Subred Integrada de Servicios de Salud Norte PACIENTE OBSTETRICA EN UCI
UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA OBSTETRICA Las pacientes de alto riesgo obstétrico son atendidas en la UADO y en las UCIA, por personal especialista en Ginecología y Obstetricia, Maternofetales, o Especialistas intensivistas, que garantizan una atención integral al binomio madre – hijo.
Las principales patologías que se manejan son: 1. Hipertensión inducida por la Gestación 2. Hemorragias del tercer trimestre – Código Rojo 3. Sepsis
Escala Alerta ObstĂŠtrica Temprana
ES-GE-F-16-02
Se deberĂĄ asignar puntuaciĂłn a cada categorĂa y hacer la sumatoria general para definir la respuesta de acuerdo a la siguiente tabla.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
DEFINICIÓN • Patología exclusiva del embarazo y el puerperio. • TAS> 140 y/o TAD > de 90 en más de 2 ocasiones separadas por 6 horas de diferencia, después de la semana 20 de gestación.
CLASIFICACIÓN •Hipertensión gestacional. •Hipertensión arterial crónica. •Preeclampsia. •Eclampsia.
•HTA crónica + preeclampsia sobreagregada. •Síndrome HELLP
CRITERIOS DE SEVERIDAD • Hipertensión severa. Tensión arterial sistólica >160 y diastólica > 110 mmHg. • Compromiso neurológico. cefalea severa, visión borrosa, Fosfenos, Epigastralgia. Clonus (> 3 +). • PARACLINICOS Conteo plaquetario < 100.000. Creatinina > 1.2 mg/dl. Enzimas hepáticas anormales (ALT o AST > 70 UI por litro). • CLINICO Edema pulmonar, IAM, Injuria renal. • COMPROMISO FETAL RCIU.
TRATAMIENTO Canalización de 2 venas catéter numero 16 Cristaloides 1cc/kg/hr Oximetria de pulso: Saturación > 95% Colocación de sonda vesical Sulfato de Mg: Impregnación 2 ampollas+150 cc SSN en 10 -15 min. LUEGO 4 AMP+ + 500 cc SSN a 67 CC /hr Control estricto de LA/LE / PARACLINICOS/ BIENESTAR FETAL
CRISIS HIPERTENSIVA (TAS >160 –TAD >110mm/hg) LABETALOL 20 mg, SI NO HAY RESPUESTA LUEGO 40 mg LUEGO 80 mg. SI ES NECESARIO INFUSION CONTINUA (1-2 mg/h) • Mantenimiento NIFEDIPINO 10mg VO CADA 6 HORAS/ NIFEDIPINO 30 mg VO CADA 8 HORAS HIDRALAZINA 5 mg BOLO IV cada 20 min HASTA 20 mg NIFEDIPINO 10 mg vo por tres dosis y luego 10 mg vo cada 6 /h MADURACION PULMONAR 12 MG im BETAMETASONA CADA 24 h (26 a 34 sem)
EN CASO DE ECLAMPSIA Se define como caso de mujer con mas de 20 sem gestación o hasta tres semanas post parto con criterios de trastorno hipertensivo presenta convulsiones o coma Sulfato de Mg: Bolo inicial de 6 gr iv mantenimiento a 1 gr/hr. Vigile signos vitales, diuresis. Signos premonitorios de encefalopatía. Garantice ABC (v. aérea-ventilación-circulación). Aplique Esquema de crisis hipertensiva. Valore bienestar fetal.
HEMORRAGIA POSTPARTO CODIGO ROJO
HEMORRAGIA POSTPARTO CODIGO ROJO DEFINICIÓN • Puerperio inmediato con sangrado vaginal de mas de 500cc (o sangrado vaginal persistente y continuo o sangrado repentino abundante con presencia de inestabilidad hemodinámica) en el puerperio inmediato. •Parto vaginal 500cc. •Cesárea : 1000 cc. •Cesárea repetida + histerectomía : 1500cc. •Histerectomía de urgencia : 3500 cc.
TABLA CLASIFICACION CHOQUE Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg 10-15%
Sensorio
Perfusión
Pulso
Presión Arterial sistólica (mm/Hg)
Grado del choque
Normal
Normal
60-90
> 90
Compensado
Normal y/o agitada
Palidez, frialdad
91-100
80-90
Leve
Agitada
Palidez, frialdad, más sudoración
101-120
70-79
Moderado
Letárgica o inconciente
Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos
> 120
< 70
Severo
500-1000 mL 16-25% 1000-1500 mL 26-35% 1500-2000 mL > 35% > 2000mL
HEMORRAGIA POSTPARTO CODIGO ROJO MINUTO 0: ACTIVACIÓN • Pérdida de más de 500 cc • Determinar sensorio, perfusión y Signos vitales completos • Ubicación: urgencias, hospitalización, sala de parto o recuperación. • Alertar a: laboratorio. Camillero, banco de sangre, segundo ginecólogo, anestesiólogo, médicos hospitalarios, enfermera jefe y auxiliares de apoyo • Iniciar calentamiento de líquidos
HEMORRAGIA POSTPARTO CODIGO ROJO • MINUTO 1 A 20: REANIMACIÓN • Clasificar el choque. • Oxígeno por cánula a 3 lt/min • Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16. • Levantar las piernas de la paciente. • Tomar muestras (CH, Hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
• Canalizar 2 venas SSN bolo inicial de 500, ideal 39 grados centígrados. Evitar la hipotermia. • Pasar sonda vesical a cistoflo. • Aplicar traje antichoque. • Revisión uterina bajo anestesia general. (Nemotecnia 4 T) • Profilaxis antibiótica. • Masaje uterino bimanual
HEMORRAGIA POSTPARTO CODIGO ROJO •Oxitocina 5 u infusión iv lenta . 30 UI Oxitocina intravenoso en 500 cc de Lactato Ringer pasar a 125 cc hora •Misoprostol 800 microgramos sublingual si no se cuenta con oxitocina •Metilergonovina 0,2 mg intramuscular, 2 dosis en 20 minutos máximo 4 ampollas. No uso en caso de hipertensión. •A. Tranexamico 1gr IV en la tres primeras hr posterior al parto. 2 dosis si reaparece sangrado antes de 24 hr.
HEMORRAGIA POSTPARTO CODIGO ROJO • Choque moderado: 2 UGRE sin prueba cruzada, del mismo grupo sanguíneo de la paciente, si no hay disponible O negativo. • Choque severo :Paquete de transfusión masiva (6UGRE-6 U plasma-6 u plaquetas) • Sospecha de coagulopatía (PTT prolongado INR >1.5): Inicie plasma fresco congelado por cada 1.5 UGRE.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
DIAGNOSTICO PROBABLE DE SEPSIS Criterios clínico: Q- SOFA 2 O MAS criterios: -Escala de coma de Glasgow de 13 o menos -Presión arterial sistólica < 100 mm Hg o -Frecuencia respiratoria ≥ 22 /min Curva ROC = 0,81; IC del 95%, (0,80-0,82) Si es positivo Q-SOFA búsqueda de disfunción de uno o mas órganos usando escala SOFA
ESCALA SOFA
Factores de Riesgo • Edad Materna • Nivel educativo • Aseguramiento
CESAREA: Aumenta riesgo de infección 5-20 veces comparado con parto vaginal ISO,ITU, MASTITIS, IRA
Tactos vaginales
• Raza negra, hispana, indígena • Hospitales < 1000/año • Primigesta, embarazo múltiple, HTA, THAE , Hemorragia posparto
Lavado manos Rotación del personal
INFECCIONES BACTERIANAS EN OBSTETRICIA • • • • • • • • •
Endometritis postparto Parto por cesárea 15-87% Parto vaginal 1-4% ITU baja 1.4% Aborto séptico 1-2% Pielonefritis 1-2% La corioamnionitis 0,5-1% La fascitis necrosante <1% Síndrome de shock tóxico <1%
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SEPSIS
SHOCK SEPTICO
Disfunción de órgano con riesgo para la vida, causada por una respuesta no regulada en el huésped, frente a una infección. Dicha disfunción de órgano puede ser representada por un aumento en el puntaje de SOFA y ser aproximada a la cabecera de paciente con el quickSOFA
Subgrupo de pacientes con sepsis que presentan una anormalidad circulatoria profunda, celular y metabólica que aumenta el riesgo de mortalidad de forma mayor que el diagnóstico aislado de sepsis. Se define choque séptico como requerimiento vasopresor para mantener una presión arterial media mayor a 65 mm Hg o un lactato mayor de 2 mmol/L en ausencia de hipovolemia.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS CH completo Perfil de coagulación PT, PTT, FSP, fibrinógeno Electrolitos, glucosa Creatinina y BUN Análisis de orina y urocultivo
Hemocultivos Cultivos de sitios infectados Rx. de tórax TAC, ultrasonidos, RMN para localizar etiología infecciosa
3 HORAS INICIALES â&#x20AC;¢ 1. Medir el lactato 2. Hemocultivar antes de iniciar AB 3. Cubrimiento con ABs de amplio espectro 4. Administrar cristaloides 30 ml/kg si hay HipoTA o 4 mmol/l de lactato
Soporte hemodinámico
Vasoactivos
Noradrenalina La dosis de noradrenalina es de 0.05ug/kg/min hasta 0,5 ug/kg/min Dosis mayores de 0,2 ug/kg/min requieren siempre acceso central. El uso de línea arterial se recomienda en los lugares donde está disponible
CRITERIOS CLINICOS DE HIPOPERFUSION
CRITERIOS PARACLINICOS