RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Neuigkeiten zu Management und Therapie

Über neue Entwicklungen bei der rheumatoiden Arthritis (RA) berichtete Prof. Dr. Martin Fleck, Bad Abbach. Im Blickpunkt standen die neuen ACR-Empfehlungen zur RA, Strategien der DMARD-Eskalation und nach erreichter stabiler Remission der Deeskalation sowie das Therapiemanagement in besonderen Situationen.

Die Frage, ob es sich bei der seronegativen RA tatsächlich um eine „echte“ RA handelt, warf laut Fleck erneut eine finnische Kohortenstudie auf. Bei 9.784 erwachsenen „seronegativen“ RA-Patienten musste doch recht häufig die Diagnose hin zu einer Spondylarthritis (SpA) verändert werden, und zwar mit einer kumulativen Inzidenz innerhalb von 15 Jahren von 10,4 % für Männer und 8,1 % für Frauen. Am häufigsten handelte es sich um eine Psoriasis-Arthritis (49 %), gefolgt von axialer SpA (43 %) und CED-assoziierten Diagnosen (8 %). Bei Nicht-Ansprechen solcher Patienten sollte daher frühzeitig die Diagnose hinterfragt werden.

DMARD-Eskalation und Update zu JAK-Inhibitoren

Nach der DGRh-Leitlinie zum Therapiemanagement der RA und den fast identischen Empfehlungen der EULAR steht nun auch das Update des ACR zur Verfügung, das sich bei Ersteinstellung auf ein csDMARD (primär Methotrexat, MTX) konditional für einen Verzicht auf Glukokortikoide (GK) ausspricht, was in der Praxis kaum möglich sein dürfte. Teilweise praktiziert wurde dies in der Strategiestudie NORD-STAR, wo bei Patienten mit sehr früher RA zwei Strategien mit MTX plus Prednisolon oder Sulfasalazin/Hydroxychloroquin (jeweils mit obligaten i.a. Triamcinolon-Injektionen) mit MTX-bDMARD-Kombinationen (hier waren die i.a.-Injektionen fakultativ) verglichen worden. In allen Armen wurde nach 24 Wochen ohne große Unterschiede ein gutes Ansprechen (CDAI-Remission) erreicht, was letztlich die derzeitige MTX-Erststrategie bestätigt und auch den Nutzen von (den in der Praxis aber oft schwer realisierbaren) i.a. Trimacinolon-Injektionen verdeutlicht. Nach unzureichendem MTX-Ansprechen scheint neuen schwedischen Daten zufolge die Kombination von MTX mit einem bDMARD mehr Patienten kurz- und langfristig in Remission zu bringen als eine TripleTherapie – dies gilt potenziell auch für Fälle ohne schlecht Prognose bzw. hohe Aktivität. Ob nach csDMARD-Versagen zunächst ein bDMARD oder Januskinase (JAK)-Inhibitor eingesetzt wird, muss individuell entschieden werden. Präferiert wird die Kombination mit MTX, obwohl inzwischen klar ist, dass dessen sukzessives Weglassen oft ohne Einbußen in der Wirksamkeit möglich ist. Theoretisch wären die JAK-Inhibitoren (als Monotherapie) auch eine gegenüber MTX besser wirksame Ersttherapie bei früher RA, wie zuletzt die SELECT-EARLY-Studie zu Upadacitinib oder FINCH-3-Studie zu Filgotinib zeigten, eine Änderung der Leitlinien in diese Richtung ist aber kaum zu erwarten. Abzuwarten bleiben auch die im Zuge der ORAL Surveillance-Studie zur Sicherheit von Tofacitinib losgetretenen Entwicklungen. So erweiterte die FDA die „Black-Box“-Warnungen auf alle dort verfügbaren JAK-Inhibitoren, was durchaus fragwürdig erscheint. Definitive Aussagen sind derzeit schwierig, da sich alles auf einen Vergleich mit TNFα-Inhibitoren bezieht, die womöglich ihrerseits protektive Effekte haben, und bisherige Registerdaten zu JAK-Inhibitoren kein solches Exzessrisiko anzeigen.

Besondere Situationen und Therapiedeeskalation

Interessant sind die ACR-Leitlinien bezüglich ihrer Empfehlungen zu speziellen Situationen in der Praxis. So wird u. a. bei Nodulosen primär MTX und erst bei einem Progress die Umstellung auf ein anderes DMARD empfohlen, auch bei RA-ILD wird zum Einstieg mit MTX geraten. Dies gilt auch bei NAFLD bei normalen Transaminasen. Bei fehlender Infektneigung kann bei Hypogammaglobulinämie Rituximab fortgeführt werden, bei Lymphomen ist es die erste Wahl. Bei chronischer Hepatitis soll bei bDMARD/tsDMARD-Gabe eine antivirale Therapie (mit Monitoring) erfolgen. Zur Kombination von csDMARDs und möglichst Verzicht auf GK wird bei schwerwiegenden Infektionen geraten. Bei atypischer Mykobakteriose werden csDMARDs und Abatacept empfohlen – eine genauere Lektüre ist hier sicher empfehlenswert. Weiter als DGRh und EULAR geht der ACR in seinen Empfehlungen zur Deeskalation, indem er sich bei mit MTX plus bDMARD oder tsDMARD behandelten RA-Patienten zunächst bedingt für ein schrittweises Absetzen von MTX ausspricht. Ansonsten wird ein schrittweises (möglichst über Dosisreduktion) gegenüber dem abrupten Absetzen eines DMARDs präferiert, so Fleck. m

GLUKOKORTIKOID-INDUZIERTE OSTEOPOROSE DGRh-Empfehlungen zum Management der GIOP

Glukokortikoide sind insbesondere bei langfristiger Anwendung mit einem BMD-Verlust, Osteoporose und Frakturen assoziiert. Die DGRh legte basierend auf einem systematischen Literaturreview und folgenden Abstimmungsrunden zur Bewertung der Evidenz ihre Empfehlungen zum Management der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (GIOP) bei erwachsenen Patienten unter einer Langzeit-Glukokortikoid (GK)-Therapie vor. Die wichtigsten Aspekte beleuchtete PD Dr. Alexander Pfeil, Jena.

Als übergeordnete Prinzipien definiert wurde, dass bei allen Patienten unter einer GK-Langzeittherapie (>3 Monate) plus Risikofaktor eine Risikobewertung mit BMD-Messung erfolgen sollte, dass bei Erwachsenen unter geplanter GKLangzeittherapie eine tägliche Zufuhr von 1.000 mg/Tag Calcium und 800 IE/ Tag Vitamin D erfolgen sollte, und dass bei erhöhtem Frakturrisiko gemäß der DVO-Leitlinie zusätzlich zur Calcium/ Vitamin D-Supplementation eine spezifische osteologische Therapie verordnet werden sollte.

Folgende spezifische Empfehlungen werden ausgesprochen: Besteht die Indikation für eine spezifische osteologische Therapie, sollen First-line Bisphosphonate oder Denosumab eingesetzt werden. Bei den Bisphosphonaten gibt es keine spezielle Präferenz für eine Substanz oder Applikationsform, auch gilt es den Zulassungsstatus zu berücksichtigen. Bei hohem Frakturrisiko wird Teriparatid (für max. 2 Jahre) als primäre spezifische osteologische Therapie empfohlen, Romosozumab bleibt aufgrund fehlender Daten und Zulassung bei der GIOP außen vor.

Patienten, die das Therapieziel nicht erreicht haben, sollten auf eine andere Klasse spezifischer osteologischer Medikamente umgestellt werden, bei schlechter Compliance oder limitierter gastrointestinaler Resorption wird ein Wechsel von der oralen z. B. auf eine i.v.-Applikation favorisiert. Empfohlen wird eine Reevaluation der Therapie bezüglich Risiken nach 3 bis 5 Jahren oder nach Beendigung der Langzeit-GK-Therapie. Nach einer Denosumab-Therapie soll eine andere spezifische (in der Regel antiresorptive) Anschlusstherapie erfolgen. Bei hochgradiger Niereninsuffizienz soll Denosumab (nach dem Ausschluss einer renalen Osteopathie) eingesetzt werden und bei Schwangerschaft keine spezifische osteologische Therapie erfolgen. m

Quelle: Session „Osteoporose“, DGRh-Kongress, 16. September 2021

SARKOIDOSE FÜR RHEUMATOLOGEN Neue internationale Therapieempfehlungen vorgelegt

Die Sarkoidose führt in der Rheumatologie ein eher stiefmütterliches Dasein, am ehesten wird man damit im akuten Falle eines Löfgren-Syndroms konfrontiert. Leider fehlen Klassifikationskriterien, die Diagnose gestaltet sich oft schwierig. Über aktuell publizierte Empfehlungen der European Respiratory Society (ERS) zur Therapie berichtete Dr. Peter Korsten, Göttingen.

Bei pulmonaler Sarkoidose und erhöhtem Mortalitätsrisiko wird zur Verbesserung bzw. zum Erhalt der Lungenfunktion und Lebensqualität eine Glukokortikoid (GK)-Therapie empfohlen, bei darunter persistierender Symptomatik oder GKNebenwirkungen zusätzlich Methotrexat (MTX; noch schwächere Evidenz für andere csDMARDs), im nächsten Schritt eine Anti-TNF-Therapie, wobei Infliximab favorisiert wird. Danach sind Rituximab oder auch JAK-Inhibitoren weitere Optionen mit aber noch geringerer Evidenz. Bei Hautsarkoidose ist die Abfolge recht ähnlich: Zunächst topische, dann orale GK, bei Ineffektivität oder Nebenwirkungen MTX und danach Infliximab. Bei geringer Evidenz können danach auch Adalimumab, Apremilast und Tofacitinib erwogen werden. Bei kardialer Sarkoidose mit funktionellen Abnormitäten werden primär GK (mit/ohne andere Immunsuppressiva wie MTX) empfohlen. Als Alternative zu MTX kommen wie bei anderen Krankheitsformen Azathioprin, Leflunomid oder MMF in Frage.

Bei klinisch signifikanter Neurosarkoidose werden First-line wieder GK empfohlen, bei Versagen auch einer Zweitstrategie (primär wieder MTX) liegt die noch beste Evidenz für Infliximab vor. Bei Patienten mit Sarkoidose-assoziierter Fatigue können jenseits von pulmonaler Rehabilitation und physikalischer Therapie Methylphenidat oder Armodafinil ausprobiert werden. Keine Empfehlung wird bei Small fiber-Neuropathie ausgesprochen, da keine Evidenz für den Nutzen von Immunsuppressiva oder intravenösen Immunglobulinen vorliegt. Generell bedarf es einer Durchführung kontrollierter Studien mit sinnvollen Endpunkten, um die bislang niedrige Evidenz für alle Krankheitsaspekte zu steigern. m