Subred Integrada de Servicios de Salud Norte Curso de Capacitaciรณn en Medicina de la Donaciรณn para Trasplantes ES-GE-F-16-02
Capítulo VI MUERTE ENCEFÁLICA
AUTORES JORGE HUMBERTO ARISTIZABAL
Médico Universidad El Bosque Neurocirujano Universidad Javeriana Neurocirujano Subred Norte – Unidad de Servicios de Salud Simón Bolívar y Fundación Cardioinfantil Profesor Titular Universidad El Bosque Miembro de la Asociación Colombiana de Neurocirugía
MARIO FERNANDO FIGUEROA MORA
Referente Programa Donación y Trasplantes Subred Norte – E.S.E. Médico de Urgencias Hospital Militar Central Médico Universidad Central del Ecuador. Máster en Donación y Trasplantes Organización Nacional de Trasplantes ONT de España Especialista en Bioética – Universidad de La Sabana Trasplant Procurement Management TPM – Universidad de Barcelona Miembro Fundador de FUCEB – Fundación Colombiana de Ética y Bioética: www.fucebcolombia.org
MUERTE ENCEFÁLICA
Objetivo: Tener un concepto claro sobre la ME, conocer los antecedentes históricos que le dieron origen, los aspectos éticos, su fisiopatología y la guía neurológica a seguir, las precondiciones clínicas que deben cumplirse para concretar su diagnóstico y los estudios complementarios.
Competencias: Personal capacitado en el diagnóstico de muerte encefálica, su logística sus implicaciones médico legales y las consecuencias que de ellas se derivan.
Contenido: Introducción - Antecedentes históricos - Normatividad y aspectos éticos Fisiopatología de la Muerte Encefálica (ME) - Guía neurológica para el diagnóstico de ME
MUERTE ENCEFÁLICA
Introducción Se considera que la muerte es “el cese definitivo de todas las funciones vitales”, y representa: Un proceso: El ser humano desde el momento de su nacimiento va muriendo paulatinamente. Un hecho: Biológico que se manifiesta por el cese de sus funciones y signos vitales; Un acto: El más personal de la existencia. La Muerte Encefálica se define: como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo. Un concepto más integral considera: que “Una persona está muerta cuando ha sufrido una pérdida total e irreversible de la capacidad para integrar y coordinar todas las funciones del cuerpo (físicas y mentales) en una unidad funcional”, (Pontificia Academia de las Ciencias).
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
1956: Lofstedt y Von Reis / Ausencia función neurológica y flujo 1959: Mollaret y Goulon / Muerte cerebral masiva y silencio EEG 1959: Pío XII: Responsabilidad de los MD concepto de ME. 1967: Christian Barnard / Sudáfrica 1er trasplante cardiaco. 1968: Facultad Medicina de Harvard: concepto “brain death” 1970: Potter introduce el término “Bioética” 1971: EEUU: 4 principios bioéticos 1989: Pontificia Academia: Comité para el Dg de ME 1981: EEUU: Comisión Presidencial de Bioética 1994-95: Academia Americana de Neurología
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Desde las observaciones y estudios realizados por neurólogos norteamericanos y franceses (1956 – 1959), La Santa Sede desde mediados del siglo XX, impulsó su estudio por la comunidad científica. El aporte de la Facultad Medicina de Harvard fue crucial, en definir las bases de la “brain death” para establecer a futuro el rumbo y desarrollo del trasplantes de órganos. La Bioética contribuyó en el posicionamiento del debate ético que a la fecha no admite discusión. Interés e impulso de la Comisión Presidencial de Bioética de los E.U.A. Hasta los aportes realizados por la Academia Americana de Neurología en 1995.
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NORMATIVIDAD
En Colombia se produjo el primer Decreto-Ley sobre ME en junio 6 de 1989, configurándose el Decreto-Ley Colombiano sobre ME y Donación de órganos (Decreto número 1172 de 1989), modificado en parte por la Ley 454 de agosto 4 de 1998, (Decreto número 1546 de 1998). En estos decretos sólo se describen algunas pautas medicolegales sobre la ME y la donación de órganos. No son una guía de cómo realizar el diagnóstico en Colombia. Actualmente son claros los criterios conducentes a su diagnóstico y su protocolo no admite discusiones.
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NORMATIVIDAD
En Colombia la Legislación establece que: “El diagnóstico de ME y la comprobación sobre la persistencia de los signos de la misma, deben hacerse por dos o más médicos no interdependientes, que no formen parte del programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la condición de especialista en ciencias neurológicas”. (Decreto 2493 de 2004). Es necesario destacar la necesidad del compromiso de todo médico general en labores en Unidades de Urgencias y en las UCIs en conocer la semiología y protocolo diagnóstico de ME.
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FISIOPATOLOGÍA Inicialmente es necesario establecer la diferencia entre el diagnóstico de muerte por el criterio cardio – pulmonar y por el criterio encefálico. Diagnóstico de muerte por el criterio cardiopulmonar: La comprobación del cese irreversible de la función cardiopulmonar, es decir, la pérdida irreversible de los signos vitales, teniendo en cuenta que irreversible representa la falta de respuesta a la terapia o a cualquier medio de soporte disponible. Diagnóstico de muerte por el criterio encefálico: La comprobación del cese irreversible de la función del encéfalo como un TODO (no necesariamente de todas las neuronas) aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.
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FISIOPATOLOGÍA Manifestaciones Clínicas en ME: 1. Pérdida de la regulación térmica. 2. Inestabilidad hemodinámica /colapso CV 3. Diabetes insípida. 4. Alteraciones hidroelectrolíticas. 5. Edema pulmonar. 6. Hiperglicemia. 7. Arritmias cardiacas. 8. Disfunción ventricular 9. Distress respiratorio. 10. SIRS
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FISIOPATOLOGÍA Fase inicial
Fase tardía
TCE – EHI – ECV – TUMOR CEREB ↓ ↑ Actividad simpática ↓ ↑ Catecolaminas (“descarga catecolamínica”) ↓ ↑FC ↑TA ↓ Falla del VI →EAP
Destrucción de centros vasomotores ↓ ↓ Actividad simpática ↓ Vasodilatación - hipovolemia ↓ ↓TA ↓ Asistolia
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FISIOPATOLOGÍA 4. Alteraciones hormonales Diabetes insípida (por déficit de ADH) 1) Gasto urinario > 4cckgh 2) Densidad urinaria <1005 3) Natremia > 145 4) Osmolaridad plasmática >300 mosm/kg 5) Osmolaridad urinaria < 300 mosm/kg Manejo: Vasopresina / Desmopresina . Hiperglicemia Hipotiroidismo La evidencia no apoya el uso de hormonas tiroideas.
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GUÍA NEUROLOGICA PARA EL DIAGNÓSTICO de ME Tabla diagnóstico diferencial de la Muerte Encefálica Situación
Conciencia
Vigilia
Respiración
Act. motora
EEG
Comentario
ME
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Silencio EEG
Médica y legalmente Pronóstico variable
Coma
Ausente
Ausente
Deprimida variable
Reflejos
Ondas delta polimórficas
Estado vegetativo
Ausente
Presencia ciclos de sueño/vigilia intactos
Intacta
Reflejos involuntarios
Ondas delta, teta o silencio EEG
Pronóstico variable
Estado de mínima conciencia
Intacta Pobre respuesta
Intacta
Intacta
Variable con movimientos voluntarios
No específicas. Ondas lentas
Pronóstico variable transitorio
Síndrome enclaustramiento
Intacta. Difícil comunicación.
Intacta
Intacta y otros signos del tallo
Cuadriplejía, parálisis pseudobulbar
Usualmente normal
No hay desorden de conciencia
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GUÍA NEUROLOGICA PARA EL DIAGNÓSTICO de ME Pilares fundamentales del diagnóstico de ME
ECV EHI TUMOR
Dg. de ME
TCE
Coma Ausencia reflejos del tallo Apnea
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GUÍA NEUROLOGICA PARA EL DIAGNÓSTICO de ME
Lista de verificación para determinación de Muerte Encefálica incluye: Prerrequisitos. Evaluación clínica Test de apnea. (*) Estudios complementarios * Si bien hace parte del componente clínico para el diagnóstico de ME, será abordado en el siguiente capítulo por Terapia Respiratoria
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GUÍA NEUROLOGICA
Evaluación clínica
EXPLORACIÓN DE REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS REFLEJO MÉTODO EXPLORATORIO 1. FOTOMOTOR 2. CORNEAL 3. OCULOCEFÁLICO 4. OCULO - VESTIBULAR
Estimulación pupilar con un foco de luz potente. Respuesta: Contracción pupilar Estimulación corneal con gasa o torunda algodón. Respuesta: contracción palpebral Apertura ocular, girar cabeza en sentido horizontal. Respuesta: desviación conjugada opuesta al lado del movimiento Timpanoscopia previa, cabeza elevada 30°, se inyectan en CAE 50 ml suero frío, ojos abiertos 1 min. Respuesta: nistagmo. Componente lento: hacia el lado irrigado. Componente rápido: aleja del lado irrigado. 5. Estimulación velo del paladar, úvula y orofaringe. NAUSEOSO Respuesta: Aparición de nauseas. 6. Se introduce sonda a través del TET, estimulación de la tráquea. TUSÍGENO Respuesta: aparición de tos En Muerte Encefálica: Los reflejos troncoencefálicos están siempre ausentes. No existe ningún tipo de respuesta o movimiento. La exploración debe ser bilateral
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Prerrequisitos
Previo al diagnóstico de ME, debe cumplir unas condiciones clínicas 1. Estabilidad hemodinámica, 2. Oxigenación y ventilación adecuadas en UCI 3. Ausencia de hipotermia. 4. Ausencia de alteraciones electrolíticas, metabólicas o endocrinas severas, 5. Ausencia de intoxicaciones por fármacos depresores del SNC 6. Síndrome de Guillain-Barré severo o de Miller-Fisher, síndrome de enclaustramiento, estado vegetativo.
Luego tener en cuenta: 1. Dos evaluaciones clínicas y separadas por un espacio de 6 horas 2. Efectuadas por dos especialistas: Neurólogo o neurocirujano y el otro preferiblemente intensivista
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Evaluación Clínica- exploración reflejos
1
FOTOMOTOR: Estimulación pupilar con un foco de luz potente. Respuesta normal: Contracción pupilar En ME: ausente
2
CORNEAL Estimulación corneal con gasa o torunda algodón. Respuesta normal: Contracción palpebral En ME: ausente
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Evaluación Clínica- exploración reflejos
3
4
OCULOFEFÁLICO: Apertura ocular, girar cabeza en sentido horizontal. Respuesta normal: : desviación conjugada opuesta al lado del movimiento En ME: Ojos hacia el lado desplazado (ojos de muñeca) OCULO - VESTIBULAR Timpanoscopia previa, cabeza elevada 30°, se inyectan en CAE 50 ml suero frío, ojos abiertos 1 min. Respuesta normal: Nistagmo. Componente lento: hacia el lado irrigado. Componente rápido: aleja del lado irrigado. En ME: Ausencia de nistagmo
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Evaluación Clínica- exploración reflejos
5
NAUSEOSO: Estimulación velo del paladar, úvula y orofaringe. Respuesta normal: Aparición de nauseas. En ME: Ausente
6
TUSÍGENO: Se introduce sonda a través del tubo endotraqueal y se realiza estimulación de la tráquea. Respuesta normal: aparición de tos En ME: Ausente
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GUÍA NEUROLOGICA
Actividad motora asociada
ACTIVIDAD MOTORA ESPONTÁNEA Y REFLEJA DE ORIGEN MEDULAR Actividad motora refleja Actividad motora espontánea Reflejos osteotendinosos Respuestas plantares (flexora, extensora, retirada) Reflejos cutáneo-abdominales Reflejo cremastérico Reflejos tónico cervicales: cervicoabdominal, cervicoflexor de cadera, cervicoflexor de brazo Reflejos de extensión retirada y de extensión pronación unilateral de brazo
Movimientos de flexión y extensión de las extremidades. Movimiento de elevación de brazos, signo de lázaro, aparece asociado a: opistótonos asimétrico, movimientos en MMII, flexión de tronco hasta sedestación. Flexión repetitiva de los dedos de un pie Movimiento secuencial en abaniqueo de los dedos del pie. Dedo del pie ondulante
NOTA: El hallazgo de éstos reflejos no invalida el diagnóstico de ME
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Estudios instrumentales
Pruebas Instrumentales en el Dg de ME *
1. Electrofisiológicas Electroencefalograma (EEG) Bispectral Índex Scale (BIS) Potenciales evocados: Auditivos, somatosensoriales de nervio mediano 2. Valoran la circulación cerebral Sonografía doppler transcraneal (DTC) Arteriografía cerebral de 4 vasos Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa) Angio TAC multicorte y estudio de perfusión cerebral Angiogammagrafia cerebral con Tc-99m-HMPAO
* El diagnóstico de Dg. de ME es fundamentalmente clínico.
Sin embargo revisten especial interés en casos de dificultad diagnóstica, como etiología infratentorial, lesión destructiva cerebral, niños < 1 año, imposibilidad de realizar prueba de apnea, hipotermia <32°C, graves destrozos del macizo craneofacial o pacientes tratados con fármacos o drogas depresoras del SNC.
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Estudios instrumentales
Pruebas Instrumentales en el Dg de ME 1. Electrofisiológicas Electroencefalograma Bis (Bispectral Índex Scale) Potenciales evocados: Auditivos, somatosensoriales de nervio mediano 2. Valoran la circulación cerebral Sonografía doppler transcraneal (DTC) Arteriografía cerebral de 4 vasos Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa) Angio TAC multicorte y estudio de perfusión cerebral Angiogammagrafia cerebral con Tc-99m-HMPAO
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GUÍA NEUROLOGICA Evidencia clínica e imagenológica de una causa establecida y suficiente Se debe disponer de mínimo una imagen cerebral (por lo menos una escanografía simple de cráneo) que evidencie en forma clara y sin lugar a dudas la causa de la supuesta ME: Edema cerebral severo Hernia transtentorial Hemorragia masiva Infartos cerebrales Tumores extensos Los pacientes con imagen normal deben ser investigados en forma exhaustiva acerca de la causa del daño cerebral mediante: Punción lumbar Imágenes funcionales EEG Angiografía
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Un hallazgo imagenológico muy frecuente en ME es la oclusión de la cisterna perimesencefálica y la hipo densidad del tallo cerebral, lo cual apoya el diagnóstico
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Imágenes de circulación cerebral mediante estudio doppler transcraneal (DTC *) de arteria cerebral media: 1) Normal. 2) Flujo diastólico invertido típico de ME. 3) Patrón de “espigas sistólicas”, característico de ME. _______ El DTC, un examen que se realiza a la cabecera del paciente. Valora la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Requiere de un ecógrafo con conexión a un transductor especial y lo realiza un profesional experto en este tipo de procedimientos.
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GUÍA NEUROLOGICA Imágenes de arteriografía cerebral de 4 vasos comparativas que muestran el compromiso del flujo sanguíneo cerebral en ME. Prueba Gold Standard
Imágenes de gammagrafía cerebral con Tc99 HMPAO, en proyección anterior, lateral derecha e izquierda, con ausencia de captación parenquimatosa tanto a nivel de hemisferios cerebrales como en fosa posterior . Signo del “cráneo hueco” (Servicio de Medicina Nuclear II -Hospital Central de Asturias)
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GUÍA NEUROLOGICA
Circunstancias especiales en el Diagnóstico de ME (en Pediatría) Menores de 5 años El paraclínico confirmatorio es requerido. De 2 a 12 meses de edad el intervalo de valoración debe ser de 24 horas como mínimo. De 7 a 60 días de edad el intervalo debe ser de 48 horas como mínimo. En menores de 7 días el diagnóstico de ME no es aplicable
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Diagnóstico de ME en Pediatría 1. Historia clínica: a) Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. b) Evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva cerebral. 2. Exploración clínica neurológica: c) Tener en cuenta los Prerrequisitos d) Establecer el estado de coma arreactivo e) Detectar la ausencia de reflejos del tronco encefálico Al igual que en el adulto la actividad medular de origen reflejo o espontáneo no invalida el dg. de ME. El examen será compatible con ME todo el proceso.
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GUÍA NEUROLOGICA
Circunstancias especiales en el Diagnóstico de ME en Pediatría: Periodo de Observación y EEG Menores de 5 años El paraclínico EEG es requerido desde los 7 días a menores de dos años De 2 a 12 meses de edad el intervalo de valoración debe ser de 24 horas como mínimo. De 7 a 60 días de edad el intervalo debe ser de 48 horas como mínimo. En menores de 7 días el diagnóstico de ME no es aplicable
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GUÍA NEUROLOGICA El Médico tratante, debe elaborar el oportunamente el certificado de defunción, en tanto se confirme el diagnóstico de ME. La no elaboración oportuna del mismo, conlleva dos situaciones: Prolonga la ansiedad, y el dolor familiar por la demora en la entrega del cadáver. De hecho, un conflicto administrativo, que directamente deja al descubierto, la deshumanización en el proceso de la Gestión Operativa de la Donación
“En la vida existe algo peor que el fracaso: el no haber intentado nada” FRANKLIN DELANO ROOSEVELT