DIRECCIÓN GESTIÓN DE TALENTO HUMANO
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CURSO DE SOCIALIZACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DETECCION TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EL PARTO Y EL PUERPERIO Y LA GUÍA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA
CONTENIDO GENERAL DEL CURSO Modulo 0 Justificación y Generalidades Modulo 1 Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo. Infecciones en el embarazo: Toxoplasmosis Sífilis gestacional y congénita. Modulo 2 Ruptura prematura de membranas (RPM). Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto normal y distocico.
Modulo 3 Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo Complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo(hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico por placenta previa, abrupcio de placenta y hemorragia posparto). Sepsis ( tercer consenso de JAMA)
Modulo 0
Generalidades
Justificaciรณn
GENERALIDADES El tutor del curso es el Doctor Rafael Parra. El curso consta de 4 módulos. El módulo 0 se publicará durante 1 semana y los otros módulos 2 semanas calendario. Durante el curso se estudiaran 8 guías clínicas: 1) Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo. 2) Infecciones del embarazo: toxoplasmosis. 3) Sífilis gestacional y congénita. 4) Ruptura Prematura de Membranas. 5) Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto normal y distocico. 6) Trastornos hipertensivos. 7) Código rojo. 8) Sepsis ( 3er. Consenso de JAMA). En la plataforma de Moodle se foro, los días miércoles de 8 a tener un espacio de interacción inquietudes, opiniones, etc., con compañeros.
habilitará un 10 pm, para y solucionar el tutor o los
JUSTIFICACIÓN
Dentro de las estrategias para mejorar la salud sexual y reproductiva incluidas en el Plan Nacional de Salud Pública 2.0072.010, se planteó la implementación de la atención integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo biopsicosocial, sin barreras y con calidad para las emergencias obstétricas, el control prenatal, la atención del parto y posparto, la interrupción voluntaria del embarazo y la atención de abuso sexual en servicios de urgencia.
JUSTIFICACIÓN
Resulta perentorio definir recomendaciones para la buena práctica basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos para mejorar la calidad de atención en salud de la mujer en estado de gestación
El cuidado prenatal es la actividad médica más común a nivel mundial. Ésta cubre una amplia gama de condiciones maternas y/o paternas que potencialmente pueden ser peligrosas para la madre y/o el feto, e incluye cambios tanto de conducta como de la asistencia médica para aumentar la probabilidad de obtener un resultado materno fetal exitoso. Un factor de riesgo obstétrico es una característica o circunstancia identificable en una o más gestaciones, que se asocia con un riesgo anormal de tener, desarrollar o ser proclive a presentar una entidad nosológica.
JUSTIFICACIÓN
Es importante resaltar la identificación concomitante del riesgo biopsicosocial como uno de los pilares fundamentales de la atención prenatal, adicional al riesgo que puede generar el feto como paciente. Estas dos líneas de atención abren el camino para que los equipos de asistencia perinatal tengan la sensibilidad de investigar, en cada consulta, todo lo relacionado con el embarazo (feto como paciente, condiciones biosicosociales) y no solo enfocarse a la sintomatología materna.
JUSTIFICACIÓN
En Colombia se estima que el 35% de las muertes maternas están asociadas con trastornos hipertensivos del embarazo, siendo entonces un problema prioritario de salud pública. La preeclampsia, también conocida con otros nombres como toxemia o gestosis entre otros, es una de las enfermedades de mayor interés entre quienes dedican su tiempo a atender mujeres gestantes.
La preeclampsia puede progresar a una disfunción orgánica múltiple en la que sobresale el compromiso renal, hepático y cerebral. Algunas de sus complicaciones más frecuentes se han descrito específicamente; tal es el caso de las convulsiones conocidas como Eclampsia, o del llamado síndrome HELLP (caracterizado por compromiso hemolítico, hepático y trombocitopénico), situaciones ambas que representan un severo compromiso orgánico y que aumentan de manera dramática la morbimortalidad del binomio madre-hijo.
JUSTIFICACIÓN
Las infecciones en el embarazo, ocupan un lugar de alta importancia en la Ruptura Prematura de Membranas (RPM). Esta patología complica aproximadamente entre el 8 y el 10% de todos los embarazos, generando una alta tasa de morbilidad materna y perinatal
Entre las complicaciones maternas se destaca el mayor riesgo de corioamnionitis, siendo este a su vez factor de riesgo para subsecuentes infecciones y complicaciones asociadas a la hospitalización como el tiempo de estancia y la inmovilización, entre otras.
En la mayoría de los casos el diagnóstico correcto de la RPM está basado en una buena historia clínica, apoyado en hallazgos concordantes durante el examen físico.
JUSTIFICACIÓN Una segunda infección de interés durante la gestación es la Toxoplasmosis, la cual puede llevar a serias consecuencias en el desarrollo neurológico y en la salud visual del niño y es (en la mayoría de casos) el resultado de una infección primaria en una mujer embarazada inmunocompetente.
En Colombia más de la mitad de las mujeres embarazadas (50-60%) poseen anticuerpos anti Toxoplasma, lo cual indica una alta exposición y circulación del parásito en el país. Es de esperar que entre 0,6% a 3% de las gestantes adquieran la infección durante el embarazo.
La situación en Suramérica es de mayor importancia que en Europa y Norteamérica, no sólo por su mayor frecuencia sino por la presentación de formas clínicas más severas y con mayor mortalidad, debido a una mayor virulencia de las cepas circulantes en esta zona geográfica.
JUSTIFICACIÓN
El parto y el periodo posparto inmediato se reconocen como momentos de especial vulnerabilidad para la madre y el recién nacido. Se estima que durante las primeras 24 horas después del parto, ocurren el 45% de las muertes maternas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que cerca del 80% de las muertes maternas tienen causas directas tales como hemorragia posparto, desórdenes hipertensivos, sepsis puerperal, parto obstruido y aborto en condiciones inseguras.
Las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo siguen siendo un tema importante en el estudio de la mortalidad materna, ya que las mujeres gestantes siguen muriendo de causas prevenibles como la hemorragia masiva posparto, los trastornos hipertensivos y el aborto inseguro
JUSTIFICACIÓN La hemorragia obstétrica no es sólo la primera causa de muerte materna, sino que es también la primera causa de morbilidad obstétrica extrema. Las principales complicaciones derivadas de la hemorragia obstétrica incluyen el choque hipovolémico, la coagulación intravascular diseminada, la disfunción o falla de órganos como el riñón, el hígado y el pulmón.
La disponibilidad de una Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de estas alteraciones del embarazo, parto y el puerperio implica estandarizar para Colombia el cuidado de la mujer gestante, enfatizando la necesidad de la prevención, la detección > temprana y el tratamiento oportuno de las alteraciones que afectan la gestación en todos los niveles de atención, buscando reducir la morbimortalidad materna asociada y promoviendo la optimización de la salud materna y la calidad de la atención médica en todos los niveles de atención obstétrica.
OBJETIVO DE LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA Desarrollar de manera sistemática recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención, detección temprana y atención de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio, con el fin de optimizar la calidad de la atención obstétrica, mejorar la salud materno-fetal y reducir la morbimortalidad materno-perinatal asociada a los siguientes aspectos:
1. Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo. 2. Abordaje de las complicaciones asociadas al embarazo.
hipertensivas
3. Infecciones del embarazo y el puerperio (ruptura prematura de membranas y toxoplasmosis). 4. Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico. 5. Complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico por placenta previa, abruptio placentae y hemorragia posparto).
ÁMBITO ASISTENCIAL
La propuesta hace recomendaciones para el primero, segundo y tercer nivel de atención. En el primero se tomarán en cuenta acciones de prevención, evaluación de riesgos, detección temprana, manejo inicial y referencia de las alteraciones del embarazo. En el segundo nivel, las acciones de prevención, evaluación de riesgos, detección temprana y manejo inicial de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, y en el tercer nivel las acciones de prevención y manejo de las complicaciones del embarazo, parto y el puerperio.
ALCANCE
La guía está dirigida al personal clínico asistencial que brinda cuidados a mujeres en la prevención, detección temprana y atención de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio, en los diferentes niveles de atención en salud (médicos familiares, médicos generales, médicos rurales, médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología, anestesiólogos, intensivistas, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud). Los manejos de condiciones específicas por parte de subespecialistas ameritan recomendaciones específicas que exceden el alcance de la presente propuesta. También se dirige, indirectamente, a quienes toman decisiones administrativas, tanto en el medio hospitalario como en las aseguradoras, pagadores del gasto en la salud y en la generación de políticas de salud.
GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA Mujeres saludables que tengan un embarazo de curso clínico normal y que inicien el control prenatal. Mujeres saludables que tengan un embarazo de curso clínico normal y que consulten o ingresen a una institución de salud en trabajo de parto con una gestación a término (37 a 40 semanas) para la atención del primero y segundo periodos del parto. Mujeres gestantes que tengan un embarazo de curso clínico normal y que durante el mismo: • Consulten por o se les encuentre durante el mismo, elevación de las cifras tensionales. • Consulten por o se les encuentre durante el mismo, salida de líquido amniótico por la vagina. • Consulten o se les encuentre durante el mismo, sospecha o diagnóstico de toxoplasmosis gestacional y sus recién nacidos.
GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA Mujeres en el tercer y cuarto periodos del parto (alumbramiento y puerperio inmediato). Mujeres embarazadas con choque hipovolémico de cualquier grado por placenta previa o abrupcio de placenta. Mujeres que durante el parto o el alumbramiento presenten hemorragia obstétrica que cause choque hipovolémico de cualquier grado. Mujeres hasta los 42 días posparto que presenten hemorragia de causa obstétrica que cause choque hipovolémico de cualquier grado.
GRUPO DE PACIENTES NO CONSIDERADOS EN LA GUÍA
Mujeres no embarazadas o que planeen concebir. Mujeres que cursen con embarazo de alto riesgo que requieran atención obstétrica especializada durante la gestación, el parto o el puerperio. Mujeres embarazadas con enfermedades médicas que requieran atención obstétrica especializada durante la gestación, el parto o el puerperio. Recién nacidos hijos de madres con antecedente de toxoplasmosis gestacional o sospecha de infección congénita no confirmada o con inmunosupresión. Mujeres embarazadas con alguna indicación obstétrica o médica que contraindique el manejo médico de la ruptura prematura de membranas. Mujeres embarazadas con alguna condición médica o del embarazo que contraindique el parto vaginal, requieran operación cesárea o inducción del trabajo de parto. Mujeres embarazadas con diagnóstico de distocia de la presentación o feto muerto.
GRUPO DE PACIENTES NO CONSIDERADOS EN LA GUÍA
Mujeres en edad fértil que presenten hemorragias por causas no obstétricas. Mujeres con complicaciones del embarazo que potencialmente pueden ser causa de hemorragia obstétrica que presenten o no sangrado (embarazo ectópico, trastornos hematológicos, amenaza de , aborto). Mujeres embarazadas que presenten hemorragia por causa no obstétrica. Mujeres embarazadas con placenta previa y abrupcio de placenta sin choque hipovolémico. Mujeres embarazadas que presenten enfermedades que contraindiquen la aplicación masiva de cristaloides como mujeres con cardiopatía, insuficiencia renal de cualquier origen, hipertensión pulmonar de cualquier origen, entre otras. .
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUIA Uso de ecografía para diagnóstico de alteraciones fetoplacentarias. Duración, contenido y frecuencia de las citas de control prenatal en gestantes con embarazo de curso clínico normal. Manejo del control prenatal en mujeres con antecedente de cesárea. Monitoría del bienestar fetal en gestantes con embarazo de curso clínico normal. Tratamiento de síntomas asociados al embarazo (náusea, vómito, epigastralgia, entre otros). Vacunas a aplicar durante el embarazo.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUIA Embarazo y contraindicaciones laborales y de viaje. Consejería nutricional durante la gestación.
y
suplementos
nutricionales
Promoción de la lactancia materna. Infecciones objeto de tamización durante el embarazo. Estreptococo del Grupo B (EGB) y embarazo. Patologías objeto de tamización en gestantes con embarazos de curso normal. Factores de riesgo para toxoplasmosis. .
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUIA Prevención primaria y secundaria de la infección por toxoplasma. Pruebas de detección de anticuerpos contra toxoplasma. Manejo de la gestante con infección aguda por toxoplasma. Infección congénita por toxoplasma. Diagnóstico de ruptura prematura de membranas (RPM). Amniocentesis y RPM. Edad gestacional y viabilidad fetal. Uso de corticoides y RPM.
Uso de antibióticos y RPM.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUIA
Manejo expectante y no-expectante en pacientes con RPM. Diagnóstico y atención de las distocias durante el trabajo de parto. Humanización de la atención del parto. Admisión y exámenes de la gestante a término en trabajo de parto. Identificación de factores de riesgo antes del parto. Conducción y vigilancia materna y fetal durante el trabajo de parto. Neuroprotección en RPM.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUIA Atención del segundo periodo del parto. Prevención de la hemorragia posparto al finalizar el segundo periodo del parto. Prevención de la hemorragia posparto después de cesárea. Manejo de la retención placentaria y acretismo placentario. Manejo de la hemorragia posparto. Uso de hemoderivados en la hemorragia obstétrica. Manejo de la hemorragia postparto por atonía uterina y abrupcio de placenta. Manejo del choque hipovolémico. Atención en el puerperio mediato. .
ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS EN LA GUIA La guía no aborda los aspectos relacionados con la prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones del embarazo que requieran atención obstétrica especializada y subespecializada durante el control prenatal y la atención del parto y del puerperio, tales como:
Índice de masa corporal (IMC < 20 o >30). Embarazo en adolescentes o gestantes mayores de 35 años. Exposición a teratógenos o irradiación. Antecedentes obstétricos adversos como perdida recurrente del embarazo, embarazo ectópico, parto pretérmino, preeclampsia, diabetes gestacional, placenta previa, anomalías fetales, muerte fetal in útero, embarazo múltiple o Isoimmunización.
ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS EN LA GUIA
Mujeres con antecedentes infecciosos como hepatitis B o C, Virus de Inmunodeficiencia humano (VIH), sífilis, TORCH, infecciones recurrentes del tracto urinario, infecciones de transmisión sexual (ITS) o tuberculosis. Condiciones psicosociales adversas como: depresión mayor, violencia sexual, violencia intrafamiliar o ausencia de apoyo de la red social. Atención de parto pretérmino, atención de embarazo prolongado, inducción del trabajo de parto o parto por operación cesárea. Manejo y prevención de causas de sangrado obstétrico diferentes al sangrado posparto como aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, desprendimiento de placenta o placenta previa. .
ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS EN LA GUIA
Antecedentes médicos o quirúrgicos como enfermedad cardiovascular, hipertensión crónica, hiperlipidemia, diabetes pregestacional, enfermedad renal (incluyendo pielonefritis), enfermedad pulmonar (incluyendo asma), enfermedad autoinmune (incluyendo síndrome antifosfolípidos y lupus eritematoso), enfermedad tromboembolica, cáncer, enfermedad neurológica (incluyendo epilepsia), enfermedad hematológica (incluyendo anemia, trombocitopenia), enfermedad tiroidea, cirugía bariátrica o bypass gástrico, cirugía uterina o cervical, trasplante, cirugía pélvica para infertilidad o infección o usuarias de drogas ilícitas, alcohol o cigarrillo.
ACTORES CLAVE EN EL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN Las estrategias contempladas en el plan de implementación están dirigidas a la población profesional que se desempeñe en cualquiera de las áreas de interés de las guías de práctica clínica. Es necesario identificar los actores clave en el futuro proceso de implementación de la GPC en todos los niveles, así como el rol que deben asumir dentro del proceso para poner en marcha las recomendaciones propuestas por la guía de práctica clínica. Consideramos que el grupo de actores se encuentra dividido en dos subgrupos a los que se debe llegar, con el fin de que se conviertan en facilitadores de estrategias de implementación propuestas en el presente plan.
Usuarios directos de las guías de práctica clínica El primer grupo de profesionales se refiere a los profesionales en salud que se desempeñan en las diferentes áreas descritas a continuación, para quienes el plan de implementación garantiza actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación. Formuladores de política en la planificación, ejecución y evaluación en salud (Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud CRES, Superintendencia de Salud, etc.) Profesionales y estudiantes de carreras en salud. Entidades formadoras de talento humano en salud.
Usuarios directos de las guías de práctica clínica Investigadores en los diferentes campos de la salud. Administradores de servicios de salud, en la atención en salud a grupos de población. Auditores en salud. Profesionales y especialistas del área asistencial y encargados de los programas de promoción y prevención y de atención materno perinatal. Sociedades científicas (Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología, Colegio Médico Colombiano, Asociación Colombiana de Médicos Generales, Sociedad Colombiana de Anestesiología, Asociación Colombiana de Enfermería, entre otras). .
Usuarios directos de las guías de práctica clínica Es importante destacar que el grupo de usuarios directos comprende a todos los profesionales del Ministerio de Salud y Protección Social y de las instituciones que en el nivel nacional están encargadas de la coordinación, seguimiento e implementación de la guía de práctica clínica. El proceso de implementación en este grupo de usuarios se concentrará en las estrategias y actividades que las entidades gubernamentales llevarán a cabo para la implementación de la GPC en instituciones prestadoras de servicios, instituciones educativas y asociaciones de profesionales.
Usuarios directos de las guías de práctica clínica
Es importante que cada institución cuente con una persona líder que se encargue del proceso de implementación de la guía. Este podría ser un profesional del grupo de calidad o un especialista en Ginecología y Obstetricia que lidere el grupo de la institución para el proceso de adopción de la guía y que tenga completo conocimiento de las recomendaciones que la componen.
Usuarios indirectos de las guías (otros profesionales)
El segundo grupo está conformado por profesionales del área de la salud y de otros campos, que trabajan temas de salud en general. El plan de implementación garantiza actividades de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la guía en sus sitios de trabajo, Profesionales de la salud: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, bacteriólogas, radiólogos, gineco-obstetras, enfermeras encargadas del control prenatal, pediatras, neonatólogos, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos, etc. Servicios de imágenes diagnósticas. Profesionales de otros campos que aborden los temas de salud: economistas, abogados, administradores de empresas, sociólogos, politólogos, entre otros.
Usuarios indirectos de las guías (otros profesionales)
Directivos de instituciones de salud: Directores de IPS, EPS, secretarios de salud, directores de departamentos de salud pública, Organizaciones No Gubernamentales (ONG´s), entre otros. Pacientes sujeto de las guías con quienes se realizarán actividades de información y comunicación, centrada en las recomendaciones de las guías, abordadas en las guías de pacientes, que han sido elaboradas como estrategia para fortalecer la adherencia a las guías. .
Para continuarâ&#x20AC;Ś.. Debes conocer los niveles de evidencia y grados de recomendaciĂłn, familiarizarte con el glosario y las abreviaturas.
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