OÖ Hilfswerk GmbH
Kindergarten Anmeldeformular
Dametzstraße 6 4010 Linz 0732/775111-0 0732/775111-200 office@ooe.hilfswerk.at www.ooe.hilfswerk.at
Bitte mit schwarzem Stift ausfüllen
Angaben zum Kindergarten:*) Bezeichnung
Sommerkindergarten Region UWE - Feldkirchen
Statistische Kennzahl
PLZ
Ort
Straße/Hausnummer
4101
Feldkirchen
Hauptstraße 16
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
07234/85344
ottensheim@ooe.hilfswerk.at
*) Vom Rechtsträger auszufüllen **) Bei Inanspruchnahme ist Mittagsbetreuung inkludiert.
Angaben zu den Öffnungszeiten:*) Montag, 3.August 2015 – Freitag, 04.September 2015 Montag
von
7:15
bis
15:30
Dienstag
von
7:15
bis
15:30
Mittwoch
von
7:15
bis
15:30
Donnerstag
von
7:15
bis
15:30
Freitag
von
7:15
bis
15:30
Randzeit: *)
Frühdienst (ab ___ bis ___Uhr)
Spätdienst (ab ___ bis ___Uhr)
Schließzeiten (z.B. Hauptferien, Ostern …)
Angaben zum Kind Familienname
Vorname
Geschlecht
männlich
PLZ
Ort (Hauptwohnsitz)
Straße/Hausnummer
Staatsbürgerschaft
Religionsbekenntnis
Muttersprache
Geschwisteranzahl
Geburtsjahre
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Geburtsdatum
SV-Nr.
weiblich
1
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Besuchszeiten des Kindes: o o o o o
Gewünschter Betreuungszeitraum (bitte ankreuzen!)
Woche 1: 3.Aug. – 7.Aug. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 2: 10.Aug. – 14.Aug. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 3: 17.Aug. – 21.Aug. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 4: 24.Aug. – 28. Aug ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr) Woche 5: 31.Aug. – 4. Sept. ( o Mo I o Di I o Mi I o Do I o Fr)
Montag
bis
Dienstag
von
bis
Donnerstag
von
bis
Mittwoch
von
bis
Freitag
von
bis
Mittagessen
von
Bustransport
ja
nein
Abholung durch
ja
nein
Wenn ja, wer übergibt/holt Kind?
*) vom Rechtsträger auszufüllen
Wissenswertes über das Kind (Auffälligkeit, Asthma, Allergien, Operationen)
Impfungen
FSME:
Tetanus:
Sonstige:
Hat das Kind bereits eine Einrichtung besucht?
ja
nein
Welche?
Beeinträchtigung im Sinne des OÖ. Chancengleichheitsgesetzes
ja
nein
Wenn ja, welche?
Haus- /Kinderarzt
Angaben zum Vater Familienname
Vorname
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Straße/Hausnummer
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Familienstand
Staatsbürgerschaft/Status
beschäftigt als (Berufsbezeichnung)
beschäftigt bei
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(Firma)
Vollzeit
SV-Nr.
Teilzeit
2
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Erreichbarkeit am Arbeitsplatz (Anschrift und Telefonnummer)
Angaben zur Mutter Familienname
Vorname
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Straße/Hausnummer
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Familienstand
Staatsbürgerschaft/Status
beschäftigt als (Berufsbezeichnung)
beschäftigt bei
(Firma)
SV-Nr.
Vollzeit
Teilzeit
Erreichbarkeit am Arbeitsplatz (Anschrift und Telefonnummer)
Angaben zum Erziehungsberechtigten:
(falls abweichend von Eltern)
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
PLZ
Ort
Straße/Hausnummer
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Familienstand
Staatsbürgerschaft/Status
beschäftigt als (Berufsbezeichnung)
beschäftigt bei
(Firma)
SV-Nr.
Vollzeit
Teilzeit
Erreichbarkeit am Arbeitsplatz: (Anschrift und Telefonnummer)
Kontaktperson: (wenn Eltern nicht erreichbar) Familienname
Vorname
PLZ
Ort (Hauptwohnsitz)
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
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Straße/Hausnummer
3
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Außer mir dürfen folgende Personen mein Kind abholen: Name
Telefon
Name
Telefon
Name
Telefon
Name
Telefon
Tabletten Kaliumjodid: Ja, ich erteile die Bewilligung, meinem Kind im Katastrophenfall nach Aufforderung durch die Gesundheitsbehörden Kaliumjodid-Tabletten zu verabreichen und bestätige, dass mir für mein Kind keine Unverträglichkeiten bzw. Gegenanzeigen gegen die Einnahme von Kaliumjodid-Tabletten bekannt sind. Das entsprechende Merkblatt für die Eltern habe ich gelesen. Nein, ich erteile die Berechtigung nicht.
Barfußlaufen: Mein Kind darf im Gebäude barfuß laufen.
ja
nein
Mein Kind darf im Garten barfuß laufen.
ja
nein
Ich (wir) stimme(n) zu, dass Daten meines Kindes an das Amt der Oö. Landesregierung und an die Wohnsitzgemeinde übermittelt werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meines Kindes, die während der Betreuung gemacht wurden, für Berichte über die Einrichtung verwendet werden dürfen. Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben. Ort, Datum
Unterschrift
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4
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Konditionen:*) Elternbeitrag: €_______ monatlich
Jausengeld: €_______ monatlich
Essensbeitrag: €_______ pro Essen
Bastelbeitrag: €_______monatlich
*) vom Rechtsträger auszufüllen
Einzugsermächtigung betreffend Kind ______________________________________ (Vor- und Nachname des Kindes angeben!) Ich, ______________________________________, ermächtige hiermit die OÖ Hilfswerk GmbH die oben angeführten Beiträge monatlich von meinem Konto abzubuchen. Es gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Österreichischen Kreditunternehmen“ in ihrer letztgültigen Fassung. Die Kosten für etwaige Bankspesen für nicht eingelöste Bankeinzüge (bei Verschulden des Kunden) sind vom Kunden zu tragen. Kontoinhaber:______________________________________ Name der Bank: _____________________________________ Kontonummer: :____________________________________________________ IBAN:____________________________________________________________ BIC: :____________________________________________________________ BLZ:_____________________________________________________________
Datum:
Unterschrift:
Bitte senden Sie mir monatlich eine Rechnung über den abgebuchten Betrag. Die Rechnungen werden vorrangig per Mail an die angegebene Adresse versandt. Ich benötige keine Rechnung. Von der Einrichtungsleitung auszufüllen: Einrichtung:_______________________________
Kostenstelle:_______________________________
BearbeiterIn:______________________________
FSZ:_____________________________________
Datum:___________________________________
Nachricht bis:_____________________________
Kontakt:
Persönlich
Telefonisch
Schriftlich
Sonstiges
Vermittelt durch: Kunden-Nr.: Neukunde
aktiv
inaktiv
Anfrage
Rechnungsdaten: Rechnungsempfänger Elternbeitrag:
Monatlicher Betrag: €
Zahlungsart:
Rechnungsempfänger Essensbeitrag:
Monatlicher Betrag: €
Zahlungsart: _______________________________________
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5
Familien- und Sozialzentrum Hilfswerk Ottensheim Jakob Sigl Straße 3 4100 Ottensheim Tel. 07234/85344
Ich bestätige hiermit, dass mein Kind ………………………………. 5 Wochen pro Jahr, davon mindestens 2 Wochen durchgehend, Ferien außerhalb einer Kinderbetreuungseinrichtung verbringt.
……………………..
…………………………
Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigter