Refractiva abril 2011. Nr 30

Publicación de la SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA Y CATARATA Año XIII - Nº 30

COMISIÓN

SACRYC DIRECTIVA

www.sacryc.com.ar

Abril 2011

ÍNDICE TEMÁTICO EDITORIAL Palabras del nuevo presidente de la SACRyC Dr. Sergio Muzzin

Presidente Dr. Sergio Muzzin Vicepresidente 1º Dr. Lorenzo Manavella

Consolidar y continuar ............................................... 2 Balance y despedida de autoridades salientes de la SACRyC Dres. María José Cosentino y Alejandro Coussio

Treinta ediciones ......................................................... 3 TRABAJOS CIENTÍFICOS Resolución novedosa de un caso complejo Dr. Leonardo Pablo D'Alessandro

Vicepresidente 2º Dr. Robert Kaufer

Queratoprótesis de Boston I en enfermedad de injerto contra huésped.......................................... 4

Secretario Dr. Daniel Badoza Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio

Trasplantes corneales Dres. María José Cosentino y Pablo Chiaradía

Queratoplastia penetrante en el queratocono ....... 7 Terapia celular Prof. Dr. Daniel Horacio Scorsetti

Cultivos ex vivo para la superficie ocular................. 30 PRÁCTICA PROFESIONAL Tratamiento integral de un paciente con queratocono Dr. Alejandro Artigas

Vocal Titular 1º Dr. Roberto Albertazzi Vocal Titular 2º Dr. Juan Carlos Grandin Vocal Suplente 1º Dra. Pilar Nano Vocal Suplente 2º Dr. Roger Zaldivar

Un caso de implante de segmentos intraestromales y de lentes fáquicas ................................................... 12 Nuevas fronteras de la cirugía refractiva Dr. Daniel Badoza

¿Cuándo conviene implantar una lente fáquica en pacientes con queratocono? ................................ 16 Diez preguntas y respuestas sobre...

Dr. Fernado Remis

La nueva LIO de nitinol ............................................ 22 Lentes de fijación iridiana Dr. Adolfo Güemes

Secretario de Actas Dra. Oscar Ghilino Revisor de Cuentas Titular Dr. Gustavo Galperín Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano Director de Publicaciones Dr. Herminio Negri (h) Moderadora del Foro de Discusión de la Web Dra. Susana Oscherow

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TEMAS

Lentes fáquicas y afáquicas en la infancia.............. 28 CONTROVERTIDOS Incorporación de filtros en LIOs: ventajas e inconvenientes Dr. Julio Fernández Mendy

LIO ¿Con o sin filtros? ................................................ 24 RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur

Análisis de los mejores artículos publicados .......... 42 NOVEDADES EMPRESARIALES Espacio para noticias comerciales ............................................ 45 DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto .............................................. 46 CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD Eventos nacionales e internacionales ..................................... 47

EDITORIALES

Palabras del nuevo presidente de la SACRyC

Consolidar y continuar Estimados socios y colegas:

Dr. Sergio Muzzin

Es para mí un honor y un alegría poder darles la bienvenida a estos dos años que siguen en la vida de nuestra sociedad, con la responsabilidad de la presidencia a mi cargo.

En este nuevo período continuaremos manteniendo el mejor contacto con ustedes y, como es nuestra costumbre, escuchando al socio. La orientación de nuestra brújula seguirá siendo, como desde 1995, la excelencia y el intercambio de conocimiento científico del más alto nivel en lo que respecta a nuestra subespecialidad: la patología, terapéutica y cirugía del segmento anterior.

Para ello necesitamos y requerimos la participación y colaboración de cada uno de ustedes porque la Sociedad está hecha para y por los socios. Con la cooperación de todos podremos tener una Sociedad más pluralista, demostrando una vez más nuestra apertura a toda la comunidad científica de la Oftalmología Argentina.

Contamos con importantes herramientas como lo es nuestro sitio en la web www.sacryc.com.ar, en el cual se pueden compartir conocimientos, casos problema,

Revista Refractiva Año XIII Nº 30- Abril 2011 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227 E-mail: info@sacry.com.ar http//:www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. Herminio Negri (h)

2 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Dr. Sergio Muzzin

discusión y opiniones mediante el foro, consultar próximos eventos y actividades. La revista Refractiva, que es una óptima manera de comunicarnos, en forma constante y periódica, con contenidos que van creciendo en cantidad y calidad científica, cuenta con el invalorable aporte de las empresas que nos acompañan permanentemente para poder llegar a ustedes.

Durante este año tendremos varias oportunidades de vernos personalmente a través de la participación de la SACRyC en el XIX Congreso Argentino de Oftalmología en Mar del Plata y en el XXIX Congreso Panamericano de Oftalmología que se llevará a cabo en el mes de julio en la ciudad de Buenos Aires.

Nuestro evento anual se realizará el 25 de noviembre en el Alvear Palace Hotel, como es costumbre. Participarán los mejores exponentes locales de la subespecialidad y los invitados extranjeros de alto nivel que solemos invitar.

Desde ya, les agradezco y los convoco para que sigamos adelante juntos en este camino de consolidación de nuestra institución y de crecimiento de nuestra especialidad.

Dr . Sergio Muzzin Presidente SACRyC 2011-2012

Registro de Prop. Intelectual: 860.299 ISSN: 1666-0552 Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: Rillo, Pinto & Asociados : (011) 4862-5803 www.rillopintoediciones.com.ar Impreso en Latingráfica SRL

EDITORIALES

Balance y despedida de autoridades salientes de la SACRyC

Treinta ediciones Dres. María José Cosentino y Alejandro Coussio Estimados amigos: Un año nuevo ha comenzado. Uno muy especial, porque se cumplen treinta ediciones de nuestra revista institucional, Refractiva.

Dra. María José Cosentino

Más de una vez nos hemos preguntado por qué era tan importante esta publicación, especialmente en estos tiempos donde Internet y las nuevas modalidades de distribución de la información parecen ser vanguardia en comunicación.

Sin embargo, algo que ha hecho la comunidad científica a través de los años es convertir a las revistas impresas en su medio de comunicación preferido para divulgar e intercambiar conocimiento.

Dra. Alejandro D. Coussio

La razón es que, si bien la Web constituye una vía de gran inmediatez y dinamismo, los medios impresos permiten una lectura y relectura de mayor concentración y análisis.

La divulgación y reflexión sobre tópicos que enmarcan la práctica y la consulta diaria que se publican en Refractiva constituyen un invalorable soporte profesional y científico.

Treinta números nos hacen pensar en trayectoria, en continuidad, en crecimiento… porque ese proyecto que en 1995 nació con algo más que una decena de páginas, algunas notas y una tirada pequeña, casi sin publicidad, hoy se convirtió en una revista de 48 páginas, con más de 15 notas por edición, decenas de anunciantes y una tirada de 1500 ejemplares cuyo contenido está garantizado

3 - Refractiva - Abril 2011

por autores con prestigio científico y currículum. Los artículos son, además, supervisados por la Comisión Directiva y la Dirección Editorial.

Refractiva se distribuye por correo privado a suscriptos; se deja en consultorios e instituciones para que llegue a las manos de pacientes y de cirujanos; se envía a las empresas proveedoras del sector y a las sociedades médico oftalmológicas locales e internacionales de habla hispana, a bibliotecas y a universidades. Brinda más que información, es un servicio integral que hace posible que muchos profesionales puedan publicar y difundir sus trabajos de investigación y sus experiencias en la práctica profesional. Además, las empresas pueden promocionar y poner en escena sus productos mientras la comunidad oftalmológica interactúa e intercambia saberes y experiencias.

Estamos seguros de que este año, y los venideros, el compromiso de los anunciantes y de los lectores con Refractiva va a continuar con el mismo espíritu curioso y emprendedor que, hasta el momento, los ha caracterizado.

Es el desafío que enfrentarán quienes continúen esta gestión que hoy delegamos, convencidos de que el cambio es siempre una clave principal para pensar en futuro. Un futuro que promete ser tan venturoso como estos últimos años.

Muchas gracias a todos por habernos acompañado, ¡vamos a seguir estando juntos!

TRABAJOS CIENTÍFICOS

Resolución novedosa de un caso complejo

Queratoprótesis de Boston I en enfermedad de injerto contra huésped Dres. Leonardo D'Alessandro, Silvia Rossetti y Alejandro Coussio Introducción El transplante alogénico de células madre hematopoyéticas es una de las formas más exitosas de inmunoterapia para enfermedades malignas hematológicas y sus indicaciones se están expandiendo. Sin embargo, su efectividad se ha visto limitada por importantes efectos adversos, como el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

La EICH tiene una forma de presentación aguda que precisa terapia inmunosupresora múltiple. Tiene riesgo de mortalidad y mal pronóstico. Puede presentarse en forma crónica, entre los 3 meses y 5 años después del transplante y tiene, habitualmente, mejor pronóstico de sobrevida aunque puede dejar severas secuelas inflamatorias y cicatrizales definitivas en múltiples órganos y originar serias limitaciones en la calidad de vida del paciente. También existen formas intermedias de presentación que se clasifican como persistentes, recurrentes, agudas de comienzo tardío y mixtas, según criterios diagnósticos sistémicos preestablecidos.1

Foto 1- Dos años después del transplante alogénico de médula ósea, OD queratitis punctata en tres cuadrantes, opacidad estromal corneal leve y catarata.

Foto 2- Dos años después del transplante alogénico de médula ósea, OI resolución de la necrosis y melting corneales con membrana amniótica.

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Aproximadamente del 20 al 40 % de los pacientes con transplante alogénico de médula ósea desarrollan la enfermedad aguda de injerto contra huésped (EAICH); y del 30 al 70 % desarrollan la enfermedad crónica de injerto contra huésped (ECICH).

Clásicamente, la EAICH afecta la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado. Es manejada con un intenso tratamiento inmunosupresor. En esta etapa, las manifestaciones oculares son poco frecuentes y consisten en una conjuntivitis membranosa que se asocia a mal pronóstico de vida.

La ECICH, típicamente, aparece al disminuir el tratamiento inmunosupresor o al interrumpirse, pero podemos tener todas las variantes de presentación ya enunciadas.

Las manifestaciones clínicas de la ECICH son variadas y semejan enfermedades autoinmunes como esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, liquen plano, bronquiolitis obliterativa, miositis y otras. Además, los pacientes presentan una profunda inmunodepresión que los hace proclives a infecciones.

Las complicaciones oculares más frecuentes, en pacientes con transplante alogénico de células madre hematopoyéticas, son ojo seco, cataratas, glaucoma, conjuntivitis alérgica, úlceras corneales, retinitis infecciosa, etc.2,3 Un pequeño grupo de los pacientes que desarrollan ECICH pueden presentar un cuadro severo de sequedad ocular, similar a un penfigoide ocular cicatrizal, con cicatrices subconjuntivales, queratitis punctata intensa, úlceras corneales, neovascularización corneal, déficit de células madre limbares, necrosis estromal aséptica e incluso perforación corneal. Estos casos son de difícil y compleja resolución, con una evolución muchas veces decepcionante -como muestran reportes recientes- y donde la queratoplastia, habitualmente, va al fracaso visual y tiene solo un objetivo terapéutico.4 Presentamos el manejo de un paciente con ECICH con secuelas corneales definitivas, su evolución durante 5 años y la resolución final con una queratoprótesis de Boston tipo I. Hasta donde sabemos, no se ha reportado el uso de este tipo de queratoprótesis en pacientes con ECICH. Reporte del caso El paciente es una mujer de 50 años con antecedentes de leucemia mieloide crónica, tratada con procedimientos mieloablativos y transplante de médula ósea alogénico.

Seis meses después desarrolla la ECICH y es tratada con ciclosporina, micofenolato mofetil y corticoides orales que

son retirados paulatinamente, en un año.

Refiere haber desarrollado ojo seco, queratitis bilateral y cataratas. Fue operada, en otra institución. Se le implantó una lente intraocular en el ojo izquierdo y le quedó una úlcera crónica en ese ojo.

Foto 3- 5 años después del transplante alogénico de médula ósea, queratoplastia penetrante OI con opacidad, neovascularización y falla precoz a los 2 meses de realizada.

Foto 4- Seis años después del transplante alogénico de médula ósea, OD neovascularización corneal, úlcera crónica y absceso corneal por Aspergillus tratado con voriconazol tópico.

Foto 5- Queratoprótesis de Boston tipo I en enfermedad crónica de injerto contra huésped, OD. Hipertensión ocular al tacto, hiperémia y fotofóbia.

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Realiza una consulta dos años después de realizado el transplante de médula, con una AV de 20/100 OD y bultos OI, con ojo rojo bilateral, queratitis punctata de tres cuadrantes, leve opacidad corneal estromal, catarata nuclear y capsular posterior en el OD. Además, presenta pseudofaquia en el OI con una úlcera corneal y melting de 5 mm de diámetro, con neovascularización corneal. Se observa cicatrización subconjuntival bilateral. El test de Schirmer tipo I es de 1 mm, la lisozima y lactoferrina lagrimales a menos de la mitad del valor normal y la citología de impresión conjuntival en estadio III, con ausencia de células mucosecretantes.

Se realiza una biopsia corneal con examen histopatológico y cultivo. El resultado es negativo y confirma un melting corneal estéril. Se realiza un injerto de membrana amniótica para reepitelizar la superficie corneal (Fotos 1 y 2).

una queratoplastia penetrante. Desarrolla una úlcera que no reepiteliza, a pesar de los lubricantes y la lente terapéutica. A los 20 días, desarrolla una queratitis por Candida glabrata que es tratada con voriconazol tópico. El injerto evoluciona a la falla visual, con opacidad estromal profunda y neovascularización en solo un mes pero se consigue mantener la córnea epitelizada. (Foto 3) A los cinco años de la consulta inicial, coincidentemente con la interrupción de su medicación para un hipotiroidismo diagnosticado dos años antes, desarrolla una úlcera corneal de 5 mm de diámetro en el OD, su ojo visualmente útil. Se la trata con lubricantes, suero autólogo, oclusión y, finalmente, con una lente terapéutica sin resultado: a los 20 días desarrolla una queratitis por Aspergillus sp, que es tratada con voriconazol tópico durante un mes. (Foto 4) Debido a la falta de completa resolución del absceso, la presencia de neovascularización corneal profunda y extensa, su ojo seco severo, la cicatrización conjuntival, el déficit de células madre limbares, y la evolución del injerto en el otro ojo, se realiza una queratoprótesis de Boston tipo I en el OD que se deja con lente terapéutica, lubricantes, moxifloxacina tópica 0,5 %, acetato de prednisolona 1 % y vancomicina tópica 14 mg/ml. (Foto 5).

Tratamiento El tratamiento médico consistió en reinstaurar los corticoides orales y agregar tacrolimus vía oral con la intervención de Hematología. Además, se usaron lubricantes tópicos con alta frecuencia, colirio de suero autólogo 20 %, loteprednol etabonato 0,5 %, y ciclosporina tópica 0,005 %. Un año después, el cuadro estaba estable aunque con una queratitis punctata crónica y mínimo ojo rojo. Se opera la catarata del OD con LIO, sin complicaciones, y alcanza una AV de 20/40.

Luego, debido a un posible glaucoma, se agrega latanoprost 0,005 %, timolol 0,5 % y dorzolamida 2 % tópicos. Finalmente, ante la imposibilidad de una correcta toma de presión ocular y, siendo la toma de presión al tacto elevada, se decide realizar una vitrectomía y colocar una válvula de Ahmed por pars plana, por la sospecha de glaucoma en un ojo hiperémico y muy fotofóbico. (Foto 5).

Cumplidos tres años de la membrana amniótica en el OI y, todavía con mínima dosis de tacrolimus oral, se realiza

Discusión La mayoría de los pacientes con enfermedad crónica de injerto contra huésped (ECICH) evo-

Luego de 4 meses, la evolución del paciente es adecuada: alcanza una AV de 20/80, con un ojo moderadamente hiperémico, levemente fotofóbico y normotenso al tacto (Foto 6).

Foto 6- Queratoprótesis de Boston tipo I en enfermedad crónica de injerto contra huésped, OD, con vitrectomía, válvula de Ahmed por pars plana y parche escleral superior. Ojo normotenso al tacto.

lucionan desarrollando cataratas -por los corticoides orales y tópicos- y ojo seco leve a moderado, que se manejan con las medidas terapéuticas habituales, como lubricantes, preferentemente sin conservantes, ciclosporina tópica, suero autólogo, corticoides tópicos, oclusión de puntos lagrimales, etc.3

Con respecto a la cirugía de catarata, en mi experiencia, no se debe avanzar sobre ella hasta no estabilizar el cuadro, tanto ocular como general. De lo contrario, se suele empeorar definitivamente la superficie corneal.

Un grupo reducido de pacientes con ECICH desarrollan un ojo seco severo, con úlceras recurrentes, cicatrización conjuntival, hiperemia conjuntival crónica, neovascularización corneal y necrosis estromal corneal estéril, que puede evolucionar a la perforación o, a la sobreinfección bacteriana, micótica e incluso viral.4 Estos casos son de extrema complejidad y obligan a injertos de membrana amniótica y queratoplastias terapéuticas lamelares o penetrantes, que se realizan para salvar la integridad ocular, ya que a mediano o corto plazo carecen de posibilidades visuales por la pobre superficie ocular residual.4 Para evitar esta situación, la ECICH debe ser tratada correctamente, en el momento oportuno y durante el tiempo adecuado, con corticoides orales e inmunosupresión.

Asimismo, al maximizar el tratamiento de la ECICH, disminuye la acción terapéutica del transplante de medula ósea sobre el posible remanente del tumor hematológico inicial y, además, predispone al paciente a infecciones agregadas. Este fino balance entre la acción deseada sobre el tumor residual del paciente -o el efecto del injerto contra la leucemia- y la acción deletérea inflamatoria sobre órganos del paciente -o desarrollo de la ECICH- debe ser manejado en forma interdisciplinaria para evitar secuelas definitivas. Esta estrecha ventana terapéutica es la clave para prevenir la EICH sin perder el efecto del injerto contra la leucemia.5 6 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Una vez que tenemos instalada una situación de ojo seco severo, neovascularización corneal, cicatrización conjuntival y úlceras corneales recidivantes; la queratoplastia no ofrece posibilidad de sobrevida visual. Por esto, recurrimos a la colocación de una queratoprótesis de Boston tipo I en el OD de esta paciente.

Anteriormente, se ha reportado el uso de osteo-odontoqueratoprótesis en pacientes con ECICH y no encontramos la mención del uso de queratoprótesis de Boston en ECICH.6 En nuestro caso, por el momento, la evolución de la paciente es buena, con una AV de 20/80, a sólo 4 meses del seguimiento.

Fue necesario realizar una vitrectomía con colocación de una válvula de Ahmed por pars plana, por la sospecha de glaucoma en cámara anterior estrecha y superpoblada, consiguiendo una presión ocular normal al tacto. Esto último ha sido observado recientemente por otros autores y es reconocido que hasta 70 % de las queratoprótesis pueden desarrollar glaucoma.7 En general, las queratoprótesis en enfermedades autoinmunes y cicatrizales, como Penfigoide Ocular Cicatrizal, Síndrome de Stevens-Johnson y ECICH, han sido categorizadas como de mayor dificultad que otras indicaciones, por la facilidad para desarrollar melting del injerto de la queratoprótesis, exposición, infecciones, membranas retroprostéticas, etc. Sin embargo, es uno de los pocos recursos disponibles para rehabilitar visualmente a estos pacientes.

En casos extremos, como lo es el síndrome de Stevens-Johnson, se han utilizado queratoprótesis de Boston tipo 2, con cierre definitivo palpebral y la queratoprótesis protruyendo a través de la piel. Aún en estos casos puede haber una retracción y exposición del implante, por lo que, recientemente, se ha adicionado infliximab sistémico para mejorar el pronóstico.

REFERENCIAS 1. Filipovich A.H., Weisdorf D., Pavletic S. y col. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graftversus-host disease: 1 Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant, 2005; 11:945-56.

2. Riemens A., Te Boome L., Imhof S. y col. Current insights into ocular graftversus-host disease. Current Opinion in Ophthalmology, 2010; 21:485-94.

3. Tabbara K.F., Al-Ghamdi A., Al-Mohareb F. y col. Ocular findings after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Ophthalmology, 2009; 116: 1624-9.

4. Koch K.R., Jonssen A.M. y Huber K.K. Ocular involvement in chronic graftversus-host disease: Therapeutic approaches to complicated courses. Cornea, 2011; 30:107-13.

5. Zhang P., Chen B.J., Chao NJ. Prevention of GVHD without losing GVL effect: window of opportunity. Immunol Res, 2010 Dec 7. DOI: 10.1007/s12026010-8193-7.

6. Lui C., Okera S., Tandon R. y col. Visual rehabilitation in end-stage inflammatory ocular surface disease with the osteo-odonto-keratoprosthesis: results from the UK. British Journal of Ophthalmology, 2008; 92: 1211-7.

7. Michael Banitt. Evaluation and management of glaucoma after keratoprosthesis. Current Opinion in Ophthalmoly, 2011; 22: 133-6.

TRABAJOS CIENTÍFICOS Trasplantes corneales

Queratoplastia penetrante en el queratocono Dres. María José Cosentino y Pablo Chiaradía La queratoplastia penetrante es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se trasplanta la totalidad del espesor corneal.

Sus objetivos, básicamente, son: establecer una córnea central transparente, reducir la curvatura corneal y aliviar el dolor (en el caso clínico de un hidrops corneal).

Características En los últimos años, el número de queratoplastias penetrantes se redujo debido a la mejora en las técnicas de la queratoplastia laminar.

Indicaciones Actualmente, las indicaciones de la queratoplastia penetrante han quedado circunscriptas a aquellos casos en los que el queratocono es de una magnitud tal que ha comprometido la totalidad del tejido corneal. Esto puede acontecer cuando: a) la cicatriz compromete la totalidad del espesor, b) el área del tejido ectásico es muy grande y c) hay perforación corneal durante la realización del injerto laminar y debe reconvertirse la técnica a injerto penetrante.

Táctica Existe una serie de factores que influye conjuntamente en el resultado visual del trasplante. No es exagerado decir que cada paso pre, intra y postoperatorio, inherente a la cirugía, redunda en el resultado refractivo final del trasplante.1

1. Patologías de la córnea donante. Este es un factor poco considerado en el resultado visual. Sin embargo, puede ser el responsable de ametropías esféricas y/o astigmatismos postoperatorios. Estos factores previos del donante pueden, también, ser enmascarados por otros factores en cada caso individual. Es lógico pensar que, con el advenimiento de la cirugía refractiva, muchas de las córneas donantes presenten queratoablaciones o una ectasia incipiente. Sería de gran ayuda conocer –tal vez mediante una topografía corneal del ojo donante- la queratometría y las características del perfil de la córnea.

2. Medio de conservación y transporte. Muchas veces, excepto en ojos entrenados, la visualización y evaluación de la córnea (edema, pliegues, guttas, leucoma, etc.) se ve dificultada por la inmersión de la córnea.

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3. Fijación. La adecuada fijación es un factor fundamental para una exitosa queratoplastia. Lo más importante es evitar cualquier posición del ojo, en el momento de la preparación quirúrgica, que pueda deformar el globo ocular. En relación con esto, el cirujano deberá seleccionar, de su caja quirúrgica, el blefarostato apropiado en función de la hendidura palpebral y la anatomía ósea de la órbita del paciente. Una buena forma de saber si el ojo ha quedado en buena posición es observar que las ramas del blefarostato queden simétricamente separadas del limbo corneal.

4. Trepanación. Probablemente sea este el paso limitante en la inducción de astigmatismo. Todos los sistemas mecánicos de trepanación producen deformación del tejido donante. El queratocono presenta la gran particularidad de tener todo el tejido corneal enfermo. Pues bien, parecería que cuanto más grande es el diámetro de la trepanación, tanto más curativo el trasplante. De todas formas esto no es así, pues aumentaría considerablemente el riesgo de rechazo. La decisión final acerca del diámetro del botón y del lecho receptor quedará a criterio de la experiencia del cirujano: tras la observación en la lámpara de hendidura, la decisión tendrá que ver con el equilibrio entre la extracción del tejido enfermo y la prudente distancia del limbo corneal.

5. Relación botón donante/ botón receptor. Es ideal que el tamaño del botón donante y del receptor sea el mismo. Cuando el botón donante es mayor que el receptor, hay mayor K, la cámara anterior se profundiza y se induce miopía. Por el contrario, cuando el botón donante es menor que el receptor, la K disminuye y la cámara anterior es poco profunda e induce la hipermetropía. Esta última situación no es deseable ya que pueden ser potencialmente graves sus consecuencias: sinequias anteriores, deformación del ángulo irido- corneal, glaucoma y astigmatismo irregular.

6. Sutura. Este factor interviene de diferentes formas: técnica de la sutura, material utilizado y tipo de aguja de la sutura, profundidad, longitud, orientación y tensión de cada punto. Es importante saber que una sola sutura mal colocada puede inducir un astigmatismo irregular y elevado. La sutura ideal es la que mantendrá al tejido corneal en correcta posición y tensión, provocando, a su vez, la menor reacción inmunológica posible.

Es importante conservar el filo de la aguja utilizada. Por eso, se aconseja cambiar la sutura luego de realizar determinada cantidad de puntos. El material ideal para este tipo de cirugía es el

Nylon 10-0, sutura no absorbible, monofilamento. Si bien pueden utilizarse otras, como el Nylon 11-0, el polipropileno 10-0 o Mersilene 10-0 ú 11-0), nosotros preferimos el uso del Nylon 10-0 por sus excelentes propiedades estructurales y su comportamiento tisular. Los tipos de sutura, en la queratoplastia penetrante, pueden ser: sutura no continua, sutura continua o combinación de ambas.

La sutura no continua o interrupta (ver subtítulo “Técnic”) tiene la gran ventaja de que se mantiene en forma bastante constante respecto de cómo la dispuso el cirujano durante el acto quirúrgico. Además, se puede remover separadamente sin perjuicio del resto de las suturas. Por último, permite un mejor control postoperatorio del astigmatismo.

La sutura continua tiene una excelente virtud: su fácil implementación. También posee una desventaja: el menor control postoperatorio del astigmatismo.

Una vez definido el tipo de sutura que se implementará en la queratoplastia, es importante, tácticamente, tener en cuenta otros factores: a) la tensión, b) la longitud y c) la profundidad que se les da a los puntos. a) La tensión es fundamental para no inducir el astigmatismo postoperatorio.

Un exacto ajuste, que cada uno de los cirujanos conocemos en nuestras manos, reducirá al mínimo la inducción de astigmatismo. La elasticidad de las suturas permite adaptarse a cambios que pueden presentar los tejidos donante y receptor en cuanto a concentración de agua, espesor, friabilidad, etc. Cabe decir que la sutura continua es más adaptable que la no continua cuando los cambios son tisulares.

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En el caso de las suturas no continuas, la visualización exacta de los pliegues superficiales permite controlar la tensión y el ajuste de los puntos.

Foto 1. Suturas no continuas en una queratoplastia penetrante.

Foto 2. Utilización de un anillo de sujeción escleral de Flieringa.

Foto 3. Centrado equidistante de la trepanación.

Foto 4. Trépano de vacío de HessburgBarron.

b) La longitud ideal para no inducir el astigmatismo y cerrar apropiadamente la herida es de 2 mm. aproximadamente. Nosotros distribuimos la longitud del punto 1 mm., desde la herida hacia el botón donante, y 1 mm. desde la herida hacia el anillo receptor. Lo importante es mantener una longitud similar entre todas las suturas y enfrentarlas radial y simétricamente. (Foto 1). c) La profundidad es el aspecto más importante entre todos los factores inherentes a las suturas. Lo fundamental es lograr una profundidad adecuada y, en lo posible, no realizar suturas penetrantes. En estos últimos casos puede aumentar el riesgo de infección.

Nosotros realizamos una aposición del espesor total del botón donante-receptor, con colocación de la aguja a nivel pre-Descemet.

Esto se logra mediante una buena visualización y observando los pliegues predesceméticos, en forma de triángulo, que se producen al introducir la aguja de la sutura.

7. Cicatrización postoperatoria. Existen diferentes condiciones que pueden modificar la cicatrización final del trasplante. Desde lo local, como las cicatrices periféricas, las áreas de vascularización, los adelgazamientos, el glaucoma, etc. y desde lo sistémico, relacionable con colagenopatías, diabetes, etc.

Técnica Tan importante como el cálculo de la lente intraocular antes de la cirugía de catarata, es el medir el largo axil con el objeto de lograr la emetropía tras la queratoplastia.

El largo axil es un factor a considerar para la emetropización del paciente al que se le realizará la queratoplastia. 3-4-5-6 En general, la córnea donante se trepana de tamaño mayor que la receptora. Sin embargo, hacer esto sin medir previamente al paciente puede generar severos errores.

Los anillos de sujeción escleral (anillos de Flieringa) se suturan en cada uno de los 4 cuadrantes, preferentemente con seda 8-0. Se los usa en pacientes pediátricos, en afaquias y en pseudoafaquias . Estos aros brindan una especie de sostén al globo ocular, perdido al haberse comprometido el diafragma iridocristalineano (Foto 2). En el caso de los niños se indica según las características propias de su esclera y vítreo.

Foto 5. Las tijeras incursadas de córnea completan la trepanación.

Foto 6. Puntos pre-desceméticos de fijación en hora 12 y en hora 6.

Es esencial considerar el largo ecométrico, desde la cara anterior del cristalino hasta la retina. Si esta distancia es mayor a 20,19 mm., podrá hacerse un trasplante con relación donante-receptor de igual medida. Esto permite reducir la miopía axil. Si la medida entre la cara anterior del cristalino y la retina es menor a 20,19 mm., deberá hacerse un injerto con relación donantereceptor de 0.25 mm. mayor, con el objeto de evitar la hipermetropía.

Trepanación Es muy importante el corte de la córnea donante, no sólo para la hermeticidad de la herida sino también para evitar astigmatismos. La córnea donante se trepana con el lado endotelial hacia arriba, utilizando punchs de vacío. Una vez efectuado el corte, la córnea debe permanecer sumergida en el medio de conservación para evitar el daño tisular. No es recomendable trepanar la córnea donante a mano alzada debido a la falta de perpendicularidad del corte. Una consecuencia considerable es el astigmatismo e incluso las ectasias postoperatorias.

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Con el objeto de centrar adecuadamente la trepanación, se procede a marcar el centro de la córnea para verificar, luego, el emplazamiento del trépano de manera equidistante de la periferia del lecho receptor1. (Foto 3).

Para cortar la córnea receptora se utilizan trépanos a mano alzada o de vacío. Los trépanos de vacío de Hessburg-Barron son los que nosotros utilizamos, debido a su predictibilidad en la programación del corte. (Foto 4).

La succión, generada por una jeringa del sistema de vacío, crea una presión negativa que facilita la sujeción del trépano a la córnea, y estabiliza y maximiza la estabilidad durante la trepanación. Esto mejora en forma contundente la calidad del corte.

Cuando el trépano de Barron no logra hacer succión, debido a la anfractuosidad de la superficie corneal, recomendamos colocar viscoelástico en la cara anterior de la córnea a trepanar. Esta maniobra generará hermeticidad y, secundariamente, el vacío necesario para trepanar adecuadamente.

A medida que gira el trépano, se profundiza la cuchilla de corte. Debe evitarse el presionar y cortar hasta Descemet. Usualmente al observar una gota en la zona de corte se concluye con esta maniobra para evitar quedarse sin cámara. Si el corte no ha sido penetrante con el trépano, se utilizan tijeras de córnea. (Foto 5).

Con el fin de evitar el astigmatismo, debe introducirse la tijera perpendicular al plano corneal, levemente rotada hacia adentro. De esta manera, el labio posterior tiende a orien-

tarse hacia el centro y la herida es más hermética.

La disparidad de tejido entre la córnea donante y la receptora es la principal causa de astigmatismo postqueratoplastia.

Los puntos de sutura deben ser muy profundos -a nivel de la membrana de Descemet- y lo más simétricos posible, como se ha explicado precedentemente en el subtítulo ”Táctica”, ítem ”Suturas”. (Foto 6).

El primer punto de nylon se coloca a hora 12; es importante tratar de acercar de manera simétrica el tejido y evitar el exceso de tensión. Luego se pasa el punto, en la hora 6. Como se observa en la foto 6, la córnea se pliega de manera muy simétrica en dos mitades, esto es muy útil para verificar simetrías.

Luego se realizan los puntos de hora 3 y 9, marcándose una figura de cuatro lados. Durante la cirugía debe controlarse la simetría de los puntos y evitar lateralizar a la córnea donante, como observamos en la foto 7.

Los puntos se pasan desde la córnea donante hacia la receptora. Se van haciendo sistematizadamente a 180º uno del otro. La profundidad debe ser del 90 % del espesor, evitándose que sean perforantes. Los puntos deben diagramarse con la mayor simetría po-

Foto 7. Disposición de los 8 primeros puntos de fijación.

sible, tanto al introducir la aguja como al retirarla.(Foto 8).

Al concluir cada pasada de una sutura, esta debe enterrarse (Foto 8). No es aconsejable dejar esta maniobra para el final del procedimiento ya que el edema propio de la cirugía va incrementándose con el tiempo y dificulta el paso del nudo.

Foto 8. Dieciseis puntos enterrados, de sutura no continua.

Foto 9. Control de hermeticidad de la herida.

Por fin, para verificar la hermeticidad de la herida, inyectamos en cámara anterior una burbuja de aire. (Foto 9).

Control evolutivo Durante el postoperatorio, sólo pueden quitarse aquellos puntos que estén muy ajustados o aquellos que, al estar flojos, no cumplen con ninguna función de soporte. La tensión de cada punto actúa como un vector independiente que aplana la herida y genera pendiente al centro del injerto. Los puntos podrán quitarse en la sexta semana, en una queratoplastia bien estable. Aunque, lo ideal, es retirarlos a partir del sexto mes. Existe consenso con respecto a que, en pacientes jóvenes o inflamados, o cuando pareciera que la herida está cicatrizada, podrán quitarse puntos con anterioridad.

En realidad no hay certeza respecto a cuánto tiempo se necesita para que una córnea cicatrice. Algunos casos pueden necesitar varios años hasta que esto ocurra.

Esquema 1. Sutura continua tipo antitorque.

Esquema 2. Sutura continua tipo torque.

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Antes de retirar un punto, debemos efectuar una topografía y correlacionarla con la refracción aérea a fin de retirar puntos en forma racional; mas debemos tener en cuenta la no predictibilidad en los resultados y que nada podemos hacer respecto de modificar el eje astigmático.

Suturas Separadas: Los puntos separados son un tipo de sutura que suele ser muy popular entre los cirujanos de córnea en nuestro medio, debido a que es más fácil de realizar y permite un cómodo manejo del astigmatismo postoperatorio. Al realizar una queratoplastia penetrante, deberá considerarse el hacer una sutura de puntos separados, más allá de las preferencias del cirujano cuando existan riesgos de epiteliopatías, a saber: injertos con in-

suficiencia de células madres, en el herpes, en niños. La foto 8 muestra la simetría que es deseable que exista en una queratoplastia penetrante con puntos separados.

Suturas Combinadas: El combinar puntos separados, habitualmente 8 ó 12 con una sutura continua (torque o antitorque), ofrece la ventaja de poder retirar puntos antes (separados), y mantener la estabilidad que ofrece la sutura continua.

La sutura continua puede hacerse en forma antitorque, con el punto intraestromal y los radiales por sobre la córnea. De esta manera, se induce poca rotación del injerto y poco astigmatismo debido a que el vector de fuerza resultante se dirige hacia el centro de la córnea. (Esquema 1).

En cambio, en la sutura con torque, a diferencia de la anterior, los puntos intraestromales son los radiales y por sobre la córnea los de unión entre los mismos, genera torsión del injerto. Esto se debe a que la sumatoria de los vectores de fuerza generados tiende a rotar la córnea donante 7-8. (Esquema 2.)

El combinar puntos separados con sutura continua, ofrece la ventaja de que podrán removerse los puntos separados en función del astigmatismo más tempranamente. Dependiendo de la situación clínica, incluso en el tercer mes de postoperatorio, la remoción de un punto podrá realizarse debido a que la sutura continua mantendrá estable al injerto.

En la foto 10 se observa la sutura combinada de puntos separados y una sutura continua antitorque.

Es aconsejable reajustar la sutura en el quirófano con el fin de reducir el astigmatismo 8-9-10. Puede utilizarse un queratoscopio de mano o incluso reflejar un objeto redondo sobre la cara ante-

Foto 10. Biomicroscopía de un caso en el cual se realizó queratoplastia con sutura combinada.

rior de la córnea, como el aro de un alfiler (foto 11). Si se hubiera utilizado un anillo de sujeción, será preciso removerlo antes de controlar el astigmatismo porque puede variar sustancialmente en forma cuali y cuantitativa. 10-11 Debe considerarse que la cercanía del botón donante al limbo, de los puntos de sutura al limbo, así como también la excesiva tensión de la sutura son factores que promueven la aparición

de neovasos en el injerto de córnea.

Por esos motivos, deben evitarse durante la realización del mismo. 12-13

gran mejores agudezas visuales debido a que no poseen las dificultades que, en la calidad visual, producen los injertos laminares.

Se sugiere, al concluir el procedimiento, inyectar antibióticos y corticoides subconjuntivales. También deberemos considerar si corresponde efectuar una tarsorrafia en ciertas entidades previas.

Lo peor es que, siendo a cielo abierto, como en toda cirugía endoocular, yacen siempre latentes los riesgos de la hemorragia expulsiva.

Complicaciones Las dos complicaciones más importantes son el astigmatismo postoperatorio y el rechazo del injerto. Tan diferentes en su gravedad, una con la otra, como en su frecuencia. Afortunadamente, la tasa de rechazo del injerto posterior a queratocono, en nuestras manos, es menor al 1 %.

Consideraciones Finales Sin dudas, lo mejor de la queratoplastia penetrante es que los pacientes lo-

Foto 11. Queratoscopio para la estimación intraoperatoria del astigmatismo.

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BIBLIOGRAFÍA 1- Barraquer J. Queratoplastia penetrante en el queratocono. En: Alió J. y Belda J. Tratamiento del astigmatismo irregular y del queratocono, cap. 27. Panamá: Highlights of Ophthalmology, 2004.

2- Whitson W.E., Weisenthal R.W., Krachmer J.H. Penetrating keratoplasty and keratoprosthesis. Chapter 26, Duane´s Clinical ophthalmology, Volume 6, Tasman W., Jaeger E.A. Editors.Lippincott Williams& Wilkins, 2004.

3- Bruner, Stark, Maumenee. Manual of Corneal Surgery.

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4-Wilson Se et al: Effect of recipient-donor trephine size disparity on refractive error in keratoconus, Ophthalmology 96: 299-304, 1989.

5-Javadi M.A. y col. A comparison between donor-recipient corneal size and its effect on the ultimate refractive error induced in keratoconus, Cornea 12: 401-405, 1993.

6-Doyle S.J. y col. Prediction of refrective outcome in penetrating keratoplasty for keratoconus, Cornea 15: 441445, 1996.

7-Cvintal Tadeu, Mesa Munarin maria Aparecida.

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8-Binder .PS. Reduction of post-keratoplasty Astigmatism in selective suture removal. AM J. Ophthalmol 105: 637645, 1988.

9-Olson R.J. Prevention and correction of corneal transplant astigmatism in corneal transplant surgery. Int Ophthalmol Clin 28:37-45, 1988.

10-VajpayeeR.B. y col. Evaluation of techniques of single continuous suturing penetrating keratoplasty, Br J Ophthalmol 85:134-138, 2001.

PRÁCTICA PROFESIONAL Tratamiento integral de un paciente con queratocono

Un caso de implante de segmentos intraestromales y de lentes fáquicas Dr. Alejandro Artigas Hace unos años los pacientes con queratocono solamente podían aspirar a tener una visión aceptable mediante el uso de lentes de contacto y, si era necesario por la evolución de su enfermedad, debían someterse a un injerto de córnea como único tratamiento quirúrgico posible para detener o curar su enfermedad.

Actualmente, esta enfermedad es tratable en estadios precoces mediante nuevos métodos y tecnologías que procuran estabilizar la enfermedad, mejorar la curvatura corneal y preparar estos ojos para un eventual tratamiento refractivo. Así es que, con el advenimiento de técnicas de cirugía refractiva de superficie o con el implante de lentes fáquicas flexibles e incluso tóricas, un paciente con queratocono puede obtener un tratamiento integral de su enfermedad, tanto desde el punto de vista tectónico y “ortoqueratológico“ como del netamente refractivo.

Presentación de un caso Objetivo Describir y presentar el caso de un paciente con queratocono bilateral, sometido en diferentes pasos a implante de segmentos intraestromales en ambos ojos, seguido del implante de una lente fáquica esfé-

Fig. 1. Topografía para el diagnóstico previo.

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rica Artiflex en un ojo y una lente fáquica Artiflex tórica en el otro.

Caso clínico Paciente masculino de 25 años. Diagnóstico de queratocono: hace seis años. En franca evolución según su percepción subjetiva. No trae estudios previos.

Se realizan (figura 1) y se observa: A.V: OD: Bultos, 8 / 10 con -6.00 - 4.00 x 75º OI: Bultos, 1/10 con - 13.50 -2.00 x 160º Bmc: Ambos ojos, estrías de Voght, línea de Fe, cámara anterior amplia.

P.I.O.: 13 mmHg ambos ojos OBI: Ambos ojos dentro de parámetros normales.

En noviembre de 2007 se implantaron dos segmentos intraestromales de 160º x 200u en el ojo izquierdo. En las figuras 2 y 3 podemos ver los estudios topográficos pre y postoperatorios. Se evalúa la agudeza visual: 10/10 difíciles con -6 00 aéreo. (Figura 4) Siete meses después, en junio de 2008 se implantó una lente Artiflex para miopía en el ojo izquierdo. En las figuras 5 y 6 se aprecia el momento del implante y

Fig. 2. Preoperatorio.

Fig. 3. Postoperatorio.

Fig. 6. Ojo implantado.

Fig. 4. Ojo implantado con segmentos intraestomales.

el postopoeratorio respectivamente.

La figura 7 muestra el resultado final del ojo izquierdo, cuya agudeza visual result贸 10/10 sin correcci贸n.

Fig. 5. Implante de lente Artiflex.

Vemos en las figuras 8 y 9 los estudios pre y postoperatorios respectivamente

Luego de otros siete meses, en febrero de 2009, se decide tratar el ojo derecho. Para ello se planifica la implantaci贸n de un segmento de 160潞 y 150u.

Fig. 7. El resultado final del implante.

13 - Refractiva - Abril 2011

Fig. 8. Estudio preoperatorio.

Fig. 9. Estudio postoperatorio.

Un mes después de la cirugía se evalúa la agudeza visual: 10/10 con -4.00 -2.00 x 70 como se ve en la figura 10.

Fig. 10. Postoperatorio al mes.

A partir de estos resultados se decide, entonces, colocar una lente fáquica Artiflex tórica (ARTIFLEX® Toric Phakic IOL).

Se hace el pedido y, finalmente en mayo de 2010 se realiza la cirugía. Las figuras 11 y 12 nos muestran la lente en fijación horizontal y vertical respectivamente.

Fig. 13. Operación de implante.

En la figura 13 se observa el acto quirúrgico de implante de lente fáquica Artiflex tórica, en la 14 el postoperatorio y en la 15 el resultado final del ojo derecho, que es: agudeza visual de 10/10 sin corrección.

Fig. 11. Eje de la lente a 180º.

Conclusiones Las conclusiones de este estudio son que las LIOS fáquicas y las LIOS fáquicas tóricas son una herramienta muy útil para tener en cuenta dentro del arsenal terapéutico actual, tanto en pacientes miopes altos como astigmatismos regulares o secundarios al queratocono.

Fig. 12. Eje de la lente a 90º.

En las figuras 16, 17 y 18 se muestran los resultados finales en ambos ojos, fotográficamente y en los estudios.

Fig. 14. Ojo implantado.

Fig. 15. Resultado final.

Fig.16. Resultado en el ojo derecho

Fig. 18: Resultados topográficos finales en ambos ojos.

N. de A.: La lente Artiflex tórica que se implantó en el ojo derecho fue la primera que se colocó en la Argentina.

14 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Fig. 17. Resultado en el ojo izquierdo.

15 - Refractiva - Abril 2011

PRÁCTICA PROFESIONAL Nuevas fronteras de la cirugía refractiva

¿Cuándo conviene implantar una lente fáquica en pacientes con queratocono?

Dr. Daniel Badoza El manejo tradicional del queratocono consistió en la corrección del error refractivo con lentes de contacto y, en casos de intolerancia a las lentes o de cicatrices corneales que impidieran una adecuada agudeza visual, con queratoplastias penetrantes. Mucho se avanzó con los segmentos intracorneales -y luego con el crosslinking corneal- para postergar la indicación de la queratoplastia y evitar los riesgos que esta implica. Asimismo, las nuevas técnicas de queratoplastia lamelar han permitido acelerar mucho la recuperación de estos pacientes.

Sin embargo, donde tenemos una limitación es con la corrección quirúrgica de los vicios refractivos de los pa-

Tabla 1 16 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

cientes con queratocono: usualmente una combinación de miopía con astigmatismo. La posibilidad de que aceleremos el proceso de ectasia con el excímer láser es el motivo por el que pacientes con distintos grados de queratocono sean descartados para la realización de esta cirugía. No obstante, algunos cirujanos proponen realizar excímer de superficie en pacientes con queratocono leve, reforzando la conducta terapéutica con crosslinking.

Una nueva herramienta, para mejorar los errores refractivos de nuestros pacientes con queratocono que no toleran lentes de contacto, es el implante de lentes intraoculares fáquicas.

El paciente candidato a recibir estas lentes debe cumplir con los siguientes requisitos: Estabilidad refractiva, sabemos que en el queratocono sucede entre los 30 y 40 años.

Intolerancia a las lentes de contacto.

Ausencia de cicatrices corneales.

AV mayor a 20/60, lo cual es un reflejo de la ausencia de leucomas.

Queratometría menor o igual a 52 D (requisito relativo).

Recuento endotelial mayor a 2000 cel/mm2 y profundidad de cámara anterior mayor a 3 mm (requisitos propios de las lentes fáquicas).

Distintas publicaciones (Tabla 1) evidencian los buenos resultados que se obtienen con las lentes fáquicas en la corrección refractiva del queratocono. En la mayoría de los trabajos, el promedio de edad de los pacientes ronda los 35 años, signo que indica que se ha esperado a la estabilidad refractiva de los mismos. Los primeros reportes publicados, generalmente con casuística muy escasa, comienzan en el 2003 con el uso de lentes rígidas de cámara anterior, con o sin segmentos intracorneales asociados.

Entre 2005 y 2007 se publicaron algunos trabajos sobre la lente Artisan. Como se puede observar en la columna de la refracción preoperatoria, la selección del paciente -según el tipo de vicio de refracción- era importante puesto que debía tener un alto componente de miopía y un menor componente de defecto astigmático. Esto se correlaciona con la poca experiencia en la corrección intraocular tórica con lentes fáquicas al momento de realizarse las operaciones, y con la in-

Topografía corneal de Plácido

ducción de astigmatismo que generaba el implante de lentes rígidas de Ø 5 a 6 mm.

En 2008, Alfonso y col. muestran excelentes resultados de ICL esférica implantada con incisión en el meridiano más curvo en pacientes con características similares a los de trabajos previos (combinación de alta miopía con bajo astigmatismo).

En 2010, con una casuística más importante, Alfonso reporta sus resultados con la ICL tórica y, en una población con refracción preoperatoria esférica de 5.38±3.26 dioptrias y cilíndrica de 3.48±1.24 (es decir, pacientes con queratocono y miopías leves a mo-

Implante de ICL Tórico según instrucciones preoperatorioa del fabricante STAAR. 17 - Refractiva - Abril 2011

18 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

deradas y astigmatismo que pesaban en el defecto refractivo casi tanto como la miopía), obtiene un promedio esférico de 0.08±0.37 y cilíndrico de 0.41 ±0.61.

En la elección de la lente fáquica a ser implantada en un paciente con queratocono, un factor a considerar como en ninguna otra patología es el tamaño de la incisión. Creo que es fundamental implantar solamente lentes plegables, como la ICL, que es mi lente de elección, o la Artisan/Verisyse (más adelante podría ser la Cachet). En estos casos, donde es sospechable una resistencia debilitada en su colágeno, hacer una incisión escleral y, peor aún, corneoescleral, lo podría predisponer a sufrir una mayor inducción astigmática que la habitual en el largo plazo. Una revisión de los trabajos iniciales (publicados hace 6 a 8 años) con lentes rígidas, que tenían un seguimiento no mayor al año, podría darnos una información muy valiosa con respecto a la estabilidad del queratocono con el uso de incisiones de longitud mayor a 5 mm.

BIBLIOGRAFÍA 1. Leccisotti A. y Fields S.V. Angle-supported phakic intraocular lenses in eyes with keratoconus and myopia. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2003; 29:1530-1536.

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19 - Refractiva - Abril 2011

Con respecto al uso de las lentes fáquicas en queratocono, muchos son los interrogantes para hacerse. El uso del crosslinking corneal, ¿permitirá reducir la edad para hacer la cirugía refractiva con lentes fáquicas? En casos de astigmatismo irregular o mayor a 52 dioptrías, ¿sería conveniente implantar, primero, anillos corneales de rutina? ¿Se obtendrían mejores resultados visuales si, en todos los casos, se implantaran anillos intracorneales?

Con la construcción paulatina de la evidencia científica, en el futuro seguramente podremos dilucidar todos estos interrogantes. Seguramente lograremos, ante un paciente con queratocono que quiera reducir su dependencia a las lentes de contacto, que nuestra respuesta sea “OK, hagamos los estudios“.

Nota: El autor no presenta interés financiero en ningún producto mencionado en el artículo. Más información sobre el autor, ver el Direccionario de Autores en la página 46.

7. Coskinseven E., Onder M., Kymionis G.D., Daikonis V.F., Arslan E., Tsiklis N., Bouzoukis D.I. y Pallikaris I. Combined Intacs and posterior chamber toric implantable colllamer lens implantation for keratoconic patients with extreme myopia. American Journal of Ophthalmology 2007; 144;387-389.

8. Kamiya K., Shimizu K., Ando K., AsatoY. Y Fujisawa T. Phakic Toric Implantable Collamer Lens Implantation for the Correction of High Myopic Astigmatism in Eyes With Keratoconus. Journal of Refractive Surgery 2008;24:840-842.

9. Alfonso J.F., Palacios A. y Montés-Micó R. Myopic Phakic STAAR Collamer Posterior Chamber Intraocular Lenses for Keratoconus. Journal of Refractive Surgery 2008;24:867-874.

10. Venter J. Artisan phakic intraocular Lens in patients with Keratoconus.

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11. Alfonso J.F., Fernández-Vega L., Lisa C., Fernandes P., Gonzáles-Meijome J.M. y Montes-Mico R. Collagen copolymer toric posterior chamber phakic intraocular lens in eyes with keratoconus. Journal of Cataract Refractive Surgery 2010; 36:906-906.

PRÁCTICA PROFESIONAL Diez preguntas y respuestas sobre...

La nueva LIO de nitinol Dr. Fernando Remis Hoy, la cirugía refractiva cuenta con una nueva aliada. Se trata de una lente intraocular que permite correcciones sin necesidad de reintervenciones y que, si bien es aún un prototipo

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experimental, ya fue colocada en conejos. Representa una innovación sin precedentes. En Refractiva, el creador de esta nueva herramienta brinda las respuestas necesarias para conocer en profundidad sus beneficios y alcances.

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¿En qué consiste, técnicamente, el empleo de esta nueva LIO?

¿Cuáles son las cualidades del novedoso material utilizado?

El empleo de esta lente intraocular en la cirugía de catarata permite corregir una posible miopía o hipermetropía residual posquirúrgica sin necesidad de reintervenciones, en forma segura, indolora, rápida y económica.

El material empleado es una moderna aleación de níquel (Ni) y titanio (Ti) que posee una propiedad denominada "memoria de forma" y es conocida comercialmente como "nitinol".

Esta se sitúa inmersa dentro de las hápticas, sin contacto con el humor acuoso. Además, lleva un proceso que evita la liberación atómica de compuestos que puedan ser tóxicos para el ojo. El nitinol tiene diferentes cualidades según la variedad empleada. Para nuestra novedosa lente empleamos un pequeño trozo de nitinol, de aproximadamente 3 mm de largo, algunos micrones de ancho y angulado a la mitad a 45 grados. Antes de introducirlo al háptica es enderezado, pero aún conserva en su "memoria" la forma curva que tenia antes.

En esta nueva posición recta puede permanecer eternamente. Si el resultado postquirúrgico es exitoso, no habrá que hacer nada y la LIO queda en esa posición como una LIO común. Por el contrario, si necesitamos corregir una miopía, le damos el estímulo necesario al nitinol para que se curve nuevamente y regrese a su forma original. Para esto sólo necesitamos irradiarlo con láser de argón por algunos milisegundos y la curvatura de las hápticas desplaza a la óptica en el eje axial hacia atrás, llevando el foco a la retina.

Actualmente, contamos con aparatología de última generación para el cálculo de la LIO que corresponde a cada paciente y, debido al avance tecnológico, no es frecuente que se cometan errores. Sin embargo, en situaciones especiales, como las hipermetropías o miopías altas, ojos traumatizados o facorrefractivas, está dentro de las probabilidades un error en el cálculo de la misma.

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¿Cuál es su característica diferencial y qué antecedentes hay de esta lente ?

No hay en el mercado una LIO que se pueda modificar luego del implante. Por eso, si nuestro paciente ansiaba la emetropia y no la obtuvo, estará desconforme con su visión y, por supuesto, con su médico oftalmólogo. En un grado avanzado de desarrollo, contamos hoy con la LIO LAL (light-adjustable lens), con un novedoso material que se modifica sin cirugías, irradiándola con una determinada longitud de onda.

¿Qué beneficios le ofrece esta LIO al profesional y al paciente ?

Sin embargo, aún tiene dos desventajas: la primera es que, después de la cirugía, el paciente debe usar anteojos oscuros para que no se deforme la LIO. La segunda desventaja es que el cirujano que desee incorporar esta técnica se debe comprar un equipo costoso para poder llevarla a cabo

El médico tiene una herramienta para mejorar sus resultados postquirúrgicos y prometer al paciente un óptimo resultado visual. Para el paciente, es la garantía de evitar el uso de anteojos luego de la operación de cataratas, con la tranquilidad de que no necesitará nuevas cirugías intraoculares por reemplazo de LIO.

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¿Cómo fue el proceso de diseño de esta LIO?

En 2007 pensamos que debería comercializarse alguna LIO que pueda ajustarse externamente. Investigando, encontramos algunos trabajos científicos en los que se comentaba sobre lentes ajustables con magnetismo, otras con reintervención quirúrgica y solo una era mencionada como ajustable con "luz", también en fase de experimentación. Así que decidimos pensar en cómo resolver el problema. Después de descartar docenas de ideas, nos acercamos al nitinol. Parecía el material ideal, maleable, de bajo costo, ya probado en el ser humano, etc. Decidimos construir un prototipo, hicimos numerosas pruebas con siliconas y con diferentes tipos de nitinol. Elaboramos modelos a escala que parecían cumplir la función buscada hasta llegar a la LIO de tamaño real. A fines de 2008 la implantamos en conejos y sacamos conclusiones. Tuvimos éxito desde el primer intento, lo que fue muy satisfactorio después de dos años de trabajo.

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¿Cuáles fueron los principales obstáculos?

El primero, la provisión de nitinol. En Argentina no hay. Obtuvimos una variedad superelástica con un proveedor odontológico pero este nitinol no es apto para esta LIO. Luego hicimos trabajos experimentales que nos alentaron a continuar. Conseguimos en EEUU la variedad con propiedades adecuadas y la importamos.

Para nuestra LIO, el nitinol debe tener en su “memoria” una forma específica. Esto requiere de un proceso que debimos investigar y desarrollar. Otro desafío fue la fabricación. Aqui no se fabrican LIO y nadie podía asesorarnos. Finalmente, la investigación del equipo derivó en el diseño y construcción de la lente.

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¿Quiénes integran el equipo multidisciplinario y qué papel tuvo cada uno de sus integrantes en el proyecto?

El Dr. Mauricio Magurno, director del Instituto Santa Lucía Paraná, fue quien proporcionó las instalaciones y los equipos para realizar las pruebas necesarias. Además, participó en las pruebas biológicas y llevó a cabo las cirugías para implantar la LIO en ojos cadavéricos de conejo.

Mi hermano, Eduardo Remis, es ingeniero y graduado en el prestigioso Instituto Balseiro de Bariloche. Fabricó el modelo final de la LIO basándose en cálculos teóricos. Investigó sobre el radio de curvatura de las lentes y las constantes para darles el poder dióptrico aproximado para un ojo de conejo, realizó los planos y colocó dentro de las hápticas de algunos micrones de espesor, unos filamentos de nitinol aún más delgados con un procedimiento de su invención.

También el Doctor en medicina y árbitro de revistas científicas, Carlos Bantar, colaboró para evitar los sesgos durante la elaboración de la hipótesis y desarrollo de la misma.

La idea original fue mi desvelo, mi trabajo consistió en desarrollar, amalgamar y coordinar el trabajo para llegar a término.

Diseñé los prototipos a escala y también viajé al Centro Atómico de Bariloche para embeberme sobre las características, ventajas y prestaciones del nitinol. Este importante centro de investigaciones es el único lugar del país donde se trabaja con esta moderna aleación y donde, desinteresadamente, me brindaron su apoyo.

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¿Cuál es el siguiente paso en el desarrollo de esta lente?

El siguiente paso es publicar los datos en una revista indexada, algo un tanto difícil pero no imposible. Hasta ahora la lente solo se mueve en un sentido; para que sea aún más dúctil debe ser posible desplazarla hacia adelante o hacia atrás según la necesidad. Para lograrlo, es necesario colocar dos filamentos de nitinol en cada háptica, tal como se ve en la figura 1. Además, estamos desarrollando nuevas ideas acerca de la aplicación de esta tecnología para resolver ciertas problemáticas médicas. Por ejemplo, en el campo de la oftalmopediatría, donde una lente ajustable en el posquirúrgico sería útil para los pacientes intervenidos por catarata congénita, cuya refracción postoperatoria requiere ser modificada en múltiples ocasiones, en función a los cambios fisiológicos que acontecen en el ojo y para prevenir la ambliopía.

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¿Qué importancia tiene, para la oftalmología, que el jurado del premio Innovar haya tenido en cuenta un proyecto de la especialidad?

Que el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la Nación -y un prestigioso jurado- hayan premiado un proyecto científico desarrollado desde y para esta especialidad médica es un importante estímulo para todos los oftalmólogos que trabajamos a diario en investigación, y un grato reconocimiento para nuestra labor.

Nuestra especialidad oftalmológica tiene, de esta manera, el orgullo de ser una de las ramas de la medicina que contribuye y participa activamente en el desarrollo científico de nuestro país y del mundo, lo cual no es poco en los tiempos que corren, cuando la salud de la población así lo demanda y cuando la investigación en Argentina más que nunca lo necesita.

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¿Ha patentado esta LIO? ¿En qué lugares la ha presentado?

Sí, está patentada desde 2007. El primer poster que realicé fue para el congreso Encuentros Anteroposteriores, en el mismo año, aunque solo era teoría y sonaba como de ciencia ficción. En 2009 fue aceptada para su presentación en el congreso de la AAO de California, San Francisco, donde expusimos los primeros resultados. Actualmente tenemos el trabajo científico actualizado con los últimos datos para presentar en una revista indexada.

Fig. 1. Imagen digital de la lente en la que se aprecian los filamentos de nitinol en las hápticas.

Fig. 2. LIO montada sobre un soporte en cada haptica.

A: hapticas rectas antes del laser.

B: hapticas curvas después del láser.

Nota: Por desarrollar la nueva lente, Dr. Remis obtuvo el premio INNOVAR, en "concepto innovador" del Ministerio de Ciencia y Tecnología de la Nación. Ganó el 4.º lugar del premio JOVEN DESTACADO 2010 que otorga el Consejo Argentino de Oftalmología.

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TEMAS CONTROVERTIDOS

Incorporación de filtros en lentes intraoculares: ventajas e inconvenientes

LIO ¿Con o sin filtros?

Dr. Julio Fernández Mendy Desde que se introdujeron las lentes intraoculares (LIO) en nuestra práctica diaria, se generaron numerosos debates sobre si se debían utilizar –o no- filtros para bloquear algunas longitudes de onda, potencialmente nocivas, de la luz natural.

En un comienzo las LIO carecían de todo tipo de filtro y permitían el pasaje sin restricciones de todos los rayos ultravioletas (UV) y de la luz visible hacia la retina. Recordemos que la luz incluye rayos UV con longitudes entre 200 y 400 nanómetros (nm) que no contribuyen a la visión, no son visibles y pueden lesionar la retina luego de una exposición prolongada. Además, cuando la luz visible es entre 400 y 760 nm, la córnea bloquea los rayos UV menores y, el cristalino natural, los superiores a 300 nm11.

En 19761, Ham y colaboradores alertaron sobre los potenciales efectos nocivos de la luz UV sobre la retina cuando no existen filtros en las LIO. Sus experimentos se concentraron en los efectos agudos (aquellos que aparecen a las 24 horas de la exposición) de los rayos UV, las longitudes del violeta (400 a 440 nm) y del azul (440 a 500 nm) sobre la retina.

Afortunadamente, este efecto agudo es improbable en condiciones normales; pero puede ocurrir en algunos alienados que “adoran“ al sol o al mirar un eclipse sin protección.

Como consecuencia, los nuevos modelos de los años 80 comenzaron a aparecer con filtro UV y, desde allí, las LIO incorporaron este filtro en todos sus modelos.

En los últimos años comenzaron a aparecer algunos modelos con filtros que bloquean el pasaje a la retina de la luz de longitudes de onda corta, de 400 a 480 nm, potencialmente dañinos. Se han desarrollado filtros para las LIO que bloquean la luz violeta (400 a 440 nm), como el SofPort AOV, o la azul (440 a 500), como la Acrysof Natural.

Fig. 1. LIO con filtro amarillo MatrixAcrylic Aurium 400 IOL. 24 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Degeneración macular y filtros Según algunos estudios con animales de experimentación y en

estudios epidemiológicos, estas longitudes de onda incrementan la incidencia de degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) y diversas lesiones retinales.

La introducción de un filtro que bloquea estas longitudes de onda fue la respuesta elegida para prevenir el efecto foto tóxico sobre la mácula en la DMRE. Con este principal argumento se difundió la utilización de las lentes Natural de Alcon, que actualmente forman parte de las LIO Premium Acrysof tóricas y multifocales Restor.

Diversos estudios han determinado que el cristalino con una opacidad amarillenta bloquea tres veces más la luz azul que el cristalino transparente. En efecto, una persona de 53 años transmite un 70 % de los rayos azules; en cambio, a los 75 años, sólo transmite un 25 % de las longitudes de onda entre 400 y 500 nanómetros 3.

La fototoxicidad ha sido evidenciada en animales porque, por razones éticas, no se ha llevado a cabo un estudio prospectivo para demostrarlo en humanos.

No todos los estudios son concluyentes en cuanto a la nocividad de los rayos azules y su relación con la DMRE. No obstante, se ha podido probar que las LIO que filtran la luz azul bloquean la llegada de los rayos a la retina igual que el cristalino natural a los 53 años, y que las LIO que sólo bloquean los rayos UV permiten el pasaje de los rayos azules sin ningún efecto bloqueante.

La visión escotópica y los filtros Un problema potencial de las LIO amarillas es la disminución en la visión nocturna o cuando hay poca luz. Esto ha dado lugar a la aparición de LIO que filtran la luz azul de manera similar al cristalino natural, pero que no reducen la visión escotópica o mesópica.

Ese es el fundamento de las LIO fotocromáticas, como el modelo MatrixAcrylic Aurium 400 IOL, (figura 1) de la firma Medennium.

Esta lente plegable, de acrílico, de 3 piezas, filtra las longitudes de onda de 400 a 550 nm cuando hay radiación ultravioleta como una lente amarilla. Pero, cuando no hay luz UV, actúa como una LIO convencional (figura 2)11 En el gráfico vemos cómo transmite esta lente: en la parte baja de la curva, cuando hay poca luz, como una lente convencional y, en la parte alta de la curva, cuando hay mucha luz, como una lente amarilla.

Como sabemos, la luz azul es responsable de la visión fotópica en un 7 % y en 35 % de la visión en la oscuridad4.

Por este motivo, al bloquear una porción significativa de la luz usada para la visión escotópica, las LIO que filtran la luz azul pueden selectivamente disminuir la visión en la oscuridad. Además, existe una reducción, con la edad, de la sensibilidad escotópica. Esta reducción es el doble que la fotópica, ya que los bastones se reducen con los años, mientras los conos permanecen estables. El tema es controvertido. Hay autores que minimizan el efecto sobre la visión en la oscuridad y lo conside-

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ran insignificante5 porque ninguna LIO bloquea más que un cristalino normal de 70 años. Existen trabajos en los que han medido la transmisión en todos las LIO con filtro amarillo disponibles en el mercado y todas permiten la transmisión de luz azul más que un cristalino típico de 75 años de edad.

La lente AcrySof Natural reduce la visión escotópica en un 14.6 %6.

Visión cromática y filtros Otro motivo de controversia es si el tinte amarillo de la LIO afecta la percepción del color. En cuanto a la visión del color, se señala que la diferencia del

Fig.3. Transmisión de la luz en tres tipos de filtro de LIO. Azul: Filtro UV. Rojo: Fotocromático.

Amarillo: Filtro amarillo.

score de error entre la LIO amarilla y la transparente es mayor en condiciones mesópicas.

Este fenómeno persiste en el tiempo, pues du-

rante los primeros 6 meses postoperatorios, se presenta una diferencia significativa, aún en condiciones fotópicas7.

El resultado de la visión de los colores, según lo consignado en la bibliografía sobre el tema, es más controvertido que el de la visión del contraste. Existen artículos, como el de Cionni y Tsai 8, que analizan un implante de una lente Acrysof Natural (figura 3) en un ojo y una Acrysof en el otro, donde no se obtienen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el score de error, examinado con 100 Hue test en condiciones mesópicas y fotópicas. Otros estudios9, por el contrario, encuentran diferencias claras en condiciones fotópicas para los scores de error parcial en el eje azul-amarillo, comparado con el rojo-verde.

Fig. 3. Modelo LIO Acrysof Natural.

El potencial defecto que disminuye la percepción del color en la oscuridad, -si lo hubiera en realidad, ya que es un tema que como vemos está en discusión- debería ponerse en la balanza con los beneficios reales de bloquear o filtrar la luz azul. Este es el punto importante ya que, en la mayoría de los casos, la supuesta reducción en la percepción cromática es menor al umbral de detección del problema. Es decir, la sensibilidad del test debe ser muy alta mientras no lo es por parte del paciente.

Visión de contraste y filtros Existe un estudio interindividual 7 que analiza el efecto de una lente con filtro amarillo en un ojo y sólo filtro UV en el otro, en el que no se encuentra diferencia estadísticamente significativa en la visión de contraste, en ninguna de las frecuencias espaciales, y bajo 3 tipos de iluminación: fotópica (85 cd/m2), mesópica (3 cd/m2) y mesópica con glare.

Ritmo circadiano y filtros En 1980, Lewy demostró que la exposición a la luz produce una supresión de la secreción de melatonina. Este efecto relaciona, de alguna manera, la fotorrecepción con la regulación del sueño. Algunas condiciones oftálmicas, en especial la ceguera, llevan a una alteración en la regulación del sueño y alteran completamente el ritmo circadiano.

Algunos investigadores encontraron que las LIO con filtro amarillo producen una supresión de melatonina del 27 al 38 % menos que con las que filtran sólo los UV. Esta reducción en la supresión de la secreción de melatonina se ha demostrado con la aparición de cataratas. Si bien podría pensarse en la 26 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

amenaza de una “epidemia“ de trastornos del sueño en los pacientes implantados con lentes amarillas (y con catarata), no es así. No ocurre en la práctica, ya que los trabajos que comparan la calidad del sueño, en grupos de pacientes con ambos tipo de LIO implantadas, no demuestran diferencias significativas. Un estudio de Mainster ha propuesto usar los filtros a la luz violeta que interferirían menos en la secreción de melatonina que los de la luz azul4.

Percepción subjetiva y filtros La evaluación subjetiva de los pacientes que recibieron implantes de LIO con diversos tipos de filtros nos enfrenta a otras controversias. ¿Cómo se debe evaluar el resultado? ¿Con qué herramientas?

Aquí los cuestionarios que evalúan calidad de vida y función relacionada con la visión, como el National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (NEI VFQ), son sumamente útiles en esta tarea. En el estudio de Mingxin y col.14 se utilizó este cuestionario (con un observador enmascarado) basado en 4 subtemas: funcionamiento social, dependencia, percepción del color y visión periférica. El resultado no mostró diferencias significativas entre las diferentes LIO evaluadas.

Melanoma de coroides y filtros En 2009, De Cesare, Burnier y col. 13 publicaron un trabajo experimental en animales de laboratorio a los que les inyectó células de melanoma uveal en el espacio supracoroideo. Armó dos grupos: a uno se le inyectó luz azul y al otro, un grupo de control, se lo protegió de la luz azul durante 8 semanas. Se demostró un incremento en la proliferación en el grupo sometido a la luz azul comparado con el grupo que fue protegido. La diferencia estadística fue significativa (0.0096).Si esto constituye un argumento a favor de utilizar siempre LIO con filtros, nos lo dirá el futuro.

Conclusión Como hemos visto, hasta ahora existen algunas evidencias contradictorias en la mayoría de los tópicos analizados.

Estudios más exhaustivos en el futuro, seguramente, nos aportarán más datos y así podremos confirmar que, si protegemos la retina de las longitudes de onda entre 400 y 500 nm, obtendremos una reducción importante en la incidencia de la DMRE. Si la presencia de los filtros altera significativamente la visión del color, del contraste o el ritmo circadiano, tienen menor importancia en términos de morbilidad; pero, sobre todo, puede ser de suma utilidad confirmar -o no- el papel de la luz azul en la producción o evolución de los melanomas de coroides y la ventaja de utilizar estos filtros para evitarlos.

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Journal Cataract Refractive Surg 2010; 36:389–395

PRÁCTICA PROFESIONAL Lentes de fijación iridiana

Lentes fáquicas y afáquicas en la infancia Dr. Adolfo Güemes Las lentes de fijación iridiana o iris claw se introdujeron para la corrección de la afaquia posterior a la cirugía de catarata, en 1978. Más adelante, en 1986, gracias a las contribuciones del Dr. J .G. F. Worst, se desarrolla una lente bicóncava para la corrección Fig. 1. Lente de fijación iridiana colocada. de altas miopías. Estas lentes fáquicas debían reunir una serie de características para poder ser colocadas de manera segura.

Estas condiciones eran: 1. Contar con suficiente espacio entre la lente y el endotelio.

2. Tener suficiente espacio entre la lente y el cristalino para evitar la catarata.

3. Mínimo contacto entre la parte móvil del iris y la lente intraocular.

4. Garantizar el paso de humor acuoso a través de la pupila, para evitar el bloqueo pupilar.

5. El diámetro total de la lente no debía exceder los 8,5 mm., para evitar el contacto endotelial cuando estuviera descentrado.

6. Lente de un diámetro pequeño, para estar en la parte móvil del iris y no interferir sobre la dilatación.

Diseño Estas lentes se enclavan en la media periferia del iris para no afectar el esfínter pupilar ni el ángulo.

Los estudios con fluoresceína realizados por Strobel e Izak mostraron que no hay pérdida de líquido en la zona de enclavamiento ni tampoco atrofia del iris.

Lente intraocular fáquica (Artisan).

Para correcciones de miopía, hay ópticas de 5 y de 6 mm, con un diámetro total de 8,5 mm. Material: PMMA Fig. 2. Diseños de lentes iris claw Para correcciones de hipermetropía, hay ópticas de 5 mm con un diámetro total de 8,5 mm.

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Lente plegable (Artiflex) Para correcciones de miopía, hay ópticas de 6 mm, con un diámetro total de 8,5 mm.

Lente fáquica tórica Para correccciones de miopía e hipermetropía, hay ópticas de 5 mm, con un diámetro total de 8,5 mm.

Lente para la corrección de afaquia Optica de 4,5 mm (uso pediátrico) o 5 mm; con un diámetro total de 6,5 o 7,5 mm. Graduaciones de +10 a +30 D. Cte. 115.

Cálculo del valor dióptrico de la lente intraocular Lente fáquica para la corrección de ametropías: K1/ K2, refracción aérea, medición de la cámara anterior desde el endotelio a la cápsula anterior del cristalino.

Lente para la corrección de afaquia: K1/k2, longitud axial.

Indicaciones para el uso de lentes Artisan en la Infancia 1. Catarata congénita En pacientes con catarata congénita, puede colocarse para la corrección de afaquias a partir de los 2 años de edad. En casos de miopización posterior o crecimiento, puede extraerse la lente Artisan y colocarse una lente definitiva en el sulcus. Esto es especialmente útil en las cataratas congénitas, ya que suelen ser ojos nanoftálmicos y las lentes intraoculares convencionales tienen un diámetro excesivo para el tamaño del ojo nanoftálmico. Puede utilizarse también en menores de 2 años de edad (lente para la corrección de afaquias, tamaño pediátrico) para extraer, en un segundo tiempo, con el crecimiento del ojo. Hay disponibilidad de lentes de alta graduación.

En la figura 3 se observa el caso de una paciente de 2 años de edad, con catarata congénita y lente intraocular Artisan en el ojo derecho. Se realizó, simultáneamente, cirugía de estrabismo.

2. Subluxación del cristalino En pacientes con subluxación del cristalino se realiza una lensectomía y el posterior enclavamiento de la lente Artisan en el iris.

En la figura 4 se observa el caso de una paciente de 8 años de edad, con subluxación congénita de cristalino y miopía cristaliniana, con Artisan

Fig. 3. Paciente de 2 años con LIO Artisan en OD.

Fig. 4. Paciente de 8 años con LIO Artisan en OD.

post lensectomía en el ojo derecho. Su agudeza visual preoperatoria era de cuenta-dedos, sin corrección óptica, con una miopía inestable de -13 D y cilindro de -3,50 x 180 grados. En el postoperatorio tardío el paciente tiene una agudeza visual de 8/10. Sufrió un traumatismo contuso severo, un mes posterior a la cirugía, sin sufrir descentrado ni alteraciones en la lente intraocular 3. Corrección de miopía En pacientes operados de catarata congénita, se corrije la miopía con una lente secundaria (pseudofáquica). Existen lentes pediátricas para la corrección de miopía. Estas lentes deben son realizadas a pedido.

En la figura 5 se puede ver el caso de un paciente de 11 años de edad con retraso madurativo, miopía de 11 dioptrías, dificultades en la utilización de corrección aérea e intolerancia a lentes de contacto. Se colocó una lente Artisan, fáquica, de -11 dioptrías. Su agudeza visual postoperatoria es de 8/10.

Fig. 5. Paciente de 11 años con LIO Artisan fáquica de 11 dioptrías.

Fig. 6 y 7. Paciente de 17 años vitrectomizado con LIO Artisan fáquica.

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En las figuras 6 y 7 vemos el caso de un paciente de 17 años de edad, afáquico. Se realizaron vitrectomías por diagnóstico de pars planitis.

Complicaciones de lentes intraoculares Artisan Pre-operatorias: Daño tisular (iris o endotelio).

Prolapso de irirs.

Lente descentrada.

Insuficiente tejido iridiano en el sitio de enclavamiento.

Postoperatorias: Glare, halos: en pacientes con pupilas grandes y óptica de 5 mm.

Hipertensión ocular: en todos los casos se debe realizar una iridectomía.

Cámara anterior plana por mal cierre de la incisión.

Infección.

Depósitos de pigmento en la lente: esto puede verse en lentes plegables cuando hay enclavamiento de mucho tejido iridiano.

Ovalización de la pupila.

4. Pacientes afáquicos, vitrectomizados En pacientes con vitrectomías, es posible la corrección de afaquia con una lente Artisan.

Una buena preparación pre-operatoria, con una adecuada miosis, puede evitar las complicaciones durante la cirugía.

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TRABAJOS CIENTÍFICOS Terapia celular

Cultivos ex vivo para la superficie ocular Prof. Dr. Daniel Horacio Scorsetti El empleo de la terapia celular y, más específicamente, el uso de las células madre (stem cells, según su denominación internacional) ha revolucionado, en los últimos años, el tratamiento para reconstruir la superficie ocular afectada por diferentes patologías, alFig 1a : Esquema de las criptas epiteliales límbicas (LECS) gunas de ellas consideradas, hasta hace poco, carentes de soluciones oftalmológicas que no terminaran en las queratoprótesis.

La identificación de estas células gracias a marcadores específicos, la biopsia con diferentes fuentes de obtención y las mejoras en las técnicas, sustratos y los sistemas de medios de cultivos han facilitado la apertura de nuevos horizontes en el tratamiento de nuestros pacientes.1

Fig 1b: Esquema de los “nichos” de stem cells (Cortesía de Dua y col.).

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El trasplante de limbo autólogo o heterólogo, indicado en las enfermedades ocasionadas por disfunción o deficiencia uni o bilateral, parcial o total, de células madre del epitelio corneal, tiene muchas limitaciones generadas por la ausencia de donantes y por las numerosas complicaciones descriptas.

Actualmente definimos a la superficie ocular como la región comprendida por los epitelios conjuntival, limbar y corneal, además del film lagrimal y el borde libre bipalpebral. Dentro de los epitelios conjuntival y limbar se ha demostrado la presencia de stem cells; en la conjuntiva se hallan distribuidas en forma uniforme por toda la región bulbar, aunque tal vez con mayor presencia en la zona bulbar superior. En el limbo se ubican dentro de criptas epiteliales límbicas, denominadas LEC por su traducción del ingles, incluidas en la empalizada de Vogt y que representan nichos específicos donde las stem cells constituyen el 10 % de la población total de células epitelales y coexisten con otras estructuras celulares. (Figuras 1a y 1b).

Las LEC se disponen formando cordones epiteliales sólidos que parten de la empalizada de Vogt y se diri-

Fig 1c: Cordones epiteliales.

Fig2. Esquema de la Teoría X+Y =Z de Thoftl & Friend.

gen hacia el estroma subyacente. Existen entre 4 a 13 LEC por cada ojo, con una extensión aproximada de 40um (Figura 1c).

A partir de estos nichos, se produciría la mitosis asimétrica por la cual cada stem cell se divide y genera otra stem cell y una célula TAC (célula de amplificación transitoria) siguiendo esta ultima diferentes divisiones que, mediante pasos intermedios (PMC:célula postmitosis y TDC: célula diferenciada terminal) de diferenciación, generan la totalidad del epitelio corneal en un movimiento de migración de acuerdo a la teoría X+Y igual Z de Thoft & Friend. (Figura 2).

Las stem cells presentan un ciclo celular lento: mayor capacidad proliferativa in vivo e in vitro, no contienen queratinas específicas del epitelio corneal y se pueden identificar mediante el empleo de marcadores específicos como, por ejemplo: P63, ABCG-2 e Integrina &9 entre otros. (Figura 3).

Los cultivos de stem cells ex vivo constituyen un nuevo procedimiento quirúrgico mediante el que se trasplanta el epitelio cultivado en el laboratorio con el objetivo de reconstruir en el huésped el tejido lesionado. El año pasado, la Cornea Society

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Fig 3. Marcadores específicos para la identificación de las stem cells.

clasificó en forma actualizada los transplantes en la superficie ocular, como puede apreciarse en la figura 4.

Además de contar con fuentes de células madres limbares 2-8 y conjuntivales 9-14 para colocar en los cultivos, recientemente se han logrado diferenciar stem cells de otros tejidos hacia el fenotipo de las células epiteliales corneales. Estas fuentes de tejidos extraoculares son: Mucosa bucal 15-20 Folículo piloso 21,22 Epidermis 23 Diente de leche 24-26 Membrana amniótica 27 Medula ósea 28-31

Fig. 4 A: Nueva clasificaci贸n de trasplantes en la superficie ocular. Procedimiento de Transplante.Cornea Society, 2010.

Fig. 4B. Nueva clasificaci贸n de trasplantes en la superficie ocular. Procedimientos de tejidos cultivados ex vivo.

Cornea Society, 2010.

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La toma del material para cultivo, provenga desde la conjuntiva, del limbo o de los tejidos extraoculares, tendrá un tamaño distinto según la fuente elegida, por la localización de la misma. Si vamos a optar por material del limbo, se extrae aproximadamente 6 mm2 de superficie y podremos realizarlo del ojo contralateral del mismo paciente (siempre y cuando se encuentre en condiciones saludables), de un familiar vivo ABO y HLA compatible o bien de un donante cadavérico aunque, en estos dos últimos casos, habrá que realizar inmunosupresión (mayor en el donante cadavérico).32 En el caso de la conjuntiva, puede obtenerse la muestra del propio paciente, del ojo contralateral (si estuviera normal ) o bien de un familiar vivo ABO y HLA compatible, tomando también 6 mm2 de superficie de tejido para expandirla en cultivo. Para la muestra de la

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mucosa bucal se prefiere tomarla del sector labial interno inferior, con una superficie mayor, aproximadamente 9 mm2, en forma autóloga, realizando una higiene oral antes del procedimiento, bajo anestesia local.16 También se puede utilizar pulpa dental de diente de leche extraído de niños entre 5 y 7 años, obtenida en centros odontológicos y procesada en laboratorio.26 En el caso de la membrana amniótica, se liberan las células epiteliales mediante el empleo de enzimas específicas. Estas células son colocadas en suspensión en el medio de cultivo.27 La biopsia del folículo piloso se realiza en las zonas occipital y temporal por disección.33 En el caso de la epidermis, se utiliza la piel de la oreja y se extrae una muestra de 0,5 a 0,6 cm.23 Finalmente, la biopsia de la medula ósea es realizada mediante la punción de la misma y su posterior cultivo.31

Los sistemas de cultivos para biopsias ex vivo ofrecen dos alternativas: la primera, denominada “en explante“34, emplea la membrana amniótica como sustrato y transportador para las células cultivadas. La muestra elegida es colocada en la superficie de la membrana basal de la membrana amniótica y una vez adheridas las células del explante, son sumergidas en el medio

de cultivo que contiene los nutrientes y mitógenos necesarios para estimular la proliferación y migración de stem cells y recubrir la superficie de la membrana amniótica. Algunos autores proponen una variante de este sistema, denominada Air Lifting34 para la estratificación y diferenciación del tejido cultivado. El sistema de cultivo en explante utiliza fibroblastos 3T3 de embriones de ratones que, conjuntamente con la membrana amniótica, inhiben la diferenciación de las células madre in vitro y permiten la expansión de las células cultivadas.34 En trabajos aún no publicados, se realiza esta misma acción con el empleo de células mesenquimáticas humanas en lugar de fibroblastos 3T3 de ratones porque estos últimos pueden contaminar al medio.

Fig. 5. Cultivos en explante.

Fig. 6. Cultivos en suspensión.

La segunda alternativa, en sistemas de cultivos, es la llamada “en suspensión” porque utiliza enzimas para digerir el colágeno de la membrana basal liberando, de esta forma, las células epiteliales del estroma de la biopsia obtenida. Estas células son separadas entre sí mediante tripsina y, posteriormente, una suspensión de las mismas es colocada en un sustrato elegido para obtener el cultivo que luego será transferido a la superficie ocular a través de transportadores como la membrana amniótica, la lente de contacto, la gasa de parafina, el colágeno o el gel de fibrina.2, 6,34 (Figuras 5 y 6).

Si bien existen diferente medios de cultivo, los más empleados provienen de suero fetal bovino o bien de suero autólogo de pacientes. Este último reduce los riesgos de transmisión de virus.34 Una vez elegido el medio, se incuba a 37 grados, y se recambia cada 2 o 3 días y se monitoriza la extensión del crecimiento celular de cada tejido mediante la observación con microscopio de contraste de fase 4 veces por semana.

Los sustratos agregados son necesarios para mejorar el crecimiento celular y preservar el potencial de las stem

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cells en los cultivos ex vivo. El más utilizado es la membrana amniótica35, 36, 37 (otros son la fibrina, 38 matrigel,39 colágeno, 39 poliprolactina,40, 41 matriz de citosan42 y lentes de contacto43), que es tal vez el sustrato ideal porque aporta una nueva membrana basal.44,45,46 Contiene varios factores de crecimiento47,48, posee propiedades antinflamatorias, antiangiogénicas y anticicatrizales.

Además, puede cultivarse con o sin epitelio.

Los resultados clínico-quirúrgicos obtenidos, evaluados mediante microscopia confocal, inmunohistoquímica, histo y anatomopatología, en cuanto al éxito del tratamiento para reconstruir la superficie ocular, son muy alentadores y con mayor mantenimiento a largo plazo que el alcanzado mediante el empleo de otros procedimientos. Es muy importante recordar que

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antes de evaluar la posibilidad de cultivar, expandir y trasplantar células madre, estos pacientes deben haber recuperado las defensas de la superficie ocular, es decir, la primera medida terapéutica deberá estar orientada a disminuir la inflamación, corregir las alteraciones palpebrales si existieran, tratar el ojo seco y favorecer el aporte vascular de la superficie ocular.49 De otro modo. todo lo que intentemos sobre estos pacientes, sin restaurar antes sus defensas, estará condenado al fracaso. En las figuras 7, 8 y 9 se observan las tablas de los resultados publicados en cuanto al trasplante de células cultivas de limbo, de conjuntiva y de mucosa bucal en los últimos años.

Una vez alcanzada la reconstrucción de la superficie ocular, con la debida reepitelización, manteniendo el fenotipo específico corneal, se deberá esperar 6 me-

Fig.7. Tabla de estudios publicados sobre transplante de células-tronco límbicas cultivadas en pacientes con deficiencia límbica.

Fig. 8. Tabla de estudios publicados sobre transplante de células-tronco de mucosa oral cultivada ex vivo en pacientes con deficiencia límbica.

Fig. 9. Tabla de estudios publicados sobre transplante de células-tronco epiteliales de conjuntiva cultivada ex vivo en pacientes con deficiencia límbica.

ses como mínimo para realizar, si esta indicado, el trasplante corneal correspondiente, a los efectos de lograr la rehabilitación visual de estos pacientes.50 En conclusión, el trasplante de células madres limbares heterólogas tiene un pronóstico limitado en el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular 36 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

con deficiencia o disfunción limbar. En cambio, los trasplantes de cultivos de stem cells expandidas ex vivo, provenientes de limbo, conjuntiva o mucosa oral autóloga, diferenciados a fenotipo epitelial corneal normal, parecen ser la mejor alternativa como respuesta a estas patologías.

Fig. 11. Medio de cultivo en explante donde se observa la biopsia sobre el sustrato.

Fig. 12. Imagen aumentada de la línea de proliferación y expansión celular epitelial in vitro.

Fig. 10. Técnicas de manipulación de stem cells en laboratorio.

37 - Refractiva - Abril 2011

Fig. 13. Etapas del trasplante de cultivos ex vivo de células epiteliales limbares: A: Toma de biopsia del ojo sano contralateral.

B: Colocación de la biopsia en un sustrato como membrana amniótica.

C: Expansión celular.ex vivo D: Transplante de la membrana amniótica cultivada con células epiteliales ex vivo.

E: Reconstrucción de la superficie ocular.

Fig. 14. Registro fotográfico de las etapas clínicas del trasplante de cultivos ex vivo en el paciente.

Fig. 15. Paciente con deficiencia límbica (1A) sometido a biopsia conjuntival (1B).

Explante conjuntival en medio de cultivo (1C).

Observación de la proliferación y expansión del epitelio sobre la membrana amniótica (1D).

Queratectomía superficial (2A), epitelio cultivado transferido a la superficie ocular ya preparada (2B), protección mecánica con membrana amniótica con cara epitelial hacia abajo (2C).

Aspecto final a los 12 meses postoperatorio (2D).

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Fig. 17. Inmunofluorescencia por microscopía confocal demostrando marcación positiva (en verde) para K19, K3 y Ki67 (núcleo marca en azul con DAPI).

Fig. 16. Caracterización fenotípica de las células conjuntivales ex vivo por inmunocitoquímica.

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Fig. 18. Resultados clínico quirúrgicos de Paolo Rama 51 y col. donde se observa la regeneración epitelial después del trasplante de células limbares cultivadas, la rehabilitación visual post queratoplastia y, en los gráficos, la relación entre los resultados clínicos y el porcentaje de p63 en cultivos de stem cells.

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41 - Refractiva - Abril 2011

RESÚMENES

DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales

Análisis de los mejores artículos publicados Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Impacto de la mala alineación del eje de las lentes intraoculares tóricas en los resultados refractivos después de una cirugía de catarata Jin H.; Limberger I.; Ehmer A.; Guo H.; Auffarth G. Journal of Cataract and Refractive Surgery - Diciembre 2010 El objetivo de este estudio fue evaluar teórica y clínicamente el impacto de la mala alineación del eje de las lentes intraoculares tóricas (TIOL) en la refracción postoperatoria.

El mismo se realizó en el International Vision Correction Research Center de la Universidad de Heidelberg, en Alemania. El modelo que se utilizó fue el de serie de casos. Se aplicó un método basado en soluciones matemáticas para derivar cilindros cruzados oblicuos de acuerdo con las propiedades refractivas pseudofáquicas y fue usado para analizar el impacto de la mala alineación de las TIOL en la refracción postoperatoria.

Los resultados refractivos fueron analizados teóricamente y los resultados postoperatorios reales fueron considerados para confirmar el impacto teóricamente identificado.

Los resultados mostraron que la media de la mala alineación de las IOL fue de 12,5º ± 6.7 (SD). Los tres factores principales que tuvieron un impacto en los resultados refractivos fueron: el cambio hipermetrópico en la esfera refractiva, la reducción en la corrección del astigmatismo y la rotación del eje astigmático. La media del cambio del esférico calculado fue de 0,32 ± 0.23 D y el cambio real, 0.36 ± 0.71 D. La media de la reducción en la corrección astigmática fue de 0.65 ± 0.45 D y la reducción real, 0.95 ± 0.54 D, indicando una hipocorrección del astigmatismo preexistente. La media calculada para la rotación absoluta del eje del astigmatismo fue de 32.7 ± 13.2 grados (rango 8 a 55 grados) y la rotación real, 29.1 ± 17.4 grados. Existió una correlación entre la reducción calculada y la real (r2 = 0.51; P = .001) y entre la rotación real y calculada (r2 = 0.86; P<.001).

Se llegó a la conclusión de que, además de la reducción en la corrección astigmática, la mala alineación de las TIOL induce un cambio esférico hipermetrópico y un cambio en la rotación del astigmatismo.

Título original: Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomes after cataract surgery. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2010; 36; 12: 2061-2072.

Lentes multifocales en niños con catarata unilateral Cristobal J.; Remon L.; Del Buey M.A. y Montes-Mico R. Journal of Cataract and Refractive Surgery - Diciembre 2010 El objetivo del trabajo es evaluar el uso de la lente multifocal en niños con catarata unilateral.

42 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Se ponen en estudio 5 niños entre 4 y 6 años de edad con catarata unilateral, que han tenido extracción de la catarata e implantación de una IOL multifocal difractiva apolizada (Acrysosft Restor sn60d3). La facoaspiración fue acompañada por una capsulorexis posterior, seguida por una vitrectomía anterior.

Se tienen en cuenta, como variables del estudio, la UCVA, BCVA y BCNVA, función binocular usando el test de Worth y el TNO stereotest, y síntomas subjetivos tales como glare y halos fueron evaluados en un seguimiento de 21 meses.

Los resultados obtenidos al final del seguimiento revelaron que el promedio de la UCVA fue logMar 0.45 +- 0.149 y el promedio del BCVA fue de logMar 0.30 +- 0.06 con 20/32 en 3 ojos, 20/50 en 1 ojo y 20/63 en 1 ojo. El promedio de la BCNVA fue de logMar 0.10 +- 0.05 (alrededor de 20/25) con j1 en 2 ojos, j2 en 1 ojo, j3 en 1 ojo, y j4 en 1 ojo. La agudeza binocular (esteriopsis) fue de 120 seg/arco en 2 pacientes, 240 a/s en 1 paciente, 1980 a/s) en 1 paciente y no existentes en 1 paciente. El Worth mostró que 4 pacientes tuvieron buena fusión. Ninguno de los 5 pacientes se quejó de halos ni glare.

No se observó descentrado de la IOL en ningún paciente.

Finalmente, se pudo concluir que el implante de una IOL multifocal apodizada parece ser una alternativa satisfactoria para la pseudofaquia monofocal en niños con catarata unilateral.

Título original: Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2010; 36; 12:2035-2040.

Nuevo factor para mejorar la fiabilidad del método de historia clínica para el cálculo del poder de las LIO después de la cirugía refractiva Rosa N; De Bernardo M; Borrelli M; Lanza M. Journal of Cataract and Refractive Surgery. Diciembre 2010 El objetivo de este estudio es determinar si el error refractivo en un ojo que desarrollo catarata después de una cirugía refractiva representa un regresión actual o si está relacionado con la catarata misma y si el método para juntar esta información podría permitir el uso de las fórmulas antiguas para el cálculo del poder de lentes intraoculares después de cirugía refractiva.

Los efectos refractivos, el largo axial y la queratometria promedio fueron evaluados antes y seis meses después de la queratectomia foto refractiva para miopía o astigmatismo miópico y mixto.

El estudio evaluó 257 ojos de 166 pacientes (93 mujeres).

Antes de la cirugía había una alta correlación entre el error refractivo y el (producto) de AL y K (AL x K) (r: 0.8213). En

pacientes con resultados refractivos cercanos a emetropía, el promedio de AL X K fue de 1005,91 +- 25.88 (sd), lo que significa que en el rango de 954 y 1058, había un 95% de posibilidades que los pacientes estuvieron casi totalmente corregidos. La siguiente formula de regresión fue obtenida para calcular la cantidad de error refractivo independiente de la catarata: error refractivo igual a -0.0157 x (AL X K) + 16.437.

Los autores concluyeron que la formula de regresión determino si la refracción dependía de la (onset) de la catarata y estimo el monto de hipo corrección o sobre corrección que ocurrió después de la cirugía refractiva, pudiendo estimar el poder del lente a ser implantado. Esto nos puede permitir el uso de formulas antiguas en el cálculo del poder para ojos que han tenido cirugía refractiva de córnea.

Título original: Anterior hamber phakic IOL implantation in children to treat severe anisometropic myopia and amblyopia: 3-year clinical results. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010; 36; 9:1486-1493

Tratamiento del queratocono y la ectasia corneal mediante crosslinking: resultados a un año del tratamiento Hersh, P.S., Greenstein, S. A. y Fry K. L. Journal of Cataract & Refractive Surgery - Enero 2011 Diseño: Estudio clínico prospectivo randomizado.

Métodos: Se realizó crosslinking a ojos con diagnostico de queratocono o ectasia. Un grupo recibió un tratamiento estándar con CXL, mientras que el grupo control solo recibió riboflavina. Los principales resultados incluyeron agudeza visual -sin y con corrección (UDVA, CDVA)-, refracción, astigmatismo, y resultados topográficos con valores de queratometría media y máxima Resultados: La UDVA tuvo una mejora significativa de 0.84 logMAR ± 0.34 (SD) (20/137) a 0.77 ± 0.37 logMAR (20/117) (P = .04) y la CDVA, de 0.35 ± 0.24 logMAR (20/45) a 0.23 ± 0.21 logMAR (20/34) (P<.001). 15 pacientes (21.1 %) ganaron, mientras que solo 1 perdió (1.4%) 2 o más líneas de Snellen para CDVA. El valor queratométrico máximo disminuyó de base; 1.7 ± 3.9 dioptrías (D) (P<.001), 2.0 ± 4.4 D (P = .002) y 1.0 ± 2.5 D (P = .08) en todo el cohorte, del grupo de queratocono y ectasia respectivamente. El valor queratométrico máximo disminuyó 2.0 D o más en 22 pacientes (31.0 %) y aumentó, aproximadamente, 2.0 D o más en 3 pacientes (4.2 %).

Título original: Corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: One-year. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010; 7; 1:149-160

Nueva técnica para el tratamiento del queratocono: Implante de un anillo corneal completo en un bolsillo instraestomal Haifa Mahmood, M.D., R.S. Venkateswaran, O.D. y Albert Daxer, M.D. Journal of Refractive Surgery - Enero 2011 Objetivo: Evaluar los resultados refractivos y visuales de un nuevo tratamiento para el queratocono utilizando el sistema de implante intraestromal corneal (CISIS).

Métodos: Seis 6 ojos de cuatro pacientes con queratocono 43 - Refractiva - Abril 2011

fueron tratados con CISIS. El seguimiento fue al 1.º, 3.º y 6.º mes. Luego de realizar un bolsillo intracorneal de 9 mm de diámetro y 300 micras de profundidad, se insertó un anillo completo flexible a través de un tunel de 4 mm.

Resultados: Ningún ojo perdió líneas en agudeza visual a distancia (UDVA) o visión de lejos corregida (CDVA) en cualquiera de los sucesivos controles de seguimiento. La agudeza visual de lejos -corregida como no corregida-, la queratometria, el error refractivo -tanto de cilindro como de esfera- y el esférico equivalente mejoraron significativamente (P<0.5). UDVA media mejoro de 20/60ª 20/48, CDVA media también mejoro de 20/41 a 20/27. Se encontró una centralización significante y una disminución del apex de la cornea. No se observaron complicaciones pre, intra o postquirúrgicas.

Conclusiones: El sistema de implante intraestromal de anillo completo en un bolsillo intraestromal puede producir una mejora en la función visual en los pacientes con queratocono. La visión sin corrección de lejos mejora más de 7 líneas en promedio y dos líneas la CDVA. Título original: New Technique: Implantation of a Complete Corneal Ring in an Intrastromal Pocket for Keratoconus. Journal of Refractive Surgery 2011; 27; 1.

Comparación entre la ICL tórica y bioptics para casos de astigmatismo miópico Sung-Ho C.; Myoung-Ok L.; Eui-Sang C. y Tae-Young C. Journal of Refractive Surgery - Febrero 2011 El objetivo del estudio fue comparar los resultados entre la implantación de ICL tórica (TICL) y bioptics (ICL y ablación con excímer láser) para la corrección del astigmatismo miópico.

Se realizó una evaluación retrospectiva en 29 ojos de 20 pacientes con TICL y en 26 ojos de 17 pacientes tratados con bioptics. Para los ojos tratados con bioptics, la ablación corneal fue realizada entre 1.5 y 5 meses (media 2.56 meses) después de la colocación de la ICL, mediante keratomileusis epitelial con láser en 17 ojos, LASIK en 8 y queratectomía fotorrefractiva en 1.

Se determinaron agudeza visual sin corrección (UDVA), agudeza visual con corrección (CDVA), refracción, eventos adversos, seguridad y eficacia en el preoperatorio y a los 1, 6 y 12 meses postoperatorios.

Los resultados a 1 mes postoperatorio fue: la UDVA en el grupo TICL fue significativamente mayor que en el grupo bioptics (p=.02). Sin embargo, la diferencia en UDVA a los 12 meses no fue significativa. A los 12 meses, el esférico equivalente medio fue de 0.33 ± 0.21 D en el grupo TICL y 0.29 ± 0.41 D en el grupo bioptics (p=.07). El error astigmático medio fue mayor en el grupo TICL (-0.42 ± 0.32 D) que en el grupo bioptics (0.32 ± 0.38 D) (p=.10). En el grupo bioptics, el cilindro refractivo a los 12 meses disminuyó del reportado a los 6 meses debido a retratamientos impartidos en 2 ojos. La seguridad y la eficacia no tuvieron diferencias significativas entre los 2 grupos.

Un ojo con TICL fue tratado para corregir una descentración.

Luego de bioptics, 2 ojos presentaron opacidades lenticulares.

Como conclusión, este estudio demuestra que la implantación de TICL provee resultados visuales confiables, similares a bioptics. Las ventajas de la implantación de TICL son: mayor estabilidad visual y la eliminación del tratamiento con láser, con sus riesgos inherentes.

Título original: Comparison of the Toric Implantable Collamer Lens and Bioptics for Myopic Astigmatism. Journal of Refractive Surgery 2011; 27; 2:91-97.

DSAEK en el tratamiento de un fallo de queratoplastia penetrante: Una estrategia quirúrgica para minimizar complicaciones Straiko, M. D.; Terry, M. A. y Shamie N. American Journal of Ophthalmology - Febrero 2011 Objetivo: Reportar una complicación temprana de Descemt stripping automated endotelial keratoplasty (DSAEK) en el tratamiento de fallo endotelial luego de una queratoplastia penetrante (PK) usando una estrategia quirúrgica especifica.

Diseño: Análisis retrospectivo de una colección de datos prospectivo.

Métodos: 17 ojos cuyo diagnóstico fue fallo de queratoplastia penetrante fueron identificados de un total de 793 ojos que reciben DSAEK para disfunción endotelial en un análisis prospectivo del Institucional Review Borrad, estudio aprobado para queratoplastia endotelial. Una estrategia quirúrgica estándar, con examen cuidadoso en lámpara de hendidura y tomografía de coherencia óptica (OCT) preoperatoria, se combinó con un extirpación de Descemet de tamaño inferior con raspado periférico.

Resultados: fueron identificados un total de 17 ojos, en 16 pacientes. El tamaño de injerto de DSAEK tuvo un rango de 7.0 a 8.0 mm, con todos los diámetros de injertos de DSAEK menores o iguales que el diámetro de PK. El promedio de seguimiento fue de 16 meses (rango de 2-38 meses). Todos los injertos de queratoplastia penetrante estaban claros y la agudeza visual mejoró en todos los pacientes. No hubo ningún caso con bloqueo pupilar o fallo primario del injerto.

Hubo solo una dislocación (5.9 %). La dislocación ocurrió en 1 ojo con anhiridia, previa trabeculotomia, y escleromalacia con hipotonía postoperatoria, con fuga de la herida.

Conclusión: DSAEK para el fallo de PK usando injerto DSAEK con diámetro menor o igual al diámetro de PK permite mejorar la visión con menor tasa de complicaciones. OCT preoperatorio del contorno de queratoplastia penetrante posterior puede ayudar a la selección del diámetro del injerto.

Los autores de esta sección pertenecen al Depto. de Córnea del Instituto Zaldivar.

Más datos en la sección Direccionario de Autores, pág. 46

Título original: Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Under Failed Penetrating Keratoplasty: A Surgical Strategy to Minimize Complications. American Journal of Ophthalmology 2010; 151; 2:233237 (2.ª edición, 1.ª, Diciembre 2010).

Calidad de vida antes y después del implante de ICL en pacientes con miopía alta Ieong, A.; Hau, S. C. H.; Rubien, G. S. y Allan, B. D. S. Ophthalmology - Diciembre 2010 Se realiza un estudio prospectivo para evaluar los cambios relacionados con la calidad visual luego del implante de ICL para la corrección de la miopía alta.

44 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Se incluyeron 34 pacientes entre 23 y 49 años, con una refracción de -11,00 +/- 3,12, a los que se les realizó un implante de ICL bilateral. Luego de una media de 4 meses postoperatorios, se evaluó con el Quality of life Impact of Refractive Correction (QIRC) score el impacto que la cirugía refractiva había tenido en la calidad de vida de los pacientes. Entre los resultados obtenidos, 19 pacientes (58 %) reportaron empeoramiento de los síntomas de la visión nocturna (mayormente glare y halos o efectos de arcos). Fue común, en el postoperatorio inmediato.

Sin embargo, los niveles de satisfacción fueron altos. El 88 % de los pacientes estuvieron satisfechos o muy satisfechos con los resultados de la cirugía. Ningún paciente informó estar insatisfecho y, en un ítem de respuesta libre, el 32 % afirmó que el haber sido intervenido con este tipo de cirugía le había cambiado la vida, y que hubieran deseado haber optado por esta cirugía en una edad más temprana.

Título original: Quality of Life in High Myopia before and after Implantable Collamer Lens Implantation . Ophthalmology 2010; 117; 12:2295-2300.

Seguimiento por un año de pacientes con astigmatismo miópico, moderado a alto, operados con ICL tórica Kamiya, K.; Shimizu, K.; Aizawa, D. y col.

Ophthalmology - Diciembre 2010 Se hizo un seguimiento de un año de 55 ojos (32 pacientes) a los que se les había implantado una ICL tórica. Todos los casos presentaban, antes de la cirugía, un esférico de -4.00 a -17.25 dioptrías (D) y un cilindro de -0.75 a -4.00 D. Fueron evaluadas la seguridad, eficacia, predictibilidad, estabilidad y efectos adversos antes de la cirugía, a la semana y a los 1, 3, 6 y 12 meses posteriores. También se evaluó el test de contraste y las aberraciones de alto orden antes de la cirugía y al año postoperatorio.

Entre los resultados que se obtuvieron, el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR ) sin corrección fue 0.11 +/-0.12 y con corrección -0.19 +/-0.08 un año después de la cirugía. Los índices de seguridad y eficacia fueron 1.17 +/-0.21 y 1.00 +/-0.29. Al año postoperatorio, el 91 % y 100% de los ojos estuvieron dentro de 0.5 y 1.0 D respectivamente de la corrección target.

Hubo cambios en la refracción manifiesta de -0.07 +/- 0.27 D durante el año. Para un tamaño pupilar de 4 mm, las aberraciones de cuarto orden cambiaron, no significativamente, de 0.05 +/-0.02 ìm en el preoperatorio a 0.06 +/-0.03 ìm en el postoperatorio ( P=0.38). El cambio fue similar con pupilas de 6 mm, donde varió desde 0.20 +/-0.08 ìm a 0.23 +/-0.11 ìm, respectivamente (P=0.15 ). El área dentro de la función logCS resultó muy aumentada, desde 1.41 +/-0.15 antes de la cirugía a 1.50 +/-0.13 luego de ésta ( P<0.001 ). Durante el período de evaluación no hubo ninguna complicación.

En conclusión, según la experiencia de los autores, la ICL es una buena opción para corregir el astigmatismo miópico moderado a alto.

Título original: One-Year Follow-up of Posterior Chamber Toric Phakic Intraocular Lens Implantation for Moderate to High Myopic Astigmatism. Ophthalmology 2010; 117; 12:2287-2294.

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45 - Refractiva - Abril 2011

DIRECCIONARIO

DE AUTORES Referencias y datos de contacto Dr. Alejandro Artigas Miembro del Centro Oftalmológico Tucumán. Av. Avellaneda 345, San Miguel de Tucumán. (0381) 421-1298 majocosentino@fibertel.com.ar Dr. Daniel Badoza Director asociado del Instituto de la Visión. Marcelo T. de Alvear 2261, CABA. 4827-7900 dabadoza@fibertel.com.ar Dra. María José Cosentino Directora asociada del Instituto de la Visión. Marcelo T. de Alvear 2261, CABA. 4827-7900 majocosentino@fibertel.com.ar Dr. Alejandro Coussio Director del Panamerican Medical Research Organization.

Profesor Adjunto de la UNSAL. Director del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de los Sentidos. Av. Córdoba 2019, CABA. 4963-5649 centromedicoviamonte@fibertel.com.ar.

Dr. Pablo Chiaradía. Prof. adjunto de Oftalmología en la Fac. de Medicina de la UBA. Jefe de Oftalmología en el Hosp. de Clínicas. Arenales 1733 P.B. “A“, CABA. 4813-7504/4811-4482 info@pablochiaradia.com.ar Dr. Leonardo Pablo D´Alessandro Miembro del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de los Sentidos y del Centro Oftalmológico Malbran. Parera 164, CABA alpdalessandro@gmail.com.

Dr. Julio Fernández Mendy Director asociado del Instituto de la Visión. Marcelo T. de Alvear 2261, CABA. 4827-7900 jofemendy@gmail.com

46 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30

Dr. Adolfo Güemes Integrante del equipo de Consultores Oftalmológicos.

Montevideo 1410, C1018ACF, CABA. 4815-5356 info@adolfoguemes.com Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Miembros del Departamento de Córnea del Instituto Zaldivar. Depto. de Docencia, Investigación y Desarrollo.

Av. Emilio Civit 685, Mendoza. (0261) 441-9999 did@institutozaldivar.com Dr. Robert Kaufer Director Médico de Kaufer Clínica de Ojos. C. Pellegrini 2266, Martínez, Buenos Aires. 4733-0560 www.kaufer.com.

Dr. Sergio Muzzin. Jefe del equipo médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo Daniela Nano. Marcelo T. de Alvear 1418, CABA. 4816-7227 info@hugonano.com.ar Dr. Fernando Remis. Jefe de residentes del Instituto Santa Lucía Paraná. Alameda de la Federación 498, Paraná, Entre Ríos. 0343-154283683 fernandoremis@gmail.com Dra. Silvia Rossetti. Miembro del equipo de investigación de la Fundación Oftalmológica Argentina.

Viamonte 1181, Piso 6, CABA. 4519-8685 silvia_rossetti@fibertel.com.ar Dr. Daniel H. Scorsetti Profesor titular de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina, Univ. del Salvador. Director del Centro de Especialidades Oftalmológicas (C.E.O.S.), Ayacucho 1342 2º, CABA. 4806-3684 danielhs@arnet.com.ar.

CALENDARIO

DE

EVENTOS

DE LA

ESPECIALIDAD

Eventos Nacionales

Eventos Internacionales

ABRIL 16 - 18, 2011 Evento: 19° Congreso Argentino de Oftalmología Lugar: NH Gran Hotel Provincial - Mar del Plata Informes: Secretaría General MCI Mar del Plata Tel.: 54 223 495-3412 E-mail: oftalmologia2011@mci-group.com Web: www.oftalmologia2011.com.ar

MAYO 25 - 28, 2011 Evento: XXVI Congreso Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva Lugar: Palacio de Congresos, Valencia - España Tel.: 91 544 80 35 - 91 544 58 79 - 91 544 91 46 Informes: Secretaría: Audiovisual y Marketing S. E-mail: avpm@oftalmo.com Web: www.oftalmo.com/secoir

JULIO 6 - 9, 2011 Evento: 29° Congreso Panamericano de Oftalmología Día de las subespecialidades: 6 de julio Lugar: Centro Costa Salguero, Buenos Aires.

Informes: Ana Juan Congresos E-mail: admin@anajuan.com Web: www.paao2011buenosaires.org.ar SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA y CATARATA

NOVEMBRE 25, 2011 Evento: XII Simposio Internacional SACRyC: “De la superficie al bag” Lugar: Alvear Palace Hotel, Buenos Aires.

Horario: 8 a 20 hs.

Informes: Secretaría SACRyC Tel.: (011) 4816-7227 E-mail: info@sacryc.com.ar Web: www.sacryc.com.ar

47 - Refractiva - Abril 2011

JUNIO 1 - 4, 2011 Evento: VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa Lugar: Enotel Resort & Spa – Porto de Galinhas/PE Informes: Secretaría de la Sociedad Brasilera de Implantes Intraoculares y Sociedad Brasilera de Cirugía Refractiva E-mail: inscricao2011@catarata-refrativa.com.br Web: www.catarata-refrativa.com.br/2011 SEPTIEMBRE 17 - 21, 2011 Evento: XXIX Congreso de ESCRS Lugar: Reed Messe Wien GmbH, Vienna, Austria.

Informes: ESCRS, Temple House, Dublin, Irlanda.

E-mail: escrs@escrs.org Web: www.escrs.org OCTUBRE 22 - 25, 2011 Evento: American Academy of Ophthalmology 115º Annual Meeting. Día de las subespecialidades: 21-22 Lugar: Orlando - FLorida. EEUU Tel.: 415.447.0320 Informes: www.aao.org E-mail: meetings@aao.org OCTUBRE 27 - 29, 2011 Evento: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R Lugar: México, D.F. Informes: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote E-mail: desarrollo@apec.com.mx

STAFF de SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA y CATARATA

Propietario

Filial de la International Society of Refractive Surgery

Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea Asociación Civil

Dirección y teléfono M. T. de Alvear 1418 (1060) (011) 4816-7227 E-mail: info@sacry.com.ar http//:www.sacryc.com.ar Director editorial Dr. Alejandro D. Coussio Nº y fecha de edición Año XIII Nº 30 - Abril 2011 Reg. de Prop. Intelectual 860.299 ISSN 1666-0552 Colaboradores Dr. Daniel Badoza Dra. María José Cosentino Dr. Leonardo P. D'Alessandro Dr. Julio Fernández Mendy Dr. Juan Grandin Dr. Robert Kaufer Dra. Adriana Lotfi Dr. Sergio Muzzin Dra. Giselle Ricur Dr. Daniel H. Scorsetti Idea de tapa Dr. Alejandro D. Coussio Autores invitados Dr. Alejandro Artigas Dr. Pablo Charadía Dr. Adolfo Güemes Dr. Fernando Remis Dra. Silvia Rosetti Recepción de notas Jimena Fernández (011) 4963-5649 Edición gráfica y publicitaria Rillo, Pinto & Asociados (011) 4862-5803 www.rillopintoediciones.com.ar

SOLICITUD DE MEMBRESÍA REQUISITOS Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categorías - Médico oftalmólogo.

- Médico en formación con menos de 3 años de recibido.

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La cuota anual es de $ 280.Complete esta planilla con datos personales. Luego imprímala y envíela por fax a: (54-11) 4811 - 9636 o por e-mail a info@sacryc.com.ar Contacto: Secretaría: Srta. María Eugenia Galvan - Tel.: (011) 4816-7227 Consultar formas de pago y recepción del mismo.

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Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado.

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48 - Refractiva Refractiva - Año XIII - Nº 30