Refractiva Nr. 32 Diciembre 2011

Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Año XIII - Nº 32 SACRyC Comisión Directiva

www.sacryc.com.ar

Diciembre 2011

Índice Temático Editorial

Palabras del presidente de la SACRyC . Dr. Sergio Muzzin

Presidente Dr. Sergio Muzzin Vicepresidente 1º Dr. Lorenzo Manavella

Fin de año y metas cumplidas.................................................................... 2

Trabajos Científicos

Brote epidémico de queratitis por Acanthamoeba en USA Dres. Leonardo Pablo D’Alessandro y Silvia Beatriz Rossetti

¿Nosotros dónde estamos?........................................................................ 3 Técnica para fijación de LIO de cámara posterior en casos críticos Prof. Dr. Amar Agarwal. Traducción: Dr. Sergio Muzzin

Abordaje paso a paso de la técnica glued IOL ........................................ 8 Vicepresidente 2º Dr. Robert Kaufer

Práctica Profesional

Complicación de la capsulotomía circular continua Dres. Ricardo Brunzini, Viviana A. Corvino y Fernando Pellegrino

Infecciones producidas post Lasik ............................................................ 12 Secretario Dr. Daniel Badoza Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio Vocal Titular 1º Dr. Roberto Albertazzi Vocal Titular 2º Dr. Juan Carlos Grandin Vocal Suplente 1º Dra. Pilar Nano Vocal Suplente 2º Dr. Roger Zaldivar Secretario de Actas Dr. Oscar Ghilino

Cortes de flap: problemas detectados con ciertas hojas Dres. Oscar Ghilino y Franco Pakoslawski

Precauciones y seguridad en la ablación del tejido corneal .................. 16 Nueva herramienta en la cirugía de cataratas Dres. Iván Cimino, Pablo Deromedis y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Tabla de evaluación prequirúrgica............................................................ 17 Profilaxis antiséptica quirúrgica Dres. Leonardo Pablo D’Alessandro y Alejandro D. Coussio

Nuevos conceptos y usos de povidona yodada . ..................................... 20 La esclerectomía profunda no penetrante (EPNP) y la agudeza visual posoperatoria Dr. José R. Pena

Análisis y cuantificación de 15 cirugías no penetrantes ........................ 28 Análisis y comparación de implantes corneales. Dr. Roberto Albertazzi

Anatomía de un segmento intracorneal................................................... 32

Análisis y discusión de un caso clínico. dr. Robert Kaufer

¿Cuál es su diagnóstico?............................................................................. 34

Nuevas tecnologías en la cirugía de cataratas. Prof. Dr. Alejandro D. Coussio

Sistema de láser de femtosegundo (FS).................................................... 39

Temas Controvertidos

El síndrome de Urrets Zavalía. Dr. Julio Fernández Mendy

Conocemos fehacientemente sus causas y su tratamiento? . ................ 24

Nota de Discusión Revisor de Cuentas Titular Dr. Gustavo Galperín

Análisis y opinión de expertos. Coordinador: Dr. Daniel Badoza

Cirugía de presbicia con láser.................................................................... 35

Centros Oftalmológicos del Mundo

Un recorrido por instituciones internacionales que hacen historia. Dra. Pilar María Nano

Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano Director de Publicaciones Dr. Herminio Negri (h)

Un destacado referente en Nueva York ................................................... 40

Carta de Lectores

Espacio de Opinión. ................................................................................................. 41

Resúmenes de Publicaciones

Ediciones oftalmológicas internacionales ................................................................ 42

Direccionario de Autores

Referencias y datos de contacto.......................................................................................... 45

Novedades Empresariales

Espacio para noticias comerciales ............................................................................. 46

Calendario de Eventos de la Especialidad

Eventos nacionales e internacionales ........................................................................ 47

1 - Refractiva - Diciembre 2011

Editorial

Palabras del presidente de la SACRyC

Fin de año y metas cumplidas Dr. Sergio Muzzin Estimados colegas y socios: Finalmente llegamos a fin de año y a nuestro Simposio Anual. Hemos realizado un gran esfuerzo en su organización y, gracias a ello, podremos contar con figuras muy importantes del extranjero y también del ámbito local. Todos ellos nos pondrán al día acerca de las últimas novedades en técnica y tecnología en la cirugía del segmento anterior.

Consideramos a nuestro Simposio Anual una gran oportunidad para vernos personalmente y, a su vez, para que ustedes puedan acercarse y conversar con nuestros speakers, que siempre se muestran accesibles para la consulta de casos y dudas, como en reuniones de compañeros.

Nuestra idea siempre fue que este encuentro sea muy abarcativo; participan desde colegas que se encuentran en formación y están dando sus primeros pasos en la subespecialidad hasta los líderes de opinión que se acercan a conocer las últimas novedades y, por supuesto, a pasar un buen rato con amigos cirujanos. Además, contamos con las empresas, que están siempre con nosotros.

Como en todos nuestros eventos, debemos agradecer el acompañamiento de la Industria, tanto del sector farmacología como del de insumos y equipos quirúrgicos. Ellos son parte de hacer esto posible. En el evento tendremos la posibilidad de tener contacto directo con la Industria y conocer sus adelantos para el año que viene.

Refractiva Año XIII Nº 31- Julio 2011 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227 E-mail: info@sacry.com.ar - Web: http://www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. Herminio Pablo Negri Comité Editorial: Dr. Alejandro D. Coussio - Dr. Robert Kaufer - Dr. Hugo Daniel Nano - Dr. Daniel H. Scorsetti Concejo Asesor Editorial: Dr. Roberto Albertazzi - Dr. Alberto M, Cánepa - Dra. María José Cosentino - Dr. Ariel Pomponio - Dr. Lorenzo Manavella

2 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Les recuerdo que en nuestra renovada página Web, www.sacryc.com.ar, pueden realizar consultas sobre casos o intercambiar experiencias de la práctica clínico-quirúrgica a través del foro. Además, se pueden leer números anteriores de nuestra revista Refractiva y conectarse con páginas de revistas y sociedades relacionadas con nuestra subespecialidad.

Por último, quedan abiertos nuestros medios de comunicación para ponernos en contacto por cualquier consulta o inquietud que tengan; serán evacuadas de forma inmediata.

Recordemos que esta Sociedad la construimos entre todos; mantenerla saludable y científicamente competente es un deber de todos nosotros, los socios. Asimismo, la Sociedad es nuestro beneficio ya que nos brinda actualización y el compartir experiencias de la práctica diaria.

Considero que es de vital importancia la participación de los socios del interior del país, para consolidar una SACRyC más federal y amplia.

Los esperamos, disfruten de los contenidos de la revista Refractiva, que en cada número se va superando a sí misma en cantidad y calidad de artículos. Muchas gracias a los amigos que colaboran en ella con su aporte científico y su espíritu de equipo.

Felíces fiestas y será hasta la próxima edición.

Registro de Prop. Intelectual: 948.710 ISSN: 1666-0552 Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: Rillo, Pinto & Asociados : (011) 4862-5803 Web: http://www.rillopintoediciones.com.ar E-mail: editorial@rillopintoediciones.com.ar Impreso en Gráfica Pinter. Noviembre 2011 “La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores.

La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.”

Trabajos Cientificos

Brote epidémico de queratitis por Acanthamoeba en USA

¿Nosotros dónde estamos?

Dres. Leonardo Pablo D’Alessandro y Silvia Beatriz Rossetti En los últimos años se han visto dos brotes epidémicos significativos de infecciones corneales asociadas al uso de lentes de contacto.

En 2005, un brote de casos de queratitis por Fusarium en usuarios de lente de contacto, fue detectado inicialmente en Singapur y luego en EEUU. Estos casos fueron estudiados por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), que determinó una asociación, en la mayoría de los pacientes, con el uso de la solución de desinfección y limpieza ReNu MoistureLoc. Este brote de casos regresó al número normal luego de ser retirada del mercado la mencionada solución (Bausch&Lomb)1.

En 2006, en Illinois, EEUU, se identificó otro aumento en el número de casos de queratitis asociadas al uso de lentes de contacto, pero por Acanthamoeba. Esto llevó al CDC a realizar un estudio epidemiológico retrospectivo.

En 2007 el CDC, mediante un estudio exploratorio de casos y controles, identificó el uso de la solución de desinfección y limpieza multipropósito AMO Complete Moisture Plus (Advance Medical Optics) como factor de riesgo para el desarrollo de queratitis por Acanthamoeba. Fue retirada del mercado y, sin embargo, el número de casos de queratitis por Acanthamoeba se mantuvo alto todos estos años, llevando a la necesaria conclusión que otros factores de riesgo están involucrados2.

La Acanthamoeba no es un microorganismo de vigilancia epidemiológica habitual en EEUU ni en otros países.

A pesar de esto, existen instituciones como la Universidad de Illinois Eye and Ear Infirmary (Chicago, Ilinois) capaces de llevar una estadística por años y alertar al CDC para poder investigar un posible brote epidémico3.

En nuestro país no existen estadísticas de más de 18 meses, lo que hace imposible saber si hay un aumento real en el número de casos de queratitis por Acanthamoeba.

El primer caso de nuestro medio fue descripto por el Dr. JO Croxatto en 1987 y, en 2007, a partir de un caso de 3 - Refractiva - Diciembre 2011

nuestro medio de un usuario de la solución multipropósito AMO, destacamos la aparición del brote epidémico en EEUU y alertamos sobre la posibilidad de que esto pasara en nuestro país4-5. En el Hospital Santa Lucía, el Laboratorio de Microbiología -a cargo de las Dras. Patricia Minervini y Norma Apestey- encontraron 28 casos de queratitis por Acanthamoeba confirmados por cultivo entre abril de 2009 y abril de 2011 (datos no publicados).

En el Hospital Oftalmológico Dr. Pedro Lagleyze, el Laboratorio de Microbiología -a cargo de la Dra. Silvia Rossettidestaca la existencia de 32 casos con cultivos positivos confirmados entre octubre de 2009 y julio de 2011(datos no publicados). Entre ambos hospitales suman 60 casos en dos años, un número importante teniendo en cuenta que el estudio del CDC se realizó sobre 105 casos y abarcó aproximadamente 2 años. Pero aún así no podemos saber si esto significa un aumento en el número de casos y compararlo con el hallazgo del CDC u otras instituciones.

El estudio sobre incidencia de queratitis por Acanthamoeba realizado por el CDC se llevó a cabo en 10 centros oftalmológicos de 9 estados de EEUU en 2007.

Pudieron detectar el comienzo del incremento en el número de casos entre los años 2004 y 2006.

En la Proctor Foundation, de la Universidad de California, San Francisco, se realizó otro excelente estudio epidemiológico. Se estudiaron retrospectivamente los casos de queratitis por Fusarium y por Acanthamoeba, desde 1987 hasta 2007. En un solo centro lograron identificar los dos brotes epidémicos estudiados por el CDC -tanto el de Fusarium como el de Acanthamoeba-, entre los años 2005 y 20076.

Objetivos y Metodología Teniendo en cuenta estos reportes, se realizó un estudio retrospectivo para revisar, exclusivamente, los datos del Laboratorio de Microbiología de la Fundación Oftalmológica Argentina (FOA). Al Laboratorio de Microbiología de la FOA llegan muestras de múltiples oftalmólogos de la Ciudad de Buenos Aires y provincias de nuestro

país. Se seleccionaron las muestras de córnea con cultivo positivo para Acanthamoeba y otras amebas de vida libre (Figuras 1-4). Se usó el mismo criterio tomado por el CDC para confirmar los casos y evitar confusiones.

Fig 1. Cultivo de Acanthamoeba sp en agar no-nutritivo con Escherichia coli (10 x). Se observan las huellas dejadas por los trofozoíitos en la superficie del agar.

Fig. 2. Queratitis por Acanthamoeba. Perineuritis, pseudodendritas y limbitis.

El objetivo era determinar la existencia -o no- de un incremento en el número de casos. No se evaluaron los factores de riesgo involucrados o los motivos de un posible aumento en el número de casos; no hubiera sido posible debido a la cantidad de profesionales involucrados y a la dificultad para conseguir las historias clínicas completas de cada caso y cada profesional. El estudio se limitó a los datos obtenidos del laboratorio, que nuclea la derivación de muestras oculares de una importante cantidad de oftalmólogos del país y, por lo tanto, es significativa.

Resultados Se obtuvieron 182 casos de cultivos positivos para amebas de vida libre en 23 años, estudiados desde enero de 1987 hasta diciembre de 2010. Con estos datos se realizó una curva de N° de casos, en función del tiempo para evaluar el número de casos por año y su posible incremento (Figura 5).

En los primeros 18 años, la frecuencia anual de casos de queratitis con cultivos positivos para amebas fue baja: de solo 4-5 casos promedio, como es de esperar para una patología habitualmente rara. A partir del año 2005, vemos un franco incremento en el número de casos confirmados, que parece llegar a un pico en los años 2009 y 2010, con 24 y 23 casos respectivamente, que se mantiene en 2011 - aunque los casos del último año no fueron incluidos.

Discusión y Conclusiones Un incremento en el número de casos, no necesariamente indica una epidemia. Cambios en los patrones de derivación, mejores y nuevas pruebas diagnósticas y una actitud diagnóstica más agresiva pueden viciar las estadísticas. Sin embargo, en este estudio, solo se consideraron los casos con cultivos positivos, sin agregar estudios más sofisticados como los de biología molecular que también se realizan en este laboratorio y son de uso frecuente para estos casos en nuestro medio.

Además, es difícil que casos de queratitis por Acanthamoeba no tratados cursen en el tiempo sin ser reconocidos y cultivados aunque sea tardíamente, ya que no resuelven espontáneamente

Fig. 5. Casos de queratitis por Acanthamoeba spp de 1987 a 2010. La curva muestra el número absoluto de casos de queratitis por Acanthamoeba spp con cultivos positivos.

Fig. 3. Queratitis estromal en anillo por Acanthamoeba

Fig. 4. Calcofluor White, quistes de Acanthamoeba 4 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

5 - Refractiva - Diciembre 2011

ni con terapias no específicas. También es difícil mantener el tiempo suficiente una terapia adecuada sin un diagnostico etiológico. Es decir: es poco probable que un caso de queratitis por Acanthamoeba no haya sido estudiado y cultivado en algún momento de su evolución, en el medio de profesionales que derivan muestras a este laboratorio, ya que habitualmente tienen recursos como para acceder a esta metodología.

Por todo esto, estimamos que el incremento notado es más que significativo y que además coincide con el incremento reportado por el CDC en EEUU e, inclusive, coincide con los años de comienzo, que serían aproximadamente de 2004 a 20052.

Para confirmarlo hay que realizar un análisis estadístico de toda la actividad microbiológica del laboratorio a nivel corneal y así descartar otros factores que puedan viciar estos datos. Esto ha sido realizado, confirmando nuestros datos y será presentado posteriormente.

El presente estudio no es suficiente para averiguar los factores que producen el incremento en el número de casos pero tampoco fue suficiente, a pesar de ser mucho más completo, el estudio realizado por el CDC2.

Los motivos del aumento en el número de casos permanecen sin ser descubiertos2. Pero está claro que los factores que más incidencia pueden tener son la pobre acción desinfectante de las soluciones multipropósito, la pobre higiene de los pacientes y algún cambio en los factores ambientales.

Hasta el momento, la Food and Drugs Administration (FDA) en EEUU, para probar la eficacia de un sistema de desinfección de lentes de contacto, exige testear la sensibilidad contra 5 microorganismos: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Candida albicans y Fusarium solani. Esto no incluye a la Acanthamoeba, que seguramente va a ser incluida por la FDA en un futuro cercano.

Como parte del estudio del brote epidémico, el CDC estudió la actividad de las soluciones desinfectantes de lentes de contacto y encontró que solo aquellas que contenían peróxido de hidrógeno tenían acción contra los quistes de Acanthamoeba. Por lo tanto, todas las soluciones multipropósito eran insuficientes para inactivar los quistes de Acanthamoeba7.

6 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

El presente estudio pone de manifiesto la existencia de un aumento en el número de casos de queratitis por Acanthamoeba y otras amebas de vida libre en nuestro medio. Esto coincide con lo reportado por el CDC para EEUU y, como allí, más que un brote epidémico es un salto cuantitativo y persistente en el tiempo, en el número de casos.

Todavía no se sabe exactamente el o los factores que provocan este aumento en los casos de queratitis por Acanthamoeba. Inicialmente, se sospechó de la solución de limpieza y desinfección AMO Complete Moisture Plus; luego se vio que no era sólo esta solución multipropósito y se pensó que eran las sustancias como el propilenglicol o la taurina que contienen estas soluciones multipropósito2. Últimamente se pudo comprobar que el propilenglicol y otras sustancias como el DMSO, la acetona, el metanol, etc., aún a concentraciones muy bajas, generan estrés en los trofozoítos y pasan al estado previamente no reconocido de pseudoquiste, con una sola pared en lugar de la doble pared del quiste. Estas formas de pseudoquiste son más resistentes que el trofozoíto, aunque menos que el quiste verdadero de doble pared y pueden volverse activos en sólo 24 horas8, 9.

Otros factores a considerar son el empeoramiento en la higiene del usuario de lentes de contacto y el posible aumento de la carga parasitaria en las aguas corrientes de uso público. De cualquier manera, el CDC y otros laboratorios han demostrado que las soluciones de limpieza y desinfección multipropósito no son capaces de destruir los quistes de Acanthamoeba. Solo aquellas soluciones que contengan peróxido de hidrógeno son suficientemente efectivas. Este es un factor importante que seguramente será objeto de nuevas investigaciones y cambios en la composición de nuevas soluciones de limpieza y desinfección de lentes de contacto7.

Por el momento, sólo nos queda recomendar al paciente un buen uso de sus lentes de contacto, renovar las soluciones de limpieza y estuches con frecuencia, realizar el frotado de la lente de contacto con la solución desinfectante y evitar el agua corriente en todo el ciclo de uso de la lente.

Estas recomendaciones se basan en estudios previos de laboratorio y conductas poco higiénicas consideradas como riesgosas en el manejo de lentes de contacto A pesar de estas recomendaciones, previamente reconocidas como útiles, el estudio del CDC no encontró

un beneficio protector en la conducta de frotar las lentes con la solución multipropósito y tampoco hubo asociación con ducharse con las lentes puestas o enjuagar las lentes y estuches con agua corriente. Sólo halló como factor de riesgo, dentro de las conductas higiénicas del paciente, el no desechar y renovar la solución de desinfección dentro de los estuches de la lente de contacto2.

Dentro de los factores ambientales, no pudo comprobarse un aumento de la carga parasitaria de Acanthamoeba en el agua corriente en los periodos estudiados2.

El uso de la solución multipropósito AMO Complete Moisture Plus se mantuvo como un factor de riesgo en todo el estudio del CDC y validó su retiro del mercado; aunque esto no terminó con el aumento en el número de casos2.

Por todo esto, se mantiene el alerta sobre extremar la higiene del usuario de lentes de contacto y la necesidad de nuevas y mejores soluciones desinfectantes, que contemplen la destrucción de quistes de Acanthamoeba.

La FDA ha detectado recientemente situaciones de mayor riesgo innecesario, por el uso de lentes de contacto no correctivos o cosméticos, y recordó que, a pesar de poder ser de uso cosmético, una lente de contacto debe ser siempre regulada legalmente por la FDA y no ser un producto de venta libre. En nuestro medio, debe ser prescripta y su uso regulado por un oftalmólogo10. Ya hemos visto en queratitis por Acanthamoeba en usuario de lentes de contacto cosméticas.

Un nuevo estudio de queratitis por Acanthamoeba en usuarios de lentes de contacto ha sido iniciado por el CDC en marzo de

7 - Refractiva - Diciembre 2011

2011. Por el momento, han identificado más de 300 casos en cuarenta estados de USA y se están estudiando para identificar los principales factores de riesgo.

Referencias Bibliograficas 1. Tu EY y Joslin CE. Recent outbreaks of atypical contact lens-related keratitis: what have we learned? American Journal of Ophthalmology 2010; 150: 602-8 2. Verani JR, Lorick SA, Yoder JS, Beach MJ, Braden CR, Roberts JM, Conover CS, Chen S, McConnell KA, Chang DC, Park BJ, Jones DB, Visvesvara GS y Roy SL. AcanthamoebaKeratitis Investigation Team. National outbreak of Acanthamoeba keratitis associated with use of a contact lens solution, United States. Emerging Infectious Diseases Journal 2009; 15:1236-42.

3. Joslin CE, Tu EY, McMahon TT y col. Epidemiological characteristics of a Chicago-area Acanthamoeba keratitis outbreak. American Journal of Ophthalmology 2006: 142: 212-7 4. Croxatto JO, D´Alessandro LP, D´Alessandro C, Rossetti S y Meroni J. Queratitis por Acanthamoeba. Archivos de Oftalmología de Buenos Aires 1987; 62:120-124.

5. D’Alessandro LP y Rossetti S. Queratitis por Acanthamoeba en un paciente usuario de solución multipropósito de limpieza de lentes contacto: Primer caso en Argentina. Oftalmología Clínica y Experimental 2007; 1: 29-31.

6. Sansanayudh W, Cevallos V, Porco TC y col. Fusarium and Acanthamoeba keratitis: can a single centre detect outbreaks?. British Journal of Ophthalmology 2008; 92: 720-1 7. Johnston SP, Sriram R, Qvarnstrom Y y col. Resistance of Acanthamoeba cysts to disinfection in multiple contact lens solutions. Journal of Clinical Microbiology 2009; 47: 2040-5 8. Kliescikova J, Kulda J y Nohynkova E. Propylene glycol and contactlens solutions containing this diol induce pseudocyst formation in acanthamoebae. Experimental Parasitology 2011; 127: 326-8 9. Kliescikova J, Kulda J y Nohynkova E. Stress-induced pseudocyst formation- a newly identified mechanism of protection against organic solvents in acanthamoebae of the T4 genotype. Protist 2011; 162: 58-69 10. US Food and Drug Administration. Improper use of decorative contact lenses may haunt you. Available from: http://www.fda.gov For Consumers/ Consumer Updates /ucm048902.htm.

Trabajos Científicos

Técnica para fijación de LIO de cámara posterior en casos críticos

Abordaje paso a paso de la técnica glued IOL Prof. Dr. Amar Agarwal. Traducción: Dr. Sergio Muzzin

Figura 1

La técnica glued IOL, como técnica en sí para fijación de lentes intraoculares (LIO) de cámara posterior en ojos con insuficiencia o ausencia de soporte capsular, fue propuesta por primera vez por nosotros (Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre) en el año 20071-5. Desde entonces, un gran número de casos fueron realizados con esta técnica. El seguimiento más largo fue mayor a tres años y medio. En este artículo, presentamos la técnica en 10 pasos.

Figura 5

Paso 1 - Flap esclerales (Figura 1) Se utiliza un marcador de queratotomía radial para marcar dos puntos enfrentados exactamente 180º entre sí. Luego, se diseca la conjuntiva en dichas áreas y se crean dos flaps esclerales lamelares de 2.5 x 2.5mm, centrados en las marcas realizadas en el limbo.

Figura 2

Figura 3

Figura 4 8 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Paso 2 - Esclerotomía (Figura 2) Se fija un mantenedor de cámara anterior o un trocar para una cánula de infusión 23G sin sutura al cuadrante inferotemporal. La punta de la cánula de infusión debe visualizarse en la cavidad vítrea antes de abrir la infusión.

Luego, se utiliza una aguja 20G para crear una esclerotomía debajo del flap escleral, a 1mm del limbo. La aguja es dirigida hacia el centro del globo ocular dado que una entrada en paralelo podría causar que la aguja empuje la raíz del iris.

Paso 3 - Vitrectomía (Figura 3) Se realiza una vitrectomía anterior y media para extraer adhesiones o bridas vítreas. La cánula de infusión previene el colapso del globo ocular durante todos los pasos de la cirugía.

Paso 4 - Inyección de la LIO (Figura 4) Se utiliza un cuchillete de 2.8 mm para realizar una incisión corneal que puede ser agrandada levemente para facilitar la inserción. No se debería intentar una inyección asistida en la incisión, con una lente de tres piezas, dado que

Figura 6

Figura 7A

Figura 7B

se podría romper durante la inserción.

Se carga la lente plegable de tres piezas en el inyector y se introduce la punta en la cámara anterior.

Paso 5 - Captura del háptica y técnica del handshake technique o “apretón de manos” (Figuras 5, 6, 7A y 7B) Se introduce un fórceps 23G o cualquier fórceps de punta abierta a través de la esclerotomía, debajo del flap escleral.

A medida que la LIO comienza a ser inyectada en la cámara anterior, se captura la punta del háptica con el fórceps y se exterioriza, mientras la inyección continúa suavemente. Una mano está inyectando la LIO (si el inyector es de émbolo) y la otra está lista para capturar el háptica y exteriorizarla. Entonces, el inyector es retirado lentamente de manera que la segunda háptica (o proximal) quede atravesada en la herida, por fuera del globo ocular.

La primer háptica (o distal) debe ser sostenida de su punta, de modo que no se enganche en la esclerotomía mientras se retira el inyector. Esta primer háptica o distal, que fue capturada con el fórceps, es exteriorizada a través de la esclerotomía. Luego es sostenida firmemente por el ayudante, de manera que el háptica no se vuelva a hundir en la cavidad vítrea durante las maniobras subsecuentes. George Beiko, de Canadá, utiliza la esponja de un retractor de iris o un retractor capsular y lo inserta en el háptica de manera que no requiere de un ayudante para sostenerla.

La exteriorización de las hápticas es un paso clave en la técnica glued IOL. Dado que el cirujano está maniobrando con ambas manos simultáneamente -una inyectando la lente y la otra capturando y exteriorizando las hápticas-, el profesional necesita estar familiarizado con la técnica del “apretón de manos” para transferir el háptica de una mano a la otra. Si una de las hápticas no es sostenida o se suelta accidentalmente después 9 - Refractiva - Diciembre 2011

de capturarla, la situación puede ser resuelta fácilmente usando esta técnica. Incluso si el cirujano está usando un inyector de mecanismo “de rosca”, en el que las dos manos están ocupadas, la técnica del “apretón de manos” también puede ser utilizada. Se utilizan dos fórceps, uno de los cuales sostiene un háptica. Dependiendo de la facilidad del acceso, el segundo fórceps es introducido a través de la esclerotomía opuesta o a través del side-port. La primera mano transfiere el háptica al segundo fórceps de manera de quedar libre. Es esencial sostener el háptica de su extremo antes de exteriorizarla para que no se trabe en la esclerotomía mientras está siendo extraída. Por esta razón, esta maniobra de transferencia del háptica entre los dos fórceps es continua, hasta que el extremo del háptica sea capturado por el fórceps en el lado en el que el háptica será exteriorizado. Esta técnica permite, además, la sencilla manipulación intraocular del háptica entera o de la lente dentro de un globo ocular cerrado.

Paso 6 - Exteriorización de la segunda háptica (Figuras 8, 9 y 10) La primer háptica es sostenida por el ayudante, mientras el cirujano flexiona la segunda háptica dentro de la cámara anterior entre las ramas de un fórceps introducido a través de la segunda esclerotomía. El extremo de la segunda háptica (o proximal) es capturada por el fórceps y flexionada suavemente dentro del ojo a través de la esclerotomía. El háptica entrante o distal, sostenida por el ayudante, no debe ser soltada durante esta maniobra. Una vez que ambas hápticas son exteriorizadas por sobre la superficie escleral, las mismas pueden soltarse. En este momento, la lente permanece firmemente en la superficie escleral sin caer dentro de la cavidad vítrea.

Paso 7 - Vitrectomía debajo del flap (Figura 11) Realizar una vitrectomía sobre el sitio de la esclerotomía para remover cualquier resto vítreo que pudiera haber prolapsado. Esto se realiza girando la boca de corte del vitréctomo contra la superficie escleral.

Paso 8 - Creación del bolsillo escleral (Figura 12) Se utiliza una aguja curva 26G para crear un túnel escleral en el borde del flap. Se crea en forma

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

intraescleral, paralelo al limbo y contra la dirección del háptica exteriorizada en cada lado. En realidad, es mejor realizar esto al principio de la cirugía, cuando se está haciendo la esclerotomía. También se puede colocar un lápiz marcador en la aguja mientras se está creando el túnel, de manera que uno sabe exactamente

10 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Una vez que los flaps están pegados, se retira la cánula de infusión, simplemente girándola y tirando hacia afuera. Se cierra también la conjuntiva con el adhesivo. La incisión corneal es hidratada. Se puede aplicar una sutura, si es necesario. La incisión corneal también puede ser adherida utilizando el mismo adhesivo.

Referencias del autor: Figura 12

Figura 14

El Prof. Dr. Amar Agarwal fue creador, además de la técnica glued IOL, de la técnica Phakonit y de la combinación de Microphakonit con Vitrectomía. Fue el primer cirujano en implantar el nuevo LIO telescopico (LMI).

Descubrió, entre otros, el error refractivo llamado Aberropia.

Consultar datos de contacto en la sección Direccionario de Autores, pág 45.

Referencias Bibliográficas

Figura 13

Figura 15

dónde lo está haciendo. Si después de hacer el túnel uno no puede localizarlo, se puede volver a crear o usar una simple cánula para pasar a través del túnel y chequear su localización.

la lente es verificado y, si se notara alguna descentración, es corregido. Esto se realiza, simplemente, variando el grado de calce de cada háptica de los bolsillos esclerales creados en los lados opuestos.

Paso 9 - Enhebrado del háptica (Figuras 13 y 14) El háptica es calzada en el bolsillo escleral. El calce del háptica dentro del bolsillo previene cualquier el movimiento de la lente y provee gran estabilidad.

En este estadio, el grado de centrado de

Paso 10 - Pegando la LIO (Figuras 15 y 16) Se retira la infusión y se rellena la cámara anterior con aire. Se seca el lecho escleral con una esponja Weck.

Se aplica el adhesivo de fibrina debajo de la superficie del flap y se adhiere.

11 - Refractiva - Diciembre 2011

1. Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Agarwal A y Srinivasan S. Fibrin glue–assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2008; 34:1433–1438.

2. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Saravanan YB y Agarwal A. Glued posterior chamber IOL in eyes with deficient capsular support: a retrospective analysis of 1-year post-operative outcomes. Eye 2010.

3. Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Prakash G y Agarwal A. Fibrin glue–assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules [reply to letter by Falavarjani KG, Modarres M, Foroutan A y Bakhtiari P]. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2009; 35:795–796.

4. Kumar DA, Agarwal A, Jacob S, Prakash G, Agarwal A y Sivagnanam S. Repositioning of the dislocated intraocular lens with sutureless 20-gauge vitrectomy. Retina 2010; 30:682–687.

5. Kumar DA, Agarwal A, Jacob S, Prakash G y Agarwal A. Use of 23-gauge or 25-gauge trocar cannula for globe maintenance in glued intraocular lens surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010; 36:690–691.

Práctica Profesional

Sistemática en el tratamiento de infecciones en el segmento anterior

Infecciones producidas post Lasik Dres. Ricardo Brunzini, Viviana A. Corvino y Fernando Pellegrino La infección en el posquirúrgico de cirugías Lasik es una complicación poco frecuente1 pero muy temida por todo cirujano de refractiva. Si la misma no es diagnosticada en forma precoz y resuelta en el menor tiempo posible, la pérdida de transparencia corneal puede dar como resultado una agudeza visual escasa (o muy por debajo de lo inicialmente pensado) o, aún peor, provocar que la infección progrese y se genere una endoftalmitis, con las graves secuelas que genera2.

Esta nota tiene por finalidad sistematizar una secuencia en el tratamiento de este tipo de infecciones y, de esta manera, actuar en forma rápida y precisa de acuerdo al estado en que el paciente se presenta a la consulta.

Una de las variables a tener en cuenta es que el diagnóstico debe ser realizado lo más precozmente posible ya que las infecciones progresan con mayor rapidez. Por un lado, porque se ubican en la entrecara y, por el otro, porque los antiinfecciosos llegan en menor concentración (si se compara con una infección de superficie corneal, como la ocurrida como consecuencia de un traumatismo o del manejo inadecuado de la lente de contacto).

La otra variable a tener en cuenta, además del tiempo de evolución, es la virulencia de los diferentes agentes etiológicos: no es lo mismo una infección producida por bacilos Gram (-), que avanzarán en horas, que la generada por micobacterias u hongos, que son más tardías en su aparición y evolucionan más lentamente 1, 2, 3.

12 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Es imprescindible el asilamiento etiológico. La muestra debe ser tomada de la entrecara, en la mayor parte de los casos y, con menos frecuencia, de la superficie del lentículo. En el primer caso, bajo la lámpara de hendidura con un instrumental como la espátula de Kimura modificada (más pequeña que la original) u otro fino y romo para levantar el borde del lentículo y deslizar el mismo hasta llegar al infiltrado y poder tomarlo (foto 1). Otra posibilidad es realizar, en el quirófano, lo anteriormente mencionado o levantar el lentículo y realizar la toma con mayor facilidad. Si el infiltrado se encuentra en la superficie, realizarlo bajo la lámpara de hendidura.

Se deberán tomar muestras para extendidos y realizar coloraciones de Gram, Giemsa, para ácido alcohol resistentes, cultivos para bacterias, hongos y micobacterias5, 7. También se podrán emplear técnicas de biología molecular -como la PCR- para los grupos de gérmenes mencionados5.

Una vez obtenida la muestra se procederá con el tratamiento seg ún el aislamiento etiológico y la forma de presentación biomicroscópica de la infección.

En cuanto a los antiinfecciosos, se recomienda el uso de colirios fortificados y, en caso de tratarse de bacterias Gram (+), administrar vancomicina colirio 50 mg/mL. En caso de bacterias Gram (-), utilizar ceftazidima colirio 35-50 mg/mL; para las micobacterias, emplear amikacina colirio 35 mg/mL. Las quinolonas de 4ta generación también son sensibles para este último grupo de bacterias, como lo menciona la literatura publicada en el hemisferio norte. No obstante, en el hemisferio sur parecen ser menos sensibles a estas, lo que deberá tenerse en consideración 8.

Si el aislamiento es positivo para filamentos micóticos, emplear colirios preparados con anfotericina B 0,2 %, voriconazol 1% o comerciales como natamicina 0,5%. Asociar a un tratamiento oral con ketoconazol o itraconazol 400 mg por día, como dosis de carga, y luego 200 mg por día.

Si el aislamiento fuera positivo para elementos levaduriformes, se podrá emplear los mencionados anfotericina B, voriconazol o fluconazol. En cuanto al tratamiento oral, emplear fluconazol con igual dosis o voriconazol.

En cuanto a la frecuencia de instilación de los antibióticos, emplear una dosis de carga durante los primeros 30 minutos y luego colocarlos en forma horaria de día y de noche.

En cuanto a los antimicóticos, son menos tolerados. La anfotericina B se instila cada 2 a 3 horas, al igual que la natamicina; en tanto que el voriconazol y el fluconazol pueden ser empleados, en un comienzo, con ritmo horario durante los primeros días y luego cada 2 o 3 horas.

Foto 1

Forma de presentación biomicroscópica Si los infiltrados observados únicos o múltiples se encuentran ubicados en la entrecara por debajo del lentículo y apoyados sobre el estroma corneal,

13 - Refractiva - Diciembre 2011

comenzar con el tratamiento tópico (bacterianas) y/o con un tratamiento tópico u oral (micótico) y observar en forma diaria (o en caso de marcada virulencia más de una vez al día) su

Foto 2. Empeora. Se levanta el lentículo, se remueven los infiltrados del lentículo y estroma. Lavado del lentículo y entrecara con Amicacina 35mg/mL

Foto 3. Se repone el lentículo luego del lavado con los antibióticos

Foto 4. Empeora el infiltrados existente o aparecen otros nuevos

Foto 5. Se remueve el lentículo y el infiltrado. Es ahora una infección de superficie 14 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

evolución. Si se reduce su densidad y tamaño, continuar con el mismo esquema. Si, por el contrario, aumenta su densidad, tamaño (el infiltrado se extiende en forma periférica alrededor de su centro -foto 2) o el número de los focos infecciosos, se deberá proceder en quirófano a levantar el lentículo, remover y retirar con instrumental la mayor parte del infiltrado de cada uno de los focos y lavar en forma profusa con los antibióticos o antimicóticos según etiología.Al finalizar el lavado con los antimicrobianos, reponer el lentículo (foto 3).

Continuar luego con el tratamiento en superficie.

Ante una evolución favorable, es de esperar el retroceso de los mismos hasta quedar tenues leucomas cicatrizales o, en otros casos, leucomas de mayor tamaño dependiendo de la extensión inicial del infiltrado y estos sí podrán restar agudeza visual.

Si a pesar de todo lo realizado alguno de los infiltrados continúa aumentando de tamaño, el paso siguiente dependerá de la ubicación y extensión del mismo; pero el concepto será el de tratar de transformar una infección de la entrecara (profunda) en una infección de superficie y, de esta manera, permitir una mejor llegada de la medicación (foto 4). Para esto se deberá remover en forma focal, con una queratectomía instrumental, el lentículo por encima del infiltrado en infiltrados pequeños y en especial los ubicados por fuera del eje visual (fotos 5 y 6). Si el infiltrado es extenso y central, la indicación será la de extirpar la totalidad del lentículo. Lavar nuevamente con la medicación indicada, remover los infiltrados y continuar luego con el tratamiento tópico (fotos 7 y 8).

Por lo general, con este procedimiento se logra controlar la mayor parte de las infecciones y, en nuestra experiencia, los resultados fueron muy favorables en las etiologías bacterianas aún con bacterias tan virulentas como la pseudomona aeruginosa o staphylococcus aureus.

Si luego de lo anteriormente mencionado el cuadro progresa aún con infecciones de superficie, las posibilidades son dos: realizar una queratectomía lamelar profunda y el recubrimiento conjuntival, o realizar una queratoplastía

penetrante (la hemos empleado en algunos pocos casos de infecciones micóticas por aspergillus sp y cándida albicans (fotos 9 y 10).

Cabe mencionar que, si el diagnóstico de la infección es precoz y el aislamiento

Foto 6. Infección curada

Foto 7. Staphyloccocus aureus. La infección progresa sin respuesta a los antibióticos

Foto 8. Se extirpa el lentículo tratamiento en superficie y curación

Foto 9. Cándida sp. Queratectomía, recubrimiento conjuntival y luego injerto corneal

aún- en los que se recurrió a al recubrimiento conjuntival o a la queratoplastía penetrante.

Foto 10. Se retira el recubrimiento conjuntival luego de 6 meses y se realiza injerto corneal

de microbiológico es positivo, la gran mayoría de estos casos se curan con el tratamiento tópico y, en alguno de ellos, con el lavado de la entrecara. Fueron muy pocos los casos en los que fue necesario extirpar el lentículo y -muchos menos

15 - Refractiva - Diciembre 2011

Para finalizar; en los albores de la cirugía con Lasik, y cuando no había nada publicado sobre cómo tratar infecciones en estos nuevos procedimientos quirúrgicos, fue todo un reto entender el “cómo” y estandarizar los procedimientos que llevaran a la cura de nuestros pacientes.

Referencias Bibliográficas 1. Sao Bing L, Oliver K y Strube Y. Fourth- Generation fluoroquinolonas in the treatment of Mycobacterial Infectious Keratitis alter laser-assisted in situ Keratomileusis Surgery. Canadian Journal of Ophthalmology 2005; 40: 750-3.

2. Mittanamalli S, Sirinivas K y col. Complications of Lase-insitu-Keratomileusis. Journal of Ophthalmology 2002; 50 (4): 265-282.

3. Chang MA, Jain S y Azar DT. Infections following

laser in situ keratomileusis an integration of the published Literature. Survey of Ophthalmology 2004; 49 (3): 269-80.

4. Verna S, Watson SL, Dart JK y Eykyn SJ. Bilateral mycobacterium chelonae keratitis following lasik. Journal of Refractive Surgery 2003; 19 (3): 379-80.

5. Donnenfeld ED, Kim TK, Holland EJ, Azar DT, Palomon FR, Rubenstein JB, Daya 6. S y Yoo SH. White Paper. Management of infectious keratitis following laser in situ keratomileusis. American Society of Cataract and Refractive Surgery Cornea Clinical Committee. ASCRS Journal of Cataract & Refractive Surgery 2005; 31: 2008-2011.

7. Karp CL, Tuli SS, Yoo SH, Vroman DT, Alfonso EC, Huang AH, Pflugfelder SC y Culbertson WW. Infectious keratitis after LASIK. Ophthalmology 2003; 110: 503-510 8. Lee SB, Oliver KM, Mohan SK y Slomovic AR. Fourth-generation fluoroquinolones in the treatment of mycobacterial infectious keratitis after laser-assisted in situ keratomileusis surgery. Canadian Journal of Ophthalmology 2005; 40: 750-753.

Práctica Profesional

Cortes de flap: problemas detectados con ciertas hojas

Precauciones y seguridad en la

ablación del tejido corneal Dres. Oscar Ghilino y Franco Pakoslawski La cirugía refractiva moderna basa su éxito en la predictibilidad de su resultado. El hecho de ablacionar el tejido corneal con precisión de micras es algo que aún nos sorprende. En la programación e indicación de la cirugía, varios parámetros son tenidos en cuenta para evitar complicaciones. Como cirujanos manejamos criterios de seguridad en la cantidad de tejido ablacionado para no debilitar demasiado la arquitectura corneal.

Uno de los parámetros utilizados es el lecho residual. Llamamos lecho residual al tejido corneal remanente que queda luego de sustraer la profundidad de la ablación y el espesor del flap creado. Hemos notado, en este último tiempo, una pérdida de confiabilidad con respecto a este último punto.

En nuestro caso, y desde hace 10 años, utilizamos -entre otros- un microquerátomo Zyoptix XP. Siempre obtuvimos muy buen resultado, previsible en profundidad y con un lecho estromal suave. Sin embargo, hace unos meses se produjo un cambio en la rama refractiva de esta empresa y, desde ese momento, empezamos a notar una irregularidad en el espesor del flap creado, lo que nos motivó a realizar un estudio de los espesores logrados. Notamos también un aumento en la incidencia de dislocaciones del flap y pérdida de adherencia.

Utilizamos diferentes espesores. La placa utilizada en estos casos fue la de 120 micras y obtuvimos, en el primer corte, un espesor de 160, 148 y 123 micras con tres cuchillas diferentes. Esta profundidad se redujo en los cortes siguientes a 80 micras, creando flaps extremadamente finos y de bordes festoneados. De esta forma, ninguno de los cortes realizados es confiable. Las consecuencias son errores del cálculo del lecho residual, menor adherencia del flap y mayor incidencia de pliegues.

Las cuchillas utilizadas son las Technolas para Zyoptix XP Lote: 114748 Referencia: 5070048.

Más abajo se pueden apreciar imágenes de los estudios realizados con OCT (tomografía de coherencia óptica) de cámara anterior.

Imagen 2

Imagen 1 Corte 1

Corte 1

Corte 2 Imagen 3

Corte 2

Corte 3 16 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Corte 1

Corte 2

Práctica Profesional

Nueva herramienta en la cirugía de cataratas

Tabla de evaluación prequirúrgica Dres. Iván Cimino, Pablo Deromedis y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti La cirugía de cataratas es la práctica quirúrgica más frecuente en Oftalmología.La creciente demanda y las exigencias actuales impulsan la necesidad de recabar la información de manera completa y concisa, siendo necesaria una mayor precisión en la biometría y la elección del paciente. Es por ello

17 - Refractiva - Diciembre 2011

que la “Tabla de evaluación prequirúrgica de cataratas” cumple este objetivo.

La Tabla de evaluación prequirúrgica de cataratas puede utilizarse en el período intraoperatorio y el posoperatorio. En el intraoperatorio, por ejemplo, ante rotura capsular posterior permite elegir entre colocar una lente suturada a esclera

o una lente de fijación angular, sobre la base de la profundidad de la cámara anterior, antecedente de glaucoma de ángulo cerrado, etc. En el período posoperatorio, por ejemplo, para realizar la corrección de astigmatismo residual con LRI, la tabla brinda un completo abordaje del paciente. Está concebida

para ser utilizada por médicos oftalmólogos en formación, principiantes o expertos.

Descripción La tabla está estructurada en apartados que incluyen información del paciente, historia médica, medicaciones, alergias, anestesia, clearance medicamentoso, historia ocular previa, gotas, examen ocular, mediciones y notas.

La selección se puede realizar con círculos; la consideramos más rápida y práctica.

Discusión Las ventajas que ofrece la tabla son: 1- Permitir una evaluación más detallada de las diferentes estructuras oculares.

2- Recabar los datos de la manera más concisa y ordenada posible.

3 - Obtener información precisa y de fácil acceso.

4- Ayudar en la toma de decisiones pre, intra y posquirúrgicas.

La Tabla de evaluación prequirúrgica de cataratas (The Cataract Checklist) de Danny Najjar MD evalúa un número pequeño de variables, sin abarcar todas las estructuras oculares que pueden intervenir en la cirugía, necesarias para conocer las dificultades y estar alerta ante potenciales complicaciones.

Consideramos que la presente Tabla de evaluación preoperatoria en cirugías de catarata (Cataract Preoperative Evaluation Chart) es una forma sencilla y rápida de recabar los datos de mayor importancia y es de utilidad para médicos oftalmólogos.

Referencias de la Tabla 1- Se completan los datos del paciente: nombre y apellido, historia clínica (H.C.), dirección, teléfono, obra social, sexo y edad.

2- Se marca el ojo a operar, OD u OI. 3- En la historia médica se consigna si el paciente posee enfermedad cardiaca (EC), hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y/o enfermedad tiroidea (ET) u otras enfermedades (sífilis, cáncer, etc.) que el médico considere pertinente destacar.

4- Se marca (en caso de que el paciente utilice) aspirina (AAS), anticoagulante (ACOAG) y/o antiprostático (por ejemplo, Tamsulosina)².

5- Se consigna si cesó su toma.

6- Se anota si es necesario un clearance del mismo 18 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

y el tiempo (días) que se requiere para ello.

7- Se consigna si presenta alergias oculares (fotorretin, antibióticos, etc.) y/o sistémicas (penicilina, Iodo, etc.)

8- Se marca si el paciente está médicamente apto, luego de su valoración por el médico clínico.

9- Se selecciona el tipo de anestesia (tópica, local o general + monitoreo cardíaco) según la cooperación del paciente (durante el FO y/o gonioscopía): Buena: mantiene la mirada y comprende las órdenes; Media: mantiene poco la mirada y comprende las órdenes y Pobre: cuando no mantiene la mirada y no comprende las órdenes.

10- Se anota si el paciente presenta antecedentes de historia ocular previa como ser uveítis, herpes, cirugía refractiva. Además, si es ambliope o posee diplopía o ectasias corneales.

11- Se detalla qué medicamentos y colirios se colocan (para ojo seco, etc.)

12- Se realizan estudios y pruebas de ojo seco (muy importante, en especial en lentes multifocales) 13- Se anota si el paciente se coloca gotas antiglaucomatosas y se consignan cuáles.

14- Se anota si presenta las características detalladas: Prominencia frontal, enoftalmos, blefaritis o córnea gutatta, hendidura palpebral normal, semiestrecha o fimótica. Se consigna la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de lejos (L), de cerca (C) y con estenopeico (E) presión intraocular (PIO) y estudios de agudeza visual potencial (PAM o Lotmar), opacidad corneal y si esta es central o periférica, rojo pupilar positivo, negativo o tenue y en caso de estos dos últimos si es necesaria la tinción con azul tripán3. Con respecto a la profundidad de cámara anterior, la gradación propuesta se realiza con el haz de la lámpara de hendidura tangencial (ß) desde temporal (T) hacia nasal (N) y se observa el ensombrecimiento de la mitad nasal del iris: si es de 2/3 corresponde a un grado 1 (< 2 mm), si es de 1/3, grado 2 (entre 2-3 mm) y si se ilumina homogéneamente todo el iris corresponde a grado 3-4 (> 3 mm)4. Esta graduación puede ser cotejada con la IOL Master y anotada en el espacio en blanco.

La dilatación pupilar (en milímetros) se dividió en Máxima (≥ 7), Media (6-4) y Pobre (< 4). Establecer si el iris es normal (N), acartonado, atrófico o presenta iridodonesis.

Distinguir entre cápsula anterior normal, fibrosa o calcárea. Si presenta o no sinequias posteriores o seclusión pupilar. Se modificó la clasificación de LOCS III para el lente (ej.: si es una catarata N 2.5 marcar con un círculo englobando 2-3 o una línea entre ambos 2 3)5. Señalar en las cataratas especiales si son hipermadura (HM), brunescente (B), rubra (R), negra (N), traumática (Tx), morganiana (Mo), intumescente (I), polar posterior

(PPost) o congénita (Co). Anotar si presenta pseudoexfoliación, si necesita ecografía ocular, y si el OCT macular es normal o anormal (AN), consignado la patología en este último caso. Evaluar las zónulas con lámpara de hendidura o gonioscopía y clasificarlas en normal, diálisis < 60º, > 60º o facodonesis.

Consignar si el vítreo es normal, licuefacto, presenta DVP o hialosis. Evaluar si la retina es normal o anormal y en este caso anotar la patología. La cooperación del paciente se evaluará según entienda órdenes y mantenga la mirada (ver apartado de anestesia).

15- Se anotan todas la mediciones realizadas en el ojo a operar: Refracción preoperatoria, queratometría manual, automática y topográfica, longitud axial (LAX), poder de la LIO: consignando esfera (Esf), cilindro (Cil) y constante A utilizada y escoger la fórmula según el LAX en ojos > 26 mm. Se recomienda utilizar SRK/T, en ojos < 22 mm Hoffer Q (HOFF Q) y, en caso de contar con IOL Master, se pueden utilizar Holladay II (HOLL II) o Haigis L 6,7. También clasificar el recuento endotelial en normal y > o < 1500 células/mm². Anotar la paquimetría, LIO elegida y aberrometría y si es normal o no.

16- Se anota el sitio de la incisión y se consigna, de ser necesario, LASIK posquirúrgico, incisiones perforantes (Per) para astigmatismos de 1 a 2,5 D o incisiones relajantes limbares (IRL) en astigmatismos de 1,5 a 3 D, o arcuatas (Arc) en astigmatismos > 3 D, ya sean simples o pareadas y su longitud (mm) y localización en grados (º).

17- El último apartado se puede utilizar a modo de “resumen”, por ejemplo, para anotar la técnica de facoemulsificación a utilizar, la anestesia, la suspensión en el posoperatorio de los análogos de prostaglandinas, las alergias, o lo que se crea necesario destacar.

Referencias Bibliográficas 1. Najjar Dany M y Shady T. Awwad. The cataract checklist. Journal of Cataract & Refractive Surgery Surg 2003, vol 29.

2. Bidaguren A y col. Síndrome de iris fláccido por tamsulosina. Estudio prospectivo frente a grupo control. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología 2007; V.82 n.6.

3. Centurion V, Nicoli C y Villar Kuri J. El Libro del Cristalino de las Américas. Vila Mariana: Santos, 2007; Cap. V y IX. 4. Fontana S. T. Volume and depth of the anterior chamber in the normal aging human eye. Achives of ophthalmology journal 1980: 98; 1803-8.

5. Chylack L y col. The Lens Opacities Classification System III. Achives of ophthalmology journal 1993; vol 111.

6. Villanueva-Pérez G y col. Profundidad de la cámara anterior mediante Ultrasonido A, Orbscan II, OCT Visante y UBM. Estudio comparativo. Revista Mexicana de Oftalmología 2009; 83(4): 221-225.

7. Donoso R y col. Buscando la emetropía en cirugía de catarata con la fórmula más indicada para cada ojo según su longitud axial. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología 2003; V.78, n.9.

19 - Refractiva - Diciembre 2011

Práctica Profesional

Profilaxis antiséptica quirúrgica

Nuevos conceptos y usos de povidona yodada Dres. Leonardo Pablo D’Alessandro y Alejandro D. Coussio La solución de povidona yodada se usa en la desinfección prequirúrgica generalmente al 10% en la piel y al 5% en conjuntiva. Es considerado un paso fundamental en la prevención de infecciones posquirúrgicas en la cirugía de catarata. Estas concentraciones han sido elegidas teniendo en cuenta la efectividad y toxicidad sobre las superficies tratadas pero, fundamentalmente, por ser las que permiten una adecuada estabilidad química para poder ser almacenadas en el tiempo.

La acción bactericida de la povidona yodada es el resultado del iodo libre en solución acuosa liberado por la polivinilpirrolidona, que es el “carrier” hidrofílico de la solución.

Soluciones más diluidas de povidona yodada liberan más fácilmente el iodo libre activo.

Berkelman demostró que, en realidad, la actividad antimicrobiana de esta solución se incrementa al ser diluida.

Alcanza su pico al 0,1%. La actividad bactericida es más efectiva y rápida (15 segundos) en concentraciones del 0,1% al 1% que en concentraciones del 2,5% al 10%

Figura 1. Solución de povidona yodada al 0,25% en el campo intraoperatorio, una vez realizada la incisión corneal y la colocación de viscoelástico. Se aprecia el prolapso del viscoelástico por la incisión, delimitado por la solución de povidona yodada conjuntival.

20 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

(30-120 segundos)1. Pero a medida que es diluida, también se agota más rápido su acción. De manera que se precisa un uso repetido. Además, soluciones diluidas tienden a perder su actividad y deben ser preparadas nuevamente en horas. Por eso, no pueden ser almacenadas en esas concentraciones.

Estos conceptos ya conocidos, han sido aplicados recientemente para modificar y mejorar la profilaxis antiséptica prequirúrgica e intraoperatoria de la cirugía de catarata.

La solución de povidona yodada presenta toxicidad sobre el epitelio corneal a partir de concentraciones del 2,5%. Jeroen van Rooij, recientemente, reportó una eficacia clínica antimicrobiana al menos similar entre la solución del 1% y la del 5% para la antisepsia conjuntival prequirúrgica en cirugías de cataratas2. Se genera así un posible mayor efecto antimicrobiano, y además se disminuye la reconocida toxicidad epitelial corneal a concentraciones del 5%3. Aún más radical, pero coherente con lo ya conocido, Shimada realizó un excelente estudio sobre más de 400 casos operados utilizando la solución de povidona yodada tópica al 0,25%; instilada sobre la córnea cada 20 segundos, durante la cirugía de catarata. Demostró una reducción significativa de la contaminación bacteriana de la cámara anterior al final de la cirugía, en comparación con el grupo control (0% vs.

5%). La toxicidad endotelial fue evaluada, luego de esta especial forma de administración intraoperatoria, y no hubo efecto tóxico demostrable4. La única consideración fue la de preparar la solución de povidona yodada al 0,25% el mismo día de la cirugía para evitar la pérdida de actividad.

Recientemente, el mismo autor reportó más de 3.000 cirugías de cataratas sin endoftalmitis y sin toxicidad con la povidona yodada tópica al 0,25%, durante la cirugía5.

Además, estudios recientes muestran que las bacterias pueden sobrevivir la primera aplicación de povidona yo-

dada al 5% en la superficie ocular y que sería necesario al menos otra aplicación para alcanzar un efecto adecuado6.

La utilización frecuente e intraoperatoria de la povidona yodada al 0,25% sobre la superficie ocular ofrecería una mayor actividad antiséptica, más duradera y sin toxicidad visible. Considerando estos últimos reportes y la buena recepción que han tenido estos estudios, las modificaciones lógicas de la profilaxis antimicrobiana en la cirugía de catarata serían el uso prequirúrgico de la povidona yodada al 0,25% - 1% en la conjuntiva para disminuir la toxicidad epitelial y el uso tópico intraoperatorio de la povidona yodada al 0,25% cada 20 segundos sobre la córnea y la conjuntiva para alcanzar la menor contaminación posible de la cámara anterior durante la cirugía.

En la figura 1 mostramos el comienzo de una cirugía de catarata por facoemulsificación con la incisión corneo-limbal ya realizada, con el viscoelástico colocado y con la solución de povidona yodada al 0,25% sobre la córnea y la conjuntiva. Se aprecia el leve color amarillo-amarronado de la povidona yodada intraoperatoria al 0,25% rodeando y delimitando la salida del viscoelástico por la incisión.

21 - Refractiva - Diciembre 2011

El uso de la povidona yodada no invalida ni descarta el uso de antibióticos profilácticos. El debate entre estas dos formas de profilaxis, que no son mutuamente excluyentes, se mantiene. Un nuevo trabajo muestra que las fluoroquinolonas tópicas -administradas cada 15 minutos 4 veces antes de la cirugía de catarata- serían más efectivas que una sola gota de povidona yodada al 5% para alcanzar una conjuntiva estéril7.

Por último, otro estudio nos muestra que estas dos técnicas, aún combinadas, no son suficientes para mantener sin contaminación los fluidos utilizados durante la facoemulsificación y que fueron recolectados en forma estéril de la bolsa de drenaje y cassettes, en cirugías sin complicaciones, con evolución normal y que no desarrollaron endoftalmitis.

Este trabajo se suma a otros que demuestran que, en una cirugía de catarata por facoemulsificación, normalmente tendríamos una mínima contaminación de los fluidos intraoculares utilizados durante la cirugía, sin que llegue a un nivel crítico suficiente para determinar una colonización intraocular y el desarrollo de una endoftalmitis8. Mejorar todas las medidas profilácticas disponibles sean antisépticos, antibióticos u otros

nos permitirá mantener esa contaminación en niveles mínimos o nulos y evitar una endoftalmitis posquirúrgica.

Referencias Bibliográficas 1. Berkelman RL, Holland BW y Anderson RL. Increased bactericidal activity of dilute preparations of povidone-iodine solutions. Journal of Clinical Microbiology 1982; 15:635-9.

2. Rooij JV, BoksAL y Sprenger A. The concentration of povidone-iodine for preoperative disinfection: relation to endophthalmitis incidence. American Journal of Ophthalmology 2011; 152:321.

3. Jiang J, Wu M y Shen T. The toxic effect of different concentrations of povidone iodine on the rabbit’s cornea. Cutaneous and Ocular Toxicology 2009;28:119-24.

4. Shimada H, Arai S, Nakashizuka H y col. Reduction of anterior chamber contamination rate after cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. American Journal of Ophthalmology 2011; 151:11-7.

5. Shimada H, Arai S, Nakashizuka H y col. Replay: Scott W J.Povidone-iodine antisepsis for cataract surgery and ophthalmic procedures. American Journal of Ophthalmology 2011; 152:320.

6. Stranz CV, Fraenkel GE, Butcher AR y col. Survival of bacteria on the ocular surface following double application of povidone-iodine before cataract surgery.

Eye 2011 Aug 5.doi: 10.1038/eye.2011.182 (Epubahed of print).

7. Coskun M, Altintas AG, Anayol MA y col. Evaluation of efficacy of povidone-iodine and different types of fluoroquinolones in the sterilization of bacterial flora on the conjunctiva. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 2011 Aug 11 (Epub ahead of print).

8. Balestrazzi A, Malandrini A, Montagnani F y col.

Phacoemulsificator and sterile drapes contamination during cataract surgery: a microbiological study. European Journal of Ophthalmology 2011 Jun 23.doi: 10.5301/EJO.2011.8434 (Epub ahead of print).

22 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

23 - Refractiva - Diciembre 2011

Temas Controvertidos

El síndrome de Urrets Zavalía

¿Conocemos fehacientemente sus causas y su tratamiento?

Dr. Julio Fernández Mendy Hace unos días traté un caso de síndrome de Urrets Zavalía (UZS) en una lente fáquica de cámara anterior que me estimuló a rever un tema que, si bien fue descripto en 1963 y originalmente se presentó en los postoperatorios de queratoplastias penetrantes en pacientes con queratocono, hoy ha adquirido nueva presencia por su aparición en los postoperatorios de muchos otros procedimientos quirúrgicos.

Esta sección, “Temas controvertidos”, se originó hace dos años como un intento de reflexionar sobre algunos temas todavía no resueltos y que nos conducen al fascinante mundo de revisar la literatura oftalmológica, con espíritu arqueológico -quizás de historiador- pero además con un componente crítico y de actualización. Esta sección es una revisión de temas que todavía no alcanzan una respuesta acabada, es un intento de acercarse a ella.

Aunque los hechos clínicos de este síndrome han sido bien descriptos, la etiología continúa siendo incierta.

Revisar las publicaciones, hoy en día, es mucho más fácil que hace 50 años. Luego de la primera publicación se sucedieron muchas reescrituras; como decía Montaigne: “Hay más que hacer interpretando las interpretaciones que interpretando las cosas; más libros sobre libros que sobre cualquier otro tema; lo único que hacemos es interglosarnos”.

La primera publicación En 1963, el Dr. Alberto Urrets Zavalia (1891-1972) publicó un artículo en el American Journal of Ophthalmology 1. En ese paper, reconoce un nuevo cuadro clínico en 6 pacientes, que dentro de las seis semanas del postoperatorio se presentaron con pupilas dilatadas y atrofia del iris.

Urrets Zavalía fue el primero en advertir que esto constituía una nueva entidad clínica, aunque fue Castroviejo quien describió estos signos que conformaban el síndrome, hecho reconocido en el trabajo original de Urrets. Este detalle explica el hecho de que en algunas 24 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

publicaciones se hable del “síndrome de Castroviejo”, aunque la mayoría de los artículos publicados reconocen la autoría del argentino.

Otros signos descriptos como constitutivos del síndrome son el ectropión del iris, la dispersión pigmentaria, algunas sinequias posteriores y opacidades subcapsulares anteriores. En ninguno de los 6 casos originales se pudo documentar el aumento de la presión intraocular.

Algunos presentaban sinequias periféricas anteriores.

Ulteriores publicaciones A partir del trabajo original, como ocurre habitualmente, se sucedieron numerosos casos2-6. En estos no se detectaba un aumento precoz de la presión intraocular (PIO) y en el trabajo (paper) de Pouliquen se enfatizaba la importancia de síntomas intensos de uveítis anterior. Un elemento común en estos artículos es que esta midriasis o responde espontáneamente, o no responde a nada: ni aún farmacológicamente a mióticos, sea pilocarpina tópica, guanetidina o acetilcolina intracamerular. La incidencia del UZS era del 2 al 17%, según los reportes iniciales2-6. En algunas series, durante los años 80 y 907,8, se reportó una incidencia tan baja del síndrome que se llegó a pensar en la desaparición del mismo o a dudar de su existencia9. La explicación de esta disminución en la frecuencia obedecería a la mejoría en las técnicas quirúrgicas; pues otra de las causas del UZS podría haber sido la manipulación poco cuidadosa o la lesión directa con los instrumentos.

En 1995 se publica un reporte de tres casos en los que se comienza a analizar la etiología del síndrome5,10. El origen del síndrome en una isquemia del iris constituye la primera hipótesis. Se sugiere una compresión del iris entre la córnea y el cristalino. Se documenta un aumento de la PIO en dos casos, en el comienzo, además de isquemia confirmada por la angiografía fluoresceínica del iris en los tres.

En el primero, se utilizó hialuronidato de sodio y “lavado con BSS”. El paciente manifestó dolor en la primera noche. Al día siguiente, tenía una PIO de 34 mm Hg, la pupila permanecía dilatada a 8 mm y los 18 meses posteriores con glare persistente.

En el segundo, se utilizó metilcelulosa para proteger el cristalino y el endotelio, “lavado con Ringer” y el paciente manifestó dolor y vómitos durante la primera noche. Al día siguiente tenía una PIO de 50 mm Hg, cámara plana y se interpretó como un glaucoma maligno. Como no cedió con medicación, se reoperó, reformando la cámara y liberando las sinequias anteriores. La pupila se tornó más atrófica y permaneció dilatada a 9 mm con glare persistente.

En el tercero, se utilizó Healonid® para proteger el cristalino y el endotelio, “lavado con Ringer” y colocación de aire. La paciente manifestó dolor y náuseas en la primera noche y, al día siguiente, tenía una PIO de 8 mm Hg, cámara con fibrina y opacidades cristalineanas subcapsulares y adherencias del iris en la herida corneal.

La pupila se tornó más atrófica y permaneció dilatada a 7 mm, con buena AV pero con persistencia de glare.

Los tres casos fueron realizados con anestesia general, sin llenar la cámara con viscoelásticos aunque sin extraer los restos del mismo, sin utilizar midriáticos al final del procedimiento. Se les realizó una angiografía con fluoresceína entre la 4º y la 6º semana, demostrando una falta de lleno en los vasos del iris.

Hasta aquí la etiología del UZS era atribuida a la fuerte midriasis producida por la atropina usada en el postoperatorio de las keratoplastias1; otros se lo atribuían a un bloqueo pupilar ante la ausencia de una iridotomía5; también se culpó a la inyección de aire, como productora de bloqueo pupilar, y se propuso una alteración del sistema nervioso simpático en el ojo con queratocono2, hecho no comprobado. La teoría de la estrangulación de los vasos del iris por el cristalino y la córnea llevó a la utilización de la acetazolamida y manitol previos, en un intento de deshidratar el vítreo, evitando la presión posterior sobre el cristalino.

Debido a que la isquemia del iris y la hipertensión precoz está probada en estos casos, se propone un efecto del lazo del recto superior e inferior, además de cierta falta de rigidez escleral en los ojos con queratocono. Sugieren no dejar viscoelásticos, pero recordemos que en los casos iniciales no existían los viscoelásticos. La atrofia difusa del epitelio pigmentario del iris sería el resultado propio de la isquemia.

El hecho que torna en más complejo el tema es que comienzan a aparecer casos no relacionados con queratocono sino con otras 25 - Refractiva - Diciembre 2011

indicaciones de la queratoplastia como el herpes, las lesiones químicas, las distrofias de Groenow, de Fuchs y aún en cirugías de catarata y glaucoma13.

Bourcier y colaboradores11 reportaron 4 casos: el primero, un paciente con degeneración de Fuchs y catarata. Se realizó un triple procedimiento, utilizando hialuronidato de sodio, LIO de PMMA y pilocarpina intracamerular. Se llenó la cámara anterior con BSS, no se empleó colirio midriático, pero al día siguiente se apreció un Tyndall +++, una PIO de 24 mmHg y una midriasis de 8 mm que persistió 18 meses del postoperatorio con 20/25 de AV, aunque con glare. El resto de los casos corresponden a queratoconos con una evolución similar a los casos publicados en 1995 por Stephen y colaboradores.

Aquí se enfatizó que la persistencia del material viscoelástico de alto peso molecular era el causante del UZS y esto apoyaba la presencia de casos posteriores a una facoemulsificación. Aunque, convengamos, la frecuencia debería ser mucho más alta que la reportada.

En 200212 se publica en el British Journal of Ophthalmology una carta de Meg Minasian que constituye la primera publicación en un caso de queratoplastia lamelar profunda (DLK). En este caso, no se utilizaron midriáticos ni viscoelásticos, el paciente sufrió de dolor nocturno la primera noche y la PIO, al día siguiente, era 10 mmHg. Este caso elimina muchas de las causas esgrimidas en los casos anteriores: ni midriáticos, ni viscoelásticos y sin contacto del cristalino con el iris. El dolor puede indicar un aumento postoperatorio de la PIO pero, ¿cuántas “faco” producen picos hipertensivos y cuántas ocasionan UZS? En 2009 se publica un caso de una distrofia endotelial de Fuchs tratada con un DSEK. Luego de una cirugía sin complicación, con una burbuja del tamaño del taco donante, sin signos de uveítis y sin sinequias anteriores, solo con un dolor durante la primera noche. A la semana presenta una pequeña catarata subcapsular y al mes persiste la pupila dilatada y fija con buena agudeza visual que se mantiene en el tiempo. En este artículo se pone de relieve como causa la presencia de la burbuja de aire, que pudo producir el bloqueo pupilar y el efecto tóxico del oxígeno sobre el cristalino y alterar la conformación molecular, inhibir las enzimas del cristalino o generar una isquemia en el epitelio anterior lenticular que producen la catarata subcapsular anterior. El autor sugiere que deberían controlarse estos casos al final del día quirúrgico. Una IP inferior profiláctica podría estar indicada en los casos en que se piensa dejar aire en la cámara anterior.

Durante el mismo año se publican cuatro casos posteriores a la DLK que corresponden a las formas antes descriptas, algunas con reacción uveítica y otras con un pico hipertensivo, sin usar

viscoelástico, ni midriáticos y sin mediar efecto tóxico o mecánico de una burbuja de aire, ya que en estos casos no hubo entrada en la cámara anterior. Refiere además que, de una serie de 286 DALK, en la que hubo que reformar la cámara anterior con una gran burbuja de aire en 3 casos, ninguno desarrolló UZS. El otro grupo de cirugías que pueden provocar UZS lo conforman las lentes intraoculares fáquicas. Hay casos publicados con todos los modelos de lentes: de soporte angular, de fijación iridiana y de cámara posterior. En estos casos, las causas del UZS se orientaron hacia los restos de material viscoelástico, el bloqueo pupilar por ausencia de iridotomía periférica (aunque sabemos que la presencia de una iridotomía no lo previene), los efectos del apoyo de las hápticas sobre los vasos iridianos o los efectos tóxicos inflamatorios del toque de una lente fáquica sobre el cristalino o a la uveítis producida por una lente de fijación irideana.

La presencia del viscoelástico que genere un pico hipertensivo tampoco es una condición absoluta o suficiente para provocarlo: en efecto, cuento aquí una anécdota personal, una confesión, lo que hoy se diría el backstage de la sesión de cirugía en vivo. Ocurrió hace más de 22 años en el Curso Survis I que organizó el Instituto de la Visión en 1989. En la sesión de cirugía en vivo, George Baikoff operó un paciente miope de 65 años de edad, con -10 D, al que le colocó una LIO Domilens ZM de las primeras generaciones. Casi no removió el viscoelástico. En off me confesó que dejó todo el visco y me preguntó cuándo iba a controlar el paciente al día siguiente (yo era el coordinador de la cirugías en vivo y encargado de ver los postoperatorios de esas jornadas). Le respondí el horario y me indicó que le diera acetazolamida oral porque él sabía que había dejado todo el viscoelástico. Al día siguiente yo estaba solo en el Instituto. Todos estaban en el curso. Al estar controlando al paciente, que tenía 45 mmHg de PIO, golpean la puerta del consultorio. Era Baikoff que vino a ver al paciente, solo, por decisión propia. Tomó un taxi y se escapó del hotel del Congreso. Ese paciente con todo el viscoelástico, con una hipertensión ocular monstruosa, a una edad en la que uno puede pensar en factores vasculares más propensos a la isquemia, no desarrolló el UZS. Conclusiones El síndrome de Urrets Zavalia parece ser complejo y multifactorial, ya que puede atribuirse a múltiples 26 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

causas que llevarían a la isquemia del iris, responsable de la atrofia del esfínter que trae como consecuencia la midriasis. Pero ¿por qué algunos casos se revierten completamente con el tiempo o con medicaciones mióticas? ¿Es solo una cuestión de grados? ¿Por qué ocurre en casos en los que ni siquiera se ha entrado en la cámara anterior? ¿Por qué no ocurre más frecuentemente en la catarata o en el glaucoma?

Evidentemente tenemos muchas más preguntas que respuestas, más incógnitas que certezas. Pero esta carencia de certezas no nos debe conducir a minimizar algunos detalles o sugerencias para intentar evitarlo.

Lo aprendido en esta complicación, a partir de las primeras precisiones del Dr. Alberto Urrets Zavalia, ha contribuido a mejorar las técnicas de la queratoplastia penetrante y aún hoy de las lamelares (DLK y DSEK).

El uso de agentes hiperosmóticos para deshidratar el vítreo, reducir la producción de humor acuoso con acetazolamida, evitar los midráticos intensos, no dejar viscoelásticos de alto peso molecular, evitar el bloque pupilar con iridotomías adecuadas, aprender más sobre el manejo de las burbujas de aire en la cámara anterior, la importancia de la posición supina, el efecto sobre el cristalino, la observación más próxima del paciente en las primeras horas del postoperatorio (aunque recordemos que en muchos de los casos el pico hipertensivo ocurrió durante la noche y que también puede ocurrir en las primeras seis semanas) y muchas otras medidas que se puedan tomar pueden resultar insuficientes.

El UZS es infrecuente -es cierto- y a veces no tiene un efecto dramático en la agudeza visual. Pero recordemos que tiene un efecto muy molesto en la calidad visual y genera deslumbramientos muy molestos para el paciente que le toca sufrirlo.

Referenciasas Bibliograficas 1. Urrets Zavalía, A. Fixed, dilated pupil, iris atrophy and secondary glaucoma: a clinic distinct entity following penetrating keratoplasty for keratoconus. American Journal of Ophthalmology 1963; 56:257-65.

2. Uribe LE. Fixed Pupil following keratoplasty. American Journal of Ophthalmology 1967; 63:1682-6.

3. Legrand J, Hervout F y Lerat M. A propos de quatre cas de mydriase irreversible après keratoplastie pour keratocone. Bulletin des Sociétés d’Ophtalmologie de France 1970; 70:329-34.

4. Pouliquen Y, Bernard J y Mezarik B. A propos de quatre cas de mydriase aigue irido-atrophiante apres keratoplastie pour keratocone. Archives of Ophthalmology (Paris) 1970; 30:219-26.

5. Davies PD y Ruben M. The paretic pupil: its incidence and aetiology after keratoplasty for keratoconus. British Journal of Ophthalmology 1975; 59: 223-8.

6. Gasset AR. Fixed dilated pupil following penetrating keratoplasty in keratoconus (Castroviejo Síndrome) Annals of Ophthalmology 1977; 9:623-8.

27 - Refractiva - Diciembre 2011

7. Krachmer JH y Feder RS. Belin MW. Keratoconus and related non inflammatory corneal thinking disorders. Survey of Ophthalmology 1984; 28: 293-322.

8. Kierkness CM, Ficker LA, Steele ADM y Rice NSC. The success of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye 1990; 4: 673-88.

9. Pouliquen Y y Guinmaraes R. Le Syndrome d’Urrets Zavalia: Existe-t-il-encore? French Journal of Ophthalmology 1983; 6:325-6.

10. Tuft SJ y Buckley RJ. Iris ischaemia following penetrating keratoplasty for keratoconus (UZS). Cornea 1995; 14 (6): 618-22.

11. Bourcier T & all. Syndrome d’Urrets Zavalia. French Journal of Ophthalmology 2001; 24: 3: 303-308.

12. Minasian M y Ayliffe W. Fixed dilated pupil following deep lamellar keratoplasty. British Journal of Ophthalmology 2002; 86:115-116.

13. Jain R y Assi A. UZS following trabeculectomy. British Journal of Ophthalmology 2000; 84:338-339.

14. Pierre Fournié y col. Fixated dilated pupil (UZS) and anterior subcapsular cataract formation after DSEK. Cornea 2009; 28: 10:1184-6.

Práctica Profesional

La esclerectomía profunda no penetrante (EPNP) y la agudeza visual posoperatoria

Análisis y cuantificación de 15 cirugías no penetrantes Dr. José R. Pena

Fig. 1. Tallado del flap escleral superficial.

Fig. 2. Tallado del flap escleral profundo.

Fig. 3. Tallado del flap escleral profundo.

El concepto de reducir la presión intraocular usando técnicas quirúrgicas que preserven el trabeculado interno y, por lo tanto, no penetrar en la cámara anterior ha tomado renovado interés en la última década 1, 2, 3.

En este artículo, describiremos la técnica utilizada por el autor y la agudeza visual (AV) posoperatoria entre el 1º y el 7º día, en una serie de 15 pacientes operados con esta técnica.

Este tipo de técnicas tiene antecedentes en los finales de la década del 60, cuando Krasnov publicó una técnica para el tratamiento quirúrgico del glaucoma que denominó “sinusotomía” 4.

Recordemos que, por la misma época, Cairns publicó también otra técnica quirúrgica, la “trabeculectomía”5, que desde entonces se convirtió en la cirugía más utilizada para el tratamiento del glaucoma.

EPNP: Técnica quirúrgica

Las técnicas no penetrantes, desde la sinusotomía de Krasnov, han evolucionado y fueron modificadas por distintos autores, entre los que se destacan Kozlov, Zimmerman y Stegmann6-8 -este último fue quien hizo resurgir el interés por las cirugías no penetrantes cuando describió la “viscocanalostomía”. Conviene aclarar que la viscocanalostomía no es la única técnica no penetrante utilizada actualmente sino solamente una variedad entre ellas.

Los pasos clave para que este tipo de cirugías funcione son: La disección y resección adecuadas de un flap escleral profundo (para lograr la formación de un lago intraescleral de humor acuoso que después seguirá distintas vías de drenaje, fundamentalmente la vía uveoescleral 9).

Fig. 4. Resección del flap escleral profundo.

28 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

La resección de la membrana trabecular externa (sitio en el que se encuentra la mayor resistencia a la salida del acuoso 10).

1- Preparación del campo quirúrgico y anestesia subtenoniana (2 cc. de xilocaína al 2% sin epinefrina).

2- Colgajo conjuntival con base fórnix.

3- Tallado del flap escleral superficial (aproximadamente de un tercio del espesor escleral (Figura 1).

4- Tallado del flap escleral profundo (Figuras 2 y 3).

5- Resección del flap escleral profundo (Figuras 4 y 5).

6- Extracción de la membrana trabecular externa (Figuras 6 y 7).

7- Cierre del flap superficial (Figura 8).

8- Cierre conjuntival (Figura 9).

En todos los casos se usó 5-fluoruracilo subconjuntival en el período posquirúrgico.

Objetivo Cuantificar la disminución de la agudeza visual en el posoperatorio inmediato de la esclerectomía profunda no penetrante en una serie de 15 casos realizados por quien suscribe.

Material y Métodos Se calculó la AV promedio (utilizando el sistema de medición de AV en décimos) en el prequirúrgico y se determinó la disminución de la AV promedio al 1º

29 - Refractiva - Diciembre 2011

y al 7º día posquirúrgico en una serie de 15 casos operados según la técnica descripta anteriormente.

Fig. 5. Resección del flap escleral profundo.

-Cantidad: 15 (6 fáquicos y 9 pseudofáquicos).

-Descripción: 13 correspondían a glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y 2 a glaucoma pseudoexfoliativo (considerada como indicación relativa de EPNP por algunos autores).

-Sexo: 9 mujeres y 6 varones.

-Edad promedio: 63, 4 años (r: 48-79).

Fig. 6. Extracción de la membrana trabecular externa.

Resultados Promedio de la AV prequirúrgica: 7,3/10(r: 5/10 – 9/10).

Promedio de la AV el 1º día posquirúrgico: 5,7/10(r: 3/10 – 8/10).

Promedio de la AV el 7º día posquirúrgico: 6,6/10(r: 4/10 – 9/10).

Fig. 7. Extracción de la membrana trabecular externa.

Se encontró una reducción de la AV promedio al 1º día posquirúrgico de 1,6 líneas respecto de la AV prequirúrgica.

Al 7º día posquirúrgico, la reducción de la AV promedio fue de 0,73 líneas respecto del prequirúrgico.

Discusión La buena AV conservada a la semana de la cirugía puede deberse a diversos factores, relacionados en forma directa con las características técnicas de la cirugía descripta.

Fig. 8. Cierre escleral

El más importante de ellos, aparentemente, es la no penetración en la cámara anterior, con la consecuente ausencia de complicaciones importantes tales como atalamias, hipotalamias severas e hipemas así como también la ausencia de inflamación importante y la innecesidad de usar cicloplégicos.

Otro factor importante es la baja inducción de astigmatismo posquirúrgico 11.

Fig. 9. Cierre conjuntival.

30 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

En cuanto a la eficacia hipotensora de la técnica, si es correctamente

realizada es comparable a la de la trabeculectomía 12-13.

En el 29 Congreso Panamericano de Oftalmología de 2011, presente mis resultados de una serie local, con un porcentaje de éxito del 82,14% en 28 casos, con 1 año de seguimiento.

Conclusiones La literatura, hasta el momento, permite considerar a la esclerectomía profunda no penetrante como una técnica eficaz para el tratamiento hipotensor del paciente glaucomatoso (en los tipos de glaucoma considerados indicación para EPNP). A esto se añaden algunas ventajas posoperatorias, como un pronto restablecimiento de la visión, pocas complicaciones posquirúrgicas precoces y mayor confort del paciente en el período posquirúrgico.

Referencias Bibliográficas 1. Khaw PT y Siriwardena D. “New” surgical treatments for glaucoma (editorial). British Journal of Ophthalmology 1999; 83:1.

2. Kriegelstein GK. How new is new, and is it better? (editorial). Journal of Glaucoma 1999; 8:279-80.

3. Hamard P y Lachkar Y. Non penetrating filtering surgery, evolution and results. French Journal of Ophthalmology 2002; 25(5):527-536.

4. Krasnov MM. Externalization of Schlemm’s canal (sinusotomy) in glaucoma. British Journal of Ophthalmology 1968; 52(2):157-161.

5. Cairns JE. Trabeculectomy:preliminary report of a new method. American Journal of Ophthalmology 1968; 66:673-679.

6. Kozlov VI y col. Nonpenetrating deep sclerectomy with collagen. Ophthalmology 1990; 3:44-46.

7. Zimmermann TJ y col. Efectiveness of nonpenetrating trabeculectomy in aphakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surgery 1984;15(1):44-50.

8. Stegmann R y col. Viscocanalostomy for open angle glaucoma in black patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1999; 25:316-322.

9. Marchini G y col. Ultrasound biomicroscopy and intraocular pressure lowering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronis acid implant. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2001; 27(4): 507-517.

10. Seiler T y col. The resistance of the trabecular meshwork to aqueous humor outflow. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 1985; 223(2):88-91.

11. Sait E y col. Surgically induced corneal refractive change following glaucoma surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2004; 30(6):1232-1239.

12. El Sayyad F y col. Non penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open angle glaucoma.

Ophthalmology 2000; 107(9): 1671-1674.

13. Anand N y col. Deep sclerectomy augmented with mitomicina C. Eye 2005; 19(4):442.450.

31 - Refractiva - Diciembre 2011

Práctica Profesional

Análisis y comparación de implantes corneales

Anatomía de un segmento intracorneal Dr. Roberto Albertazzi Quiero repasar algunos aspectos básicos de los segmentos intracorneales que, muchas veces, se dan por sobreentendidos.

Primeramente veamos la anatomía de un segmento intracorneal.

Material El material más utilizado y ampliamente difundido es un acrílico (polymethylmethacrylato), Perspex QC, que absorbe la radiación UV y está manufacturado de acuerdo a los requerimientos de la FDA, ISO 9001 y EN460011. (Figura 1).

Diámetro apical El diámetro apical (figura 1) está dado por la línea que pasa por el centro del cuerpo de los segmentos, que señalan el diámetro de la zona óptica que encierran, ya sean segmentos de 5, de 6 o de 7 mm de zona óptica. Aunque realmente no sea la zona óptica real, este sistema simplifica el método.

Figura 1

Figura 2

Figura 3 32 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Con respecto al diámetro del implante, siempre es útil recordar que la relación del diámetro del implante y su efecto fue mérito de Blavastskaya (después, Barraquer) 2, quien describió la relación inversa que los une, es decir: los segmentos con diámetro más pequeño tendrán más efecto y los segmentos con diámetro más grande tendrán menos efecto.

Borde Interno El borde interno está realmente delimitando la zona óptica. De ahí que el centrado de los segmentos más pequeños (5 mm de zona óptica) deber ser estricto. De lo contrario, pueden comenzar a presentar síntomas de deslumbramiento (glare) al estar levemente descentrados. (Figura 1).

En la figura 2 se observan los diferentes tipos de segmentos graficados a la mis-

ma escala para entender las diferencias; no reflejan las dimensiones reales1, 3, 4.

Arco Se denomina arco a un segmento de una circunferencia. La longitud de un arco está dada por el grado de abertura que tenga. En los implantes corneales, las aberturas más frecuentes van desde los 90° hasta los 210°. (Figura 3).

Las casas comerciales tienen una oferta variada; por ejemplo, Ferrara Ring realiza a pedido diferentes medidas, como 140°, 150° y 160°. No obstante, los arcos más difundidos son los que se grafican en la figura 3 1, 3, 4, 5.

Base La base es el lado en el que se apoya el segmento -que es siempre hacia el endotelio corneal- Deja así en la profundidad del estroma su mayor volumen. Las diferentes bases van desde 600 micras, como se ve en la figura 4 los segmentos planos de Ferrara y Kerarings, hasta 1.330 micras de Intacs. (Figura 5).

Sección En la representación gráfica del corte de un segmento de perfil, se pueden diferenciar dos tipos de segmentos: los planos (Ferrara, Keraring) y los que se denominan de sección cónica.

(Figuras 4 y 5, respectivamente)1, 3, 4, 5.

Los segmentos planos, diseñados originalmente por Ferrara y comercializados por varias compañías (Ferrara Rings, Keraring Corneal Ring)1, 3, 4, 5 presentan un diseño plano de la base, que deberá estar paralela al endotelio corneal, sin

los implantes mientras que Keraring descentra levemente el trapecio hacia la zona óptica. Además, este último, ya no mantiene el arco de 160° sino que va a 150°. Ambas firmas aumentan el espesor de a 50 µ comenzando en 150 µ y con un máximo de 350 µ3, 4.

Los arcos varían desde 90° a 210°, como se mostró en la figura 3. Se eligen según el patrón de la ectasia a tratar.

Volumen del Segmento = [(ancho x largo x alto) / 2]

Sea, por ejemplo, un anillo tipo Ferrara modelo 5 mm zona óptica y arco de 160º con 150 µ de espesor y ancho de 600 µ: Largo: [Perímetro de una circunferencia de 5 mm] x 160/360 = [2 x Pi x Radio] x (160 / 360) = [2 x Pi x 2.5 mm] x (160 / 360) = [2 x 3,1415 x 2,5] x (160 / 360) = 6.98 mm Altura: 0,15 mm (150 µ)

Entonces, el volumen de este anillo es: Figura 4

Figura 5

ningún tipo de angulación. Se opone así a la inclinación normal de la córnea, que es de 26° aprox.

Al corte son trapezoidales y varía levemente la forma según la marca comercial.

En la figura 4 se pueden apreciar segmentos de sección plana, de 5 y 6 mm de zona óptica, de estas dos firmas comerciales. Ambos aumentan su base a 800 micras.

Ferrara Rings mantiene el diseño trapezoidal de

Figura 6 33 - Refractiva - Diciembre 2011

Los segmentos de sección cónica Intacs - Intacs SK1 mantienen en su diseño una inclinación de 26° de su base, lo que provoca que el efecto dependa –principalmente- del espesor y no de la compresión el borde interno, como los segmentos planos (figura 5).

Si bien la sección de ambos es cónica, los segmentos de 6 mm son fusiformes y los de 7 mm son hexagonales.

Espesor Con respecto al espesor de los implantes, fue también Blavastskaya (después, Barraquer)2 quien describió la relación directa al efecto, es decir: a mayor espesor del implante mayor efecto y a menor espesor, menor efecto.

Volumen de los segmentos Para sacar el volumen de los segmentos a implantar y, aunque sea aproximado, escogí la formula utilizada por el Dr. Daniel Fridman de Porto Alegre, Brasil, por su sencillez:

Figura 7

[0,6 x 6,98 x 0,15] / 2 = 0,314 mm3)

En la figura 5 se grafican los volúmenes de los segmentos de 5 (SI-5) y de 6mm (SI-6) con diferentes espesores y el mismo arco de 160°. Usando la misma fórmula de cálculo, un anillo de 6 mm de diámetro: 160º/150 µ tiene 0,503 mm3, o sea, este tiene 60% de incremento. (Figura 6).

Si a este grafico le anexamos el teórico volumen de los segmentos Intacs de 6 y 7 mm, obtenemos el gráfico de la figura 7.

Referencias Bibliográficas 1. Intacs. Surgeon Training Manual-For the correction of myopia. Pág 20 MK-US-50024-01TOC/Rev. 2. Barraquer JI. Cirugía refractiva de la córnea.

Bogotá: Instituto Barraquer de América, 1989, v.

1.A/8-99.

3. Mediphacos Ltda. Av. Dep. Cristovam Chiaradia 777. Belo Horizonte, MG 30575-815,B rasil.

4. Parque Tecnológico de Boecillo, Ed. de Usos Comunes, Oficina 5, Boecillo, Valladolid, España.

5. VisionTech. Av. Regent, 555 - Alphaville, Nova Lima, Minas Gerais-Brasil.

6. Daniel Fridman, MD, MSc Porto Alegre, Brasil. Comunicación personal.

Práctica Profesional

Análisis y discusión de un caso clínico

¿Cuál es su diagnóstico?

Dr. Robert Kaufer Antecedentes Paciente masculino de 54 años que refiere haber usado lentes de contacto durante 37 años. Manifiesta tener dificultad con estas desde hace varios meses. El paciente desea abandonar el uso de lentes de contacto por intolerancia.

Estudios Preliminares Al examen tiene agudeza visual de cuenta dedos sin corrección. En la biomicroscopía se observa pannus corneal con predominio superior y cataratas corticonucleares incipientes en ambos ojos. Ojo derecho: -15.25 -2.50 x 12 20/200. Ojo izquierdo: -12.50 -1.25 x 127 20/50-.

Diagnóstico y tratamiento Para conocer sobre el diagnóstico y el tratamiento de este caso se solicitó la opinión de dos profesionales: los Dres. María José Cosentino y Carlos Ferroni. Sus respuestas se publican en la página 38.

La revista Refractiva de la SACRyC hace llegar sus saludos de fin de año a toda la comunidad oftalmológica, profesionales, instituciones y empresas.

De modo especial agradecemos nuestros sponsors:

34 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Nota de Discusión

Análisis y opiniones de expertos

Cirugía de presbicia con láser Coordinador: Dr. Daniel Badoza

Dr. Daniel Badoza

La presbicia es un fenómeno natural de decadencia de la capacidad de enfocar en la distancia cercana. Trae aparejada una disminución de la calidad de vida de las personas. Por eso, la cirugía de la presbicia es uno de los tópicos de mayor interés para los oftalmólogos en la actualidad.

Hasta hace muy poco tiempo, el implante de lentes intraoculares multifocales y la estrategia de monovisión mediante el excimer eran las opciones más utilizadas para reducir la dependencia a los anteojos de cerca.

Dra. Carmen Barraquer

Dra. Ma. José Cosentino

La cirugía facorrefractiva presenta excelentes resultados, gracias a los adelantos de la última década en cuanto a técnica quirúrgica y a la precisión obtenida en el cálculo del poder de la lente intraocular y la disponibilidad de lentes multifocales y/o tóricas. Además, sus efectos son prácticamente perdurables por el resto de la vida del paciente.

Sin embargo, no está exenta de problemas como la inducción de fenómenos fotópticos.

Aunque la incidencia sea extremadamente baja, no deben olvidarse las complicaciones intraoculares potencialmente devastadoras para la visión, en especial la endoftalmitis y el desprendimiento de retina. La incidencia de esta última complicación es más frecuente en miopes altos, varones y menores de 65 años.

La monovisión con excimer presenta limitaciones importantes, en cuanto a que la reducción de la dependencia a los anteojos, especialmente los de cerca, es limitada. Su efecto en la visión binocular puede no ser tolerable para el paciente, por lo que siempre es recomendable realizar una prueba previa con lentes de contacto.

Dr. Hugo Daniel Nano 35 - Refractiva - Diciembre 2011

Es una técnica que logra satisfacer a pacientes con actividades que requieran precisión visual durante períodos breves o con personalidad

poco exigente, por lo que la selección del paciente es fundamental. Además, en el caso de que el paciente deba ser operado de catarata (situación que se da en un lapso de 5 a 10 años en la mayoría de los pacientes que se operan entre mediados de la cuarta hasta la sexta década de la vida), el implante de las lentes intraoculares multifocales, que son la solución actual más definitiva y efectiva para evitar la dependencia a los anteojos, está contraindicado debido a la alteración de las mediciones del poder queratométrico, con riesgo de error en el cálculo del poder de la lente y a la reducción de la visión de contraste asociada.

Por estas razones, en pacientes con turbidez del cristalino, aunque sean leves, o en pacientes con cristalinos transparentes que presentan ametropías elevadas o características corneales que contraindican la cirugía con excimer láser, no hay duda de que la técnica de elección es la cirugía facorrefractiva. Pero: en un paciente de 48 años, con hipermetropía de +1.25, cristalino transparente y sin desprendimiento posterior de vítreo, ¿es prudente realizar la facoemulsificación? ¿Lo indicaríamos para nuestros ojos?

Es por ello que en casos con ametropías bajas y cristalinos transparentes -que es la situación más frecuente en los pacientes en la cuarta década de vida y que se extiende muchas veces durante la quinta década-, la seguridad que presenta la cirugía de excimer debe priorizar nuestro consejo. En los últimos años, diversas firmas han incorporado patrones de ablación en sus sistemas de excimer láser, como el Presbylasik (VISX), el Presbymax (Schwind) o el Supracor (Technolas) que otorgan a nuestros pacientes una excelente visión tanto cercana como lejana, aplicable en emétropes (donde funciona como una cirugía pura de presbicia) y con efectos adversos limitados a una baja y transitoria incidencia de halos.

En la presente nota hemos convocado a los Dres.

Carmen Barraquer (Colombia), María José Cosentino y Hugo Daniel Nano para que nos comenten sobre su experiencia con la cirugía de presbicia con excimer láser.

Dr. Badoza: ¿En qué pacientes indica una cirugía de presbicia con excimer láser?

Dra. Cosentino: Indico este tipo de cirugía en pacientes mayores de 45 años y, preferentemente, menores de 55. Son pacientes que no desean una cirugía intraocular, que tienen dependencia a la corrección cercana; pacientes muy activos y con cambios de distancia de lectura muy frecuente.

Dr. Nano: El Presbylasik (tratamiento de presbicia con excimer láser) está indicado en pacientes que poseen presbicia (aproximadamente a partir de los 45 años) y que no han desarrollado cataratas, es decir que conserven su cristalino transparente.

Dra. Barraquer: Indico cirugía de presbicia con láser en pacientes que lo solicitan; si tiene entre 48 y 60 años, que tienen la córnea sana y el cristalino transparente con esclerosis, sin una patología ocular asociada y con una agudeza visual con corrección del 100%.

Dr. Badoza: ¿Cuál es el candidato ideal para esta técnica?

Dra. Cosentino: Un paciente en el rango etario mencionado, preferentemente emétrope e hipermétrope de hasta 3 dioptrías, sin catarata y sin exigencia expresa de agudeza visual lejana perfecta. Estamos trabajando con Alemania para definir la población de miopes présbitas. El paciente debe comprender las fluctuaciones potenciales de visión durante el período postoperatorio inmediato. También es una buena alternativa en pacientes ya operados de catarata con una lente intraocular monofocal, que desean independizarse de la corrección aérea para la lectura. La motivación, como en tantas otras cosas, es la clave de la satisfacción.

Dra. Barraquer: El candidato a cirugía refractiva de presbicia con láser debe reunir las siguientes condiciones. En primer lugar, debe tener una agudeza visual con corrección del 100%. En cuanto a la refracción, los hipermétropes deben tener defectos hasta +3.00 dioptrías y que requieren adición de +1.75 o más, lo cual da un pronóstico de la duración del efecto quirúrgico.

36 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Incluyo también pacientes con astigmatismos miópicos compuestos o simples de bajo poder (EE = ± -1.25), que requieran adición de +1.75 o más. En pacientes emétropes, realizo la intervención cuando presentan necesidad de +1.75 o mayor adición.

Dr. Nano: El paciente ideal para dicha técnica es todo aquel paciente entre 45 y 55 años que tenga sus cristalinos transparentes y que quiera lograr mediante una cirugía rápida, poco invasiva y con bajos índices de complicaciones, una mejoría en su visión tanto cercana (corrigiendo la presbicia) como lejana, para mejorar así la calidad de vida y lograr independencia de los anteojos permanentes.

Dr. Badoza: ¿Qué plataforma de láser utiliza en sus cirugías de presbicia?

Dr. Nano: Para dicho procedimiento estamos utilizando el excimer láser VISX S4 IR, con el software indicado para presbicia Presbylasik. Este equipo cuenta con múltiples sistemas de seguridad, como el active track, el sistema de seguimiento de movimiento ocular intraoperatorio iris recognition, utilizado para compensar la ciclotorsión producida en el ojo al cambiar de posiciones y acompañado también de una plataforma de personalización que cuenta con un sistema de frente de onda wavescan que permite la máxima corrección de las aberraciones visuales.

Dra. Barraquer: Utilizo el Amaris Schwind con el programa Presbymax.

Dra. Cosentino: Para este tipo de procedimientos estamos utilizando la plataforma de Technolas 217p, con plataforma de Supracor. Presenta un eye tracking rotacional dinámico muy sensible, el cual es crítico dado el escaso diámetro de la zona de incurvación central que estamos modelando. Tiene un sistema de sensores en x, y y z extremadamente sensibles al movimiento y al foco, pero que aseguran el alineamiento correcto durante la ablación. El sistema de reconocimiento de iris permite compensar las ciclotorsiones posturales, que pueden llegar hasta 12° o 15°; aunque lo más frecuente es que el decúbito dorsal en el que se encuentra el paciente preparado para la cirugía induzca una ciclotorsión menor a 5°.

Dr. Badoza: ¿Cuáles considera que son detalles críticos para lograr buenos resultados con esta técnica?

Dra. Barraquer: Considero como detalle crítico que el paciente presente una dependencia absoluta de la adición para la visión próxima, sin tener un requerimiento profesional o social muy exigente. Es importante la magnitud del defecto a corregir, ya que una presbicia de menos de +1.50 perderá el efecto en 1 o dos años.

Se debe corregir totalmente la ametropía original. La explicación preoperatoria sobre los resultados a obtener y la evolución de la corrección es fundamental.

Dra. Cosentino: Antes de operar al paciente tengo en cuenta ciertos detalles definitorios, como el tamaño de la pupila, las aberraciones de alto orden o el monto del astigmatismo. Considero que realizar este tipo de cirugías sin un eye tracker activo suboptimiza los resultados.

Dr. Nano: Es importante explicarle muy bien al paciente que, luego de dicho tratamiento, va a tener una visión lejana borrosa por un lapso de 1 a 3 meses. Y es necesario que el paciente posea una leve hipermetropía para que el procedimiento sea exitoso.

Dr. Badoza: ¿Cuáles son las desventajas según su parecer? ¿En qué casos prefiere alternativas como la monovisión con láser o el implante de lentes multifocales?

Dr. Nano: la principal desventaja es la permanencia del tallado/ablación en la córnea; dicha regresión sucede en casi todos los procedimientos refractivos de la córnea.

En paciente mayores de 55 años sería conveniente inclinarse a una cirugía de reemplazo del cristalino con un implante de lente multifocal.

Dra. Cosentino: Hay que ver la estabilidad en el tiempo de estos resultados. En principio, los estudios presentados a más de 2 años son muy satisfactorios.

Una desventaja es el elevado costo de esta tecnología, que se homologa al de una lente intraocular multifocal.

En pacientes con esclerosis leve del cristalino, descarto hacer este tipo de correcciones y opto por indicar faco, con un implante de lente multifocal o monovsión pseudofáquica, dependiendo del examen ocular y de las expectativas y preferencias del paciente.

Dra. Barraquer: los resultados del Presbymax binocular son muy satisfactorios pero una desventaja es la posible reducción de la visión próxima obtenida, por la evolución de la presbicia. Como alternativas, no empleo la monovisión pero sí el implante de lentes multifocales en pacientes 37 - Refractiva - Diciembre 2011

hipermétropes con el cristalino claro y la cámara estrecha, y en casos con cristalinos con opacidades corticales grado 2 o nucleares incipientes, mayores de 55 años.

Dr. Badoza: ¿Qué complicaciones ha presenciado durante la curva de aprendizaje de esta técnica? ¿Cuáles se han presentado luego de la misma?

Dra. Barraquer: Estamos todavía en la fase de aprendizaje. Se requiere más de 1 año de seguimiento de los pacientes para conocer la estabilidad del procedimiento. Algunos pacientes muestran una miopización leve inicial, con pérdida de 1 o 2 líneas de visión lejana; en tres meses se recuperan y equilibran la visión. Los pacientes no acusan aberraciones visuales y han aceptado satisfactoriamente los cambios que ocurren durante los primeros 3 meses.

Dra. Cosentino: El centrado de la técnica debe ser perfecto pues el área de incurvación máxima para lograr la visión cercana tiene un diámetro muy pequeño. En cuanto al postoperatorio, la recuperación de la visión lejana en algunos pacientes ha sido más lenta de lo deseado. También he tenido, en algunos casos, inducción de astigmatismo miópico, afortunadamente reversible en el tiempo.

Dr. Nano: La principal complicación de esta técnica es que el paciente no tolere la visión borrosa lejana que se presenta en el postoperatorio inicial, y que mejora pasados los primeros 2 a 3 meses.

Dr. Badoza: ¿Cómo ha resultado el nivel de satisfacción de los pacientes con los resultados obtenidos?

Dra. Cosentino: Hasta la fecha todos están muy conformes. Creo que tiene que ver con saber a quién indicar esta técnica y a quién indicar otra. También se relaciona con tomarse el tiempo de explicar detalladamente todos los eventos y fenómenos que pueden o van a acontecer durante y después de la cirugía.

Dr. Nano: Si la selección del paciente se realizó correctamente, el grado de satisfacción es muy alto Dra. Barraquer: Buena. La visión próxima es real y los pacientes la perciben inmediatamente.

Dr. Badoza: ¿Cuál cree que será el futuro de esta técnica?

Dr. Nano: Esta técnica será limitada al grupo etario de entre 45 a 55 años de edad.

Dra. Barraquer: El ser humano desea evitar la presbicia y la catarata. Estamos en un momento de evolución en el que debemos conformarnos con la corrección temporal de los defectos refractivos que nos aquejan.

La técnica –Presbymax- cumple con la recuperación de la visión próxima en un grupo de pacientes muy definido con un procedimiento quirúrgico no invasivo.

Podemos seguir mejorando el algorritmo hasta que una solución definitiva sea realidad.

Dra. Cosentino: Considero que es una técnica perfectible, como todo, pero controlo personalmente a pacientes emétropes que están muy satisfechos. Creo que esa es una buena señal.

Acerca de los panelistas: La Dra. Carmen Barraquer es Profesora del Depto. de Segmento Anterior y Cirugía Refractiva en el Instituto Barraquer de America y Jefa del Depto. de Cirugía Refractiva de la Clínica Barraquer en Bogotá, Colombia.

La Dra. María José Cosentino es directora asociada del Instituto de la Visión y co-directora de la mesa directiva de ALACCSA-R. El Dr. Hugo Daniel Nano es director médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo Daniel Nano. Es miembro de Consejo Editorial de Ocular Surgery News. Edición Latinoamerica.

Para datos de contacto ver la sección Direccionario de Autores, pág 45.

Respuestas a “¿Cuál es su diagnóstico?” de la pág. 34 Dra. María José Cosentino Considerando la intensidad del pannus presente en la biomicroscopía, lo más probable es que el paciente no pueda recuperar la tolerancia a las lentes de contacto, aún después de implantarle anillos intracorneales. Dada la refracción que presenta el paciente, el implante único de los anillos –seguramente- no será suficiente para que consiga una agudeza visual útil.

Es por eso que la mejor forma de resolver la intolerancia a las lentes de contacto en este caso es por vía intraocular. Debido a la presencia de catarata corticonuclear, las lentes fáquicas tóricas no son una buena opción; especialmente si el paciente prefiere una solución duradera.

En caso de que el paciente tenga un test de función PAM o test de Lotmar superior, a la mejor agudeza visual preoperatoria conseguida, ya sea con LC o con estenopeico, no hay duda de que lo conveniente es hacer la facoemulsificación. En cuanto a la corrección refractiva, una alternativa es implantar anillos intracorneales, esperar unos 3 a 6 meses para determinar nuevamente la queratometría y luego realizar la facoemulsificación con una lente intraocular que seguramente deberá ser tórica.

Otra opción con la que tenemos experiencia es realizar directamente la faco e implantar la lente Rayner T-flex 623 super-Premium, que 38 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

permite corregir combinaciones de miopías extremas con astigmatismos altos. Hemos operado casos similares al presentado -estamos publicando nuestra casuística en la revista Cataract and Refractive Surgery Today Europe- y obtenido agudezas visuales sin corrección excelentes. Los defectos residuales fueron tan mínimos que no lograban mejorar la AV no corregida, por lo que nuestros pacientes no necesitaron corrección óptica luego de la operación.

Consigno dos detalles preoperatorios muy importantes al planear la faco en estos pacientes. En primer lugar, la medición topográfica debe realizarse suspendiendo, al menos, 3 semanas las lentes de contacto pues, en caso contrario, obtendremos mediciones influidas por el warpage. En segundo lugar, la explicación preoperatoria es muy importante para que el paciente llegue a la cirugía con las expectativas adecuadas, ya que la agudeza visual postoperatoria puede no ser satisfactoria y la posibilidad de presentarse un defecto residual postoperatorio es alta. Asimismo, el paciente debe estar adecuadamente informado acerca de estar dentro de la mayor población de riesgo de desprendimiento de retina pseudofáquico, por su edad y sexo.

Dr. Carlos Ferroni El caso del paciente expuesto es complejo pero no infrecuente. Debido a la edad y al estado del cristalino, se descarta cualquier procedimiento fáquico.

También, debido a la edad, es innecesaria la utilización de crosslinking, ya que la naturaleza corneal se encarga por sí misma de realizarlo.

En mi experiencia, estos casos los resuelvo en dos pasos, y siempre comienzo por el peor ojo.

Primer paso: Implante de segmentos intraestromales para regularizar la superficie corneal, con diferencia de 7 a 10 días entre un ojo y el otro para evaluar resultados y ajustar el cálculo del segundo ojo.

Segundo paso: Al mes del primer procedimiento, repetimos ecometrías y topografias y procedemos a implantar una lente pseudofáquica tórica (Toric AcrySof de laboratorios Alcon).

Realizo el cálculo utilizando el calculador online e ingreso las queratometrías topográficas centrales. El grado de satisfacción de los pacientes es alto, sin presentarse complicaciones asociadas a los procedimientos.

Práctica Profesional

Nuevas tecnologías en la cirugía de cataratas

Sistema de láser de femtosegundo (FS) Prof. Dr. Alejandro D. Coussio ¿La oftalmología del futuro llegó antes de tiempo? ¿En dónde estamos?

Recientemente, en el Panamericano realizado en Buenos Aires, tuve la oportunidad de utilizar el láser LenS X (recientemente adquirido por Alcon).

Este sistema de láser, diseñado para cirugías de catarata, permite realizar con gran precisión la arquitectura de una incisión, su localización y la capsulorrexis del tamaño deseado, con un centrado desde el eje visual. Además, como si fuera poco, fracciona el núcleo para facilitar luego su aspiración, con un sistema de facoemulsificación.

Ventajas Uno de los beneficios que presenta este sistema es una capsulorrexis perfecta, en contrapartida con la capsulorrexis manual, que puede resultar en una extensión de la cápsula anterior hacia la periferia o, inclusive, en un desgarro radial. Está establecido que las extensiones de la rexis aumentan el riesgo de ruptura de la cápsula posterior y de pérdida de vítreo.

Pueden verse también comprometidos los resultados refractivos con el desplazamiento anterior de la lente intraocular

39 - Refractiva - Diciembre 2011

(LIO) y una sorpresiva hipermetropía; si la LIO se desplaza en el eje anteroposterior apenas 0,5 mm se produce un error en la refracción de hasta 1 dioptría, lo que implica que la precisión en el diámetro, la forma y el centrado de la capsulorrexis son elementos críticos para una cirugía exitosa.

Varias compañías están desarrollando el sistema láser de femtosegundo para la cirugía de catarata. El sistema de láser de fetmosegundo que ofrece Catalys esta diseñado para crear todas las incisiones que un cirujano necesita realizar en este tipo de cirugía. En la práctica, observé que estas incisiones por láser son realizadas fuera del quirófano estéril, ya que los cortes se realizan en un ojo cerrado.

Al concluir la aplicación del láser, se lleva al paciente a la sala quirúrgica en la que se extrae el cristalino por la vía de la facoemulsificación o por simple irrigación - aspiración, para luego colocar la LIO. La precisión de las incisiones del láser de femtosegundo se debe a tres componentes esenciales del sistema: 1- La cama del paciente esta integrada al láser (permite un control completo de la posición del paciente).

2- Tiene un sistema digital de tomografía de coherencia óptica (OCT), sincronizado con el láser, que facilita los cortes (el OCT, automáticamente, individualiza la posición de las incisiones basadas en la anatomía del paciente).

3- Tiene un sistema de acoplamiento al paciente que consiste en un cono de liquid optics que se adosa a la córnea y que inmoviliza el ojo (esta interfase rellena con líquido las irregularidades

de la córnea producidas por la succión y no induce pliegues corneales), lo cual permite aplicar el láser con alta precisión en lugares predeterminados.

En el encuentro de la Sociedad Europea de Cataratas y Cirugía Refractiva 2010, el Dr. Juan Battle presentó los resultados de un estudio comparativo del tamaño, la forma y el centrado de una capsulotomía efectuada con la técnica manual o a través del láser femtosegundo. La exactitud del diámetro obtenido con la técnica láser es 10 veces superior a la que se realiza con la técnica manual; se demuestra así una construcción de capsulotomía que es más predecible y reproducible cuando es realizada con el láser.

Desventajas La desventaja principal del sistema es que se tarda más en el procedimiento. Además, los costos operacionales frenan en cierta medida su utilización en todos los casos. No obstante, los adelantos han facilitado de una forma llamativa las diferentes técnicas quirúrgicas, y permiten que oftalmólogos con poca experiencia o, quizás, con menos habilidad, lleguen a dominar esta técnica quirúrgica.

Conclusión El futuro que imaginábamos llegó para quedarse y ajustarse a las situaciones cambiantes de nuestra medicina moderna. Recuerdo, durante mi residencia, haber visto los primeros equipos de facoemulsificación y haber debatido de la extracapsular a la facoemulsificación; ahora se incorpora un nuevo desafío: aceptar los cambios de la tecnología y redefinir cómo pensamos y cómo ajustamos técnicamente nuestros procedimientos.

Los adelantos son bien recibidos pero no olvidemos las ciencias básicas para ofrecer al paciente resultados adecuados acordes a sus expectativas.

Centros Oftalmológicos del Mundo

Un recorrido por instituciones internacionales que hacen historia

Un destacado referente en Nueva York Dra. Pilar María Nano El conocimiento de las instituciones que hacen historia en el desarrollo de nuestra especialidad constituye algo más que una información interesante. La organización institucional y la práctica médica de sus profesionales, pioneros en técnicas de avanzada, constituyen hitos en el desarrollo de la oftalmología que todos lo colegas deberíamos conocer. En esta sección me propongo brindar un acercamiento a esta categoría de instituciones en todo el mundo.

En esta primera columna me refiero a un gran centro oftalmológico, uno de los mas antiguos y prestigiosos de los EEUU, el Departamento de Oftalmología de la New York University (NYU), que es aún hoy un centro de liderazgo, investigación, educación y atención al paciente.

NYU Centro Médico

Los doctores Roussa y Noyes fueron los primeros profesores de esta institución, en el año 1861, y contaron en su staff con médicos de gran renombre, como el D r. R a m ó n Castroviejo.

Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital 40 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

En la actualidad, el Servicio de Oftalmología de la NYU atiende

en 5 centros de manera simultanea: New York University Medical Center, Bellevue Hospital, Veterans’ Affairs (VA) Hospital, Manhattan Eye, Ear & Throat Hospital (MEETH) y Lenox Hill Hospital.

Durante el Programa de Residencia, los residentes rotan por todos los hospitales y centran su práctica, principalmente, en el Bellevue Hospital Center y en el MEETH. Allí tienen contacto con pacientes internados, asisten a la guardia, realizan práctica privada y múltiples procedimientos quirúrgicos.

El Manhattan Eye, Ear & Throat Hospital (MEETH) es un centro de oftalmología de respeto y renombre internacional.

Cuenta con un gran staff de profesionales formados en las mejores universidades de los Estados Unidos y del exterior.

Fue fundado en 1869, inicialmente para tratar a la población indigente de Nueva York. Por 140 años, el MEETH ha conseguido una gran reputación como centro de derivación internacional.

En 1967, la primera cirugía de facoemulsificación fue realizada por el Dr. Charles Kelman en los quirófanos del MEETH. El Dr. Jack Dodick, entonces residente, se encontraba de guardia la noche en que se realizó esta cirugía, “prohibida” y “altamente experimental” para la oftalmología mundial de esa época.

Años después, la microcirugía oftálmica fue aquí perfeccionada. Del mismo modo, la queratofaquia y la criocirugía también encontraron sus primeros pasos en el MEETH. La técnica de ultrasonido de contacto (modo B), desarrollada por

el Dr. Nat Bronson, y el Q-Switched YAG Laser debutaron también en el MEETH. El Dr. Byron Smith, pionero en la oculoplastia, desarrolló la primera clínica de cirugía plástica oftálmica y, con ella, el término blow-out fracture.

En 1989, el Dr. Jack Dodick realizó la primera cirugía de extracción de un cristalino cataratoso con láser, y en 1992, el Dr. Yannuzzi y colaboradores describieron por primera vez el uso de indocianina verde en la angiografía retinal, en pacientes con degeneración macular, así como la investigación en la terapia fotodinámica. Estos son solo algunos ejemplos entre tantos que se han desarrollado en esta institución.

En la actualidad, el centro atiende 350 pacientes por día y realiza alrededor de 12.000 cirugías por año; el Hospital Bellevue es el centro de mayor caudal de pacientes tratados de manera totalmente gratuita.

El Dr. Jack Dodick, actual chairman de oftalmología de NYU, se especializa en cirugía del segmento anterior, principalmente en cirugías de catarata. Aún hoy realiza en los quirófanos del MEETH un promedio de 20 cirugías semanales y cuenta con una amplia experiencia en cirugías de catarata por microincisión.

Se encuentra asimismo desarrollando un nuevo láser para cirugías de catarata. Hemos invitado al Dr. Dodick a participar en el futuro de nuestro Simposio Anual para poder conocer en mayor profundidad este gran centro oftalmológico de renombre mundial.

Carta de Lectores Espacio de opinión

¿No más “faco”, LASIK ni “trabe” para el médico oftalmólogo en Estados Unidos?

En algunos estados de Estados Unidos parece que así será. Los oftalmólogos no tendrán que realizar procedimientos y ni cirugías facorrefractivas, trabeculectomías, LASIK, cirugías de pterigión, aplicaciones de yag láser y de láser de argón, Avastin… ya que el optómetra fue autorizado este año a realizarlas en el estado de Kentucky (USA). El lobby ejercido fue principalmente económico (apoyo a la reelección del gobernador).

Recetar un anteojo (ellos le llaman “fórmula optométrica” en una argucia semántica para no pisar nuestra ley) implica anamnesis, control de función palpebral, de la fusión, convergencia, del film lagrimal, de la córnea, del cristalino y, por supuesto, de la retina; ya que, como médicos, sabemos las múltiples patologías que puede haber y que están relacionadas con un paciente (enfermedades de dicho órgano); sabemos también que 20/20 no implica salud visual.

Kentucky es junto con Alabama el segundo estado que es autorizado a realizar dichas cirugías. Actualmente tienen presentaciones muy favorables en los estados de Nebraska, South Carolina y Texas. Esto ocurre porque el médico oftalmólogo permitió que un acto médico -como la atención oftalmológica y la prescripción de anteojos- sea realizado por técnicos, a principios del siglo pasado.

Otra de las acciones que esta tecnicatura habilitaría es la detección de anomalías (para la medicina, enfermedades) y la derivación a la cadena de atención que ellos establezcan en ese momento (se reservan el derecho de cirugía para un futuro).

En el año 1950, crearon la carrera terciaria de optometría. Luego, en las décadas siguientes, empujaron las legislaturas para realizar la colocación de colirios -justificado para poder ejercer correctamente su profesión (la colocación de cicloplégicos)- y, actualmente, buscaron la cirugía oftalmológica y adujeron que ellos son los que hacen sus seguimientos.

En Argentina, existe un fuerte lobby para que los técnicos realicen el trabajo médico; la razón, aducen, es que nosotros solo estamos para realizar cirugías, que es un desperdicio de recursos (creo que ni mis amigos se preocupan tanto por mi trabajo)… Dicen también que dicha tecnicatura ¨mide la vista sin el uso de drogas¨, que ¨detecta y corrige problemas relativos a anomalías sensoriomotoras con fórmulas optométricas”, que se “trabajará en un equipo multidisciplinario de acuerdo a lo que establecen las organismos internacionales, respetando la pirámide de atención”, según versa el texto del proyecto de ley de dicha carrera, presentado en las legislaturas argentinas para su aprobación.

41 - Refractiva - Diciembre 2011

En nuestra formación médica, lo más difícil de transmitir y de lograr en cada especialista es el criterio médico para poder decidir quién se tiene que intervenir, cómo, por qué y ¡de qué! Sin formación médica, ¿es posible?

No nos dejemos engañar, se trata de personas que quieren ejercer la medicina sin ser médicos, que quieren entrar con la refracción del paciente para luego quedarse con toda la consulta médica y la cirugía.

El Consejo Argentino de Oftalmología (CAO) ejerce el derecho que le otorga su estatuto asesorando a las autoridades nacionales y provinciales de este proyecto, que lo único que busca es el control de la consulta médica, prescribir anteojos y venderlos en el mismo acto.

Usted, desde su consultorio, puede protegerse de este avasallamiento de la salud visual de la población realizando una consulta completa, apoyando las múltiples campañas médicas de detección de ametropías que el CAO realiza y asesorando a las comisiones de salud y educación de su provincia.

Dr. Pablo Luis Daponte

Resúmenes de Publicaciones

Ediciones oftalmológicas internacionales

Análisis de los mejores artículos Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Secuencial versus simultáneo: Inserción de anillos intracorneales y cross-linking para queratocono.

El-Raggal TM British Journal of Ophthalmology – Enero 2011 Propósito: Evaluar la seguridad y eficacia de la combinación del implante de anillos intracorneales y el cross-linking en una y dos sesiones, y presentar las mejorías refractivas.

Métodos: Estudio comparativo prospectivo. Incluyó 16 ojos de 10 pacientes con diagnóstico de queratocono divididos al azar, en 2 grupos. Grupo 1 (secuencial): 9 ojos que presentaban implante de anillos intracorneales seguido de crosslinking 6 meses después. Grupo 2 (simultáneo): 7 ojos que fueron sometidos a los dos procedimientos en el mismo día.

En ambos grupos el canal fue creado utilizando el láser de femtosegundos (Intralase FS 60).

Resultados: Hubo, estadísticamente, mejorías significativas en ambos grupos: - Mejoría de la agudeza visual sin y con corrección ( AVSC/ AVCC).

- Reducción en el error refractivo y valores queratométricos (p menor 0.05).

No hubo, estadísticamente, diferencias significativas entre ambos grupos respecto de cambios en AVSC, AVCC y errores refractivos (p mayor 0.05). Sin embargo, el grupo 2 reveló, estadísticamente, una mayor reducción en los valores queratométricos del examen topográfico (p= 0.046). La borrosidad estromal desarrollada en ambos grupos fue más notoria y persistente en el grupo 2 que en el 1.

Conclusión: La combinación de implantes intracorneales y crosslinking puede ser realizada con seguridad en una o en dos sesiones.

Sin embargo, el procedimiento en una sesión (simultáneo) aparenta ser más efectivo con respecto a la mejoría en la forma de la córnea.

Título original: Sequential versus concurrent KERARINGS insertion and corneal collagen cross-linking for keratoconus. British Journal of Ophthalmology 2011; 1 (95:1): 37-41.

Caracterización clínica de la ectasia corneal post LASIK miópico basada en la medición de aberraciones corneales anteriores y en el astigmatismo interno.

Pinero D PhD, Alio J MD,PhD, Barraquer R MD, PhD, Uceda-Montanes A MD y Murta J MD, PhD Journal of Cataract & Refractive Surgery – Julio 2011 42 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Propósito: Evaluar y caracterizar las características clínicas de la ectasia corneal post LASIK miópico considerando el astigmatismo interno y las aberraciones corneales correlacionadas con otra información clínica.

Setting: Vissum, Instituto Oftalmológico de Alicante, Alicante, España.

Métodos: Estudio multicéntrico dividido en dos grupos. El grupo de estudio comprende ojos con ectasia corneal post LASIK. El grupo control comprende ojos con LASIK en miopías altas sin complicaciones. Los resultados clínicos fueron analizados y comparados. El astigmatismo interno fue calculado utilizando análisis vectorial.

Resultados: El estudio incluyó a 91 ojos (48 ojos del grupo de estudio; 40 ojos del grupo control) de 81 pacientes (entre 18 a 67 años de edad). La agudeza visual sin corrección y con corrección a distancia y el estado refractivo fueron significativamente peores en el grupo de estudio. Las córneas en el grupo de estudio tenían valores keratométricos y una asfericidad negativa central significativamente más elevados.

El astigmatismo interno y las aberraciones corneales también fueron significativamente mayores en el grupo de estudio.

Conclusión: Los ojos con ectasia corneal port LASIK miópico presentaron niveles mayores de astigmatismo interno y de aberraciones corneales.

Interés económico: ningún autor tiene interés económico.

Título original: Clinical characterization of corneal ectasia after myopic laser in situ keratomileusis based on anterior corneal aberrations and internal astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2011; 7 (37:7): 1291-1299.

Disfotopsia negativa en pseudofaquicos: Manejo quirúrgico y nuevas teorías en su etiología Market S, MD y Fram NR, MD Journal of Cataract & Refractive Surgery – Julio 2011 Propósito: Evaluar los beneficios de varios métodos quirúrgicos para neutralizar las disfotopsias negativas por pseudofaquia.

Diseño: Serie de casos con intervenciones.

Métodos: Los siguientes 4 métodos quirúrgicos fueron utilizados para tratar la disfotopsia negativa: implantación de lente secundaria piggy-back intraocular, captura reversa de la óptica, sutura de iris con fijación al complejo saco capsular/ LIO e intercambio de lente. Ningún paciente con intercambio

de lente (n=3) mejoró, a pesar del cambio de material, bordes y diseño del mismo. Tampoco mejoró con la fijación con sutura de iris (n=1) con la confirmación por UBM del colapso de la cámara posterior.

Conclusiones: Consistente con una nueva hipótesis, la resolución de los síntomas de disfotopsia negativos están relacionados con los bordes de la cápsula anterior y no así con un colapso de la cámara posterior. No se logró determinar si la disfotopsia negativa tenía mayor implicancia con un material de lente o diseño en particular.

Título original: Pseudophakic negative dysphotopsia: Surgical management and new theory of etiology. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2011; 7 (37:7) 1199-1207.

Inlays intracorneales para corregir la presbicia: resultados a largo plazo Yilmaz OF, MD, Alagoz N ,MD, Pekel G, MD, Azman E, MD, Aksoy EF, MD, Cakir H, MD, Bozkurt E, MD y Demirok A, MD Journal of Cataract & Refractive Surgery – Julio 2011 Propósito: Evaluar los resultados a largo plazo del inlay intracorneal Acufocus ACI-7000 (ahora Kamra) en pacientes présbitas.

Setting: Beyoglu Eye Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Diseño: Clinical trial.

Métodos: El estudio comprende pacientes emétropes o post LASIK présbitas. Los pacientes tienen una visión sin corrección cercana (UCNVA) de 20/40 o peor. La visión corregida de lejos es de 20/25 o mejor. Se implantó el inlay en el estroma, una vez que el flap (LASIK previo) fue levantado o uno nuevo creado. El inlay fue centrado teniendo como referencia al primer reflejo de Purkinje.

Resultados: El estudio comprendió 39 pacientes con edades entre 45 y 60 anos. Con 4 años de seguimiento, todos los pacientes mejoraron 2 líneas o más en UCNVA sin una pérdida significativa en la visión lejana. El promedio final de UCNVA fue de 20/20 (Jaeger J1); el 96% de los pacientes pudo leer J3 o mejor. La visión sin corrección fue de 20/40 o mejor en el 100% de los pacientes. Cinco pacientes progresaron a cataratas y 2 tuvieron un cambio en su refracción. Ningún ojo tuvo una complicación durante la cirugía de cataratas. Cuatro inlays fueron explantados durante el estudio. No hubo ninguna complicación corneal severa más que la visión final afectada.

Conclusión: La implantación de inlays intracorneales es un procedimiento efectivo, seguro y reversible como tratamiento quirúrgico de la presbicia.

Interés económico: ningún autor tiene interés financiero.

Título original: Intracorneal inlay to correct presbyopia: Long-term results. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2011; 7 (37:7) 1275-1281.

43 - Refractiva - Diciembre 2011

Predicción del error y del shift miópico tras el implante de lentes intraoculares en cataratas de pacientes pediátricos Hoevenaars NED, Polling JR y Wolfs W British Journal of Ophthalmology – Agosto 2011 AIM para determinar la cantidad del shift miópico en niños después de la cirugía de cataratas con lentes intraoculares y para evaluar con éxito el logro de la refracción objetiva Método: Los niños fueron asignados en tres grupos según la edad en el momento de la cirugía. Grupo A: 0-1 años; grupo B: 1-7 años y grupo C: 7-18 años. Fueron utilizados múltiples análisis de regresión para crear la formula para el esperado shift miópico y para encontrar la variable más asociada a la predicción del error.

Resultado: Los niños menores de 12 meses de edad experimentaron mayores shifts miópicos y un significativo cambio refractivo por año comparado con niños mayores.

Encontramos más shifts miópicos en menores y niños con cataratas unilaterales. La predicción del error absoluta fue significativamente mayor en pacientes del grupo A comparado con el B y C (p: 0.022 y p: 0.0037, respectivamente).

Muchos análisis de regresión mostraron que el radio corneal fue la única variable significativamente asociada con la predilección del error.

Conclusión: Nuestra data mostró la complejidad en predecir la refracción postoperatoria en niños menores de 1 año y mostró que la edad en la cirugía y el radio corneal son factores para considerar cuando decidimos el poder del IOL a implantar en los niños.

Título original: Prediction error and myopic shift after intraocular lens implantation in pediatric cataract patient. British Journal of Ophthalmology 2011; 8 (95:1): 1082-1085.

Desarrollo y distribución del error refractivo en niños con Síndrome de Down Al-Bagdady M, Murphy PJ y Woodhouse JM British Journal of Ophthalmology – Agosto 2011 Objetivo: Estudios previos han descrito que el proceso de emetropización en niños con síndrome de Down está inactivo. De todos modos, esos estudios investigaron un pequeño rango de pacientes –niños jóvenes y adolescentes.

El objetivo de este estudio es describir el error refractivo y su distribución en niños y adolescentes con síndrome de Down.

Métodos: Los pacientes fueron reclutados de la investigación del Cardiff University Down´s Síndrome Vision Research. El error refractivo fue medido usando retinoscopía Mohindra.

Se organizaron grupos de 15 años de edad para permitir una valoración del error refractivo (n=182). El desarrollo refractivo fue observado en 12 chicos con síndrome de Down cuyo error refractivo fue monitorizado durante su infancia y adolescencia.

Resultados: Los niños fueron hipermetropizados, en prome-

dio, en todas las edades, aunque con una extensa variación de errores refractivos. Cambios en el poder de los vectores M, J0 y J45, y la presencia de astigmatismo significativo (mayor de 1,00 D) fueron valorados según la edad. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en M y J0 a través de los grupos. De todas formas, hay una significativa diferencia en J45. La prevalencia de astigmatismo oblicuo aumentó con la edad y fue altamente prevalente (45%) en adolescentes.

Longitudinalmente, no hubo cambio en el error refractivo significativo en lo que se refiere al componente esférico.

Conclusión: Los resultados proveen evidencia de fallo en el proceso de emetropización en niños con síndrome de Down. Los cambios en el error refractivo esférico son mínimos a lo largo de la infancia y temprana adultez. Los chicos evidenciaron desarrollo de astigmatismo oblicuo, lo que sería sugerente de una inducción mecánica a través de los párpados.

Título original: Development and distribution of refractive error in children with Down’s syndrome. British Journal of Ophthalmology 2011; 8 (95:8): 1091-1097.

Cross-linking corneal con riboflavina y radiación ultravioleta-A en pacientes con córneas delgadas Kymionis GD, Portaliou DM, Diakonis VF, Kounis GA, Panagopoulou SI y Grentzelos MA American Journal of Ophthalmology - Agosto 2011 Objetivo: Reportar los resultados luego del tratamiento con cross-linking (CXL), con riboflavina y radiación ultravioletaA (UVA) en pacientes con córneas delgadas (antes de instilar riboflavina).

Diseño: Series de casos. Prospectivo.

Métodos: En el estudio, fueron incluidos 12 pacientes (14 ojos con menos de 400 μm de espesor corneal mínimo luego de remover el epitelio). Todos fueron tratados con CXL, utilizando riboflavina y UVA, con el protocolo de CXL estándar (Dresden). Se evaluó la agudeza visual sin corrección (UDVA) y con corrección (CDVA -escala decimal), la refracción manifiesta (dioptrías, D) y la topografía previas al tratamiento, al mes y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Se tomaron, además, imágenes del endotelio con el oftalmoscopio láser confocal modificado.

Resultados: No se observaron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. El promedio del espesor corneal mínimo, en el ápex del cono -luego de la remoción del epitelio y antes de la instilación de riboflavina- fue de 373.92 ± 22.92 μm (rango 340-399 μm). Al año del tratamiento, la UDVA y la CDVA mejoraron de 0.25 ± 0.15 y 0.40 ± 0.20 a 0.27 ± 0.17 y 0.49 ± 0.20 respectivamente; la queratometría se redujo de 51.99 ± 5.57 D a 49.33 ± 4.82 D y hubo una disminución significativa de la densidad de células endoteliales (preoperatoria: 2733 ± 180 células/mm2 [rango 2467-3016], 12 meses postoperatorio: 2441 ± 400 células/mm2 [rango 1448-2920], P < .01).

44 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Conclusiones: El tratamiento con CXL en córneas con un espesor mínimo menor a 400 μm, luego de la remoción del epitelio, resulta en una disminución significativa en la densidad de células endoteliales.

Título original: Corneal Collagen Cross-linking With Riboflavin and Ultraviolet-A Irradiation in Patients With Thin Corneas. American Journal of Ophthalmology 2001; 8 (22).

Injerto de mucosa oral con transplante de membrana amniótica para la deficiencia total de stem cells límbicas Liu,J, Sheha H, Fu Y, Giegengack M y Tseng, CGS American Journal of Ophthalmology - Agosto 2011 Objetivo: Reportar los resultados del injerto de mucosa oral en la reconstrucción de córneas con deficiencia total de stem cells.

Diseño: Serie de casos retrospectivos, intervencional.

Métodos: Se incluyeron 7 pacientes (7 ojos) con deficiencia total de stem cells a nivel del limbo corneal ocasionado por una quemadura química (4 ojos), Síndrome de StevensJohnson/necrólisis tóxica epidérmica (1 ojo) y crioterapia múltiple más aplicación de mitomicina C para melanoma conjuntival (1 ojo). Se realizó un transplante de mucosa oral con injerto de membrana amniótica, con un seguimiento de por lo menos 8 meses. Se evaluaron el alivio sintomático, la restitución del epitelio, la claridad corneal y la agudeza visual mejor corregida.

Resultados: La deficiencia de stem cells fue confirmada por una citología de impresión en todos los casos, de los cuales 6 fueron bilaterales y 1 unilateral. Los 7 pacientes se presentaron con pérdida de visión severa, fotofobia, dolor, inflamación crónica, vascularización corneal y cicatriz.

Luego del seguimiento por 30 ± 19.8 meses, se observó en los 7 ojos una mejoría del dolor y de la fotofobia; 6 ojos mostraron regresión de la vascularización con epitelio estable y disminución de la inflamación crónica. La agudeza visual mejoró en todos los casos. Un ojo desarrolló deficiencia de stem cells parcial debido a exposición a los 47 meses de seguimiento y fue reoperado. Cinco ojos presentaron vascularización corneal.

Conclusiones: El injerto de mucosa oral es una alternativa viable para el tratamiento de la deficiencia total de stem cells en ojos en los cuales el transplante alogénico de stem cells limbares ha fallado o no es viable.

Título original: Oral Mucosal Graft With Amniotic Membrane Transplantation for Total Limbal Stem Cell Deficiency. American Journal of Ophthalmology 2011; 8 (22).

Los autores de esta sección pertenecen al Depto. de Córnea del Instituto Zaldivar. Para más datos consultar el Direccionario de Autores en la página siguiente.

Direccionario de Autores Referencias y datos de contacto

Prof. Dr. Amar Agarwal Presidente y gerente del Dr. Agarwal´s Eye Hospital.

19, Cathedral Road, Chennai, 600 086, India. +91 44 2811 6233. dragarwal@vsnl.com - www.dragarwal.com Dr. Oscar Albertazzi Director Médico del Centro de Ojos Quilmes, Alvear 764, Quilmes. 4254-9388. French 2277 1° A, CABA. 4803-3752. info@dralbertazzi.com albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar Dr. Daniel Badoza Director asoc. del Instituto de la Visión. M. T. de Alvear 2261, C.A.B.A. 4827-7900.

dabadoza@fibertel.com.ar

Dra. Carmen Barraquer Jefa del Dpto. de Cirugía Refractiva - Clínica Barraquer.

Calle 100 # 18A-51, Bogotá, Colombia. 571- 6449558. cb@barraquer.com.co - carmen39@me.com Dr. Ricardo Brunzini Director del Consultorio Oftalmológico Dr. Brunzini.

Especialista en Afecciones e Infecciones Oculares.

Arenales 2709, CABA. 4825-2550/5783. consultorio@brunzini.com.ar Dr. Ivan Cimino Ex Residente Hospital Privado de Comunidad, Consultorios Peña. (0223) 156073780. ivancimino@gmail.com Dra. Viviana A. Corvino Especialista en Afecciones e Infecciones Oculares. Arenales 2709. 4825-2550/5783. dra.corvino@gmail.com consultorio@brunzini.com.ar Dra. María José Cosentino Directora Asociada del Instituto de la Visión. Marcelo T. De Alvear 2261, CABA. 427-7900. cosentino@institutodelavision.com Dr. Alejandro Coussio Vocal titular de la Sociedad Argentina de Oftalmología.

Av. Córdoba 2019 1° Recoleta - Capital Federal. 49635649/50. centromedicoviamonte@fibertel.com.ar Dr. Leonardo Pablo D´Alessandro Miembro del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de los Sentidos y del Centro Oftalmológico Malbran. Parera 164, CABA. alpdalessandro@gmail.com Dr. Pablo Luis Daponte Médico oftalmólogo. Director médico del Centro Integral de Salud Visual. Montañeses 2726, CABA. 4782.4667. contacto@daponteojos.com.ar Dr. Pablo Deromedis Miembro de la Clínica Privada de Ojos Dr. Canepa.

(02291)15454411. pderomedis@yahoo.com Dr. Julio Fernández Mendy Director asoc. del Instituto de la Visión. M. T. de Alvear 2261, C.A.B.A. 4827-7900. jofemendy@gmail.com Dr. Oscar Ghilino Director del Clínica Privada de Ojos Santa Lucia. Brown nº 438, Quilmes. 4224-1151. santalucia@santaluciaquilmes.com.ar Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Miembros del Depto. de Córnea y de Docencia, Investigación y Desarrollo del Instituto Zaldivar. Av. Emilio Civit 685, Mendoza. (0261) 441-9999. did@institutozaldivar.com Dr. Robert Kaufer Director médico de Kaufer Clínica de Ojos. C. Pellegrini 2266, Martínez, Buenos Aires. 4733-0560. www.kaufer.com

45 - Refractiva - Diciembre 2011

Dr. Sergio Muzzin Jefe del equipo médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. M. T. de Alvear 1418, CABA. 4816-7227. info@hugonano.com.ar Dr. Hugo Daniel Nano Director del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. info@hugonano.com.ar Dra. Pilar Nano Miembro del equipo médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. p.nano@hugonano.com.ar Dr. Franco Pakoslawski Médico de planta de la Clínica de Ojos Santa Lucía. Brown 438, Quilmes. 4224-1151. fpakos@fibertel.com.ar Dr. Fernando Pellegrino Especialista en Afecciones e Infecciones Oculares. Tucumán 1772, C.A.B.A. 156-262-3111. endoftalmitis@gmail.com

Dr. José Pena Oftalmólogo de la Sección Glaucoma del Htal.

Italiano de Córdoba.

Profesor asistente de la Cátedra de Oftalmología de la Universidad Nacional de Córdoba.

(0351) 4106500. jr_pena2011@yahoo.com.ar Dra. Silvia Rosseti Miembro del equipo de investigación de la Fundación Oftalmológica Argentina. Viamonte 1181, Piso 6, CABA. 4519-8685. silvia_rossetti@fibertel.com.ar Dr. Daniel H. Scorsetti Profesor titular de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina, Univ. del Salvador.

Director del Centro de Especialidades Oftalmológicas. (C.E.O.S.) Ayacucho 1342 2º, C.A.B.A. 4806-3684. danielhs@arnet.com.ar

Novedades Empresariales

Espacio para noticias comerciales Alquiler del sistema de succión Intacs® Wet labs personalizados Iskowitz Instrumental SRL ofrece la posibilidad de alquilar el sistema de succión Intacs® a aquellos médicos que deseen implantar estos anillos intracorneales en sus cirugías de queratocono y no cuenten con la bomba de vacío. A fin de garantizar el óptimo resultado, una instrumentadora especializada en Intacs® acompañará el equipamiento y podrá asistirlos durante la intervención.

La seguridad que proporcionan los anillos intracorneales Intacs se debe a que su implante se realiza por medio de un sistema de succión.

Este permite que el ojo se encuentre perfectamente sujetado y convierte a la cirugía en un procedimiento estandarizado y predecible, razón primordial para convertirse en los primeros y únicos anillos aprobados por la FDA.

Las ventajas del nuevo Lenstar de LH Instrumental El nuevo Lenstar es un software con el cual se logra una mayor rapidez y una mejor funcionalidad y posibilidades de cálculo.

LH Instrumental actualizó las versiones e incluyó la nueva fórmula Llamas para biometría postrefractiva.

Además, ofrece un nuevo sistema de medición que no requiere de una posición específica y central para lograr la precisión en las medidas.

Con solo alinearlo, el biómetro realiza las mediciones con exactitud.

46 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

OMNI SRL anuncia la incorporación de una nueva función para el OCT RTVue, el “OCT TOTAL”. La firma californiana OPTOVUE presentó durante la AAO 2011, la nueva función de cálculo de poder refractivo total de la córnea, conocida por su nombre en inglés True Net Power.

La nueva función se podrá incorporar al OCT RTVue, conocido como el “OCT TOTAL”, posibilitando el cálculo del poder refractivo tanto en la cara

anterior como en la posterior de la córnea y su resultante de poder refractivo total. Este parámetro resulta de vital importancia para poder indicar con precisión las lentes intraoculares en los pacientes operados de refractiva.

Mediante este cálculo es posible conocer los valores K en cualquier córnea, operada o no, irregular o regular. + info: 4866-4484 o info@omnisrl.com.ar

Desde la presentación del nuevo Lenstar, LH instaló en todo el país más de 25 unidades. La empresa brinda sistemas de leasing y financiación directa directa y dispone de promociones en las compras con pago contado.

Lanzamiento de Brimopress T

Además, la firma ha desarrollado un espacio de wet lab exclusivo para Intacs® a fin de brindar a cada asistente la posibilidad de conocer y de practicar los beneficios de esta técnica en un ambiente personalizado.

+ info: 4524-0153 o info@iisrl.com.ar

OPTOVUE incorpora nuevas funciones en su OCT RTVue

Laboratorios Poen comunica el lanzamiento al mercado de Brimopress T; una asociación antiglaucomatosa de tartrato de brimonidina 0,2% y maleato de timolol 0,5% que asegura una reducción adicional y sostenida de la P.I.O. Además, por su comprobada eficacia está indicado para reducir la P.I.O. en el post quirúrgico de facoemulsificación.

+ info: 4858-0081 o www.lhinstrumental.com.ar

Brimopress T se presenta en frasco gotero de 5 ml. Su posología es 1 gota, 2 veces al día. + info: www.poen.com.ar

Calendario de Eventos de la Especialidad Eventos Nacionales Mayo 17 - 19, 2012 Evento: Jornadas Argentinas de Oftalmología (CAO) Lugar: Hotel Hilton, Puerto Madero. Buenos Aires Tel.: (54-11) 4374-5400 E-mail: secretaria@oftalmologos.org.ar Web: www.oftalmologos.org.ar

Febrero 16 - 20, 2012 Evento: WOC –XXXIII World Ophthalmology Congress Lugar: Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos Tel.: 966 1 466 1085 E-mail: info@woc2012.org Web: www.woc2012.org

Julio 26 - 28, 2012 Evento: Curso Anual SAO Lugar: Sheraton Buenos Aires & Convention Center Tel.: (54 11) 4373-8826/7 Fax: (54 11) 4373-8828 E-mail: info@sao.org.ar / web@sao.org.ar Web: www.sao.org.ar

Marzo 8 - 10, 2012 Evento: SIMASP - 35º Simposio Internacional Moacyr Alvaro Lugar: Hotel Maksoud Plaza, San Pablo, Brasil.

Tel.: 817-275-7553 Fax: 817-275-3961 E-mail: info@paao.org Web: www.oftalmo.epm.br/simasp2012

Octubre 4 - 6, 2012 Evento: XI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur Lugar: Hotel Hilton, Puerto Madero. Buenos Aires Tel.: (598 2) 916 0900 / (598) 99 693 234 Fax: (598 2) 916 8902 E-mail: alaccsar2012@congresos-rohr.com Web: www.congresos-rohr.com/alaccsar2012

Abril 20 - 24, 2012 Evento: ASCRS Symposium & Congress. Córnea & glaucoma day: 20 de Abril Lugar: : Chicago, EE.UU Tel.: (703) 591-2220 E-mail: jinglesby@ascrs.org Web: www.ascrs.org

Eventos Internacionales

Mayo 5, 2012 Evento: Pan-American Research Day (PARD) Lugar: Renaissance Hotel, Fort Lauderdale, Florida Informes: : Terri Grassi, PAAO Administrative Office Tel.: (817) 275-7553 Fax: (817) 275-3961 E-mail: info@paao.org Web: www.paao.org

Febrero 3 - 5, 2012 Evento: 16th ESCRS Winter Meeting Lugar: Hilton Prague Hotel, Prague, Czech Republic Informes: ESCRS, Temple House, Dublin, Irlanda.

Tel.: 353-1-2091100 E-mail: escrs@escrs.org Web: www.escrs.org

47 - Refractiva - Diciembre 2011

STAFF de Propietario

Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata

Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea Asociación Civil

Dirección y teléfono M. T. de Alvear 1418 (1060) C.A.B.A (011) 4816-7227 E-mail: info@sacry.com.ar http//:www.sacryc.com.ar Director editorial Dr. Herminio Pablo Negri Nº y fecha de edición Año XIII Nº 32 - Diciembre 2011 Reg. de Prop. Intelectual 948.710 ISSN 1666-0552 Autores Prof. Dr. Amar Agarwal Dr. Oscar Albertazzi Dr. Daniel Badoza Dra. Carmen Barraquer Dr. Ricardo Brunzini Dr. Ivan Cimino Dra. Viviana A. Corvino Dra. María José Cosentino Dr. Alejandro Coussio Dr. Leonardo P. D´Alessandro Dr. Pablo L. Daponte Dr. Pablo Deromedis Dr. Julio Fernández Mendy Dr. Oscar Ghilino Dr. Juan C. Grandin Dr. Robert Kaufer Dra. Adriana Lotfi Dr. Sergio Muzzin Dr. Hugo Daniel Nano Dra. Pilar Nano Dr. Franco Pakoslawski Dr. Fernando Pellegrino Dr. José Pena Dra. Giselle Ricur Dra. Silvia Rosseti Dr. Daniel H. Scorsetti Idea de tapa Dr. Alejandro Coussio

48 - Refractiva - Año XIII - Nº 32

Filial de la International Society of Refractive Surgery

Solicitud de membresía Requisitos Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categorías - Médico oftalmólogo.

- Médico en formación con menos de 3 años de recibido.

- Profesional no médico vinculado con la oftalmología.

La cuota anual es de $ 280.Complete esta planilla con datos personales. Luego imprímala y envíela por fax a: (54-11) 4811 - 9636 o por e-mail a info@sacryc.com.ar Contacto: Secretaría: Srta. María Eugenia Galvan - Tel.: (011) 4816-7227 Consultar formas de pago y recepción del mismo.

Lugar y Fecha: __________________________________________________________________ Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado.

Datos Personales

Apellido y Nombres: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Nacionalidad ________________ Título ___________________ Nr. de Matrícula _____________ Fecha de nacimiento_______________ Correo electrónico_______________ Domicilio particular (*)______________________________________________________________ Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio Localidad _________________________ Código Postal __________Provincia _______________ Teléfono/s _______________________________________ Teléfono celular__________________ Domicilio del consultorio (*)__________________________________________________________ Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio Localidad _________________________ Código Postal __________Provincia _______________ Teléfono/s _______________________________________ Teléfono celular__________________ Saludo a Ud. cordialmente, Firma y Aclaración Fecha de Ingreso…………..…………... Socio Nº …………………….. (*)Por favor marcar con una (X) donde desea recibir la correspondencia

Información importante para socios y postulantes a socios de la SACRyC La cuota societaria constituye el medio de financiamiento que hace posible desarrollar las tareas que la Sociedad se propone por el bien común de todos los socios y más aún, del crecimiento de nuestra subespecialidad a nivel local.

Es, por ello, de suma importancia que los socios tengan sus cuotas al día. De este modo podrán recibir los beneficios que la institución les ofrece, como también participar de los eventos, cursos y comisiones de trabajo, publicar en la revista y otras actividades societarias.