Subred Integrada de Servicios de Salud Norte Otras normas relacionadas con la Historia ClĂnica
ES-GE-F-16-02
Decreto 3380 del 30 de noviembre de 1981
Por el cual se reglamenta la Ley 23 de 1981
Artículo 12
Artículo 16
• El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla.
• Para efectos del artículo 19 de la Ley 23 de 1981, son responsables del enfermo, las personas naturales o jurídicas que figuren como tales en la historia clínica o registros médicos .
Artículo 23 • El conocimiento de la historia clínica que tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual este labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de esta.
Artículo 30 • Las historias clínicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos médicos, son sujeción a los principios de secreto profesional y de la propiedad intelectual
Decreto 1725 de 1999 “Por el cual se dictan normas de protección al usuario y se dictan otras disposiciones”
Artículo 5. Acceso a la Historia Clínica
Las entidades administradoras de recursos del sistema general de seguridad social en salud tales como EPS, ARS, ARP, etc., tienen derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoría que le corresponde adelantar en armonía con las disposiciones generales que se determinen en materia de facturación.
Resolución 3374 del 27 de diciembre de 2.000 “Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las Empresas Administradoras de Planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados”
Artículo 3. Fuente
Definición epicrisis
de los datos sobre prestación individual de servicios de salud (facturas e historias clínicas)
Artículo 7. De los soportes sobre la prestación individual de los servicios de salud que deben acompañar las facturas de venta: Epicrisis (urgencias hospitalización) Pueden solicitar historia clínica completa /servicios de alto costo o reasegurados.
Resolución 1918 de 05 de junio de 2009
• Por la cual se modifican los artículos 11 y 17 de la Resolución 2346 de 2007 y se dictan otras disposiciones
Los médicos especialistas en medicina del trabajo o salud ocupacional que formen parte de los servicios médicos de la empresa Tendrán guarda y custodia de la historia clínica ocupacional y son responsables de garantizar la confidencialidad
En ningún caso los empleadores podrán tener, conservar o anexar copia de las evaluaciones medicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional a la hoja de vida del trabajador. Los responsables de la custodia podrán entregas copia de la historia clínica ocupacional foliada al trabajador cuando la solicite.
Artículo 2. Modificatorio del Artículo 17 de la Resolución 2346 de 2007 CUSTODIA Y ENTREGA DE EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES Y DE LAS HISTORIAS CLINICAS
La custodia de las evaluaciones medicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional estará a cargo del prestador de servicios de salud ocupacional que la genero en el curso de la atención. Cumplir con los requisitos y procedimientos de archivo conforme las normas legales vigentes
En caso de muerte del paciente, la copia de la historia clínica ocupacional será entregada únicamente a: Conyugue, compañero (a permanente) hijos y causa habientes , así como a personas autorizadas expresamente por la ley
El responsable de la custodia de la historia deberá dejar constancia del traslado de la copia de la historia clínica ocupacional entre entidades, mediante acta o registros de entrega o devolución firmadas por el responsable de su custodia. El archivo, seguridad, producción, recepción, distribución, consulta , organización, recuperación, disposición, conversión a sistemas de información, tiempo de conservación disposición final se regirá por normas legales vigentes para historia clínica
Ley 1438 del 19 de enero de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”
Artículo 16. FUNCIONES DE LOS EQUIPOS BASICOS EN SALUD. • 16.7 Suministrar la información que sirva de insumo para la elaboración de la historia clínica y única obligatoria.
Artículo 112. ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACION. • PARÁGRAFO TRANSITORIO: La historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, esta tendrá plena validez probatoria
OTRAS NORMAS RELACIONADAS CON EL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
LEY 594 DEL (04/07/2000) “Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras disposiciones”
Artículo. 25
• De los documentos contables, notariales y otros. El Ministerio de la Cultura a través del Archivo General de la Nación y del sector correspondiente, de conformidad con las normas aplicables, reglamentarán lo relacionado con los tiempos de retención documental, organización y conservación de las historias clínicas, historias laborales, documentos contables y notariales. Así mismo se reglamentara lo atinente a los documentos producidos por las entidades privadas que presten servicios públicos.
LEY ANTITRAMITES
DECRETO 19 (Enero 10 de 2012) “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”
Artículo 110. HISTORIAS CLÍNICAS . El parágrafo 3 del artículo 13 de la Ley 23 de 1981, quedará así: Parágrafo 3. En caso de liquidación de una entidad perteneciente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conservación de las historias clínicas, esta entidad deberá entregar al usuario o a su representante legal la correspondiente historia clínica, para lo cual publicará como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en el cual se indicará el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clínicas, plazo que podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contada, a partir de la publicación del último aviso.
DECRETO 19 (Enero 10 de 2012) “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública” Artículo 110. HISTORIAS Clínicas. El parágrafo 3 del artículo 13 de la Ley 23 de 1981, quedará así: Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa levantará un acta con los datos de quienes no recogieron dichos documentos, y procederá a remitirla en cada caso a la última Entidad Promotora de Salud en la cual se encuentre afiliado el usuario, con copia a la dirección seccional, distrital o local de salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica. La Entidad Promotora de Salud que reciba la historia clínica la conservará hasta por el término previsto legalmente.
Ley Estatutaria 1751 del 2015 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones” Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. g). A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización de paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder solicitar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma.
Decreto 780 del 06 mayo de 2.016 • Por el cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
Artículo 2.2.4.1.30 Auditoria médica y control de gastos • Las entidades, dependencias y programas de medicina prepagada están obligadas a establecer y utilizar métodos selectivos de auditoria médica en aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados por las personas naturales o jurídicas internas o adscritas que presten servicios asistenciales por si o en su nombre en los proceso de facturación, utilizando para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención como la historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información, contando para este deber con la autorización del beneficiario de los servicios, la cual se podrá obtener en forma anticipada dentro de los contratos respectivos.
Artículo 2.5.3.4.11 Acceso a la historia clínica. • Las entidades administradoras de recursos del sistema general del seguridad social en salud tales como EPS del régimen subsidiado o contributivo, ARL, etc., tienen derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes dentro de la labor de auditoria que le corresponde adelantar en armonía con las disposiciones generales que se determinen en manera de facturación.
Artículo 2.5.3.10.15 Características de la prescripción Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado
En letra clara y legible con las indicaciones necesarias para su administración
En idioma español, escrito, copia mecanográfica, medio electromagnético o computarizado
Sin enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos
Permitir la confrontación entre medicamento prescrito y dispensado o administrado.
Permitir la correlación de los medicamentos prescritos con el diagnóstico
Expresar dosis de cada medicamento sistema métrico decimal o en casos especiales unidades internacionales
Prescripciones magistrales adema de la prescripción especificar cada uno de sus componentes con su cantidad
Artículo 2.7.1.1.10 Convenio docenciaservicio
Parágrafo 3. Las actividades realizada por los estudiantes de programas académicos de pregrado que requieran ser registradas en la historia clínica del paciente u otros registros, deberán ser consignados por el profesional responsable y respaldada con su firma, nombre y registro profesional
Artículo 2.7.2.2.1.1.15 Responsables del Enfermo
Artículo 2.7.2.2.1.1.21 Acceso a la historia clínica por auxiliares
• Para efectos del artículo 19 de la Ley 23 de 1981, son responsables del enfermo, las personas naturales o jurídicas que figuren como tales en la historia clínica o registros médicos
• El conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del medico o de la institución en la cual este labore, no son violatorios del caracter privado reservado de esta.
Artículos 2.7.2.2.1.1.12 y 2.7.2.2.2.10 Constancia en la historia clínica
El ( medico y odontólogo ) dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto, o de la imposibilidad de hacerla.
Artículos 2.7.2.2.1.1.25 y 2.7.2.2.2.20 Historia Clínica como material de consulta
• Las historias clínicas puede utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos (médicos y odontológicos), con sujeción a los principios del secreto profesional, y la propiedad intelectual de conformidad con la ley
Artículo 2.8.1.5.4 Historia Clínica
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de la persona, como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros , previa autorización de su titular o en los casos previstos en la ley.
¿Qué sucede cuando una persona fallece y sus familiares requieren su historia clínica?
Esta continúa siendo confidencial, sin embargo según lo expresado por la Corte Constitucional en la Sentencia T-343 de 2008
La regla de inviolabilidad y reserva de la información contenida en la historia clínica no es absoluta
Si en algún momento un familiar requiere la historia clínica de una persona fallecida debe tener en cuenta los siguientes requisitos que deberán ser entregados para verificación quienes tengan a su cargo la custodia de la historia clínica: El familiar debe presentar un documento que verifique que la persona falleció.
El solicitante debe comprobar que es padre, madre, hijo (a), esposo (a), compañero o compañera permanente de la persona fallecida
Es necesario que sustente detalladamente las razones por las cuales requiere la historia clínica
En ningún caso el familiar solicitante podrá hacer pública la historia clínica del paciente fallecido.
El usuario
Quienes pueden tener acceso a la historia clínica
El equipo de salud que asistan al usuario, los auditores médicos de las aseguradores y prestadores responsables de la calidad del servicio
La persona que el paciente desee para tener acceso a su historia clínica autorizando forma expresa y escrita
Autoridades competentes para conocer la historia clínica (Superintendencia nacional de salud, jueces de la republica, tribunales de ética, fiscalía y procuraduría general de la nación
Quienes pueden tener acceso a la historia clínica
Puede utilizarse como material de consulta y apoyo a trabajos médicos con sujeción a los principios de secreto profesional y propiedad intelectual
Epicrisis como sustentación para facturar según la resolución 3374/2000.