Refractiva Julio 2011. Edición 31

Publicación de la SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA Y CATARATA Año XIII - Nº 31 SACRYC COMISIÓN DIRECTIVA

www.sacryc.com.ar

Julio 2011

ÍNDICE TEMÁTICO EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC - Dr. Sergio Muzzin

Presidente Dr. Sergio Muzzin

Mucho por compartir ................................................................................. 2

PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo y catarata - Dr. Hugo Scarfone

Mi experiencia con AcrySof® Toric IOL...................................................... 3 Vicepresidente 1º Dr. Lorenzo Manavella

Terapéutica de las ectasias corneales - Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Fluxograma del tratamiento del queratocono ....................................... 10 Identificación de síntomas y tratamientos - Dr. Roque Jerabek

Vicepresidente 2º Dr. Robert Kaufer

El síndrome alérgico urbano .................................................................... 12 Ventajas de cortar un flap delgado Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano, Pilar Nano, Hugo Diego Nano

¿Por qué elegir sub-Bowman keratomileusis (SBK)? ............................. 14 Secretario Dr. Daniel Badoza Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio Vocal Titular 1º Dr. Roberto Albertazzi Vocal Titular 2º Dr. Juan Carlos Grandin Vocal Suplente 1º Dra. Pilar Nano Vocal Suplente 2º Dr. Roger Zaldivar Secretario de Actas Dr. Oscar Ghilino

Comorbilidad entre patologías - Dr. José R. Pena

Tratamiento médico del glaucoma y la enfermedad ESO ..................... 16 Identificación de errores y elección de la tecnología adecuada - Dr. Luis Alberto Zunino

Cálculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales ............................. 22 Análisis y discusión de un caso clínico - Dr. Robert Kaufer

¿Cuál es su diagnóstico? ............................................................................ 25 Complicación de la cirugía de catarata Dres. Jorge O. Foster*, Leroy Di Dionisio y Sebastián Basualdo

Opacidad de la LIO: un problema que no es menor ............................... 28 Tratamiento de las causas de la neovascularización corneal Dres. Ariel A. Smurra, Ezequiel Juárez Goñi y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Uso de antiangiogénicos en el segmento anterior ................................ 30 10 preguntas y respuestas sobre… - Dr. Adolfo Güemes

La evaluación del paciente con diplopía .................................................. 36 Cirugía de catarata y facorrefractiva - Dr. Fernando M. Arasanz LIO multifocales tóricas: una nueva alternativa ..................................... 40

TRABAJOS CIENTÍFICOS Complicación de la capsulotomía circular continua - Dres. Norberto y Sebastián Amado

“Lacteocrumenasia” o síndrome de bloqueo capsular tardío ............. 7

TEMAS CONTROVERTIDOS Riesgos y beneficios de la extracción del cristalino - Dr. Julio Fernández Mendy

Revisor de Cuentas Titular Dr. Gustavo Galperín Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano

Glaucoma de ángulo estrecho y facoemulsificación ............................... 18

ASUNTOS LEGALES Información jurídica de relevancia en la práctica oftalmológica - Dr. Ramón Galmarini

El consentimiento informado obligatorio y su importancia legal ........ 32

ACTUALIDAD / NOVEDADES Congreso Argentino de Oftalmología

Reseña del 19º y elecciones para el 20° Congreso ................................ 45

RESÚMENES DE PUBLICACIONES Director de Publicaciones Dr. Herminio Negri (h) Moderadora del Foro de Discusión de la Web Dra. Susana Oscherow 1 - Refractiva - Julio 2011

Ediciones oftalmológicas internacionales ............................................................... 46

DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto ............................................................................. 49

NOVEDADES EMPRESARIALES Espacio para noticias comerciales .......................................................................... 50

CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD Eventos nacionales e internacionales ..................................................................... 51

EDITORIAL

Palabras del presidente de la SACRyC

Mucho por compartir Dr. Sergio Muzzin Estimados colegas y amigos:

Dr. Sergio Muzzin

Nuevamente estamos en contacto a través de nuestra querida Refractiva. En primer lugar, me gustaría agradecer a aquellos que se acercaron al evento de la SACRyC durante el último Congreso Argentino de Oftalmología, celebrado en Mar del Plata en abril. En el mismo presentamos a prestigiosos colegas que compartieron sus conocimientos.

Con ellos hemos intercambiado opiniones acerca de casos problema, con una dinámica muy entretenida y que, a su vez, nos enseña a evaluar estratégicamente las soluciones.

Durante el próximo Congreso Panamericano, que se llevará a cabo durante el mes de julio en el Centro Costa Salguero, la SACRyC también estará presente. La cita será el miércoles 6 y, en esa oportunidad, tendremos un bloque de casos problema muy interesantes (de una hora de duración) y por la tarde presentaremos el segmento con exposiciones de córnea, cristalino y refractiva corneal o intraocular que reflejarán la actualidad nacional de la subespecialidad.

En segundo lugar, quiero recordarles que los esperaremos en nuestro evento anual, el XII Simposio Internacional SACRyC: “Del film precorneal al bag”, que tendrá lugar en el Marriott Plaza Hotel de Buenos Aires el próximo 2 de diciembre. Expondremos los últimos avances relacionados con la cirugía del segmento anterior y contaremos con invitados de primer nivel. Es nuestro propósito cerrar así

Revista Refractiva Año XIII Nº 31- Julio 2011 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227 E-mail: info@sacry.com.ar http://www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. Herminio Pablo Negri Comité Editorial: Dr. Alejandro D. Coussio Dr. Robert Kaufer Dr. Hugo Daniel Nano Dr. Daniel H. Scorsetti

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un año fructífero para nuestra sociedad y para la Oftalmología en general.

Actualmente, se producen constantes y relevantes cambios en la cirugía del segmento anterior y, por ese motivo, es muy importante mantenernos actualizados. El perfeccionamiento de las técnicas de la cirugía lamelar corneal, ya sea anterior o posterior, la aparición de nuevas lentes intraoculares multifocales con corrección del astigmatismo, de nuevas lentes fáquicas y el advenimiento de mejores y más completos láseres de femtosegundo, hacen de esta subespecialidad una vertiginosa fuente de cambios que necesitamos conocer. Por eso es tan importante continuar intercomunicados y aprovechar este órgano de difusión que representa Refractiva.

Una vez más, los invito tanto a participar de nuestras actividades societarias como de aquellas relacionadas con la revista Refractiva, a mantenerse en contacto con nosotros y a compartir sus experiencias, dudas o casos problema porque, la SACRyC, la construimos y mantenemos viva entre todos: socios y miembros de la comisión actual y pasadas.

Nuevamente, gracias por estar cerca.

Registro de Prop. Intelectual: 860.299 ISSN: 1666-0552 Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: Rillo, Pinto & Asociados : (011) 4862-5803 http://www.rillopintoediciones.com.ar E-mail: editorial@rillopintoediciones.com.ar Impreso en Latingráfica SRL “La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores.

La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.”

PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo y catarata

Mi experiencia con AcrySof® Toric IOL Dr. Hugo Scarfone Dado que la cirugía de catarata se ha transformado en un procedimiento refractivo, la emetropía es el resultado esperado tanto por el cirujano como por el paciente.

Uno de los mayores y más recientes avances en la cirugía de catarata y lensectomía refractiva ha sido el desarrollo de lentes intraoculares tóricas en plataforma acrílica.

Es una norma refractiva la corrección de la miopía o hipermetropía, al momento de la cirugía de catarata, con el valor esférico apropiado de la lente intraocular. Ahora también debemos ofrecer a nuestros pacientes la corrección de cantidades leves, moderadas y altas de astigmatismo, a través de la selección adecuada de una lente intraocular tórica.

El astigmatismo corneal es una afección ocular en la que la córnea tiene un perfil oval. El mismo no puede ser corregido por lentes esféricas. Es una condición común que afecta, en alguna medida, al 85 % de la población general; 20 a 30 % de las personas mayores de 60 años (en quienes las cataratas son más frecuentes) padecen un astigmatismo corneal significativo (astigmatismo > 1.00 D)1,2. El astigmatismo no corregido, inclusive tan bajo como 1.00 dioptría, causa una disminución significativa de la agudeza visual, afecta la independencia del paciente y su calidad de vida3.

Especificaciones: Diámetro óptico: 6,0 mm Longitud total: 13,0 mm Tipo de óptica: Óptica tórica biconvexa Potencias de la lente (dioptrías esféricas equivalentes): de +6.0 a + 30.0 D Angulación de las hápticas: 0 grados (planar) Configuración de las hápticas: Hápticas L Modificadas Stableforce® Constante A Recomendada: 118.4T Índice de refracción: 1.55 Filtro de luz: Luz azul y UV ®

Fig. 1. AcrySof Toric: Especificaciones técnicas

El propósito de este artículo es trasmitirles mi experiencia inicial con la AcrySof® Toric IOL para la corrección del astigmatismo en la cirugía de catarata.

Materiales y Métodos Comencé a utilizar la lente AcrySof® Toric IOL en septiembre de 2008.

La lente AcrySof® Toric está disponible en una plataforma AcrySof natural de una pieza, hápticas de brazo abierto en L modificada, con toricidad posterior y marcas en el eje tórico. Tiene un largo total de 13 mm. y un diámetro de la zona óptica de 6 mm. Se implanta utilizando el inyector Monarch II o III con cartucho C o D (Figura 1). Existen diferentes tipos, según el poder de corrección astigmática: T3, T4, T5, T6, T7, T8 y T9 (Tabla 1).

El diámetro de la capsulorrexis fue, rutinariamente, entre 5 y 5,5 mm., con un rim de cápsula anterior cubriendo la lente. Además del procedimiento estándar de cirugía de catarata, se realizó la marcación preoperatoria en la lámpara de hendidura de las horas 6 y 12 e intraoperatoria del eje más curvo del astigmatismo utilizando dicha referencia.

Ninguna otra cirugía astigmática adicional, como las incisiones limbares de relajación o la queratotomía astigmática, fue realizada.

El modelo de lente tórica, el poder óptimo y el eje fueron determinados utilizando múltiples modalidades de queratometría. La queratometria preoperatoria fue realizada con un queratómetro manual (Bobes S.A. Jabal), automático (Topcon KR 8800), topografía (Tomey TMS 5), IOL Master (Karl Zeiss Meditec) y comparadas entre ellas. El largo axial fue medido con biometría óptica (IOL Master / Karl Zeiss Meditec) y ultrasónica (Axis II guiado por laser / Quantel Medical).

Los datos fueron cargados en el sitio web de Laboratorios Alcon (http://wwacrysoftoriccalculator.com),

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(figura 2). El cirujano indica el ojo a operar, los valores queratométricos, el poder esférico de la lente, el astigmatismo inducido y la ubicación de la incisión. El calculador nos indica, sobre la base de los datos anteriores, el tipo de lente tórica a implantar, el eje de alineación de la misma,

Fig. 3. Cilindro refractivo residual postoperatorio promedio comparado con cilindro refractivo preoperatorio promedio en porcentaje de ojos el astigmatismo residual, así como la corrección cilíndrica al plano de la lente y corneal. Una copia de la planilla del calculador fue llevada a la sala de cirugía para referencia del cirujano en cada procedimiento.

Resultados 106 ojos fueron implantados con AcrySof® Toric IOL entre septiembre de 2008 y septiembre de 2010. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (quien suscribe). Los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 6 meses y los resultados refractivos pre y postoperatorios están resumidos en la Tabla 2.

Fig. 2. Calculador online del AcrySof® Toric IOL

El cilindro refractivo residual a los 6 meses fue 0.52 D, y el 92 % de los ojos tenían menos de 1 D de cilindro en el postoperatorio, comparado con el 2 % preoperatorio (Figura 3). De los 106 ojos implantados, 25 ojos (23.6 %) recibieron el modelo SN60T3, 15 ojos (14.2 %) el modelo SN60T4, 46 ojos (43.4 %) el modelo SN60T5, 12 ojos (11.3 %) el modelo SN60T6, 1 ojo (0.9 %) el modelo SN60T7, 6 ojos (5.7 %) el modelo SN60T8 y 1 ojo (0.9 %) T9 (Tabla 1). El cilindro refractivo residual promedio fue 0.53 D para el modelo T3, 0.52 D para el T4, 0.53 D para el T5, 0.62 D para el T6, 0.50 D para el T7, 0.25 D para el T8 y 0.75 D para el T9 (Figura 4).

Fig. 4. Cilindro refractivo residual por modelo 4 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

La Tabla 3 resume la desviación del equivalente esférico deseado. A los 6 meses, el 79 % estaba dentro de +/- 0.50 D y el 100 % dentro de +/- 1.0 D, mientras que el 94.33 % tenían una agudeza visual de 20/40 o mejor sin corrección óptica (Tabla 4). La estabilidad rotacional fue excelente; ningún ojo requirió el reposicionamiento postoperatorio.

Discusión La disponibilidad de las lentes tóricas de acrílico plegable representa una nueva opción para la corrección quirúrgica del astigmatismo durante la cirugía de catarata.

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La expansión de las opciones en lentes intraoculares nos permite satisfacer la creciente demanda de independencia de anteojos por parte de nuestros pacientes. La seguridad y eficacia reflejadas en este reporte de casos refleja la alta conveniencia de utilizar la lente AcrySof® Toric.

generamos expectativas reales previamente a la cirugía. A diferencia de las lentes multifocales, el estado de la retina no es un factor determinante en la elección de los pacientes.

Las lentes AcrySof® Toric corrigen un máximo de 6 D al plano de la lente intraocular y 4.11 D al plano corneal.

Como el calculador online de AcrySof® utiliza un software de análisis vectorial, el conocimiento preciso del astigmatismo inducido por la incisión típica de cada cirujano es de vital importancia para conseguir una óptima reducción del astigmatismo preoperatorio4,5.

Tanto yo, como mis asistentes, realizamos personalmente una charla educativa con los pacientes y

La estabilidad rotacional es uno de los requerimientos más importantes para las

Considero aptos para el implante de lentes tóricas a aquellos pacientes con astigmatismos de 1.0 D en adelante.

Durante el periodo postoperatorio temprano la lente puede rotarse dentro del saco capsular. Esto puede ocurrir hasta que se forman las uniones bioadhesivas con la capsula posterior.

El material de la lente AcrySof® permite que esta fijación ocurra inmediatamente después de la implantación de la lente. El acrílico hidrofóbico se adhiere al saco capsular por medio de proteínas extracelulares tales como la fibronectina y el colágeno. Esta propiedad adhesiva del material no solo minimiza la rotación sino que también es importante en la prevención de la opacificación de la cápsula posterior9.

Foto 1. Marcado de referencia en la lámpara de hendidura, en el preoperatorio lentes tóricas. El diseño y el material de las lentes intraoculares es motivo de continua evolución y desarrollo. Las lentes tóricas han estado en investigación desde los años 90 y, aunque algunos cirujanos han utilizado las lentes tóricas de STAAR (Staar Surgical Co, Monrovia, California), muchos otros las han evitado por diferentes razones, tales como su construcción en silicona de primera generación, su diseño de lente plato y su alta incidencia de rotaciones tempranas fuera del eje6,7.

Con la aparición de las lentes AcrySof® Toric, las aéreas que ameritan comparación con sus predecesoras incluyen facilidad de implantación, rango de dioptrías disponibles esféricas (6.0D a 30D) y cilíndricas (1.0D a 4.50D), la frecuencia de rotación temprana y tardía y la estabilidad refractiva a largo plazo.

Weinand desarrolló un método de fotografía digital para investigar en forma precisa la estabilidad rotacional de las lentes de acrílico hidrofóbico plegables de una pieza. Su metodología determinó que la plataforma de acrílico de la lente AcrySof® es altamente satisfactoria para una lente intraocular tórica debido a su excelente estabilidad rotacional8.

En nuestro reporte de casos comprobamos que la estabilidad rotacional de la AcrySof® Toric IOL en el postoperatorio es excelente. El 100 % de nuestros pacientes no requirieron reposición postoperatoria.

Considero que el alineamiento intraoperatorio exacto es de extrema importancia para el éxito de la corrección. Un grado fuera de eje produce una pérdida del efecto del cilindro de 3.3 %. Seis grados fuera de eje produce una pérdida del efecto del cilindro de 20 %, que se incrementa a 66 % cuando la lente está 20 grados fuera de eje. Una desalineación de más de 30 grados produce un incremento neto del astigmatismo.

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Es muy importante una medición exacta de la queratometría preoperatoria y la alineación precisa en el eje más curvo de la lente durante la implantación.

Realizo la marcación del ojo del paciente previamente al ingreso al quirófano con un marcador quirúrgico de violeta de genciana en la lámpara de hendidura.

Debe ponerse mucha atención en la posición de la cabeza y de la mirada del paciente durante el marcado. Mientras se realiza el mismo, es aconsejable que un ayudante controle que el paciente no pierda la posición deseada (Foto 1).

Conclusiones Es una realidad que nuestros pacientes demandan una independencia de anteojos cada vez mayor. Por lo tanto, la posibilidad del cirujano ya no solo –simplemente- de reducir sino de eliminar el astigmatismo resulta mucho más atractiva para satisfacer dicha demanda. Los resultados visuales y refractivos de la lente AcrySof® Toric son potenciados por la medición precisa del astigmatismo preoperatorio, la elección y consecución de la incisión por parte del cirujano, la ayuda del software del calculador online y el diseño de la plataforma acrílica que evita la rotación postoperatoria. Basado en mi experiencia personal y en la de otras series de casos que también así lo demuestran considero que la lente AcrySof® Toric es sumamente eficiente y confiable para la corrección de astigmatismos leves, moderados y altos en la cirugía de catarata.

Bibliografía 1. Vitale S, Ellwein L, Cotch MF, Ferris FL y Sperduto R. Prevalence of refractive error in the United States, 1999-2004. Archives of Ophthalmology Journal, 2008; 126(8):1111-1119.

2. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Méijome JM y Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2009; 35:70–75.

3. James S. Wolffsohn y PhD. Effect of uncorrected astigmatism on vision. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2011; 37:454-460.

4. Warren Hill, MD. Expected effects of surgically induced astigmatism on AcrySof toric intraocular lens results. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2008; 34:364-367.

5. Han Bor Fam y col. Meridional analysis for calculating the expected spherocylindrical refraction in eyes with toric intraocular lenses. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2007; 33:2072-2076.

6. David F y Chang MD. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lenses.

Fifty consecutive cases. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2003; 29:935-940.

7. Patel CK, Ormonde Sue, Rosen Paul H., Bron Anthony J. Postoperative intraocular lens rotation. A Randomized Comparision of Plate and Loop Haptic Implants. Ophthmology 1999; 106:2190-2196.

8. Frank Weinand, MD. Rotational stability of a single piece hydrophobic acrylic intraocular lens: New method for high-precision rotation control. of Cataract & Refractive Surgery, 2007; 33:800-803.

9. Reijo J. Linnola, MD. Adhesion of soluble fibronectin, laminin and collagen type IV to intraocular lens material. of Cataract & Refractive Surgery, 1999; 25:1486-1491.

TRABAJOS CIENTÍFICOS

Complicación de la capsulotomía circular continua

“Lacteocrumenasia” o síndrome de bloqueo capsular tardío Dres. Norberto y Sebastián Amado ABSTRACT Objetivo Presentar tres casos del síndrome de bloqueo capsular postoperatorio tardío (SBC) y alertar sobre el mismo, usualmente desconocido.

Método Se efectuó una revisión retrospectiva de la evolución postoperatoria de un total de 2264 cirugías de catarata mediante facoemulsificación (FE), capsulorrexis circular continua (CCC) e implante de una LIO sin complicaciones intraoperatorias, realizadas entre 1999 y 2008 en el Instituto de Oftalmología Santa Fe por los cirujanos Norberto y Sebastián Amado.

Resultados Encontramos tres casos (0.13 %) en los que se observó la acumulación de una sustancia blanquecina y licuefacta detrás de la lente intraocular (LIO) contenida dentro de un saco capsular distendido.

Los tres casos involucraron cirugías de cataratas sin complicaciones mediante facoemulsificación y el implante de una lente de acrílico hidrofóbico, en presencia de una rexis de 5 o menos mm. que cubría los 360º de la óptica.

Conclusiones El síndrome de bloqueo capsular tardío (lacteocrumenasia) es una entidad de presentación infrecuente y con un curso de evolución benigno. Se halla vinculado a capsulorrexis pequeñas, asociadas a una fibrosis de la capsulotomía anterior que se adhiere a la óptica de las lentes intraoculares (principalmente de acrílico hidrofóbico) generando un bloqueo y la posterior distensión del saco capsular.

Palabras clave: Bloqueo capsular, distensión capsular, lacteocrumenasia.

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Introducción Desde el advenimiento de la capsulotomía circular continua (CCC), introducida por Gimbel y Neuhann en la facoemulsificación (FE) junto con el implante intrasacular del LIO, se han descrito complicaciones observadas durante el postoperatorio precoz y tardío, a nivel del complejo saco-LIO, vinculadas a un tamaño reducido de la CCC1.

El síndrome de bloqueo capsular (SBC) es una complicación rara de la CCC en cirugías de cataratas. Fue referido, inicialmente por Davison, como una complicación posquirúrgica precoz. Masket fue el primero en utilizar la denominación “síndrome de bloqueo capsular”; se refería al hallazgo de una oclusión de la apertura capsular producida por la aposición en 360º de la óptica de la lente intraocular (LIO)2, 3.

Eifrig reportó la acumulación de un líquido blanco lechoso entre la LIO y la cápsula posterior y acuñó, para ello, el término “lacteocrumenasia” (lácteo: blanco y crumen: bolsillo) debido a su aspecto biomicroscópico. Realizó una electroforesis del material aspirado del saco y descubrió abundante cantidad de proteínas alfa-cristalineanas y concluyó que debía provenir de un remanente de células epiteliales subcapsulares4.

Miyake5 fue quien, en definitiva, clasificó al SBC según su tiempo de aparición, como: SBC intraoperatorio SBC postoperatorio precoz SBC postoperatorio tardío En el SBC intraoperatorio se produce una

oclusión de la capsulotomía anterior por parte del cristalino al iniciar una brusca hidrodisección. Esto produce la acumulación de solución salina balanceada (BSS) dentro del saco capsular que, en caso de ser cuantiosa, puede llevar a una ruptura de la cápsula posterior y provocar la caída del núcleo al vítreo.

En el SBC postoperatorio precoz se bloquea la cara posterior de la capsulotomía mediante la aposición en 360º de la cara anterior de la óptica de la LIO. Este ocurre, generalmente, durante el día y en las semanas siguientes a la cirugía. Sugiura y col. analizaron la sustancia acumulada en el saco de un caso de SBC precoz y hallaron que era compatible con la sustancia viscoelástica empleada en la cirugía. Esta causaba un gradiente osmótico, a través de una membrana semipermeable, como la cápsula cristalineana, y atraía líquido al interior del saco, distendiéndolo6. En consecuencia, la lente intraocular era desplazada hacia adelante induciendo una miopía moderada y aplanando la cámara anterior. Puede bloquearse el ángulo con brusca elevación de la presión intraocular. El tratamiento está orientado a la descompresión del saco capsular y la mayoría de las publicaciones advocan la capsulotomía anterior periférica o posterior con láser Nd-YAG. En el SBC tardío el tiempo de aparición promedio según Miyake K es de 3.8 años.

Nuevamente se requiere la aposición completa de la rexis y la óptica de la LIO, lo que permite la acumulación del material licuefacto y blanquecino. La causa probable de este material es una seudometaplasia de las

células del epitelio subcapsular. La cámara anterior, generalmente, no se aplana (aunque hubo casos en los que sí) y la presión intraocular (PIO) no se eleva. La miopización, si aparece, no es tan importante como en el SBC precoz, incluso está descrito un cambio hipermetrópico de la refracción. El tratamiento, habitualmente, se realiza mediante la observación o una capsulotomía con láser Nd:YAG. Indican como posible prevención la remoción intraoperatoria de las células del epitelio subcapsular anterior y posterior7, 8, 9.

Resultados De 2264 historias clínicas revisadas (de pacientes intervenidos sin complicaciones por cataratas) encontramos tres casos con diagnóstico de SBC postoperatorio tardío. Dos casos eran de pacientes de sexo masculino y uno era femenino.

Materiales y Métodos La revisión de 2264 historias clínicas de pacientes operados de cataratas mediante la técnica de facoemulsificación e implante de una LIO en el saco se realizó, entre 1999 y 2009, por los cirujanos Norberto y Sebastián Amado.

AV s/c: OD: 20/30 / OI :20/30 AV c/c: OD: 20/20 (-0.25 = -0.50 x 80º) OI: 20/20 (-0.50 = -0.25 x 95º)

En aquellos pacientes en los que se diagnosticó un SBC postoperatorio tardío, se registraron las agudezas visuales pre y post SBC, el tiempo de aparición desde la cirugía, la LIO utilizada en la misma, el cambio refractivo inducido, signos biomicroscópicos y el tratamiento instaurado.

Caso1 Paciente masculino de 62 años de edad, operado de catarata en ambos ojos (AO) con FE e implante de LIO de acrílico hidrofóbico de tres piezas, sin complicaciones.

A los 4 años postoperatorios el paciente consultó porque podía prescindir de sus anteojos de lectura.

Mostraba claros signos de miopización en su ojo derecho (OD).

AV s/c: OD:20/100 / OI: 20/ 30 AV c/c: OD: 20/40 (-2.50) OI: 20/20 (sin cambios) PIO: AO: 14 mm Hg Con la biomicroscopía (BMC) se detectó la cámara anterior levemente más plana que el ojo contralateral pero profunda y el saco capsular distendido por una sustancia licuefacta blanco lechosa. La rexis cubría los 360º de la óptica de la LIO (Foto 1).

El paciente rechazó todo tipo de tratamiento porque se sentía cómodo con su monovisión.

Dos meses después, regresó con su presbicia y con evidentes signos de reabsorción espontánea.

Foto 1. Caso 1

AV s/c: OD 20/ 40 / OI: 20/30 El OD no mejoraba con corrección por una opacificación capsular posterior. Por eso, se indica una capsulotomía posterior con YAG láser.

Foto 2. Caso 2 8 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Caso 2 Paciente femenino de 51 años de edad, con antecedentes de miopía elevada en AO y ambliopía en su ojo izquierdo (OI). Se presenta 6 años más tarde de la cirugía de cataratas en su OI mediante FE e implante de LIO de acrílico hidrofóbico de tres piezas.

AV s/c: OD: 20/100 / OI: 20/100 AV c/c OD : 20/ 40 (Esf -.2.50=cil -0.75 x 50°) / OI: 20/100 (no mejora con corrección) BMC: OD: Esclerosis nuclear + / OI: Notorio acúmulo de un material blanquecino en la cara post de la LIO y en el sector inferior del saco capsular, con distensión del mismo.

La cámara anterior se apreciaba con una profundidad normal. La óptica de la LIO estaba adherida en 360º a la rexis (Foto 2).

Se hicieron controles cada 2 meses y 1 año después: la bolsa capsular no había modificado su aspecto.

Se le efectuó capsulotomía anterior con YAG láser y se logró la reabsorción de la colección blanco lechosa en su ojo y una mejoría de su AV s/c OI: 20/80 debido a su ambliopía parcial.

Caso 3 Paciente masculino 71 años de edad, operado de cataratas en AO mediante FE e implante de LIO de acrílico hidrofóbico de 3 piezas en el saco.

AV s/c: OD: 20/25 / OI: 20/25 AV c/c: OD: +0.25= -0.50 x 85º OI: -0.50 x 80º El paciente se presenta a consulta por una disminución de la AV de su OI 18 meses luego de la cirugía. Al examen presenta: AV s/c: OD: 20/25 / OI: 20/40 AV c/c: OD: 20/20 (igual refracción) OI: 20/30 (-0.50= -0.50 x 80º) En la BMC se observa en el OI una cámara profunda, LIO con óptica cubierta en los 360º por la rexis. Hay presencia de depósitos celulares blanquecinos entre la óptica y la cápsula posterior, en la cual se observa una opacificación leve y la presencia de un fluido blanquecino entre la óptica de la LIO y la cápsula posterior (Foto 3).

Foto 3. Caso 3 Se realiza una capsulotomía posterior con Nd-YAG láser en el OI. La AV s/c del OI retorna a 20/25 y 20/20 con la corrección previa.

En resumen, el momento de la aparición del SBC tardío se produjo, en promedio, a los 3.7 años postquirúrgicos (18 meses a 6 años). En el 100 % de los casos se utilizó una lente de acrílico hidrofóbico de tres piezas y una rexis que cubría los 360º de la óptica del mismo.

La agudeza visual sin corrección promedio, al momento de presentación, fue de 20/70 (20/100 a 20/40); la agudeza visual con corrección promedio fue de 20/65 (20/100 a 20/30). El error refractivo promedio fue de -1.62 D (-0.75 D a -2.50D) (Tabla 1).

Un solo caso (caso 1) evolucionó espontáneamente a los 2 meses. Los otros dos (casos 2 y 3) fueron tratados con capsulotomía posterior con Nd:YAG láser.

La agudeza visual mejor corregida, una vez resuelto el cuadro, se incrementó a un promedio de 20/50 (20/80 a 20/20).

Tabla 1

9 - Refractiva - Julio 2011

Discusión Nuestra serie de casos concuerda con los resultados obtenidos en publicaciones de series mayores, en casos de SBC, en varios puntos. El primero se refiere a la baja frecuencia (0.13 % en nuestra serie) de este síndrome. El segundo, a la presencia de una fibrosis entre la rexis y la óptica de la LIO, que previene la salida del líquido que distiende el saco. Otro punto de coincidencia es la mayor frecuencia que se da con las LIO de acrílico hidrofóbico, si bien se han descrito casos con LIO de polimetilmetacrilato (PMMA) de una pieza y acomodativas10.

Si bien hoy la regla es la confección de una CCC de menor diámetro que la óptica de la lente, para prevenir la opacificación capsular posterior, es menester tener en cuenta que aquellas de 4.5 mm. o menos conllevan mayor riesgo de un SBC. La presencia de un saco capsular distendido y fluido transparente u opalescente entre la óptica y la cápsula posterior son los hallazgos biomicroscópicos más frecuentes. En nuestra serie, todos se miopizaron en alguna medida (-0.75 a -2.50 D) pero se han reportado casos sin variación e incluso hipermetropización de la refracción previa11. Esto tendría su explicación en el grado de fibrosis de la cápsula puesto que se asume que, a mayor fibrosis, menor será el movimiento anterior de la LIO aunque se distienda el saco en sentido posterior.

Es relevante tener en cuenta la clínica para lograr un correcto diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de SBC ya que podemos encontrarlo durante la cirugía o en cualquiera de sus tiempos posteriores y nuestra actitud terapéutica debe ajustarse a cada caso particular.

La capsulotomía con Nd-YAG láser sigue siendo el arma más utilizada; no obstante, Pierre Mardelli ha publicado el uso de una retroposición de la LIO con una aguja 30 G en la lámpara de hendidura con buenos resultados12.

Hay que recordar que una hidrodisección suave, un correcto aspirado del viscoelástico y la remoción de las células epiteliales subcapsulares pueden prevenir la aparición de este síndrome.

Bibliografía 1. Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorhexis technique.

Journal of Cataract & Refractive Surgery 1990;16: 31–37.

2. Davison JA. Capsular bag distension after endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1990; 16: 99–108.

3. Masket S. Postoperative complications of capsulorhexis.

Journal of Cataract & Refractive Surgery 1993; 19: 721–724.

4. Eifrig DE. Capsulorhexis-related lacteocrumenasia.

Journal of Cataract & Refractive Surgery 1997; 23: 450–454.

5. Miyake K, OTA I, Ichihashi S y col. A new classification of capsular block syndrome. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1998; 24:1230 – 1234.

6. Takeshi S, Satoshi M, Shuichiro E, Hiroto O, Hisayoshi N, Yuichiro F, Kanjiro M y Junsuke A. Analysis of liquid accumulated in the distended capsular bag in early postoperative capsular block syndrome. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2000; 26: 420-425.

7. Ota I, Miyake S, Miyake K. Whitish liquefied aftercataract (A preliminary report) [Japanese], Journal of Ophthalmic Surgery 1997; 10: 353–357.

8. Nishi O, Nishi K, Takahashi E. Capsular bag distention syndrome noted 5 years after intraocular lens implantation.

American Journal of Ophthalmology 1998; 125: 545–547.

9. Miyake K, Ota I, Miyake S y Horiguchi M. Liquefied aftercataract (A complication of continuous curvilinear capsulorhexis and intraocular lens implantation in the lens capsule).

American Journal of Ophthalmology 1998; 125: 429–435.

10. Alessio G, L’Abbate M, Bosnia F y La Tegola MG. Capsular block syndrome after implantation of an accommodating intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2008; 34: 703-706.

11. Shah NA y Goulstine DB. Capsular block syndrome presenting with a hyperopic shift. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2006; 32: 1974-1976.

12. Mardelli PG. Slitlamp needle revision of capsular block syndrome. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2008; 34: 1065-1069.

PRÁCTICA PROFESIONAL

Terapéutica de las ectasias corneales

Fluxograma del tratamiento del queratocono Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti Es indudable que el tratamiento de las ectasias corneales avanzó de forma considerable en los últimos años. Los antiguos esquemas de lentes de contacto, en las etapas tempranas de la patología, y la queratoplastia penetrante, cuando aparecía la intolerancia a los mismos, han ido mutando en forma progresiva.

Actualmente, nuestro arsenal terapéutico para estas alteraciones corneales cuenta con muchas herramientas: anillos intraestromales de diferentes tipos y medidas, crosslinking de colágeno corneal, lentes fáquicas esféricas y tóricas, queratotomías refractivas (PRK) realizadas con excimer laser, queratoplastias lamelares y penetrantes (con nuevas incorporaciones tecnológicas) pueden utilizarse en forma aislada o combinada, asociando estas terapéuticas según cada patología y cada paciente.

Durante el Congreso Oftalmológico de la Universidad Federal de San Paulo (SIMASP 2011), realizado en febrero de este año, se comenzó a diseñar el fluxograma del tratamiento del queratocono mediante la participación de destacados colegas especialistas en córnea que integran diferentes sociedades: EUcornea, Cornea Society y la Sociedad Panamericana de Córnea, de reciente formación, denominada Pan Córnea.

Este esquema que presentamos gráficamente en esta página, es una primera aproximación terapéutica que intenta dar una orientación general.

Seguramente, se irá modificando con el agregado de los tratamientos combinados y la experiencia acumulada en el manejo de esta patología que todavía tiene mucho por revelar, especialmente sobre su fisiopatología, para el mayor beneficio de nosotros y sobre todo de nuestros pacientes.

10 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

implantadas

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Identificación de síntomas y tratamientos

El síndrome alérgico urbano Dr. Roque Jerabek Imágenes de severo compromiso de la estabilidad del film lagrimal:

Imagen 1

Siempre nos hemos orientado, ante cierta sintomatología de la superficie ocular, a diagnosticar enfermedades como el ojo seco y la alergia ocular. A tal efecto, debemos recordar que el ojo seco es un síndrome, es decir, un conjunto de signos y síntomas con una misma fisiopatogenia pero que responden a una diferente etiología, mientras que la alergia es un proceso inmunológico desencadenado por la presencia de un elemento o estímulo inocuo, denominado alérgeno, que nuestro organismo interpreta como patógeno.

Sumado a estos elementos, se observan factores predisponentes como los colirios conservantes (principalmente el cloruro de benzalconio), el uso crónico de lentes de contacto, la utilización de medicación antiglaucomacosa y la disminución de frecuencia del parpadeo -como ocurre con el trabajo con computadoras, etc.

Además, el medio ambiente con polvillo, el viento y los cambios estacionales producen

Ambos procesos tienen síntomas muy claros y definidos, como el purito, en la alergia, y la sensación de quemazón o ardor en el ojo seco. Sin embargo, hay un conjunto de molestias que coexisten y que son comunes en ambos cuadros: Sensación de arenilla o cuerpo extraño Hiperemia conjuntival Visión borrosa oscilante y/o transitoria Ojo húmedo y/o lagrimeo reflejo.

Si analizamos la epidemiología debemos recordar que:

Imagen 2

Disminución de células calisiformes 3 El ojo seco es la patología ocular más reciente en los países desarrollados.

El 70 % de la población adulta -de más de 50 años- tiene sintomatología positiva.

El 20 % de la población sufre alguna manifestación alérgica.

El 4 % del total de la población sufre de alergia ocular.

Imagen 3 12 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Disminución de células calisiformes 2

un “microclima” agresor a la superficie conjuntival que genera, así, una conjuntivitis crónica inespecífica, una conjuntivitis vasomotora, o idiopáticas o pseudo alérgicas, cuadro al que la mayoría de los autores decidieron denominar como “síndrome alérgico urbano”. Se trata de una queratoconjuntivitis urbana y es una nueva enfermedad de la superficie ocular que afecta, principalmente, a los habitantes de ciudades o centros urbanos -con importante polución- que genera cambios en la arquitectura ocular de la citología conjuntival. Finalmente, este es un cuadro con signos mixtos de alergia, inflamación y ojo seco cuyos tratamientos son una combinación de lubricantes y antiflamatorios.

Bibliografía 1. Leonardi A y Lanier B. Urban eye allergy syndrome: a new clinical entity? Current Medical Research and Opinion, 2008; 24(8):2295-302.

2. Kim TH, Kim JI, Shin MS, Lee Ms, Choid JY, Jung SY, Kim AR, Seol JU y Choi SM. Acupuncture for dry eye: a randomised controlled trial protocol. Trials, 2009; 3 (10):112.

13 - Refractiva - Julio 2011

3. Sanchez MA, Torralbo-Jimenez P, Giron N, de la Heras B, Herre ArriolaVillalobos P, Diaz-Valle D, Alvarez-Barrientos A y Ben JM. Comparative analysis of carmellose 0.5 % versus hyaluronete 0. Cornea 2010; 29(2): 167-71 4. Chen F, Wang J, Chen W, Shen M, Xu S y Lu F. Upper punctal occlusion versus lower punctal occlusion in dry eye. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2010; 12, 51 (11) 5571-7.

5. Piwkumsribonruang N, Somboonporn W, Luanratanakorn P y Faewrud Soontrapa S. Effectiveness of hormone therapy for theating dry eye syndrome women: a randomized trial. Journal of The Medical Association of Thailand, 2010; 6, 93(6): 647-52.

6. Torkildsen GL, Ousler GW 3rd y Gomes P. Ocular comfort and drying effects of three topical antihistamine/mast cell stabilizers in adults with allergic conjuntivitis: a randomized, double-masked crossover study. Clinical Therapeutics, 2008; 7, 30(7): 1264-71.

7. Uchio E. Treatment of allergic conjunctivitis with olopatadine hydrochloride eye drops. Journal of Clinical Ophthalmology, 2008; 9, 2(3) : 525-31.

8. Bielory BP, Perez VL y Bielory L. Treatment of seasonal allergic conjuntivitis with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular corticosteroids in the treatment of allergic conjunctivitis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2010; 10(5):469-77.

PRÁCTICA PROFESIONAL

Ventajas de cortar un flap delgado

¿Por qué elegir sub-Bowman keratomileusis (SBK) para LASIK? Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano, Hugo Diego Nano y Pilar Nano En la constante búsqueda de mejorar los resultados en cirugía refractiva minimizando la posibilidad de complicaciones, en nuestro Instituto, durante los últimos 3 años, nos hemos inclinado por realizar todas las cirugías de LASIK con la técnica sub-Bowman keratomileusis (SBK).

Los principales motivos de esta decisión han sido conservar, por un lado, la biomecánica corneal cortando un flap delgado y realizando la ablación con un excimer láser en las capas más compactas del tercio anterior del estroma de la córnea. Por el otro, incluir en esta técnica a aquellos pacientes que se encontraban en el límite de indicación en términos de espesor corneal seguro y que, anteriormente,

Fig. 1. En esta imagen se puede observar la calidad de la superficie estromal obtenida como así también el óptimo diámetro y bordes del flap

Fig. 2. En la OCT se puede ver el flap de caras casi paralelas y espesor constante en toda su extensión 14 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

debíamos intervenir con técnicas láser de superficie o implantar lentes intraoculares fáquicas según la ametropía.

Biomecánicamente, la ventaja de poder realizar un flap menor a 100 um. nos permite ablacionar el estroma más anterior de la córnea, donde las fibras se disponen en forma más compacta y resistente, logrando mantener intactos los dos tercios posteriores de la misma, estructuralmente menos resistente. De esta manera, la posibilidad de ectasia inducida es menor dado que dejamos un lecho estromal más grueso y la zona que ablacionamos con el láser es la más “resistente” en términos biomecánicos.

Para ello, hemos utilizado el microquerátomo Moria One Use Plus SBK en todos los casos. El mismo tiene dos motores independientes (uno para el avance del cabezal y otro para la oscilación de la hoja a 15000 rpm.) y puntos de succión dobles, un cabezal plástico descartable, con la hoja premontada, que evita el manipuleo y los riesgos de dañarla.

El anillo metálico no dentado es de un tamaño reducido, apto incluso para ojos de pequeña hendidura palpebral ó enoftálmicos (también existe la posibilidad de un anillo plástico, desechable). El flap obtenido de bisagra nasal nos ha resultado de buen diámetro, tanto horizontal como vertical, que permite realizar ablaciones tanto miópicas como hipermetrópicas de hasta 9.0 mm. de diámetro, con un espesor constante menor a 100 um. y de caras casi planares, con una regularidad de superficie estromal muy suave y de óptima calidad.

Contrariamente a lo esperado inicialmente, el manejo del flap delgado no ha resultado una complicación. No hemos tenido, con este tipo de flap, una mayor tasa de micropliegues del mismo ni tampoco hemos experimentado flaps perforados con esta técnica.

Diversos trabajos han comparado los flaps de SBK, realizados con microquerátomos de hoja, vs. los realizados con láseres de femtosegundo. Mientras que las ventajas encontradas a favor de estos últimos eran la generación de flaps de caras planares, con espesor constante y repetible, con un ángulo de ataque biselado, se han descripto ciertas desventajas, como la insuficiente regularidad en el lecho estromal, la presencia de puentes tisulares en el borde del flap y la activación de queratocitos, los conocidos DLK y TLS (queratitis lamelar difusa

y sensibilidad a la luz transitoria), escapes de burbujas de gas de interfase y el escape vertical de las mismas hacia la cámara anterior ó subepiteliales.

Fig. 3. Modelo Moria One Use Plus SBK

Bibliografía 1 Marshall J. Wound healing and biomechanics of corneal flap creation. 24° Congress of ESCRS, 2006. Londres, Gran Bretaña.

2 Vergés C. Closer to the Bowman´s with SBK and Epi-LASIK. Presentación Congreso AAO, 2008. Atlanta, EE.UU. 3 Ibrahim O y El-Massry A. Back to the surface with SBK and Epi-LASIK. 26° Congress of ESCRS, 2008. Berlín, Alemania.

4 Lewis JS. Profile of mechanichally created sub-100 micron corneal flaps. ASCRS meeting, 2009. San Francisco, EE.UU. 5 Calvo R.y col. Corneal Aberrations and Visual Acuity After Laser In Situ Keratomileusis: Femtosecond Laser Versus Mechanical Microkeratome. American Journal of Ophthalmology, 2010; 149 (5) 785-793.

15 - Refractiva - Julio 2011

Otros trabajos comparativos entre el LASIK convencional y el SBK, revelan que el primero genera una reducción de la fuerza de resistencia corneal de casi el 30 % mientras que la SBK lo haría solo entre un 16 y 17 %, según la medición de histéresis corneal con el ocular response analyzer (ORA). Otros estudios resaltan la diferencia de calidad de superficie del estroma corneal cuando se lo corta cercano a la Bowman que cuando se lo corta en profundidad con la técnica de LASIK estándar, siendo ésta última más irregular y áspera.

En conclusión, podemos decir que los flaps creados con la técnica sub-Bowman con microquerátomo One Use Plus SBK (Moria), han sido predecibles y consistentes en espesor y diámetro, con la creación de un corte de superficie estromal muy suave, con una técnica quirúrgica simple y rápida, muy conocida por todos nosotros.

6 Rocha KM, Kagan R, Smith SD y Krueger RR. Thresholds for interface haze formation after thin-flap femtosecond LASIK for myopia. American Journal of Ophtalmology, 2009;147(6):966972.

7 Krueger RR. Thin femtosecond laser flaps, age linked with post-LASIK interface haze. Ocular Surgery News, 2009; 6.

8 Colin J. LASIK: evaluation of iris recognition after flap creation with a femtosecond laser.115th SFO meeting, 2009: 5 (12) Paris, France.

9 Petroll WM, Bowman RW, Cavanagh HD, Verity SM, Mootha V y McCulley JP. Assessment of keratocyte activation following LASIK with flap creation using the IntraLase FS60 laser.

Journal of Refractive Surgery 2008;24:847-849.

PRÁCTICA PROFESIONAL

Comorbilidad entre patologías

Tratamiento médico del glaucoma y la enfermedad de la superficie ocular (ESO) Dr. José R. Pena El glaucoma es una enfermedad grave y crónica que, solamente en Estados Unidos, afecta a más de 2 millones de individuos1. Se calcula que, en todo el mundo, lo padecen cerca de 70 millones de personas. Según el Salisbury Eye Study2, el 15 % de los adultos mayores de 65 años sufren alteraciones de la superficie ocular, especialmente el síndrome de ojo seco.

ocular (por ejemplo, el uso de betabloqueantes tópicos y la aparición de ojo seco), se considera que el efecto nocivo sobre la conjuntiva y la córnea se debe, fundamentalmente, a los conservantes utilizados en los colirios. Especialmente al cloruro de benzalconio (BAK), que es un conservante de tipo detergente y con un alto poder antimicrobiano.

La incidencia de glaucoma y de la enfermedad de la superficie ocular (ESO) se incrementa con la edad. Por lo tanto, la comorbilidad entre ambas patologías es frecuente. Además, existen estudios que reportan una prevalencia de casi 50 % de ESO en pacientes con glaucoma, bajo tratamiento tópico 3.

Los efectos adversos del cloruro de benzalconio son bien conocidos. Histopatológicamente, se ha observado un incremento de los mediadores de la inflamación, una reducción del número de goblet cells y el incremento de la apoptosis celular 4. También se observó que estos cambios parecen ser dependientes de la dosis y del tiempo de tratamiento.

La enfermedad de superficie ocular involucra factores intrínsecos (o internos) y extrínsecos (o externos) (Ver recuadro). Los síntomas y signos más frecuentes son: enrojecimiento, ardor, sensación de cuerpo extraño y alteraciones visuales.

En los pacientes que se encuentran bajo tratamiento antiglaucomatoso suelen coincidir uno o más factores; no obstante, es el tratamiento tópico prolongado -si no el principal- uno de los más importantes en el desarrollo de alteraciones en la superficie ocular en estos casos. ¿Cuál es la relación entre el tratamiento tópico antiglaucomatoso y la enfermedad de superficie ocular?

Hay evidencia suficiente que demuestra una relación directa entre el tratamiento médico antiglaucomatoso y la aparición de síntomas y signos de ESO. Si bien ciertas drogas antiglaucomatosas han demostrado un efecto directo sobre la superficie Factores Intervinientes en la Enfermedad de Superficie Ocular Intrínsecos Edad Cambios hormonales Blefaritis Enfermedades autoinmunes

R. Fechtner 16 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Externos Sequedad ambiental Uso de lentes de contacto Cirugía refractiva Polución ambiental Uso de computadoras Medicaciones sistémicas Medicaciones oculares tópicas

En un trabajo realizado por Horsley y Kahook, se comprueba que el cloruro de benzalconio puede incrementar la ESO por disrupción del film lagrimal e incremento de la inflamación ocular. En este estudio se evaluó a una serie de pacientes que pasaron de una terapia con latanoprost con BAK como conservante, a una terapia con travoprost con sofZia (conservante de tipo oxidativo). La evaluación, a las 8 semanas, demostró una mejoría en el break up time (BUT) de 2 a 6 segundos y una mejoría significativa de los síntomas de ESO 5.

Consideraciones prácticas El paciente en tratamiento antiglaucomatoso es un paciente ideal para desarrollar ESO. Estos pacientes, a menudo, son de edad avanzada. Usan, generalmente, alguna medicación con propiedades anticolinérgicas -que pueden producir sequedad ocular, como ciertos antihipertensivos y antidepresivos- y casi siempre requieren más de una droga para su tratamiento antiglaucomatoso, lo que significa una mayor carga de conservantes con cada droga adicionada.

La primera medida a tener en cuenta, si el paciente no presenta aún síntomas de ESO, es administrar –si es posible- una medicación libre de BAK (las opciones son muy limitadas, en nuestro medio no contamos todavía con una prostaglandina libre de conservantes) o tratar de reducir la carga diaria de conservantes que recibe el paciente. Cuando el paciente requiere

más de una droga, se puede recurrir, por ejemplo, a combinaciones fijas que permiten un menor número de gotas instiladas por día.

En segundo término, si el paciente presenta ya alteraciones de la superficie ocular, es aconsejable considerar la administración de colirios lubricantes sin conservantes y la prescripción de ácidos grasos omega 3 por vía oral.

En tercer y último lugar, tener en cuenta que el enrojecimiento crónico, el ardor, los síntomas de ojo seco y el disconfort, en general, contribuyen a la falta de cumplimiento y adherencia al tratamiento. Por lo tanto, en estos casos, es importante considerar el tratamiento quirúrgico precoz.

Otro factor que nos hace pensar en el tratamiento quirúrgico temprano es que los trastornos conjuntivales producidos por el tratamiento tópico prolongado disminuyen la tasa de éxito quirúrgico 6, razón por la cual no debemos demorarnos innecesariamente en la indicación de la cirugía cuando el caso lo requiera.

17 - Refractiva - Julio 2011

Bibliografía 1. Friedman DS y col. Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of open angle glaucoma among adults in the United States. Archives of Ophthalmology, 2004; 122 (4): 532-538.

2. Smith, Janine A. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology of Subcommitee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocular Surface Journal, 2007; 5 (2): 93-107.

3. Fechtner RD y col. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure lowering medications.

Cornea, 2010; 29: 618-621.

4. Lemp, Michael A. International Dry Eye Workshop (2007): report of the International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocular Surface Journal, 2007; 5: 75-200.

5. Horsley MB y Kahook MY. Effect of prostaglandin analog therapy on the ocular surface of glaucoma patients. Journal of Clinical Ophthalmology.

2009; 3: 291-295.

6. Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS y Hitchings RA. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Archives of Ophthalmology, 1990; 108: 1543-1548.

TEMAS CONTROVERTIDOS

Riesgos y beneficios de la extracción del cristalino

Glaucoma de ángulo estrecho y facoemulsificación Dr. Julio Fernández Mendy Sabemos que el glaucoma es una neuropatía óptica progresiva y que, una vez producido el daño, no existe una terapéutica para revertirlo. Pensado desde este punto de vista, todas las formas conocidas de tratamiento son preventivas, en efecto, así actúan la medicación tópica, el láser y la cirugía.

El notable desarrollo alcanzado por la cirugía del cristalino, que ha dejado de ser “la cirugía de catarata” para convertirse en “la cirugía facorrefractiva”, ha transformado al recambio del cristalino en una nueva alternativa, una más, dentro de las opciones quirúrgicas del glaucoma de ángulo estrecho2.

Este espectacular avance ha creado una falsa idea: que se debe realizar la extracción de cristalino ante la presencia de todo ángulo estrecho.

De acuerdo a algunas estimaciones de 2010, existen en el mundo más de 15 millones de personas que sufren glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG). Cerca 4 millones de ellos quedarán bilateralmente ciegos por este glaucoma10. La mitad de las cegueras atribuibles al glaucoma la produce este tipo de glaucoma, de allí la importancia de tratar de comprender mejor el tema y actuar profilácticamente.

La prevención en estos casos es fundamental enfatizando que, tratado a tiempo, en etapas tempranas, puede evitarse la progresión a la ceguera.

La incidencia de glaucoma de ángulo cerrado es muy variable en las diferentes etnias; es alta en la raza amarilla, en particular entre los orientales del norte y noreste asiático, y más baja en la raza blanca o la negra. Algunas especulaciones señalan que el ángulo estrecho se debería a un mecanismo adaptativo evolutivo ocurrido en la Era del Hielo. En efecto, esta hipótesis sostiene que el acercamiento del iris (vascularizado) a la córnea (avascular) contribuiría a subir, un poco, la temperatura corneal que impida el congelamiento del tejido corneal7.

Especulaciones aparte, la incidencia entre los asiáticos es superior y, en otras razas, muy baja, aunque no se encuentran explicaciones concluyentes para entender este fenómeno.

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La clasificación de la International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology reconoce tres categorías que conformaría la enfermedad primaria por cierre angular (PACD)1: 1. Sospecha de cierre primario del ángulo (PACS: primary angle closure suspect), donde se observa contacto iridotrabecular en 3 o más cuadrantes, pero con presión ocular, campo visual y nervio óptico normales y sin evidencia de sinequias periféricas anteriores.

2. Cierre primario del ángulo (PAC: primary angle closure), donde se observa contacto irido-trabecular en 3 o más cuadrantes, pero con presión ocular aumentada o evidencia de sinequias periféricas anteriores, con campo visual y nervio óptico normales.

3. Glaucoma primario por cierre angular (PACG: primary angle closure glaucoma), donde se observa contacto iridotrabecular en 3 o más cuadrantes, con evidencia de daño glaucomatoso en el campo visual y el nervio óptico.

Además de estas categorías existen, por un lado, los episodios agudos, que se producen por bloqueo pupilar, nombrados de varias maneras: como ataques agudos de cierre angular (Acute attacks of Angle Closure), crisis aguda de cierre angular (Acute Angle Closure Crisis) o cierre agudo primario angular (Acute Primary Angle Closure, APAC). Por otro lado, otros episodios también producen un aumento agudo de la PIO, como el iris plateau, el glaucoma facomórfico y el síndrome de aqueous misdirection, que obedecen a otros mecanismos -que podríamos denominar mixtos.

Existen pocos trabajos que analizan la evolución en el tiempo de la enfermedad por cierre angular (PACD): un estudio en una población de más de 35 años de edad, en Mongolia3, encuentra una progresión a PACS, en 5 años, del 20 % de los estudiados.

Otro4, encuentra una progresión de PACS a PAC en el 22 % de los pacientes y, otro estudio encuentra un 28.5 % de PAC que progresan a PACG en 5 años5. El riesgo de cierre agudo (APAC) en los pacientes con sospecha de cierre (PACS) se estima que es menor que en los que tienen cierre primario del ángulo (PAC), 0.1 % por año versus 1.0 % por año sobre los 60 años de edad.

19 - Refractiva - Julio 2011

Por este motivo, ante un paciente con catarata e hipermetropía estaríamos “matando tres pájaros de un tiro”: ampliar el ángulo, extraer la catarata y solucionar el problema refractivo.

Pero, ¿qué pasa cuando hay PACD con cristalino transparente y en un paciente emétrope? ¿Se justifica realizar una extracción del cristalino y correr todos los riesgos solo para evitar un glaucoma de ángulo cerrado? He aquí la controversia.

Ya vimos que la posibilidad de evolucionar, en la mayoría de los pacientes con cámaras estrechas, a una enfermedad por ángulo cerrado es solo cerca del 25 al 30 % en 5 años y sabemos que el riesgo de endoftalmitis es alrededor de 1 por mil casos. El desprendimiento de retina se incrementa luego de la cirugía del cristalino con cifras muy variables dependiendo de la edad y el largo axial del ojo, lo que explica la variación que se observa en los diferentes trabajos al respecto. ¿Qué elementos tendríamos que analizar para indicar una extracción de cristalino transparente “con fines preventivos” de manera segura?

Es decir, ¿en qué casos y cuándo se justificaría correr los riesgos de la facoemulsificación por considerar que el riesgo de PACG es mayor?

Estas cifras nos alertan sobre la magnitud y lo difícil que resulta cuantificar el problema pero no nos permiten discernir sobre quién va a evolucionar a una forma más severa, pues nos advierte que no todos los pacientes, con un perfil de cámara anterior con ángulo estrecho, van a desarrollar inevitablemente un glaucoma.

Hay evidencias suficientes que demuestran los beneficios de la iridectomía periférica con YAG láser (LPI), pero también las desventajas, ya que puede incrementar el riesgo de desarrollar catarata. La iridoplastia periférica con láser de argón (ALPI) es beneficiosa pero los resultados todavía no son concluyentes. ¿Cuál es el rol de la extracción del cristalino transparente o con mínima catarata en estos casos de PACD? Sabemos que el cristalino va tornándose más grueso con el transcurso de los años y, por ello, el aumento del espesor del cristalino fue una de las hipótesis más usuales para explicar el por qué del ataque agudo. Los estudios no lograron demostrar que el cristalino fuera más grueso en estos pacientes pero, está demostrado que, en ausencia de sinequias periféricas anteriores, el ángulo se abre luego de la extracción del cristalino.

La facoemulsificación es uno de los procedimientos que brindan una mejor relación costo-beneficio. Sin embargo, puede producir efectos adversos y complicaciones serias, como endoftalmitis y desprendimiento de retina.

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Analicemos los factores de riesgo para desarrollar un glaucoma de ángulo estrecho (PACG): los más importantes serían la edad, los antecedentes familiares, el sexo femenino y la cámara anterior estrecha.

El espesor del cristalino, como vimos, no constituye un factor de riesgo potencial, la mayoría de los trabajos no encuentran correlación8, 9. En estos estudios se advierte, además, una falta de correlación entre el espesor central del cristalino y el largo axial del globo ocular.

En efecto, el PACG y APAC ocurren más frecuentemente en ojos cortos, que poseen ángulo estrecho y, cuyo cristalino, proporcionalmente, es más grande (en ese ojo corto). Se cree que el espesor del cristalino en la periferia sí influiría como factor de riesgo y es posible que este sea un parámetro a tener en cuenta en el futuro.

La biomicroscopía ultrasónica (UBM) constituye hoy una herramienta imprescindible para tomar decisiones terapéuticas ya que han aportado mucho al conocimiento de la anatomía del ángulo10.

En este sentido, el artículo de Harry Quigley es paradigmático -antes lo fue su trabajo sobre daño de nervio óptico y campo visual de1989-; puntualiza que no solo participan los aspectos estáticos de la anatomía del iris y el ángulo, sino que lo más importante es la dinámica del iris.

Normalmente, el iris varía su volumen según se encuentre dilatado o en miosis. El iris normal pierde volumen cuando se dilata, es decir, es como una esponja que se exprime en midriasis.

El cierre angular ocurriría en ojos que no tienen la capacidad de perder su volumen al dilatarse (algunos ángulos estrechos y con iris plateu).

Este aumento relativo de volumen contribuye a cerrar el ángulo frente al trabeculado.

En estudios de la dinámica de la cámara anterior (CA) concluyen que hay 2 presiones intraoculares: una detrás del iris, que puede ser de 1 a 8 mmHg mayor que delante del iris y que existiría una resistencia a nivel de la pupila (con canales irido-lenticulares) que produciría una mayor tendencia a abombar el iris y cerrar el ángulo, dependiendo de la anatomía del implante de la raíz del iris, la presión diferencial en CA, la resistencia de los canales irido-lenticulares y la rigidez del iris.

La iridotomía periférica (IP) actuaría disminuyendo la resistencia a nivel pupilar y tendiendo a compensar la presión diferencial. Aún un tercio de los pacientes permanecen con un ángulo estrecho luego de la IP y algunos de ellos podrían beneficiarse con la iridoplastia. La resistencia a nivel pupilar depende de la posición del cristalino: cuanto más adelante se ubique, mayor será la resistencia pupilar.

Quigley sostiene que el aumento de la PIO la produce no solo el bloqueo pupilar sino también la expansión coroidea que existe en estos ojos, que padecen glaucoma de ángulo cerrado y que generaría una presión sobre el cristalino desplazando todo el complejo, incluidos los procesos ciliares, hacia delante. Explica por qué considera que el síndrome de “misdirection” no existe.

El nanoftalmos sería el ejemplo extremo de este tipo de ojo. Solo una modesta expansión coroidea de 100 micrones de espesor puede generar un aumento a 60 mmHg; consideremos que una expansión de solo 20 % en el volumen coroideo equivale al volumen de todo el humor acuoso. La expansión del volumen coroideo constituiría el mayor riesgo para que pueda producirse el cierre angular.

Como vemos, el tema es muy complejo ya que se combinan muchos factores que desconocemos o no conocemos completamente. No es posible dar una sola respuesta.

Si el problema de base es el aumento del volumen coroideo, la extracción del cristalino lo único que puede aportar es el beneficio de abrir el ángulo y reducir la resistencia a nivel pupilar, aunque debemos saber que no evitará el glaucoma por el mecanismo maligno, postulado por Quigley, que describimos anteriormente.

Muchos de nosotros hemos observado algunos casos o hemos oído otros relatados por colegas, en los que se produjeron picos hipertensivos por cierre angular en el postoperatorio de la cirugía de catarata con facoemulsificación sin tener historia previa de glaucoma.

Conclusión Como conclusión, en primer término, debemos estudiar prolijamente con UBM todos estos casos, analizando el ángulo de la cámara anterior, la posición de los procesos ciliares, el espesor del cristalino periférico y la presencia de aumento del volumen coroideo.

Si hay catarata, que provoca una disminución de la agudeza visual y se constata la presencia de PACS, PAC o PACG, la facoemulsificación tiene más ventajas potenciales que riesgo.

En ausencia de catarata, la iridotomía periférica es el tratamiento de elección en PACS -y no la extracción del cristalino transparente.

En presencia de PAC o PACG controlado con medicación, se puede realizar una IP y, si no se amplía el ángulo, podría considerarse una extracción del cristalino transparente.

Ante la presencia de PACG no controlado con medicación se evaluará la posibilidad de una facoemulsificación sola, pero más frecuentemente combinada con trabeculectomía.

En caso de presentar un APAC, es decir un glaucoma agudo en un ojo, se debe realizar una IP en caliente y evaluar la posible extracción del cristalino “en frío”, aproximadamente en unas 4 semanas, o la facotrabeculectomía.

Siempre tener presente el mecanismo de glaucoma maligno.

Bibliografía 1. Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA y Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. British Journal of Ophthalmology 2002; 86: 238–42.

2. Franzco MW y Franzco RD. Role of Clear Lens extraction in adult closure glaucoma. Clinical and Experimental Ophthalmology 2011; 39: 61–64.

3. Yip JL, Foster PJ, Gilbert CE y col. Incidence of occludable angles in a high-risk Mongolian population. British Journal of Ophthalmology 2008; 92: 30–3.

4. Thomas R, George R, Parikh R, Muliyil J y Jacob A. Five-year risk of progression of primary angle closure suspects to primary angle closure: a population-based study. British Journal of Ophthalmology 2003; 87: 450–4.

5. Thomas R, Parikh R, Muliyil J y Kumar RS. Five-year risk of progression of primary angle closure to primary angle closure glaucoma: a population-based study. Act Ophthalmol Scand 2003; 81: 480–5.

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6. Thomas R, Walland MJ y Parikh RS, Clear lens extraction in angle closure glaucoma. Current Opinion. Ophthalmology 2011, 22:110–114.

7. Casson RJ y Franzco DP. Angle closure and the lens. Clinical and Experimental Ophthalmology 2011; 39: 3–4.

8. Casson RJ, Marshall D, Newland HS y col. Risk factors for early angle-closure disease in a Burmese population: the Meiktila Eye Study.

Eye (Lond) 2009; 23: 933–9.

9. Salmon JF. ScienceDirect. Predisposing factors for chronic angle closure glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research 1999; 18: 121–32.

10. Quigley, H. Angle-Closure Glaucoma–Simpler Answers to Complex Mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. American Journal of Ophthalmology 2009. Vol 148. N° 5; 657-69.

PRÁCTICA PROFESIONAL

Identificación de errores y elección de la tecnología adecuada

Cálculo de la lente intraocular en pacientes con anillos intracorneales Dr. Luis Alberto Zunino La práctica médica nos presenta un nuevo y apasionante desafío que consiste en calcular la lente intraocular en pacientes que presentan algún tipo de ectasia en córneas remodeladas.

Luego de 8 años de experiencia en anillos intracorneales (ICR) podemos decir que la elección adecuada del caso nos reveló excelentes resultados. Fue muy importante, a lo largo de este período, para obtener los éxitos refractivos y su estabilidad en el tiempo, llegar a depurar no solo la técnica sino también las indicaciones quirúrgicas en pacientes con ectasias.

En mis primeros casos realicé un cálculo habitual, siguiendo los cánones tradicionales para el cálculo de la LIO. Los resultados refractivos fueron muy distantes a la emetropía buscada. Habitualmente, estos pacientes presentaban resultados refractivos inesperados.

Lo que deberíamos plantearnos es detectar en dónde se encuentra el error en el cálculo de la lente intraocular. A “prima facie” podemos inferir que el problema radica en la medición de la queratometría y no en la medición del largo axil.

En estos primeros casos se realizó la medición queratométrica mediante topografías y autorrefractometrías convencionales, es decir, se tomó entre los 2 a 3 mm. centrocorneales anteriores.

Fig. 1. Topografía post ICR. Obsérvese la variabilidad queratométrica en los 4 mm. centrales.

Al observar detenidamente las topografías corneales podemos ver el grado de dispersión que se genera en la córnea central luego de colocar ICR en algunos casos (Figura 1). No solo la córnea pasará de ser prolata a oblata sino que, además, se agregará una giba entre los 4.8 y 7 mm., dependiendo de la tecnología de segmentos utilizada (Figura 2).

Todas estas características de la córnea remodelada o “corneoplastia” nos llevan a pensar que la medición de la misma con aparatos tradicionales puede ser totalmente inexacta y ficticia.

Fig. 2. Topografía post ICR. Zona óptica utilizada: 5 mm.

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En mi experiencia, durante mis primeros casos, he sufrido fuertes errores de cálculo. Habitualmente, se tienden a sobrecorregir generando hipermetropías muy elevadas que, producto de la multifocalidad que presenta la córnea con ICR, hacen que el error no sea tan drástico al momento de la corrección residual con gafas. Así también la agudeza visual sin corrección de estos pacientes es llamativamente mejor que la esperada.

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Figura 3. Pérdida del paralelismo entre la cara anterior y posterior de la córnea, sin un patrón topográfico definido.

Sin dudas, la tecnología nos ayuda a resolver algunos de estos interrogantes. Entre los modernos equipos para la evaluación de la córnea, encontramos el Pentacam HR y el GalileiTM. Ambos trabajan por tecnología Scheimpflug y pueden detectar las diferencias entre la curvatura anterior y posterior de la córnea ya que, en muchos de estos casos, como veremos a continuación, el problema se encuentra en la cara posterior de la misma.

El problema principal radica en la pérdida de la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea. Cuando se realiza una cirugía refractiva láser de ablación, se altera esta relación siguiendo un parámetro de regularidad y, mejor aún, podemos conocer la misma ya que sabemos la cantidad de estroma corneal ablacionado.

En cambio, al colocar ICR, existe un cambio no solo en la curvatura de la cara anterior sino también de la cara posterior, con la consiguiente pérdida de la relación entre cara anterior y posterior y una curvatura de la cara posterior sin un parámetro de regularidad conocido (Figura 3).

La pregunta más frecuente que nos hacemos ante estos casos es si es factible usar la simulación queratométrica topográfica para el cálculo de la lente intraocular. Cuando encontramos regularidad corneal central coincidente con el tamaño de la pupila (Figura 4) podremos usarlo; pero, por lo comentado en el párrafo previo, podemos llegar a tener resultados inesperados, atribuibles a la cara posterior de la córnea. Mientras que, si tenemos una córnea central irregular, no podremos utilizar el Sim K topográfico.

Utilizando equipos con tecnología Scheimpflug podremos tomar, en el caso de Pentacam HR, el mapa True net power.

Y, en el caso de Galilei, el mapa True total corneal power.

24 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Figura 4. Regularidad corneal central post ICR.

Colocación de la LIO Constante 118.85 SE>8.

SE 2 a 8.

SE<2.

Poder = Refracción aérea x 1.75 Poder = Refracción aérea x 1.70 Poder = Refracción aérea x 1.20

Tabla 1. Fórmula de McCool para el cálculo de la LIO en afaquias. SE=equivalente esférico. Distancia al vértice= 12 mm.

Estos realizan la sumatoria del poder de la cara anterior y el poder de la cara posterior que, recordemos, es muy diferente debido a la interfase que presenta en el sistema óptico total.

En relación con las fórmulas sugeridas, podríamos usar Holladay II o Haigis optimizada en todos los casos para ojos con largo axil entre 20 y 22mm. Hoffer Q, y SRK T entre 25 y 29 mm. de largo axil.

Mi recomendación es explicarle muy bien al paciente los resultados refractivos inesperados y realizar la cirugía programada en forma diferida: primero extraer el cristalino, dejar el paciente afáquico y, en otro tiempo quirúrgico, que no exceda las dos semanas de la facoemulsificación del cristalino, colocar la LIO, calculada mediante el método de McCool. Es decir, refraccionar al paciente y realizar el cálculo sobre la base de la Tabla 1.

Sin dudas, hoy en día uno podría ver en forma muy lejana y aislada estos casos. No obstante, en muy pocos años, todos los cirujanos tendremos que afrontar esta situación -y cada vez más frecuentemente- con lo cual deberíamos ir aprendiendo de nuestros propios casos para afrontar estos interrogantes lo mejor posible.

PRÁCTICA PROFESIONAL

Análisis y discusión de un caso clínico

¿Cuál es su diagnóstico?

Dr. Robert Kaufer Un paciente masculino de 70 años de edad consulta por una disminución repentina de la agudeza visual. (Observar imagen).

Antecedentes Refiere haber sido operado de cataratas hace 15 años y haber sido muy miope desde su infancia.

Estudios preliminares La agudeza visual al examen era de bultos. A la biomicroscopía se visualiza una subluxación de la lente intraocular con la bolsa capsular.

Es una lente de PMMA de 5,5 mm. de diámetro. La ecometría sugiere una lente de -3.00 dioptrías.

El fondo de ojos presenta una coroidosis miópica con zonas de atrofia coriorretinales y estafiloma.

Diagnóstico y tratamiento Para conocer sobre el diagnóstico y el tratamiento de este caso se solicitó la opinión de tres profesionales. En esta oportunidad se consultó a los Dres. Néstor Gullo, Fernando Mayorga Argañaraz y Daniel Mario Perrone.

Respuestas en la página 44.

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Complicación de la cirugía de catarata

Opacidad de la LIO: un problema que no es menor Dres. Jorge O. Foster*, Leroy Di Dionisio y Sebastián Basualdo Desde que Chang y col., en 1999, dieron a conocer un caso de opacificación de una lente intraocular (LIO) y explicaron la necesidad de explantarla, tomamos conocimiento de una nueva complicación de la cirugía de catarata: la opacidad de la LIO.

Figura 1

En aquellos tiempos, poco se sabía sobre los mecanismos causales de este problema; pero, hoy, debemos aceptar que es multicausal, según el material de la LIO, por un lado, o según ciertas condiciones del paciente, por otro.

En cuanto al material de la LIO, no se han registrado opacidades en implantes de polimetilmetacrilato (PMMA).

En el caso de las siliconas, presentan depósitos de calcio y un cambio de coloración del material por tinción directa.

Figura 2

Las lentes de acrílico hidrófilo presentan una opacidad en forma de cristales verdaderos de hidroxiapatita (calcio y fósforo), similares a los del tejido óseo normal.

Por ultimo, en las lentes hidrofóbicas pueden verse micro-vacuolas.

Figura 3

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Cuando la opacidad ocurre poco después de la intervención (hasta 3 o 4 meses) podemos inferir que el fenómeno es atribuible al uso de ciertas sustancias ricas en sodio y calcio, como pueden ser viscoelásticos, soluciones de irrigación, inyector y cartucho, etc. En cambio, a medida que pasan los meses (o los años), debemos pensar en una degradación del polímero y/o en el aumento de la absorción de la superficie del mismo.

En cuanto a las condiciones del paciente, cabe señalar que enfermedades sistémicas como la diabetes o la insuficiencia renal tienen mayor incidencia de esta complicación.

Lo mismo ocurre con aquellos pacientes añosos consumidores de cantidades de calcio por su problema de osteoporosis.

Asimismo, las condiciones oculares de uveitis y glaucoma son más propicias que el ojo normal.

Diagnóstico Sea cual fuere el mecanismo de la opacificación, la clínica del cuadro es relativa al grado de la opacidad; es decir, a la disminución mayor o menor de la agudeza visual.

Al examen en LH se puede ver, fácilmente, el tono de color blanquecino de las superficies anterior y posterior, con variada cantidad de cristales (Figuras 1 y 2). Cuando la opacidad de la cara posterior es evidente, podemos cometer el error de realizar una capsulotomía con YAG láser, situación que, además de no mejorar la visión, complicará la extracción de la LIO en su momento.

Tratamiento Se trata de la extracción de la LIO y de la colocación de otra, de distinto material (acrílico hidrofóbico).

Técnica quirúrgica (Figuras 3 a 7) Anestesia tópica: en algunos casos se podrá hacer subtenoniana.

Incisión corneal: 3 o 3.2 mm. y paracentesis para segundo instrumento, al igual que en la facoemulsificación.

Viscodisección: debe ser con dispersivo

Figura 4

con más facilidad, llevándola hacia la cámara anterior. Una vez allí, y siempre con un buen colchón viscoelástico, se procede a la toma y el corte parcial (7080 % de la superficie plana) con tijera de Vannas. Últimamente, la casa Katena ha diseñado un dispositivo de toma de la LIO y corte muy interesante. Una vez cortada, se la extrae con facilidad por la incisión de 3 mm.

Colocación de la nueva LIO: va a depender de si poseemos la capsula posterior indemne o no. Así, tendremos la posibilidad de colocarla en el bag o bien tendremos que optar por una LIO de diseño para sulcus.

Terminación: Lavado del viscoelástico, cierre de las incisiones por hidratación y mióticos intracamerulares (optativo).

Figura 5 en cantidad, y muy prolija, intentando liberar la LIO el máximo posible. Esto depende del tiempo transcurrido desde la implantación y será más dificultosa cuanto mejor posicionada está en el bag (fibrosis intracapsular).

Sección de la LIO: resulta muy práctico cortar primero un háptica, el inferior o distal (que quedará dentro del ojo) y, de esa manera, la óptica se libera

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Figura 6

Figura 7 Conclusiones La opacificación es una complicación seria de las LIO de acrílico hidrófilo, que debe resolverse quirúrgicamente.

No se debe confundir con la opacidad capsular y realizar YAG, porque complica su eventual extracción.

Tener en cuenta la patología de base de los pacientes a operar (diabetes, trasplantados renales, hipercalcemias, uveitis, etc.) para reseñarlo en el consentimiento informado.

Nota *El Dr. Jorge O. Foster es autor y los Dres. Leroy Di Dionisio y Sebastián Basualdo son coautores de este artículo.

PRÁCTICA PROFESIONAL

Tratamiento de las causas de la neovascularización corneal

Uso de antiangiogénicos en el segmento anterior Dres. Ariel A. Smurra, Ezequiel Juárez Goñi y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti Introducción La córnea es una estructura avascular. Sin embargo, ciertas condiciones como hipoxia o inflamación inducen la aparición excesiva de factores angiogénicos favoreciendo el desarrollo de neovasos que se generan a partir del plexo limbar. Dentro de la cascada angiogénica, la proteína VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) está claramente identificada como un factor necesario en la neovascularización. La avascularidad corneal depende de VEGF-1.

El anti-VEGF Bevacizumab (Avastin), un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado, actúa en varios niveles de la angiogénesis; actividades proteolíticas, proliferación de células endote-

Prequirúrgico

Prequirúrgico / Rechazo de transplante y rubeosis de iris 30 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

liales, migración, formación tubular capilar. Es el primer fármaco antiangiogénico aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para inhibir tanto hemangiogénesis como linfangiogénesis corneal en aplicación tópica ocular. Esta droga ha sido utilizada más frecuentemente en maculopatía senil, retinopatía diabética, maculopatía miópica, glaucoma neovascular, etc.

Materiales y Métodos En nuestra experiencia clínica hemos tratado 4 rechazos de injerto corneal, 1 pterigión recidivado, 2 quemaduras, 3 infecciones, 2 deficiencias limbares y 1 síndrome de vascularización masiva del segmento anterior.

El objetivo de este artículo es mostrar los resultados obtenidos con Avastin en el segmento anterior y en la superficie ocular al tratar las causas de neovascularización corneal que se puedan generar por deficiencia de stem cells, infecciones como bacterias, virus y hongos, injurias químicas y/o rechazo de transplante de córnea.

Posquirúrgico

Preparación, dosificación Tópica: Monodosis sin conservantes (6); 5 mg/ml: Avastin diluido en salina 0,9% a 5 mg/ml, en monodosis de 0,1 ml para uso diario (a 4° C). Congelado a –20° estable 14 d. Colirio con conservantes (5); 10 mg/ml: Avastin + cloruro benzalconio 0,5% (5 mg/ml) + suero fisiológico = colirio de bevacizumab 1% (10 mg/ml) con una concentración de c.benzalconio del 0,01% (0,1 mg/ml) y pH 6.2. Dosis 4 v/d. La posología es variable, entre 4 a 5 v/d mientras persista la NVC (efecto agotable). Otros autores utilizan la misma concentración del vial iv (25 mg/ml) 4 v/d con buena tolerancia.

Posquirúrgico / Retransplante y regresión total de la rubeosis y vasos corneales

Subconjuntival: Dosis también variable, empleándose desde una única inyección de 2,5 mg (0,1 ml) (11) o 1,25 mg (0,05 ml) (12) hasta un máximo de 4 inyecciones a intervalos de 1 mes. Se inyectan en el limbo adyacente a los vasos sanguíneos patológicos. Nosotros inyectamos 0,07 ml aproximadamente por cuadrante afectado. No hay complicaciones descritas con

esta vía. Efecto apreciable en 24 h, máximo en 1 semana, pero revascularización en la segunda semana.

Intraestromal: Una inyección en cada zona afectada. Se repite cada 3 semanas, con un máximo de 4 dosis. Provoca un edema corneal transitorio*.

Todos nuestros casos fueron tratados con inyecciones subconjuntivales y/o intraestomales, en el síndrome de vascularización del segmento anterior se combinaron inyecciones intraestromales e intracamerulares.

Prequirúrgico

Posquirúrgico / Sin resultado

Prequirúrgico

Posquirúrgico / Efecto parcial

Conclusiones La aplicación de bevacizumab en córnea logra la regresión, inhibición y estabilización de neovasos jóvenes y la reducción en la perfusión vascular de vasos más antiguos. Consideramos que el efecto ha sido parcial, bien porque la dosis o el número de aplicaciones haya sido insuficiente, el intervalo de reinyección demasiado prolongado o porque los vasos eran viejos (mayor a 3 meses) y, por tanto, menos dependientes de VEGF.

En estos casos podría ser más eficaz la combinación de BZC con terapias físicas (Argón,TFD ) o asociado a otros fármacos antiangiogénicos (triamcinolona ).

Todos recibieron entre 3 y 4 aplicaciones, con intervalos de 1 mes.

Resultados Seis (6) ojos mejoraron con regresión total de neovasos y presencia de vasos fantasma; dos (2) ojos mejoraron con regresión parcial con disminución del calibre de los vasos; (la mayoría de estos casos fueron tratados entre los 3 y los 6 meses de iniciado el proceso neovascular).

Cuatro (4) ojos no tuvieron cambios (todos estos casos presentaban neo-vascularización de más de 1 año de aparición); un (1) ojo se perdió el seguimiento. No se presentaron efectos adversos en ningún paciente.

*Fuente: trabajo presentado por la Dra. Ana Luisa Hofling-Lima en el Annual Meeting of the American Academy of Ophthalmology, 2007.

Bibliografía 1- Bock F, Onderka J, Dietrich T, Bachmann B, Kruse FE, Paschke M, Zahn G y Cursiefen C. Bevacizumab as a potent inhibitor of inflammatory corneal angiogenesis and lymphangiogenesis.

Investigative Ophthalmology & Visual Science 2007; 48: 2545-52.

2- Yoeruek E, Ziemssen F, Henke-Fahle S, Tatar O, Tura A, Grisanti S, Bartz-Schmidt KU y Szurman P. Safety, penetration and efficacy of topically applied bevacizumab: evaluation of eyedrops in corneal neovascularization after chemical burn.

Acta Ophthalmol Scand 2008; 86: 322-8.

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Por su efecto oclusor vascular y linfático, el bevacizumab favorece la independencia inmune de la córnea, revierte el rechazo agudo y mejora la supervivencia de los injertos corneales. Es efectivo en neovascularización aguda (rechazo corneal) y al no presentar toxicidad podemos considerarlo seguro.

3- Manzano RP, Peyman GA, Khan P, Carvounis PE, Kivilcim M, Ren M, Lake JC y Chévez-Barrios P. Inhibition of experimental corneal neovascularisation by bevacizumab (Avastin). British Journal of Ophthalmology 2007; 91: 804-7.

4- Hurmeric V, Mumcuoglu T, Erdurman C, Kurt B, Dagli O y Durukan AH. Effect of subconjunctival bevacizumab (avastin) on experimental corneal neovascularization in Guinea pigs. Cornea 2008; 27: 357-62.

5- DeStafeno JJ y Kim T. Topical bevacizumab therapy for corneal neovascularization. Archives of Ophthalmology 2007; 125: 834-6.

6- Bock F, König Y, Kruse F, Baier M y Cursiefen C. Bevacizumab (Avastin) eye drops inhibit corneal neovascularization.

Graefe’s Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology 2008; 246: 281-4.

7- Uy HS, Chan PS y Ang RE. Topical bevacizumab and ocular surface neovascularization in patients with Stevens-Johnson syndrome. Cornea 2008; 27: 70-3.

8- Erdurmus M y Totan Y. Subconjunctival bevacizumab for corneal neovascularization.

Graefe’s Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology 2007; 245: 1577-9.

9- Harooni H, Reddy V, Root T y Ambati B. Bevacizumab for graft rejection. Ophthalmology 2007; 114: 1950.

10- Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Rootman D y Slomovic A. Subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization in recurrent pterygium. Current Eye Research 2008; 33: 23-8.

11- Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Rootman D y Slomovic A. Subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization. Cornea 2008; 27: 142-7.

12- Harooni H, Reddy V, Root T y Ambati B. Bevacizumab for graft rejection. Ophthalmology 2007; 114: 1950.

ASUNTOS LEGALES

Información jurídica de relevancia en la práctica oftalmológica

El consentimiento informado obligatorio y su importancia legal Dr. Ramón Galmarini La nueva Ley 26.529 que rige desde fines del año 2009 transformó al consentimiento informado (CI) en una documentación médica obligatoria con igual importancia legal que una historia clínica. Hasta esa fecha, se aconsejaba realizar el CI como medio de prevención del riesgo médico legal, en caso de tener que responder una demanda sobre responsabilidad profesional o mala praxis. Actualmente, no sólo es útil y necesario sino que es obligatorio por Ley. Desde el ejercicio de nuestra profesión de médicos oftalmólogos resulta imposible pensar en apartarnos del marco legal; por ese motivo, debemos conocer que la Ley 26.529 trata sobre “derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado” y que en su capítulo IV -artículos 5 a 11- se refiere exclusivamente al consentimiento informado. La Ley lo define como una “declaración de voluntad suficiente, efectuada por el paciente luego de recibir información clara, precisa y adecuada respecto a: estado de salud, procedimiento propuesto, beneficios esperados, riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; así como procedimientos alternativos y consecuencias previsibles por no realización”.

Rige tanto para la práctica en instituciones públicas como privadas. Su instrumentación se realiza por “escrito y suscripto” (firmado) en caso de “internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, procedimientos que impliquen riesgos, y/o para su revocación”.

También hace referencia al consentimiento informado que se debe firmar con carácter previo en exposiciones orales 0 escritas con fines académicos. Es decir, todos los trabajos que se publiquen, como las presentaciones en ateneos, congresos o revistas científicas, deben tener la aprobación escrita del paciente o del representante legal. La excepción continúa siendo la situación de emergencia con peligro para la salud o vida del paciente.

Por último, esta nueva ley hace mención de la revocabilidad y del acatamiento de la misma por parte de los médicos y de la posibilidad de que existan “directivas anticipadas” con respecto a determinadas situaciones o patologías.

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Anteriormente, la exigencia legal estaba contemplada, fundamentalmente, en la Ley 17.132, artículo 19, inciso 3º.

Conociendo el marco legal que rige hoy en nuestro país, es conveniente conocer que el consentimiento informado es uno de los documentos médicos más importantes que debemos tener archivado como acción preventiva. Sepamos que la mejor prevención es actuar correctamente, tener una buena relación con nuestros pacientes (y familiares) y contar con toda la documentación médica, que consiste en historia clínica completa, CI firmado, protocolo quirúrgico correctamente completado y estudios complementarios archivados o volcados a la historia clínica. No nos debemos olvidar que contratar un seguro de responsabilidad profesional es una medida preventiva importante desde lo económico.

Increíblemente, aún hoy existen colegas que no completan la documentación médica basados en que pueden perder alguna cirugía, en el tiempo que les insume o en la soberbia de pensar que no van a tener un problema legal porque hacen las cosas bien, que su centro oftalmológico es de excelencia, que tienen seguro y hasta suerte, etc.

La posibilidad de enfrentar un juicio de responsabilidad profesional es un riesgo instalado -independientemente de que actuemos en forma correcta- ya que cualquier persona que no tenga el resultado esperado o se sienta mal tratado tiene el derecho legal de litigar contra su médico. Es en estos casos en los que tener toda la documentación médica permitirá demostrar en forma rápida y clara que nuestra conducta médica no se apartó de las normas y procedimientos a nuestro alcance para salir airosos de la situación planteada.

El consentimiento informado tiene su origen y base en reglas jurídicas y éticas y en un proceso de relación médico – paciente tendiente al beneficio de ambos. Comprende dos aspectos fundamentales: se debe obtener antes del tratamiento y debe brindarse adecuada información para que el paciente pueda decidir en forma inteligente e independiente su aceptación o autorización. La información que se brinda al paciente es indiscutiblemente “un acto médico”

y debe ser dada por el profesional encargado del paciente y no por instrumentadoras o secretarias.

Todo consentimiento informado tiene dos partes diferenciadas: la escrita, burocrática, documental (que es el consentimiento propiamente dicho) y la oral, progresiva, informativa (que debe ser volcada a la historia clínica y que se desarrolla en cada consulta).

El médico responsable debe informar de manera suficiente y clara, adaptada al nivel cultural del paciente, sobre los riesgos del tratamiento o práctica indicados, la posible evolución y las limitaciones del mismo, las posibilidades de fracaso e incluso que puede empeorar el estado visual o de salud que presenta. Todo esto debe hacerse con educación, psicología, tolerancia y paciencia a medida que transcurren las atenciones o consultas, de manera progresiva, para llegar finalmente de modo natural a que el paciente acepte conforme el tratamiento propuesto por su médico. En ese momento se entrega el consentimiento escrito, con la información que marca la ley, para que sea leído y firmado por el paciente. Se recomienda entregar antes de la última atención prequirúrgica, en caso de que la patología y/o cirugía lo permitan, para que el paciente lo devuelva antes de la fecha quirúrgica. Asimismo, conviene que figure la fecha en que se entregó o firmó el consentimiento informado y la fecha de la cirugía, para demostrar que no fue una acción de último momento como suelen afirmar los abogados en las demandas. Hacerlo de esta manera, gradualmente, en forma oral y terminar en la parte escrita redundará en un mejoramiento en la relación médico - paciente.

Es una obligación médica contestar todas las inquietudes o dudas de los pacientes. El tiempo invertido en este acto será de gran utilidad si el tratamiento instituido no logra el resultado esperado.

33 - Refractiva - Julio 2011

Contenido escrito Todo consentimiento informado debe tener: Encabezamiento personal o institucional (impreso – membrete).

Autorización a nombre del médico.

Nombre y datos del paciente.

Procedimiento a realizar (técnica quirúrgica).

Patología.

Características particulares (espacio para que el médico anote observaciones y/o antecedentes de importancia).

Las variables entre los diferentes consentimientos pueden resumirse en: Fechas: Puede tener sólo la fecha en que se firma, aunque actualmente es mejor que conste la fecha de entrega del CI, la de devolución o firma y la de la cirugía.

Firmas con identificación: Del paciente o representante. Puede figurar también un testigo (es recomendable que el lugar para el testigo sea completado por el acompañante para evitar que quede en blanco). Si el paciente no lee para firmar, el CI debe ser leído por el acompañante o por otra persona que, en consecuencia, debe figurar con nombre y documento y dejar constancia del hecho en el propio CI. Espacio para dudas o preguntas: En la práctica es raro que el paciente escriba sus dudas o preguntas en el CI. Extensión: En este punto en particular, mi opinión es que el CI no debe ser extenso y tener como máximo una hoja. Si se desea dar más información escrita, lo correcto sería entregar un folleto explicativo y que en el CI conste (inclusive con fecha) que el paciente recibió dicho material.

En el CI deben figurar los riesgos y complicaciones, las alternativas y la ausencia de garantía como la posibilidad de fracaso. En caso de dar porcentajes o explicar las complicaciones, aconsejo que estas explicaciones se vuelquen en el folleto explicativo.

Es conveniente que en la frase final se haga referencia a que el paciente reconoce que está satisfecho con lo informado, que entendió lo revelado y que pudo preguntar sus dudas.

Es aconsejable contar con un modelo de CI general, que pueda ser utilizado en cualquier cirugía –anotando patología, procedimiento a realizar y complicaciones frecuentes- y disponer de otros modelos específicos para cada patología, según las características propias de cada profesional y/o centro oftalmológico u hospital.

Equivocarse en la confección de un CI que se refiera a otra patología es una falencia importante que puede llegar a invalidar este documento y predisponer el pensamiento de que actuamos en forma negligente.

Es de buena práctica anotar en la historia clínica la fecha en que el paciente firmó el consentimiento informado.

Realmente es importante conocer que el CI es totalmente necesario para mejorar nuestra situación cuando el paciente no quede conforme con nuestro accionar o con los resultados obtenidos, de mucha utilidad como parte de la documentación médica a presentar ante una demanda judicial y obligatorio desde la exigencia legal con jurisprudencia en contra en caso de su ausencia.

Conclusión Debe quedar claro que, en la actualidad, el consentimiento informado: Es obligatorio por ley.

Es un acto médico.

Es un derecho del paciente y una obligación del médico, donde importa la forma de “revelar” del médico para la “decisión” conjunta.

Es un documento de vital importancia en la prevención médico legal.

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Facsimil del consentimiento informado Mejora y demuestra la relación médico – paciente.

Debe ser completado para cualquier tipo de cirugía, tratamiento que implique riesgos o estudio invasivo.

Existen numerosas formas o modelos de implementación, por lo que cada profesional debe elegir los modelos más adecuados para realizar su trabajo de manera segura y eficiente.

No libera de responsabilidad profesional.

Adjunto el consentimiento informado general que utilizo en mi práctica pública y privada y que debe completarse para cada procedimiento quirúrgico en particular o a partir del mismo elaborar distintos CI específicos para cada patología.

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PRÁCTICA PROFESIONAL

10 preguntas y respuestas sobre…

La evaluación del paciente con diplopía Dr. Adolfo Güemes La diplopía o visión doble es la visión de un mismo objeto, en 2 localizaciones diferentes en el espacio.

Esta experiencia sensorial se produce cuando un objeto estimula la fóvea de un ojo y, simultáneamente, estimula la retina extrafoveal del otro.

Cuando esto ocurre, inmediatamente, se produce la supresión foveal del ojo no fijador para evitar que se

produzca “confusión”, que es una situación visual mucho más invalidante, en la que uno ve una imagen superpuesta sobre la otra.

La diplopía implica una alteración en la alineación ocular. Hay que diferenciarla de situaciones visuales que los pacientes pueden referir como visión doble pero que,

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¿Cómo se diagnostica la diplopía?

El primer paso es diferenciar diplopía monocular de diplopía binocular ocluyendo un ojo. Si la diplopía persiste con un ojo ocluído, entonces, la diplopía es monocular y se debe a alteraciones refractivas o de los medios. Si al ocluir cualquiera de los ojos desaparece la diplopía, entonces esta experiencia visual es de origen binocular.

El segundo paso es determinar si los ojos están alineados. Podemos evaluar subjetivamente al paciente, con el test del filtro rojo. Objetivamente, se evalúa la diplopía binocular mediante el cover-test. Con el test del filtro rojo se hace fijar una luz puntiforme blanca al paciente y se coloca el filtro delante del ojo derecho del paciente.

Si existe diplopía, el paciente verá una luz roja con el ojo derecho y una blanca con el ojo izquierdo. Además, es necesario realizar el cover-uncover test: este es el test realmente importante que debe utilizarse para la evaluación del paciente con diplopía. Si existe un movimiento del ojo no ocluído durante el test, esto nos habla de alteración en la alineación ocular.

en realidad, son alteraciones de las superficies refractivas y de los medios del ojo en donde se producen múltiples imágenes en la retina. Esto es similar a lo que se produce con una superposición de imágenes en una pantalla de televisión o PC. Veamos diferentes casos y su tratamiento.

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¿Qué es preciso tener en cuenta cuando la diplopía se presenta por miastenia ocular o por parálisis oculomotoras?

En casos de miastenia ocular, mejora con el reposo y empeora al avanzar el día. Presenta estrabismos no comitantes al cover-test y no se observa un agrandamiento de la musculatura extraocular en la tomografía computada de órbita. Es aconsejable pedir cortes coronales. En casos de parálisis oculomotoras, en la infancia, pedir siempre imágenes. En mayores de 60 años o cuando existen factores de riesgo vascular, la diplopía suele ser de resolución espontánea.

Paciente con miastenia ocular

Paciente con parálisis oculomotora

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¿Cuáles son las causas de este trastorno?

¿Y cuando la causa es la enfermedad ocular tiróidea?

Se presenta con retracción palpebral,

Hay 10 causas que no deben olvidarse: la miastenia ocular, la enfermedad ocular tiróidea, las parálisis oculomotoras, la fístula carótido-cavernosa, la fractura de piso orbitaria, la paresia o parálisis de la divergencia, la desviación skew, la miopía severa, la cirugía refractiva en anisometropías severa y algunas cirugías de estrabismo.

exoftalmos y estrabismo no comitante al cover-test. Además, se observa un agrandamiento de la musculatura extraocular en la tomografía computada de órbita. En estos casos conviene pedir cortes coronales para comparar mejor el tamaño de los músculos extraoculares.

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Paciente con enfermedad ocular tiróidea

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¿Cómo se manifiesta la diplopía en relación con fístulas carótido-cavernosas?

En pacientes con fístulas se observa una arterialización de los vasos de conjuntiva, exoftalmos, restricción en la motilidad ocular, hipertensión ocular y frémito.

El diagnóstico se realiza exclusivamente a través de la arteriografía cerebral. En la foto 1 se muestra la fístula entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso.

Paciente de 65 años de edad, con diplopía y arteriolización de los vasos epi-esclerales y de conjuntiva

En la foto 2, la obturación de la fístula, en el seno cavernoso, con coils. El tratamiento consiste en la oclusión de la fístula con coils.

Foto 1

Foto 2

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Una de las causas de la diplopía es la fractura de piso orbitaria. ¿Qué características presenta? ¿Y en casos de desviación skew?

Hay una limitación en la elevación en la fractura de piso y en la abducción en la fractura de pared interna. Frente a la desviación skew, se observa un estrabismo vertical de origen vestibular. El cover-test demuestra una desviación vertical con las mismas características que en la paresia de oblicuo superior. En el fondo de ojo, la mácula, con respecto al nervio óptico, está intorsionado.

Paciente con fractura de piso orbitario Paciente, 58 años, con desviación skew y posterior diplopía

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¿Qué comentarios merece la aparición de diplopía en miopía severa o posterior a cirugía refractiva en anisometropía? ¿Y en parálisis de la divergencia?

¿Qué tipo de estrabismo puede desencadenar diplopía?

Los pacientes con miopía severa comienzan con trastornos de la motilidad ocular a partir de la 5ª década de la vida, por desplazamiento del músculo recto lateral y recto superior. Suelen tener limitación en la abducción y elevación. Esta entidad se corrige con cirugía de estrabismo. Al operar el ojo amblíope en pacientes con anisometropía y/o ambliopía que presentan trastornos en la visión binocular, ser cautos en anisometropías mayores a 4D. Cuando se trata de una parálisis en mayores de 65-70 años de edad, la mayoría de las veces, son de origen vascular. Se observa esotropía en la mirada de lejos y ortotropía en la mirada de cerca. Ya que la esotropía es de poco ángulo, suele tratarse con prismas.

En casos de pacientes con estrabismos congénitos (nistagmus congénito o DVD) no hay fusión. Por lo tanto, no hay posibilidad de tener diplopía. En cambio, en pacientes con correspondencia sensorial anómala (estrabismos congénitos) de menor ángulo puede existir diplopía luego de la cirugía.

Esto ocurre transitoriamente, hasta que se readapte la situación en la que 2 puntos retinales en un mismo ojo están funcionando simultáneamente, como si fueran puntos foveales.

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Paciente con miopía de -22D. Observar limitación en la abducción

Paciente con miopía de esférico -20 D en el ojo derecho y emétrope en el ojo izquierdo. Presenta diplopía posterior a cirugía refractiva en el ojo derecho.

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¿En cuáles casos de estrabismo es conveniente indicar un tratamiento con prismas?

En estrabismos de pequeño ángulo y en estrabismos comitantes (misma desviación en las distintas posiciones de la mirada).

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¿Qué conclusión merece la evaluación del paciente con diplopía?

Cirugía de estrabismo

Referencias Bibliográficas 1. Burde RM, Savino MJ, Trode JD. Clinical Decisions in Neuroophthalmology. Mosby, 1985.

Que el cover-test es el elemento semiológico fundamental para poder diagnosticar y conocer las causas de un paciente con diplopía.

2. Asbury AK, Aldredge H, Hershberg R y Fischer CM. Oculomotor palsy in diabetes mellitus: a clinicopathological study. Brain 93:331, 1979.

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PRÁCTICA PROFESIONAL

Cirugía de catarata y facorrefractiva

Lentes intraoculares multifocales tóricas: una nueva alternativa Dr. Fernando M. Arasanz Liberarse de los anteojos es un anhelo recurrente en los pacientes que se operan de catarata y una demanda insoslayable en la facorrefractiva.

la mitad de los pacientes que deseen multifocalidad deberían recibir algún tratamiento para su astigmatismo.

Las soluciones clásicas para estos casos son:

Las lentes intraoculares multifocales son claves para satisfacer esta demanda.

Sin embargo, para obtener buenos resultados con ellos es indispensable que el error refractivo postoperatorio esté en el orden de la media dioptría tanto en esfera como en cilindro.

Con la biometría óptica y las nuevas fórmulas esto se puede lograr en la mayoría de los casos para la esfera, pero la presencia del astigmatismo preoperatorio es una limitante para estas lentes.

Para comprender la magnitud del problema basta recordar estadísticas recientes del Dr. Warren Hill donde la incidencia del astigmatismo mayor de 0.75 dioptrías en la población a operar de catarata sería del orden del 50 %. En otras palabras Fig. 1. Características técnicas y morfológicas de la lente

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Las incisiones limbares relajantes que pueden ser realizadas en el momento de la cirugía y su técnica es sencilla, pero con resultados un tanto impredecibles.

La cirugía refractiva corneana con excimer, que si bien tiene un alto grado de exactitud y predictibilidad, deja de ser atractiva a la hora de sumar costos económicos y emocionales ya que no todos los pacientes quieren un segundo procedimiento.

La tercera alternativa son las lentes intraoculares multifocales tóricas.

Recientemente se comenzó a comercializar en el país la AcrySof ReSTOR® IQ Toric que sería la sumatoria de dos ópticas de demostrada eficiencia: la multifocal ReSTOR® IOL+3 1 y la AcrySof® Toric 2.

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De una pieza de acrílico hidrofóbico, en su cara anterior lleva la asfericidad y la multifocalidad en sus 3,6 mm centrales con nueve anillos como la Restor +3. En su cara posterior se encuentra la toricidad con las marcas correspondientes al eje (figura 1).

Actualmente viene en cuatro poderes cilíndricos, el T2 para 0.75 dioptrías, el T3 para 1 dioptría, T4 para 1,5 dioptrías y el T5 indicado en 2 dioptrías de astigmatismo.

Esto se determina fácilmente online ingresando al vínculo www.acrysoftoriccalculator.com (figura 2). Este programa necesita para el cálculo la queratometría, el poder esférico de la lente y datos específicos del cirujano como la localización de la incisión y el astigmatismo que induce. Este último valor es muy importante sobre todo en astigmatismos bajos, ya

Fig. 3. Tabla comparativa de los tipos de lentes implantadas durante el año 2011 que si a un astigmatismo de 0.5 dioptrías le adicionamos 0.5 dioptrías de la inducción de una incisión de 3 mm, el resultado final será 1 dioptría de residual y un paciente insatisfecho, si no es tomado en cuenta.

Presentación del estuche de las lentes asféricas AcrySof IQ ReSTOR® Toric.

Constante “A” recomendada: 118.9 Modelos: SND1T2 SND1T3 SND1T4 SND1T5

La determinación del astigmatismo previo en magnitud y eje debe ser realizada con un queratómetro de exactitud conocida y confirmado cualitativamente mediante una topografía.

La cirugía comienza con la marcación del eje de referencia, lo cual debe ser efectuado con el paciente sentado para evitar la ciclotorsión.

Una vez en la mesa quirúrgica se marca el eje más curvo, sobre el cual alinearemos las marcas de la toricidad de la lente y el eje de la incisión. Es importante respetar la localización de la incisión ingresada en el calculador ya que, de otra manera el eje de alineación de la lente puede cambiar según varíe la inducción vectorial astigmática.

La capsulorexis debe medir 5 mm y ser centrada para cubrir toda la óptica.

Una vez implantada la lente, se remueve el viscoelástico de arriba y debajo de la óptica para de esta manera promover la adhesión de la lente a la capsula y evitar una posible rotación.

La cirugía termina asegurando la hermeticidad de las incisiones, dado que la hipotalamia podría hacer que la lente se desplace del eje colocado.

Fig. 2. Visualización del cálculo de LIO en la pantalla del programa calculador de AcrySof IQ ReSTOR® Toric 42 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Estos detalles de técnica son importantes para lograr un adecuado posicionamiento de la lente ya que una vez alineada, ésta en particular, tiene muy buena estabilidad rotacional3.

Ya he incorporado esta nueva lente a mi práctica quirúrgica. Durante mi experiencia inicial, me ha permitido ampliar la indicación de las lentes intraoculares multifocales.

Actualmente, el 63% de mis casos son con lentes multifocales, de los cuales más de la mitad son multifocales tóricas.

En las figuras 3 y 4 se puede observar el mix de lentes intraoculares de mi práctica quirúrgica actual.

Las agudezas visuales para visión de lejos sin corrección, que es lo buscado, se pueden ver en la figura 5.

Es interesante remarcar que todos los pacientes obtuvieron 20/20 de visión binocular y algunos 20/15.

Fig. 4. Tabla comparativa del porcentual de lentes implantadas AcrySof ® IQ ReSTOR +3 y AcrySof IQ ReSTOR® Toric

Ninguno de los pacientes operados hasta la fecha requirió algún tipo de corrección para visión cercana, ni intermedia (computadora).

La alineación lograda tuvo un error máximo de 5 grados, hecho que ya habíamos experimentado con las tóricas monofocales.

La figura 6 nos muestra la dispersión del eje buscado contra el logrado.

Los resultados de esta corta pero muy buena experiencia me inducen a pensar que estas lentes, junto con la predictibilidad en el tamaño y centrado de la rexis (según el Dr. Warren Hill uno de los factores más importantes en la predictibilidad del error refractivo postoperatorio) como con las incisiones que lograremos con el láser de femtosegundo, nos abren la puerta definitivamente al mundo de la “Cirugía Refractiva del Cristalino”.

Fig. 5. Tabla de los porcentuales de agudeza visual obtenidos en los pacientes operados

Bibliografía 1. Alfonso JF, Fernandez Vega L, Amhaz H, MonteMico R, Valcarcel B, Ferre-Blasco. Visual function after implantation of an aspheric bifocal intraocular lens. Journal Refractive Surgery 2009, 35:885-892.

2. Bauer N, de Vries N, Webers C, Hendrikse F, Nuijts R. Astigmatism management in cataract surgery with the Acrysof toric intraocular lens. Journal Refractive Surgery 2008; 34: 1483-1488.

3. Chang D. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. Journal Refractive Surgery 2008; 34: 1842-1847.

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Fig. 6. Gráfico comparativo entre el eje de alineación buscado y el logrado con la lente AcrySof IQ ReSTOR® Toric

Respuestas a “¿Cuál es su diagnóstico?” de la pág. 25 Dr. Néstor Gullo: Considero que este paciente, que lleva 15 años de evolución en su cirugía de catarata con implante de LIO en el bag, no ha tenido, aparentemente, problemas hasta que se subluxó su lente. Por lo tanto, creo que una alternativa muy simple -y sin proceder a una técnica relativamente cruenta, como sería un explante más un reimplante- podría ser intentar suturar la lente intraocular al iris.

Dr Fernando Mayorga Argañaraz: En mi opinión creo que hay 3 caminos: El camino difícil: Suturar la lente al iris (sutura de Mc Cannel), ya que poner un anillo de tensión capsular en el bag, para fijarlo a la esclera, es muy difícil 15 años después (la viscodisección de la bolsa será imposible).

El camino más difícil: Sacar la lente y colocar una suturada a la esclera.

Esto es posible mediante una sutura de prolene 10-0, previa colocación de sutancia viscoelástica de bajo peso molecular, con abordaje externo transiridiano, luego transhápticas transiridiano nuevamente y transcorneal interno con la sutura.

Por una incisión de 1 mm. limbar se procede a suturar, tras tomar los 2 extremos de la misma. El procedimiento se repite con la otra háptica y se fija al iris.

En mi experiencia no he tenido complicaciones con esta técnica. La empleé en varios pacientes con esta misma situación en el síndrome de pseudoxfoliación que, con el tiempo, han presentado lisis zonular con subluxación tardía del saco y la LIO en la bolsa.

Teniendo en cuenta, en este caso, la elevada miopía del paciente y las posibles complicaciones que pueden suceder en la retina, la fijación de la lente al iris ha demostrado tener resultados satisfactorios, sin complicaciones.

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El camino fácil: Sacar el complejo bolsa-lente y dejarlo afáquico (el residual miópico será de 2 diop. o menos). Este residual de miopía y astigmatismo leve bien se puede corregir con LASIK posterior o, aprovecharlo, si el paciente tolera la monovisión.

Personalmente optaría por la opción 3 (camino fácil). Obviamente, tomando cualquiera de los tres caminos, es necesario realizar una vitrectomía anterior por pars plana, utilizando triamcinolona intracameral.

Esto obra en favor de visualizar el vítreo a remover y evitar tracciones retinales y/o edemas maculares posquirúrgicos.

Dr. Daniel Mario Perrone: Mirar, en principio, la tomografía de coherencia óptica (OCT). Luego, si es posible, suturar la LIO (al iris o al sulcus) a cámara cerrada por punciones o con la técnica de McCannell. Como última estrategia, explantar la LIO y dejar al paciente en monovisión de cerca, siempre que la retina esté en condiciones y que el paciente acepte el riesgo.

ACTUALIDAD / NOVEDADES

Congreso Argentino de Oftalmología

Jornada SACRyC en Mar de Plata

El 20º Congreso ya tiene Presidente

Durante el reciente Congreso Argentino que se llevó a cabo en abril, en Mar del Plata, la SACRyC tuvo su propia jornada. El miércoles 6, día “pre-congreso”, fue de una actividad muy productiva, con alto nivel de intercambio de ideas y amplia participación del público.

El 19º Congreso Argentino de Oftalmología, se realizó del 6 al 10 de abril en Mar del Plata, bajo el slogan “Un congreso de todos para todos”. Presidido por el Dr. Alberto Cánepa, el evento de trascendencia internacional, tuvo una amplia participación de colegas de todo el país y un alto nivel científico.

La jornada fue dividida en dos segmentos, “Catarata y Córnea” y “Refractiva y Córnea”. El primer segmento fue coordinado por los Dres. Robert Kaufer y Sergio Muzzin, presidente de la SACRyC. Contó con la activa participación de la Dra. Pilar Nano, que comparó la biometría ultrasónica con la POCT de coherencia parcial para el cálculo de LIO; el Dr. Daniel Badoza, que también disertó sobre la elección de LIO para diferentes casos; el Dr. Fernando Mayorga, que planteó cómo resolver los errores de cálculo de las lentes Premiun; el Dr Robert Kaufer, que nos enseñó a minimizar los riesgos durante la cirugía de una catarata nigra y el Dr. Sebastián Amado que disertó sobre cómo manejar las complicaciones de la diálisis traumáticas. Luego, el Dr. Sebastián Onnis debatió sobre las complicaciones del implante de las LIO multifocales; el Dr. Lorenzo Manavella sobre el manejo de la catarata combinada con el queratocono y el Dr. Juan C. Grandín sobre el uso de Intralase para el injerto lamelar profundo.

El segundo segmento fue coordinado por los Dres. Roberto Zaldívar y Sergio Muzzin. El Dr. Fernando Fuentes Bonthoux realizó una exhaustiva evaluación de la biomecánica corneal; el Dr. Heriberto Marotta mostró complicaciones del crosslinking, técnica de aparición reciente; el Dr. Badoza nos informó sobre sus límites de indicación para la cirugía refractiva; el Dr Patricio Grayeb explicó sobre la importancia de la ciclotorsión en la corrección del astigmatismo; el Dr. Sergio Muzzin mostró las alternativas del manejo del flap perforado en una cirugía de LASIK; el Dr. Zaldívar brindó actualizaciónes acerca las alternativas de la cirugía de presbicia y el Dr. Julio Fernández Mendy mostró los beneficios de la lente fáquica Kelman Duet.

Al finalizar ambos segmentos, se discutieron casos problema a cargo de los Dres.

Ariel Smurra, Pilar Nano, Roger Zaldívar, Fernando Fuentes Bonthoux y Marcos Geria.

Podio de disertantes en la Jornada SACRyC

Hubo simposios, mesas redondas y cursos que abarcaron diferentes subespecialidades. Disertaron destacados invitados extranjeros y la industria presentó nuevos desarrollos e innovadoras tecnologías.

En este marco se desarrollaron las elecciones para designar presidente del próximo Congreso, a realizarse en Buenos Aires. Se postularon tres candidatos, y en una mesa integrada por un fiscal por cada postulante, se votó en una urna y en cuarto oscuro. Votaron cerca del 70 % de los inscriptos, más que en ninguna otra votación.

Resultó ganador el Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti, de la ciudad de Buenos Aires, quien -acompañado por sus colaboradores, los Dres.

Ramón Galmarini, Alejandro Coussio, Roque Jerabek, Patricia Puglisi, Herminio Negri, Gustavo Galperín, Isabel Román entre otros- agradeció la masiva participación, convocó al trabajo mancomunado para la organización del 20° Congreso bajo la consigna de reunir a protagonistas jóvenes de todo el país, unidos en una sola oftalmología, sin banderas políticas.

El 1º Congreso Argentino de Oftalmología se llevó a cabo hace más de 70 años. Desde entonces, se realiza cada cuatro años, alternando su sede entre la ciudad Buenos Aires y las provincias.

La SACRyC hace llegar sus felicitaciones al Dr. Scorsetti, ex Presidente de nuestra institución y le desea el mayor éxito en su cargo de Presidente del próximo Congreso Argentino de Oftalmología, en 2015.

De izq. a der., Dres. Roque Jerabek, Daniel H. Scorsetti, Alejandro D. Coussio y Ramón Galmarini

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RESÚMENES DE PUBLICACIONES

Ediciones oftalmológicas internacionales

Análisis de los mejores artículos Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Calidad óptica en ojos implantados con lentes intraoculares asféricas y esféricas evaluadas por NIDEK OPD-Scan Marcony R Santhiago MD, Marcelo V Netto MD, PhD, Jackson Barreto Jr. MD, Beatriz AF Gomes MD, Cristiane D Oliveira MD y Newton Kara-Junior MD, PhD Journal of Refractive Surgery – Abril 2011 Propósito: Determinar si una lente intraocular (LIO) con una superficie asférica (Akreos AO, Bausch & Lomb Inc) reduce las aberraciones oculares (aberración esférica) y mejora el Strehl ratio y la función de modulación de transferencia (MTF) después de la cirugía de cataratas.

Métodos: En un estudio prospectivo, individual, randomizado, doble-ciego, de 50 ojos (25 pacientes) con catarata bilateral, se implantaron una LIO asférica (Akreos AO) en un ojo y una LIO esférica (Akreos Fit, Bausch & Lomb Inc) en el otro. Las aberraciones oculares, el Strehl ratio y la MTF se midieron con pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm con el Nidek OPD-Scan dynamic retinoscopy aberrometer, luego de 3 meses de la cirugía. Fueron medidas una mejor visión a distancia sin corrección y una mejor visión con corrección.

Resultados: No hubo diferencia estadística significativa entre los ojos en la mejor visión sin y con corrección al mes. A los 3 meses, el grupo de la LIO Akreos AO obtuvo valores estadísticamente significativos menores en relación con las aberraciones de alto orden y esféricas con pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm de diámetro comparados con el grupo de Akreos Fit IOL group (P<.05). El valor del Strehl ratio fue mayor estadísticamente significativo en ojos con la LIO Akreos AO para pupilas de 4.5- y 6.0-mm (P<.05).

La curva de MTF fue mayor en el grupo de la LIO Akreos AO en pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm (P<.05).

Conclusiones: La LIO asférica Akreos AO reduce significativamente la aberración esférica comparada con la LIO Akreos Fit para pupilas de 4.5-, 5.0- y 6.0-mm. La MTF y el Strehl ratio también fueron mejores en ojos implantados con LIO Akreos AO comparados con Akreos Fit. Título original: Optical Quality in Eyes Implantd With Aspheric and Spherical Intraocular Lenses Assessed by NIDEK OPD-Scan: A Randomized, Bilateral, Clinical Trial. Journal of Refractive Surgery 2011; 27 (4): 287-292.

LASIK Wavefront guiado vs LASIK Wavefront optimizado: un ensayo clínico aleatorio que comparó ojos contralaterales Mohammad Miraftab MD; Mohammad A Seyedian MD y Hassan Hashemi MD Journal of Refractive Surgery – Abril 2011 Propósito: Comparar el tratamiento LASIK wavefront-guided con el LASIK wavefront-optimized en pacientes con astigmatismo miópico de hasta –7.00 dioptrias (D) de esfera y 3.00 D de cilindro.

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Métodos: En este estudio prospectivo comparativo, 41 pacientes fueron tratados con wavefront-guided LASIK en un ojo y wavefrontoptimized LASIK en el ojo contralateral. El flap fue creado con un microkeratomo Hansatome XP (Bausch & Lomb). El Allegretto Concerto excimer laser (WaveLight Laser Technologie AG) fue utilizado para la fotoablación. El shift centroide pupilar y la ciclotorsión no fueron compensados en el tratamiento wavefront-guided. El Allegretto Wave analyzer fue utilizado para medir las aberraciones oculares y el instrumento CSV-1000 (VectorVision) fue utilizado para medir la sensibilidad de contraste antes, 1 mes y 3 meses después del LASIK. Resultados: El esférico equivalente preoperatorio promedio fue –4.25±1.19 D (rango: –7.50 to –2.50 D) en el wavefront-guided y –4.15±1.21 D de esférico equivalente preoperatorio promedio (rango: –7.13 to –1.75 D) en el grupo de wavefront-optimized.

Al tercer mes postoperatorio, 33 (89.2 %) de los ojos en el grupo wavefront-guided y 31 (83.8 %) de los ojos en el grupo wavefrontoptimized tuvieron una agudeza visual a distancia sin corrección de 20/20. Las aberraciones de alto orden aumentaron de 0.28±0.08 µm (rango: 0.13 to 0.48 µm) y 0.26±0.08 µm (rango: 0.13 to 0.55 µm) a 0.45±0.17 µm (rango: 0.18 to 0.71 µm) y 0.45±0.16 µm (rango: 0.21 to 0.84 µm) en el grupo wavefront-guided y wavefront-optimized, respectivamente. Excepto por C6 trefoil (P=.006), todos los polinomios de Zernike incrementaron en ambos grupos posteriormente a la cirugía, sin diferencia significativa en la aberración esférica (P=.41), C7 coma (P=.67), C8 coma (P=.79) y trefoil (P=.82). La sensibilidad de contrast no disminuyó en ninguno de los dos grupos.

Conclusiones: Las aberraciones de alto orden, especialmente la aberración esférica, aumentó aproximadamente la misma cantidad en ambos grupos.

Título original: Wavefront-guided vs Wavefront-optimized LASIK: A Randomized Clinical Trial Comparing Contralateral Eyes Journal of Refractive Surgery 2011; 27 (4): 245-250.

Transplante de córnea dividido para dos receptores.

Una nueva estrategia para reducir costos y la escasez de tejido corneal Heindl L, Riss S, Bachmann B, Laaser K, Kruse F y Cursiefen C. Ophtalmology – Febrero 2011 Propósito: Evaluar la viabilidad de usar un solo donante de córnea para 2 receptores, combinando cirugías de DALK (deep anterior lamellar keratoplasty) y DMEK (Descemet´s membrane endothelial keratoplasty) en el mismo día.

Diseño: Estudio en un solo centro, no ramdomizado, prospectivo, serie de casos intervencional.

Participantes: Doce corneas donantes consecutivas fueron programadas para el transplante dividido, combinando DALK para un paciente con queratocono y DMEK para un paciente con distrofia endotelial de Fuchs, en el mismo día quirúrgico.

Métodos: Primero se realizó, en el ojo con queratocono, un DALK con técnica de big-bubble. Cuando la membrana de Descemet fue totalmente desnudada y no fue necesaria la conversión a queratoplastia penetrante (PK), se removió la capa constituida por endotelio – membrana de Descemet de la córnea donante y se almacenó para un DMEK subsiguiente en un segundo paciente. La capa anterior se utilizó para completar el DALK. Después, se realizó un DMEK en un segundo paciente con distrofia endotelial de Fuchs, injertando el endotelio y la membrana de Descemet almacenado del botón donante original.

Medidas principales: Se evaluó el éxito de usar una sola córnea donante para dos ojos receptores, la mejor agudeza visual corregida (BSCVA) y la incidencia de complicaciones dentro de un período de seguimiento de 6 meses.

Resultados: Una sola córnea donante pudo ser usada para dos receptores en 10 de 12 botones donantes (83 %). En dos casos (17 %), el DALK tuvo que ser convertido a PK requiriendo un injerto de espesor total de la córnea. Por lo tanto, 10 córneas donantes (45 %) pudieron ser salvadas. Seis meses luego de la cirugía, el promedio de BSCVA fue de 20/35 (rango de 20/50 – 20/25) en los 10 ojos que lograron un DALK exitoso, 20/50 (rango de 20/63 – 20/40) en los dos ojos que sufrieron la conversión de DALK a PK y 20/31 (rango de 20/50 – 20/16) en los 10 ojos que recibieron DMEK. Las complicaciones postoperatorias, luego de DALK, incluyeron pliegues en la Descemet en tres ojos (30 %) y epiteliopatía en dos ojos (20%). Luego de DMEK, desprendimiento parcial del injerto ocurrió en cinco ojos (50%) y fue manejado exitosamente con una inyección intracamerular de aire. Todas las córneas se mantuvieron claras luego de seis meses de la cirugía.

Conclusiones: El transplante de córnea dividido combinando DALK y DMEK en dos receptores, en el mismo día quirúrgico, es una estrategia prometedora para reducir los costos y la escasez de tejido corneal.

Título original: Split Corneal Transplantation for 2 Recipients. Ophthalmology 2011; 118 (2):294-301.

Pérdida de células endoteliales y resultados visuales en la queratoplastia lamelar anterior profunda comparados con la queratoplastia penetrante: un estudio clínico multicéntrico, randomizado Cheng Y, Visser N, Schouten J, Wijdh R, Pels E, van Cleynenbreugel H, Eggink C, Zaal M, Rijneveld W y Nuijts R. Ophthalmology – Febrero 2011 Objetivo: Comparar la pérdida de células endoteliales (EC), los resultados visuales y refractivos y las complicaciones luego de una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y una queratoplastia penetrante (PK).

Diseño: Estudio clínico multicéntrico, randomizado.

Participantes: Cincuenta y seis ojos de 56 pacientes con patología del estroma corneal sin afección del endotelio fueron randomizados para recibir DALK o PK. Métodos: El DALK fue realizado de acuerdo con la técnica de big-bubble, de Anwar. Se realizó un examen oftalmológico preoperatorio y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios.

Medidas principales: Se evaluó la pérdida de células endoteliales, astigmatismo refractivo y topográfico, agudeza visual sin corrección (UCDVA) y agudeza visual mejor corregida (BSCVA). También se registraron las complicaciones.

Resultados: La pérdida de células endoteliales fue significativamente mayor luego de PK comparado con DALK realizados sin 47 - Refractiva - Julio 2011

perforación de la membrana de Descemet (12 meses: 27.7 % ± 11.1 % vs. 12.9 % ± 17.6 %). LA BSCVA fue significativamente mejor en el grupo de PK a los 3 y 6 meses postoperatorios, pero no hubo diferencias significativas a los 12 meses. (0.39 ± 0.3 logMAR en DALK y 0.31 ± 0.3 logMAR en PK). A los 12 meses postoperatorios el astigmatismo refractivo y topográfico fue en DALK y PK -3.37 ± -2.3 D y -3.76 ± -2.1 D (P=0.53), y 3.57 ± 2.3 D y 4.16 ± 2.0 D (P=0.34), respectivamente. Microperforaciones de la Descemet ocurrieron en el 32 % (9/28) del grupo DALK y en el 18 % (5/28) requirieron conversión a PK. La pérdida de células endoteliales no fue significativamente diferente entre el grupo DALK y PK cuando los casos de perforación de la membrana de Descemet fueron incluidos en el análisis (intención de tratar) (12 meses: 19.1 ± 21.6 vs 27.7 ± 11.1 P=0.112). Episodios de rechazo fueron reportados en un paciente, en el grupo DALK (rechazo epitelial) y en tres pacientes del grupo PK (todos rechazos endoteliales). No ocurrió ninguna falla del injerto.

Conclusiones: Un año después de realizar un DALK sin perforación de la membrana de Descemet, la perdida de células endoteliales fue significativamente menor. Sin embargo, la BSCVA es comparable con la del grupo PK. Además, no ocurrió ningún rechazo endotelial en el grupo DALK. Sin embargo, la perforación constituye una complicación mayor en los DALK y requiere de mejoras para estandarizar la técnica de big-bubble.

Título original: Endothelial Cell Loss and Visual Outcome of Deep Anterior Lamellar Keratoplasty versus Penetrating Keratoplasty: A Randomized Multicentes Clinical Trial. Ophthalmology 2011; 118(2):302-309.

Resultados a largo plazo de la queratoplastia lamelar anterior profunda con menos sutura asistida con láser de femtosegundo Shousha M, Yoo S, Kymionis G, Ide T, Feuer W, Karp C, O´Brien T, Culbertson W y Alfonso E. Long-Term Ophthalmology – Febrero 2011 Propósito: Evaluar los resultados a largo plazo de la queratoplastia lamelar anterior asistida con láser de femtosegundo (FALK) para patologías corneales anteriores.

Diseño: Serie de casos intervencional, retrospectivo, no comparativo.

Participantes: Trece pacientes consecutivos que recibieron FALK para patologías corneales anteriores.

Intervención: Queratoplastia lamelar anterior asistida con láser de femtosegundo.

Medidas principales: Agudeza visual mejor corregida (BSCVA), refracción manifiesta, necesidad de cirugías complementarias y complicaciones.

Resultados: El tiempo de seguimiento varió entre 12 y 69 meses (promedio: 31 meses). La BSCVA mejoró significativamente sobre los valores preoperatorios a los meses 12, 18, 24 y 36. Una BSCVA mejor a 20/30 se logró en el 54 % de los pacientes a los 12 meses, cuando todos los pacientes estuvieron disponibles para el seguimiento, en el 50 % y el 33 % de los pacientes a los 18 y 24 meses, respectivamente, cuando 12 pacientes estaban disponibles para seguimiento, y en el 60 % y el 50 % de los pacientes a los 36 y 48 meses cuando 5 y 2 pacientes estaban disponibles, respectivamente. La BSCVA de los ojos que completaron 60 y 70 meses fue de 20/50. Los pacientes alcanzaron una ganancia de 5 líneas de BSCVA a los 6, 12, 18 y 24 meses, 4 líneas al mes 36, 5 líneas al mes 48 y 6 líneas a los 60 y 72 meses. Dos pacientes perdieron una media de 1.5 líneas de BSCVA porque ocurrió haze luego

de queratectomía fotorrefractiva (PRK) y recurrió una distrofia granular sobre el injerto.

En una media de 5 semanas postoperatorias, el 83.3 % de los pacientes alcanzaron una BSCVA dentro de las 2 líneas de lo recabado a los 24 meses. Al mes 12, la media del esférico equivalente y del astigmatismo refractivo fueron -0.4 D y 2.2 D, respectivamente, sin cambios significativos desde los valores preoperatorios o los valores recabados en otros controles posteriores. Las cirugías complementarias incluyeron queratectomía fototerapéutica, PRK, extracción de catarata y debridamiento de crecimiento epitelial a la interfase. Las complicaciones incluyeron patología corneal residual, haze de la interfase leve, anisometropía, recurrencia de la patología, haze luego de PRK complementaria, ojo seco, crecimiento epitelial a la interfase y sospecha de ectasia.

Conclusiones: FALK mejora la BSCVA de pacientes con patología corneal anterior con rápida rehabilitación visual y sin inducción significativa de astigmatismo. Nuestros resultados preliminares indican que los resultados de FALK se mantienen estables a través del período de seguimiento.

Título original: Results of Femtosecond Laser-Assisted Suturless Anterior Lamellar Keratoplasty. Ophthalmology 2011; 118 (2):315-323.

El rol de la microscopía confocal en diagnósticos de queratitis fúngica y por acanthamoeba Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S, Sangwan VS, Rao GN y Thomas R. Ophthalmology - Enero 2011 Objetivo: Investigar el rol de la microscopia confocal como modalidad diagnóstica en queratitis microbianas, determinar variaciones en intra e inter observador en el análisis e interpretación de hallazgos en microscopía confocal.

Diseño: Estudio prospectivo, doble ciego, no randomizado y observacional.

Participantes: 146 pacientes con sospecha de queratitis microbiana.

Métodos: Evaluación microbiológica y con microscopía confocal para el estudio de pacientes.

Parámetros evaluados: Comparación de evaluación microbiológica con microscopía especular teniendo en cuenta su sensibilidad, especificidad y valores predictivos, tanto positivos como negativos. A su vez, también se comparó la variación intra como interobservador en la interpretación de la microscopía confocal.

Resultados: Se incluyó 148 casos de queratitis infiltrativa. De los 103 casos probados microbiológicamente de acanthamoeba o de queratitis fúngica, con la microscopía especular se pudieron identificar filamentos fúngicos de quistes de acanthamoeba en 91 casos, ya sea con queratitis fúngica o por acanthamoeba, con una sensibilidad del 83 % (95 % intervalo de confianza [CI], 82,2 – 94,5) y especificidad de 91,1 % (95 % CI, 82,8-99,4). El acuerdo de interobservadores en interpretación de los scans fue bueno (kappa= 0,6; phi= 0,617). El valor kappa de los intraobservadores fue de 0.795 y phi de 0.807 Conclusiones: La microscopía confocal pareciera ser una modalidad diagnóstica confiable y precisa en el diagnóstico etiológico de queratitis fúngicas y queratitis por acanthamoeba.

Título original: Role of confocal microscopy in the diagnosis of fungal and acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 2011; 118(1):29-35.

Queratoplastia Endotelial: Relación entre el tiempo de reserva del tejido donante y la supervivencia endotelial donante Terry MA, Shamie N, Straiko MD, Friend DJ y Davis-Boozer D. Ophthalmology – Enero 2011 48 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Objetivo: Evaluar la relación que existe entre el tiempo del conservante en Opstisol GS (Baush & Lomb, St. Louis, MO) y la perdida de células en postoperatorio de cirugía DSAEK. Diseño: análisis retrospectivo, intervencional, no comparativo, de serie de casos.

Participantes: 362 ojos de 265 pacientes que tuvieron cirugía de DSAEK por distrofia endotelial de Fuchs.

Métodos: Tiempo de reserva (desde la muerte hasta la cirugía) del tejido donante fue registrado en 362 ojos en los que se realizó cirugía DSAEK. Se tomaron las medidas de pérdida de celular a los 6, 12 y 24 meses. El análisis del tiempo de reserva con la pérdida de células endoteliales se realizó utilizando coeficiente de correlación de Pearson y test de Student t.

Parámetros evaluados: porcentaje de pérdida celular de tejido donante medida en densidad celular endotelial central (ECD) con microscopía especular.

Resultados: El tiempo de reserva promedio fue de 98.95±33 horas (rango, 20.65-186.02 horas). El porcentaje promedio de perdida celular previo y 6 meses postoperatorio fue de 29±16% (n=362), de 31±16% a los 12 meses y, por último, 32±20 % a los 24 meses posquirúrgico (n=98). El tiempo de reserva no se correlaciona significativamente con la pérdida celular en ningún momento del tiempo postoperatorio (6 meses; r= -0.047, P=0.373; 12 meses; r= -0.023, P=0.709; 24 mese; r=-0.14, P=0.169). El promedio de pérdida de células endoteliales en córneas reservada del día 0 al cuarto (m=43) fue de 30±18 % a los 2 años (P=0.45) en los extremos del tiempo de reserva. Diez córneas almacenadas en el periodo de tiempo más corto (1.5 días) tuvieron, al año, una pérdida celular del 33 % y aquellas diez córneas almacenadas por el periodo más largo, 7 días, al año tuvieron una perdida celular del 30 % (P=0.45).

Conclusiones: No se encontró correlación entre las características del tiempo de almacenaje/reserva y la declinación de ECD. Los cirujanos no deberían hacer pedidos especiales al banco de ojos en cuestión de periodo de tiempo de almacenamiento de córnea con el objetivo de mejorar la supervivencia celular del tejido donante. El límite superior de almacenamiento en que tenga una relaciona captable con la pérdida celular endotelial todavía se desconoce.

Título original: Endothelial keratoplasty: the relationship between donor tissue storage time and donor endothelial survival. Ophthalmology 2011; 118(1):36-40.

Epub 2010, 08:17.

Evaluación de los parámetros biomecánicos corneales luego de facoemulsificación, implante intraocular e incisiones limbares relajantes Kamiya K, Shimizu K y Ohmoto F. Journal of Cataract & Refractive Surgery – Febrero 2011 El propósito de este estudio de serie de casos observacional es determinar si las alteraciones estructurales de la córnea, luego de la cirugía de cataratas más incisiones limbares relajantes (LRI), causan cambios en la biomecánica de ésta.

En este estudio longitudinal se evaluó, utilizando el analizador de respuesta ocular, la histéresis corneal (HC) y el factor de resistencia corneal (FRC) en ojos intervenidos con cirugía de cataratas y LRI. Fue evaluada la relación entre estos parámetros biomecánicos y el grosor central de la córnea, medido con paquimetría ultrasónica.

El valor de HC fue 10.0 mmHg +/- 1.2 (SD) preoperatorio, 9.0 +/- 1.6 mmHg al primer día postoperatorio, 9.7 +/- 1.4 mmHg a la semana, 9.6 +/- 1.4 mmHg al mes y 10.2 +/- 1.3 mmHg a los 3 meses postoperatorios.

El valor medio del FRC fue 10.0 +/- 1.5 mmHg, 8.9 +/- 1.6 mmHg, 9.5 +/- 1.5 mmHg, 9.5 +/- 1.4 mmHg y 9.5 +/- 1.4 mmHg respectivamente.

Hubo diferencias significativas entre las medidas preoperatorios y las del primer día postoperatorio (P=.005, HC; P=.004, FRC). Además, hubo una

correlación significativa de los valores de HC y FRC con el grosor corneal. (r=0.33, P=.04 y r=0.40, P=.01, respectivamente).

Se concluye que los valores de HC y FRC disminuyen durante el primer día postoperatorio de cirugía de cataratas más LRI, pero se recupera rápidamente llegando a los valores preoperatorios, lo cual sugiere que no hay cambios significativos en la biomecánica corneal luego del primer día. El grosor corneal tiene un rol en los factores biomecánicos incluso en estos ojos.

Título original: Evaluation of corneal biomechanical parameters after simultaneous phacoemulsification with intraocular lens implantation and limbal relaxing incisions. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2011; 37(2):265-270.

Resultado visual y performance óptica de lentes monofocales intraoculares y la nueva generación de lentes intraoculares multifocales Alió J, Piñero D y Plaza-Puche A. Journal of Cataract & Refractive Surgery – Febrero 2011 El objetivo de este estudio comparativo de serie de casos es comparar los resultados de agudeza visual y calidad óptica ocular e intraocular en pacientes con lente intraocular (LIO) monofocal o LIO multifocal con asimetría rotacional.

Pacientes con cataratas se dividieron en dos grupos. A un grupo se le colocó la LIO multifocal Lentis Mplus LS-312 y al otro la LIO monofocal Acri.Smart 48S. Se evaluó el preoperatorio y el postoperatorio, con un seguimiento de 3 meses, la agudeza visual de lejos y de cerca, la sensibilidad al contraste, las aberraciones intraoculares (aberración global menos la corneal) y las curvas de desenfoque.

El estudio evaluó 52 ojos de 29 pacientes (rango de edad: 36 a 87 años); 24 ojos pertenecieron al grupo de LIO multifocal y 28 ojos, al grupo de LIO monofocal. Ambos grupos mostraron, luego de la cirugía, una mejoría significativa en la visión de lejos, tanto sin corrección como con corrección y en la agudeza visual de cerca con la mejor corrección de lejos (DCNVA) (P ≤ .04). El grupo de LIO multifocal tuvo una mejor agudeza visual de cerca sin corrección y mejor DCNVA (Jaeger [J] 5 versus J2) (P<.01 para ambos). Las curvas de desenfoque mostraron mejor agudeza visual en el grupo con multifocal en varios niveles de desenfoque. El grupo con multifocal tuvo mayor incidencia de coma primario postoperatorio (P<.01), especialmente en ojos con tilt de la LIO. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el test de sensibilidad al contraste entre los 2 grupos (P≥.25).

En conclusión, la nueva generación de LIO multifocal, mejoró la visión de lejos, la distancia intermedia y cerca.

La calidad óptica de este tipo de LIO se ve afectada por el tilt de la LIO y el descentrado.

Título original: Visual outcomes and optical performance of a monofocal intraocular lens and a new-generation multifocal intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2011; 37(2):241-250.

Los autores de esta sección pertenecen al Depto. de Córnea del Instituto Zaldivar. Ver Direccionario de Autores.

49 - Refractiva - Julio 2011

DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto Dr. Norberto Amado Director del Instituto de Oftalmología de Santa Fe. Obispo Gelabert 2446.

(0342) 4521067 amadonorberto@hotmail.com Dr. Sebastián Amado Miembro del Instituto de Oftalmología de Santa Fe. sebastianamado@hotmail.com Dr. Fernando Arasanz Juramento 2089, C.A.B.A. 4788-6567 drfernando@arasanz.com.ar Dr. Sebastián Basualdo Miembro del Centro Médico Belgrano.

Av. del Libertador 8334, C.A.B.A 5550-2300. contacto@cmbelgrano.com Dr. Leroy Di Dionisio Miembro del Centro Médico Blegrano. contacto@cmbelgrano.com Dr. Julio Fernández Mendy Director asoc. del Instituto de la Visión.

M. T. de Alvear 2261, C.A.B.A. 4827-7900. jofemendy@gmail.com Dr. Jorge Foster Director médico de la Clínica Foster.

Merced 1093 - Pergamino, Buenos Aires. (02477) 437500. clinicafoster@bbt11.com.ar Dr. Ramón R. Galmarini Médico legista especialista en Salud Pública. Jefe de Oftalmología del Policlínico Bancario. Director asoc. de la especialidad Oftalmología UBA/SAO. rgalmar@fibertel.com Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur Miembros del Depto. de Córnea y de Docencia, Investigación y Desarrollo del Instituto Zaldivar. Av. Emilio Civit 685, Mendoza. (0261) 441-9999 did@institutozaldivar.com Dr. Adolfo Güemes Miembro del equipo de Consultores Oftalmológicos. Montevideo 1410, C.A.B.A. 4815-5356 info@adolfoguemes.com Dr. Roque Valerio Jerabek Docente de la Universidad del Salvador.

Miembro de la Clínica de Ojos Privada Nueva Visión. Río Cuarto, Córdoba.

(0358) 156024395 redoftalmologicajz@hotmail.com Dr. Ezequiel Juárez Goñi Miembro del equipo médico de Clínica Plaghos-Smurra. Av. Maipú 1565 1º Piso, Vte. López, Buenos Aires. 4795-3926 ezequieljg@gmail.com

Dr. Robert Kaufer Director médico de Kaufer Clínica de Ojos. C. Pellegrini 2266, Martínez, Buenos Aires. 4733-0560 www.kaufer.com Dr. Sergio Muzzin Jefe del equipo médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. M. T. de Alvear 1418, CABA. 4816-7227 info@hugonano.com.ar Dr. Hugo Daniel Nano Director del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. info@hugonano.com.ar Dr. Hugo Diego Nano Miembro del equipo del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. info@hugonano.com.ar Dra. Pilar Nano Miembro del equipo médico del Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano. info@hugonano.com.ar Dr. José Pena Oftalmólogo de la Sección Glaucoma del Htal. Italiano de Córdoba.

Profesor asistente de la Cátedra de Oftalmología de la Universidad Nacional de Córdoba.

(0351) 4106500 jr_pena2011@yahoo.com.ar Dr. Hugo Alfredo Scarfone Director de la Clínica de Ojos Tandil Av Santamarina 760, Tandil, Buenos Aires.

(02293) 448301 hscarfon@yahoo.com.ar Dr. Daniel H. Scorsetti Profesor titular de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina, Univ. del Salvador.

Director del Centro de Especialidades Oftalmológicas. (C.E.O.S.) Ayacucho 1342 2º, C.A.B.A. 4806-3684 danielhs@arnet.com.ar Dr. Ariel A. Smurra Director médico de la Clínica PlaghosSmurra. 4795-3926 dsmurra@gmail.com Dr. Luis Alberto Zunino Jefe de cirugía oftalmológica del Htal. de Clínicas “José de San Martín” Miembro de Consultorios J.H. SRL. J. Hernández 2564 PB “B” y Av. Santa Fe 1838, P12 ”A”, C.A.B.A. 4782-3200 info@luiszunino.com

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Pentacam® y Pentacam® HR de Oculus incorporan la medición white-to-white.

Además, se presentó un nuevo software y aplicaciones innovadoras.

Mediante la inclusión de una nueva óptica en la cámara que registra la pupila, la medición white-to-white se realiza de manera automática en cada escaneo y la foto de alta resolución del iris permite al usuario nuevas oportunidades de evaluación. Esto ayuda en el cálculo y evaluación de la IOL apropiada.

La nueva cámara podrá ser instalada en las anteriores Pentacam® y Pentacam® HR. Oculus incorporó, además, en todas sus configuraciones, tres nuevas funciones de software.

La primera permite acceder al calculador BESSt IOL Power Calculator directamente desde el panel de control, importándose de manera automática todas las mediciones que el software calculó para el paciente.

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ROSINOV INCORPORA HOYA SURGICAL OPTICS Esta empresa, pionera en el desarrollo de lentes Premium de acrílico hidrofóbico y en el concepto de lente precargada, ya está en Argentina.

Su prestigiosa línea de productos incluye lentes asféricas, con filtro amarillo, tóricas y multifocales.

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La segunda, la posibilidad de comparar las imágenes Scheimpflug de tomas anteriores y actuales. La tercera consiste en una nueva presentación que permite ver todas las imágenes Scheimpflug a la vez.

Actualmente, Pentacam ® de Oculus se ofrece en 5 versiones distintas, desde el modelo básico hasta el HR Premium. Esta nueva segmentación permite que cada profesional ordene el equipo con las funciones que necesita y, así, se pueda ajustar el presupuesto según la utilidad buscada.

Por último, la popular Pentacam® de Oculus ahora podrá ser ordenada con estaciones de trabajo iMac de 27” o 21.5” y también con iPAD. + info: (11)4866-4484 www.omnisrl.com.ar info@omnisrl.com.ar

NOVEDADES DE LH INSTRUMENTAL EN LA PAAO La empresa LH Instrumental se hace presente este año en el 20º Congreso Panamericano a realizarse en el Centro Costa Salguero en el próximo mes de julio con novedades lanzadas a nivel internacional por las marcas de nuestra representación y referentes del mercado.

Asímismo, han destinado a la exposición los equipos más avanzados para consultorio, cirugía y diagnóstico como: Lenstar (Haag Streit) y TMS-5 (Tomey), HIR900 (Möller Wedel) y Super Q (Ellex).

A su vez tendrán un amplio espacio donde recibirán a los representantes de estas empresas quienes estarán dispuestos a disipar cualquier consulta respecto de las características y especificaciones de sus productos.

LH estará en el stand 218 con excelentes propuestas.

+info: www.lhinstrumental.com.ar

CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD Eventos Nacionales JULIO 6 - 9, 2011 Evento: 29° Congreso Panamericano de Oftalmología Día de las subespecialidades: 6 de julio Lugar: Centro Costa Salguero, Buenos Aires.

Informes: Ana Juan Congresos E-mail: admin@anajuan.com Web: www.paao2011buenosaires.org.ar SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA y CATARATA

DICIEMBRE 2, 2011 Evento: XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag” Lugar: Marriot Plaza Hotel, Buenos Aires.

Horario: 8 a 20 hs.

Informes: Secretaría SACRyC Tel.: (011) 4816-7227 E-mail: info@sacryc.com.ar Web: www.sacryc.com.ar

Eventos Internacionales SEPTIEMBRE 5 - 8, 2011 Evento: XXXVI Congreso Brasileño de Oftalmología Lugar: Porto Alegre, Brasil.

Tel.: Secretaria de eventos (51)3028.3878 / (51)3028.387 E-mail: contato@ccmeventos.com.br Web: www.ccmeventos.com.br

51 - Refractiva - Julio 2011

SEPTIEMBRE 17 - 21, 2011 Evento: XXIX Congreso de ESCRS Lugar: Reed Messe Wien GmbH, Vienna, Austria.

Informes: ESCRS, Temple House, Dublin, Irlanda.

Tel.: 353-1-2091100 E-mail: escrs@escrs.org Web: www.escrs.org OCTUBRE 13 - 16, 2011 Evento: 24th APACRS-KSCRS Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons Lugar: Coex, Seúl. Corea Tel.: 82-2-566-6031 / 6033 E-mail: secretariat@2011apacrs.org Web: www.2011apacrs.org OCTUBRE 22 - 25, 2011 Evento: American Academy of Ophthalmology 115º Annual Meeting. Día de las subespecialidades: 21-22 Lugar: Orlando - FLorida. EEUU Tel.: 415.447.0320 E-mail: meetings@aao.org Web: www.aao.org OCTUBRE 27 - 29, 2011 Evento: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R Lugar: México, D.F. Informes: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote Tel.: 52 (55) 9171-9570 E-mail: desarrollo@apec.com.mx Web: www.servimed.com.mx/alaccsar2011

STAFF de Propietario

SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA, REFRACTIVA y CATARATA Filial de la International Society of Refractive Surgery

Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea Asociación Civil

Dirección y teléfono M. T. de Alvear 1418 (1060) (011) 4816-7227 E-mail: info@sacry.com.ar http//:www.sacryc.com.ar Director editorial Dr. Herminio Pablo Negri Nº y fecha de edición Año XIII Nº 31 - Julio 2011 Reg. de Prop. Intelectual 860.299 ISSN 1666-0552 Autores Dr. Norberto Amado Dr. Sebastián Amado Dr. Fernando Arasanz Dr. Sebastián Basualdo Dr. Leroy Di Dionisio Dr. Julio Fernández Mendy Dr. Jorge O. Foster Dr. Ramón Galmarini Dr. Juan Grandin Dr. Adolfo Güemes Dr. Roque Jerabek Dr. Ezequiel Juárez Goñi Dr. Robert Kaufer Dra. Adriana Lotfi Dr. Sergio Muzzin Dr. Hugo Daniel Nano Dr. Hugo Diego Nano Dra. Pilar Nano Dr. José R. Pena Dra. Giselle Ricur Dr. Hugo Scarfone Dr. Daniel H. Scorsetti Dr. Ariel A. Smurra Dr. Luis A. Zunino Idea de tapa Dr. Sergio Muzzin Diseño editorial María Victoria Rillo Corrección periodística Paula Picarel 52 - Refractiva - Año XIII - Nº 31

Solicitud de membresía REQUISITOS Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categorías - Médico oftalmólogo.

- Médico en formación con menos de 3 años de recibido.

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