Subred Integrada de Servicios de Salud Norte Historia clĂnica integrada sistematizada
ES-GE-F-16-02
Historia clínica integrada sistematizada “Clinical Suite Enterprise” GUIA SERVICIO EJECUTOR Equipo HIS Sistemas
Clinical Suite Enterprise
INDICE
1. Ingreso........... ........................................................4 2.Tablero de pacientes..............................................13 3.Servicio ejecutor.....................................................21 4.Notas asistenciales................................................40 4.1 Notas medicas.....................................................41 4.2 Evolución medica................................................47 4.3 Evolución UCI......................................................54 4.4 Valoración preanestésica.....................................51 4.5 Evolución nutricional............................................57 4.6 Rehabilitación......................................................64
Clinical Suite Enterprise
INDICE
5.
Monitoreo....................................................................77
6.
Diagnรณstico.................................................................89
7.
Firmar.................................................................. 94
8.
Aplicaciones..............................................................100
9.
Cerrar........................................................................114
Ingreso
Ingreso al escritorio remoto IdentifiquĂŠ el icono, dar doble clic izquierdo
Ingreso al sistema IdentifiquĂŠ el icono, dar doble clic izquierdo
Asistente de ingreso Dar un clic en siguiente
Usuario y Contraseña Ingrese el usuario y la contraseña que le serán entregados. Son personales e intransferibles. La contraseña se puede modificar. *
-
Modificar contraseĂąa Ingrese una contraseĂąa nueva, clic en aceptar
Estructura administrativa Dar doble clic, en el nombre ubicado en la segunda fila
Estructura administrativa Seleccione la estructura administrativa en la que se encuentra, dar clic en el cuadro, dar clic - iniciar sesiรณn
Tablero general Dar un clic, en tablero de hospitalizaciรณn
H
Tablero de pacientes
Tablero de pacientes Espacio para buscar el paciente por: Clase de servicio, Servicio, ubicación, especialidad, nombre, identificación único, identificación del paciente. Dar clic en consultar
Tablero de pacientes Información del paciente: Fecha y hora de ingreso, consecutivo, identificación, nombre del paciente, edad, genero, cama, convenciones - asistenciales Fecha Ingreso ConsecutivoIdentificación Nombre Paciente Edad
Genero
Cama
Triag I
N
D
11706/2017 09:34 2813385 4444444444
PRUEBAS SAMANTA 34 Años
Femenino
*
19/06/201709:18 2813392 1010101010
PRUEBAS HIJODESAMANTA 1 Mes
Femenino
V
3
20/06/2017 01:36 2813393 2020202020
GINECO MARTES 34 Años
Femenino
X
4 5
20/06/2017 01:36 457187 39539140 20/06/2017 02:222813394 3030303030
PRIETO CALDERON VILMA LIGIA 52Años GINECO HIJODEMARTES 1 Mes
Femenino Masculino
X
26/06/2017 08:36 2813396 121213
PLANTILLAS TRIAGE VALIDAR 20Años Femenino
1 2
7
10/07/2017 02:23 2813404 1236987450 10/07/2017 08:28 2813405 147852369
PRUEBA PRUEBAS ANGELA 26Años MARTES PRUEBAS SUBA 37Años Femenino
14/07/201712:01 2813409 9999999999 17/07/2017 01:59 2813410 1478963255
PACIENTE CLASIFICACION 36Años Femenino LUNES PRUEBAS HISTORIA 37 Años Femenino
18/07/2017 02:162813412 258147369
VPRUEBA APRUEBA MPRUEBA MPRUEBA 28Años Femenino
18/07/2017 03:272813413
1236987450C1
PRUEBAS ANGELA HIJO PRUEBAS 1 Mes
Masculino
13
18/07/2017 04:45 2813414
1478963255E1
HISTORIA LUNES HIJO PRUEBA 1 Mes
Femenino
14
23/07/201710:492813416
454546
PACIENTE PSIAQUITRICO 24Años Masculino
8 9 10 11
Femenino
X X
V
A V jk
X X
12
X X
A
VIP VIP
*>
VIP VIP
V
X X
*>
*
X X
6
Jk
•c
A V A A *
VIP *>
VIP
D
0
R
E
S
SERVICIO EJECUTOR Permite visualizar las ordenes que tiene un paciente para ser consultadas ó respondidas por el servicio ejecutor. (ej. Laboratorio, imagenología, farmacia, medicina especializada, terapia, psicología, nutrición, gestión documental, facturación y otros)
Servicio ejecutor Identifique el icono servicio ejecutor. Dar clic.
Tablero servicio ejecutor
OK FECHA Y HORA: 30/10/201709:33
medgei* MEDICO GENERAL - CONS MEDICINA GENERAL
9:33 a. m.
Tablero servicio ejecutor Espacio para la selecciĂłn de criterios de bĂşsqueda
Tablero servicio ejecutor Espacio donde se encuentran las ordenes solicitadas
Tablero servicio ejecutor Consultar: Seleccione el tipo de orden, estructura administrativa, grupo de actividad. Dar clic en buscar 1 2
3
Tablero servicio ejecutor Consultar: Estรกn las diferentes variables para consultar las ordenes. Ubicarse en la fila del paciente, dar clic derecho, se abre una ventana para obtener mayor informaciรณn del paciente y la orden 1
2
Tablero servicio ejecutor Informaciรณn adicional: Se encuentran datos de identificaciรณn del paciente.
Tablero servicio ejecutor Estado de la orden: Permite consultar el estado respuesta de la orden, datos clĂnicos y observaciones.
Servicio ejecutor Buscar: En el encabezado del cuadro, dar doble clic en actividad; para organizar alfabéticamente. Identifique la especialidad ó nombre de la orden. Tome nota del numero de historia y nombre del paciente. Nota: El numero de historia corresponde al número de identificación única ó consecutivo.
3
4
Respuesta a la orden Los servicios de apoyo, en el tablero de servicio ejecutor cambian el estado de la orden. Las interconsultas se responde en la historia clĂnica del paciente.
RESPUESTA A LA ORDEN SERVICIOS DE APOYO
Tablero servicio ejecutor Responder:. Identificar los datos del paciente, Ubicarse en la fila del paciente, dar clic derecho, se abre una ventana para obtener mayor informaciรณn del paciente y la orden 1
2
Servicio ejecutor Cambio de estado:
Seleccione el estado final de la orden: .
Ordenar. Cancelar. Â
Terminar.
RESPUESTA A LA ORDEN INTERCONSULTA
Tablero de pacientes Registro en la historia clínica. En el tablero de pacientes, busque la historia clínica del paciente, por nombre o número de identificación único (consecutivo). El paciente seleccionado se resalta, dar doble clic izquierdo para abrir la historia clínica
1 2
13
1 2
3
Servicio: Especialidad:
Historia clínica Se abre la historia clínica del paciente donde encontrará:
SERV NTE CL N CAL SU TE Edad y género: 32 Años, FEMENINO CC: 8388885555 Identificador único : 2845282 Grupo y Rh
Peso: 78 Kg Talla: 189 Cm
li d
de masa corporal: 21.84 kg/m2 Superficie corporal: 2.02 m2
HCECL 1.1
D26-CENTRO ESPEC ALLZADO-USS SUBA
Fecha de ingreso: 11/08/2017 08:16 (17 días} Especialidad tratante: CONS MEDICINA INTERNA Financíador: Particular
Diagnósticos activos: MORDEDURA O ATAQUE DE COCODRILO O CAIMAN: CALLES Y CARRETERAS, ABDOMEN AGUDO
Estado del paciente Histórico | Antecedentes
28/08/2017 28/08/2017
MD0134-2-CEFAZOLINA POLVO INY 1 G 1 GRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6 horas, por 7 DIAS
Hora PA
Medicamentos y Mezclas - Activos MDQ008-2-ACETAMINOFEN TAB 500MG 2 TABLETAS, BUCAL, Ahora, por DOSIS UNICA
Sistólita
(Mmhg)
PA
Diastóhca (Mmhg)
MD023S-2-OIPIRONA SOL INY 1G 500MG/ML(50%) AMP 2ML 2 GRAMO. INTRAVENOSA, Cada 6 horas, por 4 DIAS (Debió terminar hace 6 día(s) 19 hora(s) 42 minuto(s))
(/) Presión arterial media (Mmhg) 100 Frecuencia cardiaca (Lat/Mm)
S6
Frecuencia respiratoria (Respi/Min) 87 Temperatura (°C)
37
lance delíquidos
Líquidos de ingreso (Ce) Líquidos de egreso (Ce) Balance de liquides (Ce)
MEDICO GENERAL CONS MEDICINA INTERNA
NOTAS MEDICAS NOTAS DE ENFERMERIA CIRUGIA
NUTRICION
REHABILITACIÓN MONITOREO Y OTROS CONTROLES
Estado del paciente (chhestpac)
/
2017 08/28
Historia clínica Datos de identificación del paciente: peso, talla, datos administrativos del paciente, antecedentes alérgicos y diagnósticos activos.
Historia clínica Pestaña estado del paciente: Contiene información sobre le control de signos vitales, control de líquidos, otros controles y medicamentos ordenados al paciente
Historia clínica Pestaña Histórico: Contiene las notas asistenciales realizadas en la atención del paciente y asistente búsquedas
Historia clínica Histórico, Nota asistencial: Contiene la fecha, hora, sede, ubicación de donde se realiza la nota. Nombre de la nota, datos del paciente, diagnósticos, registro de la nota, firmado por el usuario que realiza la nota. Notas asistenciales Fecha: 10/10/2017 08:12 - Sede: 001-PRUEBAS SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E.-CALLE 80-USS -Ubicación: PERINATOLOGÍA Y NEONATOLOGÍA Valoración de Enfermería - MEDICINA INTERNA Paciente de 2 Meses, Género MASCULINO, 84 día(s) en hospitalización Diagnósticos activos antes de la nota: APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA, ORQUITIS. EPIDIDIMITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS SIN ABSCESO (En Estudio). CONVULSIONES DISOCIATIVAS (En Estudio). Presión arterial (mmHg): 180/100. Presión arterial media(Mmhg): 126 Frecuencia cardiaca(Lat/Min): 200 Frecuencia respiratoria(Respi/Min): 100 Temperatura(’C): 40 Saturación de oxígeno(%): 50 Peso(G): 4000 Talla(Cm): 50 índice de masa corporal(Kg/M2): 16 Superficie corporal(M2): 0. 24 Eliminación y excreción: Normal / Actividad y reposo sueño: Disposición para mejorar el sueño / Sexualidad reproducción: Normal - Escala de Riesgo de CaiDA Paciente Ambulatorio Actividades Básicas : 1. El paciente llego al Hospital debido a una caída, o ha sufrido una caída desde su ingreso?. Si, 1 Total: 1 Nota: recibo recien nacido en compañía de mama. Firmado Por. ADMINISTRADOR HISTORIA CUNICA. MEDICINA INTERNA, Registro 39681065, CC 39681065, el 10/10/2017 08:33
Historia clínica Histórico, Asistente búsquedas: Puede buscar información del paciente por: • • • • • • •
Rango de fecha. Atención actual. Listado de atenciones. Tipo de nota asistencial. Especialidades. Firmado por Pendientes de firmas
Historia clĂnica PestaĂąa Antecedentes: Registrar y consultar los antecedentes del paciente. Dar clic en el lĂĄpiz
Historia clĂnica Seleccione el tipo de nota asistencial a diligenciar, segĂşn el perfil o cargo
NOTAS ASISTENCIALES
NOTAS MEDICAS
Notas médicas Dar clic en notas médica, se despliega las diferentes plantillas de notas médicas
Notas medicas Notas Obstetricia: se despliega las diferentes plantillas de notas médicas, para paciente gestante OBSTETRICIA ► PEDIATRIA ► ¿ Evolución Consulta Externa Triage Nota Ingreso a Servicio Evolución fvlédica ilj^ Nota de Escalas Medicas Nota Egreso Vivo Nota Egreso por Remisión QfV Nota Egreso Fallecimiento Nota Junta Medica Nota Código Azul Nota Auditoria Nota de Valoración Muerte Cerebral NOTAS MEDICAS \ NOTAS DE ENFERMERIA
Ingreso Obstétrico ^ Evolución Obstétrica Partogra m a Terminación de Parto Control Prenatal
CIRUGIA NUTRICIÓN
Notas medicas Notas PediatrĂa: Se despliega las diferentes plantillas de notas mĂŠdicas, para paciente menor de 5 aĂąos
Notas medicas Notas CirugĂa: se despliega las diferentes plantillas de notas mĂŠdicas para pacientes en salas de cirugĂa
Notas medicas
Otras notas: Plantillas de notas medicas para poblaciĂłn mayor de 6 aĂąos
NOTA EVOLUCIÓN MÉDICA
La nota de evolución médica, se debe diligenciar cuando se realizan: Las rondas (evolución del día o del turno), Las notas adicionales (una o más notas después de la ronda) o para contestar las interconsultas. De los pacientes hospitalizados en todos los servicios, excepto: UCI, obstetricia. Requiere previamente el diligenciamiento de la nota de ingreso al servicio
Nota evoluciĂłn mĂŠdica Diligencie la informaciĂłn solicita en la plantilla: Dar clic en interconsulta
Nota evolución médica
K
Diligencie la información solicita en la plantilla: Diagnostico, subjetivo, objetivo, análisis de resultados, examen físico, análisis clínico y objetivos terapéuticos
Nota evolución médica Diligencie la información solicita en la plantilla: Signos vitales, escalas de evaluación y monitoreos.
Nota evolución médica Diligencie la información solicita en la plantilla: Plan de atención y evolución Justificación de hospitalización. El paciente requiere cita de control ó incapacidad.
Nota asistencial - Firma Ingrese su firma, corresponde a la contraseĂąa con la
NOTA DE EVOLUCIÓN UCI
La nota de evolución UCI, se debe diligenciar cuando se realizan: Rondas (evolución del día o del turno) notas adicionales (una o más notas despuésde la ronda) opara contestar las interconsultas. De los pacientes hospitalizados en la UCI
Nota de evolución UCI Diligencie la información solicita en la plantilla: Dar clic en interconsulta. Diligenciar los datos Subjetivos, objetivos, signos vitales, diagnóstico, resultados, análisis, plan de manejo, justificación de hospitalización.
<
Nota de evolución UCI Diligencie la información solicita en la plantilla: Examen físico y escalas de evaluación.
Nota asistencial - Firma Ingrese su firma, corresponde a la contraseĂąa con la
NOTA VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Valoración preanestésica Plantilla de valoración preanestésica
Antecedentes: Alérgicos: Peniafcna, DIPIROÑA, SIN CAMBIOS. CONS URGENCIAS GINECO CL 80 Paciente «n: AISLAMIENTO D€ CONTACTO Fecha de mgreso: 26/06/2017 20:36 (126 días) Especialidad tratante: MEDICINA INTERNA Financiado*: COMPENSAR EPS - CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR - REGIMEN CONTRIBUTIVO
TRIAGE VALIDAR PLANTILLAS Edad y género: 20 Afos, FEMENINO CC: 121213 Identificado* único: 2813396
Diagnósticos activos: TRASTORNO DE LA IDENTIDAD DE GENERO, NO ESPECIFICADO, MIGRAÑA SIN AURA [MIGRAÑA COMUN] (En Estudio), DOLOR OCULAR, MENINGITIS, NO ESPECIFICADA (En Estudio), LINFADENITIS CRONICA, EXCEPTO LA MESENTE RICA, CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTROS NINOS O LACTANTES SANOS, HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA), ESQUIZOFRENIA PARANOIDE (En Estudio), ESCA8IOSIS, OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS, OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ABDOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE PELVIS, ABDOMEN AGUDO
vabraaon Preanestésica Revaloración
Ronda
Nngún antecedente
InterconsiJta i. £&»
Crugía Electiva Crugía Urgente
Fecha de PremedKación
* Fecha y hora probable del procedrmento
Consentmento nformado
Anamnesis E>amenFisico Premedcación EstadoddD... Diagnósticos..
y/ 865101-2 865101-SUTURA DE MERIDA UNICA- EN AREA GENERAL ✓
Confirmado
015410-2 015410-RESECCION DE TUMORES DC LA BASE DEL CRANEO-
HIPERTENSI ON ESENCIAL
(HUMARIA TRASTORNO HOflMM MID
Confirmado
DELA IDENTIDAD DE GENERO, NO ESPECIFICAD O s > y-
Diagnostico Nuevo Revisión por sistemas
Exámenes Me<xos HB: HCTO:
PIAC
RX DE TORAX:
: '•
CREAT
GLICEMIA:
Valoración preanestésica Diligencie la información solicita en la plantilla: Dar clic en interconsulta. Seleccionar el tipo de cirugía, fecha de premeditación, fecha y hora probable del procedimiento, antecedentes, consentimiento informado.
5
6
Valoración preanestésica Pestaña de Anamnesis: Diligencie los datos solicitados en la plantilla: procedimiento (nombre y dar clic en adicionar), diagnostico nuevo, revisión por sistemas, exámenes médicos 1
3
Valoración preanestésica Pestaña de Examen físico: Diligencie los datos solicitados en la plantilla: Signos vitales, tipo de dentadura, articulación temporo-mandibular, examen físico, tipo de anestesia, plan de anestesia y ayuno.
Valoración preanestésica Pestaña de premedicación: Dar clic en adicionar. Diligencie los datos solicitados en la plantilla: Fecha, hora, medicamento, vía, dosis. 2
Nota asistencial - Firma Ingrese su firma, corresponde a la contraseña con la cual ingreso al sistema Firmar Usuario 1
MEDICO GENERAL
Especialidad
CONS MEDICINA INTERNA
Firma
l
Firmar
▼
Cancelar
EVOLUCIÃ&#x201C;N NUTRICIONAL
Evolución nutricional Plantilla de evolución nutricional:
SERVINTE CLINICAL SUITE - H'I E' i i I 1
PRUEBA 5UBRED INTEGRADA DE ERVICJOS DE SALUD NORTE f I CALLE 88-USS
:
TRIAGE VALIDAR PLANTILLAS Antecedentes: Alérgicos: Peraaiea. OIP1RONA, SIN CAMBIOS. Peso: 65 Kg Tala: 150 Cm CONS URGENCIAS GINECO Cl 80 Edad y género: 20 Afos. FEMENINO índice de masa corporal: 28.89 kg/m2 Paciente en: AISLAMIENTO 0€ CONTACTO Fecha CC: 121213 Superficie corporal: 1.65 m2 de egreso: 26/06/2017 20:36 (126 (fes) ¡dentfcador uraco: 2813396 Espeoabdad tratante: MEDICINA INTERNA COMPENSAR EPS • CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR - REGIMEN CONTRIBUTIVO DiagnóstKos activos: TRASTORNO DE LA IDENTIDAD OE GENERO, NO ESPECIFICADO, MIGRAÑA SIN AURA (MIGRAÑA COMUN] (En Estudio), DOLOR OCULAR, MENINGITIS, NO ESPECIFICADA (En Estudio;, LINFADENITIS CRONICA, EXCEPTO LA MESENTERICA, CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUO DE OTROS NINOS O LACTANTES SANOS. HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA). ESQUIZOFRENIA PARANO!DE (En Estudio), ESCABIOSIS, OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS, OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ABOOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y 0€ LA PELVIS, ABOOMEN AGUDO
Intercon*Jta 1
' I rn)
Condoone* del Paaente Paciente Cróraco
' Ufcmo peso re?str ado
65 Peso <> g)
Permetro medo braqmal
Estado del D... Diagnostico*...
nvwM
TRASTORNO DELA IDENTIDAD DE ¡ENERO. NO
RANA
COMUN]
Diagnóstco Nuevo
“tan de Manejo
TRABAIO SOCIAL APLICACIONES LISTAS DE CHEQUEO HOSPITAL SEGURO HISTORICO ANTECEDENTES ESTADO DEL PACIENTE
NOTAS MEDICAS SALUO MENTAL NOTAS OE ENFERMERIA CIRUGIA NUTRICION REHABILITACIÓN M0NIT0RE0 Y OTROS CONTROLES CONSENTIMIENTO INFORMADO GUARDAR FIRMAR
Evolución nutncional (chpevonut) ADMINISTRADOR HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA
31/10/2017 18:15
Evolución nutricional Plantilla de evolución nutricional: Dar clic en interconsulta. Seleccionar condiciones del paciente (Bariátrico, materna, crónico). Registrar las medidas antropométricas y análisis.
Evoluciรณn nutricional Plantilla de evoluciรณn nutricional: ingrese el diagnรณstico y el plan de manejo
1
2
Nota asistencial - Firma Ingrese su firma, corresponde a la contraseĂąa con la
REHABILITACIÓN
Por la nota de evolución terapias, se responden las interconsultas de terapia respiratoria, terapia física, terapia ocupacional y fonoaudiología
Evolución terapias Plantilla de evolución Terapias
SERVINTE CLINICAL SUITE • HCECU Ll • 001-PRUEBAS SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E.-CALLE 80-USS Peso: 65 Kg Edad y genero: 20 Artos. FEMENINO T*81 íMCrn CC: 121213 Idenbficador úrvco: 2813396
: Alérgicos: Pernotara. DI PICONA. SIN CAMBIOS. S'” k°/m2 Fecha<Je,n5,eso: 26/06/2017 20:36(126 días) Finanoador: COMPENSAR EPS • CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR - REGIMEN CONTRIBUTIVO
Diagnósticos activos: TRASTORNO D€ LA IDENTIDAD DE GENERO, NO ESPECIFICADO, MIGRAÑA SIN AURA [MIGRAÑA COMUN] (En Estudio), DOLOR OCULAR. MENINGITIS, NO ESPECIFICADA (En Estud»), LINFADENITIS CRONICA, EXCEPTO LA MESENTE RICA. CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA 5ALUO DE OTROS NINOS O LACTANTES SANOS, HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA), ESQUIZOFRENIA PARANOIDE (En Estudio), ESCA8IOSIS, OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS TEJIOOS BLANDOS, OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ABOOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA
Evolución Terapias
Sublet reo, Obietreo, Anakn
Signos víate* Presión arterial (mmHg)
Presión arterial meda (Mmhg) Peso (Kg)
Frecuencia car daca (lat/Mn) Tala (Cm)
Frecuencia resp» atona (Respi/Mn) Saturaoón de oxígeno
remperatwa(*C) Reostrar otros datos de mor*oreo
Normal Anormal Malangos O aneo
Plan de manejo
TRABAJO SOCIAL APLICACIONES LISTAS DE CHEQUEO HOSPITAL SEGURO HISTORICO ANTECEDENTES ESTADO DEL PACIENTE
NOTAS MEDICAS SALUD MENTAL NOTAS DE ENFERMERIA CIRUGIA NUTRICIÓN REHABILITACIÓN MONITOREO Y OTROS CONTROLES CONSENTIMIENTO INFORMADO GUARDAR FIRMAR
Evolución Terapias (chpevoter)
.¡NICA MEDICINA INTERNA
31/10/2017 18:58
Evolución terapias Plantilla de evolución Terapias: Dar clic en interconsulta. Registre los datos subjetivos, objetivos y análisis clínico, los datos de reporte de resultados. 1 2 3
4 1
Evolución Terapias X I
Evolución terapias Plantilla de evolución Terapias: Registre los signos vitales del paciente, examen físico y plan de manejo. Nota: En examen físico, dar clic en el cuadro de normal ó anormal. Describa el hallazgo de anormal. 1
2
Signos vitales Presión arterial (mmHg) / Presión arterial media (Mmhg) Frecuencia cardiaca (Lat/Min) Escala del dolor ▼ Peso Talla (Cm) (Kg)
Frecuencia respiratoria (Respr/Min) Saturación de oxígeno
Reaistrar otros datos de monítoreo
ixamen Físico
3
Región ► Cabeza
Detalle
NormalAnormal Hallazgos
Cráneo
□
□
Cerebro
□
□
□
□ _cu_
Cerebelo _cu_
Plan de manejo
Temperatura (°C)
Nota asistencial - Firma Ingrese su firma, corresponde a la contraseĂąa con la
REGISTRO DE OTROS DATOS DE MONITOREO
Registro otros datos de monitoreo Después de los signos vitales, se encuentra un link, dar clic Registrar otros datos de monitoreo
¡Signos vitales y análisis de reaJtadd Presión arterial l|_ (mmHg)
Examen físico y escalas de evaluación Presión arterial media Frecuencia cardiaca (Lat/Min) Frecuencia respiratoria (Respi/Min) Saturación (Mmhg) de oxígeno (%)
Temperatura (°C) Escala del dolor T Peso (Kg)Talla (Cm) Reaistrar otros datos de monitoreo
Registro otros datos de monitoreo En los pacientes que requieran un control permanente, por su condición de salud; Puede realizar monitoreo básico, ventilatorio, renal, análisis gasometrico, fuerza muscular , estado de conciencia, evaluación del dolor, transoperatorio deenfermería, código rojo, control de diabético.
Registro otros datos de monitoreo .
Monitoreo Bรกsico: Diligencie la informaciรณn solicita en la plantilla
Registro otros datos de monitoreo Monitoreo Ventilatorio :Diligencie la informaciรณn solicita en la plantilla
Registro otros datos de monitoreo Monitoreo Renal: Diligencie la informaciรณn solicita en la plantilla, al finalizar dar clic en:
Registro otros datos de monitoreo Solicitar Análisis de Gases: Diligencie la información en la plantilla, al finalizar dar clic en aceptar P| Análisis Gasometrico | ¡ Información general Fracción inspirada de oxigeno ■ (%) Gasto cardiaco (GO) (L/Min) (J) Superficie corporal (M2) Cf) índice cardiaco (L/Min/M2) PH Bicarbonato sódico (Meq/L) Base de exceso (Meq/L) Metahemoglobina (%) Lactato (Mg/DI) □ Información arterial Localización gases arteriales Presión arterial de oxigeno (Mmhg) Presión arterial de dióxido de carbono (Mmhg) Saturación arterial de oxigeno (%) Hemoglobina arterial (G/DI) BTTT Información venosa Localización gases venosos Presión Venosa de Oxígeno (Mmhg) Saturación venosa de oxígeno (%) Hemoglobina venosa (G/DI) □ Gasometría arterial □ Gasometría venosa Cálculos arteriovenosos
Registro otros datos de monitoreo Fuerza muscular y estado de conciencia: Diligencie la informaciรณn solicita en la plantilla, al finalizar dar clic en aceptar.
Registro otros datos de monitoreo Evaluaciรณn del dolor: Diligencie la informaciรณn solicita en la plantilla, al finalizar dar clic en:
Registro otros datos de monitoreo Transoperatorio de enfermerĂa: Diligencie la informaciĂłn solicita en la plantilla, al finalizar dar clic en aceptar.
Registro otros datos de monitoreo Cรณdigo Rojo: Diligencie la informaciรณn solicita en la plantilla, al finalizar dar clic en aceptar.
Registro otros datos de monitoreo Control del diabĂŠtico: Diligencie la informaciĂłn solicita en la plantilla, al finalizar dar clic en:
INGRESO DE DIAGNÃ&#x201C;STICOS
Ingreso de diagnรณsticos Ingrese el diagnรณstico por texto o cรณdigo CIE-10, en diagnรณstico nuevo, dar doble clic. Diligencie el estado del diagnรณstico (confirmado, repetido, en estudio, resuelto). Dar clic en adicionar
Ingreso de diagnรณsticos Dar clic en el cuadro para seleccionar el diagnรณstico principal de la valoraciรณn
Ingreso de diagnรณsticos El sistema da un mensaje de alerta, Cuando se ingresa un diagnรณstico que ya se encuentra registrado.
Ingreso de diagnรณsticos Mensaje de alerta: Dar clic derecho en estado del diagnostico y editar.
Estado
FIRMAR
Firma DespuĂŠs de diligenciar la nota, dar clic en firma
Mensaje de ingreso El sistema le indica cual dato, no se ha diligenciado, para poder firmar la nota.
Nota asistencial Firmar Se abre una ventana, con su nombre, especialidad (cargo- perfil) y firma.
Firmar Ingrese su firma, corresponde a la contraseĂąa
Mensaje para solicitud de ordenes DespuĂŠs de firmar el sistema da un mensaje para relacionar la nota asistencial a ordenes. Abre el mĂłdulo de aplicaciones para solicitud de las ordenes
+â&#x2013;
APLICACIONES
En aplicaciones puede solicitar las ayudas diagnĂłsticas, los medicamentos, ordenes mĂŠdicas, interconsulta, citas de control, incapacidades y hacer seguimiento a la orden
Aplicaciones Dar clic en aplicaciones, seleccionar ordenes. Seguimiento a: Ordenes Escaneo EnfermerÃa APLICACIONES 1 LISTAS DE CHEQUEO
Aplicaciones Se abre una ventana para solicitar las ordenes
Aplicaciones Se encuentra: Diagnóstico. Antecedentes alérgicos. Peso - Talla- IMC.
Clasificación tipo de ordenes
Aplicaciones Datos de Identificaciรณn Buscador de orden Detalle de la orden. Orden seleccionada.
Aplicaciones
Seleccione el tipo de orden.
Aplicaciones
Dar clic en la lupa, para buscar la orden, se abre una ventana.
*
Aplicaciones 1 2
Escriba el nombre o cรณdigo CUPS, de la orden. Dar clic en buscar.
Aplicaciones
Especificar en la orden la prioridad, cantidad y otros datos
Aplicaciones
Dar clic en aceptar. La orden se visualiza en la parte inferior, en color amarillo.
Aplicaciones
Dar clic en confirmar. La orden se visualiza en la parte inferior, en color verde.
Aplicaciones En actividades médico delegadas (Act. Medico Del.) encuentra las ordenes como: cuidados, controles, retiro de dispositivos, aislamientos, vigilancia, cuidados generales, posición. Seleccione las actividades que se requieren para la atención del paciente. Estas se transfieren al módulo de enfermería, para ser revisadas y ejecutadas por el equipo.
Aplicaciones Actividades médico delegadas: Seleccione actividades médico delegadas, seleccione el tipo de actividad, dar clic en el cuadro de la actividad específica, 1 2 3
Cerrar Aplicaciones Historia clínica y Sesión
Cerrar Aplicaciones Una vez registradas toda las ordenes, cierre la ventana dando clic en la parte superior derecha de la pantalla.
Cerrar Historia clĂnica Cierre la ventana de la historia clĂnica, dando clic en la parte superior derecha de la pantalla.
Cerrar Tablero de pacientes Cierre el tablero de pacientes, dando clic en la parte superior izquierda de la pantalla, en el icono salir.
Cerrar sesiรณn Dar clic en la imagen, seleccionar cerrar sesiรณn, dar clic.
Cerrar sesiรณn Mensaje de advertencia, cuando no se han cerrado todas las ventanas del sistema.
Cerrar sesiรณn Finalizado
fe
Clinical Suite Enterprise
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