vehículos recuperados en cada año y tasa de variación anual Nacional 11-12 34,340 12-13 32,125 -6% 13-14 31,366 -2% 14-15 29,374 -6% 15-16 27,993 -5% 16-17 30,452 9% 11-17 185,650 -11% Total 8 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
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GASTOS MÉDICOS MAYORES
Aprendiendo de nuestra póliza
¿Conoces los montos del tabulador médico? Al vender una póliza de seguros es fundamental dar a conocer al cliente todos los alcances y de ésta manera ser transparente. Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ Parte de esa información se relaciona con los tabuladores médicos, los cuales fijan el monto máximo que la aseguradora cubrirá por concepto de honorarios médicos. El actuario Pedro Pacheco, director general de Prevem Seguros, nos habla de este tema y de su importancia al momento de hacer uso de la póliza de gastos médicos mayores. Pedro ingresó al mundo de los seguros en 1986, tiene 56 años de edad y es egresado de la Universidad Anáhuac. Él afirma que los tabuladores existen desde que nació la póliza de gastos médicos mayores, y que hacen referencia al costo que tendrá una intervención por algún procedimiento médico. Estos tabuladores van en función de la especialidad y el tratamiento que el asegurado requiera, así como de la enfermedad que presente el cliente. Normalmente, cuando se realiza la cotización de un producto de gastos médicos mayores, hay variables sobre las cuales se puede establecer el costo final anual de una póliza: deducible, coaseguro, nivel hospitalario y tabuladores médicos. Pacheco advierte que, precisamente cuando se piensa en estas variables para dar una cotización, el papel de la asesoría del agente de seguros cobra gran importancia para el cliente. “Debemos ser abiertos y claros para que el cliente pueda entender e 10 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
Act. Pedro Pacheco, director general de Prevem Seguros.
interpretar su póliza en el momento de un siniestro. En el caso de Prevem se usa el pago bajo el concepto de gasto usual y acostumbrado, es decir, se paga al médico con base en lo que normalmente se desembolsa en un hospital por determinado procedimiento”, explica. El asegurado debe entender lo que está comprando y debe saber que, entre más personas adquieran un seguro de gastos médicos, resulta más económico asegurarse. Normalmente, cuando el cliente compra una póliza elige un tabulador médico bajo,
pero cuando tiene el siniestro quiere ser atendido en los mejores hospitales y por los mejores médicos. Por eso es importante dar al cliente ejemplos de cómo funciona esta variable. Podemos pedirle que imagine que ingresa a un hospital en donde su médico de cabecera cobrará 100 mil pesos por un procedimiento quirúrgico y que el contrato autoriza hasta 70 mil pesos anuales en su tabulador, por lo que el seguro pagará hasta el límite autorizado, mientras que el resto (30 mil pesos) correrá por cuenta del asegurado. El cliente tiene que entender que se enfrenta a una libre elección sobre lo que requiere comprar y el hospital al que desea tener acceso en caso de un siniestro. Prevem tiene un modelo de negocio directo con los doctores y cuenta con supervisores médicos que se encargan de estar al tanto de la documentación de los clientes, para que él y sus familiares se preocupen sólo por la salud de la persona que está hospitalizada. Es muy importante que todos trabajemos en la contención de costos. Hospitales, médicos, laboratorios, compañías de seguros y agentes deben cuidar que los costos no se eleven de manera importante, porque esto afecta a toda la mutualidad, es decir, a todos los asegurados. Cuando un cliente no puede hacer frente a un siniestro de gastos médicos, pierde incluso su patrimonio. Pedro Pacheco señala que Prevem está en franco crecimiento y que su siniestralidad es sana, es decir, de cada peso que ingresa, sólo 55 centavos se gastan en siniestros. Finalmente afirmó que el control de siniestros debe venir desde el modelo de suscripción y que se debe pagar lo justo, lo que el asegurado compró.
GASTOS MÉDICOS MAYORES
¿Sabes cuál es el costo de enfermarte en el extranjero?
Assist Card atiende 200 mil incidentes por año “El mexicano es muy viajero”, afirma Carlos A. Bricka Bolli, country manager de Assist Card, una empresa nacida en Suiza, que luego llegó a Argentina y ahora tiene varias sucursales en distintos países, entre ellos México, desde hace 20 años. Esta compañía atiende al año más de 200 mil casos de asistencia en el extranjero. Normalmente, el 80% de los viajes que el turista mexicano realiza es a Estados Unidos y Canadá, mientras que el otro 20% es al resto del mundo. La función de Assist Card es dar tranquilidad a las personas durante sus viajes, pues sabe que los costos son elevados y que quizá también el idioma puede ser un obstáculo en el momento de solicitar ayuda. Ellos guían todo el proceso en caso de tener una emergencia en otro país, sin importar en qué instante se presente ésta, ya que trabajan las 24 horas de los 365 días del año. Cuentan con una app y líneas telefónicas para solicitar asistencia, analizan la gravedad del asunto mediante 10 preguntas protocolarias y realizan el seguimiento del proceso. Te ayudan a, por
ejemplo, buscar entradas de fútbol, enfrentar la pérdida del pasaporte o el equipaje, contar con servicios médicos o incluso en un caso drástico, cubrir el gasto del servicio sanitario si llegas a fallecer (entre 120 y 150 mil dólares), porque su premisa es que, cuando viajas “nunca sabes qué puede pasar”.
En lugares como Egipto o China, los servicios médicos son muy caros, por ello es fundamental contar con una póliza al viajar. Enfermedades cotidianas del viajero. • Resfriado • Dolor estomacal • Conjuntivitis • Dermatitis • Dolor de oído • Caídas o golpes (aunque no son enfermedades, constituyen quizá el problema de mayor incidencia)
Casos reales de costos de atención. Gastroenteritis. De $600 a $1,500 dólares (incluye estudios y medicamento). Fractura de tobillo. $2,251 dólares (estudios, rayos X, laboratorio y analgésicos). Apendicitis. En Estados Unidos, sin complicaciones, $45,000 dólares, y con complicaciones, 75,000. El mismo caso en Punta Cana, República Dominicana, $10,000 dólares. Trauma craneoencefálico. En Italia,$4,752.18 dólares (hospitalización). Fractura de cadera. En Roma, $9,212 dólares. Absceso perianal. En Suiza, $14,751 dólares (con intervención quirúrgica). Viajar con una póliza de asistencia en realidad no es costoso. Por ejemplo, una mujer de 55 años, que visita Japón por 16 días, paga la cantidad de $2,734 por esta garantía de tranquilidad. Quizá no la tenga que ocupar, sin embargo, si requiere usarla, contará con una suma asegurada de 60 mil dólares.
Tiene una propuesta para tus clientes y prospectos Atención Médica especializada para todo tipo de lesionados
Con la experiencia, atención de calidad y reducción de costos, tus clientes estarán bien atendidos y tu siniestralidad se mantendrá baja. PRIMERA ETAPA DE ATENCIÓN: CIUDAD DE MÉXICO, CHIHUAHUA, SAN LUIS POTOSÍ, VERACRUZ, PUEBLA Y MÉRIDA.
La experiencia de más de 800,000 Lesionados atendidos nos respalda 11 Revista Siniestro I DICIEMBRE 2017
VIDA Y RETIRO
Más de 30 años de trayectoria
La Amasfac le otorga la Medalla de Orden al Mérito Hermosillo, Sonora. - Homero Monreal González, originario de Hermosillo, Sonora, tiene una trayectoria de más de 30 años como agente de seguros, a lo largo de la cual ha sido conocido como un hombre comprometido con el servicio al cliente y con el desarrollo del sector asegurador en su conjunto. Por ello, la Cancillería de la Orden al Mérito de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas, A.C. (Amasfac), decidió otorgarle la presea a su cargo y Revista Siniestro tuvo el gusto de entrevistarlo; ahora te invitamos a que leas lo que nos contó.
Laura Islas: ¿Homero, cuéntanos brevemente de tu trayectoria? Homero Monreal: Inicié en 1983 dentro de Seguros Bancomer, en Hermosillo, Sonora, donde tuve la suerte de recibir una capacitación muy intensa en el área de seguros de daños, y de atender a clientes de todo el noroeste del país. De esta manera conseguí una importante cartera de clientes que me permitió ser consejero nacional de Grupo Financiero Inbursa.
LI: ¿Para ti qué significa el cliente? HM: Los clientes son las personas más importantes de mi actividad, por ello, desde el inicio de mi carrera, llevo un registro de cada uno de ellos. Trato de atenderlos de forma integral, realizando un análisis de aversión al riesgo de cada uno, para diseñar una cobertura completa, y brindándoles un servicio de calidad.
LI: ¿Al momento de un siniestro qué consideras lo más importante? HM: Lo más significativo en un siniestro se establece desde el diseño del seguro, en la medida en que la póliza ampare todos y cada uno de los riesgos probables, y considere el giro adecuado, los valores de reposición del edificio y los contenidos propios del negocio, además de los bienes que no sean de éste o sean propiedad de otra persona física o moral diferente al contratante. Desde el momento del siniestro y hasta la entrega final de los documentos requeridos por la aseguradora, siempre estoy 100% disponible para mi asegurado. Hasta hoy, todo siniestro de mi cliente, que es procedente, ha sido adecuadamente indemnizado.
LI: ¿Qué significa para ti pertenecer a la Amasfac? HM: Es lo mejor que me ha ocurrido en mi carrera de más de 34 años como profesional de seguros. Formar parte de la única Aso12 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
ciación de Agentes de Seguros y Fianzas legalmente constituida y reconocida por la CNSF, la Condusef, la AMIS y la AMIG, así como tener la oportunidad de convivir y trabajar en equipo con los mejores agentes de seguros y fianzas, me ha dado la oportunidad de viajar por todo México mientras construyo las mejores amistades y apoyo a mis colegas para que cada día sean mejores agentes.
LI: ¿Qué significa en tu vida profesional recibir la Orden al Mérito? HM: Es el reconocimiento más importante de toda mi carrera. Me tiene muy feliz, motivado y comprometido a seguir dando lo mejor de mí a mi muy querida Amasfac. Ver a mi familia, amigos, compañeros de la Asociación y colegas ese día ha quedado grabado en mi corazón para toda la vida. Dedico 2 horas diarias a la Amasfac, de las cuales disfruto al máximo afiliando a los agentes de todo México que tienen el deseo de cada día ser más profesionales para dar una atención de excelencia a sus asegurados.
LI: ¿Cuáles consideras las 5 cosas que debe tomar en cuenta un cliente al elegir a su agente de seguros? HM: 1) Que tenga vigente su cédula de acuerdo al tipo de seguro que se desea contratar, 2) que sea un agente de seguros asociado a la Amasfac, 3) que cuente con referencias de clientes atendidos por él, 4) que proporcione un folleto explicativo, y 5) que realice el estudio de aversión al riesgo.
LI: ¿Existe algún siniestro que haya marcado tu vida? HM: Sí, el 25 de diciembre de 2011, a las 14 h, en la comida de Navidad, un cliente me marcó para avisarme que se estaba quemando su negocio, una carbonera. No lo pensé 2 veces, me trasladé inmediatamente al negocio que estaba a media hora, en las afueras de Hermosillo y estuve con él toda la tarde. Durante un mes lo ayudé a recabar toda la información necesaria. Finalmente, el 12 de febrero del 2012 le entregué el cheque de indemnización, con lo que él quedó muy agradecido y yo quedé satisfecho por haber cumplido con mi trabajo.
A todos nuestros Asociados y a cada uno de quienes formamos parte de la gran familia de seguros y fianzas en MĂŠxico, la AMASFAC les desea felices fiestas y que el 2018 venga lleno de prosperidad, salud y bienestar.
ÂĄFelicidades!
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GASTOS MÉDICOS MAYORES
A la hora de usar mi póliza
¿Qué me gustaría que hiciera mi agente de seguros? Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ Aguascalientes, Aguascalientes. El 17 de noviembre, la Sección Aguascalientes de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas, A.C. (Amasfac), celebró su tercer congreso con agentes del Bajío, bajo el lema “Despertando talentos”. José Kalifa, agente de seguros con amplia trayectoria y experiencia, expuso que la diferencia que existe entre tener un agente y comprar a través de otro canal de distribución es la asesoría. Ante esto resulta fundamental preguntarse ¿qué me gustaría que hiciera mi asesor a la hora de usar mi póliza?
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El agente debe entregar a sus clientes una lista de servicios junto con el contrato de seguro, y es fundamental que hable con la verdad sobre qué si cubre éste y qué no. Cuando se compra una póliza, no se tiene la finalidad de usarla. José recuerda la anécdota de un cliente que cada año ha pagado su seguro de gastos médicos, pero que en una ocasión le escribió que se sentía frustrado por no usarlo, a lo que le respondió: “Ya que en su domicilio hay una reja grande para protegerse, ¿también se siente frustrado por haber puesto una reja para proteger a su familia de un posible asalto que no ha ocurrido? Lo mismo sucede con el seguro, ya que se compra de manera preventiva, pero no para usarse necesariamente”. Después de esto, el asegurado comprendió realmente el valor de contar con esa protección. Al vender una póliza de gastos médicos, Kalifa entrega al cliente un documento, explicándole que éste contiene información importante, como el monto que se pagará a los doctores en caso de un procedimiento (tabulador médico), el deducible, el coaseguro, los periodos de espera y sobre todo las exclusiones. Además, hace énfasis en la cláusula de renovación, ya que la compañía puede hacer cualquier cambio en ésta y el cliente debe estar consciente de ello. Después de esto, el cliente recibe una carta en donde se le da a conocer los servicios adicionales con los que puede contar, entre los que destaca el apoyo en el momento de la reclamación. José asegura que el agente debe ver al cliente como socio en el mediano y largo plazo, no sólo como un signo de pesos, y que debe “estar orgulloso de ser agente de seguros”. Por ello es vital buscar siempre la mejor opción de aseguramiento, acorde con la necesidad de protección y la posibilidad económica del interesado, y estar en contacto con el cliente todo el tiempo. Si el asegurado no ha ocupado la póliza, el agente debe buscarlo, explicarle los cambios en el producto, como el incremento de precios y la razón por la cual éstos aumentaron, y recordarle los servicios que ofrece. Si, por el contrario, la ha utilizado, es una buena oportunidad de comentar la experiencia: analizar de qué manera le sirvió la póliza, hacer que observe cuánto pago la aseguradora por él a causa del siniestro, comprobar si le gustó el servicio e indagar sobre lo que le gustaría que en la próxima ocasión se hiciera por él. Todos estos aspectos harán que el cliente vea la importancia de contar con un asesor. José Kalifa se dedica a visitar a clientes nuevos y cuenta con una estructura que soporta el crecimiento y el servicio al cliente. Por ejemplo, en Monterrey, su personal visita a diario los hospitales para dar seguimiento a las reclamaciones de los clientes.
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VISIÓN EMPRESARIAL Y SEGUROS
Por no escuchar recomendaciones
El cliente estaba bajo asegurado El agente de seguros, al momento de ofrecer una cobertura para un hotel, sugiere una póliza múltiple empresarial todo riesgo de incendio con 32 millones de pesos de suma asegurada para el edificio, pero el cliente decide que no. Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ Don Ricardo Gómez es dueño de un hotel en el estado de Oaxaca. Su agente de seguros, Nicolás González, quien tiene 3 décadas de experiencia en el ramo de daños, visita y sugiere a don Ricardo, quien ha sido su cliente desde hace 8 años, una suma asegurada de 32 millones, con la que en caso de siniestro podría reconstruir su hotel. El interesado decide que la cantidad sea de 21 millones de pesos, porque considera que no hay mucho peligro, aun viviendo en una zona de alto riesgo. Ricardo no esperaba que temblara, sin embargo, tembló. El terremoto del 7 de septiembre dañó el edificio, afectando el 30 por ciento de las columnas de la planta baja. Así que se presentó un primer aviso de siniestro a la institución aseguradora, la cual, para cuantificar los daños del asegurado, envió a un especialista en estructuras con la finalidad de revisar la magnitud de las afectaciones, determinar si el hotel era reparable o no, decidir, en caso de reparación, qué técnica de reconstrucción era la más recomendable y declarar la pérdida total en el peor de los escenarios. Se concluyó que el inmueble requería 4 soportes de acero por columna afectada, que deberían ser colocados a una distancia de 1.2 metros alrededor de cada columna, para dar seguridad y estabilidad al edificio, de manera que existieran las condiciones necesarias para iniciar el estudio estructural. Por otra parte, en la cimentación, las columnas y las losas de concreto de todos los pisos se realizaron calas. Éstas son perforaciones en las paredes, que sirven para determinar cómo está el material por dentro y que, tratándose de edificios de alguna im-
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portancia, se deben hacer preferentemente en los lugares más cargados, poniendo especial atención a los puntos más débiles y a las esquinas de todo el edificio. Mientras tanto, Nicolás, quien seguía atento todo este proceso con el despacho de ajustes y la institución aseguradora, ayudó a su cliente a preparar los documentos que acreditaban el valor de la pérdida y la reclamación. Este tipo de revisiones no es sencillo por 2 razones: la demanda de servicios ante el sismo y la necesidad de que acudan los especialistas a valorar los daños. Sin embargo, el momento definitivo ocurrió durante la mañana del 23 de septiembre, cuando otro movimiento telúrico con epicentro en el estado de Oaxaca dañó completamente el resto de las columnas. Así que se presentó un segundo aviso de siniestro y finalmente se concluyó que el edificio era irreparable, por lo que se sugirió la demolición inmediata. Para tal efecto era indispensable el apuntalamiento de las columnas que resultaron afectadas en este nuevo terremoto, de manera que se pudiera iniciar con seguridad los trabajos de demolición. Ricardo tiene 4 años asegurándose con una póliza múltiple empresarial de Allianz México, S.A., Compañía de Seguros. Paga 67 mil pesos anuales por ella y cuenta con una suma asegurada de 21 millones de pesos, un deducible del 2% sobre esta cantidad y un coaseguro del 10% sobre la pérdida. Todavía no se cuantificaba y presentaba la primera reclamación cuando el segundo terremoto dañó totalmente la base del edificio. Además, hubo cierta discrepancia con la compañía, porque se dio aviso del siniestro y enviaron a un ajustador que se negó a llevar a un estructuralista, por lo que no se pudo estimar la magnitud de los daños. Así pues,
aún no había una indemnización del primer siniestro, cuando el hotel se debía demoler a causa del segundo sismo. Todavía hoy se está determinando si don Ricardo debe pagar 1 o 2 deducibles, y Nicolás ha estado asesorando a su cliente en todo momento. Lo bueno es que la póliza contratada sí incluye la cobertura de remoción de escombros, con una suma asegurada de 2 millones 500 mil pesos, y que los contenidos no se dañaron, ya que en el primer sismo se vacío el hotel. Remoción de escombros: Los gastos que sean necesarios erogar para demoler los bienes afectados y remover los escombros de los mismos, como son desmontaje, demolición, limpieza o acarreos, y los que necesariamente tengan que llevarse a cabo para que los bienes asegurados o dañados queden en condiciones de reparación o reconstrucción. Lo malo es que, aun cuando en su momento se le ofreció al cliente la cobertura de pérdidas consecuenciales, éste decidió que no la requería, porque pensaba “no va a pasar”. Pérdidas consecuenciales: Ampara la pérdida de utilidades netas, salarios y gastos fijos de la negociación asegurada, que provienen de la operación de los edificios, las estructuras, la maquinaria, el equipo y las materias primas contenidas en ellos, a consecuencia de la realización de los riesgos señalados por las coberturas contratadas en la póliza que ampara los daños directos. Don Ricardo Gómez se está enfrentando a varias pérdidas que pudo haber evitado si hubiera pagado 100 mil o 120 mil pesos al año por una cobertura adecuada. Nicolás González hace algunas recomendaciones que deben tomarse en cuenta al momento de presentar una propuesta de aseguramiento: Determinar, en la medida de lo posible, la suma asegurada con base en la valuación emitida por un especialista certificado sobre el valor de reposición de los bienes a asegurar y no solamente en la opinión estimativa del cliente. Presentar todas las coberturas al cliente de acuerdo con el análisis de riesgos observados, y si el asegurado decide eliminar coberturas o disminuir sumas aseguradas, es necesario explicarle los posibles escenarios en caso de siniestro. Hacer una simulación de siniestro e informar al cliente sobre cómo será indemnizado en caso de que ocurra el mismo. Siempre presentar el aviso de siniestro lo antes posible.
VISIÓN EMPRESARIAL Y SEGUROS
Frase de Homero
Las muchas promesas, disminuyen la confianza
Es un hecho cierto e indiscutible que los contratos de seguro honran su promesa de indemnización, y para muestra un botón: en los últimos 2 años, alrededor del 60% del dinero captado a través de las primas retorna al asegurado o beneficiario en forma de indemnización. Por: Carlos ZAMUDIO SOSA México Claims and Risk Management, S.C. Los contratos de seguros, como promesas de pago, son honrados a lo largo de cientos de miles de siniestros por año y, en contraste, parecerían pocas las conciliaciones ante la Condusef (sólo 9,342 procesos con 2,756 dictámenes en 2016). Entonces, ¿de dónde proviene la disminución de la confianza que el consumidor tiene en el seguro? Las explicaciones podrían ser variadas. Cuando los siniestros son muchos, como los ocurridos por los recientes temblores y huracanes, las incertidumbres, los mitos y las falsas verdades se expanden con la misma velocidad que el mismo fenómeno, creándose controversias, que a veces son
innecesarias, a causa de los impagos o las dificultades para hacer válido el contrato. Por obviedad aumenta la resistencia entre los que siempre han sido reacios a tener un seguro, al mismo tiempo que aquellos que vieron expuesto su patrimonio hoy buscan con denuedo obtener una póliza, aunque nunca la lean, porque hoy la promesa vale más que todo el texto del contrato. Como mucho en la vida hay dualidades, pero en este caso las voces inconformes tienen micrófono y medios para llegar donde nunca antes. Quienes vivimos en el mundo del seguro solemos entender con mayor profundidad las diferentes interpretaciones que puede tener un contrato y que dan lugar a controversias, ya que se trata de algo extremadamente formal por necesidad. Así pues, si entre los
versados hay diferencias de interpretación, imaginen cómo éstas se ven potenciadas entre el lego y el docto. ¿Cuál es el deducible según la “zona AMIS” y por qué no forma parte del contrato si el domicilio fue declarado en la suscripción?, ¿por qué la participación de la pérdida parece diferente entre el anotado en el contrato y el señalado en el mapa de la “zona AMIS”?, ¿qué significa deducible aplicable por estructura?, ¿deben sumarse los valores asegurados del edificio y los contenidos para calcular el deducible, aunque sólo se haya dañado uno de estos bienes?, y ¿por qué calculan el deducible en función del riesgo de incendio y no del correspondiente a terremoto o fenómenos hidrometeorológicos? Éstas son sólo algunas de las muchas controversias que surgen al momento de interpretar un contrato. Generalmente, el agente de seguros es la primera y última línea de defensa del asegurado; sin embargo, no es su responsabilidad cumplir con la obligación del asegurador, es decir, responder por la mejor interpretación que surja ante las controversias mencionadas. Al contrario de lo que espera de su asegurador, cuando el asegurado o beneficiario, ahora como reclamante, pretende hacer válidos sus derechos a cabalidad, se topa con criterios que no son uniformes. Esto da como resultado, por ejemplo, que quien vive en el nivel alto de un edificio reciba ofertas indemnizatorias como si habitara en planta baja, lo cual no refleja su realidad; o que el asegurador opte por denegar un pago de gastos extraordinarios aun cuando el acceso a la ubicación siniestrada haya sido obstaculizada por las autoridades, o un sinfín de posibilidades que obligan al afectado a contratar los servicios especializados de defensa que, dicho sea de paso, no suelen ser del agrado de la institución aseguradora. En todos los siniestros, especialmente en los catastróficos, la opción a largo plazo para eliminar las percepciones de que el seguro no cumple debería ser interpretar no “blandamente” sino dentro de los límites del contrato, pero a beneficio del reclamante, quien sólo tuvo la opción de adherirse a un contrato.
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VISIÓNDAÑOS EMPRESARIAL Y SEGUROS AJUSTES, E INDEMNIZACIONES
Procesos de Ajuste
Depende de todos que sea complicado o sencillo Independientemente de los conceptos técnicos involucrados en el proceso de ajuste de un siniestro donde ocurren daños, existen elementos que lo pueden hacer “complicado”. Por: Ing. Matias CALVA matias.calva@gmail.com En este artículo hablaremos de las circunstancias que hacen lento y problemático el trabajo de ajuste, no sólo para el Ajustador, sino también para el Asegurado y la Aseguradora. El proceso de ajuste en los ramos de daños puede resultar muy complicado o relativamente sencillo si se establecen reglas para todos y cada uno de los participantes en dicho proceso. El Asegurado, el Ajustador y la Aseguradora tienen diferentes derechos y obligaciones que cumplir, entre otros: El Asegurado: Deberá proporcionar la documentación e información de la reclamación que soporte la ocurrencia de los hechos y el monto reclamado. 18 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
La Aseguradora: Deberá presentar al Asegurado en tiempo y forma el resultado del proceso de ajuste llevado a cabo. El Ajustador: Deberá solicitar y recopilar del Asegurado la información y documentación que se requiera para verificar la causa del siniestro y el alcance, tanto material como económico, de los daños; analizar si los hechos se encuentran amparados por la póliza y obtener el resultado de la aplicación de las condiciones de póliza al monto ajustado de la pérdida, o en caso contrario, establecer con toda precisión las razones por las cuales la reclamación resulta no procedente. Lo natural sería que los involucrados en el proceso de ajuste tuvieran el mismo fin y que este proceso de ajuste se desarrolle en el menor tiempo posible y con resultados óptimos; para lo que se debería conformar entre ellos un equipo de trabajo con tal objetivo. Sin embargo esto no ocurre en diferentes ocasiones, por ejemplo:
VISIÓN EMPRESARIAL Y SEGUROS AJUSTES, DAÑOS E INDEMNIZACIONES El Asegurado: En algunos casos no tiene disponible o no hace entrega de lo solicitado y exige el pago de su reclamación, presenta argumentos negativos en contra de la Aseguradora y del Ajustador. El Ajustador: Ante la falta de entrega de la documentación no busca alternativas para sustituir los documentos solicitados, por otros que permitan continuar el proceso de ajuste; o toma una actitud negativa e insiste en el requerimiento original y argumenta que sin ellos no es posible terminar el ajuste. La Aseguradora: En ocasiones retiene información o no da instrucciones al Ajustador con respecto al proceso de ajuste, lo que de alguna manera retrasa el cierre del ajuste. Atención esporádica a Asegurados con características especiales: La asignación de siniestros a los Ajustadores puede dar origen a que un Ajustador atienda por primera vez a un Asegurado que opera diferente a la generalidad y que en su administración maneja documentos, información, bases de datos, reportes y cualquier otra información en formatos diferentes a la citada generalidad, y en primera instancia no es posible encontrar congruencia entre lo solicitado y lo que entrega el Asegurado, provocándose un retraso indeseable por el desconocimiento de las características del Asegurado. Siniestros similares, diferentes escenarios: Puede suceder que un Ajustador o un Asegurado ajuste o trate del mismo modo siniestros aparentemente iguales o similares, por ejemplo: varios robos; pero no es lo mismo atender un robo a una casa habitación, que a un comercio, expendio de ropa, negocio mayorista de abarrotes, una joyería, una casa de empeño, etc. Cada giro tiene sus características y se puede requerir de diferente información aunque el tipo o ramo del siniestro sea el mismo, además de que las pólizas pueden tener consideraciones especiales como precio de venta, renuncia de inventarios, precios convenidos y en el caso de casas de empeño hay que revisar con detalle qué se está amparando; por ejemplo, el monto del interés asegurable o préstamo por cada prenda, el valor indicado por un avalúo de la prenda, el valor de factura, algún precio convenido y cualquier otra especificación que el negocio precise.
El manejo adecuado de los puntos antes mencionados permitirá un proceso de ajuste con prontitud, claro y preciso que permita el cierre del siniestro con oportunidad y con una indemnización apegada a los términos de la póliza. Sin ese manejo, con toda seguridad, todas las partes expondrán inconformidades durante el proceso que retrasarían su ajuste o el monto indemnizado será aceptado pero sin convencimiento por las partes.
LAS RECOMENDACIONES SON: El Asegurado: Entender que tiene derechos y obligaciones, que ni la
Aseguradora ni el Ajustador son sus adversarios, sino que la colaboración adecuada entre los tres permitirá la mejor resolución, en tiempo y en forma, para la reclamación que ha presentado. En correspondencia, la Aseguradora y el Ajustador no deben tratar al Asegurado como a un oponente. La Aseguradora: Agilizar sus procesos internos para que la toma de decisiones sea certera y oportuna, facilitando la realización del proceso de ajuste y, en su caso, el trámite de la indemnización correspondiente. El Ajustador: Es un prestador de servicios independiente, tanto de la Aseguradora como del Asegurador. En consecuencia debe ser imparcial y empático, y aplicar sus conocimientos y experiencia para que con los sustentos existentes desarrolle el proceso de ajuste y presente su propuesta de indemnización a la Aseguradora. El proceso de ajuste no es una receta de cocina; aunque tiene etapas que deben realizarse en cada caso, el Ajustador siempre debe estar consciente de la póliza del Asegurado, este documento es el que se tiene que revisar y analizar con todo detalle para realizar un buen ajuste. Todas las pólizas (por ejemplo, las de robo) tienen condiciones generales, pero también tienen condiciones especiales o endosos que modifican las condiciones generales y las hacen únicas. Conclusión: Cuando las partes forman un equipo de trabajo con la finalidad de realizar un proceso de ajuste pronto y exacto estaremos más cerca de ese ideal; cuando no se logre ese entendimiento se tendrán retrasos por aclaraciones, en ocasiones innecesarias, y repeticiones de juntas de trabajo para conciliar todas las diferencias y confusiones que se generen.
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VISIÓNDAÑOS EMPRESARIAL Y SEGUROS AJUSTES, E INDEMNIZACIONES
Se acaba el 2017, pero...
¿Qué aprendizajes alcanzamos como sector? Ante el término del año 2017, nos pareció adecuado hacer una revisión de los siniestros de mayor relevancia en nuestro país y las posibles enseñanzas que nos han aportado. Por: Felipe de Jesús ELIZONDO ORIHUELA Ajustador Profesional de Daños felizondo@gmail.com
LOS SAQUEOS EN EL INICIO DEL 2017 Además de los eventos meteorológicos y sísmicos, se padeció la afectación por manifestaciones político-sociales a causa de la inconformidad con los aumentos del costo de la gasolina a nivel nacional. Como fue del conocimiento público, en nuestro país se gestaron circunstancias políticas y económicas en los últimos meses del año pasado, que derivaron en el anuncio de un aumento masivo del precio de los combustibles. Así pues, se contaron innumerables manifestaciones y protestas, muchas de ellas dirigidas a desestabilizar la paz pública mediante el ataque directo a gasolineras y más arteramente a comercios. A partir del 4 de enero de 2017, comenzaron a presentarse actos vandálicos que abarcaron intentos de destrozos, agresiones sobre los empleados de los negocios, robos, saqueos de tiendas, intrusión dentro de los locales, amenazas de continuar y repetir los mismos actos, y ataques que no pararon hasta no dejar nada en los establecimientos afectados. Al final, esta experiencia no ha terminado de asimilarse en el aspecto técnico de seguros, dado que fue un evento atípico, tanto en su ocurrencia como en las metodologías de afectación, porque hubo acciones espontáneas de pintas, rotura de cristales, manifestaciones sociales sobre negociaciones diversas, y saqueos totales de tiendas y centros comerciales, cuyas pérdidas en ocasiones fueron menores y en otras se clasificaron como pérdida total del inciso de contenidos. Sin olvidar que los ataques a los edificios pu20 DICIEMBRE 2017 I Revista Siniestro
dieron también afectarlos en un grado mayor (nosotros atendimos un caso de daños por incendio provocado). Además, por otro lado, los alcances de cobertura de las distintas pólizas de seguro de daños que se pretendían validar resultaban insuficientes en sus sumas aseguradas o incluso contenían exclusiones que dejaron sin cobertura los hechos acontecidos. Los huracanes y las tormentas tropicales Al igual que en otros años, sufrimos numerosos eventos meteorológicos, pero los más importantes por su grado de afectación son los que en este periodo se registraron bajo los nombres de Harvey, Katia, Lidia, Max y Pilar. El que más daños provocó fue Lidia, en Baja California Sur, que en un principio nos hizo temer que podrían repetirse las afectaciones sufridas a causa de Odile.
LOS TERREMOTOS
Justo estábamos atendiendo las reclamaciones de Lidia cuando fuimos requeridos en el sureste del país debido al terremoto del 7 de septiembre. La peculiaridad de este evento se agregó a las exigencias de capacidad logística de los ajustadores, porque, a pesar de que los volúmenes de bienes asegurados era proporcionalmente mucho menor a otras regiones del país, las condiciones geográficas plantearon estrategias de atención que requirieron dividir los estados afectados en zonas diversas, al grado de que Oaxaca fue seccionado en cuatro zonas correspondientes a la ciudad capital y a las zonas circunvecinas: la región del Istmo, la de la costa y finalmente la del norte del estado. Por si esto fuera poco, no tranquilos con los movimientos de estrategia de servicio a pleno, ocurrió el terremoto del 19 de septiembre. La reacción inmediata de los usuarios del seguro fue de tolerancia ante los tiempos de respuesta, porque fue evidente que
el volumen de reclamaciones sería fuera de lo común. Sin embargo, con el pasar de los días y ahora de los meses, las exigencias de resolución de parte de los clientes ya empiezan a tener un matiz de desesperación. Muchos creían que aparecerían ajustadores extranjeros que aprovecharían la oportunidad de negocio, como en otros siniestros; pero se han enfrentado a la sorpresa de que no solamente México enfrentó este año numerosos eventos de daños masivos, sino que también Estados Unidos y Puerto Rico han requerido de la atención de reclamación de daños, acaparando a los ajustadores extranjeros que potencialmente habrían podido apersonarse en nuestro país. Algo reconfortante es que, todos estos eventos y los altos volúmenes de trabajo que se han tenido que atender, el sector asegurador mexicano ha respondido de forma, si no excelente, bastante aceptable de acuerdo con los requerimientos de las circunstancias. En México, los simulacros de siniestros han permitido tener profesionales mejor preparados, aunque también hemos encontrado muchísimas áreas de oportunidad para estar no sólo preparados sino organizados para optimizar las capacidades técnicas y materiales de los ajustadores de daños.
LA CAPACIDAD INSTALADA
Uno de los diversos retos que enfrentamos los ajustadores y el sector asegurador mexicano, ante la posibilidad de que repitamos un año como el que está terminando, es la capacidad instalada del sector para la atención de reclamaciones de daños. Es decir, el último censo de ajustadores con registro ante la CNSF para la atención de siniestros de daños bajo la categoría AJ-V (necesaria para ajustar siniestros y reclamaciones de siniestros catastróficos) es de menos de 1,500 en todo el país. Ante la posibilidad de múltiples siniestros mayores, estando en el lindero de las primeras renovaciones de cédulas de ajustador que se habrán de refrendar durante el 2018 entrante, valdrá la pena analizar las necesidades de los clientes asegurados, así como la oferta existente de profesionales que pueden hoy día satisfacer los requerimientos de servicio.
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