Subred Integrada de Servicios de Salud Norte CUIDADO RESPIRATORIO EN UCI
ES-GE-F-16-02
CUIDADO RESPIRATORIO EN UCI Yolanda Bonilla Albarracín Terapeuta Respiratoria Especialista en Epidemiología REFERENTE TERAPIAS USS SIMÓN BOLÍVAR
OBJETIVOS DEL CUIDADOR RESPIRATORIO 1
PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Aplicar una correcta evaluación respiratoria
Definir correctamente sistemas de Oxigenoterapia, aerosolterapia, modalidades y estrategias ventilatorias
Conocer y aplicar los procedimientos para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Promover la movilización temprana con el equipo interdisciplinario
OBJETIVOS DEL CUIDADOR RESPIRATORIO 2
TRATAR PATOLOGร A DE BASE CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO APLICANDO CONOCIMIENTOS ENCAMINADOS A SU RESOLUTIVIDAD Y DISMINUCION DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Aplicar conocimientos en imรกgenes diagnรณsticas y gasimetria arterial
Aplicar modalidades y estrategias ventilatorias de protecciรณn pulmonar
Procedimiento de Extubaciรณn
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Aplicar una correcta evaluación respiratoria
Antecedentes patológicos Inspección visual (aspecto del tórax, patrón respiratorio, tipo de respiración, amplitud, expansión torácica, frecuencia respiratoria) Palpación de caja torácica Signos y síntomas respiratorios (Disnea, tos y expectoración) Auscultación pulmonar (sibilancias, crépitos, roncus)
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Definir sistemas de oxigenoterapia y necesidades de aerosolterapia
Oxigenoterapia El oxígeno para uso medicinal debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura. El suministro de oxígeno suplementario tiene como objetivo prevenir hipoxemia (hipoxia hipóxica : paO2 < 60 mmHg), así como tratar y prevenir los síntomas (incremento del trabajo cardiorespiratorio, irritabilidad y depresión del SNC, cianosis) y las complicaciones de la misma (hipoxia, acidosis metabólica, etc.), es necesario que la oxigenoterapia se complemente con estrategias adicionales, ya que una baja disponibilidad de oxígeno (DO2) a los tejidos (hipoxia) puede tener distintas etiologías, ya que esta no depende únicamente del suministro suplementario de oxígeno, depende también de la ventilación, de la concentración y saturación de la hemoglobina y del gasto cardiaco.
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Oxigenoterapia Es necesario conocer los diferentes dispositivos disponibles en la institución y elegir el adecuado para administrar la correcta concentración de oxígeno y evitar complicaciones derivadas de este. El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales. La toxicidad por oxígeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas
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Aerosolterapia La aerosolterapia es un método de tratamiento que permite administrar medicamentos en forma de aerosol por vía inhalada. La ventaja principal de la aerosolterapia es que pueden alcanzarse concentraciones mayores de la sustancia aerosolizada en el árbol bronquial con menores efectos secundarios que por vía sistémica, al depositarse la sustancia directamente en el tracto respiratorio. La administración dependerá de la valoración y criterio del clínico
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Higiene cavidad oral (Documentada como actividad de enfermería) Efectuar higiene de la cavidad oral por turno. Es necesario que se preste especial atención al lavado de la boca y cepillado dental, ya que la vía más frecuente de infección de las vías respiratorias es la microaspiración de secreciones contaminadas con bacterias colonizantes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del paciente. La decontaminación oral preventiva con solución de clorhexidina al 0,2% podría ser efectiva en pacientes de alto riesgo, dada su fácil administración y se puede llevar a cabo durante la higiene de vía aérea Es adecuado colocar cánula orofaríngea para evitar que el paciente muerda el tubo.
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Fijación de tubo endotraqueal Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos. La posición ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de úlceras por decúbito en las comisuras bucales y además, y no menos importante, es el efecto de palanca que se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el extremo proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la región subglótica) se movilice en sentido contrario “apoyándose” la punta del tubo contra la pared traqueal provocando injuria de la mucosa. Si los dispositivos de ajuste se encuentran sucios o flojos, se debe volver a colocar la cinta o asegurar el tubo traqueal cada vez que sea necesario.
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Fijación de tubo endotraqueal Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos. La posición ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de úlceras por decúbito en las comisuras bucales y además, y no menos importante, es el efecto de palanca que se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el extremo proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la región subglótica) se movilice en sentido contrario “apoyándose” la punta del tubo contra la pared traqueal provocando injuria de la mucosa. Marcar en el tubo el nivel de la comisura labial y de esta forma tener control del mismo y evitar que se sobreinserte o se desplace.
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Presión del balón del tubo endotraqueal Verificar por turnos la presión del balón del tubo endotraqueal. El monitoreo debe asegurar que la presión del balón permanezca en 20 mmHg permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presión de perfusión capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que entre 25 mmHg es el valor máximo aceptado para la presión ejercida lateralmente sobre la pared traqueal por el balón inflado. Si el paciente presenta signos de mala perfusión y/o elevadas presiones en la vía aérea durante la ventilación mecánica, el valor de la presión intramanguito debe ser menor.
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Comprobar posición del tubo Se debe realizar rutinariamente por turno mediante la observación de la expansión de ambos campos pulmonares y por auscultación. Primero se ausculta epigastrio, si no gorgotea se descarta inicialmente localización en estómago; luego se ausculta región anterior izquierda y región anterior derecha. Si no se ausculta murmullo vesicular en el pulmón izquierdo pero sí en el derecho pudo haberse desplazado el tubo a bronquio fuente derecho. En ese caso se debe retirar el tubo dos centímetros y se vuelve a comprobar. En los niños siempre debe auscultarse las axilas para valorar la entrada de aire.
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Kinesioterapia de Tórax Es la aplicación de diferentes técnicas de desobstrucción de vía aérea y reeducación respiratoria que permiten mejorar la distribución de la ventilación pulmonar, intercambio de gases, función de músculos respiratorios y tolerancia al ejercicio para evitar complicaciones pulmonares. Las técnicas mas utilizadas son: Drenaje Postural Vibración Percusión
Posición prono Movilizaciones tempranas
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Aspirar secreciones Se determina la necesidad de aspiración en forma precoz observando la curva de flujo/tiempo en la pantalla del ventilador. Cuando la curva comienza a horizontalizarse perdiendo su característica curva habitual (convexa), es un indicio de requerimiento de aspiración de secreciones. Otro parámetro, aunque más tardío, es la elevación de la presión pico en la vía aérea durante la ventilación mecánica. Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.
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Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Aspirar secreciones Es importante siempre instalar sistema de succión cerrada a pacientes sometidos a ventilación mecánica con el fin de evitar desreclutamiento de vía aérea y mantener un sistema mas protegido que cuando se utilizan técnicas de succión abierta Siempre se debe tener garantizado un sistema de humidificación y calefacción de vía aérea, con humidificación activa (Humidificador con cascada servocontrolada) o pasiva con sistemas de filtros intercambiadores de calor y humedad (nariz de camello)
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Aspirar secreciones REEVALUAR al paciente constantemente y sospechar precozmente la necesidad de aspiración; no hacerlo cuando la vía aérea ya está inundada de secreciones. Indicadores de necesidad de aspiración: Secreciones visibles y audibles o burbujeos audibles con o sin fonendoscopio. Sensación referida por el paciente, de secreciones en el tórax. Aumento de la presión de la vía aérea en ventilación mecánica Deterioro de los valores de los gases en sangre arterial.
Movimientos torácicos alterados. Debilidad Disminución de los niveles de saturación de oxígeno Alteraciones hemodinámicas, incluido aumento de la tensión arterial y taquicardia
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Conocer y proveer cuidados al paciente en ventilación mecánica, con vía aérea artificial.
Aspirar secreciones Disminución de la entrada de aire (disminución de los sonidos respiratorios a la auscultación) Cambio de color (por ejemplo, cianosis, palidez, rubicundez) Taquipnea Para la valoración de la competencia de la vía aérea: estímulo del reflejo tusígeno y colección de muestra de esputo. El volumen corriente programado no es entregado. Para pacientes que están en ventilación mecánica pueden indicar necesidad de aspiración la elevación progresiva de la presión pico con gradiente pico - plateau mayor de 10 cm de H2O Cambios en la morfología de la curva flujo / tiempo con la pérdida de su curvatura (convexidad hacia arriba) tradicional.
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica Al estar frente a un paciente hospitalizado en la UCI, se deben cumplir todas las siguientes recomendaciones, indistintamente si el paciente se encuentra con soporte ventilatorio o no con el fin de evitar neumonías asociadas al cuidado de la salud: Todo el personal involucrado, debe adherirse a las guías de higiene de manos publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Usar métodos de ventilación no invasiva cuando sea posible. Minimizar la duración de la ventilación mecánica, llevando a cabo prueba de respiración espontánea a diario para comprobar si el paciente se encuentra listo para la liberación de la ventilación – “vacaciones de la sedación”. Educar a todos los actores involucrados acerca de la NAVM
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica
Mantener al paciente en posición semisentada 30-45 grados Medir la presión del neumotaponador por turno. Esta debe permanecer mínimo a 20 cm de H2O para evitar broncoaspiraciones. Uso de sonda de succión cerrada para minimizar la contaminación de los equipos de ventilación mecánica. Descontaminación selectiva digestiva. Enjuague de la cavidad oral con clorhexidina en cada turno. Aspiración de secreciones subglóticas. Cambio del circuito del ventilador cada 7 días y cambio de filtro antibacteriano y sonda de succión cada 72 horas. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. Evitar reintubaciones.
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Movilización temprana del paciente en UCI Hoy en día, gracias a los avances técnicos y tecnológicos enfocados a ofrecer soporte vital al paciente crítico la supervivencia en las UCI ha ido progresivamente en aumento así como la reducción de los días de ventilación mecánica y la estancia hospitalaria. La movilización y el posicionamiento del cuerpo son potentes opciones de tratamiento que pueden optimizar la oxigenación mediante la mejora de la ventilación, aumentando el reclutamiento alveolar y la perfusión del pulmón; de esta forma la movilización progresiva reduce el tiempo de destete de la Ventilación Mecánica y es la base para la recuperación funcional.
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PREVENIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ESTANCIA EN UCI
Movilización temprana del paciente en UCI Se basa en un conjunto de movimientos planificados y con una progresión definida, empezando por los movimientos que el paciente es capaz de hacer, con el objetivo de volver al estatus inicial antes del ingreso en la UCI. Estos movimientos incluyen la elevación del cabezal, cambios posturales, ejercicios pasivos y posteriormente activos en la cama, sedestación al borde de la cama, sedestación en la silla y deambulación. Además introducimos de manera progresiva las actividades de la vida diaria. Se requiere de un grupo multidisciplinario formado por todos aquellos profesionales que atienden al paciente crítico: fisioterapeutas, terapeutas respiratorios, ocupacionales, intensivistas, enfermeras, auxiliares e incluso personal de vigilancia.
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TRATAR PATOLOGÍA DE BASE CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO APLICANDO CONOCIMIENTOS ENCAMINADOS A SU RESOLUTIVIDAD Y DISMINUCIÓN DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Aplicar conocimientos en imágenes diagnosticas gasimetria arterial (Ver capitulo de gasometría arterial)
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Aplicar modalidades y estrategias ventilatorias de protección pulmonar (Ver capitulo de ventilación mecánica)
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TRATAR PATOLOGÍA DE BASE CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO APLICANDO CONOCIMIENTOS ENCAMINADOS A SU RESOLUTIVIDAD Y DISMINUCIÓN DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Procedimiento de Extubación En la decisión de discontinuar la ventilación mecánica es preciso sopesar los riesgos entre la ventilación mecánica prolongada y el fallo de extubación. Los predictores que ayudan a la decisión de retirar el tubo endotraqueal, al procedimiento mencionado como extubación y que pueden evitar la potencial reintubación son:
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TRATAR PATOLOGÍA DE BASE CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO APLICANDO CONOCIMIENTOS ENCAMINADOS A SU RESOLUTIVIDAD Y DISMINUCIÓN DE ESTANCIA HOSPITALARIA
Procedimiento de Extubación (Requisitos previos) Capacidad de mantener una adecuada presión parcial de oxigeno arterial (PaO2/FIO2 > 150-200) con una fracción inspirada de oxigeno provista a través de un dispositivo de oxigeno simple (FIO2 ≤ 0.4 a 0.5) y con niveles bajos de presión positiva al final de la inspiración (PEEP) ≤ 5 a 8 cmH2O. Capacidad de mantener un valor adecuado de pH (pH ≥ 7.25)2 y presión parcial de CO2 arterial durante la ventilación espontanea. Culminación con éxito de una prueba de respiración espontanea (PRE) de 30-120 minutos realizada con bajos niveles de CPAP (ej,5cmH2O) o bajos niveles de presión de soporte (ej. 5-7 cmH2O)demostrando un adecuado patrón respiratorio, intercambio gaseoso. estabilidad hemodinámica y confort subjetivo.
TRATAR PATOLOGÍA DE BASE CON EQUIPO 2 INTERDISCIPLINARIO APLICANDO CONOCIMIENTOS ENCAMINADOS A SU RESOLUTIVIDAD Y DISMINUCIÓN DE ESTANCIA HOSPITALARIA Procedimiento de Extubación Frecuencia respiratoria durante la prueba de respiración espontanea, en adultos< 35 respiraciones por minuto; en infantes y en niños la frecuencia respiratoria aceptable decrece inversamente con la edad y puede ser medida con buena repetitividad con un estetoscopio. Adecuada fuerza de los músculos respiratorios. Capacidad vital > 10mL/kg del peso corporal ideal y en neonatos >150mL/m. Resolución de la causa que llevo al paciente a no proteger la vía aérea tiene que estar resuelta. Adecuado nivel de conciencia. Adecuados reflejos de protección de la vía aérea.
TRATAR PATOLOGÍA DE BASE CON EQUIPO 2 INTERDISCIPLINARIO APLICANDO CONOCIMIENTOS ENCAMINADOS A SU RESOLUTIVIDAD Y DISMINUCIÓN DE ESTANCIA HOSPITALARIA Procedimiento de Extubación Fuerza tusígena disminuida (grado 0-2) y abundantes secreciones son predictores de falla de extubación. Manejo de secreciones. El test de fuga ha sido predictor de estridor post extubación o falla de extubación La literatura indica que el paciente no debe ingerir comida o líquidos por boca por un periodo de tiempo previo a la manipulación de la vía aérea. Se debe considerar medicación profiláctica antes de la extubación para evitar o reducir la severidad de complicaciones post extubación; se debe considerar el uso de lidocaína profiláctica para prevenirla tos y/o laringoespasmo en pacientes de riesgo
¡¡La prevención es compromiso de todos!!
Gracias