ECOGRAFÍA OCULAR
Por: Angie Lorena Coronel Rondón, Jesús Adolfo Meneses Cruz. Bogotá. 2016 Mayo.
Ecografía ocular Mundt y hughes (1956) fueron los pioneros descubriendo el patrón ecográfico patológico en modo A. Posteriormente Oksala y Lehtiner publicaron las primeras observaciones usando ultrasonidos en el diagnóstico de desprendimiento de retina y de coroides. Luego Baun y Greenwodd determinaron el modo B, Mas tarde Ossoinig describe el método de aplicación de ultrasonidos en modo A y B, y finalmente el físico Christhian Doppler dejaría la fórmula para implementar el modo Doppler. (1)
Principio óptico La ecografía es una técnica basada en la aplicación de ondas de ultrasonido, las cuales son ondas mecánicas de transmisión longitudinal de frecuencia superior a 20.000 ciclos/s. Las ondas chocan contra los tejidos e imprimen una imagen vibratoria en el receptor del ecógrafo. Por la naturaleza de las ondas es fácil comprender que se necesita la existencia de un medio material para su trasmisión ya que no existen ondas mecánicas en el vacio. (6)
Se puede resumir que para medios biologicos a 35°C de temperatura y con las frecuencias ultrasonicas usadas en medicina (0.8 a 12 MHz), las velocidades de propagacion de estos medios es globalmente de 1540 m/s. Para el globo ocular las velocidades de propagacion ultrasonicas son:
1532 1641 1462 1631 1615
m/s m/s m/s m/s m/s
Humor acuoso y humor vitreo. Cristalino. Grasa orbitaria. Musculos extraoculares. Nervio óptico.
Para una correcta interpretacion se debe tener en cuenta los niveles de grises ya que permiten aproximarse a una imagen ecografica concreta. (1)
Modo A (Amplitud) Tiempo-Amplitud, muestra los ecos-pico sobre una línea basal isoeléctrica que indica el 0% de reflectividad. Estos ecos-pico pueden a llegar a tener cierto tiempo de Reflectividad según las características del tejido que se examina sirviéndonos esto para el diagnóstico diferencial de la diversidad patológica intraocular y retro-cristaliniana cuando existen los medios transparentes oculares anteriores (cornea, humor acuoso o cristalino.) opacos; también sirve para determinar la longitud axial del ojo y así poder determinar el poder del lente intraocular a implementar en las operaciones de catarata; Determina el tamaño de lesiones intraoculares (Ecobiometría Ocular ). (2)
Ecos-pico sobre línea basal isoeléctrica
Seguimiento de glaucoma Determinar tamaño de tumor
Determinar longitud axial Determinar tamaño de LIO
Medir profundidad de cámara anterior
Eco-biometría Ocular: Es una técnica que usa el modo A para determinar las medidas que pueden realizarse en el ojo y la órbita en el eje óptico. La longitud axial se mide para ver la correlación con los vicios de refracción, para seguir la evolución de un ojo con glaucoma, para medir un tumor y ver si estadísticamente corresponde con su edad, y seguir la evolución de su crecimiento, para saber le valor dióptrico del lente intraocular que se colocara luego de la extracción intra o extra capsular de una catarata, para medir la profundidad de la cámara anterior y el grosor central del cristalino, etc. En la órbita se estudia el espesor de los músculos y del nervio óptico. (2)
Ventajas:
Inofensivo. Buena delineación de tejidos blandos. Uso en órganos en movimiento. No invasivo. No requiere preparación.
Desventajas:
Definición delimitada a longitud de onda. Penetración limitada a longitud de onda. Es esencial la interpretación (Pensar en tercera dimensión) Respuestas falsas y artefactos.
Modo B (Brillo) Intensidad modulada, ecos con diferente amplitud que dibujan el ojo bidimensionalmente utilizando distintos tonos de grises, pero el eco grafista debe permanentemente pensar en imágenes tridimensionales
Modo Bidimensional El eco captado se registra en la pantalla como un punto, el tamaño y utilidad dependen de la intensidad del eco, los puntos se reparten por la pantalla, finalmente con movimiento del transductor en un solo plano se obtiene otra serie de puntos que al sumarse configuran una imagen en dos dimensiones. Este es el método más utilizado a nivel ocular.
Modo M (Movimiento) Se utiliza para registrar movimientos de estructuras fundamentalmente del corazón (Ecocardiogramas). Es un registro de tiempo-posición que representa cómo varía una línea de eco A en función del tiempo.
Modo Doppler Descrito por el físico austriaco Christian Doppler en el año 1845. Se define como el cambio de la frecuencia de sonido recibido respecto a la emitida, cuando la distancia entre el emisor y el receptor cambia tanto por el movimiento de la fuente del sonido o el receptor. Es una herramienta importante para el diagnóstico vascular no invasivo. Proporciona información con relación a la permeabilidad arterial y venosa, sentido del flujo, presencia de estenosis y fistulas, y el estado de la vasculatura distal y proximal al sitio de examen también tiene importancia clínica en la caracterización de tejidos solidos normales y tumorales (3)
Tipos: Doppler Continuo. La transmisión del sonido y recepción de la información ocurren simultáneamente en el transductor. Esto permite una mayor sensibilidad del método, pero no la ubicación espacial de la señal. Se utiliza en monitoreos fetales y estudios vasculares. (4)
Doppler Pulsado. Se despliega una curva de velocidad (o frecuencia) versus tiempo de los glóbulos rojos que pasan por el volumen en estudio. (4)
Doppler Color: Se codifica el promedio de las velocidades asignándoles un color que va a estar determinado en relación con el sentido del flujo. En la barra lateral, el color de arriba indica el flujo que se acerca al transductor y el inferior el que se aleja. (5)
Doppler poder o “Power Angio” Se codifica la amplitud de la señal, es decir, la cantidad de glóbulos rojos moviéndose. No da información de sentido del movimiento, pero permite detectar flujos muy lentos. (4)
Objetivos
Analizar el globo ocular con ecografía convencional, con transductores de alta frecuencia (7.5 MHz y 10 MHz. Demostrar fiabilidad en el diagnóstico de enfermedades oculares. Diagnosticar enfermedades oculares con menores riesgos, efectos secundarios y costos más bajos. (1)
Utilidades
Es importante para el análisis comparativo con otro tipo de exámenes sobre las patologías oculares. Para el diagnostico de las siguientes alteraciones oculares: Desprendimiento de retina. Patología coroidea: desprendimiento, engrosamiento. Neoplasias oculares benignas y malignas. Alteraciones del cristalino: catarata, luxación y afaquia. Anomalías congénitas. Afectación en cámara vítrea. Hallazgos patológicos de segmento anterior. Alteraciones orbitarias. (2)
Indicaciones Situaciones que impiden un examen normal.
Problemas del párpado (edema severo, tarsorrafia parcial o total) Opacidades corneales (cicatrices, edema severo) Hipema Hipopión Miosis Cataratas densas. (5)
Situaciones en las que se puede hacer un examen normal pero ofrece información adicional.
Lesiones en iris o cuerpo ciliar Luxaciones de cristalino Desprendimientos coroideos Tumores intraoculares Desprendimientos de retina Drusas y edema de papila Fistulas carótido-cavernosas Oclusión de la vena o arteria central oftálmica. (5)
Contraindicaciones
No debe realizarse la exploración ecográfica en caso de sospecha de perforación ocular postraumática o postquirúrgica. Patologías infecciosas presentes en córnea con historial de perforación corneal.
Técnica de Realización del examen
Colocar al paciente en decúbito supino y pedirle que cierre los ojos de forma suave. Pondremos gel conductor sobre el parpado del ojo a estudiar. Ponemos el transductor en posición transversal sobre el parpado, sin presionar. A continuación utilizaremos el modo B para valorar la anatomía de la órbita, cortes en trasversal y en sagital con movimientos oculares hacia ambos lados, arriba y abajo. Se comprobará con el Doppler el color de las estructuras vasculares. Tener en cuenta que el tiempo de exploración de cada ojo debe ser limitado con el Doppler. (5)
Técnica de contacto En este procedimiento el paciente debe acostarse en una camilla, se le administrarán gotas anestésicas oculares y se separan los párpados para colocar sobre la cuenca orbitaria un receptáculo de silicona que se llenara de gel conductor de ultrasonidos. El paciente debe colaborar moviendo los ojos de arriba, abajo y de izquierda a derecha, etc., según le indique el oftalmólogo y dependiendo de cuál sea su patología.
Ultrabiomicroscopía Ocular. La Ultrabiomicroscopía (UBM) es un estudio por imágenes del segmento anterior del globo ocular que utiliza los principios físicos del ultrasonido (US). Este último permite estudiar ecográficamente el globo ocular con la técnica de inmersión (poco invasiva). La frecuencia empleada es mayor al límite superior de la audición humana (de 4 a 100 MHz), mientras que la UBM utiliza frecuencias superiores a los 30 MHz. (7)
Indicaciones
Patologías subiridianas como quistes
Determinación de la profundidad de la cámara anterior
Análisis de ángulos iridocorneales
Seguimiento de cirugía antiglaucomatosa
Observación del correcto posicionamiento de lentes fáquicos
Determinación de profundidad de lesiones corneales
Observación de lesiones postraumáticas de segmento anterior, determinación de grosores corneales y todas aquellas situaciones de segmento anterior que no sean visibles a través del microscopio por falta de transparencia de medios.
A CONTINUACIÓN SE MOSTRARAN COMO SE VEN ALGUNAS PATOLOGÍAS CON LA ECOGRAFÍA OCULAR.
Anatomía del goblo ocular: correlación ecográfica de las esxtructuras (5)
Anatomía del goblo ocular: Ecografía modo Doppler (5)
Paciente de 20 aĂąos agredido, presenta: luxaciĂłn incompleta posterior del cristalino (flecha roja) con desprendimiento de retina (flecha verde). (5)
Dos casos de cataratas maduras en pacientes ancianos. Observamos un aumento de ecogenicidad de la lente y del grosor de la cĂĄpsula. (5)
Dos casos de hemovítreo, sin antecedentes traumáticos. Se observa un aumento de la ecogenicidad del humor vítreo. (5)
Paso de humor vítreo (flecha verde) por detrás de la membrana hialoidea (flecha roja). No existe vascularización visible con doppler en esta membrana(derecha). (5)
En este caso observamos ecos flotantes en el humor vítreo (flechas). La degeneración puede acompañarse de desprendimiento del vítreo. (5)
Imagen lineal con forma de "V" por fijación en el disco óptico y la ora serrata( flechas rojas). Vascularización visible con doppler en esta membrana (flecha verde). El caso de la derecha corresponde a un desprendimiento secundario a una metástasis (flecha amarilla)en coroides.(5)
Equipos de diagnóstico
Eco-ocular VuPad
Sonomed Escalon
Ecógrafo portátil, calidad de imagen, controles táctiles, UMB + B-Scan, Imágenes y video, ergonómico, Conexión WIFI, USB, Dual, Ethernet, Blue tooth, disco duro 60% más capacidad. VuPad B: Ecógrafo únicamente ( Glaucoma, refractiva y córnea) VuPad A+B: Regla Biométrica y Ecógrafo ( Catarata, glaucoma, refractiva y córnea) UMB VuPad: Ultrabiomicroscopio ( Glaucoma, refractiva y córnea) UMB VuPad + B: Ultrabiomicroscopio y Ecógrafo ( Glaucoma, refractiva y córnea) UMB VuPad A+B: Ultrabiomicroscopio, Ecógrafo y Regla Biométrica (Catarata, glaucoma, refractiva y córnea)
Referencias 1. Muñoz A. Ecografia ocualr y orbitaria Espert AN, editor. Madrid; 1992. 2. Quiroz C. Ecografia ocula, Angiografia fluoresceina ocular. 4th ed. Madrid: Elsevier ; 2004. 3. Peñata N. Ultrasonido ocular y orbitario con Doppler color. Anatomia Normal aspectos tecnicos. Anales de radiologia mexico. 2013; 2(72-73). 4. Paolinelli P. Ecografia Doppler Principios y aplicaciones. Clinica las condes. 2004 abril; 15(2). 5. S. Jiménez Román NAPMCBRJ. Ecografia ocular indicaciones y patologias mas frecuentes. sociedad española de radiologia medica. 2012 mayo; 10(7-16). 6. Rosas H. Ecografia Ocular. 2007 diciembre; 11(25). 7. J. Leiroa SFGBCPBOyJB. La ultrabiomicroscopia en acomodacion. Revista argentina de radiologia. 2004 abril; 78(1).